NGHIÊN cứu đối CHIẾU HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CHỤP x QUANG với PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG ở NHỮNG BỆNH NHÂN được CHẨN đoán tắc vòi tử CUNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGC H

NGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp
X-quang
Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân
đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2014


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGC H

NGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp
X-quang
Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân
đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung
Chuyờn ngnh: SN PH KHOA

Mó s: 60 72 01 31

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM TH THANH HIN

H NI - 2014


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Khoa phụ II, Khoa Điều Trị Tự Nguyện, Khoa Phẫu
Thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ,
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương
và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, chồng con và tất cả
những người thân trong gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia
sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014.
Trần Thị Ngọc Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Thị Ngọc Hà, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền - Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2014
Người viết cam đoan

Trần Thị Ngọc Hà


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BT

Buồng trứng

BTC

Buồng tử cung

BVPS

Bệnh viện phụ sản

CNTC

Chửa ngoài tử cung

DCTC

Dụng cụ tử cung

ĐTĐ

Đái tháo đường

HSG

Hysterosalpingography

KSTC

Kiểm soát tử cung

PTNS

Phẫu thuật nội soi

UBT

U buồng trứng

UXTC

U xơ tử cung

VRT

Viêm ruột thừa

VTC

Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
Khái niệm............................................................................................................................................3
Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung..................................................3
Giải phẫu vòi tử cung.....................................................................................................................3
Mô học vòi tử cung........................................................................................................................5
Phôi thai học vòi tử cung...............................................................................................................6
Chức năng sinh lý vòi tử cung.......................................................................................................6
1.2.5. Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản...............................................................7
1.2.6. Giải phẫu bệnh VTC.............................................................................................................8

Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung................................................................................................8
Viêm nhiễm vùng chậu................................................................................................................10
Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn.................................11
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu.....................................................................................................12
Dụng cụ tử cung...........................................................................................................................12
1.3.5. Lạc nội mạc tử cung...........................................................................................................12
1.3.6. Một số yếu tố khác............................................................................................................13
Các phương pháp chẩn đoán tắc VTC............................................................................................14
Phương pháp chụp TC- VTC.........................................................................................................14
Siêu âm 18
Nội soi ổ bụng trong vô sinh do tắc vòi.......................................................................................19

CHƯƠNG 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.....................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu........................................................................22
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tắc VTC và được phẫu thuật mở thông vòi ≥ 1 lần.......22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................23
2.2.2. Loại hình nghiên cứu.........................................................................................................23


2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................23
2.3. Các biến số nghiên cứu.............................................................................................................23
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................................23
2.3.2. Cận lâm sàng......................................................................................................................24
2.3.3. Phương pháp tiến hành.....................................................................................................25
2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................................................28
2.3.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................29

CHƯƠNG 3....................................................................................................30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................30
3.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu...........................................................................................30
3.1.1. Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh....................................................................................30
3.1.2. Địa chỉ................................................................................................................................31
3.1.3. Nghề nghiệp.......................................................................................................................31
3.1.4. Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh............................................................................31
3.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi.........................................................................33
3.2.1. Tiền sử viêm đường sinh dục với tình trạng dính và tắc vòi............................................33
3.2.2. Tiền sử nạo, hút với tình trạng dính và tắc vòi.................................................................34
3.2.3. Tiền sử đặt dụng cụ tử cung với tắc vòi............................................................................35
3.2.4. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS.........................................37
3.4. Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với phẫu thuật nội soi.........................................................37
3.4.1. Đánh giá kết quả chụp TC- VTC.........................................................................................37
3.4.2. Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi ổ bụng chẩn đoán...................................39
3.4.3. Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của HSG có đối chiếu với PTNS...................................42

CHƯƠNG 4....................................................................................................47
BÀN LUẬN....................................................................................................47
4.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu...........................................................................................47
4.1.1. Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh....................................................................................47
4.1.2. Phân bố địa chỉ..................................................................................................................49
4.1.3. Phân bố nghề nghiệp.........................................................................................................50
4.1.4. Thời gian vô sinh................................................................................................................50
4.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi.........................................................................51
4.2.1. Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và tắc vòi trên PTNS.......................................51
4.2.2. Mối liên quan giữa tiền sử nạo, hút và tắc vòi trên PTNS................................................53
4.2.3. Mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và tắc vòi trên PTNS.........................................55

4.2.4. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS.........................................57
4.3. Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với phẫu thuật nội soi.........................................................58
4.3.1. Đánh giá kết quả chụp X-Quang TC- VTC..........................................................................58
4.3.2. Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi ổ bụng chẩn đoán...................................59
4.4. Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của HSG có đối chiếu với PTNS..........................................62
4.4.1. Giá trị chẩn đoán số vòi tắc của HSG có đối chiếu với PTNS............................................62
4.4.2. Giá trị chẩn đoán tắc VTC có kèm theo ứ dịch trên phim chụp X-Quang có đối chiếu với
PTNS..............................................................................................................................63
4.4.3. Giá trị chẩn đoán vị trí tắc của HSG có đối chiếu với PTNS..............................................64
4.5. Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với tình trạng dính khi PTNS.......................................65

KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985 [40]...............................................21
Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi.....................................................................30
Bảng 3.2: Nơi ở................................................................................................................31
Bảng 3.3: Nghề nghiệp....................................................................................................31
Bảng 3.4. Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh..........................................................31
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và tắc vòi trên PTNS.....................33
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và dính vòi trên PTNS...................33
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tiền sử nạo hút và tắc vòi trên PTNS...............................34
Bảng 3.8: Nơi nạo hút thai..............................................................................................34
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tiền sử nạo hút và dính vòi trên PTNS............................35

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và tắc vòi trên PTNS.....................35
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS.....................37
Bảng 3.12: Tình trạng tắc vòi trên phim chụp X-quang..................................................37
Bảng 3.13. Đánh giá vị trí tắc vòi tử cung.......................................................................37
Bảng 3.14: Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi.............................................39
Bảng 3.15: So sánh vị trí tắc của VTC (T) trên phim X-quang và nội soi ổ bụng.............40
Bảng 3.16. Kết quả chẩn đoán nội soi của 26 trường hợp tắc kẽ (T) trên nội soi.........40
Bảng 3.17: So sánh vị trí tắc của VTC (P) trên phim X-quang và nội soi ổ bụng............41
Bảng 3.18. Kết quả chẩn đoán nội soi của 28 trường hợp tắc kẽ (P) trên nội soi.........41
Bảng 3.19: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (P) bằng chụp X-quang đối chiếu
với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng..........................................................42
Bảng 3.20: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (T) bằng chụp X-quang đối chiếu
với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng..........................................................43
Bảng 3.21: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc cả 2 vòi tử cung bằng chụp X-quang đối
chiếu với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng................................................44
Bảng 3.22: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung có kèm theo ứ dịch trên phim
chụp X-quang đối chiếu với nội soi ổ bụng.....................................................................44
Bảng 3.23: Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn gần bằng HSG đối chiếu NSOB..................45
Bảng 3.24 Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn xa bằng HSG đối chiếu NSOB.....................45
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với tình trạng dính khi PTNS...........46
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với mức độ dính khi PTNS...............46



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái là nguồn hạnh
phúc chính đáng và là vấn đề quan trọng trong việc bảo tồn nòi giống. Khi
một cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ phải đối mặt

với nhiều áp lực của gia đình và xã hội. Ngày nay khi kinh tế phát triển, đời
sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh càng
trở nên cấp bách. Chẩn đoán và điều trị vô sinh là vấn đề có ý nghĩa xã hội
sâu sắc. Chính vì vậy, một trong những mục tiêu của chiến lược quốc gia về
sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 là phấn đấu giảm 50%
trường hợp vô sinh thứ phát vào năm 2020 so với năm 2010. Theo thống kê
của tổ chức Y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng 80 triệu người bị
vô sinh. Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh trên thế giới chiếm 10-18%, tỷ lệ này
ở Hoa Kỳ là 15% [1]. Ở Việt Nam, theo điều tra dân số 1982, tỷ lệ vô sinh là
13% [2]. Vô sinh nữ chiếm 40% và vô sinh do vòi tử cung chiếm 10-30% ở
các nước phát triển. Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1993
đến 1997 cho thấy tỷ lệ vô sinh có nguyên nhân do nữ là 54,5%, do nam là
35,6%, không rõ nguyên nhân là 9,9%. Trong đó vô sinh nữ thứ phát hay gặp
nhất là tắc vòi tử cung chiếm 43,7% [3].
Chẩn đoán các tổn thương trên vòi tử cung chủ yếu dựa vào 2 phương
pháp chính: chụp kiểm tra tử cung và vòi tử cung bằng bơm thuốc có cản
quang (HSG- hysterosalpingography) và mổ nội soi. Năm 1910, Rendflesish
đầu tiên ứng dụng tia X và kĩ thuật chụp tử cung vòi trứng. Ngày nay, kỹ thuật
này đã được áp dụng rộng rãi, có hiệu quả ở các cơ sở y tế chuyên ngành sản
phụ khoa. Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chụp tử cung vòi trứng là một
thăm dò cơ bản cho các bệnh nhân đến khám vô sinh. Hàng năm khoa chẩn
đoán hình ảnh thực hiện dịch vụ này cho trên 5000 bệnh nhân.


2

Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị vô sinh do vòi tử cung
còn gặp nhiều khó khăn. Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học
kỹ thuật, đặc biệt sự ra đời kỹ thuật nội soi và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã giúp
cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh do vòi tử cung có nhiều thuận lợi và

hiệu quả hơn. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương phẫu thuật nội soi bắt đầu
được thực hiện từ năm 1995, và từ đó đến nay số bệnh nhân vô sinh được
phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt. Phẫu
thuật nội soi có thể chẩn đoán chính xác tình trạng VTC có tắc hay không,
đồng thời còn giải quyết các trường hợp dính bên ngoài vòi như gỡ dính, tạo
hình vòi tử cung giúp cải thiện đáng kể các tình trạng tắc VTC do chèn ép hay
dính. Tuy nhiên, nội soi tương đối đắt tiền, tốn kém thời gian và cần phải có
gây mê can thiệp, nên HSG tuy không có độ chính xác đến 100%, nhưng hiện
nay vẫn là phương pháp đầu tay để chẩn đoán tình trạng của vòi tử cung trên
bệnh nhân vô sinh, do thông dụng, dễ làm và ít tốn kém. Dựa vào kết quả
chụp X-quang VTC thông thuốc phần nào xác định được vị trí tắc giãn cũng
như tình trạng ứ dịch, tiên lượng được chức năng của VTC, từ đó tư vấn cho
người bệnh trước khi phẫu thuật nội soi có thể bảo tồn hay cắt VTC.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đối chiếu hình ảnh
trên phim chụp X-quang với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh
nhân được chẩn đoán tắc vòi tử cung” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh do
tắc vòi tử cung.

2.

Đối chiếu hình ảnh tắc vòi tử cung trên phim chụp X-quang với
phẫu thuật nội soi ổ bụng.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
Khái niệm
Theo tổ chức y tế thế giới thì một cặp vợ chồng chung sống với nhau
trên 01 năm có sinh hoạt đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai nào
mà không có thai thì gọi là vô sinh.Vô sinh có 2 loại vô sinh nguyên phát
(Chưa có thai lần nào) và vô sinh thứ phát (Đã từng có thai nhưng sau một
năm không có thai trở lại), Vô sinh nữ là do vợ, vô sinh nam là do chồng, vô
sinh chưa rõ nguyên nhân là không tìm được nguyên nhân nào [4].
Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung
Sự di chuyển thành công của trứng, tinh trùng và phôi qua vòi tử cung là
điều kiện quan trọng để có thai tự nhiên. Vòi tử cung có vai trò quan trọng
trong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sự phát triển phôi giai đoạn sớm. Cơ
chế của sự vận chuyển qua vòi tử cung là một quá trình rất phức tạp. Trong
đó, có sự tương tác giữa co bóp cơ, hoạt động của tế bào nhung mao, dòng
chảy của dịch tiết vòi tử cung và chuyển động của tế bào nhung mao có vai
trò nổi trội trong quá trình này.
Giải phẫu vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) còn được gọi là vòi trứng, là hai ống dẫn dài 10-12
cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt
buồng trứng. Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa trứng và phôi vào buồng tử cung.
Có hai vòi tử cung ở hai bên sừng tử cung. Vòi tử cung và buồng trứng được
gọi là phần phụ [5].


4

1.1.1.1. Hình thể vòi tử cung
Vòi tử cung có dạng ống, là tổ chức cơ thanh mạc, chạy từ sừng tử cung
hướng về buồng trứng hai bên. Vòi tử cung nằm ở bờ trên dây chằng rộng
giữa dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng. Mỗi vòi tử cung có

hai đầu: đầu to thông với ổ bụng, có đường kính khoảng 8 mm, đầu nhỏ thông
với buồng tử cung có đường kính khoảng 3 mm. Vòi tử cung được chia thành
4 đoạn: (1) Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, chạy chếch
lên trên và ra ngoài, (2) Đoạn eo: có hình dạng như sợi dây tròn, đường kính
ngoài 0.5- 1 cm, dài 3-4 cm, (3) Đoạn bóng: chiếm hơn một nửa chiều dài của
vòi tử cung, khoảng 7 cm, đường kính ngoài 1-2 cm, (4) Đoạn loa: tỏa ra như
hình phễu, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1.5 cm, tua dài nhất là tua
Richard, dính vào dây chằng vòi buồng trứng [6].

Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và VTC [7].
1. Đáy tử cung

2. Buồng tử cung

5. Ống CTC

6. Dây chằng riêng BT

8. Tua vòi

9. Phễu vòi

3. Thân tử cung

10. Bóng vòi

4. Cổ tử cung

7. ĐM và TM buồng trứng
11. Eo vòi

12. Thân TC


5

1.1.1.2. Mạch máu của vòi tử cung
VTC được cấp máu bởi các nhánh của vòi của động mạch tử cung và
động mạch buồng trứng, các nhánh vòi nối tiếp với nhau, tạo thành cung động
mạch đi trong mạc treo VTC [8].
1.1.1.3. Thần kinh
Hệ thống thần kinh của VTC là mạng lưới của những sợi thần kinh giao
cảm, những sợi adrenergic nằm trong lớp cơ vòng và cơ dọc VTC.
1.1.1.4. Các cấu trúc giữ vòi tử cung
VTC được phúc mạc phủ lên trên tạo thành dây chằng rộng ở mỗi bên tử
cung dang rộng ra như hai cánh tay ở hai bên VTC. Phần dây chằng rộng từ
VTC rủ xuống được gọi là mạc treo VTC. VTC được giữ tại chỗ bởi sự tiếp
nối với tử cung và bởi dây chằng vòi- BT đi từ cực trên BT tới riềm loa. Mạc
treo BT dính vào mạc treo VTC.
Mô học vòi tử cung
Thành VTC gồm 3 lớp: lớp niêm mạc lót bên trong, lớp cơ ở giữa và lớp
thanh mạc ở bên ngoài.Lớp thanh mạc liên tục với phúc mạc dây chằng rộng
và tử cung, Bờ trên là mạc treo VTC. Nội mạc có nhiều nếp gấp theo chiều
dọc được gọi là nếp gấp chính, số nếp gấp tăng dần về phía tua vòi. Lớp biểu
mô trụ niêm mạc VTC gồm gồm có 3 loại: tế bào vi lông mao nhỏ, tế bào chế
tiết và tế bào đệm. Tại đoạn bóng và đoạn loa vòi, có nhiều nếp gấp thứ phát
của niêm mạc, làm tăng đáng kể diện tích bề mặt của VTC ở các đoạn này.
Lớp cơ gồm có lớp cơ dọc ở bên ngoài, lớp cơ vòng ở bên trong, đoạn kẽ có
thêm lớp thứ 3 gọi là lớp đệm [9].

6

Phôi thai học vòi tử cung
Giữa tuần thứ 5- tuần thứ 6 sau thụ tinh, rãnh Muller phát triển từ biểu
mô khoang ở mỗi bên ống trung thận. Các gờ của rãnh này tạo thành một ống
gọi là ống Muller hay ống cận trung thận, có đầu ngoài mở vào khoang bụng
(khoang phúc mạc), đầu trong nối với sừng tử cung. Các bất thường bẩm sinh
vòi tử cung bao gồm bất sản (không có VTC), thiểu sản (vòi tử cung dài, hẹp,
gấp khúc, lỗ phụ VTC và túi thừa bẩm sinh) [10].
Chức năng sinh lý vòi tử cung
VTC không phải là ống dẫn thông thường. Nhờ luồng dịch nhầy trong
vòi, các nhung mao và lớp cơ, vòi nhu động để tinh trùng di động di chuyển
được lên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di chuyển xuống buồng tử cung.
VTC có các chức năng sau:
- Là nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng;
- Là môi trường để thụ tinh;
- Là đường di chuyển của phôi vào buồng tử cung và là môi trường để
phôi phát triển. Phôi trên đường di chuyển sẽ phân bào rất nhanh. Thời gian di
chuyển của phôi vào buồng tử cung là 7 ngày. Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt một
phần vào niêm mạc tử cung [11], [12].
Lòng niêm mạc VTC được lót bởi lớp biểu mô trụ gồm 2 loại tế bào: tế
bào vi mao và tế bào chế tiết. Tế bào chế tiết có nhiều nhất ở đoạn bóng, đặc
trưng là hạt tương chứa hạt mịn, hệ lưới nội chất không đều nhau. Trong pha
nang noãn, nhân dài ra tương ứng với trục của tế bào, sau giai đoạn này nhân
trở nên tròn hơn và ở cực ngọn của tế bào. Những tế bào này có các vi nhung
mao khác nhau và chứa một số lượng lớn lưới nội chất. Chất chế tiết được
được tích lũy trong những tế bào này và sau đó được giải phóng vào trong
lòng VTC để nuôi dưỡng trứng và phôi [13].

7

1.2.5. Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản
1.2.5.1. Sự thay đổi theo chu kỳ của vòi tử cung
Sự thay đổi theo chu kỳ của VTC lần đầu tiên được mô tả vào năm 1928
(Novak và Everett). Tương tự như các phần khác của đường sinh dục nữ,
VTC thay đổi theo chu kỳ dưới tác động của estrogen và progesterone. Tế bào
thấp trong giai đoạn hành kinh, cao hơn trong giai đoạn tăng sinh và đạt chiều
cao cực đại ở giai đoạn quanh phóng noãn. Ở giai đoạn này tế bào chế tiết và
nhung mao có cùng kích thước, trong đó tế bào chế tiết tạo nên phần vòm
giữa các chùm tế bào nhung mao. Quanh thời điểm phóng noãn, hoạt động
của các tế bào chế tiết đạt mức cao nhất và tiết các chất chế tiết vào lòng
VTC, vì vậy, chiều cao của chúng giảm so với tế bào nhung mao. Điều này
làm cho tế bào nhung mao trở nên vượt trội và vận chuyển các chất liệu trở
nên đặc biệt hay tiết chất nhầy một cách có hiệu quả.Sau đó, trong giai đoạn
hoàng thể, chiều cao của cả hai tế bào đều giảm và mất một phần nhung mao
[9] [13]. Các hormone của buồng trứng tác động đến cấu trúc của biểu mô
VTC và sự biểu lộ của nhung mao. Vòi tử cung có các thụ thể của estradiol và
progesterone và các thụ thể này thay đổi theo các giai đoạn của chu kỳ buồng
trứng. Estradiol kích thích sự tăng sinh, chế tiết và sinh nhung mao của tế bào
biểu mô. Ngược lại, sự teo và mất nhung mao của tế bào liên quan đến nồng
độ cao của progesterone.
1.2.5.2. Sự di động của VTC
Tinh trùng và trứng gặp nhau nhờ nhu động co bóp của các sợi cơ trơn
trong thành VTC. Kết quả là sự thụ tinh xảy ra. Tiếp theo, trứng đã thụ tinh
được vận chuyển từ vị trí thụ tinh ở đoạn bóng đến vị trí làm tổ trong buồng
tử cung. Sự vận chuyển này được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội tại
gồm: môi trường hormone estradiol – progesterone,hệ thống adrenergicnoradrenergic và prostaglandins. Trước phóng noãn, VTC co bóp rất nhẹ

8

nhàng với tốc độ và cách thức khác nhau tùy theo mỗi cá nhân. Vào thời
điểm phóng noãn, VTC co bóp mạnh hơn, đồng thời mạc treo VTC cũng co
bóp để đưa VTC tiếp xúc gần hơn với buồng trứng, Trong khi đó tua vòi co
bóp nhẹ nhàng để lướt trên bề mặt buồng trứng. 4-6 ngày sau khi phóng
noãn, do nồng độ Progesterone tăng nên vòi di chuyển chậm lại. Điều này
làm giãn hệ thống cơ cho phép trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ hoạt
động của nhung mao. Sự thay đổi nồng độ thụ thể là điều quan trọng để
đánh giá chức năng của VTC [14].
1.2.6. Giải phẫu bệnh VTC
Viêm nhiễm gây tổn thương niêm mạc VTC, tế bào biểu mô bong ra, tạo
nên những ổ loét hoặc ổ hoại tử làm lòng VTC hẹp, dày và cứng nên nhu
động giảm mất các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm ảnh hưởng đến luồng
dịch trong vòi, hậu quả là VTC bị tắc nghẽn dẫn đến vô sinh [15].
VTC có các hình thái tổn thương viêm sau:
- Viêm dạng nước: các ổ dịch nhỏ trong lòng vòi
- Viêm ứ dịch: do lỗ vòi ổ bụng dính bịt lại gây ứ dịch trong lòng vòi.
VTC dãn to niêm mạc phẳng lỳ mất hết các nếp nhăn.
- Viêm ổ: Các ổ viêm nằm trong lớp cơ làm lòng vòi hẹp lại.
- Viêm hạt: do lao tạo thành các nốt trắng như bã đậu trong lòng vòi.
- Viêm do nấm hiếm gặp.
- Viêm do sán máng: tạo thành các nốt xơ hóa sợi cơ do sự lắng đọng của
trứng kí sinh trùng.
Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung
Có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của vô sinh do VTC phúc


9

mạc. Tuy nhiên kết quả các kết quả nghiên cứu này còn không thống nhất với
nhau. Một số yếu tố nguy cơ được đưa ra là viêm nhiễm vùng chậu, tiền sử
phẫu thuật vùng chậu, sử dụng dụng cụ tử cung, lạc nội mạc tử cung…vv
Chức năng VTC có thể bị ảnh hưởng sau tổn thương bên trong hay bên
ngoài. Các tổn thương này có thể do nhiễm trùng, sang chấn khi phẫu thuật,
lạc nội mạc tử cung hay phản ứng với vật thể lạ. Vô sinh do VTC thường là
do nhiễm trùng. Viêm nhiễm vùng chậu gây nên một tình trạng cấp tính mà vi
khuẩn có thể đi ngược dòng từ cổ tử cung lên buồng tử cung và VTC. Ngoài
ra, một số nhiễm trùng đường sinh dục trên có thể do sự lan truyền theo
đường máu của các vi khuẩn không phải lây bệnh qua đường tình dục. Nuôi
cấy huyết thanh và vi khuẩn cho thấy C. Trachchomatis là tác nhân chủ yếu
của các bệnh nhân vô sinh và chiếm đến 90% ở các phụ nữ được tầm soát.
Lậu cầu, trực khuẩn lao, C.Trachomatis và các vi khuẩn kỵ khí nội sinh cũng
có thể phá hủy niêm mạc VTC. Viêm nhiễm thường dẫn đến tổn thương trong
lòng vòi tử cung, phá hủy các biểu mô cần thiết cho việc vận chuyển và tương
tác của giao tử, và thường không hồi phục sau khi hết tình trạng nhiễm trùng.
Việc mất hoặc tổn thương các tế bào nhung mao sẽ dẫn đến sự xơ hóa ở cả
bên trong lẫn phần xa của VTC, gây nên sự tắc nghẽn và dính vùng chậu. Ứ
dịch VTC ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng sinh sản do đầu xa của VTC bị
bít cũng như hiện tượng trào ngược dịch vào buồng tử cung. Mặc dù viêm
nhiễm vùng chậu đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh, (được xác định qua
soi ổ bụng), nhưng nguy cơ tổn thương vòi tử cung vĩnh viễn dẫn đến vô sinh
khoảng 8- 12%. Nguy cơ này tăng gấp đôi ở mỗi lần bị viêm nhiễm vùng
chậu sau đó. Tỷ lệ vô sinh ở những bệnh nhân có tiền sử bị viêm nhiễm vùng
chậu 2 lần và 3 lần lần lượt là 24% và 54% [16].


10

Viêm nhiễm vùng chậu
Viêm nhiễm vùng chậu là tình trạng viêm đường sinh dục trên, bao gồm
viêm nội mạc tử cung, viêm vòi tử cung, áp xe vòi buồng trứng và viêm phúc
mạc chậu. Nguy cơ vô sinh do bệnh lý VTC phúc mạc khoảng 11% sau một
lần bị viêm nhiễm vùng chậu. Nguy cơ này tăng gấp đôi hoặc gấp 3 khi bị
viêm nhiễm vùng chậu tái phát. Phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu có
nguy cơ vô sinh do vòi tử cung phúc mạc gấp 6-10 lần so với phụ nữ không bị
viêm nhiễm vùng chậu [17].
Vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục hay gặp là Chlamydia
Trachomatis, lậu cầu, Enterobacteries, các vi khuẩn kỵ khí. Có đến 20% các
bệnh lây truyền qua đường tình dục dẫn đến viêm tắc VTC.
- Viêm VTC do chlamydia Trachomatis:
Chlamydia Trachomatis được phân lập lần đầu từ năm 1976 bằng nuôi
cấy dịch tử VTC. Đây là vi khuẩn gây vô sinh tắc VTC nhiều nhất chiếm tới
40% - 50% trong tổng số nguyên nhân gây tắc VTC [17]. Một nghiên cứu ở
đại học Washington cho thấy khi sinh thiết các mô VTC của 24 bệnh nhân vô
sinh do VTC thì 19/24 trường hợp có AND và kháng nguyên chlamydia
Trachomatis [19].
Triệu chứng lâm sàng do Chlamydia Trachomatis thường kín đáo, xuất
hiện sau khi nhiễm bệnh từ 1 đến 2 tuần. Triệu chứng thường gặp là đau bụng
dưới và ra ít khí hư ở âm đạo, đôi khi rong huyết, có thể gặp sốt nhẹ và viêm
họng. Có đến 80% phụ nữ bị nhiễm chlamydia không có triệu chứng nên gọi
là bệnh viêm tiểu khung thầm lặng dẫn đến vô sinh [20].
Chẩn đoán xác định nhiễm Chlamydia bằng lấy bệnh phẩm là dịch trong
lỗ CTC tìm chlamydia và xét nghiệm máu bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ
và liên kết men tìm kháng nguyên Chlamydia. Điều trị Chlamydia cho cả vợ
và chồng hoặc bạn tình bằng dùng kháng sinh nhóm Tetracyclin.


11

- Viêm VTC do lậu:
Lậu cầu được phân lập lần đầu bởi Albert Neisser năm 1879. Lậu cầu là
vi khuẩn gây viêm vòi tử cung cấp chiếm 15- 20% trong các nguyên nhân.
Lậu cầu có hình hạt cà phê, bắt màu Gram âm [20].
Biểu hiện bệnh thường kín đáo, thường gặp viêm bàng quang, viêm niệu
đạo có mủ gây đái buốt. Ra khí hư đục đặc thậm chí là mủ vàng chảy ra ở âm
đạo. Khám thấy âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, di động tử cung rất đau, nắn
thấy cả hai bên phần phụ nề đau [21].
Chẩn đoán xác định nhiễm lậu bằng xét nghiệm dịch âm đạo, cổ tử cung,
dịch ổ bụng hoặc dịch ở VTC. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời
thì viêm do lậu cầu sẽ gây viêm VTC, hậu quả là gây ứ nước, ứ mủ VTC. Bà
mẹ có thai bị lậu sẽ gây nhiễm lậu ở mắt trẻ sơ sinh [22].
- Viêm vòi tử cung do nguyên nhân khác:
Một số vi khuẩn khác như: Mycoplasma, Gardnerella, Treponema
pallidum, các vi khuẩn cơ hội, vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn đường ruột, liên cầu
có thể gây viêm VTC. Đặc biệt là Actinomyces thường gặp ở phụ nữ mang
DCTC hay gây viêm tắc VTC cả hai bên [23]. Liên cầu khuẩn hay gây viêm
VTC sau đẻ, sau sảy thai hay sau các thủ thuật phá thai.
Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay phụ
khoa gây nhiễm khuẩn
Các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung như hút thai, phá thai to, bóc
rau, kiểm soát buồng tử cung sau đẻ, nạo sót rau sau đẻ, chụp tử cung - VTC,
soi buồng tử cung không vô khuẩn, đặc biệt làm những thủ thuật này ở những
phụ nữ đang có viêm đường sinh dục dưới là những yếu tố thuận lợi gây viêm
VTC. Phá thai là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt là phá thai ở tuổi vị
thành niên, phá thai ở những cơ sở y tế tư nhân không có điều kiện vô khuẩn


12

tốt, không dùng kháng sinh nên thường bị viêm niêm mạc tử cung, VTC sau
nạo hút thai, dẫn đến hậu quả là vô sinh.
Theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 1999, tỷ lệ vô sinh thứ phát
là 40%, trong số này 60% phụ nữ có tiền sử phá thai. Tuổi thai càng lớn
nguy cơ vô sinh càng cao: thai 9-12 tuần nguy cơ vô sinh gấp 1,3 lần, thai
17-20 tuần gấp 3,3 lần so với tuổi thai dưới 8 tuần. Phụ nữ có tiền sử nạo
phá thai nói chung có nguy cơ vô sinh gấp 2,5 lần so với phụ nữ không có
nguy cơ nạo phá thai [24].
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu
Trong các trường hợp phẫu thuật ở vùng tiểu khung, bất cứ một sự
dính nào cũng có thể làm thay đổi tương quan giải phẫu, gây bất lợi cho sự
tiếp xúc giữa VTC và buồng trứng, làm ảnh hưởng đến khả năng có thai.
Theo Keck và Frubrug, 25% bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa hoặc các phẫu
thuật ở tử cung, buồng trứng, CNTC bị ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh
sản [25]. Chính vì thế chỉ định phẫu thuật đúng, kỹ thuật thích hợp, bảo
đảm vô khuẩn và chống dính tốt là những yếu tố rất cần thiết để tránh hậu
quả vô sinh do dính.
Dụng cụ tử cung
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối lên quan giữa đặt DCTC với vô
sinh do bệnh lý vòi tử cung và kết quả cũng không thống nhất với nhau. Tuy
nhiên đặt DCTC là một trong những yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đường
sinh dục [22].
1.3.5. Lạc nội mạc tử cung
- Định nghĩa: Lạc nội mạc TC là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến
một nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh và
phát triển theo chu kỳ kinh nguyệt.


13

- Vị trí:
+ Phúc mạc: dây chằng tử cung - cùng, túi cùng Douglas, túi cùng
trước, hố BT.
+ Buồng trứng: 44% ở BT trái, 21,3% ở BT phải, có thể thấy cả hai bên.
+ VTC: đoạn kẽ hoặc eo VTC, trong lớp cơ và niêm mạc VTC
Lạc nội mạc tử cung ở VTC có thể xảy ra ở lớp thanh mạc hay niêm mạc
của VTC. Tương tự như lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc, lạc nội mạc ở thanh
mạc có thể liên quan với dính VTC- buồng trứng, gây biến dạng giải phẫu
buồng trứng –VTC.
Lạc nội mạc tử cung ở niêm mạc là tình trạng nội mạc tử cung lạc chỗ
trong niêm mạc VTC, gây vô sinh, do làm rối loạn chức năng vòi tử cung hay
tắc nghẽn VTC. Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc hay hay buồng
trứng gây dính có thể làm tắc nghẽn VTC.
+ TC: TC to toàn bộ, mật độ cứng. Các yếu tố thuận lợi là các chấn
thương vào TC khi đẻ, kiểm soát buồng tử cung (BTC), nạo BTC. Có thể gặp
lạc nội mạc TC ở vết sẹo mổ cũ [25].
+ Cổ TC: hiếm gặp(0,1-0,45%)[24].
1.3.6. Một số yếu tố khác
- Nguyên nhân do VTC dị dạng bẩm sinh: vòi tử cung quá ngắn, quá dài,
VTC thiểu sản.
- Nguyên nhân cơ năng: là hiện tượng co thắt bất thường của VTC.
- Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản.


14

Các phương pháp chẩn đoán tắc VTC
Phương pháp chụp TC- VTC
Kỹ thuật chụp TC - VTC là kỹ thuật chụp X-Quang có chuẩn bị để đánh

giá hình thái của BTC và sự thông của các vòi dẫn trứng bằng cách bơm thuốc
cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung. Phương pháp này
được Rubin và Gary mô tả từ năm 1914 với chất cản quang collargol. Năm
1929, Claude Beclere đã nghiên cứu về kỹ thuật chụp tử cung - VTC bằng
thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ
nét. Thuốc cản quang tan trong dầu không tan trong nước nên nếu vòi tử cung
tắc giãn ứ nước thì có hình ảnh chùm nho rất đặc hiệu. Tuy nhiên, thuốc cản
quang tan trong dầu có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vào đến
các vòi tử cung, mặt khác thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến
chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu. Đến năm 1960, chất cản
quang tan trong nước được sử dụng, tiêu nhanh khi chụp và không gây tai
biến tắc mạch khi chụp [27]. Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹ
thuật này từ những năm 1959 - 1966 và hiện nay dùng thuốc tan trong nước
thay thế cho thuốc tan trong dầu.
Năm 1993,Tomala nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp
chụp tử cung - vòi trứng trong phát hiện tắc nghẽn vòi tử cung bằng cách đối
chiếu kết quả chụp với phẫu thuật nội soi cho thấy phương pháp này có tỷ lệ
âm tính giả thấp là 9,4% và tỷ lệ dương tính giả là 8,7% [28].
- Thuốc cản quang
Thuốc được sử dụng là thuốc cản quang tan trong nước thay thế cho
thuốc cản quang lipiodol. Thuốc được đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử
cung, và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng, ngấm vào máu rồi
được thải trừ theo đường tiết niệu.


15

- Tác dụng phụ của thuốc cản quang tan trong nước: thường gây phản ứng
nhẹ như nổi mẩn, ngứa…Một số bệnh nhân có tâm trạng lo lắng thường có phản
ứng gây co thắt cơ trơn làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, buồn nôn…

- Ưu điểm sử dụng thuốc tan trong nước:
+ Kỹ thuật dễ thực hiện
+ Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim
+ Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung: tử cung đôi,
tử cung 2 sừng, dính buồng tử cung, polyp buồng, u xơ tử cung, quá sản
nội mạc tử cung…vv
+ Cho phép đánh giá tình trạng thông hay tắc và đánh giá vị trí tắc của
hai vòi tử cung.
+ Cho phép hướng đến các chẩn đoán nguyên nhân tổn thương vòi tử
cung như: lao,lạc nội mạc tử cung.
+ Đây là kỹ thuật ít gây tai biến hơn so các thuốc tan trong dầu.
- Tai biến có thể gặp:
+ Sốc phản vệ
+ Thủng tử cung
+ Chảy máu do cặp cổ tử cung
+ Nhiễm trùng: có thể gây viêm dính tử cung, vòi tử cung hoặc gây viêm
phúc mạc.
- Tiêu chuẩn của phim chụp tử cung – VTC:
+ Xương khung chậu nằm giữa phim
+ Thấy được ống thông nằm trong ống cổ tử cung
+ Buồng tử cung có cản quang nằm ở giữa phim