KHẢO sát TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN đến CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang được các nhà y học trong và
ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt. Đây là những nhiễm khuẩn mắc phải
tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng
hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao
như: nhiều bệnh nặng, phối hợp, trẻ đẻ non và người già tuổi. Tỉ lệ mắc
NKBV ở các khoa HSTC trung bình 9.2%, thường cao hơn các khoa khác 2 5 lần, [1].
Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều tri, làm tăng tỷ lệ tư
vong [29], [31],[36], [39], [42], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng
không nhỏ đến nền kinh tế. Tại Hoa kỳ ước tính NKBV làm kéo dài thời gian
điều tri lên 4 ngày, phải chi phí thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là
2100 USD, là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm[20], [21],
[32],[43] .
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vi HSTC nhiều
nhất là VK gram âm như: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas.
Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là
tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1].
Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Tại
khoa HSTC, người bệnh trong tình trạng nặng, suy đa phủ tạng, thời gian
nằm viện kéo dài nhiều thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân do vậy người bệnh
có nhiều nguy cơ bi NKBV.
Một trong những thủ thuật gây NKBV là nhiễm khuẩn từ catheter
Việc xác đinh căn nguyên vi khuẩn và điều tri nhiễm khuẩn catheter tĩnh


2
mạch trung tâm nói riêng cũng như nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung gặp

nhiều khó khăn do tỷ lệ vi khuẩn luôn thay đổi theo đia điểm và thời gian, vi
khuẩn kháng các loại kháng sinh ngày càng tăng lên. Nhiều công trình nghiên
cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy căn nguyên vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm chủ yếu là cầu khuẩn gram dương
và trực khuẩn gram âm. Cho đến nay các nghiên cứu về vấn đề nhiễm khuẩn
catheter và các yếu tố liên quan nhưng chưa đầy đủ và toàn diện. Tại khoa
HSTC có những nguy cơ gì có thể gây NK catheter và vi khuẩn nào thường
gặp trong NKBV do catheter.Tính kháng kháng sinh của chúng ra sao? Với
những câu hỏi trên và nhưng hậu quả nghiêm trọng mà NKBV liên quan đến
catheter gây ra chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm
trùng bệnh viên liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng BV do catheter tĩnh
mạch trung tâm


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác đinh là nhiễm khuẩn được phát
triển trong thời gian BN điều tri tại BV không có sự biểu hiện và ủ bệnh
vào thời điểm BN nhập viện [38], [42]. Nguyên nhân có thể do VK, virus
và ký sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi
là nhiễm khuẩn bệnh viên (NKBV) nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc
với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau.
Hầu hết các NK biểu hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện thì được coi là
NKBV.Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây
bệnh và tùy thuộc vào BN. [38].

Nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt dễ mắc phải trên những cơ thể sức
chống đỡ suy yếu, thường xuyên mắc ở bệnh nhân nằm các khoa điều tri tích
cực có miễn dich suy giảm. Các NKBV thường gặp là viêm phổi, đường tiết
niệu và nhiễm khuẩn huyết [39]
Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các
vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1
tuần nằm viện. Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực
tiếp vào đường hô hấp dưới họăc đường tiết niệu, xảy ra vào bất kỳ thời gian
nào trong quá trình nằm viện [34]
1.2. Những yếu tố liên quan đến NKBV
Bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các bệnh mạn tính và người già
và trẻ em phụ nữ trong thời kỳ mang thai….


4
Bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật như phẫu thuật, mổ nội soi.
Liên quan đến qui trình kỹ thuật, thủ thuật và chăm sóc bệnh nhân.
1.3. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bênh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới
Tỷ lệ mắc, tỷ lệ tư vong của NKBV đang ngày càng tăng. Trong năm
1985, CDC thông báo có 5,7% bệnh nhân nội trú bi NKBV, hàng năm Mỹ
phải chi phí cho việc điều tri NKBV khoảng 1 tỷ đô la.
Cũng tại Mỹ, hàng năm có khoảng 88 nghìn người tư vong liên quan
trực tiếp hoặc gián tiếp đến nhiễm khuẩn ở cả nội và ngoại khoa, nhưng gặp
nhất là khoa ngoại và khoa hồi sức tích cực. Nghiên cứu của Stamm W.E
(1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ở khoa HSTC là 12,4%, cao hơn khoa ngoại 2- 3
lần cao hơn khoa nội 5 lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện.
Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vi HSTC từ 2001
đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK máu cao nhất là 28%,
viêm phổi chiếm 21%, tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 15% 61[24]

Tại pháp mỗi năm có khoảng 60 vạn bênh nhân NKBV, tỷ lệ tư vong
chiếm 1- 3%. Một nghiên cứu khác của các tác giả pháp cho thấy lượng
kháng sinh cho điều tri tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện kéo dài
Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu tỷ lệ NKBV ở các đơn vi HSTC là
20.6% trong đó viêm phổi chiếm 46.9% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
12% và 17.6% là nhiễm khuẩn tiết niệu [49].
Một nghiên cứu ở Mumbai, Ấn độ cho thấy tỷ lệ NKBV chung trong
HSTC là 27.3% trong đó NK tiết niệu cao nhất 56.52%, tiếp đến NK hô hấp
là 34.78% và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 10.5%.
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng
tính kháng thuốc thường gặp nhất là Pseudomonas, S.aureus,
candida, Klebsiella, A.baumanie và E.coli [43]
1.3.2. Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam

Staphylococci,


5
Hàng năm có tới 40 – 50% tổng giá tri thuốc bán trên thi trường thuốc
là kháng sinh để điều tri các nhiễm khuẩn trong đó có nhiễm khuẩn bệnh viện.
Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức
cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 13,38%. Qua khảo sát ở 12 bệnh viện
năm 1998, tỷ lệ NK vết mổ là 12% . Nghiên cứu của Vương Hùng và Cs tại
khoa ngoại và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ NK vết mổ là
9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi.
Qua điều tra tình hình NKBV tại một số BV thuộc sở y tế Thành phố Hà
Nội tỷ lệ NKBV là 10%. Trong đó tỷ lệ cao nhất ở các khoa HSCC chiếm 25.8%
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKBV là 20.9%
trong đó viêm phổi chiếm 64, 8%, NK tiết niệu 18%, NK liên quan đến
catheter là 10.5%, NK huyết là 6.3% 18. Một nghiên cứu tại BV chợ Rẫy cho

kết quả NKBV thường gặp nhất là viêm phổi 27.3% kế đến là NK vết mổ
17.1% NK huyết nguyên phát 11.9% và NK đường tiểu 9.8% [14]
1.4. Nguồn bệnh.
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh xuất phát từ các quần thể sống hội sinh ở
da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ
bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài sau khi BN nhập viện [36], [39]
Thay đổi hệ VK nội sinh của BN nằm viện. Nghiên cứu chỉ ra rằng sau
khi BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở thành phần lớn là trực
khuẩn Gram âm. Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các VK bất thường. Vì
vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhập
viện [42].
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, người nhà BN,
môi trường (trang thiết bi y tế, nước, không khí, do thuốc)…. [40], [42].
1.5. Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Việc sư dụng catheter tĩnh mạch trung tâm trên toàn thế giới và Việt


6
Nam đã tăng đáng kể trong 3 thập kỷ qua. Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện và
phòng khám mua khoảng trên 150 triệu các thiết bi đưa vào đường tĩnh mạch
để tiêm truyền thuốc, dich, máu, sản phẩm máu và các chất lỏng dinh dưỡng
ngoài đường tiêu hóa, để kiểm soát huyết động và thẩm tách máu. Trong số
đó có trên 5 triệu catheter tĩnh mạch trung tâm và có hơn 200.000 trường hợp
nhiễm khuẩn huyết. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quan
đến các loại khác nhau của thiết bi mạch máu [52], [71].
Năm 1992 nghiên cứu của EPIC tại khoa hồi sức tích cực, thì đặt
catheter tĩnh mạch là qui trình thông dụng nhất chiếm 78,3% lượng bệnh nhân
trong đó 63,9% bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [92].
Năm 2000, Trung tâm phòng chống nhiễm khuẩn của Pháp (C.CLIN)

nghiên cứu tại 59 khoa với trên hơn 14000 bệnh nhân, 61,6% bệnh nhân nằm
điều tri tại khoa hồi sức tich cực trên 48 giờ có đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm. Tỷ lệ sư dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (số ngày đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm/số ngày điều tri tích cực) là 64,5% và thời gian trung bình lưu
catheter là 11,3 ngày [95]
Các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm
tràn khí, máu màng phổi, tổn thương thần kinh, loạn nhip tim, đầu catheter
không đúng chỗ, huyết khối do chảy máu, nhiễm khuẩn. Các nhiễm khuẩn
catheter tĩnh mạch trung tâm là nguy cơ lớn nhất [38], [53]. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn theo các báo cáo giao động từ 4% - 16%, tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter ở
bệnh nhân bỏng nằm tại khoa hồi sức tích cực ước tính lớn gấp 15 lần so với
bệnh lý đường hô hấp [21]. Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
ước tính mỗi năm khoảng 30.000 trường hợp tại anh và 400.000 tại Mỹ [38],
[79]
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm có tỷ lệ tư vong khoảng 1020% [57]. Trong thập kỷ trước, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cathteter
TMTT tăng gấp 2-3 lần [25]. Trong 1 nghiên cứu giám sát gần đây, tỷ lệ mắc


7
mới của NKBV tăng gấp 7 lần ở bênh nhân có thiết bi xâm nhập [46]
Nhiễm khuẩn catheter TMTT tạo ra 1 gánh nặng kinh tế đáng kể đối
với dich vụ y tế. Chi phí bệnh viện tăng ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
ước tính gần 40.000 USD. Một báo cáo khác cho thấy chi phí của 1 đợt điều
tri nhiễm khuẩn catheter TMTT đơn thuần ở những bênh nhân nằm tại khoa
hồi sức tích cực có thể lên tới 28.000 USD [46]
Nhiễm khuẩn catheter TMTT có tỷ lệ lớn gây bởi tụ cầu không sinh
men đông (CNS), tụ cầu vàng, và các chủng nấm Candida [38]. Nhiễm khuẩn
catheter TMTT đứng thứ 3 trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa hồi sức tích
cực [97]. Trong nghiên cứu của NNIS và CDC, viêm phổi thường gặp nhất 30
– 33%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 30% ở nhóm bênh nhân nội khoa và

18% nhóm bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát chiếm
16%. Còn trong nghiên cứu của C.CLIN thì nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 34%,
nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 28%, nhiễm khuẩn catheter chiếm 17%, nhiễm
khuẩn huyết chiếm 13% và nhiễm khuẩn catheter động mạch chiếm 9% [95]
1.5.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung
tâm
Theo IDSA và CDC (1996) 66 nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh
mạch trung tâm bao gồm các nhiễm khuẩn sau:
1.5.2.1.Nhiễm khuẩn catheter
Cấy đầu gần hoặc đầu xa của catheter bằng phương pháp bán đinh
lượng trên 15 CFU/ml hoặc phương pháp đinh lượng trên 1000 CFU/ml mà
không có triệu chứng lâm sàng đi kèm
1.5.2.2. Nhiễm khuẩn tại chô
Vùng da chân catheter xung huyết, đỏ, đau, phù nề trong phạm vi 2cm
tính từ vi trí đặt.
1.5.2.3. Nhiễm khuẩn đường hầm


8
Đau, xung huyết đỏ hoặc mảng cứng ≥2cm tính từ đầu ra của catheter
dọc theo đường hầm đi dưới da của catheter, có/không có triệu chứng đi
kèm.
1.5.2.4.Ổ nhiễm khuẩn
Ổ nhiễm khuẩn ở dưới da của dụng cụ cấy hoàn toàn trong lòng mạch
với các triệu chứng đau, xung huyết hoặc mảng cứng, bi vỡ hoặc thông ra
ngoài hoặc có hoại tư của vùng da nằm ở phía trên ổ nhiễm khuẩn, có thể có
hoặc không có nhiễm khuẩn huyết đi kèm.
1.5.2.5.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền
Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dich tiêm truyền mà không
xác đinh được từ nguồn lây khác.

1.5.2.6.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
Phân lập được cùng 1 chủng vi khuẩn ở đoạn catheter nuôi cấy và 2 mẫu
máu 1 lấy từ máu ngoại vi và một mẫu lấy máu qua nòng catheter, kèm theo
triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồng thời không có nhiễm
khuẩn ở nơi khác. Sau khi rút catheter BN hết sốt, nuôi cấy âm tính cũng
được xem như là bằng chứng gián tiếp của nhiễm khuẩn catheter.
1.5.3. Nguyên nhân
Theo số liệu thống kê của NNIS (National Nosocomial Infections
Surveillance) từ tháng 10-1986 đến tháng 12-1990, nhiễm trùng huyết do
coagulase negative staphylococcus (CNS) đứng đầu (28,2%) sau đó là S.aureus
(16,1%), Enterococci (12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacter spp (5.3%).
Một nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng cho thấy căn nguyên phổ biến nhất
là coagulase – negative staphylococcus 27% và S.aureus 26% tiếp theo là nấm
men 17%, Enterobacter spp 7%, Serratia spp 5%, Enterococcus spp 5%,
Klebsiella 4%.
Cùng với việc sư dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, những trường hợp
nhiễm khuẩn catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước đây
như Acinetobacter spp, Microbacterium, Fortutum… ngày càng tăng lên [86].


9
Đối với nhiễm khuẩn catheter, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ
28% đến 45% trong số các mầm bệnh được xác đinh trong các nghiên cứu
gần đây [97]. Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của
NNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát từ năm 19861989 và tăng lên 39% từ năm 1995-2001[67]. Trong 2 nghiên cứu của Pháp,
CNS đứng ở vi trí thứ nhất trong nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%,
các vi khuẩn ruột chiếm khoảng 20 đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12
đến 15% và S.aureus chiếm từ 6 đến 10%. Các nguyên nhân gây bênh khác
thường ít khi tìm thấy và đặc biệt là nấm Candida chiếm 3% [95], [98]
1.5.4. Sinh bệnh học

Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn catheter:
- Nhiễm khuẩn da tại vi trí đặt catheter
- Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter
- Nhiễm khuẩn di truyền theo đường máu từ xa tới
- Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn
Nhiễm khuẩn da tại vi trí đặt catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới
nay là 2 nguyên nhân quan trong nhất. Ước tính khoảng 65% nhiễm khuẩn
catheter bắt nguồn từ các chủng vi khuẩn trên da, 30% từ nhiễm khuẩn lòng
ống, 5% từ các con đường khác. Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đối với catheter
có thời gian lưu ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với catheter có
thời gian lưu lâu hơn. Vi sinh vật sống trên da di chuyển theo vi trí dọc mặt
ngoài của catheter đến đầu xa catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn.
1.5.4.1. Các con đường nhiễm trùng tiềm tàng
Vi sinh vật trên da thẩm nội sinh.
Nhiễm bẩn đường ngoại sinh: do dụng cụ trước khi đặt, nhân viên y tế, vết
thương da nhiễm trùng.
Sản phẩm tiêm truyền bi nhiễm bẩn


10
Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ vi trí đặt ống thông, VK di chuyển dọc
theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu. Sự đinh cư của VK trong
ống thông xảy ra khi lòng ống bi nhiễm bẩn. Hai cơ chế trên phụ thuộc vào
thời gian lưu ống thông. Quan sát bằng kính hiển vi điện tư cho thấy trong 10
ngày đầu các VK đinh cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông trên 30 ngày các VK
bên trong ống thông phổ biến hơn
Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn trong quá trình
thao tác thủ thuật hoặc duy trì dich truyền cho BN [23].
1.5.5. Dịch tễ học vi sinh vật
Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từ

những chủng trên da. Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặc biệt là
CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci. Trực khuẩn gram âm tỷ lệ thấp hơn,
bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác.
Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30-40%, S.aureus 5-10%, Enterococus 46%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 14%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1%.
Với nhiễm khuẩn huyết thì tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất,
tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có động lực khác nhau.
Cùng với việc sư dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, những trường hợp
nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước
đây như Acinobacter spp, Microbacterium, Fortutum… ngày càng tăng lên
[86].
Đối với nhiễm khuẩn catheter, trong các nghiên cứu gần đây, cầu khuẩn
CNS thường thấy nhất tăng từ 28% đến 45% [97]. Trong 20 năm trở lại đây,
tỷ lệ này tăng rõ rệt còn S.aureus và các vi khuẩn ruột giảm. Ngược lại, các
chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảng thời gian trên
[67].
Trong 2 nghiên cứu của pháp, CNS đứng thứ ở vi trí thứ nhất trong nhiễm
khuẩn catheter (40%), các vi khuẩn ruột chiếm khoảng 20%-25%,


11
P.aeruginosa khoảng 12-15% và S.aureus chiếm từ 6%-10%, nấm Candida
chiếm 3% [95].
1.5.6. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter
1.5.6.1. Chẩn đoán lâm sàng
Các triệu chứng tại chỗ đặt catheter bao gồm các biểu hiện của phản ứng
viêm sưng nóng đỏ đau và có thể có mủ.
Khi nhiễm khuẩn huyết có thể xuất hiện sốt cao hoặc giảm thân nhiệt, rét
run, thở nhanh, nhip tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức. Tuy nhiên đối
với bệnh nhân nằm tại khoa HSTC có thể có tới 75-78% sốt không liên quan
đến nhiễm khuẩn catheter và 70% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên

quan đến catheter không có biểu hiện tại chỗ, trong khi nhiễm khuẩn huyết do
ống thông ngoại vi luôn kèm theo dấu hiệu viêm tại chỗ, thậm chí có mủ [1],
[86], [96].
Cần phân biệt tình trạng viêm tĩnh mạch không do nhiễm khuẩn, xảy ra ở
khoảng 30% sau 2-3 ngày điều tri, do phản ứng với các hóa chất, thuốc, kỹ
năng đặt catheter, tốc độ truyền dich, nồng độ các chất có trong dich truyền
[61].
Viêm nội tâm mạc cần đặt ra khi bệnh nhân có sốt, các thay đổi khác như
xuất hiện tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuy nhiên không
phải lúc nào cũng thấy được dấu hiệu này. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc dựa
vào kết quả phân lập được tác nhân gây bệnh hoặc có các đợt nhiễm khuẩn
huyết liên tiếp, bằng chứng tổn thương viêm nội tâm mạc trên siêu âm tim.
Siêu âm qua thành ngực độ nhạy thường thấp, khi đó phải tiến hành siêu âm
qua thực quản. Một nghiên cứu của Fowler 1997 cho thấy tỷ lệ viêm nội tâm
mạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 23% [61].
1.5.6.2. Chẩn đoán vi sinh vật học
1.5.6.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter
Cấy đầu catheter sau khi rút để xác đinh các vi sinh vật, đồng thời phân
biệt nhiễm khuẩn catheter hay là nhiễm khuẩn bởi các vật liệu khác.


12
Cấy định tính đầu catheter.
Kỹ thuật cấy đinh tính được mô tả bởi Druskin và Sigel năm 1963.
Ngâm đầu catheter sau khi rút vào dung dich cấy bằng canh thang và bất kể
sự phát triển nào của vi khuẩn trong catheter này đều có ý nghĩa.
Phương pháp này không phân biệt được giữa nhiễm khuẩn tại chỗ hay
chỉ nhiễm khuẩn từ bên ngoài, đặc hiệu thấp do kết quả dương tính giả khá
cao. Vì vậy kỹ thuật này thường bi loại bỏ [27], [38], [96].
Cấy bán định lượng đầu catheter.

Phương pháp được Maki và đồng nghiệp đưa ra vào năm 1977. Đây là
phương pháp đơn giản nhất và phổ biến trong đó đoạn catheter được quệt
ngang lên trên bề mặt của đĩa thạch và những đơn vi khuẩn lạc CFU được
đếm sau 24-48 giờ nuôi cấy [60], [86]. Kết quả dương tính khi đếm được ≥ 15
CFU/ml. Hạn chế của phương pháp là chỉ cấy được những vi sinh vật ở trên
bề mặt ngoài của catheter mà không xác đinh được sự xâm nhập của vi sinh
vật bên trong lòng ống sau một thời gian dài sư dụng catheter [86].
Tuy nhiên, Collignon và đồng nghiệp khi nghiên cứu cấy bán đinh
lượng 780 catheter của 440 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực đã xác
đinh mối tương quan giữa kết quả cấy catheter với đợt bùng phát của vãng
khuẩn huyết với độ nhậy là 92%, độ đặc hiệu là 83% và giá tri dự đoán âm
tính cao 99,8%, các tác giả kết luận về khả năng chấp nhận được của phương
pháp này để chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm [31].
Cấy định lượng đầu catheter.
Lần đầu tiên Seligman sư dụng phương pháp cấy đinh lượng đầu trong
catheter. Năm 1977 Maki và Cs mô tả phương pháp cấy catheter và từ đó trở
thành phương pháp chuẩn để phân tích NK catheter hơn 20 năm qua [38],
[96].
Kỹ thuật của phương pháp là cắt 5cm của đoạn cuối đầu trong catheter,
được phun rưa với nước canh thang, hoặc xoáy mạnh, hoặc tạo sóng âm trong
dung dich 1 phút. Tiếp theo phải pha loãng nhiều lần và cấy trên bề mặt của


13
thạch máu. Kết quả dương tính khi đếm được ≥1000 CFU/ml. Phương pháp
này có rất nhiều lợi thế [75].
- Kỹ thuật được thực hiện ở bệnh nhân đặt catheter nhiều ngày.
- Sự ly tâm cho phép tách các vi khuẩn bám vào bề mặt trong và cả bề
mặt ngoài của catheter.
- Sự đơn giản của phương pháp cho phép dễ dàng thực hiện thường

quy.
- Độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 88% của kỹ thuật là rất tốt, đặc biệt là
thiết lập đựợc mối tương quan với các tiêu chuẩn lâm sàng.
Gía tri dự báo của các phương pháp cấy đinh lượng hoặc bán đinh
lượng có thể thay đổi tùy thuộc loại catheter, vi trí của catheter, phương pháp
cấy được sư dụng và nguồn xâm nhập. Với một catheter có thời gian đặt dưới
1 tuần bi xâm nhập phổ biến bởi các vi sinh vật trên da bênh nhân lan dọc bề
mặt ngoài của catheter, thì phương pháp bán đinh lượng sẽ khá nhậy trong
việc phát hiện xâm nhập này. Với những catheter đặt lâu trên 1 tuần, nhiễm
khuẩn lòng ống lan tràn từ đầu ngoài catheter và là cơ chế xâm nhập chủ yếu
của vi khuẩn, thì phương pháp bán đinh lượng ít nhậy, mà các phương pháp
lấy mẫu của cả bề mặt bên trong và bên ngoài để cấy thì nhậy hơn [52].
Cấy phần dưới da của catheter ( đầu gần)
Cấy đầu gần của catheter được Maki và Cs đưa ra bổ sung cho phương
pháp cấy đầu xa [60]. Phương pháp này có độ nhậy 58%, sau đó là phương
pháp sóng âm đầu xa có độ nhậy 53%. Tuy nhiên, trong 1 phân tích gần đây
về kết quả của 2 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, việc cấy đầu gần không đem
lại các thông tin có giá tri trong chuẩn đoán về nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc
nhiễm khuẩn huyết so với cấy đầu xa nên không được chỉ đinh thường quy
[78]. [78].
1.5.6.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter hiện nay đang sử dụng
Cấy bệnh phẩm tại chân catheter.


14
Cấy đinh tính hoặc đinh lượng chân catheter trên một bề mặt có thể từ 425 cm² để phản ánh cơ chế nhiễm bệnh của catheter bằng con đường di chuyển
vi khuẩn. Ngưỡng dự báo 15 đến 50 CFU/ml được nhiều tác giả đánh giá có độ
nhậy cao và cho 1 giá tri dự đoán âm tính gần 100% [26], [41], [48].
Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn catheter, kết quả âm tính
của phương pháp cấy ở chân catheter cho phép loại bỏ nghi ngờ nhiễm khuẩn

catheter, đặc biệt là đối với các catheter đặt ngắn ngày [96].
Cấy ở vi trí chân catheter: kết quả dương tính có thể khó khăn vì sự có
mặt của vi khuẩn trên da nhất thời và khác nhau giữa các bệnh nhân [38].
Các dấu hiệu lâm sàng về mưng mủ, sưng đỏ, thậm chí hình thành áp
xe biểu hiện các nhiễm khuẩn tại chỗ do đặt catheter và không nhất thiết có
quan hệ với nhiễm khuẩn catheter[38].
Cấy máu định lượng lấy trên catheter.
Cấy máu đinh lượng lấy trên catheter có tính đặc hiệu và giá tri dự
đoán dương tính cao đối với việc chuẩn đoán nhiễm khuẩn catheter đang
dùng.
Về cơ bản là dựa vào giả thuyết sau: Ngay sau khi có nhiễm khuẩn
huyết liên quan đến catheter, số lượng vi sinh vật sẽ rất cao khi cấy máu trung
tâm là do hút phần bên trong catheter (chứa bênh phẩm nhiều vi trùng) [96],
[87].
Một nghiên cứu được thực hiện trên những người bệnh bi ung thư thấy
rằng với 1 ngưỡng cố đinh khoảng 1000 CFU/ml, độ đặc hiệu của cấy máu
đinh lượng trên catheter đạt 99% còn độ nhậy đạt 20% [24]. Sự giảm ngưỡng
100 hay 10 CFU/ml làm giảm độ đặc hiệu. Các tác giả khác thu được kết quả
tương tự đối với các ngưỡng khác nhau (15 hoặc 25 CFU/ml) [65], [90].
Cấy định lượng kép trên catheter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi.
Cấy hai mẫu máu đồng thời qua catheter TMTT và máu qua tĩnh mạch
ngoại vi sẽ thu được nhiều vi khuẩn hơn. So sánh số lượng vi khuẩn của 2


15
mẫu cấy máu chứng minh sự giầu vi khuẩn của cấy máu trung tâm so với cấy
máu ngoại vi khi có nhiễm khuẩn catheter. Sự xâm nhập của cùng 1 vi sinh
vật từ mẫu máu lấy ở tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 5 -10 lần so với mẫu cấy từ
ngoại vi đựợc cho là nhiễm khuẩn catheter. Khi nhiễm khuẩn huyết không
liên quan đến catheter thì kết quả lại ngược lại[86].

Vào năm 1979, Wing và Cs thực hiện đồng thời cấy máu ngoại vi và
cấy máu trên catheter TMTT đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ
liên quan đến catheter, Wing thu được mỗi mẫu lần lượt là 25 và 10000
CFU/ml, cấy đầu catheter được rút ra cũng có khuẩn lạc cùng loại [93]. Có rất
nhiều tác giả đã chỉ ra rằng số lượng vi khuẩn giữa cấy máu ngoại vi và cấy
máu trên catheter là có độ đặc hiệu và sự dự đoán cao nhiễm khuẩn huyết liên
quan đến catheter [77],[78].
1.6. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV thường gặp
1.6.1. Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các đơn vị HSTC
1.6.1.1. Sự lây truyền chéo
Tại các đơn vi HSTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các
VK kháng thuốc như rưa tay và thực hiện không đúng quy trình vô khuẩn.
VK có thể lan truyền giữa các bệnh nhân qua bàn tay bẩn. BN quá đông
trong các đơn vi HS cũng ảnh hưởng đến việc lan truyền của tác nhân gây
bệnh.
1.6.1.2. Sự bảo vệ của vật chủ
Các BN ở HSTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các vi khuẩn kháng
thuốc vì da và hàng dào niêm mạc thường bi phá vỡ bởi các thiết bi xâm
nhập. BN tại khoa hồi sức thường bi bênh nặng hệ thống miễn dich bi suy
giảm, suy dinh dưỡng do đó làm tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng
thuốc [42]
1.6.1.3. Sử dụng kháng sinh
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tuơng quan giữa việc sư dụng KS và mức
độ kháng thuốc của các VK trong BV. Sư dụng KS không thích hợp sẽ làm


16
phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt trong các đơn vi hồi sức
1.6.2. Kháng thuốc
1.6.2.1. Định nghĩa kháng thuốc

Vi khuẩn đa kháng là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2, 3, 4 hoặc 8
kháng sinh thông thường để điều tri vi khuẩn gây bệnh đó [14], [40], [41].
Đinh nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vi lâm sàng bởi
không phải ở đâu cũng có vi khuẩn kháng tất cả kháng sinh như nhau
Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn toàn kháng mạnh
được dùng với thuật ngữ “Pan-Resistance”. Đó là các vi khuẩn gram âm đề
kháng toàn bộ các kháng sinh như: cephalosporin thế hệ 3,

nhóm

carbapenem, piperacillin-tazobactâm, ciprofloxacin, levofloxacin. Sự xuất
hiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân nằm tại các đơn
vi HSTC [24].
1.6.2.2. Cơ chế kháng thuốc
- Kháng tự nhiên: Vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với
kháng kháng sinh như sản xuất betalactamase.
- Kháng kháng sinh mắc phải: sau một thời gian tiếp xúc với kháng sinh,
vi khuẩn trở thành không nhạy nữa
- Kháng kháng sinh qua đôt biến nhiễm sắc thể.
- Kháng qua Plasmide: thường là sản xuất các enzyme làm bất hoạt hoặc
giảm ái lực kháng sinh. Qua Plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh 1 lúc
1.7. Hậu quả của NKBV
- Kéo dài thời gian nằm viện, 1/3 số BN tư vong có liên quan đến
NKBV
- Tăng chi phí nằm viện: thống kê tại mỹ chi tiêu từ 5 – 10tỷ đô la /năm
do nhiễm khuẩn BV gây ra.
-Làm tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các đơn vi HSTC.
1.8. Môt số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.
1.8.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân.

17
Một số yếu tố thuận lợi như trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người trên 60 tuổi,
giảm bạch cầu trung tính nguy cơ tăng gấp 11 lần, điều tri hóa chất, giảm
miễm dich, bỏng rộng, AIDS… nguy cơ tăng gấp 4 lần.
Sự có mặt của 1 catheter: nghiên cứu EPIC đã xác đinh các yếu tố nguy
cơ nhiễm khuẩn catheter trong 50 đơn vi HSTC với 2970 bệnh nhân, 114
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nguyên phát. Cho thấy bệnh nhân nam, dưới 66
tuổi, có cấy ghép, phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ độc lập với nhiễm khuẩn
huyết liên quan đến catheter [88],[34], [64].
Chưa có 1 nghiên cứu nào xác đinh được mức độ nặng lúc nhập khoa hồi
sức tích cực(APACHE II, ODIN, OSF) như là các yếu tố liên quan đến nhiễm
khuẩn catheter [98].
1.8.2. Yếu tố nguy cơ khi lựa chọn loại catheter
Lựa chọn chất liệu catheter
Catheter bằng Teflon hoặc polyurethane ít bi nhiễm khuẩn hơn catheter
làm bằng polyvinyl hoặc polyethylene. Catheter có nhiều nòng hoặc phải thao
tác bằng tay nhiều sẽ tăng nguy cơ bi nhiễm khuẩn. Vì vậy nên lựa chọn
catheter có ít nòng nhất và sư dụng các máy hoặc bơm truyền dich để hạn chế
nhiễm khuẩn catheter [58], [84].
Catheter được phủ kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn [57],[74]
Đây là loại catheter đắt tiền, hay được sư dụng tại khoa hồi sức tích cực, bệnh
nhân bỏng, giảm bạch cầu hạt. Catheter được tẩm bằng chlorhexidine, sulfadiazine
bạc, catheter được tẩm bằng minocycline và rifampicin là những loại catheter tẩm
thuốc kháng khuẩn thường được sư dụng nhất.
Trong các nghiên cứu thư nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, sư dụng những
catheter đã được xư lý chlohexidine và bạc sulfadiazine thì thấy chỉ số nhiễm
khuẩn huyết giảm từ 7.6/1000 ngày đặt catheter (4.6%) xuống còn 1.6 trên
1000 ngày đặt catheter (1%).
Một phân tích về mặt chi phí y tế kết luận rằng sư dụng những catheter

18
này trực tiếp làm giảm chi phí y tế khoảng 196$ cho mỗi trường hợp đặt
catheter. Tuy nhiên, hiệu quả về chi phí của những catheter tẩm
chlorhexidine/sulfadiazine bạc chưa được đánh giá 1 cách chính thức. Vì thế, các
catheter hoặc tẩm chlorhexidine/ sulfadiazine hoặc minocycline rifampicin đều có thể
được sư dụng [57].
Số lượng nòng catheter
Ba nghiên cứu được thực hiện cho thấy rằng nguy cơ nhiễm khuẩn là
giống nhau [45]. Theo 1 thống kê thì nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là
cao nhất đối với đặt catheter 03 nòng [62], [42].
1.8.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến vị trí đặt catheter
Khi đặt catheter TMTT vi trí tĩnh mạch cảnh trong có nguy cơ cao gấp
2 hoặc gấp 3 lần so với đặt tại tĩnh mạch dưới đòn [34], [74].
Các nghiên cứu mô tả đã gợi ý rằng vi trí ở tĩnh mạch đùi có nguy cơ
cao
hơn vi trí tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn [45], [47], [64].
1.8.4. Kỹ thuật đặt catheter
Nguy cơ NKBV liên quan catheter giảm từ 70% đến 80% khi catheter
được đặt trong điều kiện vô khuẩn ngọai khoa [79]. Có 1 vài nghiên cứu thấy
giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trong các đơn vi HSTC khi bác
sĩ được đào tạo về phòng ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn catheter trong điều kiện vô
khuẩn ngoại khoa cũng như việc thực hiện các qui tắc về vô trùng và việc lấy
máu qua catheter [89], [87].
1.8.5. Yếu tố nguy cơ liên quan đến thời gian đặt catheter
Nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn đinh trong thời gian 2 tuần đầu đặt
catheter và nguy cơ tăng lên sau 2 tuần [91].
Các nghiên cứu của EPIC cho kết luận dựa trên tính toán tỷ xuất chênh OR
của mối liên hệ giữa thời gian đặt catheter và nguy cơ nhiễm khuẩn, OR=1 khi

thời gian lưu catheter ít hơn 4 ngày và OR=13.5 khi thời gian lưu catheter nhiều
hơn 13 ngày [92].


19


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại khoa HSTC Bệnh Viện Bạch Mai từ 01/01/2011 – 01/09/2012
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân
Phần tiến cứu:
- BN có catheter tĩnh mạch trung tâm nằm điều tri tại khoa HSTC trên 48 giờ
Phần hồi cứu:
Các bệnh nhân có cấy catheter tĩnh mạch trung tâm trong năm 2011
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ BN
- Những BN được đặt catheter từ nơi khác lúc mới vào khoa có kết quả
dương tính với VK Bệnh viện
- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết để nghiên cứu
2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn BV liên quan đến catheter tĩnh
mạch trung tâm theo IDSA và CDC (1996).
2.3.1. Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.
Cấy đầu catheter bằng phương pháp đinh lượng cho kết quả dương tính
khi số lượng khuẩn lạc mọc ≥15 CFU/ml
2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
Tác nhân phân lập ở đầu catheter trùng lặp với mẫu máu lấy từ ngoại vi

và mẫu máu qua nòng catheter trong cùng thời điểm, kèm theo triệu chứng
lâm sàng của NK huyết, đồng thời không có nhiễm khuẩn ở nơi khác.
2.3.3. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và
mức độ kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
2.3.3.1. Thời điểm lấy bệnh phẩm.
Sau đặt catheter 48 giờ , rút catheter theo chỉ đinh của bác sỹ điều tri.


21
Chỉ nuôi cấy đầu catheter mạch máu khi có dấu hiệu nhiễm trùng như
viêm ở vi trí đặt, sốt, dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết, hoặc có tình trạng
nhiễm trùng huyết nhưng không tìm thấy đường vào rõ rệt.
2.3.3.2. Qui trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm.
- Chuẩn bị dụng cụ:
Khay vô khuẩn, Bông cồn iode, băng dính
01 kéo nhọn, 01 kéo tù, 01 kẹp không có móc, 01 xấp gạc nhỏ
Lọ nhựa có lắp đạy vô khuẩn
- Chuẩn bị bệnh nhân và nhân viên y tế :
Giải thích nếu bệnh nhân tỉnh
Bệnh nhân ở tư thế Trendelennburg, nghiêng sang bên đối diện.
Nhân viên y tế: đội mũ, đeo khẩu trang, rưa tay khư khuẩn đi găng vô
trùng
- Tiến hành lấy bệnh phẩm:
Tháo băng, sát khuẩn chân catheter đủ rộng.
Gắp các vảy máu bám xung quanh catheter bằng kẹp không móc
Cắt chỉ khâu chân catheter bằng kéo nhọn có mũi.
Rút nhanh catheter ra ngoài, dùng kéo vô khuẩn cắt 1 đoạn khoảng 3-4 cm
đầu trong catheter và cho vào lọ nhựa vô khuẩn có lắp đậy
Đồng thời lấy thêm 2 mẫu máu, một mẫu lấy qua catheter 1 mẫu lấy ở vi
trí ngoại vi cùng mẫu đầu catheter.

Đưa ngay bệnh phẩm xuống khoa vi sinh để nuôi cấy phân lập vi khuẩn
và làm kháng sinh đồ.
2.3.3.3. Xử lý bệnh phẩm
- Môi trường nuôi cấy: Thạch máu, thạch sôcôla, thạch Mc Conkey để tủ ấm
3-5%CO2/33-37°, 24-48 giờ.
- Cách lấy: Ria ở phần tư thứ 1
Ria 2 lần ở phần tư thứ nhất rồi sau đó ria lui và tới để cấy sang phần tư thứ
2.


22
Ria 2 lần ở phần tư thứ 2 rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ 3
Ria 2 lần ở phần tư thứ 3 rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ 4
Cấy đâm 1 vài lần trên thạch máu.
-Đọc kết quả: Số lượng

0: không tìm thấy

<1 : hiếm

1-4: thỉnh thoảng

5- 9 : ít

10-50 : trung bình

> 50: nhiều

- Loại vi khuẩn:
+Không có vi khuẩn

+Trực khuẩn gram(+), song cầu gram(-), song cầu gram (+) giống
S.pneumoniae, cầu khuẩn gram (+) xếp đôi, chuỗi, đám.Trực khuẩn gram
(-), cầu khuẩn gram (-). Cầu trực khuẩn gram âm đa dạng.
+Nấm men
2.3.3.4. Kỹ thuật kháng sinh đồ.
-Tiến hành theo phương pháp Kirby – Bauer cải tiến đã được chuẩn hóa
tại viện vi trùng Quốc gia Stockholm, Thụy Điển (Statens Bakteriologiska
Laboratorium – Stockholm, Sweden)
-Đánh giá kết quả theo bảng chuẩn.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
- Tiến cứu và hồi cứu mô tả mỗi BN tiến cứu đều được hỏi bệnh khám
lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết. Các bệnh nhân hồi cứu đựợc thu thập
số liệu trên hồ sơ lưu trữ
-Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất
-Cỡ mẫu thuân tiện
2.4.2. Các biến nghiên cứu
2.4.2.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
-Phân bố tuổi, giới của nhóm đặt catheter được chia thành nam và nữ


23
-Tiền sư bệnh
-Chẩn đoán bệnh lý vào khoa HSTC
- Khảo sát bệnh lý được đặt catheter
2.4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter
- Khảo sát vi trí đặt catheter liên quan đến nhiễm khuẩn gồm các vi trí
như đường tĩnh mạch cảnh, đường tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi
- Thời gian lưu catheter chia làm 3 mốc rút trước 3 ngày, lưu từ 3 đến 6

ngày, lưu trên 7 ngày
- Số nòng catheter được đặt liên quan đến nhiễm khuẩn
- Sư dụng corticoide trước khi đặt catheter và trong quá trình lưu catheter
- Sư dụng kháng sinh trước và trong quá trình lưu catheter
2.4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn
catheter
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn BV liên quan đến catheter bằng số BN nhiễm khuẩn
do catheter /tổng số BN được đặt catheter
- Màu sắc da vùng chân catheter liên quan đến nhiễm khuẩn
- Triệu chứng sốt của nhóm NK do catheter chia làm 3 mức độ không
sốt, sôt từ 37.5 đên 39 độ, sốt cao trrên 39 độ
- Tỷ lệ bạch cầu trung tính: Bạch cầu giảm : <4 G/l; Bạch cầu tăng : >9G/l
- Lượng Albumin máu: bình thường : 45 – 55 g/l; giảm: < 35 g/l
- Tỷ lệ Procalcitonin
- Tăng Glucose máu: bình thường 4.2 – 6.7 mmol/l; tăng ≥ 6.8 mmol/l
- Xác đinh chủng VK gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh
2.4.2.4. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện do catheter
- Thời gian điều tri
- Tỷ lệ tư vong
2.5. Xử lí số liệu
- Xư lý số liệu theo phương pháp thông kê y học
- So sánh sự khác biệt giữa 2 giá tri trung bình bằng kiểm đinh t – student.
- So sánh giữa các tỷ lệ bằng kiểm đinh χ²


24
- Test Fischer được sư dụng khi cỡ mẫu nhỏ
- Các thống kê được kiểm đinh với mức khác biệt được coi là có ý nghĩa thống
kê khi p<0.05

25
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Khám lâm sàng và xét nghiệm cơ
bản
Theo dõi trong vòng 48h
Loại khỏi nhóm
nghiên cứu

Có
NK BV
do
catheter
Không

Theo dõi sau 48h

Nghi ngờ NK BV do catheter

có
Cónghiệm cơ
Khám lâm sàng và xét
bản, lấy bệnh phẩm xét nghiệm

Ghi bệnh án nghiên cứu
nhóm không NK BV do
catheter

Kết quả xét
nghiệm VSV,
KSĐ

Ghi bệnh án nghiên cứu,
nhóm NK BV do catheter