Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn và là một nguyên nhân chính của
bệnh tật và tử vong. COPD được cho là một gánh nặng ngày càng tăng trên
toàn thế giới, là nguyên nhân đứng thứ 6 gây tử vong vào năm 1990, và thứ 4
năm 2000. Dự kiến sẽ là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất gây tử vong
trong thế giới vào năm 2020. Trong đó quản lý tình trạng dinh dưỡng và trọng
lượng cơ thể đang ngày càng được công nhận là yếu tố quan trọng trong việc
quản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Suy dinh dưỡng là vấn đề
thường gặp ở bệnh nhân COPD, chiếm tỉ lệ 30-60% số bệnh nhân nội trú và
chiếm tỉ lệ 10-45% số bệnh nhân ngoại trú. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD
thiếu cân hay có cân nặng bình thường cao hơn so với bệnh nhân COPD béo
phì hay thừa cân. Giảm cân không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân COPD, đặc
biệt là ở những người có bệnh COPD nặng, chủ yếu là tăng tiêu hao năng
lượng do cơ hô hấp làm việc quá sức . Suy dinh dưỡng trên những bệnh nhân
COPD thường gặp do các nguyên nhân như đợt cấp COPD nặng, tình trạng
khó thở liên tục luôn gắng rất nhiều có thể làm tăng tiêu hao khoảng 10-15%
năng lượng so với lúc nghỉ, khó nuốt hoặc khó nhai do khó thở, bệnh nhân
thở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầy
mạn tính, bệnh nhân ho nhiều, người mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, và tác dụng
phụ của thuốc... Chính vì vậy mục đích của chế độ dinh dưỡng điều trị là
cung cấp đủ năng lượng, hạn chế glucid, làm giảm nguy cơ giảm cân không
mong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải thiện tình trạng phổi, rút ngắn
được thời gian thở máy và nằm viện, giảm chi phí nằm viện.
Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang ngày càng gia
tăng trên toàn thế giới, tử vong ở những bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính
vẫn còn duy trì ở mức cao là 28%.


2

Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng suy dinh dưỡng phối hợp với tình
trạng viêm ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính làm gia tăng nguy cơ nhiễm
trùng, góp phần làm gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh
dưỡng bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượng bệnh nhân
phổi tắc nghẽn mạn tính. Tại Việt nam có rất ít tác giả nào đề cập cũng như
nghiên cứu về vấn đề này. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài
với mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
2. Nhận xét 1 số chế độ dinh dưỡng đang được sử dụng cho bệnh nhân
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1. Đại cương về COPD.
1.1 Khái niệm và định nghĩa
Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện
Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “ Sáng kiến toàn cầu cho
COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng
ngừa COPD, GOLD đã đưa ra định nghĩa COPD: đó là một tình trạng bệnh lí
đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế
dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường
của phổi với các hạt hoặc khí độc .
1.2.Sinh lí bệnh học COPD

1.2.1. Những thay đổi sinh lí bệnh liên quan tới triệu chứng COPD
a. Tăng bài tiết chất nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển
Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờm
mạn tính. Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệu
chứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển (giai đoạn 0 lâm sàng)
b. Hạn chế dòng khí thở ra:
- Là đặc trưng nổi bật nhất của COPD, và xuất hiện rất sớm, ngay từ
lúc chưa có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở) và tiến triển cũng từ từ, nặng dần
với hậu quả là tăng sức cản đường thở.
- Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) để xác định mức độ hạn chế
dòng khí, là công cụ chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh
c. Căng phế nang quá mức (hyperinflaion) và auto-PEEP.
Căng phổi quá mức và auto-PEEP cũng là một đặc trưng nổi bật của
COPD. Do những biến đổi về giải phẫu bệnh tại đường hô hấp trung tâm cũng
như ngoại vi (tái cấu trúc) và tại phế nang (căng giãn, mất đàn hồi, mất khả


4
năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ) làm tăng sức cản đường thở
(nhất là khi thở ra) gây hạn chế dòng khí, dẫn đến hiện tượng bẫy khí.
d. Rối loạn trao đổi khí.
Giảm ô xy máu và tăng carbonic máu. Rối loạn này thường đặc trưng
cho đợt cấp COPD và giai đoạn cuối cùng của bệnh.
Trong đợt cấp COPD giảm oxy máu còn có thể do rối loạn khuếch tán
khí là hậu quả nhiễm trùng lan tỏa ở nhu mô phổi hoặc do thuyên phổi.
Tăng áp động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn. Nó thường
đi kèm với tâm phế mạn - một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh.
e. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD.
Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫn đến
tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được

một mức thống khí phế nang cần thiết.
1.2.2 Phân loại COPD:

Hình 1.2: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011
1.3. Đợt cấp COPD.
1.3.1 Khái niệm về một đợt cấp.
Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên của
các triệu chứng và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thường
nhật trên một BN vốn bị COPD ổn định , , .


5
1.3.2 Chẩn đoán xác định một đợt cấp [19]
Trên nền một BN COPD nay các triệu chứng tiến triển nặng lên:
- Lâm sàng:
+ Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp
COPD, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ.
+ Ho mạn tính và
+ Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục.
+ Tiền sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ: hút thuốc, nghề nghiệp…
- Cận lâm sàng:
+ XQ phổi là một xét nghiệm thường quy cho BN đợt cấp COPD nhằm
phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho can thiệp điều trị.
+ Khí máu: cần thiết để đánh giá mức độ nặng của đợt cấp, đánh giá
tăng carbonic máu và toan hô hấp cấp giúp cho chỉ định TKNT
+ Thăm dò chức năng hô hấp trong đợt cấp: hầu hết các hướng dẫn
quốc tế không ủng hộ như là một xét nghiệm thường quy , ,
+ Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy đa hồng cầu. Cấy
đờm và kháng sinh đồ. Sinh hóa máu, các rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng.
 Chụp cắt lớp vi tính: khí phế thũng, giãn phế quản, BPTNMT.

1.3.3. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp
Bảng 1.1: Đánh giá mức đô nặng của đợt cấp COPD ( theo: Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh học nội khoa, Nxb y học, 2011).
CÁC CHỈ SỐ
Lời nói
Tri giác
Co kéo cơ hô hấp
Tần số thở/ phút
Khó thở
Tính chất đờm:
- Thay đổi màu sắc
- Tăng số lượng
- Kèm theo sốt
- Kèm theo tím và phù mới

NẶNG
NGUY KỊCH
Từng từ
Không nói được
Ngủ gà, lẫn lộn
Hôn mê
Rất nhiều
Thở nghịch thường
25 – 35
Thở chậm, ngừng thở
Liên tục
Liên tục
Có 3 trong 4 đặc Có thể có cả 4, nhưng
điểm
thường bệnh nhân

không ho khạc được
nữa


6
xuất hiện
Mạch/ phút
SpO2 (%)
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
pH máu

> 120
87 – 85
40 – 50
55 – 65
7.25 - 7..30

Chậm, loạn nhịp
< 85
< 40
> 65
< 7.25

1.3.4. Các nguyên nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Theo GOLD 2013)
1.3.4.1. Nguyên nhân tiên phát
 Nhiễm trùng ở phổi:
- Nhiễm vi khuẩn: thường gặp nhất S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, H.
Influenzae, trực khuẩn mủ xanh và có thể gặp một số vi khuẩn như A.
Baumanni, S. Maltophilia.

- Nhiễm virus: chiếm 30% nguyên nhân đợt cấp (Rhinovirus, Influenza,
Parainfluenza, Adenoviruses).
- Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.


Ô nhiễm không khí: Do khí NO2, SO2, Ozone... làm tăng các triệu

chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT.
1.3.4.2. Nguyên nhân thứ phát
- Tắc mạch phổi.
- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn.
- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc lợi tiểu.
- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Phẫu thuật.
- Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
1.4. Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng
Giảm nguồn năng lương đưa vào: trong giai đoạn đầu của bệnh tình
trạng dinh dưỡng chưa bị ảnh hưởng, khi bệnh tiến triển các triệu chứng
tăng ho khạc đờm, khó thở tăng lên thì bắt đầu ảnh hưởng đến tình trạng
dinh dưỡng do bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề ăn uống, khó thở tăng


7
lên trong khi nhai, khi nuốt. Thở miệng kéo dài, khô miệng hay lo lắng trầm
cảm dẫn đến giảm cảm giác thèm ăn.
Tăng chi phí năng lượng tiêu hao: Bệnh nhân COPD luôn đòi hỏi cơ hô
hấp làm việc gắng sức dẫn đến tăng chi phí năng lượng tiêu hao từ 15- 20%
so với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ. Tác dụng phụ của một số thuốc giãn
phế quản gây khô miệng, tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng.

Yếu tố viêm hệ thống có hậu quả nghiêm trọng và trở thành tâm điểm
chính của nghiên cứu nguồn gốc suy mòn của trong COPD. Các kết quả của
nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng các chất trung gian gây
viêm có thể làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng cơ thể không đáp
ứng đủ lượng calo, cùng với chi phí năng lượng khi nghỉ tăng ( REE) ở bệnh
nhân COPD dẫn đến sự thay đổi dinh dưỡng quan sát thấy ở bệnh nhân.

Sơ đồ 1.1: Vai trò của Leptin với suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT
NPY = neuropeptide Y; AgRP = Agoui-relaed peptide; POMC = proopiomelacortin; CART = cocaine-amphetamine-related peptide; MSH = alphamelanocyte-stimulating hormone; MC-4R = type-4 melanocortin receptor.
Một số Cytokine được sản xuất ra từ các đại thực bào, là những yếu tố
viêm hệ thống interleukin-6, interleukin-8 và yếu tố hoại tử khối u -alpha


8
(TNF- a), ức chế TNF-alpha lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt , đồng thời nó
thúc đẩy sự hình thành của các cytokine khác như interleukin (IL) -1β làm
tăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein qua hoạt hóa con đường Ubiquitin
-proteasome phụ thuộc ATP. Tiếp theo con đường này protein trong các mô
cơ thể được đánh dấu để giáng hóa bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử
ubiquitin. Các protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc
trong các cấu trúc được gọi là proteasome .
Các Leptin được phát hiện như một yếu tố điều chỉnh sự thèm ăn và chi
phí năng lượng tiêu hao, sự tiết ra Leptin làm giảm sự thèm ăn. Thí nghiệm
trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng các Cytokin gây viêm như IL-1 và TNF-a
gây tăng tiết Leptin, Leptin có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng . Đặt tên
theo leptos từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là nạc, leptin là hormone adipocyte.
Các kết quả của một vài nghiên cứu đã được tiến hành và cho thấy tình
trạng viêm có thể làm thay đổi sự trao đổi chất leptin ở bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT nặng

Sơ đồ 1.2: Cơ chế suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


9
Bệnh nhân COPD luôn trong tình trạng thiếu oxy, một số nghiên cứu
chỉ ra cho thấy thiếu oxy có thể kích thích việc sản xuất các chất trung gian
viêm, và làm thay đổi chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD .
1.5 Tác động của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD
Trên hệ hô hấp: làm giảm tính đàn hồi của phổi và chức năng hô hấp,
giảm khối lượng cơ hô hấp, thay đổi cơ chế miễn dịch tại phổi.
Thiếu vi chất dinh dưỡng, thiếu Protein và sắt có thể dẫn đến nồng độ
Hemoglobin thấp giảm khả năng vận chuyển Oxy, góp phần làm tăng mức độ
nặng của đợt cấp COPD. Thiếu Vitamin ảnh hưởng đến tổng hợp collagen là
thành phần quan trọng của mô liên kết tại mô phổi.
Tại tế bào: nhiều chức năng có thể tổn hại do thiếu các chất, thiếu Mg,
Ca, Phospho, Kali, giảm Protein và phospholipid, albumin, Glycoprotein góp
phần vào sự hư hại phế nang và gây phù phổi.
Thay đổi hệ thống miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng phổi, suy
dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết chủ yếu ảnh hưởng đến miễn dịch qua
trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu lympho T hỗ trợ (do giảm hoạt
động của IL1), tăng yếu tố TNF-α gây chán ăn, suy thoái cơ bắp, khi chuyển
hóa chất béo thay đổi ức chế lipoprotein lipase mô gây ra hiện tượng sốt.
Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ bị thay đổi hình thái, chức năng, sức bền
cơ hô hấp và phổi: giảm hiệu suất hô hấp khi gắng sức, suy hô hấp cấp tính,
chất lượng cuộc sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn. Suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân COPD có tỉ lệ nhập viện cao hơn, tăng nhu cầu cần thở
máy hỗ trợ, thời gian nằm viện kéo dài, tỉ lệ tử vong cao hơn.


10

Hình 2.1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy dinh dưỡng
1.6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BPTNMT.
Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh,
tuy nhiên không có phương pháp nào đơn độc có thể xác định tình trạng dinh
dưỡng chính xác, vì vậy có nhiều cách sử dụng kết hợp trong lâm sàng để làm
tăng độ chính xác cho chẩn đoán.
1.6.1. Các Chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng
* Chỉ số khối cơ thể( BMI):
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số
khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh
tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể.
Dựa theo phân loại các mức độ BMI dành cho cộng đồng dân số Châu Á
xác định là suy dinh dưỡng khi chỉ số BMI < 18,5, suy dinh dưỡng nhẹ khi
BMI từ 17- 18,49; suy dinh dưỡng trung bình khi BMI từ 16- 16,99; suy dinh
dưỡng nặng khi BMI < 16


11
Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi.
- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó.
- Có thể dùng đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian.
- Là một chỉ số để phát hiện các cá thể có nguy cơ suy dinh dưỡng.
Phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các
trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt
các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Giảm độ nhạy và độ đặc hiệu với bệnh nhân mắc
bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng. BMI thay đổi liên tục và khó đánh
giá chính xác nếu bệnh nhân có phù hoặc điều trị thuốc lợi tiểu.

*Chu vi vòng cánh tay
Chu vi vòng cánh tay là phép đo chu vi xung quanh điểm giữa của cánh
tay tương đối đơn giản, nhanh, chi phí thấp để ước tính nguy cơ dinh dưỡng,
đo chu vi vòng cánh tay không chỉ là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng dinh
dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng tử vong của bệnh nhân.
Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 - <22 cm suy dinh
dưỡng vừa; < 19 cm suy dinh dưỡng nặng
* Chỉ số hoá sinh
Các chỉ số hoá sinh thường được sử dụng là: Albumin, protein,
prealbumin, transferrin, Ca, Phospho ....
Nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein trong khẩu phần
ăn. Trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân BPTNMT trên thế giới thấy nồng độ
albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng. Tuy nhiên nồng độ
albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng,
có thể giảm nhanh trong trạng thái căng thẳng và tình trạng nhiễm trùng, xơ
gan, hội chứng thận hư, albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trường
hợp bệnh lý khác.


12
Prealbumin (còn có tên là transthyretin) là một protein giàu tryptophan, có
khối lượng phân tử 55.000 dalton, được sản xuất ở gan . Prealbumin có thời
gian bán hủy (half-life) trong máu nhanh (2 ngày) hơn nhiều so với
albumin (20 ngày), vì vậy nó được sử dụng để đánh giá tình trạng suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so với albumin. Là chỉ số có giá trị trong đánh
giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng. Khi nồng độ Prealbumin dưới
20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng.
1.6.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng
thể đối tượng (Subject Global Assessment)
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và

khách quan. SGA có 2 phần đánh giá. Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân
nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng),
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và
cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. Hiệu quả ưu
điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có
thay đổi tình trạng dinh dưỡng.
* Cách tính điểm SGA:
- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số.
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ.
- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu
chuẩn cụ thể.
* Hầu hết tính điểm từ
Phần 1: Sụt cân; Khẩu phần ăn.
Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm dự trữ mỡ.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.


13
• Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
• Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.

* Mức đánh giá SGA
• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng.
• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:
Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B.
Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.
1.7. Nhu cầu dinh dưỡng cho đợt cấp BPTNMT nặng.
Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường có nhiễm trùng,
khó thở, mệt mỏi kéo dài, làm cho ăn được rất ít thức ăn so với nhu cầu
khuyến nghị đồng thời có tình trạng tăng chuyển hóa do bệnh làm cho bệnh
nhân ngày càng suy kiệt.
1.7.1. Nhu cầu năng lượng
Đối với bệnh nhân BPTNMT, bệnh nhân luôn phải nỗ lực để hô hấp,
năng lượng tiêu hao cần tăng lên khoảng 10-15% so với chuyển hóa cơ


14
bản.Tính toán nhu cầu năng lượng có thể sử dụng phương pháp nhiệt lượng
gián tiếp hoặc phương trình Harris – Benedict.
Năng lượng khuyến nghị: 28 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác giả sử
dụng cho đợt cấp BPTNMT nặng..
Hoặc BEE x 1,25 – 1,56 đối với bệnh nhân BPTNMT có đợt cấp phải nằm
điều trị tại bệnh viện có thở máy. (BEE: basal energy expenditure)
Công thức Harris J, Benedict :
Công thức cho Nam BEE= 66,5+ (13,75 x kg) + (5,003 x cm)-(6,775 x tuổi)
Công thức cho Nữ: BEE=655,1 + (9,563 x kg)+(1,850 x cm)–(6,774 x tuổi)
Yazdanpanah, L. và Cộng sự( 2010): giảm cân và BMI thấp có liên quan
đến khởi phát đợt cấp, số lần nằm viện, tỉ lệ thông khí nhân tạo, tỉ lệ tử vong
của bệnh nhân COPD.

Soler, J.J. và Cộng sự(2004): Suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao,
thời gian thở máy, thời gian nằm viện kéo dài và tỉ lệ tử vong cao hơn .
Cano và Cs (2002): Trong 300 BN COPD điều trị ngoại trú 17% bệnh
nhân có BMI thấp dẫn đến suy kiệt, dễ nhiễm trùng. Điều này có thể được
hạn chế và ngăn chặn sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng .
Lee, H và CS, et al.( 2007): Tỷ lệ tử vong 2 năm ở BN có BMI <20 cao
hơn 3 lần BN có BMI cao.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh và Cs (2011) đánh giá tình
trạng dinh dưỡng (BMI) và thể tích tối đa giây (FEV1) của bệnh nhân
BPTNMT tại bệnh viện Thống Nhất cho quả nhóm thiếu cân chiếm 35,65% ;
nhóm béo phì chiếm 5,42% ; nhóm FEV1<50% có BMI là 18,42 ± 4,32 ;
nhóm có FEV1 ≥ 50% có BMI là 23,16 ± 2,36. Đề tài này kết luận tình trạng
dinh dưỡng càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn dòng khí càng nặng.


15

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu và Trung
tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai được chọn theo tiêu chuẩn sau:
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD: theo tiêu chuẩn của GOLD
(2013) khi có các triệu chứng:
- Khó thở
- Ho mạn tính
- Tăng tiết đờm
- Tiền sử có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ (nghề nghiệp, hút

thuốc lá, môi trường sống..)
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có các bệnh kèm theo như ung thư, có can
thiệp phẫu thuật trong thời gian nhập viện
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 1/2014 đến tháng 11/ 2014.
- Ðịa điểm: Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Trung tâm hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện.
Lập danh sách toàn bộ bệnh nhân BPTNMT bao gồm các thông tin: họ
và tên, giới, tuổi, địa chỉ, mã bệnh án.


16
2.4. Các chỉ số đánh giá của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng
2.4.1. Các chỉ số đánh giá về tình trạng dinh dưỡng
- Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO
WHO (năm 1998)
BMI (kg/m2)
< 18,5
18,5 – 24,9
≥ 25,0
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≥ 40,0

Tình trạng dinh dưỡng

-

Nhẹ cân
Bình thường
Thừa cân
Tiền béo phì:
Béo phì độ I:
Béo phì độ II:
Béo phì độ III:

- Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA): mức độ A;B;C
+Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng
+Mức B:

Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

+ Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng
- Phân loại nguy cơ dinh dương theo chu vi vòng cánh tay
Tình trạng dinh dưỡng

Chu vi vòng cánh tay

Bình thường
SDD mức độ vừa
SDD mức độ nặng

≥ 22cm
19 - < 22cm
< 19 cm

- Ngưỡng đánh giá một số chỉ số hóa sinh:
Xét
nghiệm
Albumin

Bình
thường
35 – 50 g/l

Prealbumin 20 – 40g/l

Trị số thiếu ở các mức độ khác nhau
SDD nhẹ và trung bình: Albumin 28 đến <35g/l
SDD nặng: Albumin < 28 g/l
SDD nhẹ: Prealbumin10 – 15g/l
SDD trung bình: Prealbumin 5 -10g/l
SDD nặng : Prealbumin < 5g/l

2.5. Các kỹ thuật thu thập chỉ số nghiên cứu
* Chỉ số khối cơ thể(BMI):
Kỹ thuật cân:


17
- Sử dụng cân nằm hoặc cân đứng có độ chính xác đến 0,1kg.
- Chỉnh cân về vị trí “0”.
- Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng, trang phục trong bệnh viện.
- Bệnh nhân nặng được cân tại giường ở tư thế nằm ngang.
Đo chiều cao: tư thế nằm hay đứng tùy theo tình trạng bệnh nhân, dùng thước
dây kéo từ đỉnh đầu đến gót chân, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm.

* Các xét nghiệm hóa sinh:
- Thời điểm lấy máu của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng
+ Prealbumin: 3 ngày/ lần. Lấy máu vào buổi sáng.
+ Protein, Albumin: 7 ngày/lần. Lấy máu vào buổi sáng.
- Địa điểm làm xét nghiệm: Khoa Huyết học và Khoa Sinh hóa tại BVBM.
* Đo chu vi vòng cánh tay tư thế chuẩn (MAC- Mid Arm Circumference- cm)
-Dụng cụ cần thiết: Thước đo không co giãn.
-Qui trình đo chu vi vòng cánh tay ở tư thế đứng: gồm 3 bước
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và cánh tay, cởi bỏ hoặc xắp xếp lại áo sao
cho bộc lộ được toàn bộ cánh tay tới tận vai.
Bước 2: Tìm điểm giữa bờ sau cánh tay cánh tay.
Bước 3: Đo quanh điểm giữa đó: đặt thước ở điểm chính giữa và quấn
xung quanh cánh tay. Ghi kết quả đo tới 0,1cm (1mm).
Quy trình đo chu vi vòng cánh tay trong tư tế nằm: Chuẩn bị như đo vòng
cánh tay chuẩn. Nếu bệnh nhân không nâng tay được, đặt tay bệnh nhân thả
lỏng trên phần giữa ngực và xác định giới hạn mốc theo cách tương tự.
2.6 Theo dõi các chỉ số trong quá trình điều trị
2.6.1. Các chỉ số dinh dưỡng:
-

Năng lượng được ăn qua ống thông dạ dày:kcal/ ngày.

-

Lượng dịch dinh dưỡng được truyền tĩnh mạch: kcal/ ngày.

- Cân nặng, đo chu vi vòng cánh tay: 3 ngày/ lần.
- Protein, albumin: 1 lần/ 1 tuần, Prealbumin: 3 ngày/ lần.

18
2.6.2. Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân
- Dấu hiệu toàn thân: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp.
- Dấu hiệu nhiễm trùng, công thức máu.
- Khí máu.
- Thông khí nhân tạo
2.6.3. Theo dõi khác:
- Thời gian bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày.
- Thời gian nuôi dưỡng tĩnh băng đường tĩnh mạch.
- Thời gian thở máy: xâm nhập và không xâm nhập.
- Thời gian nằm viện
- Tình trạng rút ống NKQ.
- Kết quả điều trị.
2.7. Xử lý số liệu
Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học, trên
chương trình SPSS, tính tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn. so sánh trung
bình bằng t test, so sánh tỷ lệ % bằng χ2 (hoặc Fisher exact test).
2.8. Sai số
Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng.
Cách khắc phục sai số: tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt
2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý
của khoa HSTC, Khoa Cấp Cứu và TT hô hấp BV Bạch Mai.
- Thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực trong nghiên cứu.
- Thực hiện mô hình nghiên cứu can thiệp với sự tham gia ý kiến của bác sĩ
dinh dưỡng lâm sàng, bác sĩ hồi sức tích cực, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ hô hấp.
- Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích phòng, điều trị dinh
dưỡng cho bệnh nhân BPTNMT giảm chi phí cho bệnh nhân khi điều trị.

19
- Quá trình cân, đo đảm bảo tuyệt đối an toàn cho đối tượng.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn
đoán COPD tại 3 khoa

Đặc điểm LS,
CLS(CTM, khí
máu khi nhập viện

Tính E trong bữa ăn hàng
ngày và nhu cầu E theo BMI
cho bệnh nhân tại ICU

Đánh giá các chỉ số
(BMI,SGA,MAC,
sinh hóa)

Thời gian ăn sonde
Thời gian TKNT
Thời gian TKXN
Thời gian nằm viện
Kết quả điều trị

Đánh giá thay đổi các chỉ
số BMI,SGA,MAC, Sinh
hóa

Phân tích số liệu &

Kết Luận

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng


20
3.1.1. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Tuổi/giới
40- 60
60- 80
>80
Tổng

Nam
Nữ
Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)
16
16.7%
0
0%
64
66.7%
3
3.1%
10
10.4%
3

3.1%
90
93.8%
6
6.2%

Tổng (%)
16 (16.7%)
67 (69.8%)
13 (13.5%)
96 (100%)

Nhận xét:: Có 67/96 bệnh nhân COPD ở nhóm tuổi 60-80 tuổi (69,8%).
Bảng 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân theo BMI
Đặc điểm
Tuổi

Chung
N= 96
69,6± 9,4
6

BMI thấp
N= 65

BMI bình thường
N= 30

69,2± 9,48

70,0± 10,77

BMI cao
N= 1
72,0 ±
0,0

P-value
>0.05

3.1.2. Phân bố giới: 6 bệnh nhân nữ (6,25%), 90 bệnh nhân nam 93.75%
3.1.3. Tiền sử bệnh tật:
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh tật
ĐTĐ (typ 2)
Suy tim
Xơ gan
Suy thận
HPQ
Lao
Mắc ≥ 2 bệnh
Hút Thuốc

n
12
18
2
0
3
7
10

76

%
12.5
18,8
2,1
0
3,1
7.5
10
80

Nhận xét:
 Có 76 (80%) bệnh nhân hút thuốc lá nhiều năm, đều hút trên 20 năm,
nhiều nhất trên 40 năm, không có bệnh nhân nữ.
 3 (3,1 %) bệnh nhân hen phế quản nhiều năm


21
 7 (7.5%) bệnh nhân mắc lao đã điều trị ổn định.
 Bệnh kèm theo: 12.5% mắc đái tháo đường, 18,8% có suy tim, 2.1% có
xơ gan và có 10,5% bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo.
3.1.5. Các yếu tố khởi phát:

Biểu đồ 3.3: Các yếu tố khởi phát đợt cấp COPD.
Nhận xét:
- Bệnh nhân suy tim nặng lên: 8 (8,3%).
- Nhiễm khuẩn phế quản phổi: 53 (55%).
- Các rối loạn khác: 8 (8,3%). Trong đó 1 (1,0%) bệnh nhân có Na= 116
mmol/l; 2 bệnh nhân có K ≤ 3.0 mmol/l.

3.1.6. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI
Bảng 3.4. Phân bố tỉ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI
BMI
Thừa cân
Bình thường
Suy dinh dưỡng
Tổng

Nam
1 (1,0%)
27 (28,1%)
62 (64,6%)
90 (93,8%)

Nữ
0 (0%)
3 (3,1%)
3 (3,1%)
6 (6,2%)

Tổng
1 (1,0%)
30 (31,2%)
65 (67,7%)
96 (100%)

Nhận xét:
• Trong 96 BN có 65 (67,7%) bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (BMI< 18.5).

22
• Có 30 (31,2%) bệnh nhân có BMI bình thường
• Chỉ có 1 bệnh nhân thừa cân (BMI> 25) chiếm tỉ lệ 1,0%
3.2 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp
Tỉ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng được đánh giá bằng nhiều phương
pháp khác nhau, được xác định theo các bảng:
Bảng 3.5. Đánh giá bệnh nhân theo chỉ số Albumin
Albumin huyết
thanh (g/l)
>35
28 đến <35
< 28
Tổng số

Nam
Số lượng Tỉ lệ (%)
39
40,1%
35
36,5%
16
16,6%
90
93,2%

Nữ
Số lượng Tỉ lệ (%)
1
1,0%
5

5,2%
0
0%
6
6,8%

Tổng
(%)
40(41,7%)
40(41,7%)
16(16,6%)
96(100%)

Nhận xét:
- Kết quả trong 96 bệnh nhân có 56/96 có số albumin giảm< 35g/l.
- Trong đó: 41,7% Albumin giảm nhẹ; 16,8% giảm nặng.
Bảng 3.6. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Prealbumin.
Prealbumin
huyết thanh (g/l)
> 20
15-20
10-15
< 10
Tổng số

Nam
Số lượng Tỉ lệ %
64
66,7%
15

15,6%
8
8,3%
3
3,1%
90
93,8%

Nữ
Số lượng Tỉ lệ %
5
5,2%
1
1,0%
0
0%
0
0%
6
6,2%

Tổng
(%)
69 (71,9%)
16 (16,6%)
8 (8,3)
3 (3,1%)
96 (100%)

Nhận xét: kết quả cho thấy

-

69 BN (71,9%) có prealbumin trong giới hạn bình thường

-

24 BN (24,9%) có prealbumin trong khoang 10-20g/l.

-

Chỉ có 3BN (3,1%) có prealbumin thấp dưới 10g/l

Bảng 3.7. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số MAC


23
Nam
Chu vi vòng
cánh tay (cm) Số lượng
Tỉ lệ %
Bình thường
55
57,3%
SDD nhẹ và
26
27,1%
vừa
SDD nặng
9
9,4%

Tổng số
90
93,8%

Nữ
Số lượng Tỉ lệ %
4
4,2%

Tổng (%)
59 (61,5%)

2

2,1%

28 (29,2%)

0
6

0%
6,2%

9 (9,4%)
96 (100%)

Nhận xét:
- Nghiên cứu chúng tôi thấy trong 96 bệnh nhân có 59 (61,5%) bệnh nhân
có chu vi vòng cánh tay trong giới hạn bình thường

- Có 28 (29,2%) bệnh nhân giảm MAC mức độ nhẹ và vừa.
- Có 9 (9,4%) bệnh nhân MAC giảm nặng.
Bảng 3.8. Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA
SGA
Mức A
Mức B
Mức C
Tổng số

Nam
Số lượng Tỉ lệ (%)
10
10,4%
41
42,7%
39
40,6%
90
93,8%

Nữ
Số lượng
0
5
1
6

Tổng
Tỉ lệ (%)
0%

5,2%
1,0%
6,2%

(%)
10 (10,4%)
46 (47,9%)
40 (41,7%)
96 (100%)

Nhận xét:
-

Trong tổng số 96 BN chỉ có 10 (10,4%) BN chưa có nguy cơ suy dinh
dưỡng.

-

Có 46 BN (47,9%) ở nhóm nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ và 40 BN
(41,7%) ở nhóm nguy cơ suy dinh dưỡng nặng

Bảng 3.9. Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI
BMI

Nam
Nữ
Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)

Tổng (%)

24
Thừa cân
Bình
thường
Thấp
Tổng số

1

1,0%

0

0%

1(1,0%)

27

28,1%

3

3,1%

30 (31,2%)

62
90

64,6%
93,8%

3
6

3,1%
6,2%

65 (67,7%)
96 (100%)

Nhận xét:
- Trong tổng số 96 BN có 65 (67,7%) bệnh nhân có chỉ số BMI thấp, chỉ có
1 bệnh nhân thừa cân
3.3 Đánh giá mối tương quan của các chỉ số dinh dưỡng
Bảng 3.10. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp giữa MAC và BMI
MAC
( cm )
Bình thường
SDD nhẹ và vừa
SDD nặng
Tổng

n
1
0
0
1

≥ 25
%
1,7%
0%
0%
1,1%

BMI
18.5 – 24,9
n
%
28 47,5%
2
6,9%
0
0%
30 31,2%

<18.5
n
%
30
50,8%
26
93,1%
9
100%
65
67,7%

Tổng
N(%)
59 100%)
29 (100%)
9 (100%)
96 (100%)

Nhận xét:
-

Trong 29 bệnh nhân nhóm MAC giảm nhẹ có 2 (6,9%) bệnh nhân BMI
bình thường, 27 (93,1) bệnh nhân BMI thấp.

-

2 chỉ số BMI và MAC có tương quan chặt chẽ với nhau (với r = 0,72, p<
0,001)

-

Trong 9 bệnh nhân nhóm MAC giảm nặng cả 9 (100%) bệnh nhân BMI thấp

-

Sự khác biệt chu vi vòng cánh tay của 2 nhóm BMI bình thường và BMI
thấp có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.11. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp SGA và BMI
SGA

≥ 25
n

%

BMI
18.5 – 24,9
n
%

Tổng

<18.5
n

%

N(%)


25
Mức A
Mức B
Mức C
Tổng

1
0
0

1

10%
0%
0%
1,0%

9
15
6
30

90%
32,6%
15%
31,2%

0
31
34
65

0%
67,4%
85%
67,7%

10(100%)
46(100%)
40(100%)

96(100%)

Nhận xét:
- Trong tổng số 65 BN có BMI thấp không có BN nào ở mức dinh dưỡng
A, các bệnh nhân đều có nguy cơ suy dinh dưỡng từ mức B và mức C.
- Trong 46 BN được đánh giá SGA ở mức B có 15 (32,6%) bệnh nhân có
BMI bình thường, 31 (64,7%) bệnh nhân có BMI thấp.
- Trong 40 BN được đánh giá SGA ở mức C chỉ có 6 (15%) bệnh nhân có
BMI bình thường, 34 (85%) bệnh nhân có BMI thấp.
Bảng 3.12. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp PreAlbumin và BMI
BMI
PreAlbumin(g/l)
Bình thường
15 - 20
10 - 15
< 10
Tổng

n
48
12

%
50,1%
12,7%

N (%)
58 (60,6%)
16(16,9%)

3
0
17

5
3
68

5,3%
3,1%
79,2%

8(8,4%)
3(3,1%)
95(100%)

3,1%
0%
20,8%

<18.5

Tổng

18.5 – 24,9
n
%
10
10,5%
4

4,2%

Nhận xét
- Trong nhóm 68 BN có chỉ số BMI thấp có 48/68 BN Prealbumin bình
thường, 17/68 BN Prealbumin giảm nhẹ và vừa, chỉ có 3/68 BN giảm
nặng< 10g/l.
- Trong nhóm 17 BN có BMI bình thường không có 10/17 BN Prealbumin
bình thường, 4/17 BN giảm nhẹ, 3/17 BN giảm vừa, không có BN nào giảm
nặng.
3.4. Đánh giá mối tương quan của tình trạng dinh dưỡng với TKNT