Đánh giá tác dụng kích thích phóng noãn của bài thuốc ‘ngũ tử diễn tông’ trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1935, Irving F.Stein và Michael L.Leventhal là hai bác sỹ phụ khoa
người Mỹ đã mô tả lần đầu tiên một hội chứng phức tạp có liên quan đến rối
loạn phóng noãn. Hai tác giả này đã mô tả 7 bệnh nhân vô sinh với các triệu
chứng rối loạn kinh nguyệt, nam tính hóa, buồng trứng to, vỏ dày và đa nang.
Hai tác giả này cũng đưa ra quan điểm diều trị của mình là phẫu thuật cắt bỏ
một phần buồng trứng với lý do là buồng trứng to và vỏ dày dẫn đến vô
sinh[1],[2].
Ngày nay, hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) được biết đến là
một bệnh lý gây rối loạn phóng noãn thường gặp nhất trong lứa tuổi sinh sản.
Theo nghiên cứu của Franks năm 1995 [3], thì HCBTĐN chiếm từ 5-10% các
bệnh nhân vô sinh và chiếm trên 70% những trường hợp vô sinh do không
phóng noãn[4],[5]. Ngoài ra, HCBTĐN còn liên quan đến bệnh đái tháo
đường type 2, bênh tim mạch...[6].
Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, HCBTĐN là vấn đề rất được quan tâm, vi
nó là nó là bệnh lý gây vô sinh khá phổ biến với những biểu hiện lâm sàng đa
dạng và kết quả điều trị còn hạn chế. Đặc biệt là có một tỷ lệ khá cao những
bệnh nhân thất bại với hầu hết các phương pháp điều trị được áp dụng, kể cả
nội khoa và ngoại khoa.
Cùng với nền y học hiện đại (YHHĐ), y học cổ truyền(YHCT) cũng góp
phần không nhỏ trong điều trị nội khoa. Với ưu điểm của mình là an toàn, gần
gũi thiên nhiên và ít tác dụng phụ, các thuốc YHCT ngày càng được ưa
chuộng. Hơn nữa YHCT còn làm phong phú thêm các phương pháp điều trị,
giúp bệnh nhân có thêm nhiều lựa chọn các phương pháp điều trị và tăng khả
năng điều trị thành công .


Bài thuốc ‘Ngũ tử diễn tông hoàn’ là một bài thuốc cổ phương trong
‘Chứng trị chuẩn thẳng’ của danh y Vương Khẳng Đường được coi là phương
thuốc được coi là thần dược trong chứng vô sinh nam đã được sản xuất thành
chế phẩm thương mại. Đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế tác dụng của bài

thuốc đã chứng minh, bài thuốc có tác dụng lên trục dưới đồi – tuyến yên làm
tăng tiết các hormon sinh dục. Mà một trong những cơ chế gây hội chứng
buồng trứng đa nang là sự rối loạn nội tiết gây ra rối loạn phóng noãn. Tuy
vậy hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của bài thuốc trên
bệnh nhân vô sinh nữ. Vì vậy nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Đánh giá
tác dụng kích thích phóng noãn của bài thuốc ‘Ngũ tử diễn tông’ trên
bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang”.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng kính thích phóng noãn bài thuốc ‘Ngũ tử diễn
tông’ trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.
2. Theo dõi một số tác dụng không mong muốn của qua một số chỉ
số lâm sàng và cận lâm sàng.


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
THEO YHHĐ

1.1.1. Lịch sử của hội chứng buồng trứng đa nang
Năm 1953, Stein và Leventhal lần đầu tiên đã mô tả bảy trường
hợp phụ nữ vô kinh có kèm theo buồng trứng to và có nhiều nang, các
trường hợp này sau khi được cắt góc buồng trứng kinh nguyệt trở về
bình thường. Mười năm sau đó, trong một báo cáo trên báo Sản phụ
khoa Mỹ, Stein đã nhấn mạnh lần đầu tiên sự kết hợp của các triệu
chứng trên với chứng rậm lông, béo phì và được định nghĩa là hội
chứng Stein – Levethal[7].
Đến năm 1958, sự gia tăng nồng độ LH trong máu ở hội chứng
này được ghi nhận, và từ đó, các tiêu chuẩn lâm sàng được đưa ra. Năm

1981, Swanson là người đầu tiên mô tả hình ảnh buồng chứng đa nang
qua siêu âm [8]. Đến năm 1985, Adams là người đưa ra các tiêu chuẩn
chẩn đoán HCBTĐN một cách hoàn chỉnh nhất [9].
1.1.2. Tỷ lệ hội chứng buồng chứng đa nang.
Trong hơn 60 năm qua HCBTĐN đã được rất nhiều các nhà phụ
khoa và nội tiết học quan tâm nghiên cứu. Với nhiều nghiên cứu khác
nhau, tỷ lệ mắc HCBTĐN cũng rất khác nhau.
Theo Adams và cộng sự (1986), hội chứng buồng trứng đa nang
chiếm tỷ lệ là 75% các trường hợp vô sinh không phóng noãn [Error:
Reference source not found].
Theo Polson và cộng sự (1988), tần suất của hội chứng buồng
trứng đa nang ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khỏe mạnh không


vô snh là 22% [11]. Trong một nghiên cứu tương tự ở 100 người phụ
nữ Ả-rập bình thường, Gadir (1992) đã cho biết tỷ lệ mắc hội chứng
buồng trứng đa nang là 16% [12].
Mặc dù tỷ lệ mắc HCBTĐN có khác nhau, nhưng tất cả các tác
giả đều có một nhận định thống nhất rằng HCBTĐN là một trong
những biểu hiện thường gặp nhất của rối loạn chức năng buồng trứng ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Tại Việt Nam, cho tới nay chưa có một điều tra dịch tễ học nào
về tỷ lệ mắc HCBTĐN. Tuy nhiên đây là một trong những hội chứng
hay gặp trên lâm sàng và công tác khám chữa bệnh. HCBTĐN ngày
càng được quan tâm và được nhắc đến.
1.1.3. Buồng trứng và cơ chế phóng noãn.
1.1.3.1. Buồng trứng.
Buồng trứng là cơ quan hình bầu dục nằm ở hai bên, cạnh tử
cung với kích thước 4 x 2 x 1cm. Ở người trưởng thành, người ta chia
buồng trứng làm hai phần theo cấu trúc và chức năng là vùng vỏ buồng

trứng và vùng tủy buồng trứng. Các nang noãn nguyên thủy tập trung
chủ yếu ở vùng vỏ buồng trứng, chúng bao gồm noãn bào được bao bọc
bởi các tế bào hạt, ngoài cùng là các tế bào vỏ. Vùng tủy buồng trứng
chủ yếu là các tế bào của tổ chức liên kết không có chức năng sinh sản.
Khởi đầu của thời kỳ trưởng thành sinh dục, ở hai buồng trứng
có khoảng 400.000 nang noãn nguyên thủy và nang noãn ở tất cả các
giai đoạn. Sự trưởng thành nang noãn trải qua các giai đoạn: nang noãn
nguyên thủy, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp, nang noãn tam cấp
và nang Graaf. Từ giai đoạn nang noãn thứ cấp đã hình thành gò noãn.


Sự trưởng thành từ nang noãn nguyên thủy đến giai đoạn nang noãn thứ
cấp phụ thuộc vào FSH và LH kéo dài khoảng 3 tháng [13],[14],[1529].
1.1.3.2. Cơ chế phóng noãn.
Trong mỗi một chu kỳ phóng noãn tạo thành một đoàn hệ noãn
mà sự phát triển của chúng phụ thuộc vào gonadotropin. Từ đoàn hệ
noãn này sẽ có một nang noãn vượt trội được chọn lọc, phát triển và
trưởng thành[16].
Các hormon tham gia vào quá trình phát triển và trưởng thành
nang noãn gồm có FSH và LH, insulinlike-growth-factor1 và 2 (IGF-1
và 2), gonadotropin, activin, inhibin, estrogen và progesteron . Người ta
chia quá trình phát triển nang noãn thành những giai đoạn sau[17]:
- Pha nang noãn sớm
- Pha chọn lọc
- Sự phóng noãn
 Pha nang noãn sớm
FSH sau khi vượt qua giá trị ngưỡng của từng cá thể sẽ kích thích tế
baò hạt của buồng trứng sản xuất IGF -2. Dưới tác dụng của IGF-2, các
tế bào vỏ buồng trứng biệt hóa thành lớp tế bào vỏ trong và bao bọc
noãn một cách trực tiếp. các tế bào vỏ trong này đáp ứng với các tác

động điều hòa của tuyến yên thông qua các thụ thể của FSH và LH. Khi
cholesterol trong máu được đưa vào trong các tế bào vỏ, chúng được
chuyển hóa thành androstenedion và testosteron. Các steroid này được
tạo nhân thơm duwois tác động của aromatase .
FSH là hormon điều hòa chính của tuyến yên đối với sự phát triển
nang noãn. Trước hết, dưới tác dụng của FSH, các tế bào hạt sẽ được
kích thích sản xuất ra IGF-2, IGF-2 sẽ biệt hóa lớp tế bào vỏ buồng


trứng thành lớp tế bào vỏ trong nang noãn. Cuối cùng LH kích thích tế
bào vỏ trong nang noãn tổng hợp testosteron từ cholesterol.
Để hạn chế sự sản xuất androgen quá mức, các tế bào hạt tăng tiết
activin. Chất này không những ức chế tiết androgen mà còn kích thích
tuyến yên tiết FSH. Cơ chế điều hòa này đảm bảo cho hệ thống enzym
thơm hóa trong các tế bào hạt hoạt động một cách đầy đủ, đồng thời
giúp cho các tế baofhatj trở nên nhạy cảm với tác động của LH.
- Trong pha nang noãn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng
trứng sản xuất ra các activin lẫn inhibin.
- Khi nồng độ activin trong buồng trứng tăng cao sẽ kích thích
tuyến yên chế tiết ngày càng nhiều FSH và ức chế tế bào vỏ
trong nang tổng hợp testosteron từ cholesterol.
- Khi nồng độ inhibin tại buồng trứng tăng sẽ ức ché tuyến yên chế
tiết FSH đồng thời kích thích tế bào trong nang tổng hợp
testosteron từ cholesterol.
FSH còn kích thích sự sản sinh tế bào hạt của buồng trứng thông
qua yếu tố IGF-1. IGF-1 được sản xuất tại gan thông qua
Gonadotropon Releasing Hormone (GnRH), dưới dạng insulinlike
growth factor – binding protein (IGFBP). Khi nồng độ FSH tăng sẽ
kích thích tác dụng của IGFBP protease, khi đó IGF-1 sẽ được tách
khỏi IGFBP và có tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng[13].

 Pha chọn lọc
Khi nang noãn càng trưởng thành, số lượng tế bào hạt càng tăng, sự
sản xuất follistatin cũng tăng lên. Follistatin gắn đặc hiệu với inhibin và
làm giảm tác dụng của activin. Mặt khác, hormom inhibin đồng thời
được sản xuất sẽ có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH thiếu hụt


một cách tương đối. Chỉ những nang noãn có lượng tế bào hạt tăng
nhạy với FSH mới có khả năng tiếp nhận FSH và phát triển.
Nhờ tác dụng của FSH mà số lượng tế bào hạt cảu buồng trứng
được gia tăng vì thế mà sản xuất inhibin, follistatin cũng ngày càng gia
tăng. Follistatin ức chế activin ( activin luôn có nồng độ cao hơn
inhibin) nhờ vậy mà sự sản xuất androgen ở nang noãn vượt trội tăng
lên mạnh mẽ. Cũng qua đó mà các nang noãn cạnh tranh khác sẽ thoái
hóa để nhường chỗ cho nang noãn vượt trội phát triển.
Những nang noãn mà sự nhạy cảm của các tế bào hạt không đủ đến
mức cần thiết do sự thiếu hụt tương đối FSH sẽ thoái triển nhường chỗ
cho những nang noãn vượt trội. Và khi đó chỉ những nang noãn vượt
trội mới tiếp tục phát triển, trưởng thành và chín ở giai đoạn tiền phóng
noãn.
 Sự phóng noãn
Nang noãn vượt trội sẽ ngày càng tiết nhiều estradiol đến mức độ
cao vào giữa chu kì dẫn đến sự xuất hiện đỉnh LH. Lượng LH lớn sẽ
kích thích các prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các enzym
tiêu hủy protein trên thành nàn noãn. Các enzym proteinase tiêu hủy
màng cơ bản của nang noãn dẫn đến hiện tượng phóng noãn ( còn gọi
là hiện tượng rụng trứng) .
Buồng trứng của người trưởng thành có nang noãn ở các giai đoạn
khác nhau từ nang nguyên thủy cho đến nang noãn chín và có sẹo
phóng noãn.

1.1.4. Hội chứng buồng trứng đa nang
Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovary Syndrome :
PCOS) được Stein và Leventhal đầu tiên mô tả ở những người phụ nữ


vô sinh có rối loạn kinh nguyệt, không phóng noãn, có thể có béo phì
và nam tính hóa. Hai tác giả này đã nhận định rằng nguyên nhân gây vô
sinh của những bệnh nhân này là do vỏ buồng trứng quá dày nên không
thể phóng noãn được [4],[18].
Từ năm 1935 đến nay có nhiều qua điểm chẩn đoán và điều trị
vô sinh do HCBTĐN khác nhau theo từng giai đoạn phát triển của y
học. Tại hội nghị quốc tế chuyên đề về HCBTĐN tổ chức tháng 7 năm
2006 tại Đài Loan, các chuyên gia về nội tiết học sinh sản đã xác định
lịch sử nghiên cứu về HCBTĐN như sau:
Từ năm 1935 đến 1963, HCBTĐN được chẩn đoán và điều trị
chủ yếu dựa trên cơ sở hình thể bệnh học của buồng trứng. Phương
pháp điều trị HCBTĐN thời kỳ đó là mở bụng và cắt bỏ một phần
buồng trứng theo hình chêm ( cắt góc buồng trứng) mà báo cáo về kết
quả mổ cắt một phần buồng trứng của Stein – Leventhal là 2 trong số 7
bệnh nhân có thai.
Từ năm 1963 đến năm 1980, người ta nghiên cứu HCBTĐN với
các đặc điểm lâm sàng như kinh thưa, vô kinh, béo phì, nam tính hóa,
rối loạn phóng noãn và vô sinh. Phương pháp điều trị nội khoa được
đưa vào điều trị vô sinh cho HCBTĐN mà thuốc đầu tay là clomiphen
citrat. Chỉ khi nào điều trị nội khoa thất bại mới mở bụng cắt góc buồng
trứng theo phương pháp của Stein-Leventhal.
Từ năm 1980 đến năm 1988, với sự phát triển của Labo sinh hóa
nội tiết, Yen và Jcem đã phát hiện ra sự rối loạn chế tiết LH của tuyến
yên và tỷ lệ FSH/LH lớn hơn 1 trên bệnh nhân HCBTĐN ( ở những
phụ nữ bình thường tỷ lệ FSH/LH <1). Năm 1983, Lobo và Jcem đã

phát hiện ra sự tăng nồng độ testosteron và DHEAS trong máu bệnh
nhân HCBTĐN. Hai tác giả này đã nhận định rằng HCBTĐN là bệnh


lý rối loạn chế tiết các gonadotropin của tuyến yên, có sự thiếu hụt FSH
dẫn đến rối loạn phóng noãn. Vì vậy, điều trị vô sinh do HCBTĐN
bằng gonadotropin bắt đầu được ứng dụng vào giai đoạn này [19].
Từ năm 1988 đến nay, siêu âm trở thành một phương tiện không
thể thiếu trong chẩn đoán HCBTĐN. Nhờ có siêu âm, người ta có thể
biết được nang noãn có phát triển và phóng noãn được hay không trên
bệnh nhân HCBTĐN.
Từ năm 1990 đến nay, HCBTĐN được thừa nhận là bệnh lý rối
loạn chuyển hóa và nội tiết. Đa số các tác giả cho rằng, trung tâm của
sự rối loạn chuyển hóa trong HCBTĐN là sự kháng insilin và tăng
insulin máu dẫn đến rối loạn chức phận của buồng trứng[20].
Tháng 7 – 2003, hội nghị lần thứ 19 của Hiệp hội Sinh sản người
và Phôi học Châu Âu tổ chức tại thành phố Madrid – Tây Ban Nha với
sự tam gia của Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ đã đồng thuận và công
bố tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất mới về buồng trứng đa nang, được
tóm tắt như sau[6]:
Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh.
Tiêu chuẩn 2: Cường adrogen.
Tiêu chuẩn 3: Có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.
- Có trên 12 nang kích thước từ 2 – 9 mm, hoặc tăng thể tích
buồng trứng lớn hơn 8 cm3, không cần đến sự phân bố nang hoặc
mật độ mô buồng trứng.
- Thể hiện ít nhất ở một buồng trứng.
- Siêu âm thực hiện ngày thứ 2 – 5 của chu kỳ (ngày 3 của chu kỳ
kinh nhân tạo)
- Thể tích của buồng trứng được tính bằng 0,5 x ( dài x rộng x cao)

cm3


Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên thì được chuẩn đoán là
HCBTĐN.

hình ảnh siêu âm của
BTĐN
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng buồng trứng đa nang
Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu và giả thiết về nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh của HCBTĐN, song cho đến nay chưa có sự thống
nhất chung cho vấn đề này. Quan điểm được nhắc tới nhiều nhất hiện
nay đó là:
1.1.5.1. Rối loạn chế tiết GnRH
Về sinh lý học, chức năng buồng trứng được điều hòa bởi FSH
và LH. LH kích thích các tế bào vỏ tỏng hợp androgen. FSH chịu trách
nhiệm điều hòa sự tăng sinh và hoạt tính enzym thơm hóa tại tế bào hạt.
Mất cân bằng trong tỷ lệ LH do tăng LH sẽ dẫn đến gia tăng mạnh sinh
tổng hợp androgen tại các tế bào vỏ. Ngược lại, nồng độ FSH giảm làm
hạn chế khả năng thơm hóa của tế bào hạt. Người ta cho rằng rối loạn
hoạt động chế tiết GnRH vùng dưới đồi dẫn đến rối loạn cân bằng FSH
– LH và là nguyên nhân của HCBTĐN. Tăng tuần suất chế tiết GnRH
trong giai đoạn nang noãn gây ra tăng bệnh lý của hàm lượng LH ngoại
vi.
Cho đến nay người ta vẫn chưa rõ bệnh sinh của HCBTĐN là do
rối loạn chức năng vùng dưới đồi tuyến yên hay là do rối loạn nguyên
phát chức năng buồng trứng. Nguyên nhân thiếu hụt enzym thơm hóa


không phải là nguyên nhân chính mà người ta cho rằng hiện được

không thơm hóa được một lượng lớn các C 19- streoid được tạo ra chủ
yếu là do đa số các tế bào hạt bị thoái triển và không được kích thích
đầy đủ do thiếu tương đối FSH [21],[22],[23].
1.1.5.2. Do béo phì và tăng insulin máu
Insulin điều hòa hoạt động của LH tại các tế bào buồng trứng,
đặc biệt là làm giảm tăng sự sản xuất androgen.
Chứng béo phì tự nó không được coi là nguyên nhân gây buồng
trứng đa nang, nhưng người ta thấy rằng một số đặc điểm sinh hóa tiêu
biểu của các phụ nữ béo phì có thể làm gia tăng trạng thái không phóng
noãn mạn tính một cách gián tiếp[22].
1.1.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến phóng noãn ngay tại buồng trứng
Rối loạn các cân bằng then chố bên trong nang noãn có thể dẫn
tới không phóng noãn. Yếu tố kiểm soát tự thân tế bào/ yếu tố kiểm
soát tế bào liền kè nội tại tránh hiện tượng chít hẹp do giảm nồng độ
FSH bằng cách tăng cường hoạt động của FSH trong khi tăng số lượng
các receptor của FSH bên trong nang noãn [24]. Theo cách đó làm tăng
độ nhạy nang noãn với FSH. Bên cạnh đó các yếu tó này làm tăng kích
thích của các receptor LH thông qua FSH, chuẩn bị cho nang noãn có
thể đáp ứng đỉnh LH ở giữa chu kỳ. Bất kỳ một hoạt động nào ở buồng
trứng mà xuất hiện không tương xứng hoặc chức năng bị suy yếu đước
đây đều dẫn tới nang noãn không thể phát triển và phóng noãn được
- Trong các ngày 5-7, lựa chọn nang trội được thiết lập, do đó
nồng độ ngoại vi của estradiol bắt đầu tăng có ý nghĩa vào ngày
thứ 7.
- Nhận được từu nang trội, nồng độ estradiol tăng vững chắc và do
hiệu quả feedback ngược, làm giảm tiết FSH.
- Yếu tố phát triển giống insulin 2 (IGF -2) được sản xuất ở tế bào
vỏ trong đáp ứng với kích thích gonadotropin. Đáp ứng này được
làm tăng lên bởi estradiol và hormon phát triển. trong hoạt động

của yếu tố kiểm soát tự thân tế bào, IGF-2 làm tăng kích thích
LH của sản xuất androgen ở các tế bào vỏ.
- IGF -2 kích thích sự tăng nhanh tế bào vùng tủy, hoạt động thơm
hóa và tổng hợp progesteron.
- FSH ức chế tổng hợp IGF gắn protein làm tối đa hóa khả năng
của yếu tố phát triển.
- FSH kích thích yếu tố phát triển ức chế và yếu tố hoạt động sinh
ra bởi tế bào vùng tủy.
- Yếu tố hoạt động làm tăng hoạt động FSH: bộc lộ thụ quan FSH,
sự thơm hóa, sản sinh yếu tố ức chế/ yếu tố hoạt động và bộc lộ
receptor tiếp nhận LH.
- Yếu tố ức chế làm tăng sự kích thích LH của tổng hợp androgen
trong tế bào vùng vỏ để cung cấp cho sự thơm hóa thành
estrogen ở tế bào vùng tủy.
- Trong khi nồng độ FSH giảm, sự tăng estradiol trong nang noãn
trung gian đưa tác động feedback dương tính trong việc tiết LH
vào trong máu. Nồng độ LH tăng vững chắc trong thời gian pha
nang noãn muộn, kích thích sản sinh androgen tế bào vùng vỏ.
Hoạt động dương tính của estrogen bao gồm cả sự sửa đổi của
các phân tử gonadotropin, làm tăng chất lượng cũng như chất
lượng của LH ở giữa chu kỳ.
- Yếu tố ức chế và yếu tố ít quan trọng là follistatin được chế tiết
tế bào vùng tủy trong phản ứng với FSH, trực tiếp ức chế tuyến
yên tiết FSH.
- FSH gây ra sự xuất hiện của các receptor LH trên các tế bảo
vùng tủy[25].
1.1.6. Các phương pháp kích thích phóng noãn
1.1.6.1. Kích thích nang noãn bằng clomiphen citrat
Điều trị nội khoa kích thích buồng trứng trong điềut rị vô sinh do

HCBTĐN được áp dụng từ những năm 1960. Thuốc đầu tiên được


nghiên cứu sử dụng là clomiphen citrat ( CC) và cho đến nay CC vẫn
được sử dụng trong điều trị vô sinh do HCBTĐN [Error: Reference
source not found].
CC kích thích nang noãn thông qua cơ chế cạnh tranh với
estrogen bằng cách gắn vào receptor của estrogen ở vùng dưới đồi và
tuyến yên làm ngăn cản khả năng điều hòa ngược của estrogen gây hiện
tượng thiếu hụt nồng độ estrogen một cách giả tạo. Vì cơ chế này mà
CC cũng có thể gây tăng tiết GnRH của vùng dưới đồi để kích thích
tuyến yên tăng tiết FSH và LH. Nồng độ FSH và LH tăng cao sẽ kích
thích nang noãn phát triển và trưởng thành, nồng độ LH tăng cao sẽ làm
nang noãn chín và phóng noãn [1],[26],[27].
1.1.6.2. Các gonadotropin dùng kích thích nang noãn trên bệnh nhân
HCBTĐN
Các gonadotropin đã được dùng để kích thích nang trứng trên 40
năm nay. Trong 30 năm đầu, người ta chỉ sử dụng gonadotropin được
chiết suất từ nước tiểu của người phụ nữ mãn kinh ( human menopausal
gonadotropin hMG ). Trong thành phần của hMG gồm có FSH và LH
với tỷ lệ 1/1. Tuy vậy sự bất lợi của hMG trong điều trị kích thích buồn
trứng ngày càng tăng do lẫn nhiều tạp chất và nồng độ LH quá lớn dễ
gây hoàng thể hóa sớm nang noãn làm giảm khả năng phóng noãn [28].
Mà đối với những bệnh nhân HCBTĐN vốn dĩ nồng độ LH đã tăng cao
nên khi sử dụng hMG kích thích buồng trứng dễ gây tình trạng quá kích
ứng buồng trứng nặng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như sức
khỏe người bệnh.
Trước những bất lợi của hMG nêu trên, từ năm 1990 tới nay,
người ta đã tìm ra những công nghệ mới nhằm loại bỏ những tạp chất
và LH để có được FSH tinh khiết hơn đã thay thế hoàn toàn hMG. Đặc

biệt hiện nay với recombinant FSH (rFSH ), với công nghệ tổ hợp DNA
trên tế bào trứng chuột Hamster, người ta đã sản xuất được FSH hoàn
toàn tinh khiết. Voiwis rFSH việc kích thích nang noãn phát triển an
toàn và dễ sử dụng hơn rất nhiều[29].
1.1.6.3. Thuốc tăng nhạy cảm insulin kích thích nang noãn trên bệnh
nhân HCBTĐN
Kháng insulin và tăng insulin máu là vấn đề rất quan trọng đối
với bệnh nhân HCBTĐN bởi nó liên quan chặt chẽ với tình trạng tăng
androgen máu và không phóng noãn. Việc điều trị tăng nhạy cảm tế bào
mô đối với insulin giúp làm giảm mức độ kháng insulin và giảm insulin
máu, qua đó có thể phục hồi chức năng buồng trứng đặc biệt là những
bệnh nhân có kháng insulin. Thuốc kháng insulin để kích thích nang
noãn phát triển trên bệnh nhân HCBTĐN là metformin [30],[31].
Metformin là một biguanid thế hệ thứ 2, có tác dụng làm giảm
kháng insulin ngoại vi, tăng vận chuyển glucose vào tế bào. Trên bệnh
nhân HCBTĐN metformin làm giảm nồng độ androgen tự do trong
máu và giảm nồng độ adrogen tại buồng trứng, giảm nồng độ LH trong
huyết thanh. Nhờ những tác dụng này, metformin làm tăng khả năng
đáp ứng của nang noãn với FSH nội sinh, nang noãn cs thể phát triển
trưởng thành và qua đó làm tăng tỷ lệ rụng trứng[32],[33].
Người ta có thể sử dụng đơn thuần 1 trong các phương pháp trên
hoặc phối hợp với nhau để điều trị cho bệnh nhân HCBTĐN.
1.2.

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
THEO YHCT

1.2.1. Khái niệm

Trong YHCT học cổ truyền HCBTĐN không có bệnh danh cụ
thể, nhưng căn cứ vào biểu hiện lâm sàng để kết hợp biện chứng thi
HCBTDN nằm trong nhiều chứng bệnh khác nhau : vô sinh, bế kinh vô
kinh, kinh nguyệt sau kỳ, chưng hà [34],[35].
1.2.2. Biện chứng luận trị
Theo Trung y phụ khoa trị liệu đại thành : “Bệnh này phân
thành 2 loại hư thực có kinh muộn, kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít dần
dần có thể bế kinh, kèm theo các triệu chứng hư khác, đa phần thuộc hư
chứng; cơ thể béo phì, chóng mặt nặng đầu, ngực đầy tức đa phần thuộc
đàm thấp trở trệ; ngực sườn vú chướng căng, phiền táo, dễ cáu gắt,
miệng đắng, họng khô đa phần thuộc can uất hóa hỏa.” [34].
Theo Trung y phụ khoa thì Đông y không có bệnh danh
HCBTĐN, nhưng căn cứ vào biểu hiện lâm sàng để kết hợp biện
chứng, căn cứ vào biểu hiện bệnh để tiến hành điều trị. [35]
1.2.3. Một số triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán HCBTĐN theo YHCT
Theo như đã nói ở trên, HCBTĐN không có bệnh danh cụ thể mà
nó năm trong nhiều chứng bệnh khác nhau: vô kinh, bế kinh, kinh
nguyệt sau kỳ, vô sinh.. Vì vậy triệu chứng hết sức phong phú, tuy vậy
có một số đặc điểm chung sau:
1.2.3.1. Vọng chẩn:
Bệnh nhân có thể có biểu hiện
- Thể trạng béo
- Rậm lông, đặc biệt ở ria vú, đường trắng giữa
1.2.3.2. Vấn chấn
Chủ yếu là về kinh nguyệt, có thể gặp một trong các trường hợp sau:
[34],[35].
- Kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít, sắc nhạt, chất loãng

- Bắt đầu có kinh muộn kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít, dần thành bế
kinh
- Âm đạo ra máu dầm dề không sạch
- Kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít hoặc bế kinh
- Kinh nguyệt trước sau không định kỳ
- Vô sinh
1.2.3.3. Văn chẩn[35]
- Không có đới hạ hoặc có ít, sắc trắng loãng, không mùi
1.2.3.4. Thiết chẩn[35]
- Bụng mềm, không đau, không chướng
- Có thể có chưng hà vùng bụng dưới
1.2.4. Tổng quan về bài thuốc[36]
1.2.4.1. Nguồn gốc, xuất xứ
Bài thuốc được lấy từ “ Chứng trị chuẩn thẳng” của danh y nổi
tiếng thời Minh Vương Khẳng Đường ( 1549 – 1613).
1.2.4.2. Thành phần và liều lượng
Thỏ ty tử
24g
Câu kỷ tử
24g
Phúc bổn tử
12g
Xa tiền tử
6g
Ngũ vị tử
3g
Tất cả làm thang sắc uống, ngày 01 thang chia 3 lần
1.2.4.3. Phân tích
Bài thuốc chủ trị: Thận hư di tinh, liệt dương, xuất tinh sớm, tiểu

tiện xong còn rỉ mãi không hết, tinh hàn không thể có con, bế kinh, đới
hạ loãng, mỏi lưng gối, râu tóc bạc sớm, đái đêm nhiều lưỡi nhạt rêu
mỏng, mạch trầm tế nhuyễn.
Trong bài thuốc này, có Thỏ ty tử bổ dương ích âm, cố tinh súc
niệu; Câu kỷ tử tư bổ can thận âm, bổ huyết; Phúc bồn tử ích thận trợ
dương, cố tinh; Ngũ vị tử bổ thận, sáp tinh. Bốn vị thuốc nói trên đều tư
thận ôn dương, có tác dụng bổ tinh thu sáp. Xa tiền tử lợi thủy tiết


nhiệt, khiến cho trong bổ có tả, trong cái sáp có cái lợi. Toàn bài gộp lại
đạt được hiệu quả ích thận ôn dương[3635].
Phụ nữ lấy huyết làm chủ nhưng theo như ‘Phụ đạo sán nhiên’
của Hải Thượng Lãn Ông thì “Trai gái đều có tinh,..nếu tinh khô là chết
người, chẳng riêng gì về phía con trai.” Vì vậy tuy đây là bài thuốc bổ
thận dương nhưng ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bài thuốc để
điều trị cho phụ nữ để bổ thận dương từ đó sinh tinh, rồi từ tinh sinh
huyết.
1.2.5. Tổng quan về các vị thuốc
1.2.5.1. Thỏ ty tử (Semen Cuscutae)
Hạt lấy ở quả chín đã phơi hay sấy khô của dây Tơ hồng (Cuscuta
chinensis Lamk), họ Bìm bìm (Convilvulaceae)[37],[38].
Tác dụng:vị ngọt tính bình. Bổ can thận, minh mục, cố tinh, chỉ tả
Tác dụng dược lý[38]:
- Dịch chiết bằng ethanol của Thỏ ty tử có tác dụng gây hưng phấn
với tử cung thỏ dù có thai hay không.
- Cường tim và giảm huyết áp
- Dịch chiết bằng ethanol của Thỏ ty tử có tác dụng tăng cường co
bóp tim ếch cô lập. Tiêm tĩnh mạch nước Thỏ ty tử cho chó gây
mê làm giảm huyết áp, thể tích lá lách thu nhỏ, ức chế nhu động
ruột.

1.2.5.2. Phúc bồn tử (Fructus Rubi)
Quả chín phơi khô của cây Mâm xôi (Rubu alceaefolius Pior)
thuộc họ Hoa hồng Rosaceae., pectin.
Tác dụng: Quả có vị ngọt nhạt, tính bình, có tác dụng bổ can
thận, giữ tinh khí, làm cường dương mạnh sức. Lá có vị se, có tác dụng
hoạt huyết, thanh nhiệt, tán ứ tiêu viêm[37],[39].


1.2.5.3. Câu kỷ tử (Fructus Lycii)
Là quả chín phơi khô của cây Rau khởi. Câu kỷ (Lycium
barbarum L), họ Cà (Solanaceae).
Tác dụng: vị ngọt, tính bình, có tác dụng bổ can thận, minh mục.
Tác dụng dược lý[37],[38]:
- Trong Câu kỷ tử có khoảng 0,09% chất betain (C 5H11O2N) giúp
kích thích tăng trưởng, giảm huyết áp giống cholin
- Giảm đường huyết và lipid máu,ức chế mỡ lắng đọng trong tế
bào gan và kích thích phục hồi ế bào gan
- Làm tăng thực bào của hệ thống lưới nội mô, tăng bạch cầu
ngoại vi, tăng thể dịch và tế bào miễn dịch, kích thích chức năng
tạo huyết.
1.2.5.4. Xa tiền tử (Semen Plantaginis)[37],[39]
Là hạt cây Mã đề (Plantago major L.var.asiatica Decaisne).
Tác dụng: vị ngọt, tính lạnh. Có tác dụng lợi niệu, thanh nhiệt
Tác dụng dược lý:
- Xa tiền tử có tác dụng tăng cường bài tiết nước tiểu,acid uric,
Natri Clorua. Tác dụng hạ huyết áp.
- Chất Glycosid chiết từ hạt có tác dụng ức chế trung khu hô hấp,
xúc tác đến sự phân tiết ở niêm mạc đường hô hấp.
1.2.5.5. Ngũ vị tử (Fructus Schisandrae)[37][38]
Là quả chín của cây Ngũ vị (Schizandra chinesis Baill), họ Ngũ

vị ( Schizandraceae)
Tác dụng: vị mặn, chua, tính ấm. Có tác dụng liễm phế chỉ khái,
cố tinh, chỉ tả, dưỡng khí, sinh tân, liễm hãn, làm dịu stress.
Tác dụng dược lý:
- Ngũ vị tử có khả năng tăng cường kích thích và ức chế của thần
kinh trung ương, cải thiện cân bằng giữa hai quá trình, tăng
cường tuần hoàn máu ở hệ thống tim mạch, giãn mạch máu ngoại
biên, hạ huyết áp. Mặt khác nó làm tăng huyết áp ở bệnh nhân bị
rối loạn tuần hoàn.
- Điều chỉnh tiết dịch vị, mật và chuyển hóa...
1.3.

Tình hình nghiên cứu về điều trị HCBTĐN


1.3.1. Các nghiên cứu trong nước:
Năm 2004, Đặng Ngọc khánh, Ngô Hạnh Trà, Hồ Mạnh
Tường[40] đã nghiên cứu sử dụng metformin với liều 1000mg/24h để
điều trị vô sinh trên 76 bệnh nhân HCBTĐN cho kết quả: 16.2%, tỷ lẹ
có thai khi phối metformin với CC là 17,7% tỷ lệ tác dụng phụ lên
đường tiêu hóa 2,6%.
Năm 2009, Vũ Văn Tâm, Nguyễn Khắc Liêu nghiên cứu sử dụng
metformin để kích thích nang noãn trong điều trị HCBTĐN có kháng
insulin cho kết quả tỷ lệ phóng noãn là 56% và có thai sau điều trị là
24% [41].
Năm 2012, Bùi Minh Tiến, Nguyễn Đức Hinh nhiên cứu điều trị
bệnh nhân HCBTĐN bằng metformin phối hợp CC. Bệnh nhân được
chia làm ba nhóm: nhóm 1 54 bệnh nhân dùng CC tỷ lệ phóng noãn là
61,1%, tỷ lệ có thai là 18,5%; nhóm 2 gồm 54 bệnh nhân dùng
metformin điều tị, có tỷ lệ phóng noãn là 57,4%, tỷ lệ có thai là 24,1%;

nhóm 3 dung phối hợp CC và metformin trên 54 bệnh nhân, tỷ lệ
phóng noãn là 81,5% và tỷ lệ có thai là 29,6%[42]
1.3.2. Các nghiên cứu nước ngoài:
Năm 2001, Vandermolen đã nghiên cứu sử dụng metformin trong
điều trị vô sinh cho bệnh nhân HCBTĐN đã kháng CC. bệnh nhân
được chia làm 2 nhóm so sánh, nhóm 1 sử dụng metformin phối hợp
CC, nhóm 2 sử dụng placebo phối hợp với CC. Kết quả cho thấy tỷ lệ
phóng noãn là 75% ở nhoms 1 và 7% ở nhóm 2.[43]
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Neveu, Granger, StMichel, Lavoie trên 156 bệnh nhân HCBTĐN có kháng insulin đươc
chia làm 3 nhó. Nhóm 1 gốm 41 bệnh nhân điều trị metformin đơn
thuần với liều lượng 1500mg/ngày, tỷ lệ phóng noãn là 63,4%. Nhóm 2
gồm 57 bệnh nhân điều trị bằng CC đơn thuần với liều lượng


50mg/ngày từ ngay 5 – ngày 9 của chu kỳ kinh nguyệt, tỷ lệ phóng
noãn là 50%. Nhóm 3 gồm 56 bệnh nhân điều trị phối hợp metformin
với CC với liều lượng như trên tỷ lệ phóng noãn là 75,4%[44].


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu theo YHHĐ:
Những bệnh nhân được chẩn đoán HCBTĐN theo tiêu chuẩn
Rotterdam – Hà Lan 2003:
 Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh.
- Kinh thưa: vòng kinh dài > 35 ngày
- Vô kinh: không có kinh trên 6 tháng.
 Tiêu chuẩn 2: Cường androgen.
- Lâm sàng: rậm lông, lông mọc kiểu nam, mụn trứng cá, béo

phì...
 Tiêu chuẩn 3: Có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
- Có trên 12 nang kích thước từ 2-9 mm, hoặc tăng thể tích buồng
trứng lớn hơn 8cm3 , không cần đến sự phân bố nang hoặc mật
độ buồng trứng
- Thể hiện ít nhất ở một buồng trứng
- Siêu âm thực hiện ngày thứ 2 – 5 của chu kỳ kinh nguyệt ( ngày
thứ 3 của chu kỳ kinh nhân tạo)
Bệnh nhân được chẩn đoán HCBTĐN khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn
[6]
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Tuổi 20-35 tuổi.
- Glucose máu lúc đói trong giới hạn bình thường (3,9 – 6.1
mmol/l) [46].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu theo YHHĐ:
- Bệnh lý tuyến giáp
- Bệnh lý vô kinh tiết sữa .
- Bệnh lý về gan, thận (xét nghiệm chức năng gan và thận).


- Tiền sử phẫu thuật vùng chậu, cắt góc buồng trứng, đốt điểm
buồng trứng ( dựa vào khai thác tiền sử).
- Rong kinh do u xơ tử cung.
Các đối tượng nghiên cứu ( đã được thu thập số liệu) sẽ bị loại trừ khỏi
nghiên cứu nếu:
- Có địa chỉ không rõ ràng
- Không chấp hành tốt quy định nghiên cứu cũng như tuân thủ
điều trị
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo YHCT
Bệnh nhân được chẩn đoán là HCBTĐN theo YHHĐ sau đó

được thăm khám bằng YHCT với vọng, văn, vấn, thiết.
- Vọng chẩn:
Thể trạng bình thường hoặc béo.
Rậm lông, lông mọc nhiều ở tay chân, bụng.
Ria mép
- Vấn chẩn:
Kinh nguyệt thưa
Vô kinh
Rong kinh
- Văn chẩn:
Không có khí hư, hoặc có ít, sắc trắng trong, không màu không
mùi.
- Thiết chẩn:
Bụng mềm, không chướng
Có
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có hai nhóm so sánh.
2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu.
2.3.1. Nghiên cứu hiệu quả sử dụng bài thuốc ‘Ngũ tử diễn tông’
- Tiền sử kinh nguyệt
- Chiều cao cân nặng, để tính chỉ số khối cơ thể (BMI).
Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức sau[46]


BMI=
- Đánh giá mức độ nam tính hóa trình bày mục 2.7.1
- Nồng độ glucose lúc đói, trước và sau điều trị 3 tháng của cả 2
nhóm nghiên cứu.
- Kích thước nang noãn được đo trên siêu âm
2.3.2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, tiêu chảy...
- Chức năng gan, thận.
- Dị ứng, phản ứng thuốc: ngứa, nổi mề đay, phù Quincke...
2.4. Công cụ và vật liệu nghiên cứu.
2.4.1. Các phương tiện khám lâm sàng
- Phương tiện khám phụ khoa thông thường: bàn khám phụ khoa,
mỏ vịt, găng vô khuẩn...
- Thước đo chiều cao cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể BMI.
2.4.2. Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
- Máy siêu âm
- Máy xét nghiệm sinh hóa
- Máy phân tích tế bào máu
2.4.3. Thuốc dùng để nghiên cứu
- YHHĐ: metformin
- YHCT: thuốc thang ‘Ngũ tử diễn tông’
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu.
2.5.1. Siêu âm buồng trứng.
Thao tác siêu âm: bệnh nhân phải nhịn tiểu, để bàng quang chứa đầy
nước tiểu.
- Kỹ thuật đo kích thước buồng trứng để tính thể tích buồng trứng:
thể tích buồng trứng được tính bằng cách đo 3 đường kính buồng
trứng ở hai diện cắt dọc, ngang và trước sau trên buồng trứng rồi
tính theo công thức. Mốc đo đường kính buồng trứng là hai điểm
ở hai bờ đối xứng nhau của buồng trứng trên diện cắt.
- Công thức để tính thể tích buồng trứng (V):
V= π/6 x d1 x d2 x d3


V: thể tích buồng trứng( cm3 )
π= 3,14

d1,d2,d3: đường kính của buồng trứng
- Kỹ thuật đo kích thước nang noãn: kích thước nang noãn dược
đánh giá bằng cách đo hai đường kính lớn nhất và nhỏ nhất rồi
cộng lại chia đôi. Mốc đo đường kính nang noãn là hai điểm ở
hai bờ nang noãn đối xứng nhau.
2.5.2. Kỹ thuật định lượng glucose máu.
- Bệnh nhân được lấy máu lúc đói, sau khi nghỉ ngơi 10-15 phút
- Mẫu máu được bơm vào typ có chất chống đông heparin
- Quay ly tâm mẫu máu với vận tốc 5000 vòng/ phút
- Hút huyết tương và đưa vào máy tự động.
2.6. Các bước tiến hành.
Bước 1: Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn và chia nhóm nghiên cứu theo
phương pháp ghép cặp. Nhóm thứ nhất được gọi là nhóm nghiên cứu 1
(NC1) được điều trị bằng metformin. Nhóm thứ hai được gọi là nhóm
nghiên cứu 2 (NC2) được điều trị bằng bài thuốc ‘Ngũ tử diễn tông’.
Bước 2: khám bệnh nhân và thu thập số liệu trước khi điều trị.
- Hỏi bệnh nhân
- Khám phụ khoa và siêu âm tử cung phần phụ
- Cân nặng và đo chiều cao để tính chỉ số BMI
- Định lượng glucose máu và các chỉ số chứng năng gan thận: ure,
creatinin, ALT (GOT) và AST(GPT)
Bước 3: hướng dẫn và tư vấn bệnh nhân các sử dụng thuốc và theo dõi trong
quá trình dùng thuốc
Bước 4: thu thập số liệu
- Cân nặng và chiều cao sau 3 tháng điều trị để tính chỉ số BMI
- Siêu âm buồng trứng và nang noãn, đo kích thước buồng trứng
và nang noãn trước và sau điều trị vào ngày thứ 2 của chu kì kinh
hàng tháng để loại trừ nang noãn tồn tại của chu kì kinh trước
- Siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn từ ngày thứ 8 của chu
kỳ kinh. Bệnh nhân có nang noãn vượt trội sẽ theo dõi siêu âm

đến khi nang noãn đạt kích tước 18 – 19 mm. Nếu không có


nangn noãn vượt trội, bệnh nhan được theo dõi tới ngày 20 của
chu kỳ kinh nguyệt.
- Định lượng glucose máu và các chỉ số đánh giá chức năng gan
thận trước và sau điều trị của cả 2 nhóm nghiên cứu
Bước 5: xử lý số liệu
Các quy ước và tiêu chuẩn đánh giá có liên quan tới nghiên cứu về HCBTĐN.
2.6.1. Tiêu chuẩn đánh giá dấu hiệu nam tính hóa [4],[47].
- Lông chân kiểu nam: lông mọc nhiều và dài ở cẳng chân, có thể
mọc cả ở đùi.
- Lông mu kiểu nam: lông mọc nhiều và lan lên trên bụng theo
đường trắng giữa, mặt trong đùi và xung quanh hậu môn.
- Râu và ria mép
2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá kinh nguyệt [48].
- Kinh thưa: là chu kỳ kinh dài trên 35 ngày
- Vô kinh: là không thấy kinh nguyệt sau 6 tháng
- Rong kinh: là thời gian có kinh nguyệt quá 7 ngày.
2.6.3. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể[4][46].
BMI = P/ H2
P: trọng lượng cơ thể ( kg)
H: chiều cao cơ thể (cm)
- Gày: BMI < 18,5
- Trung binhg: khi 18,5 ≤ BMI ≤ 23
- Quá cân : khi BMI > 23
- Béo phì: khi BMI .25
2.6.4. Tiêu chuẩn đánh giá siêu âm buồng trứng đa nang[4],[40].
- Thể tích buồng trứng ≥ 8cm3
- Âm vang buồng trứng chia thành 2 vùng riêng biệt, vùng tủy và

vùng vỏ
- Vùng tủy tăng cản âm
- Vùng vỏ buồng trứng có > 10 nang noãn có đường kính < 10 mm
không có nang noãn vượt trội.
2.6.5. Tiêu chuẩn đánh giá phóng noãn và không phóng noãn[49]
Bệnh nhân có phóng noãn khi có một trong hai điều kiện sau:
- Có thai trong quá trình điều trị
- Có hình ảnh siêu âm nang noãn trưởng thành đường kính 18
-19mm.
Bệnh nhân không phóng noãn khi có một trong hai điều kiện sau: