NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CHỤP cắt lớp VI TÍNH CHẤN THƯƠNG sọ não ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC HI PHềNG


NGUYN TM TRUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH
ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH CHấN THƯƠNG Sọ NãO ở
TRẻ EM
TạI BệNH VIệN TRẻ EM HảI PHòNG

LUN VN THC S Y HC


HẢI PHÒNG - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC HI PHềNG


NGUYN TM TRUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH

ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH CHấN THƯƠNG Sọ NãO ở
TRẻ EM
TạI BệNH VIệN TRẻ EM HảI PHòNG

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60.72.01.35

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRN VN VIT
PGS.TS. NGUYN NGC SNG


HẢI PHÒNG - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc tới:
-PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng, người thầy đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo tôi
trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Người đã dạy dỗ cho tôi rất nhiều
kiến thức trong suốt thời gian tôi làm đề tài, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi
hoàn thành tốt công việc.
-PGS.TS. Trần Văn Việt - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh – trường
Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, người đã chỉ bảo cho tôi những kiến thức
rất bổ ích, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điều
dưỡng Khoa Ngoại và Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trẻ em Hải
Phòng, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
-Các thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã nhiệt
tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
-Đảng uỷ, Ban Giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Trẻ em
Hải Phòng, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi học tập, thực hiện
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
-Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y
Dược Hải Phòng, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.
-Sở Y tế Hải Dương, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Hải Dương đã tạo
điều kiện cho tôi học tập và công tác tốt.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi, nguồn động viên
to lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu. Cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, chia
sẻ động viên tôi học tập.
Hải Phòng, ngày 1 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn
NGUYỄN TÂM TRUNG
LỜI CAM ĐOAN


Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính
tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin cam đoan tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả

Nguyễn Tâm Trung

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

:

Áp lực nội sọ

CMNT

:

Chảy máu não thất

CMMN

:

Chảy máu màng não

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

CTSN

:

Chấn thương sọ não

MTDMC

:

Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC

:

Máu tụ ngoài màng cứng

TNGT

:

Tai nạn giao thông

TNSH

:

Tai nạn sinh hoạt

TTTTKLT

:

Tổn thương trục thần kinh lan tỏa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não và chụp cắt lớp vi tính ......3
1.2. Đặc điểm giải phẫu, tổ chức học hệ thần kinh trẻ em.................................4
1.3. Những đặc điểm khác biệt giữa chấn thương sọ não trẻ em và người lớn. .7
1.4. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não.......................................10
1.5. Chấn thương sọ não ở trẻ em.............................................................11
1.6. Chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu.......................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................21
2.3. Xử lý số liệu........................................................................................24
2.4. Sai số và cách khống chế...................................................................25
2.5. Khía cạnh đạo đức..............................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................26
3.1. Đặc điểm chung..................................................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................29
3.3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não.....33
3.4. Đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. . .35
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................46
4.1. Đặc điểm chung..................................................................................46
4.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................49
4.3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não.....54
4.4. Đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính........58
KẾT LUẬN....................................................................................................62

KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Bảng phân nhóm tuổi...................................................................26
Bảng 3.2: Bảng phân bố theo nơi chuyển đến..............................................27
Bảng 3.3: Thời gian nhập viện sau tai nạn...................................................28
Bảng 3.4: Bảng nguyên nhân chấn thương...................................................28
Bảng 3.5: Cơ chế chấn thương.....................................................................29
Bảng 3.6: Tình trạng ý thức khi nhập viện...................................................29
Bảng 3.7: Dấu hiệu thần kinh khu trú...........................................................30
Bảng 3.8: Các dấu hiệu mạch, huyết áp và nhịp thở....................................31
Bảng 3.9: Dấu hiệu tại chỗ...........................................................................31
Bảng 3.10: Các loại tổn thương trên hình ảnh CLVT.....................................33
Bảng 3.11: Phân bố vị trí các tổn thương.......................................................34
Bảng 3.12: Phân bố vị trí tụ máu NMC .........................................................34
Bảng 3.13: Đối chiếu giữa triệu chứng nôn với các tổn thương CLVT..........36
Bảng 3.14: Đối chiếu giữa triệu chứng đau đầu với các tổn thương CLVT
......................................................................................................37
Bảng 3.15: Đối chiếu giữa dấu hiệu RLYT với các tổn thương CLVT..........38
Bảng 3.16: Đối chiếu giữa dấu hiệu khoảng tỉnh với các tổn thương CLVT
......................................................................................................39
Bảng 3.17: Đối chiếu giữa dấu hiệu liệt khu trú với các tổn thương CLVT
......................................................................................................40
Bảng 3.18: Đối chiếu giữa triệu chứng nôn với vùng tổn thương CLVT.......41
Bảng 3.19: Đối chiếu giữa triệu chứng đau đầu với vùng tổn thương CLVT.....42
Bảng 3.20: Đối chiếu giữa RLYT với vùng tổn thương CLVT......................43
Bảng 3.21: Đối chiếu giữa dấu hiệu khoảng tỉnh với vùng tổn thương CLVT

......................................................................................................44
Bảng 3.22: Đối chiếu giữa dấu hiệu liệt khu trú với vùng tổn thương CLVT......45



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................26
Biểu đồ 3.2: Tình hình sơ cứu ở tuyến trước...................................................27
Biểu đồ 3.3: Khoảng tỉnh.................................................................................30
Biểu đồ 3.4: Các dấu hiệu lâm sàng khác........................................................32
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các nhóm tổn thương chính trên hình ảnh chụp CLVT.....35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các lớp cắt sọ não cơ bản..............................................................16
Hình 1.2. Tổn thương xương sọ và xương đá trên CLVT.............................17
Hình 1.3. MTNMC trên cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương.............................17
Hình 1.4. MTDMC qua các giai đoạn: cấp, bán cấp và mạn tính.................18
Hình 1.5. Chảy máu màng não......................................................................18
Hình 1.6. Máu tụ nhu mô não........................................................................18
Hình 1.7. TTTTKLT xuất huyết trên CLVT..................................................19
Hình 1.8. Hình ảnh máu tụ thân não.............................................................19
Hình 1.9. Hình ảnh CMNTtrên CLVT..........................................................19
Hình 1.10. Thoát vị não dưới liềm đại não.....................................................20
Hình 1.11. Thoát vị não xuyên lều tiểu não hướng xuống..............................20
Hình 1.12. Hình ảnh phù não lan tỏa...............................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là một tác động lên đầu
hoặc chấn thương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức năng bình thường của não
bộ. CTSN có thể xảy ra khi đầu va chạm đột ngột và mạnh vào một vật, hoặc
khi một vật đâm xuyên qua hộp sọ và đi vào mô não [4], [5]. CTSN có thể
gặp dưới dạng sang chấn nhẹ như chấn động não, tụ máu da đầu nhưng cũng
có thể nặng nề khi có máu tụ hay các tổn thương trong não . Triệu chứng của
CTSN có thể nhẹ, vừa hoặc nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương não. Các
trường hợp nhẹ có thể gây ra thay đổi ít về tình trạng tâm thần hoặc ý thức,
trong khi các ca nặng có thể gây ra mất ý thức kéo dài, hôn mê, hoặc thậm
chí tử vong [15], [16].
Ở trẻ em, từ tháng 1/2002 đến 12/2004, có 288 bệnh nhi bị TNGT vào
điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương [12]. Tại Thành phố Hồ Chí
Minh, theo thống kê của Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, có
2.555 trẻ CTSN, trong đó 29 trẻ tử vong (1,14%) và năm 2005 có 2448
trường hợp với tỷ lệ tử vong là 1,3% [14]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức
năm 2005, trong số các ca CTSN kín ở trẻ em có 73,4% trẻ từ 6 – 15 tuổi, tỷ
lệ nam/nữ là 2/1, tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra CTSN [10].
Việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân CTSN dựa vào lâm
sàng, các dấu hiệu thần kinh và đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang
điểm Glasgow. Theo dõi các thay đổi lâm sàng, tình trạng tri giác của bệnh
nhân CTSN hết sức quan trọng để xử lý kịp thời cho bệnh nhân [3], [6]. Tuy
nhiên, không phải lúc nào cũng có sự tương xứng giữa tình trạng lâm sàng,
lượng máu tụ trong não và tiên lượng bệnh [17].


2

Trong CTSN, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã giúp cho các bác

sỹ lâm sàng đánh giá một cách toàn diện tổn thương để đưa ra các giải pháp
xử trí kịp thời để cứu sống bệnh nhân. Chụp CLVT sọ não còn có giá trị rất
lớn trong theo dõi và tiên lượng bệnh [18]. Đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu trên thế giới và trong nước về lâm sàng và hình ảnh học của CTSN ở
người lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào hệ thống lại đầy đủ về lâm sàng và
hình ảnh chụp CLVT ở trẻ em CTSN tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. Chính
vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình
ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương sọ não ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em
Hải Phòng” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT sọ não trong CTSN
ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 02 năm 2016 đến tháng 9
năm 2016.
2. Đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não và chụp cắt lớp vi tính
1.1.1. Trên thế giới
Năm 460 – 377 trước Công nguyên, Hippocrates và Galien đã nói đến
những thương tổn não ở bên đối xứng với bên bị chấn thương. Rhazes (850 –
925 sau Công nguyên) một thầy thuốc người Ả Rập đã tiến hành những công
trình nghiên cứu cho thấy ý nghĩa của tăng áp lực nội sọ, và cũng đã biết một
lỗ khoan có thể giảm nhẹ tình trạng người bệnh [4].
Jacobson W.H.A (1886) là người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng về
MTNMC và đưa ra khái niệm về “khoảng tỉnh” để nói lên tình trạng thay đổi
về tri giác sau chấn thương và thấy nguồn gốc của chảy máu là do thương tổn

động mạch màng não giữa [4].
Với sự ra đời của máy chụp CLVT (1972), một cuộc cách mạng thực sự
trong chẩn đoán Y học nói chung và trong chẩn đoán CTSN nói riêng. Chụp
CLVT đã cho những hình ảnh chính xác về vị trí, thể tích, về những hậu quả
khác do các tổn thương gây ra cho phần não còn lại… đã cho các bác sỹ lâm
sàng cái nhìn toàn diện về các tổn thương của bệnh nhân để kịp thời có phương
pháp và chiến lược để cứu chữa [18], [25]. Đây là một phương pháp không xâm
nhập, đơn giản, an toàn, thời gian thực hiện nhanh, đánh giá chính xác, toàn diện
các tổn thương, CLVT là phương pháp chọn lựa cho CTSN [33].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước


4

Các nghiên cứu trong nước về CTSN đã được các nhà Thần kinh học
nghiên cứu từ lâu như Lê Xuân Trung (1982) [15], Dương Chạm Uyên (1992)
[18]. Hình ảnh CLVT trong CTSN đã được các nhà Thần kinh và Chẩn đoán
hình ảnh công bố từ những năm đầu thập niên 1990, khi máy chụp CLVT lần
đầu tiên được triển khai tại Việt Nam.
Lê Xuân Trung (1982) đã đề cập đến “Chấn thương và vết thương sọ não
ở trẻ em” trong đó nêu ra ý nghĩa của chụp CLVT sọ não trong CTSN [15].
Dương Chạm Uyên (1992) nghiên cứu MTNMC do CTSN có chụp
CLVT, đề xuất thái độ chẩn đoán và xử lý tại các tuyến chuyên khoa và không
chuyên khoa [18].
Nguyễn Quang Bài và cộng sự (1999) qua 36 trường hợp MTDMC mạn
tính tại Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội, nhận xét sự phân bố tình trạng ý thức
trước phẫu thuật ở nhóm nhẹ là 86,13%, vừa là 5,55%; chẩn đoán chỉ với
CLVT; 34/36 có kết quả điều trị tốt, tử vong 2/36 [4].
Nguyễn Văn Quang (2005) nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sớm
CTSN kín ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức năm 2004 – 2005, tỷ lệ chụp

CLVT sọ não là 60,5%, điều trị nội khoa chiếm 63,3% [10].
Năm 2006, tác giả Nguyễn Chí Thanh, Phạm Văn Yên và cộng sự đã
nghiên cứu triệu chứng và kết quả điều trị tụ máu nội sọ do CTSN kín ở trẻ
em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1999 – 2006, tỷ lệ 2,8% có tụ máu nội
sọ trong số những trẻ có chấn thương đầu [11].
Nghiên cứu của Trần Như Tú (2012) cho thấy các dấu hiệu trên phim
chụp CLVT giúp chẩn đoán và tiên lượng các bệnh nhân CTSN [17].
1.2. Đặc điểm giải phẫu, tổ chức học hệ thần kinh trẻ em
1.2.1. Não bộ


5

Nhìn chung về các mặt giải phẫu, tổ chức học, sinh lý học não trẻ em
gồm có những đặc điểm sau [1], [8], [31]:
- Khi sinh ra thì hệ thần kinh phát triển ít nhất, não sơ sinh chưa trưởng
thành vì chưa được Myelin hóa.
- Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn, tuy nhiên sau khi sinh
não vẫn tiếp tục phát triển rãnh và thùy não, bề mặt não trẻ 6 tuổi hoàn toàn
giống với não người lớn.
- Trọng lượng: so với trọng lượng cơ thể não trẻ sơ sinh có tỷ lệ cao hơn
ở người lớn, cân nặng não sơ sinh khoảng 300 gram và khi một tuổi khoảng
800 gram, trọng lượng não phát triển nhanh cho tới 2 tuổi nặng 1000 – 1200
gram. Từ 9 đến 20 tuổi trọng lượng não chỉ tăng thêm 100 gram. Trọng lượng
trung bình của não khi trưởng thành là 1370 gram.
- Quá trình Myelin hóa: ở thần kinh ngoại biên, tế bào Schwann tạo
Myelin. Ở hệ thần kinh trung ương, tế bào ít đuôi gai tạo Myelin. Myelin hóa
được bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi, các sợi của rễ trước và rễ sau của tủy
sống được Myelin sớm nhất. Đặc biệt đường dẫn truyền xuống từ bó tháp bắt
đầu được bọc Myelin từ tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới hoàn chỉnh (điều này rất

quan trọng trong việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khi
thăm khám thần kinh ở trẻ em).
- Não ở trẻ em có số lượng tế bào là 14 tỷ như người lớn, cũng chia
thành sáu lớp nhưng phải đợi đến 8 tuổi mới hoạt hóa hoàn toàn như người
lớn. Não trẻ 5 tuổi bằng 80% não người lớn.
- Về thành phần hóa học, não trẻ em so với não người lớn có nhiều nước,
protein và ít lipid, đến 2 tuổi thành phần hóa học giống người lớn.


6

- Phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và trung tâm
dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ.
Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch mạc
quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não. Cấu tạo
thành mạch cũng rất mỏng manh nên dễ bị chảy máu não. Hơn nữa trẻ sơ sinh
bị ngạt thì sức bền thành mạch giảm đi 20%.
Não là cơ quan trao đổi khí, không có khả năng chuyển hóa nếu thiếu
oxy. Máu cung cấp oxy có tính chất tự động duy trì lưu lượng máu não, bên
cạnh hệ thống áp lực động mạch được thành lập bằng cơ chế tự điều chỉnh.
1.2.2. Tiểu não
Tiểu não bao gồm 3 thành phần: tiểu não nguyên thủy (tạo bởi phức hệ
trung não – hòn nhỏ), tiểu não cổ (thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới
(bán cầu tiểu não). Sự biệt hóa ở vỏ não bán cầu tiểu não kết thúc vào khoảng
tháng thứ 9 đến tháng 11 [1], [8], [31].
Tiểu não ở phía sau thân não, được dính vào phía sau thân não bởi 6
cuống tiểu não (hai cuống tiểu não trên, hai cuống tiểu não giữa và hai cuống
tiểu não dưới).
Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngoài vỏ) và chất trắng.Vỏ tiểu
não chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng.

Chức năng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và điều
hòa cử động.
1.2.3. Não thất
Đó là khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy. Các não
thất ăn thông với nhau để đảm bảo lưu thông của dịch não tủy. Dịch này được
tiết ra từ đám rối mạch mạc trong não thất bên. Số lượng trung bình của người


7

lớn là 100 đến 120ml. Trẻ sơ sinh là 15 đến 20 ml. Trẻ 1 tuổi là 35ml. Dịch
não tủy có thể đạt từ 800 đến 1000ml [8].
Lưu thông dịch não tủy: từ hai não thất bên, dịch não tủy chảy vào não
thất III qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất IV, qua hai lỗ Magendie
và Luschka để vào khoang dưới nhện và xuống tủy sống. Dịch não tủy được
hấp thu bởi các xoang tĩnh mạch và các hạt Pachioni.
1.2.4. Thân não
Là trục của não bộ nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não gồm: hành
tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng
dưới đồi).
Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện. Vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa thân nhiệt, vùng hành
tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt động tim mạch. Tổn thương vùng
này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [1].
1.3. Những đặc điểm khác biệt giữa chấn thương sọ
não trẻ em và người lớn
1.3.1. Hộp sọ.
Được chia thành vòm sọ (calvaria) hay sọ màng và nền sọ (basic cranic)
hay sụn sọ lúc khởi thủy phôi thai là màng, khi cốt hóa tạo thành những khớp
bất động. Ở trẻ sơ sinh vẫn còn lại các khớp nằm ở nơi giao nhau của các

đường khớp: khớp trước, khớp sau, thóp trước và thóp sau. Các khớp giữa các
xương cũng chưa khớp với nhau làm cho cấu trúc hộp sọ có tính đàn hồi
tương đối nhờ đó tránh phải hấp thu toàn bộ lực khi va chạm. Xương vòm sọ
trẻ em mỏng và mềm nên não không được bảo vệ tốt khi có chấn thương trực
tiếp hoặc bị vật nhọn đâm vào đầu. Xương chũm chưa phát triển, lỗ châm


8

chũm (Stylomastoid) nằm nơi ngoài hộp sọ, dẫn tới dây thần kinh III ngoại
biên dễ bị tổn thương khi chấn thương [1], [8].
1.3.2. Não.
Ở trẻ còn bé, não chưa biệt hóa hẳn vì mật độ còn mềm, dễ bị dập nát,
hủy hoại hơn người trưởng thành [1].
Tỷ lệ của khối lượng chất xám so với chất trắng khác với người lớn. Do
đó ở trẻ em dễ khống chế các song lực tác động hơn người lớn.
CTSN trẻ em dễ có thương tổn bị xé rách do cơ chế sau: xương sọ mềm
dẻo, tế bào thần kinh chưa được Myelin hóa tốt; Cơ cổ còn yếu so với hộp sọ
lớn dẫn tới việc gập hay uốn quá mức; Não di động dễ trong hộp sọ.
Khuynh hướng chuyển động một cách “mềm dẻo” các cấu trúc ở đáy
não; mạch máu nuôi não phong phú, dẫn đến não dễ chảy máu, dễ có thương
tổn thiếu oxy, thiếu máu não. Nên khi chấn thương rất nhẹ cũng gây ra rối
loạn tri giác và rối loạn vận mạch ở não một cách trầm trọng [8].
MTNMC gặp ở trẻ em ít hơn người lớn, do màng cứng dính chặt vào
xương sọ. Với xương sọ còn mềm, màng cứng dễ dàng di động theo sự biến
dạng của xương sọ nên ít bị rách, rãnh trên xương sọ dành cho động mạch
màng não còn nông, động mạch dễ di động hơn do đó động mạch màng não
không bị đứt, nên không gặp nhiều như người lớn.
1.3.3. Khả năng chịu đựng tăng áp lực nội sọ.
Trẻ em có thể chịu đựng một khối choán chỗ trong hộp sọ hơn người lớn

nhờ thóp, xương sọ giãn được, các bể dịch não tủy còn rộng, các khớp sọ còn


9

di động được. Điều này dễ làm lu mờ dấu hiệu về khối choán chỗ cho đến khi
các cơ chế bù trừ này không còn nên mới xuất hiện triệu chứng lâm sàng rõ.
Phù não sau chấn thương hay gặp ở trẻ em hơn người lớn do sự tăng tuần
hoàn máu não. Sự phù não sẽ dẫn đến tổn thương thứ phát ở não. Trong khi
đó người lớn thì cơ chế ngược lại.
Trẻ dễ bị động kinh khi có tăng ALNS hơn người lớn. Hay gặp ở trẻ bị
máu tụ dưới màng cứng, phù não lan tỏa, hôn mê sâu kéo dài hơn 24 giờ, lún
sọ quá ½ bản xương.
1.3.4. Ảnh hưởng của lưu lượng máu não.
Việc chịu đựng mất máu của trẻ em kém hơn người lớn. Mất khoảng 200
ml máu có thể dẫn tới choáng, mất trên 400 ml máu có thể dẫn tới choáng
không hồi phục. Vì vậy mất máu trẻ em ảnh hưởng rất lớn đến lưu lượng tưới
máu não. Khi CTSN trẻ em có kèm theo mất máu thì việc đảm bảo huyết
động rất quan trọng, tránh được tổn thương thứ phát. Do đó trong phẫu thuật
CTSN trẻ em việc bù khối lượng máu mất là cần thiết.
1.3.5. Hô hấp.
Do lưỡi lớn, hầu họng nhỏ, thở bụng, khi trẻ em hôn mê dễ tụt lưỡi, nôn
gây tắc đường thở dẫn đến thiếu oxy não nên việc kiểm soát đường thở ở
CTSN trẻ em rất quan trọng.
1.3.6. Biểu hiện lâm sàng CTSN trẻ em.
Triệu chứng lâm sàng CTSN trẻ em thay đổi theo từng lứa tuổi, việc khai
thác bệnh sử khó khăn nhất là đối với trẻ dưới 5 tuổi. Do cơ chế chấn thương,
tổn thương não, khả năng chịu đựng tăng ALNS của mỗi tuổi một khác nên
biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau đòi hỏi người thầy thuốc phải có kinh
nghiệm, tính kiên trì, lòng nhiệt tình mới không bỏ sót [8].

10


11

1.3.7. Khả năng hồi phục.
Khả năng hồi phục sau CTSN trẻ em tốt hơn người lớn, một số tác giả
cho rằng nhờ hiện tượng Myelin hóa không hoàn toàn dẫn tới việc tăng hấp
thụ năng lượng trong chấn thương [8].
1.4. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não
Các tổn thương của CTSN có thể gây nên do các yếu tố cơ học, yếu tố
xung động thần kinh hay huyết quản [4], [6], [21].
1.4.1. Yếu tố cơ học
Yếu tố cơ học là quan trọng gây nên tổn thương.
- Tổn thương do tiếp xúc trực tiếp, đầu cố định (ngã đập đầu xuống đất
hoặc gậy đập vào đầu từ trên xuống).
+ Lực tác động nơi tiếp xúc: gây nên vỡ, nứt sọ, lún sọ, vỡ nền sọ, nứt sọ
làm tổn thương mạch máu có thể gây MTNMC hay dập não tại chỗ.
+ Lực ảnh hưởng xa nơi tiếp xúc: gây biến dạng (xoắn, vặn) sọ khu trú
hay toàn thể, có thể thấy rạn nứt sọ ở xa nơi bị chấn thương và vỏ não vùng
đó bị tổn thương dập não do dội, có thể chảy máu lấm tấm quanh não thất
hoặc thoát vị não, nhất là thoát vị qua lỗ chẩm. Ngoài ra, xuất hiện các vùng
trong não có áp suất chân không từ đó sẽ hình thành các điểm chảy máu trong
não rải rác và đó là cơ sở để hình thành máu tụ trong não.
- Tổn thương não do đầu di động lúc chấn thương (do quán tính): khi lực
tác động mạnh vào đầu sẽ tạo ra một chuyển động xoay rất nhanh của đầu,
sinh ra lực quán tính. Lực quán tính gây ra thương tổn não do “tăng tốc”,
“giảm tốc”, hoặc gọi là “thương tổn do đầu di động”. Vỏ não va đập vào gờ,

nếp của vòm và nền sọ, kéo giằng các TM cầu nối giữa vỏ não và màng cứng.
Hơn nữa sự chuyển động khác nhau của sọ và não hình thành nhiều vùng áp


12

suất âm tính, sinh ra dập não do dội (ở nhiều vùng nhất là các góc của liềm
đại não, lều tiểu não). Mặt khác khi đầu chuyển động sẽ tạo nên các lực tác
động mạnh trong chất não gây nên rối loạn chức năng và cấu trúc não. Nếu
va chạm mạnh sẽ gây nên TTTTKLT, các điểm chảy máu sâu trong não và
dập não.
1.4.2. Yếu tố xung động thần kinh
Lực chấn thương tác động gây rối loạn xung động thần kinh của hệ
thống vỏ não- thể lưới- dưới vỏ. Biểu hiện lâm sàng là mất ý thức ngay sau
chấn thương; có thể chỉ là rối loạn cơ năng nhưng cũng có thể là tổn thương
thực thể. Tổn thương được xem như yếu tố khởi động cho nhiều phản ứng
phức tạp trong giai đoạn cấp của CTSN.
1.4.3. Yếu tố huyết quản
Tổn thương mạch máu gây máu tụ trong não hoặc co thắt gây thiếu
máu não và chảy máu thứ phát hay giãn mạch làm cho máu thoát ra lòng
mạch gây chảy máu.
1.5. Chấn thương sọ não ở trẻ em
1.5.1. Triệu chứng chấn thương sọ não ở trẻ em
- Thường xuất hiện sau các nguyên nhân chấn thương: ngã, tai nạn
giao thông… [15], [25], [27].
- Triệu chứng thường gặp:
+ Trẻ nhỏ: quấy khóc, bỏ bú, nôn, lơ mơ, có thể co giật, ngừng thở.
+ Trẻ lớn: đau đầu, nôn, lú lẫn.
- Các dấu hiệu sinh tồn: tình trạng hô hấp và tuần hoàn.
- Xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, hematocrite.

- Dấu hiệu tại chỗ: có thể có bầm tím tụ máu dưới da đầu, chảy máu da
đầu, bầm tím quanh mắt, chảy máu mũi miệng sau tai nạn. Đây là dấu hiệu
quan trọng giúp gợi ý có tổn thương sọ não.


13

- Khám tri giác:
+ Trẻ lớn hơn 5 tuổi: đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow [4]:
 Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm:
Mở mắt tự nhiên: 4 điểm.
Gọi mở: 3 điểm.
Cấu mở: 2 điểm.
Không đáp ứng: 1 điểm.
 Đáp ứng bằng lời nói: tối đa 5 điểm:
Bình thường: 5 điểm.
Lẫn lộn: 4 điểm.
Từ vô nghĩa: 3 điểm.
Chỉ phát âm: 2 điểm.
Không đáp ứng: 1 điểm.
 Đáp ứng bằng vận động: tối đa 6 điểm:
Làm theo lệnh: 6 điểm.
Cấu gạt đúng: 5 điểm.
Cấu gạt không đúng: 4 điểm.
Gấp cứng chi: 3 điểm.
Duỗi cứng chi: 2 điểm.
Không đáp ứng: 1 điểm.
Điểm Glasgow giảm 2 điểm trở lên thì coi là tri giác xấu đi.
+ Trẻ nhỏ hơn 5 tuổi: Thang điểm Glasgow cải tiến, hoặc thang điểm
Glasgow với trẻ em (theo M.W.R Jennet và N.M. Dearden) [16]:

 Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm:
Mở mắt tự nhiên: 4 điểm.
Gọi mở: 3 điểm.
Mở mắt khi đau: 2 điểm.
Không đáp ứng: 1 điểm.
 Đáp ứng bằng lời: tối đa 5 điểm:
Cười hoặc định hướng với âm thanh, hướng theo đồ vật, tương tác với
đồ vật: 5 điểm.
Khóc nhưng có thể an ủi được, tương tác không tương thích: 4 điểm.
Khóc bất thường, không thể dỗ được, rên rỉ: 3 điểm.
La hét, kích thích: 2 điểm.
Không đáp ứng bằng lời nói: 1 điểm.
 Đáp ứng vận động: tối đa 6 điểm:
Trẻ cử động tự nhiên, có định hướng với đồ vật: 6 điểm.