Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh mạch máu của nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống nền

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU THUỘC HỆ SỐNG - NỀN 3
1.1.1. Nước ngoài
3
1.1.2. Trong nước
4
1.2. SINH LÝ TUẦN HOÀN HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG - NỀN
4
1.2.1 Hệ động mạch não
5
1.2.2 Hệ động mạch sống- nền
5
1.2.3. Biến đổi giải phẫu bình thường và bất thường 7
1.2.4. Tuần hoàn bàng hệ 8
1.3. TAI BIẾN MẠCH NÃO 9
1.3.1. Định nghĩa và phân loại
9
1.3.2. Nguyên nhân của nhồi máu não 10
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
11
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não
13
1.3.5. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu thuộc hệ động mạch sống - nền
13
1.3.6. Điều trị nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - nền trong giai
đoạn cấp
15

1.3.7. Dự phòng
18
1.4. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 18
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 18
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 20
1.4.3. Cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1. Phương pháp chọn mẫu
25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
25


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cách tiến hành 25
2.2.3. Các dữ liệu cần thu nhập 26
2.2.4. Xử lý số liệu 31
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHỒI MÁU NÃO HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG
-NỀN
32
3.1.1. Phân bố theo giới
32
3.1.2. Theo tuổi

33
3.1.3. Thời gian từ khi khởi phát bệnh tới khi nhập viện
34
3.1.4. Một số yếu tố nguy cơ
35
3.1.5. Nguyên nhân gây bệnh
36
3.1.6. Kết cục bệnh nhân sau một tháng điều trị theo thang điểm Rankin
sửa đổi 36
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
37
3.2.1. Cách khởi phát 37
3.2.2. Các triệu chứng tiền triệu 38
3.2.3. Các triệu chứng giai đoạn toàn phát
39
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 43
3.3.1. Vị trí tổn thương não 43
3.3.2 Điểm pc-ASPECT
44
3.3.3 Hẹp tắc hệ động mạch sống – nền 45
3.3.4 Dấu hiệu sớm trên CLVT trên bệnh nhân có tắc hệ động mạch
sống nền
45
3.3.5 Đánh giá tình trạng tái thông mạch tại thời điểm 1 tháng của các
bệnh nhân tắc hệ mạch sống nền 46
3.3.6 Vị trí tổn thương mạch máu 46
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN
THƯƠNG MẠCH MÁU
47
3.4.1. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh và cách khởi phát47

3.4.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và kết cục bệnh nhân theo Rankin
sửa đổi 47
3.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng tái thông và kết cục của bệnh nhân
48
3.4.4. Mối liên hệ giữa điểm pc- ASPECT và tình trạng ý thức bệnh nhân
48
3.4.5. Mối liên hệ giữa điểm pc- ASPECT và kết cục bệnh nhân tại 1
tháng theo thang điểm Rankin
48
3.4.6. Các triệu chứng lâm sàng và mối liên quan tới kết cục bệnh nhân tại
1 tháng 49
3.4.7. Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT và tình
trạng ý thức. 50
3.4.8. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương mạch và kết cục bệnh nhânhẹp động mạch thân nền 50
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHỒI MÁU NÃO THUỘC HỆ
ĐỘNG MẠCH SỐNG NỀN 52
4.1.1. Tuổi xảy ra tai biến mạch não
52
4.1.2. Giới.
53
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ. 53
4.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát tới khi nhập viện. 55
4.1.5. Kết cục bệnh nhân sau một tháng điều trị theo thang điểm Rankin
sửa đổi. 56
4.1.6. Nguyên nhân gây bệnh.
58
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO THUỘC HỆ ĐỘNG

MẠCH SỐNG NỀN
59
4.2.1. Cách khởi phát 59
4.2.2. Tiền triệu
60
4.2.3. Các đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát
60
4.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU NÃO
THUỘC HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG - NỀN 63


4.3.1. Vị trí tổn thương trên nhu mô
63
4.3.2. Điểm pc- ASPECT 64
4.3.3. Dấu hiệu sớm tắc hệ động mạch sống nền trên phim chụp cắt lớp vi
tính sọ não
65
4.3.4. Tình trạng tái thông mạch đánh giá tại thời điểm 1 tháng
65
4.3.5. Vị trí mạch máu tổn thương:
66
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN
THƯƠNG MẠCH MÁU
68
4.4.1. Mối liên quan giữa cách khởi phát và nguyên nhân 68
4.4.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và kết cục bệnh nhân
68
4.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng tái thông và kết cục của bệnh nhân
69
4.4.4. Mối liên hệ giữa điểm pc- ASPECT và tình trạng ý thức bệnh nhân

73
4.4.5. Mối liên hệ giữa điểm pc-ASPECT và kết cục bệnh nhân tại 1 tháng
theo thang điểm Rankin sửa đổi: 73
4.4.6. Các triệu chứng lâm sàng và mối liên quan tới kết cục bệnh nhân tại
1 tháng 74
4.4.7. Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm của tắc hệ động mạch sống nền
trên phim chụp CLVT và tình trạng ý thức.
75
4.4.8. Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT và điểm
Rankin sửa đổi
75
4.4.9. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương mạch và kết cục bệnh nhânhẹp động mạch thân nền 76
KẾT LUẬN
79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Theo Rankin sửa đổi ...................................................................27
Bảng 3.1. Phân bố theo giới.........................................................................32
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây bệnh.................................................................36
Bảng 3.3. Kết cục bệnh nhân sau một tháng điều trị theo thang điểm Rankin
sửa đổi..........................................................................................36
Bảng 3.4. Cách khởi phát.............................................................................37
Bảng 3.5. Các triệu chứng tiền triệu.............................................................38
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng...............................................................39
Bảng 3.7. Các triệu chứng cơ năng...............................................................39
Bảng 3.8. Vị trí tổn thương não....................................................................43
Bảng 3.9. Điểm pc-ASPECT........................................................................44

Bảng 3.10. Hẹp tắc hệ động mạch sống – nền................................................45
Bảng 3.11. Đánh giá tình trạng tái thông mạch tại thời điểm 1 tháng của các
bệnh nhân tắc hệ mạch sống nền..................................................46
Bảng 3.12. Vị trí tổn thương mạch máu.........................................................46
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh và cách khởi phát.....47
Bảng 3.14. Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả của bệnh nhân..............47
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tái thông và kết cục của bệnh nhân 48
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa điểm pc- ASPECT và tình trạng ý thức bệnh nhân...48
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa điểm pc- ASPECT và kết cục bệnh nhân tại 1
tháng theo thang điểm Rankin......................................................48
Bảng 3.18. Các triệu chứng lâm sàng và mối liên quan tới kết cục bệnh nhân
tại 1 tháng.....................................................................................49
Bảng 3.19. Đánh giá trên các bệnh nhân của nhóm II ...................................50
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương mạch và kết cục bệnh nhân
tắc động mạch thân nền................................................................50
Bảng 3.21. Tắc độngmạch đốt sống...............................................................51
Bảng 3.22. Tổn thương nhiều vị trí................................................................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 3.1. Phân bố theo giới......................................................................33
Biểu đồ 3.2. Theo tuổi...................................................................................33
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi....................................................34
Biều đồ 3.4. Thời gian từ khi khởi phát bệnh tới khi nhập viện....................34
Biểu đồ 3.5. Một số yếu tố nguy cơ...............................................................35
Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết cục bệnh nhân theo thang điểm Rankin sửa đổi
theo từng nhóm nghiên cứu.......................................................37
Biểu đồ 3.7. Phân bố theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................38
Biểu đồ 3.8. Ý thức........................................................................................40
Biểu đồ 3.9: Triệu chứng vận động của hai nhóm nghiên cứu......................41

Biểu đồ 3.10 : Đồng tử của hai nhóm nghiên cứu..........................................41
Biểu đồ 3.11: Rối loạn nuốt ở hai nhóm nghiên cứu.......................................42
Biểu đồ 3.12: Rối loạn ngôn ngữ ở hai nhóm nghiên cứu..............................42
Biểu đồ 3.13. Phân tích sự khác nhau giữa điểm pc-ASPECT ở hai nhóm
nghiên cứu.................................................................................44
Biểu đồ 3.14. Dấu hiệu sớm trên CLVT trên bệnh nhân có tắc hệ động mạch
sống nền....................................................................................45


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Đa giác Willis và các nhánh của nó, nhìn từ mặt dưới của não.........4
Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch sống –nền................................................6
Hình 1.3. Minh họa tổn thương não dựa theo CBF ......................................12
Hình 1.4. Những biến đổi theo thời gian của vùng thiều máu não...............13
Hình 1.5. Tăng tỷ trọng của 1/3 trên động mạch thân nền và giảm tỷ trọng
cầu não..........................................................................................19
Hình 1.6. Tăng tỉ trọng động mạch đốt sống trái .........................................19
Hình 1.7. .......................................................................................................20
Hình 1.8

.......................................................................................................21

Hình 1.9. Trên xung TOF 3D MRA...............................................................23
Hình 1.10. Trên xung TOF MRA....................................................................23
Hình 1.11. Trên xung TOF 3D MRA..............................................................24
Sơ đồ 1.1. Minh họa cho hướng dòng chảy, tuần hoàn bàng hệ của hệ ĐM
sống nền..........................................................................................9
Sơ đồ 1.2. Phân loại........................................................................................10
Sơ đồ 2.1. Cách tiến hành...............................................................................26

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là một vấn đề thời sự trong y học. Bệnh có
tần suất 0,2% trong cộng đồng, phần lớn ở người trên 65 tuổi. TBMN là
nguyên nhân gây tử vong thường gặp, đứng hàng thứ ba ở các nước phát triển
sau bệnh lý tim mạch, ung thư, bệnh có tỷ lệ tàn tật đứng hàng đầu trong các
bệnh lý thần kinh .
Theo kết quả điều tra dịch tễ học của bộ môn Thần kinh Trường Đại học
Y Hà Nội, tại miền Bắc và miền Trung, tỷ lệ mắc TBMN là 75/100.000 dân,
tỷ lệ mới mắc là 53/100.000 dân .
Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do TBMN là 130/100.000 dân, hàng năm có
khoảng 50.000 người tử vong . Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000750.000 bệnh nhân mới mắc và tái phát gây tử vong cho khoảng 150.000
người Mỹ, chi phí cho các chăm sóc liên quan tới TBMN tới gần 70 tỷ đô la
Mỹ mỗi năm .
Trong TBMN nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ 80%. Trong đó nhồi
máu thuộc hệ động mạch sống nền chiếm 25% tổng số bệnh nhân NMN , có
tỷ lệ tử vong và tàn tật rất cao; tần số, tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc của
NMN do hẹp tắc hệ sống - nền chưa được biết đến. Khi tắc nghẽn các nhánh
lớn của hệ động mạch này thường dẫn đến tử vong trên 85%, các trường hợp
sống sót thường có khuyết tật nặng nề. Tuy nhiên nếu tổn thương các nhánh
nhỏ thì triệu chứng lâm sàng rất thay đổi phụ thuộc vào vị trí tổn thương, đôi
khi rất kín đáo và có tiên lượng tốt hơn .
Nhồi máu não thuộc hệ sống-nền có các triệu chứng lâm sàng gợi ý như:
đột ngột rối loạn ý thức, liệt tứ chi, hội chứng giao bên, liệt các dây thần kinh
sọ, chóng mặt, nhìn mờ… Tuy nhiên trong giai đoạn tối cấp, giai đoạn cấp

2

thường không thấy tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do vậy
đặt ra thách thức cho việc chẩn đoán sớm.
Việc khảo sát mạch máu trong nhồi máu thuộc hệ động mạch sống - nền
có ý nghĩa quan trọng, là góp phần chẩn đoán xác định bệnh; giúp đưa ra các
biện pháp điều trị như: tiêu sợi huyết, lấy cục huyết khối qua đường động
mạch, nong động mạch hẹp... Và còn giúp tiên lượng bệnh.
Ở nước ta hầu như chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát về mạch máu
trong nhồi máu hệ động mạch sống- nền. Do vậy để góp phần tìm hiểu về lâm
sàng và hình học mạch máu của nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - nền
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh mạch máu của nhồi
máu não thuộc hệ động mạch sống - nền" nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não thuộc hệ sống - nền.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh mạch máu não và mối liên quan với lâm
sàng của nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - nền.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU THUỘC HỆ
SỐNG - NỀN
1.1.1. Nước ngoài
Kubik và Adam năm 1946 mô tả 18 bệnh nhân nhồi máu thân não do tắc
thân nền được phát hiện qua khám tử thi đã nhấn mạnh rằng bệnh khởi phát
đột ngột và thường tử vong .
Năm 1978, Jone, Millikan và Sandok đã mô tả 37 bệnh nhân chẩn đoán

lâm sàng của tắc hệ sống - nền, không có bệnh nhân nào được xác định trên
hình ảnh mạch máu, nhưng có 10 bệnh nhân tử vong được xác định là tắc
động mạch thân nền qua khám nghiệm tử thi .
Năm 1995, Brandt đã cho thấy tắc động mạch thân nền thường có tỷ lệ tử
vong cao, 20 bệnh nhân sống sót đã được theo dõi và đưa ra kết luận (theo
thang điểm Rankin) 12 bệnh nhân (60%) có kết quả tốt, 4 bệnh nhân (20%) có
kết quả trung bình, 4 bệnh nhân (20%) kết quả xấu đó là những người tắc hoàn
toàn nhánh xiên của động mạch thân nền và có nhồi máu cầu não hai bên .
Năm 2002, Devuyst đã nghiên cứu 43 bệnh nhân NMN do hẹp hoặc tắc
thân nền thấy tỷ lệ tàn tật nặng hoặc tử vong chiếm 54% .
Năm 1977, C R Archer và S Horenstein đã nghiên cứu về mối liên quan
về lâm sàng và hình ảnh ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền, thấy rằng các
biểu hiện lâm sàng tại thời điểm mắc bệnh và tiến triển sau này có quan hệ
với vị trí, mức độ tắc động mạch thân nền và kiểu dòng thay thế .
Năm 1993, Takuya và CS đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa lâm
sàng và hình ảnh mạch máu của 20 bệnh nhân hẹp hoặc tắc hệ động mạch sống
- nền. Họ đưa ra kết luận rằng các tổn thương thấy trên CHT rõ thì lâm sàng và


4

hình ảnh trên CHT có mối liên quan chặt, nhưng không có giá trị tiên đoán bất
thường về mạch máu và chụp mạch máu rất có ích trong chẩn đoán và điều trị
thiểu năng hệ mạch sống - nền .
Năm 2014, Strbian, Sairanen và CS nghiên cứu 164 bệnh nhân tắc động
mạch thân nền và đưa ra kết luận tái thông động mạch thân nền sau điều trị
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phụ thuộc vào chiều dài huyết khối .
1.1.2. Trong nước
Năm 2003, Trương Tuấn Anh qua nghiên cứu 113 bệnh nhân TBMN
vùng hố sau kết luận vị trí tốn thương nhiều nhất là cầu não (38,9%), mức

độ di chứng theo Rankin chủ yếu là độ II (48,9%) .
Năm 2012, Lê Văn Bình nghiên cứu 62 bệnh nhân nhồi máu thân não
cho kết luận rằng nhồi máu cầu não hay gặp nhất (64,5%). Các tổn thương
lớn gây các triệu chứng nặng nề: điểm Glasgow dưới 8, liệt tứ chi, hội
chứng giao bên và có tiên lượng xấu cho bệnh nhân .
1.2. SINH LÝ TUẦN HOÀN HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG - NỀN

Hình 1.1. Đa giác Willis và các nhánh của nó,


5

nhìn từ mặt dưới của não
1.2.1 Hệ động mạch não
Toàn bộ não được cấp máu nhờ hai hệ thống động mạch: hệ động mạch
cảnh trong và hệ động mạch sống nền. Hai hệ thống nối với nhau ở nền sọ qua
đa giác Willis .
1.2.2 Hệ động mạch sống- nền
Hai động mạch đốt sống đi xuyên qua màng cứng để hợp thành động
mạch thân nền và cho nhánh tận là động mạch não sau.
Hệ động mạch sống nền cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu
não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương .
1.2.2.1 Động mạch đốt sống
Nguyên ủy và đường đi
Là một trong năm nhánh của động mạch dưới đòn, ở bên phải và trái
giống nhau, xuất phát từ đoạn đầu của động mạch dưới đòn đi lên trong các lỗ
mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Đoạn này động mạch nằm gần với đĩa đệm
liên đốt sống và có thể bị ép nếu có thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, khi đến gần
hộp sọ động mạch uốn quanh khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm, đến
bờ thấp của cầu não nó nhập với động mạch cùng tên bên đối diện để tạo

thành động mạch thân nền.
Động mạch đốt sống chia làm bốn đoạn:
- Đoạn V1: từ chỗ tách ra của động mạch dưới đòn tới chui vào lỗ ngang
của đốt sống cổ C6. Đoạn này rất ít khi phân nhánh bên.
- Đoạn V2: đi từ lỗ ngang của các đốt sống từ C6 đến C3.
- Đoạn V3: bắt đầu từ đốt C2 đến lỗ chẩm dưới, vòng qua xương chũm.
Đoạn này chịu ảnh hưởng lớn của khớp bản lề chẩm cổ.


6

- Đoạn V4: đi trong sọ ở mặt trước của thân não, ở đây hai động mạch
đốt sống hợp thành động mạch thân nền.
Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới
nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân
nền, ở ngang bờ dưới cầu não.
Sự phân nhánh
Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra các nhánh: các nhánh màng
não, động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy
sống sau, các nhánh tủy hành giữa và các nhánh tủy hành bên
Đoạn xa

Đoạn giữa

Nhánh xiên cầu não

Đoạn gần

Động mạch dưới đòn

Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch sống –nền
Chú thích: PCA: động mạch não sau, SCA: động mạch tiểu não trên, BA:
động mạch thân nền, AICA: động mạch tiểu não trước dưới, PICA: động mạch tiểu
não sau dưới.


7

Caplan phân chia hệ thống động mạch sống -nền trong sọ làm ba phần:
đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa như trên .
1.2.2.2 Động mạch thân nền
Nguyên ủy, đường đi và tận cùng
Do hai động mạch đốt sống nối lại (nhưng cũng có khi có một động
mạch đốt sống hoặc một bên to bên nhỏ), nó nằm ở rãnh giữa phía trước của
cầu não, giữa hai dây thần kinh số VI ở dưới và hai dây số III ở trên, đến bờ
trên cầu não thì cho 2 nhánh tận động mạch não sau, động mạch thân nền các
nhánh nhỏ: cầu não, cho ốc tai trong tưới máu cho tiền đình và cho xoáy ốc.
Động mạch thân nền chia làm 3 đoạn :
- Đoạn gần: từ chỗ hình thành đến chỗ chia nhánh động mạch tiểu não
trước dưới (AICA).
- Đoạn giữa: từ động mạch tiểu não trước dưới đến chỗ chia nhánh động
mạch tiểu não trên (SCA).
- Đoạn đỉnh: từ động mạch tiểu não trên cho đến kết thúc.
Động mạch thân nền khi đến bờ trên của cầu não hoặc bể gian cuống đại
não thì chia thành hai động mạch não sau.
Phân nhánh:Động mạch tiểu não trước dưới: Động mạch mê đạo; Động
mạch tiểu não trên; Động mạch tiểu não trên; Các động mạch cầu não.
1.2.3. Biến đổi giải phẫu bình thường và bất thường
1.2.3.1. Biến đổi bình thường
ĐM tiểu não trước dưới có thể có xuất phát từ một thân chung với ĐM

tiểu não sau dưới. ĐM tiểu não sau dưới cũng cấp máu cho toàn bộ vùng phân
bố của ĐM tiểu não trước dưới. Ngược lại cũng có thể xảy ra nhưng hiếm .
Nhiều ĐM tiểu não trên cũng thường thấy, chúng có thể có đôi hoặc ba (2%)
thay vì chỉ có một thân chung.


8

Thiểu sản một hoặc nhiều đoạn của hệ thân-nền là thường thấy. Nếu có
ĐM đốt sống dạng bào thai, ĐM này không cản quang chụp sống nền. Nếu cả
hai ĐM não sau nhận máu từ tuần hoàn trước, ĐM thân nền sẽ tận hết bằng
phân chia thành các ĐM tiểu nóo trên.
1.2.3.2. Biến đổi bất thường
ĐM thân nền được tạo thành bởi hợp nhất của các ĐM thần kinh dọc
đám rối nguyên thủy. Nếu chúng không hợp nhất hoàn toàn ở thời kỳ bào thai,
là kết quả của ĐM thân nền đôi hoặc cửa sổ hóa .
Các nhánh tiểu não có thể xuất phát từ các mạch khác không phải từ
ĐM thân nền. Nguyên ủy bất thường của các động mạch tiểu não gồm nguyên
ủy của ĐM tiểu não trước dưới tõ ĐM đốt sống hoặc ĐM cảnh trong đoạn
xoang hang. ĐM tiểu não trên xuất phát từ ĐM cảnh trong hoặc ĐM não sau.
1.2.4. Tuần hoàn bàng hệ
Tuần hoàn bàng hệ của não có vai trò rất quan trọng đảm bảo an toàn cho
sự tưới máu khi có tắc mạch não khu vực.
Theo Lazorthes, tuần hoàn não có hệ thống nhánh thông ở ba mức độ.
- Mức I: Nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông
qua động mạch mắt.
- Mức II: Động mạch cảnh trong và động mạch thân nền qua đa giác
Willis. Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất cung cấp máu trong trường
hợp có tắc một động mạch lớn trong sọ.
- Mức III: Tại tầng nông của bề mặt vỏ não các nhánh tận thuộc hệ cảnh

trong và hệ sống nền hình thành mạng nối chằng chịt. Mạng lưới này được coi
là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động


9

mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch não
trước với động mạch não sau .


10

Sơ đồ minh họa tuần hoàn bàng hệ:
ĐM não giữa
ĐM thông trước

ĐM não sau
ĐM não trước

ĐM thông sau
ĐM cảnh trong
ĐM tiểu não trên

ĐM tiểu não trước dưới

ĐM thân nền

ĐM tiểu não sau dưới
ĐM đốt sống

Sơ đồ 1.1. Minh họa cho hướng dòng chảy, tuần hoàn bàng hệ
(hình chấm) của hệ ĐM sống nền .
1.3. TAI BIẾN MẠCH NÃO
1.3.1. Định nghĩa và phân loại
1.3.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới:
Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần
kinh thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24
giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương.
1.3.1.2. Phân loại
Tai biến mạch não gồm nhồi máu và chảy máu não.
Phân loại :


11

Sơ đồ 1.2. Phân loại
1.3.2. Nguyên nhân của nhồi máu não
1.3.2.1. Huyết khối
Chỉ sự tắc nghẽn hình thành tại chỗ của động mạch . Sự tắc nghẽn này có
thể do bệnh của thành động mạch như: xơ vữa động mạch, bóc tách, hoặc
bệnh loạn sản xơ cơ…
Có thể chia ra hai nhóm: bệnh mạch máu lớn và bệnh mạch máu nhỏ:
Bệnh mạch máu lớn: gồm cả trong sọ (đa giác Willis và các nhánh gần),
ngoài sọ (cảnh chung, cảnh trong, đốt sống). Các nguyên nhân thường gặp là:
xơ vữa mạch, bóc tách động mạch, viêm mạch Takayasu, viêm mạch tế bào
khổng lồ Loạn sản xơ cơ, bệnh mạch máu viêm không nhiễm khuẩn, hội
chứng Moyamoya, co thắt mạch: sau chảy máu dưới nhện, đau đầu, cơn tăng
huyết áp ác tính…
Bệnh các mạch máu nhỏ:nguyên nhân do thoái hóa mỡ- kính và thoái

hóa fibrin, hình thành mảng xơ vữa tại chỗ hoặc nhánh gốc.
1.3.2.2. Tắc mạch
Cục huyết khối hình thành từ nơi khác chuyển tới gây tắc động mạch
Nguyên nhân:


12

Nguồn gốc từ tim: Rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang,
cuồng nhĩ. Bệnh van tim: hẹp hai lá, bệnh van động mạch chủ, van nhân tạo
cơ học hay sinh học; viêm nhiễm: viêm nội tâm mạc, viêm nội tâm mạc không
do vi khuẩn (Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid…); bệnh
cấu trúc tim: nhồi máu cơ tim cấp, u nhĩ trái...
Nguyên nhân khác: Xơ vữa động mạch chủ; từ khối ung thư; cục tắc mỡ,
khí dị vật.
1.3.2.3. Giảm tưới máu hệ thống
Thường do: tim bóp không hiệu quả trong ngừng tim, rối loạn nhịp, hoặc
giảm cung lượng tim trong nhồi máu cơ tim cấp, tắc mạch phổi, tràn dịch
màng ngoài tim, hoặc mất máu.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não phụ thuộc vào đường
kính mạch máu . Tự điều hòa là hiện tượng mà lưu lượng máu não được duy
trì ở mức tương đối ổn định mặc dù có sự thay đổi vừa phải áp lực tưới máu
não. Nếu tim đưa máu lên não nhiều các mạch máu sẽ co lại, ngược lại nếu
tim đưa máu lên não ít hơn mạch não sẽ giãn ra thông qua các thụ thể áp suất
ở xoang cảnh. Đây là hiệu ứng Bayliss. Khi huyết áp trung bình trên 150
mmHg và hoặc dưới 70 mmHg sẽ mất hiệu ứng này hoặc thành mạch xơ vữa
dẫn đến nguy cơ thiếu máu não khi huyết áp trung bình thấp, phù não khi
huyết áp trung bình cao.
Trong nhồi máu não, cơ chế tự điều hòa này suy yếu. Khi giảm áp lực

tưới máu não vượt quá khả năng bù trừ của não dẫn đến giảm lượng máu
não. Ban đầu tăng nồng độ oxy sau đó khi tiếp tục giảm lượng máu não
(CBF) dẫn đến một loạt các rối loạn

khi lưu lượng máu não dưới

50ml/100g/phút ức chế tổng hợp protein, dưới 35ml/100g/phút tăng sử dụng
glucose, dưới 25ml/100g/phút giảm sử dụng glucose bắt đầu đường phân yếm


13

khí dẫn đến toan chuyển hóa do tăng acid lactic, từ 16-18 ml/100g/phút mất
dẫn truyền các tế bào thần kinh, từ 10-12ml/100g/phút gây phát triển nhồi
máu do mất cân bằng nội môi màng tế bào.
Hầu hết các thiếu máu cục bộ não chỉ ảnh hưởng tới một phần não, điển
hình là vùng thuộc động mạch và nhánh của nó chi phối. Trong khu vực này
có phần lõi trung tâm không hồi phục được nếu thời gian thiếu máu cục bộ đủ
dài gọi là nhồi máu, khu vực xung quanh có thể nhận oxy và glucose từ tuần
hoàn phụ nên các tế bào không chết ngay lập tức, có thể cứu vãn được gọi là
vùng tranh tối tranh sáng.

Hình 1.3. Minh họa tổn thương não dựa theo CBF
Cơ chế tổn thương và chết tế bào: trong đó có sự suy giảm ATP, thay đổi
nồng độ ion natri, kali, canxi, tăng lactate máu, nhiễm toan, tích lũy gốc tự do,
tích tụ nước trong tế bào, kích hoạt các quá trình phân trình phân giải protein dẫn
đến chết tế bào thần kinh do hoại tử hơn là chết tế bào theo chương trình.


14

Hình 1.4. Những biến đổi theo thời gian của vùng thiều máu não
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não
Trong các yếu tố nguy cơ của TBMN, có yếu tố không cải biến được
(tuổi, giới, di truyền, gia đình), còn phần lớn các yếu tố nguy cơ có thể cải
biến được gồm có:
- Tăng huyết áp (THA); đái tháo đường (ĐTĐ); xơ vữa động mạch; rối
loạn lipid máu; bệnh lý tim mạch; nghiện rượu; hút thuốc lá, thuốc lào; tai
biến mạch não thoáng qua.
- Các yếu tố khác: bệnh máu, béo phì, dùng thuốc tránh thai…
1.3.5. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu thuộc hệ động mạch sống - nền
1.3.5.1 .Các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng khi bắt đầu và thời gian kéo dài của triệu chứng trong đột
quỵ hệ sống nền phần lớn phụ thuộc vào nguyên nhân .
Bệnh nhân huyết khối động mạch thân nền điển hình tiến triển từ từ,
với trên 50% có cơn tai biến thoáng qua vài ngày đến vài tuần trước khi có
tắc nghẽn.
Ngược lại, nếu tắc mạch, không có tiền triệu hoặc triệu chứng báo trước


15

Các triệu chứng thường gặp trong đột quỵ hệ sống - nền: chóng mặt;
nôn, buồn nôn; nhức đầu; rối loạn ý thức; các dấu hiệu vận nhãn bất thường
(liệt liếc ngang, nhìn đôi, thay đổi đồng tử); liệt các dây thần kinh sọ cùng bên
tổn thương (nói khó, nuốt khó, khó phát âm, liệt VII); mất cảm giác: mất cảm
giác (ở mặt và da đầu); rối loạn điều phối; liệt vận động đối bên tổn thương (liệt
nửa người, liệt tứ chi); mất cảm giác đau và nhiệt độ; rối loạn cơ tròn; khuyết thị
trường; biểu hiện của đau trung ương; tăng tiết mồ hôi ở mặt và tứ chi...
1.3.5.2.Các triệu chứng thực thể

Khám thường có trên 70% bệnh nhân đột quỵ hệ sống nền có rối loạn ý
thức, liệt nửa người, liệt tứ chi mà thường không có đối xứng. Bất thường
đồng tử và các dấu hiệu vận nhãn thường gặp và các biểu hiện của hành não
như: liệt mặt, nuốt khó, nói khó xảy ra khoảng 40% bệnh nhân.
Các triệu chứng của nhồi máu hệ động mạch sống- nền kết hợp thành các
hội chứng riêng biệt giúp ích trong việc chuẩn đoán định khu. Dưới đây là các
hội chứng thường gặp :
- Hội chứng Wallenberg (hội chứng tủy bên)
- Hội chứng Dejerine (hội chứng tủy giữa)
- Nhồi máu tiểu não
- Hội chứng khóa trong
- Hội chứng đỉnh thân nền
- Liệt vận nhãn gian nhân
- Hội chứng Millard- Gubler (hội chứng bụng cầu não)
- Hội chứng Raymond- Cestan (hội chứng lưng trên cầu não)
- Hội chứng Foville (hội chứng lưng dưới cầu não)
- Hội chứng Weber (hội chứng bụng cuống não)
- Hội chứng Benedikt (hội chứng lưng cuống não)
- Tắc động mạch não sau


16

1.3.6. Điều trị nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - nền trong giai
đoạn cấp
Lý tưởng nhất, tất cả các bệnh nhân bị TBMN hệ động mạch sống - nền
nên được điều trị tại các Trung tâm Đột quỵ, xét nhập vào các Đơn vị hồi
sức tích cực cho các bệnh nhân được chỉ định các biện pháp can thiệp
(tiêu sợi huyết, lấy huyết khối…) hoặc các bệnh nhân bất kỳ các biểu hiện
sau đây :

- Các triệu chứng thần kinh không ổn định, hoặc tiếp tục tiến triển nặng lên
- Giảm ý thức
- Rối loạn tim mạch, hô hấp
 Kiểm soát huyết áp
Quản lý huyết áp nhằm giảm tối đa các tổn thương não, thiếu máu não
làm suy yếu khả năng tự điều hòa lưu thông máu qua sự co và giãn mạch. Do
đó khi có tình trạng nhồi máu não, điều trị huyết áp quá tích cực nên tránh vì
nó làm giảm áp lực tưới máu và gây nên tiếp tục nhồi máu não.
Tăng huyết áp điều trị khi huyết áp tâm trương (HATR) trên 120 mmHg
hoặc/và huyết áp tâm thu (HATT) trên 200 mmHg.
Tuy nhiên,trong một số trường hợp cần điều chỉnh huyết áp như: điều trị
tiêu sợi huyết cần điều chỉnh huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg hoặc huyết
áp tâm thu dưới 180 mmHg; các bệnh nguy hiểm đe dọa tính mạng (bệnh não
tăng huyết áp, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy
thận cấp, phù phổi cấp…).
Trong trường hợp hạ huyết áp, đầu tiên truyền dịch đẳng trương, nếu
huyết áp vẫn thấp nên dùng thuốc vận mạch: dopamine, dobutamin,
epinephrine.


17

 Quản lý hô hấp
Đánh giá sớm và đưa ra các biện pháp quản lý hô hấp kịp thời là tiêu chí
quan trọng do nhồi máu não hệ sống- nền do bệnh thường gây ra liệt hầu
họng, hôn mê sâu. Chúng ta đánh giá, khả năng ho khạc, tình trạng đờm dãi,
kiểu thở, tần số thở, viêm phổi…
Đặt ống nội khí quản khi điểm Glassgow dưới 8 điểm.
An thần và giãn cơ nên tránh vì cản trở đánh giá thần kinh, nhưng trong
một số trường hợp sử dụng để tránh hạ acidcarbonic máu và làm trầm trọng

thêm thiếu máu não (ví dụ tăng thông khí).
 Tiêu sợi huyết
Vào năm 1996, Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) đã
phê duyệt tPA (chất hoạt hóa sinh plasmin mô) điều trị nhồi máu não cấp
trong vòng ba giờ đầu . Phê duyệt này dựa trên thử nghiệm của Viện Quốc gia
về các Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke), chúng chỉ ra rằng các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi
huyết có khuyết tật tối thiểu hoặc không để lại di chứng so với bệnh nhân
không điều trị.
Tuy nhiên, thử nghiệm này không bao gồm bệnh nhân ý thức sững sờ
hoặc hôn mê nên có lẽ đã loại bệnh nhân tắc động mạch thân nền. Tuy nhiên
thử nghiệm đó không nghiên cứu về giải phẫu mạch máu ở tất cả các bệnh
nhân. Từ các bằng chứng kinh nghiệm và các thử nghiệm, đã cho thấy tái
thông mạch máu cải thiện kết quả đầu ra .
Năm 2009, Hiệp hôi Tim Mạch Mỹ/ Hiệp Hội Đột Quỵ Não Mỹ
(AHA/ASA) đã khuyến cáo thời gian cửa sổ cho điều trị tPA lên tới 4,5 giờ,
mặc dù sự thay đổi này không được Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm
Mỹ chấp thuận .


18

Các tiêu chí điều kiện để điều trị tiêu sợi huyết trong thời gian cửa sổ
từ 3 giờ đến 4,5 giờ cũng tương tự như 3 giờ đầu, đã được thiết lập trong
hướng dẫn của Hiệp hôi Tim Mạch Mỹ/ Hiệp Hội Đột Quỵ Não Mỹ năm
2007 , nhưng phải không kèm bất kỳ một đặc điểm nào sau đây:
-

Tuổi trên 80

-

Sử dụng thuốc chống đông đường uống

-

Điểm NIHSS trên 25 (national institutes of health stroke scale)

-

Có tiền sử TBMN và đái tháo đường

Các thuốc tiêu sợi huyết khác: urokinase, prourokinase, streptokinase, …
 Thuốc chống đông
Heparin được sử dụng nhưng không có bằng chứng chỉ ra có tác động
đến kết cục của bệnh.
Heparin trong lượng phân tử thấp (lovenox) cũng chưa chỉ ra tác dụng rõ rệt.
 Nongmạch
Nong mạch thực hiện trong trường hợp bệnh nhân hẹp hệ động mạch
sống- nền do xơ vữa mạch, tuy nhiên vai trò của nong mạch trong tắc hệ động
mạch sống- nền chưa được xác định rõ.
Chỉ định nong mạch trong trường hợp: có triệu chứng, hẹp trên 60%, tổn
thương có chiều dài dưới 15mm.
Nong mạch bằng bóng hoặc đặt giá đỡ.
 Can thiệp nội mạch: lấy bỏ cục huyết khối.
 Các biện pháp điều trị khác
Chăm sóc hô hấp để tránh tắc đờm và viêm phổi; chống viêm phổi;
chống táo bón, nhiễm khuẩn tiết niệu; kiểm soát thân nhiệt; kiểm soát đường
huyết; dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu; phục hồi chức năng.