Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT

Điều trị suy tim với tạo nhịp LV đơn thuần
Tận dụng dromotropy để tối ưu hóa CRT
Hội Nghị Tim Mạch Miền Trung & Tây Nguyên thứ X
Huế- 07/2019

Ts Trần Thống1, Life Fellow IEEE -
Ts Bs Nguyễn Duy Toàn2 ThS Bs Trần Tất Đạt3
1Cty

Tâm Thu; Đại Học Y Dược Huế
2BV Quân Y 103
3BV 19-8

TMMT 2019

1

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Disclosure
• Ts Thống hỗ trợ kỹ thuật công ty Tâm
Thu, nhà phân phối các máy điều trị
nhịp tim Biotronik ở Việt Nam

TMMT 2018

2

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt

CRT kinh điển
• Bệnh nhân (BN) suy tim với
– QRS rộng (>120 ms, nữ; >150 ms, nam)
– blốc nhánh trái (LBBB)
có thể được điều trị bằng máy tạo nhịp/ phá
rung 3 buồng, CRT-P / CRT-D.

• Sau khi đã cấy máy thành công, sẽ cần
bác sỹ (BS) hay kỹ thuật viên (KTV)
kinh nghiệm điều chỉnh máy.
– 2 thông số: AVD và V-V. Siêu âm!
TMMT 2018

3

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


CRT – “thích ứng”
• Vì tối ưu hóa CRT phức tạp nên các công ty đã có
các chương trình để tự động điều chỉnh máy.
• Với các BN LBBB có dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt, đã
có AdaptivCRT (Medtronic) và CRT Auto Adapt
(Biotronik) để tự động đo dẫn truyền A-RVs và ALVs (Biotronik) và dùng tạo nhịp LV đơn thuần (LVonly) với công thức LV AVD bằng 70% A-RVs của
Khaykin (Europace 2011).
– Theo Khaykin, với dẫn truyền A-RV sẽ có đồng bộ cơ
giới (mechanical).

• Vì A-RVs thay đổi, các chương trình sẽ đo định kỳ

(mỗi phút) dẫn truyền RV và điều chỉnh LV AVD
theo công thức trên.
TMMT 2018

4

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


CRT LV-only VN
• Năm 2015 khi kiểm tra một BN nữ 69 t. mang
CRT-P Biotronik Evia HF-T (thế hệ 2012), gặp
ngưỡng RV cao, 2,9V@0,4 ms.

– Thời gian hoạt động dự tính còn lại là 5,1 năm. Tổng
cộng 7,7 năm. Theo catalog 8,8 năm.
A

• Với dẫn truyền nhĩ-thất tốt chúng tôi
chuyển qua LV-only với thời gian tạo nhịp
nhĩ-thất trái cố định, và dùng dẫn truyền
nội tại xuống thất phải.

AV
V

Rvs
Lvp

– Thời gian hoạt động dự tính ngay sau đó tăng lên 11,4

năm, và đến 04/2019 là 12,3 năm.
– Hiệu quả CRT tốt, với BN sinh hoạt bình thường

TMMT 2018

5

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only
• 13,5 tháng sau khi chuyển BN qua LVonly, thống kê Ax-Vs (Ax=As/Ap) có
thay đổi bất thường
Thời gian dẫn truyền
nhĩ-thất (As-RVs)
trước được rải 0 đến
260 ms, bây giờ đã
tụ lại gần đường
LV AVD! … do can
thiệp ANS.
13,5 tháng
TMMT 2018

6

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only

Bắt đầu

13,5 tháng LV-only

34,5 tháng … ổn định

Bi-Ventricular
Một BN CRT-P
khác với tạo
nhịp biV, đời
máy thứ 2
TMMT 2018

7

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only
• Thống kê Ax-Vs là gì?

• Trong các máy ĐTNT Biotronik, định kỳ (từ 1 đến 4
lần/ngày) máy sẽ dùng 35 chu kỳ tim để đo dẫn truyền
nội tại từ nhĩ xuống thất bằng cách kéo dài thời gian
AVD ra 300 ms (260 ms với As, sense compensation
-40 ms)

• Mục đích chính là đo các biên độ sóng nội tại.
• Vì LVs không được dùng trong chu kỳ CRT, Vs thật sự là RVs.

• Các khoảng Ax-Vs thu hẹp (≠ thu nhỏ) lại do dẫn truyền
được hệ thần kinh tự động (ANS) điều chỉnh tốt (để tối
ưu hóa huyết động), không có rải ra như với biVentricular.

TMMT 2018

8

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only

• Ladder diagram
TMMT 2018

9

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only
• Thời gian để tối ưu hóa tùy theo BN.
• Sau BN đầu (BN C), đã đạt tối ưu hóa ở
thêm 4 BN

– BN A, nữ 77t., Evity 8 HF-T. Chỉ 12 ngày sau
+55 ngày
khi chuyển qua LV-only

+86 ngày

110-120

TMMT 2018

Tiêu chuẩn mới:
2 cột rộng 10 n/p
kế nhau, > 70%
tổng cộng

12 ngày

110-120
AVD: 125 ms

10

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


• Các BN khác

LV-only

– BN B, nam, 59 t., Etrinsa 8 HF-T. Chỉ 154
(91?) ngày sau khi chuyển qua LV-only.

150-160

90 %
1 năm sau khi cấy
Bắt đầu LV-only

140-150

150-160

75 %

91 ngày

AVD 145 ms

62 ngày

5 tháng
+ 96 ngày

TMMT 2018

75 %

11

85 %

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt

LV-only
• Có thêm 2 BN nữa đã đạt tối ưu hóa
trong kiểm tra tuần nay.
– Có một BN ở Huế!

TMMT 2018

12

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only
• Các BN khác
– BN D
140-150

7 tháng sau khi cấy

150-160

150-160

28 tháng sau khi cấy
bắt đấu LV-only

31 tháng
3 tháng

AVD

140

150-160

85%
33 tháng
5 tháng

37 tháng
9 tháng
TMMT 2018

13

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only
• Các BN khác
– BN E: đã cần nhiều điều chỉnh do ngưỡng
LV cao … lý do đình trễ tối ưu?

60 ngày sau khi cấy
Bắt đầu LV-only

TMMT 2018

1 năm 3 tháng sau LV-only
giảm AVD

14

1 năm 9 tháng sau LV-Only

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only

• Có thêm 1 BN nữa cũng sắp đạt tối ưu.
– BN F:
160-170

170-180

8 tháng sau khi cấy

160-170
190-200

28 tháng sau khi cấy
bắt đầu LV-only

31 tháng sau khi cấy
3 tháng sau LV-only

160-170
190-200

41% +32%

33 tháng sau khi cấy
5 tháng sau LV-only

8%
AVD
140
185

As 170-180
Ap 180-190

Ap-RVs: tối ưu hóa!
As-RVs: còn thay đổi
Muốn 2 cột vững và cao
hơn các cột xung quanh.

37 tháng sau khi cấy
9 tháng sau LV-only
TMMT 2018

15

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


LV-only
• Trong các BN này cho tới đầu năm
2019 chúng tôi đã theo dõi cách 2-12
tháng.

• Cần thêm số liệu cho nghiên cứu
• Quyết định dùng Home Monitoring.
• BN A-C được cung cấp máy Cardio
Messenger smart để tham gia Home
Monitoring
MICS
TMMT 2018

GPRS
3G

Berlin
internet
16

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring
• Các số liệu được gửi mỗi đêm sẽ được dùng:
%As-Vs, %Ap-Vs, %Ap-Vp, nhịp nhĩ, nhịp thất
• Sẽ gửi các đoạn điện tim
– Định kỳ - cách 30 ngày

• 12 s bình thường (với LVp),
Tổng• 12 s với AVD kéo dài đến 300 ms (~260 ms với As) và
cộng không có RVs trigger. Đây là nhịp nội tại.
s với tạo nhịp nhĩ nhanh và AVD 100 ms (không
36 s • 12
dùng)

• Máy Evity có thể rút ngắn chu kỳ gửi điện tim định kỳ,
~10 ngày!

– Khi có loạn nhịp gửi 12 s: 10 s trước loạn nhịp +
2s kế tiếp (sau khi phát hiện)
• Máy Evia không có chức năng này, chỉ trong Evity &
Etrinsa

TMMT 2018

17

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring
No Ap
As

Rv s

As -Vs
reported

As -Vp
reported

As

As -Vs

reported

As & Ap
Ap

As -Vp
reported

Ap-Vs
reported

Ap-Vp
reported

100%

Lvp

Lvp

Lvp

• Mỗi ngày được báo cáo trung bình của 24
giờ trước đó

– % tạo nhịp nhĩ, %A
– % As-Vs: As-RVs, nhớ là có RVs trigger, nên có
LVp. Không kế nếu RVs đến sau LVp.
– % As-Vp: As-LVp. RVs tới trễ
– % Ap-Vs, % Ap-Vp

– Nhịp nhĩ và nhịp thất

• Nhịp thất chỉ dùng LVp (khi tới trước RVs) nên
thường thấp hơn nhịp nhĩ. Chúng tôi có thể tính được.

TMMT 2018

18

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring –As-Vs
• BN A không có tạo nhịp nhĩ
As-RVs and atrial rate

As-Vs

60%

100

50%

95

40%

90

30%

85

20%

80

10%

75

0%

70
80

90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250
Days of LV-only
As-Vs

Atrial rate

• % As-Vs tăng với nhịp nhĩ?
TMMT 2018

19

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt

Home Monitoring – As-Vs
60%

daily % As-Vs

50%
40%
30%
20%
10%
0%

70

75
As-Vs

80

85
90
average daily atrial rate (bpm)
Median
Regression > 80 bpm

95

100

Regression all

• Cả 2 regression (phân tích hồi quy): % AsVs tăng với nhịp nhĩ.
– Với dromotropy, thời gian dẫn truyền As-RVs
sẽ rút ngắn lại với nhịp nhĩ => sẽ có nhiều RVs
ngắn hơn LV AVD!
TMMT 2018

20

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


25%

100%

20%

80%

15%

60%

10%

40%

5%

20%

0%

0%

10%

11%

Histogram As-Vs

20%

30%
40%
daily As-Vs
57

50%

Median

60%

70%

110-120
Cumulative %

Histogram %

Home Monitoring
AVD: 125 ms

0%

Cumulative

• Histogram (biểu đồ tần số) %As-RVs mỗi ngày, với RVs
đến trước LVp (125 ms).
• Trung bình (median) 11% các RVs đến trước LV AVD
(và với chức năng RVs trigger, sẽ có LVp ngay sau).
• As-Vs >30% là có sóng RV đến trước xung LVp > 6 giờ
trong ngày. Không thể là ngẫu nhiên mà do hệ thần kinh
tự động rút ngắn dẫn truyền thất phải. Nhịp cũng cao.
TMMT 2018

21

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring

night

LVp first

RVs first

TMMT 2018

22

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring
• Đến khi soạn bài này đầu tháng 6, máy
BN A, được theo dõi từ cuối tháng 1,
2019, đã gửi 119 báo cáo trong vòng
159 ngày (73,5%)
• Trong thời gian đó, máy cũng gửi 11
báo cáo định kỳ và 7 báo cáo loạn nhịp
(nhịp nhanh nhĩ thoáng) với điện tim.
• Kế tiếp sẽ phân tích các báo cáo với
điện tim này.
TMMT 2018

23

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring
• Từ các báo cáo, thời gian As-RVs được đo
bằng tay. Mội đoạn điện tim chúng tôi đo 1
As-RVs cho 3 trường hợp dưới đây

1. Nhịp bình thường với tạo nhịp LV ở cuối thời
gian AVD, hay khi sóng RVs đến sớm
•

Nếu RVs tới sau LVp, không có marker nên cần
đo tay.

2. Nhịp với thời gian AVD được kéo dài ra 300
ms (nhỏ hơn với As do sense compensation),
không có RVs trigger.
• Cố gắng đo cùng nhịp với #1.

3. Nếu đây là đoạn điện tim do loạn nhịp, sẽ đo
1 As-RVs trước cơn loạn nhịp.

TMMT 2018

24

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt


Home Monitoring – EGM
As-RVs Distribution - Patient A

As-RVs (ms)

165

78%

155

83%

145

89%

135

96%

AVD 125 ms

125

104%

115

114%

105

125%

95

139%

60

65

70

75

80
85
Atrial Rate (bpm)

90

95

Normal

Pre-MSw

Enhanced Sensing

Reg Normal

Reg Enhanced Sensing

Reg Pre-MSw

100

105

110

AVD

• Tất cả các đường regression đều có dốc âm do
dromotropy rút ngắn lại dẫn truyền với nhịp cao.
• Trước loạn nhịp, loại adrenergic, nhịp nhĩ hơi cao, nên
dromotropy sẽ giảm hiệu quả co bóp bằng cách kéo RVs
ra xa LVp!
TMMT 2018

25

Trần Thống, Nguyễn Duy Toàn, Trần Tất Đạt