Bước đầu đánh giá tác dụng của điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các
bệnh của hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân quan trọng gây t ử
vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới [1], [2].
Trong các thể TBMMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ
75% đến 80% 3, 4. Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành tại
Miền Nam cho thấy tỷ lệ TBMMN khá cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân
[5].
Cùng với sự phát triển của xã hội và y học, tỷ lệ sống sót sau
TBMMN càng lớn cũng đồng nghĩa với tỷ lệ tàn tật do TBMMN càng
tăng. Di chứng của bệnh nhân (BN) sau TBMMN bao gồm các di ch ứng
về vận động, cảm giác, các rối loạn chức năng cao cấp của v ỏ não [6]
…Một trong số đó là tình trạng rối loạn phản xạ nuốt.
Rối loạn phản xạ nuốt (RLPXN) là vấn đề thường gặp ở bệnh
nhân đột quỵ não cấp (Tai biến mạch máu não), chiếm khoảng 4267% gây hít sặc dẫn đến viêm phổi với tỷ lệ lên đến 73,4% và cũng là
lý do chính để sử dụng kháng sinh. Viêm phổi tăng nguy cơ t ử vong
gấp 5,4 lần. Trong đó rối loạn nuốt làm tăng nguy c ơ viêm ph ổi g ấp
3,17 lần và hít sặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 – 11,57 l ần, th ậm
chí gấp 18 lần. Triệu chứng RLPXN sau đột quỵ rất thường gặp chiếm
51 – 55% có nghiên cứu đến 76,5%. Phát hiện sớm và can thi ệp
RLPXN không những giúp hạn chế nguy cơ viêm phổi hít mà còn giúp
giảm nguy cơ suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm viện và tỉ lệ tử
vong [Trích dẫn từ 7].
Trong thực hành lâm sàng điều trị sự can thiệp sớm bằng cách
đặt sonde (ống thông) dạ dày đã làm giảm đáng k ể tỉ lệ hít s ặc và


2

viêm phổi do hít cũng như tình trạng suy dinh dưỡng [8]. Nh ưng ch ưa
có biện pháp điều trị phục hồi RLPXN cũng như nghiên cứu về điều trị
RLPXN để giảm thời gian bệnh nhân phải đặt sonde dạ dày và các
biến chứng do tình trạng RLPXN gây ra. Trong khi đó y h ọc c ổ truy ền
đã quan tâm cùng với vấn đề rối loạn ngôn ngữ trong tai bi ến m ạch
máu não, tuy chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong n ước về điều
trị phục hồi RLPXN bằng y học cổ truyền, nhưng trong th ực hành lâm
sàng việc áp dụng phương pháp châm và phương pháp điện châm để
phục hồi RLPXN cho bệnh nhân tai biến mạch máu não vẫn diễn ra.
Với mong muốn kế thừa và phát huy nền y học cổ truyền, góp phần
nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân TBMMN và cũng
là bước đầu nghiên cứu về điều trị RLPXN, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Bước đầu đánh giá tác dụng của điện châm điều trị rối loạn phản
xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp ” với các mục
tiêu sau:
1.

Bước đầu đánh giá tác dụng của điện châm điều trị rối lo ạn
phản xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đo ạn cấp.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị
và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị rối
loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn
cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. DỊCH TỄ HỌC TBMMN VÀ RLPXN SAU TBMMN
2. Tình hình TBMMN và RLPXN trên thế giới.
Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMMN của các nước phương Tây
ước tính 5% đến 10% dân số [9]. Theo thống kê của Tổ ch ức Y tế Thế
giới, mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMMN. Riêng ở Châu
Á hàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người [3], [4].
Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng
nhanh theo tuổi [3]. Trong từng độ tuổi mắc TBMMN, đều th ấy nam
nhiều hơn nữ [10]. Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên c ứu
đã nhấn mạnh đến TBMMN ở người trẻ. Ở Nhật Bản người trẻ chiếm
2,7% trong 1.350 bệnh nhân TBMMN. Ở Pháp tỷ lệ mới m ắc ở người
trẻ là 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ các loại TBMMN
[trích dẫn từ 11].
Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng 700.000
người bị đột quỵ não mới mắc, trong đó có 500.000 tr ường h ợp đ ột
quỵ não lần đầu. Dự báo đột quỵ vẫn có xu hướng tăng trong ba m ươi
năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ não và
tới năm 2025 sẽ có khoảng 18,7% [12], [13].


4

Rối loạn nuốt rất thường gặp ở bệnh nhân TBMMN cấp, theo
Perry L và Love CP (2001) tỉ lệ này chiếm khoảng 42 – 67%. Theo
Trapl M và cộng sự thì tỉ lệ là 51 – 55% [trích dẫn t ừ 7].
Thad Wilkins và cộng sự (2007) qua nghiên cứu 947 bệnh nhân
ghi nhận 214/947 chiếm 22,6% bệnh nhân bị nuốt khó, trong đó
80,8% bệnh nhân nữ và 19,2% bệnh nhân nam [14].

Gordon và cộng sự (1987) trên tổng số 91 bệnh nhân TBMMN
giai đoạn cấp có 45% bệnh nhân bị chứng nuốt khó [15].
3. Tình hình TBMMN và RLPXN ở Việt Nam.
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều
hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong hoặc để lại di ch ứng n ặng
nề gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [16], [17].
Lê Văn Thành điều tra TBMMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm
2003 cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 6.060/1.000.000 dân, tăng h ơn năm
1993 với 4.160/1.000.000 dân [5].
Đinh Văn Thắng theo dõi TBMMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn t ừ
1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so v ới năm 1990, t ỷ
lệ nữ / nam là 1/1,75 [18].
Những thống kê về rối loạn nuốt sau TBMMN tại Việt Nam r ất ít
nên chưa có nhiều số liệu. Theo Phan Nhựt Trí và Phạm Th ắng sàng
lọc rối loạn nuốt theo GUSS ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại Bệnh
viện Cà Mau năm 2010 tỉ lệ này là 82,5% [7].
Theo nghiên cứu của Lê Văn Trí có 30% bệnh nhân bị nuốt khó
sau TBMMN giai đoạn cấp [19 ]. Còn theo Nguyễn Văn Đăng trên tổng


5

số 87 bệnh nhân TBMMN (17 bệnh nhân xuất huyết não và 70 b ệnh
nhân NMN) thì sau giai đoạn cấp có tới 51% bệnh nhân có bi ến ch ứng
nuốt khó [Trích từ 20]. Nguyễn Thế Dũng nghiên cứu 42 BN TBMMN
tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 có 64,3% BN RLPXN
trong ngày đầu [21]. Hoàng Thị Vân Anh, Phạm Hồng Bằng và cộng sự
nghiên cứu 279 BN đột quỵ não giai đoạn cấp và sau cấp có RLPXN t ại
Bệnh Viện YHCT Quân đội từ 3/2007 - 9/2012 có 42,82% BN RLPXN
nặng, chủ yếu là những BN cao tuổi, nguy cơ sặc cao, gây r ối lo ạn hô

hấp [8].
4. NMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.2.1. Định nghĩa TBMMN
TBMMN được định nghĩa như một “là dấu hiệu phát triển nhanh
trên lâm sàng các rối loạn chức năng cục bộ của não kéo dài trên 24
giờ và thường do nguyên nhân mạch máu”. Định nghĩa này cũng là tiêu
chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai bi ến, đó là
tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán [22].
TBMMN gồm hai thể chính: Thiếu máu cục bộ não hay còn gọi là
nhồi máu não và chảy máu não.
1.2.2. Nhồi máu não
1.2.2.1. Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động
mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do
động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến ch ức năng
vùng não đó bị rối loạn [3].
1.2.2.2. Lâm sàng: phụ thuộc vào vị trí ổ nhồi máu.

 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh


6

 Nhồi máu động mạch não giữa
+ Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa
 Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương:
o Liệt nửa người với ưu thế tay – mặt do tổn thương hồi trán lên.
o Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên.
o Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh
sau động mạch não giữa.
 Rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc bên tổn thương

o Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick hoặc rối loạn ngôn
ngữ kiểu Broca, mất dụng ý vận, mất khả năng viết, mất khả năng tính toán.
o Tổn thương bán cầu không ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa
người bên liệt, thờ ơ với các rối loạn, đôi khi có lú lẫn.
+ Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa
 Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện
 Thường không có rối loạn cảm giác
 Không có rối loạn thị trường
 Đôi khi thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế
+ Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề
của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp.
 Nhồi máu động mạch não trước: Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng
với động mạch não giữa. Biểu hiện liệt nửa người ưu thế ở chân, câm ở giai
đoạn đầu, hội chứng thùy trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý,
phản xạ nắm, rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.
 Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước


7

+ Liệt hoàn toàn, liệt đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay
trước bao trong.
+ Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị.
+ Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.

 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống – nền
 Nhồi máu não của động mạch não sau
+ Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật với bán
manh bên đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn.
+ Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị

 Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn
tay bên đối diện với tổn thương.
 Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau
tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rất mãnh liệt.
 Bán manh bên đồng danh.
 Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức
năng theo chiều thẳng đứng, có thể có rối loạn ngôn ngữ.
 Nhồi máu động mạch thân nền
+ Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong. Trường hợp tổn
thương nhỏ thì có các triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi,
liệt VI, liệt VII hai bên, chỉ còn động tác nhìn lên.
+ NMN các nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:
Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội
chứng tiểu não đối bên).
Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn
thương, liệt nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn
ngang về bên liệt, liệt nửa người đối bên).


8

Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng
mặt, liệt màn hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện).
 Nhồi máu tiểu não
+ Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, nystagmus.
+ Nếu kết hợp NMN thân não sẽ có các hội chứng thân não kèm theo.
Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp,
có thể gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não [23], [24], [25], [26], [27].
1.2.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não (CT scanner):

- Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất
dải đảo, mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng
đậm độ, giảm đậm độ vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động
mạch não giữa...) [28].
- Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có các ổ gi ảm đ ậm đ ộ, ổ
này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi . Trường hợp hội chứng ổ
khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất
trắng và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm [29].
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):
+ Hình ảnh ổ giảm tỷ tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2,
tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn
cấp) hoặc ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp). Giai đoạn sau cấp chủ yếu
thấy tăng tín hiệu trên ảnh T2. Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm
dần sau vài tháng [30].
+ Chỉ định chụp MRI khi phim chụp CT scanner còn nghi ngờ chẩn
đoán như trường hợp NMN trong những giờ đầu hoặc NMN vùng thân
não, tiểu não.


9

* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền (DSA)
cho hình ảnh động mạch não rõ nét, phát hiện đ ược tắc, hẹp mạch
máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não [31].
* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát đi ện
tử dương (SPECT:Single photon emission computed tomography) và
chụp cắt lớp phát photon đơn (PET: Positron emission tomography):
cung cấp những hình ảnh động học về quá trình tưới máu não, các t ổn
thương mạch máu não, giúp chẩn đoán sớm, chính xác các tổn th ương
mạch não. Các kích thước tổn thương trên chụp cắt lớp phát điện tử

dương (SPECT) thông thường lớn hơn so với chụp CT-Scanner và MRI
[30], [32].
* Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch
cảnh trong và ngoài sọ [3], [30].
* Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hóa, X- quang tim phổi, điện
tim…


10

1.2.2.4. Chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp
* Lâm sàng
- Triệu chứng: Thiếu sót vận động nữa người, có thể kèm liệt dây
thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn, rối loạn nuốt, rối loạn
cảm giác...
- Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp th ở) ổn định,
không có dấu hiệu hô hấp, tim mạch cấp tính đe dọa tính m ạng.
* Cận lâm sàng
- Chụp CLVT sọ não: Hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não.
- Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2
(là hình ảnh chủ yếu). Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau
vài tháng.
1.2.2.5. Điều trị NMN sau giai đoạn cấp.
* Điều trị NMN bằng thuốc
- Dự phòng NMN bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
(Aspegic, Plavix…).
- Dùng phối hợp các thuốc tăng cường tuần hoàn não và bảo vệ
tế bào thần kinh (Cerebrolysin, Gliatilin, Citicolin…).
- Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo như : Tăng huy ết
áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu….

- Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét…
* Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp, chế độ ăn u ống và sinh
hoạt hợp lý [33].
1.2.3. Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt.
1.2.3.1. Giải phẫu hầu họng .
* Hình thể ngoài: chia làm ba phần


11

- Phần mũi của hầu (Naopharynx): nằm ngay lỗ mũi sau, trên
phần miệng của hầu và được ngăn cách bởi khẩu cái mềm khi nuốt.
- Phần miệng của hầu (Oropharynx): thông với khoang miệng ở
phía trước qua eo họng giới hạn bởi lưỡi gà và hai cung kh ẩu cái. Phía
dưới thông với phần thanh quản của hầu. Thành sau là phía tr ước của
đốt sống cổ II và III.
- Phần thanh quản của hầu (Laryngopharynx): liên tiếp v ới h ầu
miệng ở trên và thực quản ở dưới, nằm trước đốt sống cổ III, IV và V.
Phía trước là thanh quản, khi nuốt nắp thanh quản đậy xuống ngăn
cách thanh hầu với lỗ vào thanh quản.
* Các cơ của họng: ống cơ của toàn bộ họng gồm hai lớp với các chức
năng khác nhau:
- Lớp cơ vòng gồm 3 cơ khít họng là cơ khít họng trên gắn vào
nền sọ; cơ khít họng giữa gắn vào xương móng; cơ khít họng d ưới gắn
vào sụn nhẫn. Mỗi phần của cơ hình phễu này lại ch ồng ph ần d ưới
của nó lên phần cơ ở thấp hơn. Tất cả các phần cơ này đ ều gắn vào
một rãnh gân giữa ở phía sau. Cơ khít họng dưới là một cơ đặc biệt
quan trọng về mặt lâm sàng. Nó được chia ra thành ph ần giáp – h ọng
trên và phần nhẫn – họng dưới. Tam giác killian đ ược hình thành t ừ
thành sau của họng dưới, giữa các sợi chéo trên và sợi ngang dưới. Túi

họng thực quản có thể hình thành ở điểm yếu này ở thành h ọng dưới
(túi thừa Zenker).
- Sự nâng họng và hạ thấp họng cũng do 3 cơ đôi thực hiện. Ba c ơ
đôi này từ phía ngoài đi tỏa vào thành họng. Đó là các c ơ trâm - họng,
cơ vòi tai - họng, cơ khẩu cái - họng. Các cơ trâm - móng, cơ trâm họng cũng làm nhiệm vụ nâng họng. Cơ dọc thực sự không có ở h ọng
mà chỉ bắt đầu từ miệng thực quản. Khả năng của họng trượt trên
khoảng một vài centimet (cm) là do sự tồn tại của các kho ảng cân


12

(cạnh họng và sau họng) chứa đầy tổ chức liên kết lỏng lẻo. Các tổ
chức này có ý nghĩa trong việc lan truyền nhiễm trùng.
* Chi phối thần kinh:
Động tác nuốt có sự tham gia của 25 đôi cơ được điều khi ển b ởi
các dây thần kinh số V, VII, IX, X và XII. Ngoài ra còn có s ự chi ph ối c ủa
đám rối thần kinh Auerbach.
Các đường hướng tâm được bảo đảm do nhánh thứ hai của dây V,
các nhánh của dây IX và dây X. Trung tâm n ằm ở hành tủy.
Các đường ly tâm là các dây thần kinh sọ não IX, X, XII. Các giai
đoạn họng và thực quản không chịu kiểm soát theo ý muốn [34], [35],
[36].
1.2.3.2. Thiết đồ đứng dọc hầu

Hình 1.1: Cấu trúc phần hầu họng (Atlas giải phẫu người) [37]


13

1.2.3.3. Sinh lý nuốt.

Nuốt là động tác nửa tùy ý, nửa tự động, có cơ chế phức tạp được
chia làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn nuốt có ý thức: Viên thức ăn được đặt trên l ưỡi, l ưỡi
cử động lên trên và ra sau để đẩy th ức ăn vào h ọng. Bắt đầu t ừ đây
nuốt trở thành phản xạ tự động.
- Giai đoạn họng không có ý thức: Viên thức ăn kích thích vùng
nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân.
Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác
của dây tam thoa, dây IX. Từ trung tâm xung động theo các dây th ần
kinh V, IX, X và XII đến họng và thực quản gây co các c ơ của h ọng theo
trình tự sau:
+ Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào
ngược thức ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào gi ữa tạo
thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không
cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thực quản bị kéo lên trên
và ra trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có m ặt của các dây
chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn
không cho thức ăn đi vào khí quản.
+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe th ực quản, c ơ
thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co l ại
đẩy thức ăn vào thực quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 2 giây.
- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa
thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian th ức ăn
chuyển trong thực quản khoảng 8 đến 10 giây. Nếu người ta ăn ở tư


14

thế đứng thì thức ăn sẽ được chuyển nhanh hơn (chỉ khoảng 5 đến 8
giấy) do tác dụng của trọng lực kéo thức ăn xuống.
Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây th ần
kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerback ở th ực quản [34],
[35], [38].
1.2.4. Khái niệm và triệu chứng lâm sàng RLPXN (Dysphagia).
1.2.4.1. Khái niệm.
Rối loạn phản xạ nuốt là một cảm giác “mắc kẹt” hay làm tắc
nghẽn đường đi của thức ăn qua miệng, họng hay th ực quản [7], [38].
1.2.4.2. Sinh lý bệnh RLPXN ở bệnh nhân TBMMN.
Rối loạn phản xạ nuốt ở bệnh nhân TBMMN được xem là dấu
hiệu của tổn thương não tại những vùng chi phối và điều khi ển đ ộng
tác nuốt. Các tổn thương não ở vỏ hành não, thân não, phần th ấp nh ất
của hồi trán lên và phần trước của hồi trán xuống ở vỏ đại não.
Những vùng này được nuôi dưỡng bởi động mạch não giữa và động
mạch sống nền.
Nghiên cứu trên động vật cho thấy các đường dẫn truy ền không
có vỏ bọc đó là giải đồi thị, hệ viền (đặc biệt là hạnh nhân) và các
hạch nền cũng như là vỏ đại não và vỏ hành tủy tham gia điều khi ển
một phần động tác nuốt. Tổn thương các cấu trúc này bởi t ắc m ạch
(nhồi máu) hoặc xuất huyết có thể giải thích tình trạng RLPXN ở
những bệnh nhân không có tổn thương kinh điển ở các vùng não đ ược
cung cấp bởi động mạch não giữa hoặc tổn thương thân não [15],
[39], [40].
Hamdy và cộng sự đã dùng kích thích từ xuyên sọ (TMS:
Trancranial Magnetic Stimulation) để thăm dò các vùng vận động của


15

vỏ não từ đó vẻ được bản đồ vỏ não và các cơ tương ứng đã thấy rằng
tổn thương bên bán cầu ưu thế hầu như gây RLPXN.
Veis và Logemann đã dùng chiếu điện quang có quay video (VFS :
Videofluoroscopy) để nghiên cứu cho thấy những rối loạn hay gặp
nhất ở bệnh nhân TBMMN có khó nuốt là giảm phản xạ nuốt. Gi ảm
khả năng vận động của lưỡi, giảm vận động của hầu họng gặp ở m ột
nửa các trường hợp. Giảm chức năng của nhẫn hầu hiếm gặp. Các rối
loạn này thường xảy ra cùng nhau và 40% các trường h ợp có hít ph ải
dị vật.
Như vậy trong phạm vi TBMMN thì RLPXN ở pha miệng - hầu có
lẽ là định nghĩa tốt nhất do việc cản trở th ức ăn từ miệng xuống h ầu
để vào thực quản. RLPXN trong phạm vi này không phải là triệu
chứng chủ quan và nó không liên quan tới bất thường của th ực quản.
Sự hồi phục chức năng nuốt ở bệnh nhân TBMMN phụ thuộc vào
diện vận động của cơ vùng hầu họng trên bán cầu đại não không b ị
tổn thương, sự nguyên vẹn của cơ quan phát động động tác nuốt ở
thân não, thời gian kéo dài của cung phản xạ hầu và m ức độ tổn
thương giác quan. Hamdy và cộng sự cũng đã dùng kích thích t ừ xuyên
sọ để theo dõi sự hoạt động của vỏ não liên quan tới ph ục hồi ch ức
năng nuốt. Ở những bệnh nhân RLPXN có hồi phục, có s ự tăng ho ạt
động của vùng nuốt ở bán cầu không ưu thế sau TBMMN một tháng và
ba tháng. Còn những bệnh nhân RLPXN không hồi ph ục thì không có
hiện tượng này. Các kết luận rút ra là sự phục hồi ch ức năng nuốt là
do sự hồi phục của bên bán cầu không ưu thế. Hầu hết các bệnh nhân
RLPXN do TBMMN hồi phục chức năng nuốt sau vài ngày t ới vài tu ần
[40], [41], [42], [43], [44], [45].
1.2.4.3. Triệu chứng lâm sàng RLPXN .

16

- Ho và/ hoặc sặc khi ăn hoặc uống
- Thức ăn dính lại ở miệng họng, thường xuyên phải h ắng giọng
để làm sạch họng.
- Chảy nước dãi.
- Ăn hay nghẹn, nuốt chậm
- Thay đổi giọng nói sau ăn, uống (khàn, ông ổng, líu ríu…)
- Không nhai được hoặc thở gấp khi ăn, uống.
- Sút cân nếu RLPXN kéo dài [41], [46], [47].
1.2.4.4. Đánh giá RLPXN.
Việc chẩn đoán một bệnh nhân TBMMN có RLPXN hay không,
cần thực hiện sớm ngay khi bệnh nhân nhập viện nhằm phòng ng ừa
các biến chứng của nó, đặc biệt là hít phải dị vật. Có nhi ều cách đánh
giá nhằm phát hiện RLPXN và hít phải dị v ật v ới nh ưng ưu nh ược
điểm riêng. Với bệnh nhân TBMMN cần có một công cụ đánh giá
nhanh, tin cậy, dẽ làm, thực hiện được tại buồng bệnh, có thể nhắc lại
nhiều lần. Phù hợp với các tiêu chí trên là đánh giá tại gi ường (GUSS:
The Gugging Swallowing Screening) (phụ lục 2).
Michaela Trapl và cộng sự nhận thấy rằng các bệnh nhân có
khuynh hướng rối loạn khó nuốt chất lỏng h ơn là ch ất đ ặc m ịn. Đi ều
đó có nghĩa là một số bệnh nhân sẽ không được chỉ đ ịnh ăn uống qua
đường miệng mặc dù họ chỉ khó nuốt chất lỏng chứ vẫn còn khả năng
nuốt được chất đặc mịn. Từ đó họ đã phát triển một công c ụ đánh giá
tại giường GUSS nhằm khắc phục nhược điểm đó. GUSS đ ược
Michaela Trapl và cộng sự phát triển từ tháng 6/2005 và công b ố vào
tháng 10/2007 [40], [47], [48].
* Một số điểm lưu ý khi đánh giá:

17

- Bệnh nhân cần ngồi trên giường hoặc ghế, độ dốc tối thiểu 60 0 .
- Người đánh giá chắc chắn bệnh nhân có thể quan sát được m ặt
người đánh giá, thìa, cốc và thức ăn của họ.
- Các tiêu chuẩn đánh giá trong thử nghiệm nuốt trực tiếp là: ho
khi nuốt hoặc sau nuốt, phải làm sạch họng , ch ảy nước dãi, thay đ ổi
giọng nói. Dừng thử nghiệm pháp khi có một trong các dấu hiệu trên.
- Một lần nuốt được quan sát bằng một lần nâng lên và hạ xuống
của sụn phễu.
1.2.4.5. Quản lý bệnh nhân TBMMN có RLPXN.
* Mục tiêu:
- Giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm trùng hô hấp liên quan
đến rối loạn nuốt.
- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
- Đưa bệnh nhân quay lại chế độ ăn bình thường, cải thiện chất
lượng cuộc sống
Việc quản lý nhằm mục tiêu an toàn cho bệnh nhân ch ờ t ới khi
chức năng nuốt được phục hồi
* Chế độ dinh dưỡng
- Rối loạn phản xạ nuốt nặng: không ăn, uống đường miệng.
Cho ăn qua sonde dạ dày, nội soi mở thông dạ dày qua da. Nuôi dưỡng
tĩnh mạch.


18

- Rối loạn phản xạ nuốt trung bình: ăn đồ đặc m ịn, n ước uống
ngụm nhỏ, bổ xung thêm qua sonde dạ dày, dinh dưỡng tĩnh m ạch.
Chế độ tùy từng cá thể.

- Không rối loạn phản xạ nuốt: ăn bình thường, tuy nhiên lần
đầu vẫn cần được giám sát.
*Phục hồi chức năng.
- Ngồi thẳng khi ăn, gập cằm hoặc xoay cổ khi nuốt (ph ương
pháp tập của Meldeson). Bệnh nhân gập cằm về phía trước ngực khi
nuốt. Động tác này làm nắp thanh quản và sụn phễu đóng l ại làm
đường thở được đóng kín khi nuốt. Xoay đầu là động tác đơn giản,
xoay đầu về bên liệt có thể làm tăng tốc độ nuốt.
- Tập nâng đầu (Shake và cộng sự) : là bài tập nhằm cải thiện
mở cơ thắt để làm giảm ứ đọng thức ăn khi nuốt. Bệnh nhân nằm
trên giường, nâng đầu lên khỏi giường vài giây, lặp lại 20 lần. Nó làm
tăng cường các khối cơ trên móng.
- Châm cứu.
- Kích thích từ xuyên sọ TMS (Transcranial magnetic stimulation)
- Điều hòa ngược sinh học
- Thuốc ACE (Angiotensin converting enzyme)
* Điều trị ngoại khoa
- Mở thông dạ dày qua da
- Mở cơ nhẫn hầu (Cricopharyngeal Myotomy)


19

- Tiêm botulium toxin
- Rối loạn nuốt mạn tính :
+ Phẫu thuật treo thanh quản (Laryngeal Suspension)
+ Phẫu thuật đóng thanh môn (Laryngeal Closure) [40], [41], [46],
[49].
1.3. TBMMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN.
Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung và NMN nói

riêng. Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đ ột ng ột
như trong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMMN vào ch ứng
trúng phong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu ch ứng li ệt n ửa
người nổi bật thì YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại [50], [51].
1.3.1. Chứng trúng phong.
1.3.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong.
Trúng phong còn gọi là thốt trúng vì bệnh phát sinh cấp, đ ột ng ột
và rất nặng, triệu chứng thường nhiều biến hóa, phù h ợp v ới tính
thiện hành đa biến của phong. Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh
hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toại hoặc tứ chi không c ử động đ ược,
miệng méo, mắt lệch, nói khó [52]. Trúng phong là chứng bệnh được
đề cập tới từ hơn 2000 năm nay trong các y văn cổ như Nội kinh, Linh
khu, Kim quỹ yếu lược và qua các thời kỳ lịch s ử được bổ sung, hoàn
thiện dần.
Ghi chép về bệnh, bắt đầu từ Nội kinh là “tà khí xâm phạm vào
nửa người làm dinh vệ bị hao tổn nên chân khí mất, chỉ còn tà khí l ưu
lại gây nên thiên khô” [50], [51].
Sách Tố vấn viết: “Người có dương khí vượng, nếu giận quá thì


20

hình khí tuyệt, huyết dồn lên trên làm người ta bị trúng phong” [50].
Các thầy thuốc đời sau do điều kiện lâm sàng và kinh nghiệm
khác nhau, nên về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị đối
với bệnh này ý kiến không thống nhất. Sự phát triển đó chia làm hai
giai đoạn:
- Từ thời trước Đường, Tống lấy học thuyết ngoại phong là
chính [17], [53].
- Đến thời Kim Nguyên thì nêu lập luận nội phong. Đây là bước

chuyển biến lớn về nhận thức bệnh trúng phong và nguyên nhân gây
ra bệnh này [14], [51], [52], [53].
Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối các
bệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt. Triệu chứng là thình
lình ngã ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán
thân bất toại, nói năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi đ ược. Các
chứng trạng như thế đều là trúng phong cả” [54].
Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tả
chứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã v ật ra,
người mắc bệnh này bảy đến tám phần do âm h ư, còn do d ương h ư
chỉ một hai phần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra
phong, thỉnh thoảng mới có ngoại phong...” [55].
Bệnh danh trúng phong xuất hiện trong sách Nội kinh, ngoài ra
còn có tên gọi khác: thiên phong, thiên khô, thiên thân bất dụng, ph ốc
kích… Trong “Kim quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh cũng nêu
bệnh danh trúng phong và được dùng liên tục đến nay [51], [52].
- Ngày nay các th ầy thu ốc YHCT cho r ằng nguyên nhân c ủa
trúng phong là do:


21

+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương th ịnh
hoả vượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm h ư,
can dương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần
khiếu đột nhiên mà phát bệnh [51].
+ Ẩm thực bất tiết: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đ ến
công năng tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm th ấp sinh nhi ệt,
nhiệt cực sinh phong, phong kết hợp với đàm phạm vào m ạch l ạc, đi
lên trên làm tắc thanh khiếu gây bệnh [52].

+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí bất hoà, khí
uất hoá hoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước đ ược
tâm hoả, khí huyết thượng xung lên não mà gây bệnh [51].
+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huy ết không đ ủ,
mạch lạc hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm
khí huyết tắc trở. Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại
phong dẫn động đàm thấp bế tắc kinh lạc gây nên bệnh [56].
Như vậy, nguyên nhân và cơ chế gây trúng phong rất phức tạp
nhưng quy lại không ngoài sáu yếu tố là phong (nội phong, ngoại
phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt
đàm), huyết (huyết hư, huyết ứ), khí (khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư
(tỳ hư, can thận hư, âm hư). Trong những yếu tố đó thì can th ận âm
hư là căn bản, huyết ứ thường xuyên xảy ra, hai yếu tố này tác động
lẫn nhau làm cho phong động, khí huyết ngh ịch loạn, gây trúng phong
[51], [52], [53].
1.3.1.2. Phân loại của chứng trúng phong.
Kim quỹ yếu lược viết: “tà ở lạc, cơ phu bất nhân, tà ở kinh trọng
bất thắng (vận động khó), tà ở phủ bất thức nhân (có rối loạn ý thức),
tà khí ở tạng thiệt nạn ngôn, thổ đờm dãi” [53]. Trên cơ sở đó sau này


22

phân thành trúng phong kinh lạc (ở nông) và trúng phong tạng ph ủ ( ở
sâu) [53], [57].
* Trúng phong kinh lạc: mức độ nhẹ, liệt nửa người không có
hôn mê, tê tay chân, đi lại nặng nề, mắt miệng méo, tê liệt nửa người,
rêu lưỡi trắng, mạch phù sác.
* Trúng phong tạng phủ: bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa
người có hôn mê, có hai chứng:

Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay
nắm chặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch
huyền hữu lực.
Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay
lạnh, có rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô l ực.
Phân biệt tính chất hàn, nhiệt và trạng thái hư thực của bệnh [58]:
+Trạng thái hư hàn biểu hiện bán thân bất toại, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi
trắng mỏng, thích ăn đồ ấm, đại tiện lỏng, chân tay lạnh, mạch trầm huyền
vô lực.
+ Trạng thái thực nhiệt biểu hiện bán thân bất toại, chất lưỡi đỏ, rêu
lưỡi vàng dày, thích ăn đồ mát, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, chân tay ấm,
mạch phù huyền hữu lực.
Trúng phong được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai
đoạn hồi phục, giai đoạn di chứng [6].
1.3.2. Điều trị chứng trúng phong theo YHCT.
Nguyên tắc chung điều trị chứng trúng phong của YHCT là cân bằng
âm dương, điều hoà chức năng tạng phủ, bổ âm (can, tâm, thận), tả dương,
thông kinh hoạt lạc, khai khiếu.
 Trúng phong kinh lạc [59], [60], [61]:
Pháp điều trị: tư âm tiềm dương (nếu do âm hư hỏa vượng), tức phong
thông lạc hoặc trừ đàm thông lạc (nếu do phong đàm).


23

 Trúng phong tạng phủ [60], [61], [62]:
Pháp điều trị: Chứng bế: khai khiếu, thanh hỏa, tiêu đàm, tức phong.
Chứng thoát: hồi dương, hồi âm, cứu thoát.
1.3.3. Rối loạn phản xạ nuốt theo YHCT.
Sau khi bị trúng phong bệnh nhân thường để lại di ch ứng bán

thân bất toại, miệng mắt méo xếch, chứng thất ngôn và ch ứng ế cách.
1.3.3.1. Khái niệm.
Rối loạn phản xạ nuốt (nuốt khó, nuốt nghẹn) theo YHCT đ ược
xếp vào chứng ế cách. “Ế” là nuốt vào nghẹn mà không xuôi, “cách” là
chỗ hung bị trở ngại, ăn uống không xuống được, nh ưng ch ứng cách
lúc đầu thường thấy nuốt vào khó khăn, vì thế đều gọi luôn là ế cách,
thực sự cũng là một chứng bệnh [63], [64].
Ế là chứng nhẹ, cách là chứng nặng. Ế là bước đầu của cách, cách
là bước tăng dần. Sách Thiên kim Diễn Nghĩa viết “Ế với cách v ốn cùng
một khí. Bắt đầu của chứng cách chưa bao giờ không do ế gây nên”
cho nên gọi chung là ế cách [65].
1.3.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
- Ưu tư uất giận [63], [64].
Lo nghĩ có thể hại tỳ, tỳ tổn thương thì khí kết làm cho tân dịch không
được phân bố mà tụ lại thành đờm. Đờm với khí giao trở nhau ở thực quản
dần dần sinh chứng ngẹn.
Sách Y Tôn Tất Độc viết: “Đại để khí huyết suy hao, lại vì buồn lo, khí
giảm thì tỳ vị bị thương, huyết dịch hao dần, uất khí dinh đờm, đờm thì tắc lại
không thông; khí thì đi lên, không đi xuống, trở ngài đường thông, thức ăn
uống khó tiến vào nên nghẹn do đó mà sinh ra, đó là nói về lúc ban đầu. Nếu
vì uất giận hại can, can là tạng tàng huyết, can uất thì huyết dịch vận hành


24

không thông, đọng lại lâu thì thành ứ huyết; đờm với ứ huyết thường kết lại
với nhau, trở tắc ở miệng dạ dày nên thức ăn không xuống được”.
Từ Linh Thai nói: “Chứng nghẹn tất nhiên có ứ huyết, ngoan đàm
nghịch khí, trở cách vị khí, đó là chỉ vào tình huống này”.
- Thương tổn về ăn uống [63], [64].

Rượu với đồ ăn giúp cho thấp sinh ra nhiệt, nếu uống r ượu quá
nhiều lại ăn nhiều thứ ngon béo thì dễ gây thành đờm trọc; nếu ăn
nhiều thứ cay thơm, khô nóng thì dễ làm cho hao tân táo huy ết. Đ ờm
trọc làm cho đường ăn hẹp lại, huyết táo làm cho h ọng nuốt khô sáp,
những cái đó đếu có thể ngăn trở ở họng mà phát sinh chứng nghẹn.
Sách Lâm chứng chỉ nam nói: “Rượu thấp, thức ăn béo gây nên
đờm cản trở đường khí”.
Sách Y phiến nói: “Người nghiện rượu hay sinh nghẹn vì uống
rượu nóng vào nhiều, nóng làm hao tân dịch, ống họng khô sáp l ại thì
thức ăn không vào được”.
Sách Cảnh nhạc nói: “Tửu sắc quá độ hại âm, âm th ương tổn thì
tinh huyết khô kiệt, khí không lưu hành thì nghẹn bệnh ở ph ần trên,
tinh huyết khô kiệt thì bệnh táo kết ở phần dưới, bệnh cơ cũng không
ra ngoài tinh thiếu dịch khô, khí không vận hành làm cho huy ết d ịch
khô kiệt. Vị trí bệnh nghẹn là ở họng ăn, do vị khí làm ch ủ”.
Diệp Thiên Sỹ nói: “Thực quản hẹp mà gây ra, nhưng xét về cơ
chế bệnh này ngoài vị ra còn có quan hệ mật thiết v ới can tỳ th ận vì
ba tạng này đều có đường kinh lạc liên hệ với th ực đạo. Trên công
năng thì với vị vận hành tân dịch, can khí thì sơ tiết, th ận d ương thì ôn
ấm cũng giúp cho vị khí hòa giáng, mà tinh khí của th ận thì theo
đường kinh túc thiếu âm nhu nhuận ở họng. những nhân tố trên đều
có tác dụng hiệp đồng đối với việc đưa thức ăn từ họng vào vị, cho


25

nên can, tỳ, thận bị bệnh có thể liên quan với vị và thực quản rồi dẫn
đến sinh ra nghẹn”.
- Theo Hải Thượng lãn Ông [66]:
“Ế” (ăn nghẹn) là bệnh khô ở hấp môn, h ấp môn là kho ảng h ội

yểm (lưỡi gà), bệnh ở thượng tiêu, phần nhiều do vị quản khô ráo,
huyết dịch suy kém, đấy là bệnh âm suy hỏa vượng.
“Cách” là bệnh khô ở thượng vị, bệnh ở trung tiêu, phần nhiều do
lo nghĩ tức giận, gây thành uất kết, đờm khí ở trên cách mô (Bệnh “ế”,
“cách”, phần nhiều phát ra do huyết dịch khô cạn, ghé có uất, b ởi vì khí
uất mà kết trệ lại mà chắn ngang trong ngực, vì thế hay mửa ra đ ờm,
nước), hoặc làm cho trong người khó chịu không th ể tả, làm cho tỳ
khô khan, kém phần tươi sống, ấy là bệnh thất tình vậy.
1.3.3.3. Các thể lâm sàng của chứng ế cách.
 Đàm khí giao trở.
- Triệu chứng lâm sàng: Nuốt bị vướng họng, ngực cách đầy t ức,
khi tình chí thoải mái thì bệnh bớt, miệng khô, họng ráo, chất lưỡi hơi
đỏ rêu mỏng nhờn, mạch huyền hoạt.
- Phép điều trị: Khai uất, hóa đàm, nhuận táo.
- Phương: Khai cách tán.
 Tân thiếu nhiệt kết.
- Triệu chứng lâm sàng: Nuốt vướng mắc mà đau, th ức ăn đ ặc
không nuốt được còn lỏng thì nuốt được, người gầy mòn dần, miệng
khô họng ráo, đại tiện khô kết, ngũ tâm phiền nóng, chất l ưỡi đ ỏ khô
hoặc có vân nứt, mạch huyền tế sác.
- Pháp điều trị: Tư dưỡng tân dịch.
- Phương: Ngũ trấp yên trung ẩm.
 Ứ huyết nội kết.