LÂM SÀNG và điều TRỊ UNG THƯ vòm HỌNG

1

MỞ ĐẦU
Ung thư vòm họng là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô ở
vùng vòm họng và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ [1].
Bệnh có đặc điểm vùng miền. Hiện nay trên thế giới hình thành ba khu vực
địa lý có tỷ lệ mắc ung thư vòm họng khác nhau rõ rệt, trong đó Việt Nam
thuộc khu vực Đông Nam Á và nam Trung Quốc có nguy cơ mắc bệnh rất
cao. Tại Việt Nam, ung thư vòm họng là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ
năm trong các loại ung thư nói chung và đứng hàng đầu trong các ung thư
vùng tai mũi họng - đầu mặt cổ. Hằng năm, bệnh viện K – Hà Nội điều trị
trung bình 250 – 300 trường hợp ung thư vòm họng mới mắc. Tại bệnh viện
Chợ Rẫy – thành phố Hồ Chí Minh, trong ba năm 2007 – 2010 đã chẩn đoán
xác định 500 trường hợp ung thư vòm họng [2],[3]. Tỉ lệ bệnh nhân ung thư
vòm họng tại Việt Nam đến khám trễ rất cao. Vì thế, kết quả điều trị tùy thuộc
vào việc bệnh nhân đi khám sớm hay muộn, càng phát hiện bệnh sớm tỉ lệ
khỏi càng cao. [4]
Ung thư vòm họng là bệnh có tiên lượng tốt, thường tỉ lệ sống sau năm
năm trên 70% kể từ khi bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [1]. Do
đó, việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn thương, hướng và mức độ lan rộng
của ung thư vòm họng cũng như di căn hạch để từ đó xác định giai đoạn bệnh,
đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tố quan trọng giúp cho việc điều
trị đạt kết quả tốt [4].
Để đóng góp cho việc chẩn đoán và điều trị ung thư vòm họng chúng tôi
tiến hành thực hiện chuyên đề “Lâm sàng và điều trị ung thư vòm họng” nhằm
củng cố và cập nhật kiến thức về các thể bệnh thường gặp trên lâm sàng, các
phương pháp chẩn đoán và các cách thức điều trị bệnh ung thư vòm họng.


2

NỘI DUNG
2.1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư vòm họng là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp tế bào
biểu mô phủ vòm họng với các độ biệt hóa khác nhau [5].
2.1.1. Dịch tể học
2.1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Sự phân bố ung thư vòm họng đặc thù theo địa dư với tỷ lệc mắc bệnh
thấp (<1/100.000 dân) tại châu Âu và các nước phương Tây, trung bình (37/100.000 dân) tại các nước xung quanh vùng Đại Trung Hải và cao nhất (1030/100.000 dân) ở vùng đông nam Trung Quốc và Hồng Kông. [2]
Tại Việt Nam, số liệu năm 2010, ở nam đứng hàng thứ sáu với tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân và đứng hàng thứ mười ở nữ với tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 3,2/100.000 dân [2].
2.1.1.2. Tuổi và giới
Trong vùng dịch tể, ung thư vòm họng hay gặp ở những bệnh nhân trẻ
hơn (trong đó có 5-10% trẻ em dưới 18 tuổi), thường có mối liên quan đặc
biệt với virus Epstein-Barr (EBV). Ở các nước Đông Nam Á, ung thư vòm
họng được quan sát thấy từ lứa tuổi 20 tuổi với đỉnh cao mắc bệnh xung
quanh độ tuổi 50. Tại các vùng nguy cơ trung bình như các nước Ả Rập, tỷ
lệc mắc bệnh được phan bố thành hai đỉnh cao, một ở khoảng 10-24 tuổi và
đỉnh cao thứ hai là 50 tuổi. Tại Hoa Kỳ, tuổi trung bình mắc bệnh cao hơn,
thường sau 50 tuổi, được giả thích do tỷ lệ týp ung thư biểu mô vảy biệt hóa
cao, đặc trưng cho nhóm tuổi này [6].
Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ nam/ nữ vào khoảng 23/1. [6]


3

2.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
2.1.2.1. Virus Epstein-Barr (EBV)
EBV thuộc họ virus Herpes viridae, có bộ gen AND chuỗi kép. Dựa
trên sự tăng cao của kháng huyết thanh anti-EBV và sự có mặt của AND virus

trong nhân các tế bào cùng với vai trò sinh u của protein tiềm ẩn màng týp 1
hay LMP-1 [7].
2.1.2.2. Yếu tố môi trường
Các số liệu dịch tể học gợi ý vai trò của chế độ ăn trong bện sinh ung
thư vòm họng. Thức ăn truyền thống ở miền nam Trung Quốc (cá khô muối,
ướp muối) giàu các chất nitrosamine dễ bay hơi là một tác nhân sinh ung thư
đã được biết tới, gây ung thư biểu mô mũi, xoang trên thực nghiệm. Trong khi
đó, tỷ lệ mắc bệnh ung thư vòm họng ở người Trung Quốc di cư tới Hoa Kỳ
với chế độ ăn khác thấp hơn hẳn so với người đang sống tại Trung Quốc. [8]
2.1.2.3. Yếu tố di truyền
Ung thư vòm họng chiếm tỷ lệ cao rõ rệt ở vùng nam Trung Quốc và tỷ
lệ mắc còn duy trì cao ở thế hệ con cháu của họ sống ở nước ngoài, điều đó
gợi ý yếu tố di truyền của bệnh [8].
Đã có nhiều trường hợp ung thư vòm họng được phát hiện trong một
gia đình.
Tỷ lệ tăng cao của kháng nguyên HLA-2 ở vị trí thứ nhất và sự thiếu
hụt ở vị trí thứ hai của kháng nguyên BW 46 (còn gọi là Sin 2) hình như tạo
điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện ung thư vòm họng [7]


4

2.2. CHẨN ĐOÁN
2.2.1. Chẩn đoán xác định
2.2.1.1. Lâm sàng
a. Bệnh cảnh lâm sàng [9]
Bệnh cảnh lâm sàng của ung thư vòm họng thường biểu hiện dưới các
thể sau:
- Thể hạch: Theo đa số tác giả, hạch là triệu chứng thường gặp ở giai
đoạn toàn phát, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy hạch thường là triệu chứng

đầu tiên của bệnh. Ban đầu hạch nhỏ, không đau, dễ bị bỏ qua, có thể ở một
bên hoặc cả hai bên cổ, có thể không tương xứng với u (hạch lớn trong khi u
nhỏ). Trong thời kỳ toàn phát hạch là triệu chứng thường gặp ở các thể.
Thường gặp nhất là nhóm hạch cảnh cao và giữa, kế đến là hạch nhóm gai và
hạch cảnh thấp, ít khi di căn hạch dưới hàm.
- Thể chảy máu mũi: Triệu chứng thường gặp là chảy máu mũi hay
khạc đờm lẫn máu. Chảy máu mũi thường khởi phát tự nhiên, ở hai bên
mũi, máu đỏ tươi. Lúc đầu chảy máu mũi thỉnh thoảng lượng ít. Càng ngày
triệu chứng càng nặng thêm, chảy máu liên tục, lượng nhiều gây tình trạng
thiếu máu.
- Thể tai: Thường biểu hiện ù tai, giảm thính lực hay điếc do tắc nghẽn
vòi Eustache. Có thể biểu hiện dưới bệnh cảnh chảy dịch hay chảy mủ tai so
viêm tai thanh dịch hoặc viêm tai mủ. Thể này thường kèm theo các triệu
chứng khác như nhức đầu, chóng mặt.
- Thể mũi: Lúc đầu thường nghẹt mũi một bên sau đó tăng dần nghẹt
mũi hai bên gây thở bằng mũi khó khăn, bệnh nhân phải thở qua đường
miệng. Các triệu chứng kèm theo như chảy nước mũi, dịch nhầy và ngửi
kém hay không ngửi thấy. Cũng thường phối hợp với các thể khác, ít khi
đơn thuần.


5

- Thể thần kinh: Thường gặp ở những trường hợp ung thư vòm họng
lan lên nền sọ gây tổn thương các dây thần kinh sọ. Các triệu chứng liên quan
đến dấu hiệu liệt 12 đôi dây thần kinh sọ. U có ưu thế gây tổn thương hai
nhóm dây thần kinh sọ đó là III – VI và IX –XII.
Ngoài ra còn các triệu chứng khác khi bệnh xuất hiện ở giai đoạn tiến
xa như: nhức đầu đầu dữ dội vùng thái dương hoặc vùng chẩm do u phá
hủy đáy sọ. Lồi mắt do u xâm lấn trực tiếp vùng xoang sàng và hậu nhãn

cầu. Khó thở hoặc khó nuốt do u lan rộng xuống vùng họng miệng hoặc
họng thanh quản.
b. Thăm khám lâm sàng [4],[9]
- Soi mũi: Mọi hạch cổ cao đều phải tập trung thăm khám vùng vòm họng.
Soi mũi sau bằng gương là động tác khó, đặc biệt ở trẻ nhỏ, bệnh nhân
có phản xạ nôn mạnh hoặc bị khít hàm vì vậy việc quan sát tổn thương khó
khăn. Soi mũi sau có thể thấy khối u sùi hoặc thâm nhiễm ở trần vòm hay
ngách họng, gờ loa vòi tai.
Nội soi mũi họng ống mềm cho phép quan sát rõ tổn thương, đánh giá
vị trí tổn thương, hình dạng, kích thước, mức độ lan rộng của bệnh và kết hợp
sinh thiết giúp chẩn đoán mô bệnh học.
Hiện nay, nội soi là một kỹ thuật không thể thiếu trong chuyên ngành
tai mũi họng, đặc biệt đối với chẩn đoán ung thư vòm họng là loại ung thư ở
vị trí không quan sát trực tiếp được.
- Khám tai: cần được tiến hành một cách hệ thống, dù có thể bình
thường khi u khu trú trần vòm họng. Thính lực đồ có thể cho thấy hình ảnh
điếc dẫn truyền, tuy nhiên không phải là thăm khám thường qui.
- Khám họng miệng: tìm kiếm tổn thương xâm lấn thành sau họng hoặc
các dấu hiệu xâm lấn thần kinh (dấu hiệu rủ màn họng và mất phản xạ nôn).


6

- Thăm khám hạch cổ: là động tác không thể thiếu, có thể phát hiện
hạch di căn trong hơn 75% trường hợp ung thư vòm họng. Cần đánh giá chính
xác và chỉ rõ trên sơ đồ hạch về vị trí, kích thước, số lượng, tính chất để giúp
cho đánh giá phân loại N theo hệ thống phân loại TNM.
- Thăm khám các dây thần kinh sọ: Tổn thương các dây thần kinh sọ
gặp 10 – 15 % trường hợp. Nhiều hội chứng, triệu chứng thần kinh quan sát
được có thể giúp định khu vị trí tổn thương.

- Thăm khám toàn trạng:
Đánh giá thể trạng chung.
Tìm kiếm các triệu chứng gợi ý di căn xa: dưới 10% trường hợp có di
căn xa tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, thường gặp nhất là di căn xương
gây đau hoặc gãy xương bệnh lý, hiếm hơn có thể gặp di căn gan hoặc di
căn phổi.
Hội chứng cận u: hội chứng cận u gặp dưới 5% các trường hợp.
2.2.1.2. Cận lâm sàng
a. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học
Chẩn đoán tế bào được thực hiện bằng cách phết, áp phiến kính đối với
u tại vòm và chọc hút với kim nhỏ đối với hạch vùng cổ, cho kết quả dương
tính ung thư vòm họng 77 – 80%; là phương pháp nhanh, dễ thực hiện nhưng
kết quả dương tính vẫn chỉ có giá trị định hướng vì khó xác định loại mô bệnh
học. Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc để
kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị. Chọc hút bằng kim nhỏ hạch cổ
bất thường tìm tế bào ác tính, giúp định hướng tìm u nguyên phát trong
những trường hợp thể hạch hoặc không rõ khối u nguyên phát. [10]
Chẩn đoán mô bệnh học dựa trên việc phân tích mẫu bấm sinh thiết
vùng vòm họng qua soi trực tiếp hoặc nội soi trước điều trị, cho ta biết cả loại
mô bệnh học của UTVH hoặc sinh thiết hạch cổ to (hay qua mổ lấy hạch cổ,


7

nạo vét hạch cổ) thấy di căn của ung thư biểu mô đến hạch. Đây là yếu tố
chẩn đoán xác định. Nhưng sinh thiết thường khó đạt hiệu quả chẩn đoán khi
vòm bị phù nề, u ở phía trên hoặc lấy không đúng chỗ, do đó phải làm lại
nhiều lần.
Các dạng mô bệnh học của ung thư vòm họng thường gặp:
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (týp III theo phân loại WHO).

- Ung thư biểu mô tế bào gai không sừng hóa (týp II).
- Ung thư biểu mô tế bào gai sừng hóa (týp I).
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.
- Các loại khác.
Nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao, mô bệnh học thường gặp chủ yếu là týp II
và III. Loại này tương đối nhạy cảm với xạ trị và hóa trị nhưng hay di căn.
Týp I phổ biến gặp ở vùng có tỷ lệ mắc thấp, loại này ít gặp di căn nhưng
thường kháng điều trị.[11]
Ung thư biểu mô không biệt hóa là một loại đặc biệt, nó khác bản chất
với các ung thư biểu mô khác ở vùng đầu cổ.[1]
Trong những trường hợp khó, ngoài phương pháp mô bệnh học thường
qui, cần làm thêm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định và chẩn đoán
phân biệt với các loại ung thư khác.
b. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang thường qui:
X quang có thể khảo sát tình trạng ung thư vòm họng. Ba chiều thế X
quang thường được sử dụng khảo sát vùng vòm họng là Blondeau, Hirtz và sọ
nghiêng. X quang giúp đánh giá sự lan tràn của khối u vào các xoang cạnh
mũi, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền sọ, cột sống cổ,... Ngoài ra, X quang
giúp phát hiện những tổn thương cơ quan thường gặp trong di căn xa của ung
thư vòm họng như phổi, xương,…[12]


8

a.

b.
Hình 1: Phim X quang (thế Hirtz) có bơm thuốc cản quang vào vòm
họng. a. Vòm họng bình thường (a. xương xoăn mũi dưới, b. vách

ngăn mũi, c. lỗ họng của vòi Eustache, d. ngách họng, e. thành sau
vòm họng). b. U vòm họng xuất phát từ thành bên phải [13]
- Siêu âm:
Siêu âm thật sự hữu ích khi đánh giá các cấu trúc dạng nang và mô

mềm vùng cổ nông, chẳng hạn như hạch cổ, nhất là hạch cổ di căn trong ung
thư vòm họng và bệnh ác tính nguyên phát khác. Siêu âm giúp gợi ý chẩn
đoán bản chất tổn thương hạch cổ nông cũng như hướng dẫn chọc hút tế bào
hạch bằng kim nhỏ, góp phần xếp loại giai đoạn bệnh chính xác hơn. Siêu âm
hạch cổ trong trường hợp khám không thấy hạch trên lâm sàng (N0). Ngoài
ra, siêu âm có thể tầm soát các khối u gan, hạch ổ bụng khi ung thư vòm họng
cho di căn xa đến [14].

a.

b.
Hình 2: Hình siêu âm cắt dọc khối UTVH.


9

a. Khối u (T) ở ngách họng có bờ mềm mại, mất dải khí phía trên vòm
họng, thành vòm họng gián đoạn (mũi tên). b. Khối u vòm họng (T)
xâm lấn khoang cạnh họng. Động mạch cảnh trong (A) bị xoắn. [15 ]
- Ghi hình phóng xạ:
Ghi hình phóng xạ bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính kết hợp với PET
sử dụng 18FDG (PET/CT) đã chứng minh giá trị của nó trong đánh giá giai
đoạn ung thư vòm họng. PET/CT cũng được sử dụng để phát hiện kiểm soát
bệnh nhân sau điều trị và phát hiện tái phát ung thư vòm họng bên cạnh việc
phát hiện di căn xa [16].

Thuận lợi chính của ghi hình phóng xạ là phát hiện di căn xa. Ghi hình
phóng xạ xương được chỉ định trong mọi trường hợp để tìm sự di căn của ung
thư vòm họng đến xương, đặc biệt không thể thiếu khi kết quả mô học ung
thư thuộc loại tế bào biệt hóa kém hoặc không biệt hóa. [17]

Hình 3: Hình PET phát hiện UTVH tái phát [17]
- Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính sọ và não cho phép đánh giá có hay không sự xâm
lấn của u vào vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương cũng như
đánh giá tình trạng của nhu mô não. Không những phản ánh tình trạng của u,
qua cắt lớp vi tính có thể phát hiện khoang cạnh họng và hạch sau họng. [18]


10

a.

b.
Hình 4: Hình CLVT khối UTVH.
a. Hình CLVT sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khối u vòm họng to
xâm lấn vào khoang mỡ bên họng và xung quanh động mạch cảnh
trong. b. Hình CLVT cửa sổ xương, khối u vòm họng gây hủy xương
vùng nền sọ, gồm cả dốc nền xương chẩm (mũi tên). [19]
Cắt lớp vi tính còn được sử dụng cho việc lập kế hoạch điều trị một

cách chính xác, góp phần cải thiện kết quả điều trị. [18]
- Chụp cộng hưởng từ:
Chụp cộng hưởng từ giúp đánh giá khi ung thư có hạch dưới nền sọ,
đặc biệt theo mặt phẳng đứng dọc. Trong những trường hợp tổn thương phần
mềm thì phương pháp này có giá trị hơn cắt lớp vi tính. Cộng hưởng từ cho

phép phân biệt được các tổ chức đặc và khối dịch, giữa tổ chức lành và bệnh
lý. [20]

a.

b.
Hình 5: Hình CHT khối UTVH.
a. T1W tiêm thuốc đối quang, mặt phẳng trán cho thấy sự xâm lấn
của UTVH (mũi tên thẳng) vào lỗ rách (đầu mũi tên), u bao bọc động


11

mạch cảnh và kéo dài vào xoang hang (mũi tên cong). b. T1W tiêm
thuốc đối quang, mặt phẳng ngang cho thấy UTVH xâm lấn hố chân
bướm-khẩu cái (vòng tròn), khe chân bướm-hàm (mũi tên), và ống
chân bướm (đầu mũi tên). [21]
Trong ung thư vòm họng, chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá u xâm
lấn tốt hơn cắt lớp vi tính trong những trường hợp tổn thương sớm giai đoạn
T1 và T2, đánh giá khối u có bản chất mô mềm, các tổn thương dưới niêm
mạc, các cấu trúc xoang liên quan và sự xâm lấn thần kinh, nội sọ chính xác
hơn cũng như nhạy hơn trong phát hiện hạch cổ, gợi ý bản chất hạch cổ lành
hay ác tính; đặc biệt đánh giá tình trạng tái phát của các khối u, cho phép phân
biệt với các u nang, u xơ mạch, u xương [20],[21].
c. Chẩn đoán huyết học và sinh hóa
Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu: giúp đánh giá tình trạng
toàn thân và chức năng gan, thận, tuyến giáp,…
Các phản ứng huyết thanh: tìm hiệu giá kháng nguyên - kháng thể với
EBV trước, trong và sau điều trị để đánh giá tiên lượng bệnh. Phương pháp
này dựa vào mối liên quan của EBV với bệnh ung thư vòm họng, dùng các

phản ứng miễn dịch để phát hiện các dấu ấn sinh học của EBV và có thể tiến
hành trên hàng loạt người để phát hiện sớm ngay khi triệu chứng lâm sàng
chưa rõ. Đó là xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xác định hiệu giá
IgA/VCA-EBV và IgA/EA-EBV xuất hiện trong huyết thanh người bệnh từ
tháng thứ 6 đến 1 năm với độ nhạy đạt 84%. Nhưng cũng không có giá trị
chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu mô bệnh lý. [22]
Chất chỉ điểm u:
- Cyfra 211 là một trong những chất chỉ điểm u được hứa hẹn nhất với
độ nhạy đạt hơn 80%.
- Định liều tải lượng virus huyết thanh: được xác định với kỹ thuật PCR
trên vùng Bam H1-W, có mối tương quan với tiến triển lâm sàng, xác định


12

AND virus tự do trong huyết thanh hiện là chất chỉ điểm nhạy cảm nhất
(96%) và đặc hiệu nhất(93%) trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị ở
những bệnh nhân ung thư vòm họng. [23]
2.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
Tại các vùng có tỷ lệ mắc ung thư vòm họng cao nhất thế giới như miền
nam Trung Quốc và Hồng Kông họ có phương pháp phân loại giai đoạn riêng,
đó là phân loại theo 5 giai đoạn của tác giả Ho. Ở các nước khác, để có tiếng
nói chung, hiện nay chủ yếu áp dụng phân loại giai đoạn ung thư vòm họng
theo hệ thống TNM ấn bản lần thứ tám của Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ
(AJCC) [24] dựa trên đánh giá khối u nguyên phát (phân loại T), các nhóm
hạch dẫn lưu (phân loại N), và bằng chứng hoặc không có di căn (phân loại
M) như sau:
T: khối u nguyên phát (T)
– TX: U nguyên phát không đánh giá được
– T0: Không xác định được u, nhưng xét nghiệm hạch cổ có EBV (+).

– T1: U nguyên phát ở vòm họng hoặc u xâm lấn họng miệng và/ hoặc
khoang mũi, không thâm nhiễm vào khoang cạnh họng.
– T2: U xâm lấn đến khoang cạnh họng và/ hoặc thâm nhiễm cơ chân
bướm trong- ngoài và/ hoặc cơ trước cột sống.
– T3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ, cột sống cổ, xương chân
bướm, và/ hoặc xoang cạnh mũi.
– T4: U xâm lấn nội sọ và/hoặc xâm lấn thần kinh sọ, hạ họng, nhãn
cầu, tuyến mang tai và/hoặc thâm nhiễm quá mặt ngoài cơ chân bướm ngoài.
N: hạch cổ (N)
– NX: Hạch vùng không đánh giá được.
– N0: Không di căn hạch vùng.


13

– N1: Di căn hạch cổ cùng bên và/ hoặc hạch sau họng cùng bên/ hoặc
hai bên, đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ở trên mức bờ dưới sụn nhẫn.
– N2: Di căn hạch cổ hai bên, đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ở trên mức
bờ dưới sụn nhẫn.
– N3: Di căn hạch cổ cùng bên hoặc hai bên với đường kính lớn nhất ≥
6 cm, và/ hoặc hạch dưới bờ dưới sụn nhẫn.
M: di căn xa (M)
– M0: Chưa có di căn xa.
– M1: Di căn xa.
Nhóm giai đoạn:
Giai đoạn I:

T1 N0 M0

Giai đoạn II:

T1 N1 M0
T2 N0,1 M0

Giai đoạn III:

T1,2 N2 M0
T3 N0,1,2 M0

Giai đoạn IVA:

T4 N0,1,2 M0
T bất kỳ N3 M0

Giai đoạn IVB: T bất kỳ N bất kỳ M1
2.3. CÁC THỂ LÂM SÀNG
2.3.1. Thể lâm sàng theo tuổi [25]
2.3.1.1. Ung thư vòm họng ở trẻ em
Ung thư vòm họng ở trẻ em chiếm khoảng 10% ở vùng Địa Trung Hải,
giải thích cho sự phân bố theo tuổi thành hai đỉnh cao tại các nước này với
đỉnh cao thứ nhất nằm khoảng giữ 15-25 tuổi. Ở những bệnh nhân dưới 15
tuổi, ung thư vòm họng tiến triển nhanh với các hạch cổ lớn và tỷ lệ cao xuất
hiện các hội chứng cận u. Tuổi mắc bệnh cũng gây nhiều vấn đề về các biến
chứng lâu dài sau hóa xạ trị.


14

2.3.1.2. Ung thư vòm họng ở người cao tuổi
Ung thư vòm họng ở người cao tuổi hay gặp ở các nước phương Tây

với tuổi mắc bệnh trung bình 55 tuổi. Thể giải phẫu bệnh hay gặp nhất là
WHO týp I biệt hóa cao.
2.3.2. Thể lâm sàng theo tiến triển bệnh
2.3.2.1. Thể khu trú
Các khối u T1-2 N0 gặp dưới 10% các ung thư vòm họng. Thể này có
tiên lượng tốt hơn và có thể điều trị bằng xạ trị đơn thuần. Tuy nhiên, các thể
dưới niêm mạc đôi khi cũng gây khó khăn cho chẩn đoán, có thể cần sinh
thiết vòm họng lặp lại nhiều lần.


15

2.3.2.2. Thể di căn xa
Thể di căn xa thường ít gặp tại thời điểm chẩn đoán ban đầu (dưới 510%), chủ yếu di căn xương, ít gặp di căn gan và phổi. Di căn xương đơn độc
tiên lượng tốt hơn di căn phổi.
2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
2.4.1. Phương pháp xạ trị
Xạ trị là phương pháp cơ bản trong điều trị ung thư vòm họng do bản
chất nhạy cảm tia xạ của bệnh, cùng với những tiến bộ về kỹ thuật xạ trị cũng
như các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp với đều trị
hóa chất đã mang lại những kết quả khả quan. Kết quả kiểm soát tại chỗ nói
chung đạt được trên 75% trường hợp, trên 90% với các khối u khu trú. Sau xạ
trị triệt căn, chủ yếu thường gặp di căn xa hơn là tái phát tại chỗ vùng. [26]
2.4.1.1. Xạ trị ngoài
Là điều trị cơ bản tại chỗ tại vùng với phân liều chuẩn từ 1,8 đến 2 Gy
mỗi buổi chiếu và 5 ngày mỗi tuần, trong vòng 6-7 tuần tùy theo liều chỉ định,
bằng các chùm tia Gamma của máy Cobalt hay các chùm tia X của máy gia
tốc thẳng năng lượng cao.
Việc tính liều tia xạ được tiến hành trên các phần mềm mô phỏng, kết
quả được quan sát với các đường cong liều-thể tích, cần đánh giá liều tối đa,

trung bình và tối thiểu trên các thể tích đích và các cơ quan nguy cấp.
Khi xạ trị, cần chú ý các cơ quan: thân não, tủy sống, các thần kinh thị
giác, giao thoa thị giác, các tuyến nước bọt mang tai, tuyến yên, khớp thái
dương hàm, tai trong và tai giữa, da (tại vùng có các thể tích đích), khoang
miệng, xương hàm dưới, mắt, thùy não thái dương, đám rối cánh tay, thực
quản, thanh quản tầng thanh môn, tuyến giáp. [26]


16

2.4.1.2. Xạ trị điều biến liều
Kỹ thuật xạ trị đã mang lại sự cải thiện đáng kể về khả năng bao phủ
thể tích lập kế hoạch xạ trị cũng như bảo vệ tốt hơn các cơ quan quan trọng,
đem lại kết quả kiểm soát tại chỗ tại vùng đạt 100% trong khi làm giảm rõ rệt
biến chứng nhờ hạn chế liều xạ đến các cấu trúc lân cận như các tuyến nước
bọt, thùy thái dương, tuyến yên, giao thoa thị giác,… so với xạ hai chiều cũng
như xạ mô phỏng ba chiều. [27]
2.4.1.3. Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh
Thường được tiến hành song song với xạ trị điều biến liều trong
kiểm soát độ chính xác của thiết lập và trong cân nhắc điều chỉnh tái lập
kế hoạch khi có thay đổi đáng kể về giải phẫu trên bệnh nhân do u đáp
ứng tốt với xạ trị [26]
2.4.1.4. Xạ áp sát
Thực hiện dưới gây tê tại chỗ, với một ống sonde có mang nguồn
phóng xạ Radium hoặc bằng kỹ thuật nạp nguồn sau với Iridium-192 đưa qua
đường mũi tới tiếp cức với trần vòm họng, liều được tính ở độ sâu 1 cm từ
nguồn xạ. Có thể được chỉ định phối hợp với xạ ngoài để nâng kiểu xạ tại
vòm trong những trường hợp u tồn dư sau xạ ngoài, đem lại tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ đạt trên 90% với khả năng dung nạp tốt. [26]
2.4.2. Phương pháp hóa trị [28]

Hóa trị liệu trong ung thư vòm họng được biết đến từ những năm 1980
trong điều trị các tái phát, di căn xa ở những bệnh nhân xạ trị đơn thuần trước
đó. Các hóa chất có hoạt tính trong điều trị ung thư vòm họng gồm có:
cisplatine, 5-fluorouracile, bleomycine, methotrexate, adriamycine và gần đây
hơn có ifosfamide, các taxane và gemcitabine.


17

Hóa chất bổ trợ trước: hiện là xu hướng điều trị được khuyến cáo ở
những trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ tại vùng với hạch cổ N2-3 và khối u
T4, đặc biệt trên những bệnh nhân trẻ có sức khỏe tốt.
Hóa xạ đồng thời: thường áp dụng trong trường hợp N2-3 hoặc T3-4.
Hóa chất bổ trợ: hiện chưa có bằng chứng rõ ràng về vai trò của hóa
chất bổ trợ sau xạ trị đồng thời.
Hóa chất trước tiếp nối bằng hóa trị đồng thời: đây là một trong những
hướng điều trị được nghiên cứu gần đây, có thể thay thế cho chiến lược điều
trị hóa xạ đồng thời rồi hóa chất bổ trợ như hiện nay, với khả năng dung nạp
tốt hơn.
2.4.3. Phương pháp phẫu thuật [29]
Phương pháp phẫu thuật rất ít được sử dụng trong điều trị ung thư vòm
họng vì vòm họng nằm sâu, phẫu thuật khó khăn, dễ gây nhiều tai biến và khó
kiểm soát bệnh.
Sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán khi không có u ở vòm họng; vét hạch
cổ còn sót lại sau tia xạ.
Phẫu thuật đáy sọ với phương tiện và kỹ thuật mới hiện đại cùng với
các chuyên gia phẫu thuật giỏi có thể tiến hành lấy u vòm họng tái phát hoặ u
nguyên phát nhỏ loại kháng tia.
Thắt động mạch cảnh cầm máu trong trường hợp chảy máu vòm họng
không cầm.

2.4.4. Các phương pháp điều trị khác
2.4.4.1. Miễn dịch trị liệu [30]
Cũng từ lý luận có sự suy giảm miễn dịch của cơ thể trên bệnh nhân
ung thư, các nhà khoa học cũng đề xuất điều trị thuốc hỗ trợ, tăng cường khả
năng miễn dịch cho cơ thể để ngăn chặn tế bào ung thư di chuyển có thể tụ
tập thành khối mới ở xa khối u nguyên phát tạo thành ổ di căn.


18

EBV xuất hiện chủ yếu trong các ung thư vòm họng týp ung thư biểu
mô biệt hóa kém và không biệt hóa (WHO týp II và III), các kháng nguyên
virus bộc lộ trên tế bào u là các đích cho liệu pháp miễn dịch. Có hai hướng
điều trị đang được nghiên cứu:
- Liệu pháp vaccine dự phòng nhiễm EBV: do nghĩ đến nguyên nhân
gây bệnh xuất phát từ nhiễm EBV, các nhà nghiên cứu đã đề xuất điều trị dự
phòng bằng vaccine chống EBV để kích thích nhận diện kháng nguyên trên tế
bào u bởi hệ thống miễn dịch của vật chủ.
- Kích hoạt lympho T: bỏ qua khâu trình diện kháng nguyên mà hoạt
hóa trực tiếp các tế bào cảm ứng (các tế bào lympho T-CD4 và T-CD8), lấy
lympho T của bệnh nhân kích hoạt trong phòng thí nghiệm làm tăng số lượng
và khả năng diệt EBV rồi đưa trở lại cho người bệnh, hy vọng có kết quả diệt
u và đã nhận được những đánh giá bước đầu đáng ghi nhận.
2.4.4.2. Gen liệu pháp
Gen liệu pháp để sửa chữa và thay thế các đột biến ADN trong tế bào
vòm họng, cũng đang được thử nghiệm. [31]
2.4.4.3. Điều trị bằng quang động học
Điều trị bằng quang động học là phương pháp điều trị phối hợp của hai
ngoại tác nhân chính là hóa chất và ánh sáng. Có thể vừa chẩn đoán (bằng
quang học) vừa điều trị ung thư (hóa chất). Người ta đưa vào cơ thể các chất

nhạy quang, sau 12, 24, 48, 72 giờ hàm lượng chất nhạy quang tích tụ trong
khối ung thư cao hơn mô lành nhiều lần. Tại thời điểm đó ánh sáng có bước
sóng thích hợp với các cực đại hấp thụ của các chất nhạy quang chiếu lên
khối u, kích thích các chất nhạy quang gây hiệu ứng tiêu diệt tế bào ung thư,
còn các mô lành không bị tổn thương. Nguồn sáng lý tưởng cho điều trị bằng
quang động học hiện nay là LASER (Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation). [32]


19

2.4.4.4. Điều trị miễn dịch phóng xạ
Đây là phương pháp kết hợp giữa xạ trị và liệu pháp miền dịch, sử dụng
các kháng thể đơn dòng gắn với các đồng vị phóng xạ. Phức hợp kháng thể
đơn dòng gắn ĐVPX sau khi được tiêm vào máu sẽ đến gắn trực tiếp vào tế
bào khối u và tiêu diệt tế bào ung thư theo cả hai cơ chế là miễn dịch và
phóng xạ. Hai đồng vị phóng xạ được dùng nhiều nhất hiện nay là Yttrium90 (90Y) và Iodine-131 (131I). Với những thành tựu ban đầu đã đạt được trong
điều trị ung thư, điều trị miễn dịch phóng xạ đã và đang mở ra một chân trời
mới trong điều trị ung thư.[33]
2.4.5. Chỉ định điều trị theo từng giai đoạn [34]
2.4.5.1. Giai đoạn I
Ung thư vòm họng giai đoạn I được điều trị bằng xạ trị đơn thuần với
kết quả tốt về kiểm soát tại chỗ tại vùng, đặc biệt với ccs tiến bộ trong lập kế
hoạch và tính kiều.
2.4.5.2. Giai đoạn II
Chiến lược điều trị phối hợp như trong các trường hợp bệnh giai đoạn
III-IV, do tỷ lệ di căn xa tăng cao bắt đầu từ giai đoạn II. Nung bệnh nhân
T1N1 và T2N1 điều trị xạ đơn thuần có kết quả điều trị xấu hơn những bệnh
nhân giai đoạn T2N0. Việc thêm hóa chất trong điều trị cho bệnh nhân trong
giai đoạn sớm và trung gian đã giuwos cải thiện kết quả điều trị, chủ yếu d

làm giảm tỷ lệ di căn xa.
2.4.5.3. Giai đoạn III và IVA-B
Việc thêm hóa chất vào điều trị xạ trị triệt căn làm tăng tỷ lệ sống thêm
từ 4-6%, những lợi ích này đạt được nhờ làm giảm di căn xa; hóa xạ đồng
thời cho thấy hiệu quả cao nhất, sơ với các hóa chất trước và hóa chất bổ trợ,
mặc dù độc tính trên da, niêm mạc và đường tiêu hóa là không hề nhỏ. Vì vậy,
hóa xạ đồng thời có hoặc không có hóa chất trước hoặc háo chất bổ trợ sau


20

hóa xạ trị, hiện là điều trị chuẩn cho những bệnh nhân ung thư vòm họng giai
đoạn tiến triển (giai đoạn III, IVA, IVB).
2.4.5.4. Giai đoạn IVC
Ung thu vòm họng cũng nhạy cảm với hóa chất, với tỷ lệ đáp ứng đạt
tới 80% với các phác đồ có Cisplatine. Vì vậy, hóa chất toàn thân thường
được chỉ định ở những bệnh nhân tái phát hoặc di căn xa, sống thêm trung
bình đạt khoảng 12-15 tháng, thậm chí tới 2 năm hoặc hơn ở những bệnh
nhân di căn xương hoặc di căn phổi đơn độc.
2.4.6. Điều trị ung thư vòm họng dai dẳng và tái phát [33],[34]
2.4.6.1. Khái niệm
Ung thư vòm họng dai dẳng tạm được định nghĩa là những ung thư
vòm họng sau điều trị lần đầu trong vòng 4 tháng kiểm tra lại vòm họng vẫn
còn tồn tại té bào u.
Ung thư vòm họng tái phát là sau điều trị ban đầu trên 4 tháng kiểm tra
lại vòm họng có tế bào ác tính.
Nhìn chung ung thư vòm họng khi ở các nhóm này có tiên lượng xấu.
2.4.6.2. Phương thức điều trị
Xạ trị ngoài nhắc lại (trường chiếu nhỏ, tập trung với liều hạn chế) kết
hợp với xạ áp sát trên một số bệnh nhân lựa chọn.

Phẫu thuật lấy u.
Hóa chất: cân nhắc lựa chọn phác đồ thuốc phù hợp rên từng bệnh
nhân.
Phẫu xạ trị định vị bằng máy gia tốc.
Các thử nghiệm lâm sàng về điều trị sinh học và hóa chất còn đang tiếp
tục được nghiên cứu.


21

KẾT LUẬN
Chẩn đoán xác định về vị trí tổn thương, hướng và mức độ lan rộng của
ung thư vòm họng cũng như di căn hạch để từ đó xác định giai đoạn bệnh,
đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tố quan trọng giúp cho việc điều
trị đạt kết quả tốt.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Phạm Khánh Hòa và cộng sự (2012). Ung thư vòm họng. Tai Mũi
Họng, xuất bản lần 2, NXB Giáo dục Việt Nam, 152-160.

2.

Bùi Diệu (2009). Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ung thư
vòm họng tại bệnh viện K năm 2009, Tạp chí Y học thực hành, 751, 24-27.

3.

Nguyễn Trọng Minh, Đào Duy Khanh (2011). Nhận xét bước đầu về
tình hình ung thư vòm tại phía nam nhân 500 trường hợp được chẩn
đoán tại phòng khám tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh.
Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 3(15), 160-165.

4.

Võ Tấn (1990). Ung thư vòm mũi họng. Tai mũi họng thực hành – tập 1,
NXB Y học, 316-324.

5.

Nguyễn Thị Ngọc Dinh và cộng sự (2006). Ung thư vòm họng. Bài giảng
Tai Mũi Họng thực hành, Học viện Quân y – Bộ môn Tai Mũi Họng.

6.

Nghiêm Đức Thuận (2013). Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư vòm
họng, Tạp chí Y học thực hành, 866, 124-128.

7.

Nguyễn Tư Thế và cộng sự (2006). Ung thư vòm họng. Giáo trình Tai
Mũi Họng, NXB Đại học Huế, 90-95.

8.

Chan A.T.C, Teo P.M.L, Johnson P.J (2002). Nasopharyngeal
Carcinoma. Annals of Oncology, 13, 1007-1015.

9.

Trịnh Văn Quang và cộng sự (2002). Ung thư mũi họng hay vòm.
Bách khoa thư ung thư học, NXB Y học, 254-257.

10. Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2001). Ung thư vòm họng. Bài giảng ung
thư học, NXB Y học, 97-101.
11. Wei

K.R

et

Nasopharyngeal

al

(2011).

Carcinoma,

Prevention, 12, 1141-1147.

Histopathological
Asian

Pacific

Classification

Journal

of

of

Cancer


12. Nguyễn Tấn Phong (2009). Điện quang chẩn đoán trong tai mũi họng,
NXB Y học, Hà Nội.
13. Evison G (1968). Contrast radiography of the nasopharynx. Postgrad.
Med. J, 44, 825-829.
14. A.T. Ahuja, M. Ying, S.Y. Ho, G. Antonio, Y.P. Lee, A.D. King, K.T.
Wong (2008). Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer
Imaging, 8, 48-56.
15. Dai Pan, Shang-Yong Zhu, Yuan-Bing Xu, Ya-Fei Wu, Hai-Mei Lun,
Yu-Ya Wei (2013). Sonographic Findings of Nasopharyngeal Carcinoma
and Its Involvement in the Parapharyngeal Space. J Ultrasound Med,
32,1041–1047.
16. Stack B.C, Lowe V.J, Lane R.V (2000). Fluorodeoxyglucose Positron
Emission Tomography in the Evaluation of Tumors of the Nasopharynx,
Paranasal Sinuses, and Nasal Cavity. The Journal of Applied Research,
4(2), 222-227.
17. Zeng F, Cheng M (2014). Clinical application value and progress of
PET/CT in nasopharyngeal carcinoma. JNPC, 1(1), 1-10.
18. Martinez C.R et al (1983). Computed tomography of the neck.
RadioGraphics, 3(1), 9-40.
19. Hoe J (1989). CT of Nasopharyngeal Carcinoma: Significance of Widening
of the Preoccipital Soft Tissue on Axial Scans. AJR,153, 867-872.

20. King A.D, Bhatia K.S.Singh (2010). Magnetic resonance imaging
staging of nasopharyngeal carcinoma in the head and neck. World
Journal of Radiology, 2(5), 159-165.
21. Yu E et al (2010). Magnetic resonance imaging of nasopharyngeal
carcinoma, Expert Rev. Anticancer Ther, 10(3), 365-375.


22. Nguyễn Đình Phúc, Lê Thanh Hòa (2008). Virus Ebtein-Barr gây ung
thư vòm mũi họng và một số phương pháp hiện đại ứng dụng trong chẩn
đoán. Tạp chí cộng nghệ sinh học, 6(1), 1-18
23. Chong VF, Ong CK (2008). Nasopharyngeal carcinoma. Eur J Radiol,
66, 437–447.
24. AJCC (2017). Pharynx - Nasopharynx. AJCC Cancer Staging Manual,
8th Edition, Springer, 103 - 122.
25. Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2008). Ung thư biểu mô mũi họng. Chẩn
đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, 100-111.
26. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Hữu Thợi và cộng sự (2003). Xạ trị ung thư
vòm họng. Thực hành xạ trị bệnh ung thư, 227-236.
27. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2009). Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến
liều (JO-IMRT) trong điều trị ung thư vòm mũi họng tại trung tâm y học
hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí
Minh, 6(13), 54-60.
28. Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2003). Hóa chất điều trị ung thư đầu mặt
cổ. Hóa chất điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, 59-63.
29. Nguyễn Văn Hiếu và cộng sự (2010). Ung thư đầu mặt cổ. Điều trị
phẫu thuật bệnh ung thư, NXB Y học, 99-100.
30. Chen S.S et al (2012). Imaging of Nasopharyngeal Carcinoma.
Carcinogenesis, Diagnosis, and Molecular Targeted treatment for
Nasopharyngeal Carcinoma, InTech, 95-122.
31. Nguyễn Văn Kình (2005). Gen trị liệu trong chống ung thư. Gen trị liệu

(phương pháp chữa bệnh bằng gen), NXB Y học, 60-61
32. Phạm Song, Nguyễn Hữu Quỳnh và cộng sự (2008). Ung thư vòm
họng. Bách khoa thư bệnh học – tập1. NXB Giáo Dục, 320-323.


33. Nguyễn Văn Hiếu và cộng sự (2015). Ung thư vòm mũi họng. Ung thư
học, NXB Y học, 107-120.
34. Nguyễn Thị Xuyên, Lý Ngọc Kính và cộng sự (2012). Ung thư vòm mũi
họng. Giới thiệu một số bệnh ung thư thường gặp, NXB Y học, 31-47.