Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ chuyển dạng chảy máu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NMN

Nhồi máu não

rTPA

Recombinant tissue – type plasminogen activator

FDA

Chất hoạt hóa sinh Plasmin tái tổ hợp
Food and Drug Administration

CDCMN

Tổ Chức Quản Lý Thuốc và Thực Phẩm Hoa Kỳ
Chuyển dạng chảy máu não

NINDS

National Institute of Neurological Disorders and Stroke

NIHSS

Viện Nghiên cứu Rối loạn thần kinh và đột quỵ Quốc Gia
National Institutes of Health Stroke Scale

CLVT

Thang điểm Đột quỵ của Viện Nghiên cứu sức khỏe Quốc Gia

Cắt lớp vi tính

HI

Hemorrhagic infarction – Nhồi máu chảy máu

PH

Parenchymal hematoma – Tụ máu nhu mô

CHT

Chụp cộng hưởng từ

J - ACT

Japan Alteplase Clinical Trial

ĐM

Nghiên cứu alteplase Nhật Bản
Động mạch

ECASS

European Cooperative Acute Stroke Study

PROACT

Hiệp hội nghiên cứu đột quỵ Châu Âu

Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism

SITS-MOST Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke
OR

Monitoring Study
Odds ratio – Tỷ suất chênh

CI

Confidence interval – Khoảng tin cậy

IST

International Stroke Trial

ASPECTS

Thử nghiệm đột quỵ quốc tế
Alberta Stroke Programme Early CT Scale
Thang điểm ASPECTS


INR

International normalized ratio

EPITHET

Echoplanar Imaging Thrombolytic Evalution Trial

CASES

Canadian alteplase for Stroke Effectiveness Study

THK

Tiêu huyết khối

Min

Minimum – giá trị nhỏ nhất

Max

Maximum – giá trị lớn nhất

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

BN

Bệnh nhân

SpO2

Saturation of Peripheral Oxygen

mRS

Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (máu mao mạch)
Modified Rankin score
Thang điểm Rankin sửa đổi

ASA

American Stroke Association

DWI

Hội đột quỵ Hoa kỳ
Diffusion Weighted Imaging
Chụp chuỗi xung khuếch tán


MỤC LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.............................................................................VIII
DANH MỤC HÌNH......................................................................................IX
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH.............3
1.1.1. Điều trị nội khoa chung.......................................................................3
Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.......................................................4
Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch......................................................5
Các biện pháp can thiệp nội mạch.................................................................6

Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp......................................................................6
CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
VÀ XỬ TRÍ......................................................................................................7
Biến chứng chuyển dạng chảy máu não của điều trị alteplase đường tĩnh
mạch....................................................................................................7
Các yếu tố nguy cơ chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân sử dụng thuốc
alteplase đường tĩnh mạch.................................................................13
TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE............19
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng...........................................19
Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ.......................................20
Thời gian đánh giá.......................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................21
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................21
Các bệnh nhân được điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch...................21
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có chuyển dạng chảy máu não.................21
ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................22
Địa điểm nghiên cứu...................................................................................22


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................22
Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................22
Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................................22
Phương pháp thu thập số liệu......................................................................22
Các bước tiến hành......................................................................................22
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu được đánh giá theo
các thông số nghiên cứu với các tiêu chuẩn được lượng hóa.....................22
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.................................23
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................................................25
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ................................................................................26
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG................................26

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................26
3.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng.................................................................30
3.1.3. Đặc điểm về hình ảnh học.................................................................31
3.2. Kết quả điều trị.......................................................................................34
3.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị
alteplase.............................................................................................34
3.2.2. Thay đổi điểm NIHSS ở các nhóm chuyển dạng chảy máu não so với
điểm NIHSS lúc vào viện..................................................................34
3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU
NÃO................................................................................................................34
3.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ.....................................................35
3.3.2. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng..................................................35
3.3.3. Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng...........................................38
3.3.4. Ảnh hưởng của các yếu tố hình ảnh học...........................................39
3.4. Mô hình hồi quy logistic dự đoán các yếu tố liên quan đến nguy cơ
chuyển dạng chảy máu não..........................................................................39


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................41
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG................................41
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.................................41
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng và hình ảnh học......................................46
4.1.3. Sự thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm.........................................50
4.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ CHUYỂN DẠNG
CHẢY MÁU NÃO.........................................................................................50
4.2.1. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ.....................................................50
4.2.2. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng..................................................51
4.2.4. Ảnh hưởng của các yếu tố hình ảnh học...........................................56
4.2.4. Xây dựng mô hình hồi quy logistic dự đoán các yếu tố liên quan đến
nguy cơ chuyển dạng chảy máu não.................................................57

KẾT LUẬN....................................................................................................59
1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC. .59
2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ CHUYỂN DẠNG CHẢY
MÁU NÃO.....................................................................................................59


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY CHUYỂN DẠNG CHẢY
MÁU NÃO.....................................................................................................19
BẢNG 2.1: CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU........................23
BẢNG 3.1: TUỔI TRUNG BÌNH CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...26
BẢNG BẢNG 3.2: THỜI GIAN KHỞI PHÁT NHẬP VIỆN VÀ KHỞI
PHÁT DÙNG THUỐC.................................................................................27
BẢNG 3.3: TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .28
BẢNG 3.4: DẤU HIỆU LÂM SÀNG KHI BỆNH NHÂN ĐẾN VIỆN....29
BẢNG 3.5: ĐIỂM NIHSS KHI ĐẾN VIỆN VÀ KHI CÓ CDCMN.........30
BẢNG 3.6: GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM MÁU
.........................................................................................................................31
BẢNG 3.7: CÁC DẤU HIỆU TRÊN PHIM CHỤP CLVT SỌ NÃO
TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ..............................................................................32
BẢNG 3.8: VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH NÃO....................................33
BẢNG 3.9: GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CỦA ĐIỂM NIHSS KHI VÀO
VIỆN VÀ SAU 1 GIỜ DÙNG THUỐC.......................................................34
BẢNG 3.10: ĐIỂM NIHSS KHI VÀO VIỆN VÀ KHI CHUYỂN DẠNG
CHẢY MÁU NÃO.........................................................................................34
BẢNG 3.11: ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ.....................35
BẢNG 3.12: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..........35
BẢNG 3.13: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ TĂNG HUYẾT ÁP.............35
BẢNG 3.14: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ DÙNG THUỐC CHỐNG
ĐÔNG.............................................................................................................36

BẢNG 3.15: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ NHỒI MÁU NÃO CŨ........36
BẢNG 3.16: ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN TỪ LÚC KHỞI PHÁT
ĐẾN VÀO VIỆN VÀ DÙNG THUỐC.........................................................37


BẢNG 3.17: ẢNH HƯỞNG CỦA TÌNH TRẠNG ĐỘT QUỴ NÃO........37
BẢNG 3.18: ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP..............................38
BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH.............38
BẢNG 3.20: ẢNH HƯỞNG CỦA SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU......................39
BẢNG 3.21: ẢNH HƯỞNG CỦA RUNG NHĨ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ...39
BẢNG 3.22: ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC DẤU HIỆU SỚM TRÊN PHIM
CHỤP CLVT..................................................................................................39
BẢNG 3.23: MÔ HÌNH HỒI QUY DỰ ĐOÁN SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA
CÁC YẾU TỐ ĐẾN NGUY CƠ XUẤT HIỆN THỂ CDCMN CỦA ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................................40
BẢNG 4.1: SO SÁNH THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT CƠN ĐỘT
QUỴ ĐẾN KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ..............................................................45
BẢNG 4.2: SO SÁNH ĐIỂM NIHSS TRUNG BÌNH...............................46
BẢNG 4.3: SO SÁNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH ĐƯỜNG MÁU MAO
MẠCH CỦA CÁC NGHIÊN CỨU..............................................................46
BẢNG 4.4: SO SÁNH ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU SỚM TRÊN
CHỤP CLVT CỦA CÁC NGHIÊN CỨU....................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO GIỚI
TÍNH...............................................................................................................26
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN LOẠI ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO THỂ
CDCMN..........................................................................................................30

BIỂU ĐỒ 3.2: TỶ LỆ RUNG NHĨ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ......................31


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1: HÌNH ẢNH CLVT SỌ VỚI NHỒI MÁU NÃO CHẢY MÁU
(HI 1-2), CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO (PH 1-2)..........................................8
HÌNH 1.2: CHỐNG ĐÔNG VÀ CON ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU TRONG
ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO.......................................13
HÌNH 1.3: HÌNH ẢNH CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO SAU NHỒI
MÁU DO HUYẾT KHỐI.............................................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và là nguyên nhân
đứng thứ tư gây tử vong ở Hoa Kỳ, sau bệnh lý tim mạch, ung thư và bệnh
đường hô hấp dưới mạn tính. Hầu hết đột quỵ não (87%) là nhồi máu não
(NMN). Khoảng 795.000 trường hợp NMN xảy ra ở Hoa Kỳ mỗi năm, trong
đó có khoảng 610.000 trường hợp đột quỵ mới. Đột quỵ não gây tiêu tốn hơn
70 tỷ đô la Mỹ của Hoa Kỳ mỗi năm . Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho
gia đình và xã hội rất lớn.
Năm 1996, alteplase – một chất hoạt hóa sinh plasmin mô tái tổ hợp
(recombinant tissue-type plasminogen activator – rTPA) lần đầu tiên được
Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug
Administration – FDA) chấp nhận cho sử dụng trong điều trị nhồi máu não
cấp tính [2].
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu sử
dụng alteplase để điều trị cho bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp tính trong
vòng 4,5 giờ cho kết quả lâm sàng tốt [3]. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh

mạch (alteplase) vẫn là phương pháp chính trong điều trị nhồi máu não cấp
tính và có hiệu quả cả về lâm sàng và chi phí điều trị [4]. Tuy nhiên, việc sử
dụng alteplase có liên quan với nguy cơ tăng tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não.
Theo kết quả nghiên cứu của Viện nghiên cứu các Rối loạn thần kinh và Đột
quỵ não Quốc gia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke –
NINDS) thì tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não xảy ra ở 10,6% bệnh nhân .
Tại Việt Nam, điều trị alteplase trong nhồi máu não cấp tính đã được
thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 ,
tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 . Tỷ lệ gặp biến chứng
sau sử dụng thuốc là 10,2% theo Bùi Mạnh Cường (2014) nghiên cứu trong
ba năm gần đây tại khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai .


2
William N.W và cộng sự năm 2012 đã phân tích 55 nghiên cứu trên
65264 bệnh nhân đã xác định chuyển dạng chảy máu não liên quan với tuổi
cao (OR 1,03; 95% CI 1,01 – 1,04), tình trạng đột quỵ não nặng dựa trên điểm
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm Đột quỵ của
Viện Nghiên cứu sức khỏe Quốc Gia) (OR 1,08; 95% CI 1,06 – 1,11), mức
đường máu cao (OR 1,10; 95% CI 1,05 – 1,14) và có sự tăng gấp đôi tỷ lệ
chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân rung nhĩ [7]. Nghiên cứu của B.R.
Thanvi và cộng sự năm 2008 cũng chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây chuyển dạng
chảy máu não như thuốc tiêu huyết khối, mức độ đột quỵ, tuổi, tiền sử đái
tháo đường, tiền sử dùng thuốc chống đông, tăng huyết áp, mức độ tăng
đường máu, thay đổi sớm và mức độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) sọ não. Các yếu tố này có thể phục vụ cho việc dự đoán nguy cơ
chuyển dạng chảy máu não và mức độ chuyển dạng chảy máu não, từ đó có
thể giúp việc lựa chọn bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối đạt kết quả tốt . Tuy
nhiên, tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào được
công bố đánh giá cụ thể các yếu tố liên quan đến mức độ chuyển dạng ở bệnh

nhân sau điều trị thuốc alteplase trong nhồi máu não cấp tính. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ‘‘Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ chuyển dạng chảy
máu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch” với hai mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học
chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị
bằng alteplase đường tĩnh mạch.
Mục tiêu 2: Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ chuyển dạng chảy
máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị bằng alteplase
đường tĩnh mạch.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH
Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não khi vào cấp cứu tại các Khoa cấp cứu
cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ hội cứu sống
các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng
nặng . Các biện pháp điều trị bao gồm:
1.1.1. Điều trị nội khoa chung
Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã đưa ra một số điều trị nội
khoa cơ bản đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp tính như sau:
Các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính cần được theo dõi và đánh giá liên
tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Cần phải duy trì đường
thở tốt, đảm bảo đủ oxy để đảm bảo thành công cho điều trị. Độ bão hòa oxy
trong máu mao mạch (Saturation of peripheral oxygen – SpO2) được khuyến
cáo ở bệnh nhân đột quỵ não cấp là trên 92%. Nội khí quản chỉ được cân nhắc
nếu bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở hoặc duy trì đủ sự trao
đổi khí .

Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Điều trị huyết áp
nếu huyết áp tâm thu trên 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 120
mmHg ở nhóm bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối. Đối với
nhóm bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối, cần duy trì huyết áp tâm
thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg. Trong trường
hợp này, thuốc kiểm soát huyết áp được lựa chọn là các thuốc hạ huyết áp
đường tĩnh mạch như nicardipine, labetalol (thị trường Việt Nam chỉ có
nicardipin với biệt dược hay sử dụng là loxen). Thuốc đường tĩnh mạch giúp
cho việc kiểm soát huyết áp được tốt và dễ dàng hơn .
Đồng thời, bệnh nhân cần được điều trị hạ thân nhiệt nếu sốt với mức
nhiệt độ trên 38 oC, trong khi đó cũng cần tìm và xác định các nguyên nhân
gây sốt.
Ngoài ra, việc kiểm soát đường máu cũng cần được thực hiện. Ở bệnh
nhân có tăng đường máu, đường máu cần duy trì ở mức 7 – 10 mmol/l.


4
Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với
bệnh nhân thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và tỷ lệ
tử vong còn cao, do đó cần có các phương pháp điều trị đặc hiệu cho những
bệnh nhân này.
Điều trị thuốc alteplase là một trong những biện pháp điều trị đặc hiệu
đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Có
thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các khoa cấp cứu tại các bệnh viện
đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có thầy thuốc chuyên khoa
Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào tạo về đánh giá và điều
trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các phương tiện máy móc
phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới

chứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được FDA chấp nhận sử
dụng cho những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính từ năm 1996 .
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng alteplase để điều trị bệnh
nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau. Các nước ở Châu Âu và
Châu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”, trái
lại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg .
Tháng 6 năm 2016, nghiên cứu ENCHANTED của Andeson C.S và cộng sự
trên 3310 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên, một nhóm sử dụng
liều thấp alteplase, nhóm còn lại sử dụng liều chuẩn. Kết quả nghiên cứu cho
thấy nhóm sử dụng liều thấp không kém hơn về sự hồi phục thần kinh theo
thang điểm mRS (Modified Rankin score – Thang điểm Rankin sửa đổi) với
OR 1,0; 95% CI là 0,89 – 1,13. Chảy máu chuyển dạng xảy ra ở 1,0% ở nhóm
sử dụng liều thấp và 2,1% ở nhóm sử dụng liều chuẩn. Tỷ lệ tử vong ở thời
điểm 90 ngày thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm với 8,5% ở
nhóm liều thấp và 10,3% ở nhóm liều chuẩn .


5
Tại Nhật Bản, thử nghiệm ban đầu J-ACT (Japan Alteplase Clinical
Trial) bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch
với liều 0,6 mg/kg. Kết quả cho thấy 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi
vận động tốt (điểm mRS 0 – 1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu
chứng là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này, Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử
dụng alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu .
Thử nghiệm J-ACT II, với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được điều trị bằng
alteplase đường tĩnh mạch cho kết quả tỷ lệ tái thông mạch là 69% và kết quả
hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh nhân

nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng .
Tại Việt Nam, Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thường
quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Chúng tôi nghiên cứu 66 bệnh nhân đột quỵ
não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy
thuốc đạt hiệu quả cao và an toàn. 72,73% bệnh nhân có điểm NIHSS cải
thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ. Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ± 6,12 sau
24 giờ điều trị (p < 0,001). Số bệnh nhân tắc động mạch lớn có tái thông mạch
chiếm 57,2%, tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3%. Tỷ lệ bệnh
nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS 0 – 1) chiếm tỷ lệ 51,51%. Tỷ lệ biến
chứng chảy máu trong sọ là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng
chiếm 1,52% .
Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những
bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn


6
trong sọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch. Biện pháp này có ưu
điểm là dùng liều alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh
mạch, đảm bảo tái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay
trong quá trình điều trị. Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng
thường quy tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở Việt Nam.
Các biện pháp can thiệp nội mạch
Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đang được thử
nghiệm, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Một trong những kỹ
thuật thường được áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối
từ các động mạch bị tắc nghẽn. Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay thế

thuốc tiêu huyết khối hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối
hoặc sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Về mặt lý thuyết, làm tan cục máu
đông bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái
tưới máu.
Thiết bị lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đã được nghiên cứu
trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị . Thiết bị này được đưa vào vị trí cục
máu đông thông qua một ống thông đến cục máu đông và hướng trực tiếp đến
cục máu đông. Cục máu đông sau đó được kéo ngược ra ngoài qua ống thông
và được đưa ra khỏi hệ thống mạch máu.
Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo tái thông chắc chắn, có thể
kết hợp với phương pháp tiêu huyết khối đường động mạch. Tuy nhiên kỹ
thuật này cũng khó có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.
Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp
Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp chủ yếu được thực hiện để điều trị tăng áp
lực trong sọ do nhồi máu não cục bộ vì tắc động mạch não giữa ác tính. Phẫu
thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áp lực trong
sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề của nhu
mô não gây đè đẩy mô lành kế cận. Thường phải mở hộp sọ ít nhất 13 cm mỗi
cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não.


7
Nhồi máu não cục bộ do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra ở 10% số
bệnh nhân đột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác
tính có thể sẽ tử vong. Vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phù não ác tính có
thể có lợi do làm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Mỹ (American Stroke
Association – ASA) , phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến
cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch
não giữa ác tính dưới 60 – 65 tuổi vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong.

CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
VÀ XỬ TRÍ
Điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch là biện pháp điều trị đưa thuốc
tiêu huyết khối đến vị trí mạch não bị tắc bằng đường tĩnh mạch, như vậy
thuốc đến được não thì phải di chuyển trong toàn bộ hệ thống tuần hoàn của
cơ thể. Biện pháp này không giống với điều trị tiêu huyết khối đường động
mạch, thuốc tiêu huyết khối được đưa trực tiếp đến vị trí cục huyết khối, với
liều thuốc thấp hơn rất nhiều. Vì vậy điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
sẽ gây ra một số biến chứng khi phải dùng liều cao hơn.
Các biến chứng có thể gặp khi dùng thuốc alteplase ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp tính bao gồm chảy máu nội sọ, phù quincke, chảy máu ở các vị
trí khác trên cơ thể .
Biến chứng chuyển dạng chảy máu não của điều trị alteplase đường tĩnh
mạch
Đại cương
Chuyển dạng chảy máu não thường là một quá trình tiến hóa tự nhiên
của nhồi máu não và không phải lúc nào cũng có triệu chứng. Chỉ có triệu
chứng chuyển dạng chảy máu não khi có liên quan đến diễn biến về mặt lâm
sàng, mặc dù khó có thể phát hiện được trên lâm sàng. Chuyển dạng chảy
máu não xảy ra trong vòng 36 giờ từ khi điều trị alteplase được cho là biến
chứng chuyển dạng chảy máu não liên quan đến tiêu huyết khối .


8
Theo nghiên cứu NINDS, chuyển dạng chảy máu não được xác định khi
có bất cứ hình ảnh chảy máu nào trên phim chụp CLVT sọ não. Chảy máu xảy
ra trong vòng 36 giờ sau điều trị thuốc được coi là có liên quan .
Theo ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study – Hiệp hội
nghiên cứu đột quỵ Châu Âu), xác định chuyển dạng chảy máu não khi kết
hợp giữa chụp CLVT có hình ảnh chảy máu và lâm sàng có tình trạng tăng

điểm NIHSS ≥ 4 điểm .
Mặc dù có sự khác nhau trong việc xác định nhưng đều khẳng định
chuyển dạng chảy máu não có liên quan đến tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong
(từ 45% tới 83%) .
Chụp CLVT có độ nhạy cao với tình trạng chảy máu não. Vì vậy dựa
trên sự xuất hiện trên phim chụp CLVT, ECASS đã chia chuyển dạng chảy
máu não thành hai phân nhóm chính là HI (nhồi máu chảy máu) và PH (máu
tụ nhu mô) .

Hình 1.1: Hình ảnh CLVT sọ với nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy
máu nhu mô não (PH 1-2)


9
HI (Hemorrhagic infarction - Nhồi máu chảy máu)
HI1: Chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu.
HI2: Chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ.
PH (Parenchymal hematoma - Máu tụ nhu mô)
PH1: Cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng
choán chỗ nhẹ.
PH2: Cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ
đáng kể.
Tần suất
Chuyển dạng chảy máu não là diễn biến tự nhiên của NMN, thường
không có triệu chứng. Horning và cộng sự sử dụng dữ liệu lâm sàng và hình
ảnh học cho thấy chuyển dạng chảy máu não được thấy ở 43% bệnh nhân có
NMN. Tần suất là 17% ở tuần thứ 1 và tương ứng 23% và 3% ở tuần thứ hai
và thứ ba sau NMN .
Trong nghiên cứu NINDS, những bệnh nhân có sử dụng rTPA đường
tĩnh mạch có tốt hơn 30% về tỷ lệ tàn tật ở tháng thứ ba. Số bệnh nhân cần để

điều trị cho tiên lượng tốt sau ba tháng là 7, lợi ích sau một năm thì giống
nhau . Chảy máu nội sọ có triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân được
điều trị rTPA (6,4% so với 0,6% ở nhóm chứng) và biến chứng thường gặp ở
những bệnh nhân lúc đầu có các khiếm khuyết thần kinh nặng hơn hoặc tuổi
trên 75. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở hai nhóm là như nhau ở tháng thứ ba (17%
ở nhóm sử dụng rTPA so với 20% ở nhóm chứng) và sau một năm tương ứng
là 24% và 28% .
Thử nghiệm ECASS I là thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn đầu
tiên được công bố về sử dụng thuốc alteplase. Thử nghiệm này tiến hành trên
620 bệnh nhân đột quỵ não cấp ở 75 bệnh viện tại 14 quốc gia Châu Âu . Tuy
nhiên sau khi đọc lại kết quả chụp CLVT sọ não đã cho thấy có 109 trường
hợp bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu. Vậy xét trên các


10
bệnh nhân được điều trị rTPA không vi phạm tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả
tốt hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn đều có ý nghĩa thống kê. Về tỷ lệ tử
vong và chảy máu trong sọ thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trị rTPA
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu ECASS II thực hiện trên 800 bệnh nhân tại Châu Âu,
Ôxtrâylia và Niudilân. Điểm khác so với hai nghiên cứu ECASS I và NINDS
là việc kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn tốt hơn. Kết quả là 36,6% bệnh
nhân được dùng giả dược cho kết quả tốt. Trong số những BN sử dụng rTPA
có 40,3% BN có kết quả tốt, điều này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê so với nhóm được điều trị giả dược. Kết quả giống như thử nghiệm
NINDS, các BN điều trị alteplase có tăng tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não
(8,8% ở nhóm dùng alteplase và 3,4% ở nhóm dùng giả dược).
Nghiên cứu ECASS III đã cho thấy sử dụng rTPA ở những bệnh nhân
khởi phát đột quỵ não từ 3 giờ đến 4,5 giờ là hiệu quả.
Tại Châu Âu, sự chấp nhận về điều trị rTPA được thông qua vào năm

2002 và thử nghiệm SITS-MOST Registry tiến hành ở 6483 trường hợp bệnh
nhân tại 285 trung tâm ở 14 nước. Kết quả ở 24 giờ, có 1,7% bệnh nhân bị
chảy máu não có triệu chứng so với 8,6% khi phân tích gộp các thử nghiệm
ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó, tỷ lệ tử vong sau ba tháng là 11,3% so
với 17,3%. Các tác giả kết luận sử dụng alteplase đường tĩnh mạch an toàn và
hiệu quả trong điều trị thường quy đối với những bệnh nhân nhồi máu não cấp
tính trong vòng 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng khởi phát đầu tiên .
Tại các nước Châu Á, sử dụng thuốc tiêu huyết khối trong điều trị nhồi
máu não cấp ở một số nước đã được chấp nhận sau thử nghiệm NINDS.
Nhật Bản đi đầu trong việc áp dụng điều trị thuốc tiêu huyết khối liều
thấp 0,6 mg/kg và được chấp nhận sử dụng thường quy vào năm 2005. Kết
quả hồi phục tốt và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với liều chuẩn. Tỷ lệ bệnh
nhân có mức độ hồi phục tốt là 36,9%, trong đó tỷ lệ chuyển dạng chảy máu


11
não là 5,8% .
Tại Đài Loan, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hồi phục
vận động tốt là 39,3%, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 7,9% .
Tại Xingapo, Sharma VK và cộng sự nghiên cứu trên 130 bệnh nhân
nhồi máu não cấp tính trong 3 giờ đầu, trong đó có 1 nhóm sử dụng liều 0,9
mg/kg và nhóm còn lại dùng liều 0,6 mg/kg. Tỷ lệ bệnh nhân có mức hồi
phục tốt là 59% ở nhóm dùng liều chuẩn và 35% ở nhóm dùng liều thấp. Tỷ lệ
chuyển dạng chảy máu não tương ứng là 1,2% và 14,5%.
Tại Thái Lan, nghiên cứu cho thấy có trên 50% bệnh nhân có cải thiện rõ
về lâm sàng sau 24 giờ, tỷ lệ chảy máu có biến chứng là 5,9% .
Tại Việt Nam, Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng điều
trị tiêu huyết khối ở bệnh nhân NMN trong 3 giờ đầu từ năm 2006 với liều 0,9
mg/kg có tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não có triệu chứng là 4,3% .
Tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Nguyễn Văn Huy tiến hành

trên các BN rung nhĩ có cửa sổ 4,5 giờ cho kết quả sau 24 giờ điều trị là
56,6% bệnh nhân có NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên, 13% bệnh nhân có suy
đồi thần kinh sớm và 2,2% có đột quỵ não tái phát sớm trong vòng 24 giờ sau
điều trị, tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não là 17,4%, trong đó chảy máu có triệu
chứng là 6,5% . Nghiên cứu trên các bệnh nhân tắc động mạch não giữa cấp
cửa sổ 4,5 giờ với liều 0,6 mg/kg cho thấy có 67,7% BN có điểm NIHSS
giảm từ 4 điểm trở lên, tỷ lệ biến chứng chảy máu trong sọ chiếm 17,7%, biến
chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng là 1,6%, tỷ lệ tử vong chiếm 3,2%
[45]. Nghiên cứu trong hai năm gần đây ở các bệnh nhân NMN cấp tính điều
trị tại khoa A9, Bùi Mạnh Cường cho thấy tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não
nói chung ở cả 2 nhóm có và không có triệu chứng là 10,2% .
Tại Bệnh viện Quân Y 103, Đặng Phúc Đức nghiên cứu trong 18 tháng
điều trị tiêu huyết khối cửa sổ 3 giờ đầu cho thấy có 55,3% bệnh nhân cải
thiện lâm sàng tốt, chảy máu não có triệu chứng chiếm 3,1% .


12
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não chảy máu ít có sự khác nhau so
với tai biến mạch não thể nhồi máu não. Nhồi máu não chuyển dạng thành
nhồi máu não chảy máu hầu như triệu chứng lâm sàng giống như nhồi máu
não diện rộng, có sự hủy hoại tại vùng bị tổn thương. Điều này được nhiều
nhà lâm sàng nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân bị nhồi máu não
chảy máu có triệu chứng lâm sàng cố định hoặc tiến triển nặng lên trong quá
trình điều trị.
Nghi ngờ chảy máu não chuyển dạng nếu thấy bệnh nhân đang truyền
rTPA đột ngột có suy đồi thần kinh cấp tính, đau đầu mới xuất hiện, nôn hoặc
buồn nôn và tăng huyết áp cấp tính .
Điều trị chuyển dạng chảy máu não
Cho đến nay, trên thế giới chưa có hướng dẫn chuẩn cho việc điều trị

chuyển dạng chảy máu não liên quan đến điều trị can thiệp trong nhồi máu
não. Một số nghiên cứu dựa trên bằng chứng đã đưa ra hướng dẫn trong việc
điều trị chuyển dạng chảy máu não, bao gồm sử dụng huyết tương tươi đông
lạnh, yếu tố tủa VIII, vitamin K, tiểu cầu và các acid aminocaproic ,[15],.
Hướng dẫn trong thử nghiệm NINDS năm 1995 vẫn được sử dụng rộng rãi
trong việc điều trị chuyển dạng chảy máu não.


13

Hình 1.2: Chống đông và con đường đông máu trong điều trị chuyển dạng
chảy máu não
Hướng dẫn này chỉ ra:
Khi nghi ngờ chuyển dạng chảy máu não:
- Ngưng truyền thuốc rTPA ngay lập tức nếu vẫn còn đang truyền.
- Mục tiêu là đảm bảo được nồng độ fibrinogen máu trên 100 mg/dl bằng
yếu tố tủa lạnh (CryO).
- Nhanh chóng định nhóm máu và thử phản ứng chéo.
- Kiểm tra ngay nồng độ fibrinogen máu và cách 6 giờ/một lần.
- Truyền 10 – 20 đơn vị CryO cho đến khi fibrinogen về bình thường.
- Truyền nhắc lại CryO nếu cần thiết.
- Có thể dùng huyết tương tươi đông lạnh trong trường hợp không có
CryO.
- Có thể truyền tiểu cầu cho bệnh nhân nếu có giảm số lượng tiểu cầu.
- Cần hội chẩn với bác sỹ phẫu thuật thần kinh (tuy nhiên phẫu thuật chỉ
đặt ra khi tình trạng đông máu ổn định).
Các yếu tố nguy cơ chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân sử dụng


14

thuốc alteplase đường tĩnh mạch
Nghiên cứu của các tác giả Maarten G.L và cộng sự trường Đại Học
Stanford năm 2007 là một nghiên cứu phân tích gộp dựa trên 12 nghiên cứu
đã công bố trước đó cho thấy triệu chứng đột quỵ não nặng, nồng độ đường
máu, tiền sử đái tháo đường, những dấu hiệu thay đổi sớm trên chụp CLVT,
tuổi cao, tăng cửa sổ điều trị, huyết áp tâm thu tăng cao, tiểu cầu mức giới hạn
thấp và tiền sử suy tim là những yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng
chuyển dạng chảy máu não ở những bệnh nhân dùng thuốc alteplase .
Nghiên cứu của Vora N.A và cộng sự tiến hành trên 185 bệnh nhân đột
quỵ cấp điều trị nhiều can thiệp cho thấy có 37% bệnh nhân phát triển biến
chứng chảy máu nội sọ trong đó 13% bệnh nhân chảy máu có triệu chứng và
37% bệnh nhân chảy máu không triệu chứng .
Nghiên cứu của Thanvi B.R và cộng sự chỉ ra chuyển dạng chảy máu
não là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng sau đột quỵ cấp thiếu máu não.
Chuyển dạng chảy máu não là diễn biến tự nhiên trong nhồi máu não nhưng
thường không có triệu chứng. Những yếu tố chính dự báo chuyển dạng chảy
máu não bao gồm tuổi, tình trạng lâm sàng đột quỵ não, tăng huyết áp, tăng
đường máu, thay đổi sớm trên phim chụp CLVT và diện tổn thương lớn trên
hình ảnh học [8].
Năm 2012, William N.W tiến hành một phân tích gộp dựa trên 55 nghiên
cứu đã công bố trước đó cho thấy chuyển dạng chảy máu não sau sử dụng
rTPA có liên quan đến tuổi cao (OR 1,03%; 95% CI 1,01 – 1,04), tình trạng
đột quỵ nặng dựa trên điểm NIHSS (OR 1,08%; 95% CI 1,06 – 1,11) và nồng
độ đường máu cao (OR 1,10%; 95% CI 1,05 – 1,14). Tỷ lệ CDCMN tăng lên
gấp hai lần ở những bệnh nhân có tình trạng rung nhĩ, suy tim, suy thận, sử
dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước đó và có hình ảnh tổn thương
trước đó trên phim chụp sọ não .
Nghiên cứu của José Álvarez-Sabín O.M và cộng sự năm 2013 cho thấy
chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cục bộ xảy ra khi

15
vùng nhồi máu não xuất hiện các thành phần của máu, chủ yếu là các tế bào
hồng cầu do hiện tượng thay đổi tính thấm của hàng rào máu não. Chuyển
dạng chảy máu não là một dạng tiến triển tự nhiên của tình trạng nhồi máu
não, đặc biệt là huyết khối mạch máu não, nhưng nó có thể được tăng cường
do điều trị can thiệp trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ thiếu máu não cục
bộ. Chuyển dạng chảy máu não sau nhồi máu não thường không có triệu
chứng. Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ, các cơ chế cơ bản và lâm sàng của
chuyển dạng chảy máu não trong bối cảnh của các can thiệp điều trị cấp tính
trong đột quỵ thiếu máu có thể giúp đỡ trong phát hiện các biến chứng này,
trong việc xác định sự an toàn của phương pháp tiếp cận này và thiết lập các
bước cho các nghiên cứu trong tương lai nhằm phòng ngừa hoặc điều trị các
biến chứng chuyển dạng chảy máu não ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu
máu cục bộ cấp tính .

Hình 1.3: Hình ảnh chuyển dạng chảy máu não sau nhồi máu do huyết khối
Tuổi
Các nghiên cứu về tuổi như là một yếu tố nguy cơ cho chuyển dạng
chảy máu não đã tập trung chủ yếu trên bệnh nhân đột quỵ não, người được
điều trị tiêu huyết khối. Tuổi đã được xác định như là một yếu tố nguy cơ
độc lập cho chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân tắc mạch máu não và
cho chuyển dạng chảy máu não PH2 ở những người điều trị với alteplase
tĩnh mạch . Tuy nhiên các dữ liệu từ các nghiên cứu NINDS rt-PA cho thấy


16
rằng tuổi không phải là một yếu tố dự báo quan trọng của chuyển dạng
chảy máu não có triệu chứng . Mặc dù một phân tích tổng hợp 55 nghiên
cứu đã xác định độ tuổi cao như là một yếu tố liên quan với tăng nguy cơ

chuyển dạng chảy máu sau sử dụng alteplase . Trong nghiên cứu IST-3 (the
Third International Stroke Trial) có 53% nhóm bệnh nhân tuổi trên 80,
nhưng không có sự gia tăng chuyển dạng chảy máu não so với nhóm bệnh
nhân dưới 80 tuổi . Theo kinh nghiệm của các tác giả đưa ra cần cân nhắc
giữa nguy cơ và lợi ích sau sử dụng alteplase ở những bệnh nhân nhiều tuổi
với tiên lượng ngoại trừ có một sự gia tăng liên quan ở biến chứng chuyển
dạng chảy máu não.
Phân nhóm nhồi máu não
Giữa các phân nhóm NMN, huyết khối từ tim có liên quan cao nhất với
tần suất chuyển dạng chảy máu não: 5% đột quỵ não do tắc mạch có hình
ảnh chuyển dạng chảy máu não được thấy sớm trên phim chụp CLVT và
thêm 10% trở thành chảy máu não sau vài ngày . Xu hướng này đặc biệt xảy
ra khi có huyết khối động mạch lớn và tuần hoàn bàng hệ kém. Trong khi đó
nhồi máu ổ khuyết hoặc do bệnh lý mạch máu nhỏ có nguy cơ chuyển dạng
chảy máu não rất hiếm. Trong bối cảnh điều trị alteplase, rung nhĩ là yếu tố
nguy cơ cao dẫn đến chuyển dạng chảy máu não . Bệnh nhân có van tim
nhân tạo được yêu cầu chú ý đặc biệt vì có nguy cơ cao thuyên tắc mạch và
chuyển dạng chảy máu não. Nguy cơ này phức tạp vì có sự sử dụng chống
đông đường uống và đôi khi do viêm nội tâm mạc làm tăng nguy cơ chuyển
dạng chảy máu não ngay cả khi tuân thủ mức điều trị của thuốc chống đông
máu .
Tổn thương lớn trên phim CLVT hoặc CHT
Những thay đổi thiếu máu não sớm là yếu tố độc lập liên quan đến tăng
nguy cơ chuyển dạng chảy máu não, các thay đổi sớm bao gồm giảm đậm độ
nhu mô não, mất phân biệt chất xám chất trắng, phù nhu mô não. Các dấu
hiệu sớm này được lượng hóa bằng thang điểm ASPECTS. Một phân tích của
thử nghiệm điều trị alteplase M của NINDS sử dụng thang điểm ASPECTS