ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài THUỐC địa HOÀNG ẩm tử TRONG hỗ TRỢ điều TRỊ PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG CHO BỆNH NHÂN SAU NHỒI máu não

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THANH H

Đánh giá tác dụng của bài thuốc Địa hoàng ẩm
tử trong Hỗ TRợ điều trị phục hồi chức năng
vận động
cho bệnh nhân sau Nhồi máu não

Chuyờn ngnh: Y HC C TRUYN
Mó s:

60.72.60

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. NG KIM THANH


HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo
sau Đại học, Khoa Y học cổ truyền, các phòng ban của nhà trường đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.

- Phó giáo sư, Tiến sĩ Đặng Kim Thanh, Nguyên phó Trưởng khoa Y
học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy trực tiếp hướng dẫn,
đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu. Cô luôn động viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn, đóng
góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
- Các Thầy, Cô trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận
văn Thạc sỹ Trường Đại học Y hà Nội đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý
báu trong quá trình hoàn thành nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa Nội 3,
Khoa Châm cứu bệnh viện Y Học Cổ Truyền Bộ Công An, nơi tôi công tác
đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các bệnh nhân tình nguyện
tham gia nghiên cứu.
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng và con
trai, những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, và là chỗ dựa vững chắc về cả vật chất lẫn tinh thần cho tôi.
Cảm ơn các anh, các chị, những người bạn thân thiết, đã động viên giúp đỡ
tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2013
Tác giả


Phạm Thị Thanh Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất cứ tài liệu nào.
Tác giả luận văn

Phạm Thị Thanh Hà


CHỮ VIẾT TẮT
ALT

: Alanin aminotransferase

AST

: Aspartat aminotransferase

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

HAtb

: Huyết áp trung bình

HAtt

: Huyết áp tâm thu

HAttr

: Huyết áp tâm trương

HDL – Cholesterol: High density lipoprotein cholesterol
LDL – Cholesterol : Low-density lipoprotein cholesterol
N1

: Ngày thứ nhất

N15

: Ngày thứ 15

N30

: Ngày thứ 30

NC

: Nghiên cứu

NMN

: Nhồi máu não

TAH

: Thận âm hư

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TDH

: Thận dương hư

TPKL

: Trúng phong kinh lạc

TPTP

: Trúng phong tạng phủ

XBBH

: Xoa bóp bấm huyệt

WHO

:World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM....3

1.1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới..................................3
1.1.2. Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam..................................3
1.2. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI.......................................4

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não................................4
1.2.2. Nhồi máu não.................................................................................5
1.3. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN................................13

1.3.1. Quan niệm, nguyên nhân, của chứng trúng phong..........................14
1.3.2. Phân loại và điều trị chứng trúng phong.........................................16
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐIỀU
TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP....................................................21

1.4.1. Một số nghiên cứu ở Trung Quốc..................................................21
1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam......................................................22
1.5. TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “ĐỊA HOÀNG ẨM TỬ”.................23

1.5.1. Xuất xứ, thành phần bài thuốc.......................................................23
1.5.2. Một số nghiên cứu về bài thuốc Địa hoàng ẩm tử...........................24
1.5.3. Tác dụng của các vi thuốc trong bài “Địa hoàng ẩm tử”.................24
Chương 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU...................................................................................31

2.1.1 Thành phần bài thuốc.....................................................................31
2.1.2. Dạng bào chế, cách dùng, liệu trình điều trị....................................32
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................................32

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................32
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................33
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................34


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................34
2.3.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................34
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả, so sánh trước và sau điều trị..............39
2.3.4. Phương pháp phân tích số liệu.......................................................40
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI.......................................41
2.5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................................41
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU............................................................................................42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO.......................43

3.1.1. Tuổi..............................................................................................43
3.1.2. Giới..............................................................................................44
3.1.3. Thời gian mắc bệnh.......................................................................44

3.1.4. Phân bố tổn thương trên lâm sàng..................................................45
3.1.5. Các yếu tố nguy cơ........................................................................45
3.1.6. Phân loại mức độ di chứng lúc vào của hai nhóm...........................46
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..............................................................................................47

3.2.1. Kết quả trên lâm sàng theo YHHĐ................................................47
3.2.2. Theo dõi tác dụng không mong muốn trên lâm sàng và cận lâm sàng. 58
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................60
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU............................60

4.1.1. Tuổi..............................................................................................60
4.1.2. Giới..............................................................................................61
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ........................................................................62
4.1.4. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng...............................................63
4.1.5. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh....................................................64
4.1.6. Phân bố bệnh nhân trước điều trị theo độ liệt Rankin, chỉ số Barthel
và thang điểm Orgogozo.........................................................................64
4.2. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THEO YHHĐ............................................65


4.2.1. Kết quả phục hồi chức năng vận động theo độ Rankin...................65
4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng vận động theo chỉ số Barthel.............66
4.2.3. Kết quả phục hồi chức năng vận động theo thang điểm Orgogozo..67
4.2.4. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị....................69
4.2.5. Thay đổi chỉ số huyết áp................................................................69
4.3. TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “ ĐỊA HOÀNG ẨM TỬ” ĐỐI VỚI CHỨNG
TRÚNG PHONG THEO QUAN ĐIỂM YHCT.....................................................70
4.4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .72

KIẾN NGHỊ.......................................................................................76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1

Thành phần bài thuốc....................................................................31

Bảng 2.2.

Thể bệnh theo YHCT theo thể thận dương hư – thận âm hư............33

Bảng 2.3.

Tiêu chuẩn đánh giá huyết áp.........................................................37

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi......................................................43

Bảng 3.2.

Phân bố theo giới...........................................................................44

Bảng 3.3.

Phân bố định khu tổn thương trên lâm sàng....................................45

Bảng 3.4.

Các yếu tố nguy cơ với bệnh TBMMN ở cả hai nhóm.....................45

Bảng 3.5.

Phân loại mức độ về khả năng hoạt động độc lập theo chỉ số Barthel
trước điều trị..................................................................................46

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh nhân theo độ Rankin trước điều trị của hai nhóm.......46

Bảng 3.7.

Phân loại mức độ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm
Orgogozo trước điều trị..................................................................47

Bảng 3.8.

So sánh tiến triển độ Rankin trước-sau điều trị ở nhóm TDH...........47

Bảng 3.9.

So sánh tiến triển độ liệt Rankin trước-sau điều trị ở nhóm TAH......48

Bảng 3.10.

So sánh tiến triển độ Rankin giữa hai nhóm theo thời gian...............48

Bảng 3.11.

So sánh tiến triển chỉ số Barthel trước-sau điều trị ở nhóm TDH.....49

Bảng 3.12.

So sánh tiến triển chỉ số Barthel trước-sau điều trị ở nhóm TAH......50

Bảng 3.13.

So sánh tiến triển độ Barthel giữa hai nhóm theo thời gian...............51

Bảng 3.14. So sánh tiến triển chỉ số Orgogozo trước-sau điều trị ở nhóm TDH
.....................................................................................................53
Bảng 3.15. So sánh tiến triển chỉ số Orgogozo trước-sau điều trị ở nhóm TAH
.....................................................................................................53
Bảng 3.16.

So sánh tiến triển của chỉ số Orgogozo giữa hai nhóm theo thời gian
điều trị..........................................................................................54

Bảng 3.17.

Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tiến triển độ liệt....................56

Bảng 3.18.

So sánh huyết trước điều trị vào của 2 nhóm TAH và TDH..............57

Bảng 3.19.

Kết quả biến đổi huyết áp trước và sau điều trị................................57


Bảng 3.20.

Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị......................58

Bảng 3.21.

Sự thay đổi các chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị........................59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh...........................44

Biểu đồ 3.2.

So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt Rankin ở hai nhóm........49

Biểu đồ 3.3.

So sánh điểm trung bình Barthel giữa hai nhóm theo thời gian
điều trị.....................................................................................52

Biểu đồ 3.4.

Đánh giá kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Barthel
ở hai nhóm...............................................................................52

Biểu đồ 3.5.

So sánh điểm trung bình Orgogozo giữa hai nhóm theo thời
gian điều trị.............................................................................55

Biểu đồ 3.6.

Đánh giá kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm
Orgogozo ở hai nhóm..............................................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh
thần kinh trung ương và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ
biến trên thế giới [1], [2].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization WHO) TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và
tim mạch [3]. Ở Việt Nam theo số liệu thống kê của Lê Văn Thành (2003) tại
thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ hiện mắc khá cao là 6060/1.000.000 dân [4].
TBMMN có hai thể chính: chảy máu não và nhổi máu não (NMN) trong
đó NMN chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% [5]. TBMMN có thể xảy ra đối
với mọi lứa tuổi, không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, sắc tộc, địa dư, hoàn
cảnh kinh tế - xã hội. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của y học trong chẩn
đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do TBMMN đã giảm nhưng tỷ lệ sống sót và
tàn phế cũng tăng lên dẫn đến nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau
TBMMN cũng tăng theo. Bên cạnh đó TBMMN còn liên quan chặt chẽ với
các yếu tố nguy cơ (YTNC) như: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo
đường, các bệnh rối loạn chuyển hóa, rối loạn các yếu tố đông máu…. Điều

trị các YTNC trong cộng đồng có thể giảm tới 80% TBMMN [6], [7]. Do vậy
hiện nay thường kết hợp điều trị phục hồi chức năng và điều trị các YTNC
trong điều trị TBMMN.
Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được những thành tựu to lớn trong việc
chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng cũng như điều trị dự phòng cho bệnh
nhân TBMMN. Y học cổ truyền (YHCT) cũng có những đóng góp không nhỏ
trong điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN. Nhiều bài thuốc
cổ phương được ghi trong các y văn kinh điển như: Bổ dương hoàn ngũ


2

thang, Đại tần giao thang, An cung ngưu hoàng, …đã và đang được các thầy
thuốc dùng điều trị cho bệnh nhân đạt kết quả tốt [8], [9], [10], [11].
Bài thuốc “Địa hoàng ẩm tử” có nguồn gốc từ Hoàng đế Tố Vấn tuyên
minh luận phương đã được Học viện Trung Y Thiểm Tây đánh giá sơ bộ điều
trị trên bệnh nhân TBMMN năm 1989 thấy mang lại kết quả tốt [12], [13].
Tại Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an đã áp dụng bài thuốc này trên lâm
sàng cũng thấy có hiệu quả khả quan. Hơn nữa ở Việt Nam chưa có công trình
nào tổng kết tác dụng của bài thuốc này trên bệnh nhân sau NMN cấp. Do vậy
để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau
TBMMN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của bài
thuốc Địa hoàng ẩm tử tronghỗ trợ điều trị phục hồi chức năng vận động
cho bệnh nhân sau Nhồi máu não” với hai mục tiêu:
1. Bước đầu đánh giá tác dụng hỗ trợ của bài thuốc “Địa hoàng ẩm
tử” trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân sau
Nhồi máu não cấp thể thận hư.
2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc khi kết hợp với
phác đồ nền.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới
Theo thống kê của WHO mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do
TBMNN. Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người
[3], [14].
Tại Hoa Kỳ (2001) hàng năm có khoảng 700.000 - 750.000 người mới
mắc, trong đó tử vong 130.000 người. Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn,
25% có di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc
hoàn toàn [15]. Dự báo TBMMN vẫn có xu hướng tăng : năm 1995 có 12,8%
người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ não và tới năm 2025 sẽ có khoảng 18,7%
[16], [17].
Nguy cơ xảy ra TBMMN tăng nhanh theo tuổi, tăng gấp đôi cứ mỗi 10
năm sau 55 tuổi, xấp xỉ 28% TBMMN xảy ra dưới 65 tuổi, và nam giới bị
nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [7], [18]. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
TBMMN xảy ra ở người trẻ đang tăng lên đặc biệt ở các nước phát triển. Ở
Nhật Bản tỷ lệ người trẻ mắc TBMMN chiếm 2,7% trong 1350 bệnh nhân. Ở
Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 – 30/ 100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ
các loại TBMMN [19].
1.1.2. Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia
tăng cướp đi sinh mạnh của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt

4

hại to lớn cho gia đình và xã hội. Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh thành
từng thời kỳ 3 – 5 năm thấy tỷ lệ vào điều trị nội trú tăng 1,7 – 2,5 lần [6].
Theo Nguyễn Văn Đăng (2000), thống kê tại Khoa Thần kinh bệnh viện
Bạch Mai từ năm 1991 đến năm 1993, có 631 trường hợp TBMMN, tăng gấp
2,5 lần so với thời kỳ từ năm 1986 đến năm 1989 [19].
Đinh Văn Thắng theo dõi TBMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 đến
2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ/nam là
1/1,75 [20].
1.2. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI.
1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não.
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo WHO: “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn
chức năng khu trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân
mạch máu” [3].
1.2.1.2. Phân loại theo lâm sàng
Tùy thuộc vào bản chất tổn thương TBMMN được chia làm hai thể lớn:
Chảy máu não: là chảy máu vào nhu mô não.
Bao gồm: chảy máu trong nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não
thất thứ phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu dưới nhện; chảy máu
sau nhồi máu.
Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ,
khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra.
Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ
khuyết [14].


5

1.2.2. Nhồi máu não
1.2.2.1.Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động
mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động
mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não
đó bị rối loạn [3].
1.2.2.2. Nguyên nhân: Có 3 nguyên nhân lớn:
Nghẽn mạch (Huyết khối – thrombosis): là tổn thương thành mạch, làm
rối loạn chức năng hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động mạch
não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. Thường liên quan chặt
chẽ với tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch và một số nguyên
nhân khác [3], [21], [22].
Tắc mạch (embolism): cục tắc từ một mạch ở xa (từ tim, từ một mạch lớn
vùng cổ) bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ
nằm lại đó gây tắc mạch.
- Tắc mạch do vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia thành hành cảnh,
vữa xơ quai động mạch chủ.
- Bệnh tim: bệnh do cấu trúc của tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc
phải, bệnh van tim, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim: rung nhĩ, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn … [21], [23].
Co thắt mạch (vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông
dòng máu; hay gặp trong xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu Migraine,
sau sang chấn, sau sản giật... [14], [21].
1.2.2.3. Sinh lý bệnh
Tổ chức não sau nơi mạch máu bị tổn thương sẽ xuất hiện những biến
đổi nhanh hay chậm phụ thuộc vào lưu lượng máu. Tại vùng tế bào thần kinh


6

tiếp cận với mạch máu bị tổn thương sẽ bị hư biến nhiều hơn vùng ngoài lân

cận với nó, vùng chung quanh gọi là vùng nửa tối (tranh tối tranh sáng), có
nghĩa ở đây tế bào thần kinh chưa hoại tử, còn có khả năng cứu chữa được
gọi là vùng điều trị [24]. Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu
máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [24].
Lưu lượng máu não bình thường 55ml /100g não/ phút. Khi bị tai biến
thiếu máu cục bộ ổ nhồi máu phân biệt hai vùng rõ ràng :
- Vùng trung tâm lưu lượng máu 10 – 15ml /100g não /phút. Các tế bào
vùng này chết không cứu vãn được gọi là vùng hoại tử.
-

Vùng ngoại vi, lưu lượng máu 23 – 30ml /100g não /phút, các tế bào

não không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Vùng
này sống nhờ các chất dinh dưỡng thần kinh tại chỗ chỉ tồn tại 3 – 72 giờ gọi
là cửa sổ thời gian điều trị, sau đó trở thành hoại tử. Vì vậy mọi biện pháp
điều trị phải tiến hành càng sớm càng tốt [6].
1.2.2.4. Lâm sàng
 Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: thường xảy ra khi ổ nhồi
máu não trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa,
động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động
mạch phối hợp với nhau [25]. Thường do huyết khối động mạch não và tắc
mạch não có nguồn gốc từ tim và từ động mạch [3]. Lâm sàng có rối loạn ý
thức ở khoảng 30% trường hợp, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người,
rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu
tổn thương bán cầu ưu thế [25].
 Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ hơn
1,5cm) nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động
mạch lớn [3]. Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu

7

trú, khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ. Có sự kết hợp
giữa hội chứng ổ khuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường
[26], [27]. Tùy vị trí tổn thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau:
hội chứng liệt nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người
đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận
động - bàn tay vụng về…[3].
 Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn
thương ở giữa vùng phân bố của động mạch [14]. Triệu chứng lâm sàng:
bệnh nhân thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt. Nhồi máu vùng ranh
giới giữa động mạch não giữa và động mạch não sau gây bán manh. Nếu
tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thân
người [14].
1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: Nhóm không thay đổi
được và nhóm có thể thay đổi được [7], [26].
Nhóm không thay đổi được: Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, địa lý. Có thể
coi tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dù
không thay đổi được nhưng nó giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố
nguy cơ khác. Tuổi và giới là hai yếu tố quan trọng. Nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước đều đưa đến kết luận TBMMN tăng theo tuổi và tăng vọt lên từ lứa
tuổi 50 trở đi. Nam giới bị TBMMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [7].
Nhóm có thể thay đổi được:
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của TBMMN. Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm
trương là YTNC độc lập gây ra tất cả các loại TBMMN. Khi huyết áp tâm thu
(HAtt) từ 160mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHg

8

trở lên, tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp so với những người huyết áp bình
thường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) [7], [28].
Rối loạn lipid máu: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với
apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân tử thấp
(LDL – Cholesterol) chiếm 40 đến 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ
chế gây dày lớp áo trong của thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao
(HDL – Cholesterol) chiếm 17 đến 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo
vệ thành mạch; triglycerid chiếm 8 đến 12% các lipoprotein và cũng tham gia
vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch. Mức độ HDL thấp (dưới 0,9mmol/l), mức
độ cao của Triglycerid (trên 2,3mmol/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tăng
gấp đôi nguy cơ TBMMN [7].
Béo phì: là một yếu tố không trực tiếp gây TBMMN mà thông qua các
bệnh tim mạch. Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và sự đề
kháng Insulin.
Các bệnh lý tim: Rung nhĩ không có bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim
cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến do van tim giả là nguyên
nhân chủ yếu gây tắc mạch não từ tim. Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ
ràng nhất và có thể điều trị được. Tần suất và tính phổ biến của rung nhĩ tăng
theo tuổi, với mỗi khoảng mười năm liên tục sau 55 tuổi tỷ lệ rung nhĩ tăng
gấp đôi [7], [23].
Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [7].
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ
bệnh lý tim mạch và nhất là tùy thuộc số lượng hút kết hợp thời gian hút.
Nguy cơ tương đối của TBMMN ở người hút thuốc lá nhiều (trên 40 điếu/
ngày) gấp hai lần ở người hút thuốc lá ít (dưới 10 điếu/ ngày) [7].


9

Rượu: liều nhỏ hàng ngày làm giảm co tim và giãn mạch nên làm huyết
áp giảm nhẹ và tăng áp bù nên làm giảm nguy cơ chết do tim mạch. Lạm
dụng rượu (56 đến 70g rượu hàng ngày hoặc say quá chén) sẽ làm tăng áp lực
máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ
kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng của nguy cơ TBMMN
(đặc biệt là thể chảy máu não) [7].
Tiền sử bị tai biến thoáng qua: Cơn thiếu máu não thoáng qua là tình
trạng rối loạn chức năng não bộ khu trú hay chức năng thị giác có đặc điểm
đột ngột, có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ. Cơn kéo dài không qúa 24
giờ và không để lại di chứng. Nguy cơ xảy ra TBMMN sau cơn thiếu máu
thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau đó trong năm năm tiếp theo,
mỗi năm có tỷ lệ 5% [7].
Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này như tình
trạng kháng insulin, sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng thuốc và dùng thuốc
gây nghiện, ít vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm, tăng acid uric máu,
nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý, tăng homocystein máu, các yếu tố đông máu, hẹp
động mạch cảnh chưa có triệu chứng [7], [26], [28].
1.2.2.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng


Các xét nghiệm thường quy

* Xét nghiệm máu: Công thức máu kiểm tra độ nhớt máu, số lượng tiểu
cầu, chỉ số INR.
Xét nghiệm urê, creatinin, đường máu. Định lượng cholesterol - LDL,
cholesterol - HDL, cholesterol và triglycerid [3], [14].
* Chụp X quang: chụp X quang tim phổi để tìm các bệnh lý ở phổi, phế
quản [3].
* Ghi điện tim và siêu âm tim mạch: để phát hiện bệnh lý van tim,

cơ tim, huyết khối trong các buồng tim, rối loạn nhịp tim [14].


10



Các xét nghiệm chuyên biệt

* Xét nghiệm dịch não - tuỷ: giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu
não và chảy máu trong sọ. NMN có dịch não - tủy trong, các thành phần dịch
não - tủy không thay đổi [29].
* Ghi điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, nhưng những
thay đổi này không đặc hiệu [3].
* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền cho hình ảnh
động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị
dạng mạch, co thắt mạch não [30].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não để khẳng định loại tai biến,vị trí
và độ lớn của tổn thương [6].
- Ở giai đoạn sớm, NMN có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ
nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ
vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động mạch não giữa...) [25].
- Sau giai đoạn cấp tính, NMN có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường
thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi. Khu vực giảm đậm độ thường thay đổi theo thời
gian. Sau khoảng 1 tháng diện giảm đậm độ thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn, đậm độ
cũng giảm xuống gần đậm độ dịch (kén nhũn não). Dấu hiệu choán chỗ
thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian [31].
- Hình ảnh nhồi máu - chảy máu: có sự kết hợp một hình ảnh tăng tỷ
trọng tự nhiên ở trong một vùng giảm tỷ trọng [21, [32].
- Trên thực tế chụp CLVT sọ não cho kết quả âm tính xấp xỉ một phần

ba số trường hợp TBMMN đã được chẩn đoán lâm sàng [21, [32].
* Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) và chụp mạch CHT: đây là phương
pháp hiện đại nhất, rõ ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao,
không bị nhiễu ảnh ở vùng hố sau. Chụp mạch CHT còn cho thấy hình các
mạch não, phát hiện dị dạng mạch đáy não bổ sung cho chụp mạch não [6].


11

Nhưng phương pháp này có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫn
với một số tổn thương khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổi
tương tự như u não, các tổn thương viêm nhiễm. Hình ảnh: chủ yếu tăng tín
hiệu trong thì T2 [33].
Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh
trong và ngoài sọ [3], [33].
1.2.2.7. Tiên lượng: phụ thuộc vào các yếu tố sau: tuổi cao, tình trạng chung
kém; huyết áp tăng cao, có những cơn tăng huyết áp ác tính; rối loạn ý thức
nặng; bội nhiễm phổi, tiết niệu, loét các điểm tỳ; có các bệnh nội khoa mạn
tính kết hợp như bệnh tim, phổi, thận, gan...; tiền sử TBMMN cũ; có từ hai
yếu tố nguy cơ trở lên [34].
1.2.2.8. Chẩn đoán NMN
* Lâm sàng
- Triệu chứng chẩn đoán: khởi phát bệnh đột ngột, có thiếu sót chức
năng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ (hoặc tử vong trước 24 giờ), liệt nửa
người là bằng chứng lâm sàng rất giá trị (gặp ở 90% số trường hợp), không có
yếu tố chấn thương [6]. Khởi phát đột ngột nhưng tiến triển tăng nặng dần dần
hoặc tăng nặng từng nấc. Thường xảy ra vào ban đêm và gần sáng. Có tiền sử:
tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, bệnh tim… Thường gặp ở
người trên 50 tuổi [3], [14], [29].
- Các triệu chứng hiếm gặp: nhức đầu, buồn nôn, nôn, các triệu chứng

xuất hiện nặng ngay từ đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn, huyết áp khi khởi
phát tăng cao, dấu hiệu màng não âm tính… Các triệu chứng này ít thấy ở bệnh
nhân nhồi máu não mà thường gặp trong chảy máu não [3], [14], [6], [29].
* Cận lâm sàng
- Xét nghiệm dịch não - tuỷ: dịch não - tuỷ không có hồng cầu, bạch
cầu và các thành phần khác không biến đổi.


12

- Chụp CLVT sọ não: Hình ảnh điển hình của nhồi máu là vùng giảm
đậm độ có hình dáng, kích thước tùy từng vị trí nhồi máu.
- Điện tim có bằng chứng của bệnh tim hoặc tiền sử tăng huyết áp.
- Xét nghiệm máu: có biểu hiện tăng đông, tăng độ nhớt của máu, rối
loạn chuyển hóa lipid…[3], [14], [29].
1.2.2.9. Điều trị và dự phòng TBMMN tái phát
Điều trị TBMMN phải đạt được mục đích “ Hạn chế tàn phế mà không
tăng tỷ lệ tử vong” theo phương châm phát hiện sớm các YTNC, điều trị dự
phòng là căn bản [35].
* Nguyên tắc cấp cứu và điều trị [35]:
- Điều trị chuẩn, hồi sức toàn diện càng sớm càng tốt, cứu sống bệnh
nhân trong giai đoạn cấp.
- Xác định nhanh nguyên nhân TBMMN để có các bước điều trị đặc
hiệu phù hợp, kịp thời.
Nếu là NMN cần:
- Đảm bảo cung lượng máu não.
- Làm tái tưới máu vùng tranh tối tranh sáng. Tùy theo từng trường hợp
cụ thể có thể dùng: thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu câu, thuốc tiêu
huyết khối, các thủ thuật là giãn mạch bị tắc [18].
- Giảm chèn ép bởi cục máu đông hoặc phù não.

- Chống toan hóa mô và độc tế bào thần kinh (kiểm soát glucose máu).
- Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh. Xu hướng ngày nay cho thuốc bảo vệ
thần kinh ngay từ phút, giờ đầu coi như điều trị bổ sung cho điều trị chuẩn hồi
sức toàn diện [6].
- Đề phòng biến chứng: bội nhiễm, chảy máu, loét...
- Dự phòng tái phát cấp 2.


13

- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, chăm sóc hộ lý chống bội nhiễm, chống
loét và phục hồi chức năng sớm.
* Phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN.
Phục hồi chức năng phải được bắt đầu càng sớm càng tốt khi bệnh
cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho phép. Nguyên tắc
phục hồi là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở
loại bỏ các mẫu vận động bất thường [37], [38].
* Phòng chống TBMMN tái phát.
Theo khuyến cáo của WHO thì TBMMN là bệnh có khả năng dự phòng
tốt bằng thanh toán các YTNC. Chống các YTNC trong cộng đồng có thể
giảm 80% TBMMN [6].
Có 2 loại dự phòng:
- Dự phòng cấp 1 khi chưa bị TBMMN, giữ không để xảy ra TBMMN.
Người không có YTNC chủ yếu thay đổi lối sống. Người có YTNC cần điều trị
nghiêm túc kết hợp thuốc phòng (aspirin).
- Dự phòng cấp 2 không để TBMMN tái phát, áp dụng khi phòng bệnh
cấp 1 thất bại sau TBMMN lần đầu hoặc có tai biến mạch máu não thoáng
qua. Phòng bệnh cấp 2 cần tiến hành ngay sau giai đoạn cấp. Thay đổi nếp
sống, tập luyện phục hồi chức năng kết hợp các biện pháp ở dự phòng cấp
1 [6], [39].

1.3. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN.
Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung và NMN nói
riêng. Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột như
trong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMMN vào chứng trúng
phong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thì
YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại [11], [40].


14

1.3.1. Quan niệm, nguyên nhân, của chứng trúng phong
Trúng phong còn gọi là thốt trúng vì bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rất
nặng, triệu chứng thường nhiều biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến
của phong. Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân
bất toại hoặc tứ chi không cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó [41].
Qua các thời đại có nhiều học thuyết khác nhau:
 Từ thời Hán – Đường về trước:
Trong Linh Khu nói: “Hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh vệ
hơi suy thì chân khí tán mất, tà khí đóng lại phát thành chứng thiên khô”.
Sách Kim Quỹ cho rằng: “Mạch lạc hư không, phong tà thừa cơ xâm
nhập gây chứng trúng phong, tuy theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu
ở kinh lạc hay tạng phủ” [41].
 Từ thời Hán – Đường về sau:
“Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”, nhiệt khí uất kết
gây ra bệnh.
Trong “Đan khê tâm pháp – Trúng phong luận” cho rằng “Đàm thấp
sinh nhiệt” mà gây nên bệnh.
“Đông đản tập thư” cho rằng “Chính khí hư tụ”: hư tổn chân khí nên dễ
bị trúng phong.
Diệp Thiên Sỹ thiên về phong dương: do huyết kém, thủy không hàm

mộc, can dương cang thịnh, phong dương vọng động, âm dương cùng tổn
thương là nguyên nhân gây trúng phong.
Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối các
bệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt. Triệu chứng là thình lình ngã
ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nói


15

năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được. Các chứng trạng như thế đều
là trúng phong cả” [42].
Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tả
chứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã vật ra, người
mắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn do dương hư chỉ một hai
phần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra phong, thỉnh thoảng
mới có ngoại phong...” [43].
Ngày nay các thầy thuốc YHCT cho rằng nguyên nhân của trúng
phong là do:
+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoả
vượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm hư, can
dương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần khiếu đột
nhiên mà phát bệnh [41].
+ Ẩm thực bất tiết: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đến công
năng tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinh
phong, phong kết hợp với đàm phạm vào mạch lạc, đi lên trên làm tắc thanh
khiếu gây bệnh [9].
+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí bất hoà, khí uất hoá
hoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước được tâm hoả, khí
huyết thượng xung lên não mà gây bệnh [41].
+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huyết không đủ, mạch

lạc hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm khí huyết tắc
trở. Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại phong dẫn động đàm
thấp bế tắc kinh lạc gây nên bệnh [44].
 Như vậy nguyên nhân của trúng phong theo YHCT là do ngoại phong
và nội phong nhưng chủ yếu do nội phong là chính.


16

Ngoại phong: do ảnh hưởng của khí hậu, phong tà nhân chính khí cơ thể
suy giảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc trống rỗng mà xâm nhập vào.
Nội phong: phong do bên trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cân
bằng, chính khí cơ thể suy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến can
thận. Can là tạng thuộc phong, nếu can âm suy kém sẽ dẫn đến can hoả
vượng, nhiệt hoá hoả, hoả thịnh thì phong động, che lấp các khiếu, rối loạn
thần minh gây nên chứng trúng phong. Nếu nhẹ là trúng phong kinh lạc
(TPKL), nặng là trúng phong tạng phủ (TPTP), chữa không kịp thời sẽ tử
vong hoặc để lại di chứng bán thân bất toại.
1.3.2. Phân loại và điều trị chứng trúng phong
1.3.2.1. Phân loại
Chứng trúng phong chia làm hai loại lớn:
- Trúng phong kinh lạc (TPKL) nói chung không có sự thay đổi về thần
chí, bệnh nhẹ. Triệu chứng chính là chân tay tê dại, yếu nửa người, nói khó,
rêu lưỡi trắng, mạch phù sác.
- Trúng phong tạng phủ (TPTP) bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa
người có hôn mê, có hai chứng:
Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm
chặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực.
Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh, có
rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực.

Trúng phong được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạn
hồi phục, giai đoạn di chứng [45].
1.3.2.2. Điều trị
* Giai đoạn cấp:
Có 3 trạng thái: Không có rối loạn ý thức, bệnh nhân tỉnh táo; Hôn mê
nông; Hôn mê sâu [9], [45].