Nghiên cứu chỉ số tei thất phải trên siêu âm doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) sau dưới cấp chiếm khoảng 40- 50% trong
số bệnh nhân NMCT có ST chênh lên. Ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp,
động mạch vành (ĐMV) thủ phạm thường là ĐMV phải (RCA) (chiếm 80%),
một số ít là động mạch mũ [1]. Tắc cấp tính đoạn gần của RCA trước chỗ xuất
phát của nhánh thất phải( RV brands) thường dẫn đến nhồi máu thất phải [2],
đây là những trường hợp có nguy cơ cao bị sốc tim, rối loạn nhịp và tử vong
[3]. Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân NMCT sau dưới cấp có nhồi máu thất
phải do tổn thương RCA đoạn gần là 16%, cao hơn so với các bệnh nhân chỉ
NMCT sau dưới đơn độc (3,5%). Vì vậy việc xác định vị trí ĐMV thủ phạm
là rất quan trọng đối với phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa các chiến lược điều
trị cho bệnh nhân NMCT thành dưới cấp tính.
Điện tâm đồ (ĐTĐ) là thăm dò thường quy được sử dụng trong chẩn
đoán NMCT và chẩn đoán định khu vùng nhồi máu. Tuy nhiên, trong dự báo
tắc đoạn gần RCA, các nhà nghiên cứu đã đưa ra nhiều mô hình khác nhau,
ĐTĐ cần phải đánh giá nhiều lần và vì vậy có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp
[4]. Ngày nay siêu âm tim (SAT) đã trở thành phương pháp trụ cột trong việc
đánh giá thất phải trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuy nhiên, hình dạng
thất phải khá phức tạp, đặt ra những khó khăn đáng kể trong việc đánh giá
chức năng thất phải [5].
Trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu trên thế giới tìm
hiểu vai trò của một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên SAT (như
chỉ số TAPSE, chỉ số Tei thất phải, chỉ số E/E’...) trong việc dự đoán tắc đoạn
gần ĐMV phải ở bệnh nhân NMCT thành dưới [6]. Nghiên cứu của tác giả
Maha.H El Sebaiea đã cho thấy trong số các thông số đánh giá chức năng thất
phải thì chỉ số chức năng thất phải (MPI-Tei thất phải) ghi ở thành bên vòng


2

van ba lá, trên siêu âm Doppler mô là chỉ số có giá trị mạnh nhất trong dự báo
tắc đoạn gần RCA [7].
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây đã có nhiều đề tài nghiên cứu về
chỉ số Tei thất phải trong đánh giá chức năng thất phải, nhưng chưa có đề tài
về chỉ số Tei thất phải trong dự báo vị trí tắc ĐMV ở bệnh nhân NMCT.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Tei thất phải
trên siêu âm Doppler mô cơ tim và mối liên quan với vị trí tổn thương
ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới cấp” nhằm đạt được 2 mục tiêu cụ thể
sau:
1. Khảo sát chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh
nhân NMCT sau dưới cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm
Doppler mô cơ tim với vị trí tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim.
1.1.1. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim.
1.1.1.1. Định nghĩa.
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 [8]: cụm từ nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp được sử dụng khi có chứng
cứ về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
(TMCBCT) cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay giảm của các
dấu ấn sinh học. Bệnh cảnh của TMCBCT bao gồm triệu chứng đau ngực,
biến đổi trên ĐTĐ và dấu hiệu giảm/ mất vận động vùng cơ tim trên các

phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng ĐMV cấp
(một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính do tắc nghẽn
đột ngột dòng tuần hoàn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡ mảng xơ
vữa. Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ (ĐTĐ), Hội chứng
vành cấp (HCVC) được chia thành 2 nhóm là: NMCT có ST chênh lên và
HCVC không ST chênh lên; tùy theo có hay không có tăng men tim, nhóm
không ST chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là: NMCT không ST
chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Đa số các NMCT có ST
chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (xem hình 1.1).
Trong tổng số HCVC, NMCT có ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%,
NMCT không ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 –
42% [7].


4

Hình 1.1: Phân loại hội chứng động mạch vành cấp.
1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.
Cơ chế bệnh sinh chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ
của mảng xơ vữa. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và
tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu
cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu
ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình
thành nhanh hơn cục máu đông.
Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch
sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ
nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là
NMCT không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (xem hình 1.2) [9].

5

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim.
1.1.2. Giải phẫu ĐMV phải.
ĐMV phải tách các nhánh (xem hình 1.3):
+ Nhánh nón động mạch (conus branch). Đây thường là nhánh bên đầu
tiên của ĐMV phải (53,34%), nhưng có 45 - 50% từ tách trực tiếp xoang động
mạch (ĐM) chủ phải. Trong trường hợp nhánh nón xuất hiện đồng thời cả ở
ĐMV phải và ĐMV trái thì hai nhánh thường nối với nhau tạo nên vòng nối
quanh nón ĐM phổi (vòng Vieussens). Nhánh nón đi hướng ra trước, sang trái
và xuống dưới, hợp với ĐMV phải một góc từ 65 - 850, nếu nhánh nón tách
từ xoang ĐM chủ thì nhánh mạch này hợp với xoang ĐM chủ một góc
khoảng 70 độ. Tuy nhiên, nhánh nón thường là nhánh mạch nhỏ, đường kính
trung bình 0,5 - 2,1mm.
+ ĐM nút xoang nhĩ (sino-atrial node branch), hay còn được coi như
một ĐM nhĩ là các nhánh mạch có 50 - 65% tách từ đoạn đầu của ĐMV phải,
ngay sau nguyên ủy của ĐM nón, 35 - 45% được tách từ ĐM mũ. Nhánh này
đi giữa tiểu nhĩ phải và ĐM chủ, tới phần nền tiểu nhĩ, quanh phần thấp tĩnh
mạch chủ trên, tận hết giữa tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ phải.


6

+ Các nhánh nhĩ (atrial branches). Đây là những nhánh mạch nhỏ,
đường kính khoảng 1mm, số lượng không hằng định từ 1 - 3 nhánh, tách trực
tiếp từ ĐMV phải trong rãnh vành, các nhánh này phân bố chủ yếu vào mặt
trước tâm nhĩ phải.
+ Các nhánh thất (ventricular branches), gồm nhánh trước và nhánh sau
thất phải. Các nhánh này tách từ đoạn gần, đoạn xa của ĐMV phải, đi hướng

về mỏm tim, số lượng và kích thước tỷ lệ nghịch với ĐM bờ phải .
+ Nhánh bờ phải (right marginal branch), tách trực tiếp từ ĐMV phải,
vị trí tách thường tại vị trí ĐM vượt qua bờ phải của tim. ĐM bờ phải thường
là nhánh mạch có kích thước lớn, đi dọc theo bờ phải (đi giữa mặt hoành và
12 mặt ức sườn), hướng về mỏm tim, có thể có hai ĐM đi ở mặt trước và mặt
sau của bờ phải.
+ Nhánh nút nhĩ thất, là nhánh bên mà 80% được tách từ ĐMV phải,
20% từ ĐM mũ, khi ĐM đi vào vùng điểm của tim, các nhánh phân bố nuôi
dưỡng cho nút nhĩ thất.
+ Nhánh liên thất sau (posterior interventricular branch), là nhánh tận
của ĐMV phải ở 70 - 80% số trường hợp nhưng cũng có thể là nhánh tận của
nhánh mũ ĐMV trái. Nhánh này gần như tạo nên một góc vuông với ĐMV
phải và đi vào trong rãnh liên thất sau rồi tận hết ở đỉnh tim, nơi nó tiếp nối
với ĐM liên thất trước. Trên đường đi, nhánh này tách ra các nhánh phân bố
vào nút nhĩ thất, phần sau của vách liên thất.
+ Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải.


7

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch vành phải
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu 2012.
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/
WHF năm 2012 [8], khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác
định chẩn đoán NMCT:
1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuống
của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)
với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.

+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc
nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥
0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn
vận động vùng mới xuất hiện.


8

+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử
thi.
2 - Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu TMCBCT
mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy
được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học
tăng.
3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT
+ Dấu TMCB cơ tim mới trên ĐTĐ
+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCB cơ tim kèm theo tăng hoặc giảm
chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99
của giới hạn trên.

5 - NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng
sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở các
bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.


9

+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc mới của mạch vành.
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc mới có rối loạn vận động vùng.
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ NMCT
Triệu chứng cơ năng của TMCBCT là các cơn đau thắt ngực (ĐTN) với
các đặc điểm:
+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo
phân độ CCS trở lên.
+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà
đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực
(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).
1.1.3.2. Dấu hiệu trên điện tâm đồ của NMCT.
+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥
0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Tại V2, V3 cần áp dụng
điểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥
0,15mV ở nữ.
+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05
mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển
đạo liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.

+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3.
+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo
I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển
đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF) .
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên


10

Chuyển đạo

V2/ V3
Chuyển đạo khác
V3R/ V4R
V7 đến V9

Nam

< 40 tuổi
≥ 2.5 mm
≥ 1.0 mm
≥ 1.0 mm
≥ 0.5 mm

≥ 40 tuổi
≥ 2.0 mm

Nữ

≥ 1.5 mm

≥ 0.5 mm

1.1.3.3. Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân [10], [11],
[12], [13]
Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:
+ Creatinin Kinase (CK):
Có 3 isoenzyme của men CK tồn tại là MM, MB, BB. Trong tế bào cơ
tim có cả isoenzyme MM và MB. CK-MB cũng có trong ruột, lưỡi, cơ hoành,
tuyến tiền liệt, tử cung. Các trường hợp vận cơ nhiều trong thời gian dài có
thể tăng cả CK và CK-MB [14]. Do CK-MB cũng có trong ruột nên cần
loại trừ các trường hợp tăng CK-MB trong phẫu thuật hoặc chấn thương
các cơ quan. Ngoài tổn thương cơ tim do tắc nghẽn ĐMV, một số trường
hợp khác cũng làm tăng CK-MB như viêm cơ tim, chấn thương tim, thông
tim, sốc, phẫu thuật tim [15].
CK-MB bắt đầu tăng sau 3-6 giờ sau khởi phát đau ngực và tăng cao
nhất là 24 giờ, về bình thường sau 36-48 giờ, khác với các troponin có thể
tăng kéo dài tới 10 – 14 ngày, do đó CK-MB không được dùng để chẩn đoán
muộn NMCT cấp nhưng được dùng để gợi ý sự lan rộng hoặc tái phát của
nhồi máu nếu nồng độ CK-MB tăng sau giai đoạn giảm [6].
Một số tác giả dùng chỉ số CK-MB/CK (CK-MB/CK x 100%), nếu tỷ
số này ≥ 2.5 có độ đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nhưng có độ nhạy thấp.
Hơn nữa, chỉ số đó trở nên không phù hợp khi tổng số CK cũng tăng hoặc có
tổn thương cơ vân cùng xảy ra.


11

+ Troponin:
Phức hợp troponin có 3 thành phần tham gia điều hòa quá trình co bóp

cơ tim phụ thuộc canxi bao gồm troponin C kết hợp với ion canxi, troponin I
kết hợp với sợi actin và ức chế tương tác giữa actin và myosin, troponin T kết
hợp với tropomyosin. Khoảng 6% troponin T trong các bào tương, 2-3%
troponin I trong tương bào. Khi tế bào cơ tim bị tổn thương, sự giải phóng bắt
đầu với troponin T và troponin I từ bào tương, sau đó được giải phóng từ các
thành phần gắn với protein [16].
Các gen khác nhau mã hóa troponin T và troponin I trong cơ tim, do
đó cho phép sản xuất các kháng thể đặc hiệu cho cơ tim[17]. Định lượng
troponin T và troponin I ngày nay trở thành tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán
NMCT [16].
Tùy theo từng phòng xét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếu
trên giá trị của nhóm chứng 99% thì coi là bất thường [16]. Với bệnh nhân
NMCT cấp troponin T và troponin I bắt đầu tăng sau 3 giờ khởi phát đau
ngực. Các troponin tiếp tục được giải phóng từ các tế bào cơ tim bị hoại tử,
troponin I có thể kéo dài 7-10 ngày, troponin T có thể kéo dài 10-14 ngày, các
troponin tăng kéo dài cũng là thuận lợi trong chẩn đoán NMCT muộn. Tuy
nhiên, troponin cũng tăng trong một số trường hợp không phải tổn thương do
NMCT như trạng giảm tưới máu mạch vành do tình trạng sốc kéo dài, thiếu
máu do co thắt mạch vành, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, đụng giập tim,
ghép tim, suy tim sung huyết, nhồi máu phổi, suy thận mạn…
Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp HCVC không ST chênh lên
khi có tăng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim được chẩn đoán là
NMCT không ST chênh lên. Với việc sử dụng các troponin có độ nhạy cao
hơn CK-MB, hiện nay chẩn đoán NMCT không ST chênh lên có tỷ lệ cao hơn


12

ĐNKÔĐ và có cho thấy tiên lượng tồi hơn [18]. Nếu troponin tiếp tục tăng
kéo dài cho thấy có tiên lượng tồi hơn ở bệnh nhân NMCT.

1.1.3.4. Siêu âm tim trong chẩn đoán NMCT.
Siêu âm tim (SAT) là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị
góp phần chẩn đoán NMCT. SAT giúp: đánh giá rối loạn vận động vùng,
đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biến chứng của NMCT,
chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác… Rối loạn vận
động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động của 17 vùng cơ tim
theo hội siêu âm của Mỹ [19], [20], [21].

Hình 1.4: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu của
các nhánh động mạch chính
Gần đây SAT đánh giá các thông số chức năng thất phải: TAPSE, S’, FAC,
Tei… Cho thấy có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp ( chi
tiết ở mục 1.2)

1.1.3.5. Chụp ĐMV qua đường ống thông.
- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp
ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV và dòng chảy
trong ĐMV. Chụp ĐMV vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
NMCT.


13

- Ở bệnh nhân NMCT cấp chụp ĐMV có hình ảnh: tắc, nứt vỡ mảng xơ
vữa hoặc hẹp nặng, hẹp nặng có ý nghĩa là hẹp > 50% ở LM hay đoạn 1 của
LAD, hẹp > 70% ở các nhánh còn lại.
- Để đánh giá dòng chảy ĐMV trong chụp mạch dựa trên thang điểm
TIMI dòng chảy, đây là căn cứ đánh giá dòng chảy ĐMV trước và sau can thiệp:
+ TIMI 0: Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 1: Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang

phần ĐMV phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 2: Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV
phía xa, nhưng tốc độ dòng chảy cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở
giường ĐMV phía xa ( hay cả 2) chậm hơn ĐMV bên đối diện.
+ TIMI 3: Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc
độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đối diện.
- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV [22]:
+ Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để
tránh nhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm.
+ Định lượng mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA (Quantitative
Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch. Những tổn thương ở mức
ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: ĐM liên thất trước, ĐMV phải,
động mạch mũ, hay ≥ 50% với thân chung ĐMV trái) và hẹp không đáng kể
sẽ được đo mức độ hẹp bằng phần mềm QCA. Các chỉ số có thể tính từ QCA
là: chiều dài tổn thương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính
lòng mạch tham chiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp ĐMV.
+ Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn
mạch bình thường ngay sát chỗ hẹp.
1.1.4. Tổng quan về NMCT thành dưới cấp.


14

NMCT thành dưới cấp chiếm tỉ lệ hơn 40% - 50% của các loại NMCT
có ST chênh lên. Có khoảng 40% bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có nhồi
máu thất phải (NMTP). Những bệnh nhân này có thể bị tụt huyết áp rất nặng;
khoảng 20% bệnh nhân NMCT sau dưới có biến chứng nhịp tim chậm do
BAVII hoặc BAVIII; tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong bệnh viện chiếm khoảng
20% [10].


Chẩn đoán NMCT thành dưới cấp:
• Điện tâm đồ: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp
trong 3 chuyển đạo DII, DIII, aVF. Thường có ST chênh xuống
•

soi gương ở aVL [10]. Sóng Q ở DII, DIII và aVF.
Siêu âm tim: Thường có hình ảnh rối loạn vận động vùng mới
xuất hiện ở dưới thất trái, đôi khi cả thành sau thất trái hoặc thất



phải.
ĐMV thủ phạm trong nhồi máu thành dưới cấp:
- Vị trí tổn thương ĐMV gây nhồi máu thành dưới cấp:
+ Phần lớn nhồi máu thành dưới khoảng 80% - 85% là do tắc ĐMV

phải (RCA), tắc cấp tính đoạn gần của RCA trước chỗ xuất phát của nhánh bờ
phải (right marginal branch), nhánh chịu trách nhiệm tưới máu cho thành
trước thất phải thường dẫn đến nhồi máu thất phải; tỉ lệ gặp ít hơn khoảng
15% - 20% là do động mạch mũ ( Lcx); hiếm gặp khoảng 1 – 2% nhồi máu
thành dưới cấp có thể tắc đoạn III hoặc hoàn toàn nhánh liên thất trước của
ĐMV trái ( LAD) [10].
+ Vùng cơ tim do tắc RCA bao gồm các phần giữa thành sau dưới và
vách liên thất phần đáy.
+ Vùng cơ tim do tắc Lcx bao gồm một phần thành sau dưới bên và khu
vực sau dưới trái.
Điều này tạo ra các mô hình khác nhau trên ĐTĐ, những khác biệt này
cho phép phân biệt giữa tắc RCA và Lcx như sau:

15

- ĐTĐ chẩn đoán NMCT thành dưới cấp do tắc RCA [10]:
•
•
•
•

ST cao trong chuyển đạo DIII > DII.
Có hiện diện của ST chênh xuống ở chuyển đạo DI.
Tổn thương đoạn gần: ST chênh lên và T dương ở chuyển đạo V4R.
Tổn thương đoạn xa: ST đẳng điện và T dương ở chuyển đạo V4R.

- ĐTĐ chẩn đoán NMCT thành dưới cấp do tắc Lcx [10]:
•
•
•
•

ST cao trong chuyển đạo DII>DIII.
ST đẳng điện hoặc chênh lên ở chuyển đạo DI.
ST đẳng điện hoặc chênh xuống và T âm ở chuyển đạo V4R.
Dấu hiệu của nhồi máu bên: ST cao ngang DI và aVL hoặc V5 – V6.

Độ sâu sóng Q ở chuyển đạo DII và DIII không có giá trị trong việc xác
định vị trí tắc ĐMV thủ phạm.

Hình 1.5: Điện tâm đồ NMCT thành dưới cấp.
Trong NMCT thành sau dưới thì ĐTĐ 12 chuyển đạo chưa đủ để xác

định vùng tổn thương của thất phải, cần làm thêm các chuyển đạo bên phải
(V3R, V4R) để đánh giá: với ST chênh lên ở V3R, V4R có dấu hiệu tổn
thương ĐMV phải [23], với độ nhậy 87% và độ đặc hiệu 100% [24].


Tiên lượng ở bệnh nhân NMCT thành dưới:
NMCT thành dưới cấp có tỉ lệ tử vong thấp hơn các NMCT khác ( 2-

9%). Ở bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có khoảng 40% có kèm theo đồng
thời NMTP. Đây là những trường hợp có ảnh hưởng đến tiền gánh vì vậy tiên
lượng nặng hơn nếu bệnh nhân được điều trị đau ngực bằng nitrat.[10], [11]


16

Có khoảng 20% bệnh nhân NMCT thành dưới cấp sẽ có biến chứng
nhịp tim chậm, có thể do BAV2, BAV3 hoặc những rối loạn chức năng nút
xoang: block xoang nhĩ, nhịp chậm xoang...[12]. Nhịp tim chậm có thể do
một hoặc cả 2 nguyên nhân:
+ TMCB nút nhĩ thất ở bệnh nhân tắc ĐMV phải (RCA); nút nhĩ thất
được cấp máu 80% từ ĐMV phải [13]. Nguyên nhân này có thể tiến triển từng
bước từ BAV1 đến BAV2, BAV3, hoặc khởi phát đột ngột BAV2, BAV3.
+ Tương tự như nút nhĩ thất nút xoang được cấp máu 60% từ ĐMV
phải, khi tắc ĐMV phải sẽ gây ra rối loạn chức năng nút xoang: nhịp chậm
xoang, rung nhĩ, có khoảng ngừng xoang, block xoang nhĩ...
Các rối loạn nhịp tim kể trên trong NMCT thành dưới thường thoáng
qua (có thể kéo dài vài ngày), bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bằng
atropine và không có chỉ định tuyệt đối đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.[12]
NMCT thành dưới cấp kết hợp với NMCT thành sau có tiên lượng nặng
ngay từ khi bệnh nhân nhập viện với nhiều biến chứng nặng như: tụt huyết áp,

rối loạn nhịp tim, sốc tim và tử vong do diện nhồi máu rộng.
1.2. Chỉ số Tei thất phải và một số thông số khác trên SAT trong đánh giá
chức năng thất phải
Đánh giá chức năng tâm thu thất phải (RV) là hết sức quan trọng vì nó
không những xác định tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh mà còn ở
cả những bệnh nhân mắc phải bệnh khác như: tăng huyết áp (THA) động
mạch phổi, NMCT liên quan đến tâm thất phải (RV), rối loạn chức năng thất
trái (LV) [23]... Các phức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải
điều hòa (trabeculation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước, phía sau
xương ức và môi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy
thách thức để đánh giá chức năng tâm thất phải của SAT 2D thông thường.


17

Trong bối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh
giá toàn diện các chức năng tâm thu tâm thất phải (RV). Bình thường tâm thất
phải co một cách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ
mỏm đến phần phễu với sự rút ngắn theo chiều dọc như một đóng góp lớn đến
hiệu suất tống máu toàn bộ tâm thất phải.
1.2.1. Một số thông số được sử dụng để đánh giá chức năng thất phải theo
khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kì [25]
Theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kì thì một số thông số sau đây
được sử dụng để đánh giá chức năng thất phải:
1.2.1.1. Phân suất co ngắn đường ra thất phải (RVOT-SF).
RVOT-SF thu được từ một mặt cắt trục ngắn cạnh ức đo đường kính
đường ra thất phải cuối tâm trương (EDRVOTD) và đường ra thất phải cuối
tâm thu (ESRVOTD) từ đó được tính bằng công thức: RVOT-SF (%) =
(EDRVOTD - ESRVOTD) / EDRVOTD (xem hình 1.6).

Hình 1.6: Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải


18

- Thông số này có tương quan tốt với chức năng co cơ theo chiều
dọc của tâm thất phải.
- Giá trị bình thường: 61 ± 13% [25]
1.2.1.2. Phân suất thay đổi diện tích thất phải (RVFAC) trên siêu âm 2D
- RVFAC thể hiện phần trăm thay đổi diện tích của tâm thất phải
giữa cuối tâm trương và cuối tâm thu. Nó được đo từ mặt cắt bốn buồng
từ mỏm nơi đó diện tích thất phải cuối tâm trương (RV - EDA) và diện
tích thất phải cuối tâm thu (RV - ESA) cần phải cẩn thận phân định các
vách bên dưới dải điều hòa (trabeculation) và RV - FAC được tính như
sau: RV FAC (%) = (RV EDA - RV ESA) / RV EDA x 100 (hình 1.7).
- Giá trị bình thường cho RV FAC: trên 35% [26].
- Chỉ số này đã được chứng minh là tương quan tốt với phân suất
tống máu của thất phải đo bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) [26]. Tuy
nhiên có khó khăn trong việc xác định nội mạc thất phải.

Hình 1.7: Cách đo FAC thất phải


19

1.2.1.3. Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - Biên độ
di động của vòng van ba lá thì tâm thu)
- TAPSE là biên độ di động của vòng van ba lá về phía mỏm tim ở thì
tâm thu (so với thì tâm trương).
- Phương pháp đo: Sử dụng mặt cắt bốn buồng từ mỏm, cửa sổ siêu âm

M-mode đặt ở vị trí thành bên vòng van ba lá. Ghi hình ảnh M mode. Đo
khoảng cách di chuyển của vòng van ba lá từ thì cuối tâm trương (tương ứng
bắt đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ) tới đỉnh cuối tâm thu (xem hình 1.8)
Chỉ số TAPSE đã được chứng minh là có một mối tương quan tốt với
phân suất tống máu thất phải (RVEF) trên chụp đồng vị phóng xạ. Đây là một
tham số đơn giản, dễ thực hiện, có thể sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng
ngày. Tuy nhiên về mặt kỹ thuật, chỉ số TAPSE bị phụ thuộc vào góc của
chùm siêu âm với hướng di chuyển của vòng van ba lá, nó cũng chịu ảnh
hưởng của chức năng thất trái và chuyển động tổng thể của tim.

Hình 1.8: Cách đo chỉ số TAPSE
1.2.1.4. Vận tốc di chuyển tâm thu vòng van ba lá ( S ') trên siêu âm Doppler mô.
Vận tốc di chuyển của vòng van ba lá thì tâm thu (S’) được đánh giá bởi
Doppler mô xung, tại mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm (xem hình 1.9). Cửa sổ siêu
âm đặt tại thành bên vòng van ba lá.


20

Tham số này đã được chứng minh là một tham số chính xác đánh giá
chức năng tâm thu thất phải. Khi S’ <11,5 cm / s có giá trị dự đoán suy chức
năng thất phải (phân suất tống máu <45%) với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu là
85%. Hơn nữa, S' đại diện cho một yếu tố dự báo độc lập về sống sót ở bệnh
nhân suy tim có triệu chứng.
Giá trị bình thường: 14,1+/-2,3 cm/s (Hội siêu âm Hoa Kỳ -ASE)

Hình 1.9: Đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’)
trên siêu âm Doppler mô
1.2.2. Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải.
- Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải là một chỉ số

đánh giá chức năng toàn bộ của thất phải, là tỷ lệ của tổng thời gian đẳng tích
(gồm thời gian giãn đông thể tích - IVRT và thời gian co đồng thể tích IVCT) chia cho thời gian tống máu (ET). Công thức tính cụ thể như sau:
MPI= (IVRT + IVCT) / ET=(TCO - ET) / ET
Các thời khoảng này có thể đo trên siêu âm Doppler xung hoặc siêu âm
Doppler mô, kết quả là có 2 chỉ số Tei thất phải: chỉ số Tei xung và chỉ số Tei mô.
+ Phương pháp đo trên siêu âm Doppler xung: ET đo trên phổ siêu âm
Doppler xung tại đường ra thất phải, ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, các
thời khoảng đẳng tích được đo trên phổ Doppler xung của dòng chảy qua van
ba lá dựa vào công thức tính: MPI= (IVRT + IVCT) (xem hình 1.10). Hạn chế
của phương pháp này là các phép đo được thực hiện từ 2 chu kỳ tim khác


21

nhau, vì vậy phải chọn được khoảng RR tương tự nhau cho 2 lần đo để có kết
quả chính xác.

Hình 1.10: Cách đo MPI trên Doppler xung
+ Phương pháp đo trên Doppler mô: Đo tại mặt cắt 4 buồng, cửa sổ
siêu âm đặt ở một trong hai vị trí: chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá với
thành tự do của thất phải hoặc chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá với
cách liên thấtdựa vào công thức tính: MPI= (TCO - ET) / ET (trong đó, ET:
thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng S’, TCO: thời gian từ lúc kết thúc
sóng A’ tới lúc bắt đầu sóng E’) (xem hình 1.11). Lợi ích của phương pháp này
là có thể đo nhiều lần từ một chu chuyển tim.

MPI=(TCO - ET) / ET
Hình 1.11: Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô

22

- Giá trị bình thường: Giới hạn tham khảo trên của chỉ số Tei thất phải
là ≥0,40 với phương pháp Doppler xung và ≥0.55 với phương pháp Doppler
mô cơ tim là có suy chức năng thất phải [25].
1.3. Các nghiên cứu về chỉ số Tei thất phải trong dự báo tắc đoạn gần
ĐMV phải trên thế giới và ở Việt Nam.
- Các nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trên siêu âm mô ở các bệnh nhân
NMCT sau dưới trên thế giới:
+ Rajesh và cộng sự đã nghiên cứu SAT đánh giá chức năng thất phải ở
bệnh nhân NMCT sau dưới, tìm hiểu mối tương quan với vị trí hẹp của ĐMV
phải gồm 90 bệnh nhân NMCT sau dưới vào viện lần đầu trong vòng 24 giờ
đã đưa ra kết luận: chỉ số Tei thất phải ≥ 0,69 có giá trị tiên lượng có tắc đoạn
gần ĐMV phải với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 93,5%.[2]
+ El Sebaie đã nghiên cứu các thông số siêu âm đánh giá chức năng
thất phải trong dự báo tắc đoạn gần ĐMV phải ở 76 bệnh nhân NMCT sau
dưới (57 nam và 19 nữ, độ tuổi trung bình: 58.84 ± 12.78) trong đó có 43
bệnh nhân hẹp tắc RCA đoạn gần, 33 bệnh nhân hẹp tắc RCA đoạn xa. Tất cả
bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được làm siêu âm đánh giá các thông số
siêu âm thường quy và các thông số siêu âm đánh giá chức năng thất phải
như: TAPSE, chỉ số Tei thất phải, áp lực động mạch phổi, đường kính thất
phải... Từ kết quả nghiên cứu ông đã kết luận: với chỉ số Tei thất phải ≥ 0,58
có giá trị tiên lượng tắc đoạn gần với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 97%
trên những bệnh nhân được chẩn đoán NMCT thất phải. Kết quả cũng cho
thấy trong các thông số đánh giá chức năng thất phải, chỉ số Tei thất phải có
giá trị mạnh nhất để tiên lượng tắc đoạn gần ĐMV phải.[26]
- Ở Việt Nam hiện đã có các nghiên cứu về chỉ số Tei mô thất phải ở
bệnh nhân tăng áp động mạch phổi tiên phát, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,

23

thông liên nhĩ… Tuy nhiên, hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về chỉ số
Tei thất phải trên siêu âm mô ở bệnh nhân NMCT sau dưới.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT sau dưới cấp lần đầu
vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai được chụp
ĐMV qua da.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT sau dưới cấp lần đầu tiên, được
chụp ĐMV qua da có ĐMV thủ phạm là RCA.
- Bệnh nhân được chẩn đoán định khu NMCT sau dưới (ĐTĐ có ST
chênh lên ở DII, DIII, aVF) [27].


24

2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT.
NMCT được chẩn đoán dựa theo định nghĩa mới của AHA/ESC 2012 [1]:
Phát hiện có sự tăng và/ hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị
cao hơn 99th bách phân vị của ngưỡng bình thường cùng với bằng chứng của
thiếu máu cơ tim dựa trên ít nhất một trong các biểu hiện sau:
+ Triệu chứng lâm sàng kiểu TMCBCT.
+ Thay đổi trên điện tâm đồ có ST-T chênh mới hoặc block nhánh trái mới.
+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng hình ảnh mới về mất chức năng cơ tim còn sống hoặc bất

thường vận động vùng mới xuất hiện.
+ Huyết khối ĐMV thấy khi chụp ĐMV hoặc giải phẫu bệnh.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT sau dưới trên ĐTĐ
ST chênh lên tại điểm J ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong 3
chuyển đạo DII, DIII, aVF.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-

Bệnh nhân có huyết động không ổn định (không làm được SAT).

-

Bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên ĐTĐ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
NMCT có ST chênh lên.

-

Bệnh nhân NMCT sau dưới có ĐMV thủ phạm không phải là ĐMV phải.
- Bệnh nhân không được chụp ĐMV qua da.
- Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm chất lượng kém.
- Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh
tim bẩm sinh, bệnh van tim phức tạp.
- Bệnh nhân có NMCT trước đó.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.


25

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018 tại Viện
Tim mạch Việt Nam (VTMVN) - Bệnh viện Bạch Mai (BVBM).

2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang chùm bệnh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu cắt
ngang để ước tính tỷ lệ bệnh nhân NMCT thành dưới cấp:

Trong đó:
p: Tỷ lệ bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có tắc đoạn gần
ĐMV phải theo nghiên cứu của Maha H. El Sebaielà 40 %
(p= 0.4)
Từ công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất là
56 bệnh nhân.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.
Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu
chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu được lấy vào nghiên cứu, lần lượt
theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính.
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.3.4.1. Lựa chọn đưa vào nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT
cấp, ĐTĐ có hình ảnh NMCT sau dưới có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có
tiêu chuẩn loại trừ.