NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMAPNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài:

Võ Thị Mỹ Hòa
Phạm Văn Hòa

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: bệnh nhân

CRP

: C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)

CSYT

: cơ sở y tế

ELISA

: Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
(kỹ thuật miễn dịch gắn men)

H.I

: Haemophilus influenza

M. pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae
PCR

: Polemerase Chain Reaction (kỹ thuật khuyếch đại gen)

RLLN

: Rút lõm lồng ngực

RSV

: Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)

SDD

: Suy dinh dưỡng

UNICEF

: United Nations Childrens Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Đại cương về viêm phổi.......................................................................3
1.2. Vi khuẩn M. pneumoniae.....................................................................5
1.2.1. Lịch sử phát triển...........................................................................5
1.2.2. Dịch tễ học M. pneumoniae..........................................................6
1.2.3. Đặc điểm sinh học.........................................................................7
1.2.4. Cơ chế gây bệnh..........................................................................10
1.3. Viêm phổi do M. pneumoniae............................................................12
1.3.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................12
1.3.2. Triệu chứng thực thể....................................................................12
1.3.3. Cận lâm sàng...............................................................................14
1.3.4. Chẩn đoán....................................................................................22
1.3.5. Điều trị.........................................................................................23
1.3.6. Chăm sóc và phòng bệnh............................................................25
1.4. Những nghiên cứu gần đây về viêm phổi do M. pneumoniae ở trẻ em...26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.......................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu.............................29
2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu.........................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................30

2.2.3. Cách thức nghiên cứu..................................................................30
2.3. Nội dung nghiên cứu..........................................................................31


2.3.1. Đặc điểm dịch tễ chung...............................................................31
2.3.2. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng..........................................31
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá............................................................................32
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ....................................................32
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng.................................................32
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng:.........................................34
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị............................................37
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin......................................38
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu....................................................................38
2.7. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................38
2.8. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số:........39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIEN CỨU......................................................40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................40
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................40
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................41
3.1.3. Tháng bị bệnh trong năm.............................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................42
3.2.1. Thời gian diễn biến của bệnh trước khi vào viện........................42
3.2.2. Triệu chứng cơ năng....................................................................43
3.2.3. Tính chất ho.................................................................................43
3.2.4. Tình trạng sốt...............................................................................44
3.2.5. Triệu chứng ran ở phổi................................................................45
3.2.6. Suy hô hấp...................................................................................45
3.2.7. Triệu chứng ở các cơ quan khác..................................................46
3.3. Cận lâm sàng......................................................................................46
3.3.1. X-quang.......................................................................................46

3.3.2. Công thức máu............................................................................47
3.3.3. Nồng độ CRP..............................................................................49


3.3.4. Xét nghiệm đặc hiệu....................................................................49
3.4. Điều trị...............................................................................................50
3.4.1. Kết quả điều trị:...........................................................................50
3.4.2. Thời gian nằm viện trung bình....................................................50
3.4.3. Điều trị trước khi vào viện..........................................................50
3.4.4. Điều trị tại bệnh viện...................................................................51
3.4.5. Thời gian nằm viện với kháng sinh điều trị trước khi đến viện. .52
3.4.6. Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi...........................53
3.4.7. Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị tại
bệnh viện.....................................................................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................54
4.1.1. Tuổi mắc bệnh.............................................................................54
4.1.2. Giới..............................................................................................55
4.1.3. Tháng bị bệnh..............................................................................55
4.2.Đặc điểm lâm sàng..............................................................................55
4.2.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................55
4.2.2. Triệu chứng thực thể....................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi..............................................................40
Bảng 3.2: Thời gian diễn biến của bệnh trước khi đến viện................................42
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng..........................................................................43

Bảng 3.4: Tính chất ho của bệnh nhân...............................................................43
Bảng 3.5: Kiểu ho của bệnh nhân......................................................................44
Bảng 3.6: Tình trạng sốt của bệnh nhân lúc vào viện..........................................44
Bảng 3.7: Triệu chứng ran ở phổi......................................................................45
Bảng 3.8: Tỷ lệ suy hô hấp của trẻ theo nhóm tuổi.............................................45
Bảng 3.9: Các triệu chứng ở cơ quan khác.........................................................46
Bảng 3.10: Hình ảnh tổn thương trên X – quang...............................................46
Bảng 3.11: Vị trí tổn thương trên X-quang.........................................................47
Bảng 3.12: Số lượng bạch cầu ở hai nhóm tuổi..................................................47
Bảng 3.13: Mức độ thiếu máu dựa vào Hb.........................................................48
Bảng 3.14: Nồng độ CRP khi vào viện..............................................................49
Bảng 3.15: Xét nghiệm đặc hiệu PCR và IgM M.pneumoniae...........................49
Bảng 3.16: Kết quả điều trị của bệnh nhân.........................................................50
Bảng 3.17: Điều trị trước khi vào viện...............................................................50
Bảng 3.18: Kháng sinh được sử dụng trước khi vào viên....................................51
Bảng 3.19: Phân bố bệnh nhân điều trị kháng sinh đặc hiệu...............................51
Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân phối hợp kháng sinh..........................................52
Bảng 3.21: Tương quan giữa thời gian nằm viện với kháng sinh điều trị trước khi
đến viện......................................................................................52
Bảng 3.22: Tương quan giữa thời gian điều trị trung bình và nhóm tuổi.............53
Bảng 3.23: Tương quan giữa thời gian điều trị và loại kháng sinh điều trị tại
bệnh viện....................................................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................41
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ bị bệnh theo tháng....................................................41

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn M. pneumoniae.......................................................8

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumoniae.....................................9
Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc M. pneumoniae hình cầu phát triển trên môi trường
thạch SP4...................................................................................10
Hình 1.4. Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma..............................11
Hình 1.5: Nguyên tắc hoạt động của thử nghiệm PCR.......................................19


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cho đến nay vẫn là nguyên nhân thường gặp, có tỉ lệ mắc và
tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),
mỗi năm có khoảng 156 triệu ca mắc viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi trong đó có
khoảng 20 triệu ca phải nhập viện. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trong
tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước phát triển [1].
Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do virus, vi khuẩn, nấm,... Trong
đó, tác nhân vi khuẩn không điển hình chiếm một vai trò quan trọng. Chẩn đoán
nguyên nhân vi khuẩn không điển hình còn khó khăn do phải nuôi cấy trong
môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học thì cho kết quả muộn (sau
10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp. Sự ra đời của kỹ thuật khuyếch đại gen
(PCR) ngày nay đã giúp chẩn đoán chính xác hơn, nhanh chóng nguyên
nhânvi khuẩn gây bệnh.
Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến
trung ương và các trung tâm y tế lớn. Cho nên viêm phổi do vi khuẩn không
điển hình đa số phải điều trị theo kinh nghiệm. Điều này làm gia tăng các
chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị. Trong những
năm gần đây, người ta đã quan tâm nghiên cứu về M. pneumoniae, một loại vi
khuẩn “không điển hình”, là nguyên nhân của 10% tới 40% các trường hợp
viêm phổi cộng đồng [2].
Viêm phổi do M. pneumoniae với các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X –
quang phổi rất đa dạng, nếu không có kinh nghiệm sẽ dễ nhầm với viêm phổi do

các nguyên nhân khác. Bệnh cũng có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường
diễn biến dai dẳng nếu không được điều trị, làm ảnh hướng tới chất lượng cuộc
sống của trẻ. M. pneumoniae không chỉ gây tổn thương ở đường hô hấp mà còn
có những rối loạn nghiêm trọng ở hệ tuần hoàn, thần kinh, huyết học… thậm chí
gây tử vong.
Hơn nữa, do cấu tạo đặc biệt không có vách tế bào nên M. pneumoniae
không chịu sự tác dụng của nhóm  - Lactam – nhóm kháng sinh thường được


2
sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Vì vậy, việc tiên lượng, chẩn đoán
chính xác để được lựa chọn kháng sinh thích hợp sẽ mang lại lợi ích lớn cho
bệnh nhân và gia đình của trẻ.
Ở Việt Nam, viêm phổi do M. pneumoniae có xu hướng tăng lên [3]. Tuy
nhiên, do các kỹ thuật còn mới và chưa được áp dụng rộng rãi nên các công
trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị viêm phổi do M. pneumoniae
còn chưa nhiều, đặc biệt là ở trẻ em. Mới đây kỹ thuật PCR được áp dụng tại
bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong việc xác định vi khuẩn M. pneumoniae đã
giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi do
M.pneumoniae. Tận dụng lợi thế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị
bệnh viêm phổi do M. pneumoniae tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do
M.pneumoniae tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu của bệnh viêm phổi do M. pneumoniae
tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về viêm phổi
Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sức
khỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùy
theo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế - xã hội. Ở các nước đang phát triển,
tỷ lệ trẻ mắc bệnh cao hơn so với các nước phát triển.
Tỷ lệ trẻ phải nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Tại
các nước đang phát triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp không chỉ phổ biến mà
còn nghiêm trọng, làm hơn 4 triệu trẻ em tử vong mỗi năm, riêng viêm phổi là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước này [4].
Hầu hết các quốc gia trên thế giới đã đầu tư rất nhiều cho các chương
trình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử
vong cho trẻ. Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng
cao cùng với sự phát triển bùng nổ của rất nhiều loại virus, vi khuẩn nên việc
điều trị viêm phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn [5].
Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy
nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,
nấm hoặc do các tác nhân hóa học hay miễn dịch dị ứng gồm: viêm phổi hít,
viêm phổi do hóa chất hay xạ trị ung thư. Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ
thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay
tại bệnh viện. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:
- Virus: có nhiều loại khác nhau gây viêm phổi ở trẻ em. Trong đó
thường gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Tiếp đến là
Adenovirus, Rhinovirus, các virus cúm A, B, C… Ngoài ra còn có một số virus
khác thường gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, suy giảm miễn


4
dịch như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV),

Virus sởi...[6]. Đây là các căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ em.
- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác nhân
gây viêm phổi do vi khuẩn. Đây là nguyên nhân thường gặp ở các nước đang
phát triển trong đó có Việt Nam. Tần xuất xuất hiện của các tác nhân liên
quan đến độ tuổi, hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ hay tại bệnh
viện. Tại cộng đồng đa số là do: phế cầu (Streptococus pneumoniae),
Hemophilus influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu
(Streptococus pyogenes), Escherichia coli...[7].
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khả
năng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị là căn
nguyên chủ yếu trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinobacter, Klebsiella
pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)…[8].
Ngoài ra còn có các vi khuẩn không điển hình bao gồm: M.
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp … Nhóm vi khuẩn này ít
được nhắc đến không phải vì chúng ta ít quan tâm mà do thiếu điều kiện chẩn
đoán xác định và nhiều phòng xét nghiệm trong nước chưa có khả năng định
danh được vi khuẩn này. Nhóm vi khuẩn này không thể điều trị bằng các
kháng sinh nhóm β-lactam mà phải điều trị bằng kháng sinh nhóm Macrolid,
Quinolon [9]. Ngày nay, cùng với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta đã
hiểu rõ hơn về cấu tạo, cơ chế gây bệnh cũng như sự phát triển của M.
pneumoniae. Do vậy, các trường hợp viêm phổi không điển hình đã được
chẩn đoán sớm điều trị kịp thời và rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí
nằm viện.
- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi
cho trẻ em, phổ biến nhất là Pneumocystis carinii (thường gặp ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch).


5
- Nấm: loại nấm thường gặp nhất là Candida albicans gây tưa miệng và

viêm phế quản phổi kèm theo. Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấm
Aspergilus blastomyces.
1.2. Vi khuẩn M. pneumoniae
1.2.1. Lịch sử phát triển
Vi khuẩn Mycoplasma được phân lập và mô tả lần đầu tiên bởi Nocard
và Roux vào năm 1898 từ bệnh phẩm viêm phổi của bò có tên Mycoplasma
mycoides. Đến năm 1930, Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma là
"L-forms" của vi khuẩn, không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với các
loài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào. Giả thuyết này bắt đầu được
tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào. Năm
1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêm
phổi không điển hình tiên phát [10]. Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên
phân lập được M. pneumoniae trong môi trường nuôi cấy nước bọt của một
trường hợp viêm phổi không điển hình và gọi là tác nhân Eaton [11]. Sau đó các
nghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng chứng rõ
ràng M. pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở người,
nhưng nó được xem như là một virrus. Sự tranh cãi đó vẫn tiếp tục cho đến
những năm 1960, khi thí nghiệm lai DNA-DNA đã chỉ ra rằng thực chất
Mycoplasma là các dạng sống đơn bào không có khả năng tổng hợp vách tế
bào dưới bất kỳ điều kiện nào và Lui (1957) phát hiện các kháng sinh có thể
tác động lên nó.
Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật giống
vi khuẩn dịch hạch và không phải là virus. Chanock và cộng sự đã thành công
trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M. pneumoniae vào năm
1963 [12][13].
Trong số Mycoplasma ở người, M. pneumoniae được biết đến nhiều nhất
và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất. Nhiều thông tin đã được nghiên cứu trong


6

nhiều năm qua về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch sinh vật chủ, các kỹ
thuật xét nghiệm để phát hiện, dịch tễ học của bệnh và vai trò của M.
pneumoniae đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp [12][14].
Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm trùng
trung gian giữa virus và vi khuẩn. Hiện nay chúng được xếp chính thức vào
nhóm vi khuẩn, vì chúng không có vách tế bào nên dễ biến dạng và đi qua
được các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [10][13].
Do cấu trúc đặc biệt như vậy nên việc phát hiện ra Mycoplasma không
dựa vào những phương pháp thông thường như nuôi cấy. Cùng với sự phát
triển vượt bậc của công nghệ gen, các nhà khoa học đã giải mã được toàn bộ
gen của M.pneumoniae. Bước tiến này đã mang lại tiền đề cho các kỹ thuật
chẩn đoán gen đối với M. pneumoniae. Một trong số đó là kỹ thuật khuếch đại
gen (PCR), giúp chẩn đoán rất chính xác và nhanh chóng các trường hợp
nhiễm bệnh. Ngoài ra còn có phương pháp chẩn đoán bằng huyết thanh học
(ELISA) với độ nhạy và độ tin cậy cao.
1.2.2. Dịch tễ học M. pneumoniae
M. pneumoniae thường gây ra các bệnh như: Viêm phổi, viêm đường hô
hấp trên và bệnh ngoài phổi. M. pneumoniae gây bệnh ở mọi nơi trên thế giới
và có thể gây nên các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như trường học, trại trẻ, quân
đội... Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào mùa
xuân và mùa thu. Khácvới những bệnh lây truyền qua đường hô hấp khác như
cúm, sởi,...Sự lây truyền M. pneumoniae chậm và kín đáo, thường nguồn lây
ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Giai đoạn ủ bệnh trong
3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp từ các giọt chất tiết đường hô
hấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh.
Khoảng 3-10% người nhiễm M. pneumoniae bị viêm phổi, trong số đó
5% số đó phải nhập viện. Viêm phổi do M. pneumoniae chiếm khoảng 15%


7

tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có
thể cao gấp 2-3 lần.
Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.
pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong
cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi. Tùy thuộc
vào từng nước và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 18
đến 40%. Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.
pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [14][15].
1.2.3. Đặc điểm sinh học
Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes. Phân loại
hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và khoảng 200 loài đã
được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có xương sống, động vật chân đốt và
thực vật. M. pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp
Mycoplasmatales.[16]


8

Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có đường kính 300-500nm,
không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng (hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu). Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì dễ
biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng bào
tương bao quanh, không có vách tế bào. Do thiếu vách tế bào nên vi khuẩn có
tính đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế bào như
Penicillin và Cephalosporin[13][15].

Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn M. pneumoniae
Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.
Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma đòi hỏi những chất dinh dưỡng đặc

9
biệt như cholesterol, huyết thanh ngựa, chiết xuất men.... Nhiều loài
Mycoplasma kỵ khí hoặc hiếu khí tuyệt đối nhưng cũng có loài kỵ khí tùy tiện.
Nhiệt độ tốt nhất để Mycoplasma phát triển là từ 350C - 370C với pH từ 7,0-7,8.
Quá trình nhân lên của các Mycoplasma rất phức tạp và phụ thuộc nhiều
vào môi trường. Trong tế bào nuôi, hầu hết Mycoplasma phát triển trên bề mặt
của tế bào. Mycoplasma tương đối bền vững khi dùng phương pháp đông
băng. Trong huyết thanh, Mycoplasma có thể tồn tại ở 56oC trong 2 giờ [17].
Mycoplasma có 16 loài gây bệnh cho người,trong đó có 6 loài gây bệnh
phổ biến [15], đó là:
- M. hominis: Phân lập được ở đường sinh dục, tiết niệu của đàn ông.
- M. salivarium: Phân lập được ở nước bọt và đường hô hấp trên.
- M. fementans: Phân lập được ở bộ phận sinh dục đàn ông.
- M. pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không điển hình.
- M. orale hoặc M.pharyngis: Phân lập được ở khí quản.
M. pneumoniae là 1 trong 16 loài vi khuẩn Mycoplasma gây bệnh ở người.
Đó là một trong những vi khuẩn nhỏ bé nhất (khoảng 0,45 µm) với cấu tạo đặc
biệt: không có thành tế bào. Lớp ngoài của M. pneumoniae chỉ có màng tế bào –
được cấu tạo bởi thành phần sterol, gần giống như các tế bào có nhân điển hình.
Bởi vậy, chúng không có hình dạng cố định và cũng không thể chịu được áp lực
thẩm thấu không ổn định của môi trường ngoài tế bào vật chủ. Vì vậy, M.
pneumoniae phải sống ký sinh, sử dụng các chất dinh dưỡng: các axit amin,
cholesterol, acid béo, acid nucleic … từ các tế bào vật chủ.
Bộ gen của chúng chỉ có 816 kbs, mã hóa 700 proteins. Bản đồ của tất cả
các gen của M. pneumoniae đã được xác định bới các nhà nghiên cứu tại Đức
trong phòng thí nghiệm của Himmelreich năm 1996[18].
M. pneumoniae có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật chủ nhờ
các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [19]. Chức năng
này rất quan trọng, giúp chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc đường hô hấp và

10
gây nhiễm khuẩn. Vì không có thành tế bào nên M. pneumoniae tiếp xúc trực
tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế bào. Do sống ký sinh, chúng
sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống và tiếp tục sinh sản. Đồng
thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây ra các phản ứng hóa học mạnh
mẽ và làm tổn thương tế bào.

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumoniae

Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc M. pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4
1.2.4. Cơ chế gây bệnh
M. pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường hô hấp và
đường tiết niệu. Ở đường hô hấp, chúng ký sinh gây viêm phế quản và viêm
phổi. Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô hấp, khi mắc bệnh do M.
pneumoniae, người bệnh thường kèm theo một số triệu chứng khác như các


11
rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học…
Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh cãi.
Một số nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của
Mycoplasma với cơ quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các
triệu chứng ngoài phổi. Tuy nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đem
lại kết quả. Nhiều giả thiết cho rằng các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựa
trên nền tảng miễn dịch[20], [21]. Bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae có thể
tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng ở não, tim, da, cơ và một số cơ
quan khác. Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có thể tìm được một số

kháng thể bất thường trong máu. Một số nghiên cứu sử dụng corticoid trong
những ca bệnh nặng đã chứng tỏ rằng thuốc có tác dụng tốt, giảm nhanh các
tổn thương phổi cũng như các dấu hiệu trên các cơ quan khác [22], [23]. Điều
này càng củng cố cho giả thuyết về miễn dịch nói trên.
M. pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể acid neuramic vào tế
bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chất
hydrogen peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật
chủ. M. pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt
niêm mạc, sau đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc. Ngoài ra M.
pneumoniae cònkích hoạt tự kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu ở 40 0 C,
gây thiếu máu và một số biến chứng khác. Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua
IgA tiết có vai trò quan trọng, không cho M.pneumoniae gắn với biểu mô
đường hô hấp. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với các phức hợp miễn dịch lưu
hành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác [12], [13], [14].


12

Đại thực bào

Đáp ứng miễn dịch tối thiểu
trên bề mặt hô hấp

Oxy kích
hoạt

Kích thích

Cytokine Th2 - Type

Biểu mô hô hấp

Vận chuyển thụ động trong
vòng tuần hoàn

Chấn thương trực
tiếp – yếu
Tường lừa
Chất trung gian hóa học

Viêm phổi

Cytokine Th2-Type

Hen
Điều chế miễn dịch

Mạch máu

Cung cấp cho cơ quan xa

Bạch cầu trung
tính

Viêm mạnh

Tế bào B

Đặc điểm ngoài phổi (sự lấp mạch
Đặc điểm ngoài phổi (gián tiếp)

Gồm các Cytokine tại chỗ
Đặc điểm ngoài phổi ( trực tiếp)

Hình 1.4.Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma.


13
1.3. Viêm phổi do M. pneumoniae
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
M. pneumoniae là một trong những nguyên nhân gây viêm phổi. Khởi
bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hô hấp do các vi
rút như cúm và adenovirus. Thời gian ủ bệnh thường từ 2-3 tuần, bệnh khởi
phát với các triệu chứng như nhức đầu, mệt mỏi, sổ mũi, sốt, ho, khò khè...
Đa số các trường hợp nhiễm M. pneumoniae chỉ biểu hiện viêm nhẹ
đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 tới 10%) biểu hiện thoáng
qua viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi.Ở trẻ em, sốt và ho thường là
triệu chứng khởi phát, sốt thường không cao, dưới 39 0C kèm theo ớn lạnh,
không rét run. Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu ho khan sau
đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu. Trẻ thường ho nhiều, ho đôi khi làm
cho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dần trong 2
tuần lễ đầu rồi giảm dần. Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần. Triệu chứng
ho rất quan trọng vì giúp gợi ý ngay đến chẩn đoán viêm phổi do nhiễm M.
pneumoniae. Trẻ có thể có khò khè và khó thở. Ngoài ra còn có thể gặp các
triệu chứng khác như chảy mũi, viêm họng chiếm khoảng 50%. Ở trẻ lớn có
thể gặp mệt mỏi, nhức đầu[24], [25].
Ngoài ra bệnh nhân có thể thấy: đau mỏi cơ, hạch sưng to, rối loạn tiêu
hóa (buồn nôn, nôn và tiêu chảy). Tuy nhiên, các triệu chứng này thường ít gặp.
Thể trạng bệnh nhân thường ít thay đổi, mặc dù bệnh thường diễn biến
kéo dài nhiều tuần.
1.3.2. Triệu chứng thực thể

1.3.2.1. Triệu chứng đường hô hấp
Trong giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ở
phổi mặc dù phim X-quang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt. Các
biểu hiện khò khè, ran ẩm to, nhỏ hạt thường xuất hiện sau đó một vài ngày.
Khám phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran
rít, ran ngáy) hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì[25].


14
Biểu hiện này cũng giống như các trường hợp viêm phổi “không điển
hình” khác. Ngoài ra trẻ có thể có biểu hiện viêm họng, chảy nước mũi, viêm
tai, thậm chí viêm xoang.
Các triệu chứng khác liên quan tới đường hô hấp có thể gặp là viêm
xoang, viêm màng nhĩ. Tuy nhiên các biểu hiện này đều ít gặp [26].
1.3.2.2. Triệu chứng ngoài phổi
Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như tan máu,
phát ban ở da, tổn thương khớp, tiêu hóa, thần kinh trung ương và tim mạch.
Đây cũng là các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn trong chẩn đoán. Sinh bệnh
học của những triệu chứng này còn chưa được làm sáng tỏ. Có thể là do cơ
chế miễn dịch hoặc tác động gây tổn thương trực tiếp của loại vi khuẩn này
lên các cơ quan đích nói trên.
Tổn thương da có thể gặp từ các tổn thương dạng ban đỏ, dát sần hoặc
mụn nước cho tới tổn thương rất nặng là hội chứng Stevens-Johnson. Theo
nghiên cứu của Koskiniemi M, 16% bệnh nhân bị hội chứng Stevens-Johnson
có nhiễm M. pneumoniae, và đây được coi là nguyên nhân nhiễm trùng hay
gặp nhất gây nên hội chứng này [13].
Tổn thương tim mạch bao gồm: suy tim, đau ngực, rối loạn dẫn truyền
trong tim gây rối loạn nhịp. Viêm cơ tim rất hiếm khi được mô tả trong báo
cáo khám nghiệm tử thi vì căn bệnh này hiếm khi tử vong.
Tổn thương thần kinh trung ương gặp ở khoảng 0,1% bệnh nhân bị

nhiễm M. pneumoniae và 7% trong số đó phải nhập viện điều trị. Thường gặp
nhất là viêm màng não vô khuẩn, viêm não – màng não, viêm dây thần kinh
ngoại vi và viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ, mất điều hòa tiểu não.
Mặc dù các tổn thương thần kinh trung ương rất hiếm gặp tuy nhiên đây là tổn
thương có thể gây tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao. Một nghiên cứu đã cho
thấy trong số 61 bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương do nhiễm
Mycoplasma có tới 8 bệnh nhân (8%) tử vong và 14 bệnh nhân (23%) để lại
di chứng nặng nề [27].


15
Bất thường về huyết học gồm có thiếu máu huyết tán và các bệnh lý
đông máu: tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.
Trong quá trình nhiễm trùng, kháng thể IgM có thể kết hợp với kháng nguyên
trên bề mặt hồng cầu và gây ra phản ứng ngưng kết lạnh, gặp ở khoảng 60%
bệnh nhân. Vì sao nhiễm M. pneumoniae lại thúc đẩy quá trình sản xuất
kháng thể này và vai trò của nó trong sinh bệnh học vẫn chưa được tìm hiểu
đầy đủ. Mặc dù tan máu có thể rất nghiêm trọng nhưng đa số các trường hợp
tan máu âm thầm rất khó thấy trên lâm sàng.
Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: viêm dạ dày - ruột, viêm gan không vàng
da, viêm tụy. Các biểu hiện tổn thương tiêu hóa từ các triệu chứng không đặc
hiệu cho tới viêm tụy (rất hiếm gặp).
Các tổn thương tại thận rất ít được nhắc đến. Viêm cầu thận là biến chứng
rất hiếm gặp, nguyên nhân có thể do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch. Trong
một trường hợp lâm sàng , bệnh nhân bị viêm cầu thận có nồng độ ngưng kết tố
lạnh tăng cao trong máu, sau đó bệnh tiến triển thành suy thận mạn [28].
Tổn thương cơ xương khớp có thể tổn thương nhẹ ở các khớp xương và
cơ cho đến viêm đa khớp. Mặc dù triệu chứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất
ít khi có viêm khớp. Các giả thiết cho rằng nguyên nhân gây viêm khớp là do
phản ứng miễn dịch trung gian, tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp đã

phân lập được M. pneumoniaetừ dịch khớp của bệnh nhân chứng tỏ vi khuẩn
cũng có thể tấn công trực tiếp vào cơ quan này.
1.3.3. Cận lâm sàng
Hầu hết các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae không được chẩn
đoán dựa trên lâm sàng vì rất khó có thể phân biệt được rõ viêm phổi là do
M.pneumoniae hay do vi khuẩn khác. Người ta chỉ nghi ngờ khi bệnh kéo dài,
có điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu ngoài phổi gợi ý.


16
1.3.3.1. Công thức máu
Công thức máu thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Đa số các
trường hợp bạch cầu không tăng hoặc tăng nhẹ. Có thể có thiếu máu nhưng
thường ít xảy ra và cũng khó chẩn đoán được là thiếu máu có do M.
pneumoniae thực sự hay không. Khoảng 20% có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu
đa nhân trung tính, lympho tăng, mono tăng, ít gặp trường hợp bạch cầu giảm
1.3.3.2. CRP và sinh hóa máu
CRP và máu lắng có thể tăng nhẹ nhưng không phải là một triệu chứng
đặc hiệu trong nhiễm vi khuẩn do M. pneumoniae.
Ngoài ra có thể thấy một số thay đổi về sinh hóa máu: phosphatase kiềm
tăng, hạ natri máu, tăng men gan, tăng creatinin, hạ phospho máu, ... nhưng
đều không đặc hiệu.
1.3.3.3. Khí máu
Thường chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp: giảm O 2, có thể tăng CO2
hoặc kèm theo nhiễm toan.
1.3.3.4. X – quang
Những thay đổi trên phim X-quang ngực trong những trường hợp viêm
phổi do M.pneumoniae đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá. Viêm phổi không
điển hình tiên phát do M. pneumoniae có thể thay đổi rất lớn và có thể giống
như hình ảnh của các bệnh phổi khác. Nhiều trường hợp tổn thương phổi kẽ

không thể nhìn thấy trên phim chụp thường mà phải chẩn đoán nhờ chụp độ
phân giải cao bằng CT Scanner [29], [30], [31]. Tuy nhiên, trong điều kiện
kinh tế còn hạn hẹp, phim X-quang vẫn là một xét nghiệm quan trọng cho
chẩn đoán.
Các tổn thương bao gồm: tổn thương dạng nốt nhỏ hoặc thành đám đông
đặc dạng ổ, các nốt mờ to nhỏ không đều xung quanh các phế nang hoặc tổn
thương dạng kẽ lan tỏa. Tổn thương phổi trên X-quang thường nổi bật hơn
các dấu hiệu thực thể khi thăm khám.


17

Có thể gặp tràn dịch màng phổi ở 20% trường hợp. Đa số tràn dịch ít ở
một hoặc hai bên. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể tràn dịch nhiều cả hai
bên gây suy hô hấp.
Triệu chứng X-quang mất đi sau 4-6 tuần, ít khi kéo dài hơn [13], [14].
1.3.3.5. PCR


18
Xét nghiệm PCR được một nhà khoa học người Mỹ: Kary Mullis phát
minh vào năm 1985. Ngay sau khi đăng công trình nghiên cứu của mình về
phát minh thử nghiệm PCR trong tờ Scientific American (1985), K. Mullis lập
tức trở nên nổi tiếng trong giới khoa học thời bấy giờ và chỉ sau 8 năm, phát
minh này đã đem lại cho tác giả giải thưởng Nobel y học. Từ khi ra đời tới
nay, PCR đã phát triển nhanh chóng và trở thành một kỹ thuật được sử dụng
rộng rãi khắp nơi trên toàn thế giới.
PCR thực chất là công cụ dùng để khuếch đại một đoạn gen đã biết trước
trình tự (với kích thước tối đa nhỏ hơn 5 kilobase) trong điều kiện in–vitro
dựa vào các chu kỳ nhiệt.

Cũng như phản ứng PCR tìm các đoạn ADN khác, phản ứng PCR
khuyếch đại gen của M. pneumonia cần có các yếu tố: đoạn khuôn ADN đặc
trưng của vi khuẩn Mycoplasma, đoạn ADN mồi (do hãng sản xuất theo tiêu
chuẩn quốc tế đặc trưng cho chủng M. pneumoniae), các acid nucleic tự do,
ADN polymerase và dung dịch đệm phù hợp. Sau khi xử lí, tất cả hỗn hợp
được đưa vào máy PCR. Nhiệt độ trong buồng ủ của máy sẽ thay đổi theo
từng chu kỳ đã được lập trình sẵn. Qua mỗi một chu kỳ nhiệt, mỗi đoạn
ADN đích đã được nhân thành hai bản. Vì vậy, nếu chu kỳ này được lặp đi
lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một ADN đích đã nhân bản được thành
230 đến 240, tức là đến hàng tỷ bản sao. Cuối cùng, các bản sao đó sẽ được
nhận biết thông qua phương pháp điện di – xuất hiện các băng đặc trưng.
Nhờ kỹ thuật PCR phát triển, việc xác định các vi khuẩn, vi rút đã giảm
bớt tầm quan trọng của kỹ thuật nuôi cấy để phát hiện M. pneumoniae. Qua
các thử nghiệm lâm sàng đưa ra kỹ thuật PCR để xác định M. pneumoniae,
được làm kết hợp với kỹ thuật huyết thanh học và/hoặc nuôi cấy.Các mẫu
bệnh phẩm lâm sàng tiến hành nuôi cấy có thể được xét nghiệm bằng PCR.
Sử dụng 2 kỹ thuật khác nhau sẽ làm tối đa hóa khả năng chẩn đoán căn
nguyên [13].