Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là bệnh có tính thời
sự trong lĩnh vực y học cũng như trong chuyên ngành thần kinh. Bệnh thường
xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng
lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế xã hội. Theo ước tính thì nền kinh tế
Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại do bệnh TVĐĐ
gây ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn [1]. Nền kinh
tế Phần Lan cũng thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm năng suất lao động do
bệnh gây ra [2]. Theo nghiên cứu của Wenig CM. và cộng sự (CS) (2009) thì
tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL ở Cộng hòa Liên bang Đức tại một thời điểm xấp xỉ
30-40%, tỷ lệ mắc một năm khoảng 70-80% và tỷ lệ mắc trong suốt cuộc đời
lên đến trên 80%, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân bị bệnh TVĐĐ CSTL
là 1.322 euro mỗi năm [3].
Quá trình thoái hóa có liên quan chặt chẽ với chức năng chịu áp lực
trọng tải của cột sống và phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm. Cơ chế bệnh sinh
của TVĐĐ được xác định là do thoái hóa và chấn thương, trong đó cơ chế
thoái hóa là cơ sở nền tảng và đóng vai trò chính. Trên cơ sở đĩa đệm đã bị
thoái hóa các tác động cơ học bên ngoài như chấn thương, vi chấn thương, áp
lực trọng tải của cơ thể, các vận động bất thường của cột sống… là yếu tố
thuận lợi để phát sinh bệnh.
Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thông qua thẩm thấu là chính nên
sự hoàn thiện của các mạch máu nuôi dưỡng cột sống có vai trò rất lớn tới quá
trình TVĐĐ. Quá trình vữa xơ của những động mạch (ĐM) này rất có ý nghĩa
trong cơ chế bệnh sinh TVĐĐ [4]. Vì vậy vấn đề được đặt ra là liệu các yếu tố
nguy (YTNC) cơ của vữa xơ động mạch (VXĐM) có ảnh hưởng ở chừng
mực nào tới mức độ phơi nhiễm cũng như lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ
(CHT) của TVĐĐ CSTL và khả năng dự phòng TVĐĐ CSTL thông qua ngăn

2
ngừa, điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ VXĐM có ý nghĩa như thế nào
trong thực tế.
Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ cũng như nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến vai trò của cholesterol và triglycerid
trong bệnh TVĐĐ CSTL. Các bệnh nhân có tăng nồng độ lipid máu thường
có lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân có nồng độ lipid bình thường [5], [6].
Như vậy, còn các YTNC khác như: tuổi, giới tính, cân nặng, nồng độ đường
huyết, chỉ số huyết áp... ảnh hưởng như thế nào tới tình trạng lâm sàng cũng
như hình ảnh CHT của bệnh TVĐĐ CSTL? điều này vẫn còn là dấu hỏi lớn.
Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSTL tương đối cao. Theo kết quả
thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương
và CS thì bệnh nhân TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng
số bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103
[7]. Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về TVĐĐ CSTL, cũng
như các nghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnh
tim mạch, nội tiết… Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu vào nghiên cứu
sự liên quan của rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng như các YTNC khác của
vữa xơ động mạch ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL. Chính vì lý do đó đề tài được
thực hiện với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình
ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh
nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định nồng độ
cholesterol, nồng độ triglycerid, nồng độ đường huyết, chỉ số huyết áp và
chỉ số BMI ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với
một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
TVĐĐ CSTL là nguyên nhân đứng đầu gây đau lưng và thường kèm
theo đau chân làm hạn chế vận động [8], bệnh có thể gây hậu quả tàn phế suốt
cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, ảnh hưởng
kinh tế gia đình và xã hội. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 1/3 dân số trưởng thành
mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9] và chi phí cho điều trị
TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau ung thư và tim mạch [10]. Theo kết quả
nghiên cứu của Rubin. D.I (2007) có 15 – 20% số người trưởng thành bị đau
CSTL và trong đó có tới 50 – 80% ít nhất một lần đau CSTL do các bệnh lý
liên quan đến TVĐĐ CSTl [11]. Tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời của
người dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [12].
TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến
người bệnh phải nhập viện. Nghiên cứu của Ma D. và CS (2013) cho thấy tỷ
lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc TVĐĐ
CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [13]. Nghiên cứu của Kim DK. và
CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL ở thiếu niên Hàn Quốc là 0,6% [14].
Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả: số
bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2%; đến năm 28 tuổi có
9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2].
TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng hay
gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ
[1]. Theo Postacchini F., Cinotti G. (1999) tỷ lệ bệnh TVĐĐ CSTL tại Mỹ là
1,6%, tại Anh 2,2% và Phần lan 1,2% [15]. Nghiên cứu của Vialle L.R. và CS
(2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL tại Brazil khoảng 2-3% [16]. Theo
Mostofi K. và Karimi K.R. (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL hằng năm ở Pháp

4
ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ
25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [17]. Nghiên cứu của Suk KS.
và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ chiếm tới 32,1 % trên các
bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về bệnh lý cột sống và chi
phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000 USD/ca phẫu thuật [18].
Theo Gardocki R.J. và Park A.L. (2013) không có sự khác biệt về bệnh
TVĐĐ CSTL giữa các chủng tộc nhưng có liên quan đến trình độ học vấn, và
cho rằng TVĐĐ CSTL xảy ra ở lứa tuổi dưới 21 có liên quan đến yếu tố gia
đình [1]. Battié M. C. và Videman T. (2006) khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ
và gen của bệnh TVĐĐ đã chỉ ra rằng tuổi và yếu tố di truyền ảnh hưởng tới
bệnh TVĐĐ CSTL [19].
Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộng
đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: tỷ lệ TVĐĐ CSTL trong
dân số là 0,64%, TVĐĐ cột sống cổ là 0,03%. Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ (1%)
cao hơn nam (0,3%) [20]. Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội Thần
kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010) thì
TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [21].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể,
trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lực
trọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống. Đĩa đệm
gồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài. Ở tư thế vận động của
CSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao. Khi CSTL ở tư
thế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 15 kg lực,
thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng gấp 2
lần, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lực

tăng lên 140 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác động
lên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa. Áp lực trọng tải tăng cao tác động thường


5
xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài nhân nhày bị tổn thương,
mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những yếu tố thúc đẩy quá trình
thoái hóa đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm là tiến trình tất yếu theo thời gian, làm
thay đổi cấu trúc đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm khởi đầu cho thoái hóa cột sống.
Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và
trọng tải lớn. Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác động
của trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát
ra ngoài gây nên TVĐĐ. Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọc
trục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trong khi
các đĩa đệm còn nguyên vẹn [22]. Trong thực tế lâm sàng không phải tất cả các
trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình thành
từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là do điều
kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc
trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi chấn
thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Như
vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau, vi
chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm cho
chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ. Có thể khái quát cơ
chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản,
tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là
nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 23], [24].
1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: được thể
hiện bằng hai hội chứng
1). Hội chứng cột sống thắt lưng

- Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng.
- Hình dáng cột sống thay đổi.
- Co cứng khối cơ cạnh cột sống.
- Hạn chế vận động cột sống về các phía.


6
2). Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng
- Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh
+ Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh. Đau có tính chất cơ học: đau
tăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn. Có điểm đau cạnh cột sống.
+ Dấu hiệu chuông bấm dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính, hệ
thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh. Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet,
Siccar… dương tính.
- Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh
+ Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối. (Ví dụ tổn thương
rễ L5 bên phải sẽ giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng chân,
đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân bên phải).
+ Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. (Ví
dụ tổn thương rễ L5 bên phải thì nghiệm pháp đứng gót bàn chân bên phải
không làm được).
+ Rối loạn phản xạ: giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chi
phối bị tổn thương. (Ví dụ tổn thương rễ S1 bên phải làm giảm hoặc mất phản
xạ gân gót chân phải).
+ Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ (ở giai đoạn muộn), thay đổi về da (lạnh,
khô…) [24], [25].
1.1.3.2. Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐ
CSTL [24]:
- Có yếu tố chấn thương

- Chỉ số Schober dưới 14/10
- Có dấu hiệu Lasegue
Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%.
Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”:
- Đau có tính chất cơ học
- Chỉ số Schober dưới 14/10


7
- Có dấu hiệu Lasegue
Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%.
Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoán
TVĐĐ CSTL:
1. Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt
là sau cúi nâng vật nặng.
2. Đau có tính chất cơ học.
3. Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau
đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to.
4. Khám lâm sàng có hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
1.1.3.3. Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm: căn cứ vào các triệu chứng lâm
sàng (như rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ
thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa
đệm bị thoát vị.
- Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: các rễ tổn thương là do
đĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép. Ví dụ: tổn thương rễ L2 do TVĐĐ đệm L1 L2, tổn thương rễ L3 do TVĐĐ L2 -L3, tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3 - L4,
tổn thương rễ L5 do TVĐĐ L4 - L5 và hoặc TVĐĐ L5 - S1.
- Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: các rễ thần kinh là do đĩa
đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào. Ví dụ: tổn thương rễ thắt lưng L1 là do
TVĐĐ L1 - L2, tổn thương rễ thắt lưng L2 là do TVĐĐ L2 - L3.
- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoán

định khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn.
- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau trung
tâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm ở
hai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi. Chẩn đoán
định khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ.


8
- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưng
quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ lớn chèn
ép đuôi ngựa [ 24], [25].
1.1.4. Hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Chụp CHT (magnetic resonance imaging) là phương pháp tối ưu nhất
hiện nay được ứng dụng để chẩn đoán các bệnh lý cột sống, tủy sống nói
chung và đặc biệt là chẩn đoán TVĐĐ CSTL. Phương pháp này cho phép
đánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, các dây chằng, tổ chức mỡ, cột sống,
đĩa đệm và các rễ thần kinh bị chèn ép. Phương pháp chụp CHT có nhiều ưu
điểm: an toàn, không gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt ở nhiều bình diện khác
nhau, mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độ tương phản
cao của các tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, chính xác và chi tiết về
đĩa đệm thoát vị.
1.1.4.1. Hình ảnh đĩa đệm
- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các
thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên
xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức
tăng tín hiệu do chứa nhiều nước.
- Đĩa đệm thoát vị: là phần đồng tín hiệu với mô đĩa đệm bị đẩy vượt ra
phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, không ngấm thuốc đối
quang từ.
- Thoái hóa đĩa đệm: hình giảm tín hiệu đĩa đệm trên ảnh T2W, kèm

giảm chiều cao đĩa đệm. Dấu hiệu khác là có thể có kén khí trong đĩa đệm.
+ Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm gồm: mất dịch trong nhân nhầy
đĩa đệm và tăng hàm lượng collagen do đó làm giảm tín hiệu phần trung tâm
đĩa đệm trên ảnh T2W.
+ Dấu hiệu khác của thoái hóa đĩa đệm là nhòa vùng chuyển tiếp giữa
nhân nhầy đĩa đệm và bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm.


9
- Đánh giá hình thái TVĐĐ
+ Lồi đĩa đệm: tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lý
nhưng chưa tạo thành cổ và đầu thoát vị. Đĩa đệm lồi ra ngoài so với bờ thân
đốt sống. Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có nền rộng, đồng tâm và đối
xứng, phần lồi có thể chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm. Lồi đĩa đệm nhẹ biểu
hiện mất đường cong lõm bình thường của đĩa đệm. Lồi mức độ trung bình, đĩa
đệm lồi lan tỏa, không khu trú, ra ngoài bờ thân sống. Các dấu hiệu kèm theo lồi
đĩa đệm là giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W, có thể kèm theo
rách vòng sợi với các vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W [26], [27].
+ TVĐĐ: tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú ra khỏi vị trí sinh lý, xé
rách vòng sợi tạo thành cổ và đầu thoát vị, có tín hiệu ngang bằng với đĩa đệm
hoặc có tín hiệu cao hơn do kèm theo rách vòng sợi.
 TVĐĐ ra trước: ổ thoát vị hướng ra trước cột sống.
 TVĐĐ: ổ thoát vị hướng ra sau cột sống. Dựa vào vị trí ổ thoát vị
trên ảnh T2 cắt ngang, chia ra các thể: TVĐĐ ra sau trung tâm (ổ thoát vị ở
chính giữa, chèn ép ống sống cân đối, chèn ép phía trước tuỷ sống hoặc rễ
thần kinh ở chùm đuôi ngựa). TVĐĐ ra sau - bên (bên phải, bên trái) hay
TVĐĐ cạnh trung tâm.
 Thoát vị bên hay thoát vị vào lỗ ghép: ổ thoát vị nằm ở vị trí bên, vào
trong lỗ gian đốt bên trái hoặc bên phải. Thoát vị trong lỗ ghép tuy ít gặp
nhưng thể hiện bằng tính chất cấp tính và tổn thương rầm rộ trên lâm sàng.

Trên phim CHT loại thoát vị này được thể hiện rõ nét bằng hình ảnh đẩy rễ
thần kinh ra phía sau trên hướng cắt ngang và làm hẹp lỗ ghép trên hướng cắt
đứng dọc bên. Chẩn đoán bằng chụp CHT là phương pháp tốt nhất để phát
hiện loại thoát vị này so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
 Thoát vị vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl): ổ thoát vị di trú vào
thân đốt sống liền kề trên hoặc dưới trên ảnh T2W đứng dọc.


10
 TVĐĐ dưới dây chằng: có thể còn một số ít vòng xơ bao bọc nhưng
nói chung nhân nhầy đã di chuyển ra ngoài vòng xơ, nhưng còn được che phủ
bởi dây chằng dọc sau nguyên vẹn.
 TVĐĐ qua dây chằng: nhân nhầy đã lồi ra ngoài, xuyên qua vòng xơ
và cả dây chằng dọc sau. Khi đó đĩa đệm có đầu thoát vị và cổ thoát vị. Khi
nhân nhầy chui ra phía sau, hình thành nên kiểu TVĐĐ ra sau, bao gồm các
thể: thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch phải hay lệch trái...). Có
khi nhân nhầy chui vào lỗ ghép gây nên thoát vị lỗ ghép có bệnh cảnh rất
nặng trên lâm sàng.
 TVĐĐ có mảnh rời (sequester) hay thể giả u: một phần nhân nhầy
thoát vị (phần đầu thoát vị) tách rời khỏi nhân nhầy xuyên qua bao xơ, qua
dây chằng dọc sau rơi vào và tự do di chuyển trong khoang dưới nhện bao rễ
thần kinh [26], [27].

Hình 1.1: 4 giai đoạn thoát vị đĩa đệm
Nguồn: theo Simonetti L. và cs (2001) [28]


11

Hình 1.2: Các thể thoát vị đĩa đệm

Nguồn: theo Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2011) [29]

1.1.4.2. Hình ảnh cột sống
- Thân đốt sống: có hình chữ nhật, gồm 2 phần: phần vỏ xương là viền
ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và
đồng nhất trên ảnh T1W và T2W do có chứa nhiều phân tử mỡ. Các thân đốt
sống xắp xếp cân đối, mềm mại theo đường cong sinh lý.
- Hình ảnh thoái hóa CSTL: giảm đường cong sinh lý CSTL, giảm
chiều cao thân đốt sống, gai xương thân đốt sống, trượt thân đốt sống, những
thay đổi tủy xương bề mặt thân đốt sống, được Modic mô tả thành 3 loại:
Modic typ I: tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng trên ảnh T2W, thay
đổi dạng viêm, phù do tăng mô sợi giàu mạch máu. Modic typ II: tủy xương
có tăng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T2W, thay
đổi tủy xương do mô mỡ. Modic typ III: tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh
T1W và ảnh T2W, thay đổi tủy xương do xơ hóa [26], [27].
1.1.4.3. Hình ảnh ống sống: là khoang chứa dịch não tủy, tủy sống, các rễ
thần kinh, là tổ chức đồng nhất, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín


12
hiệu trên ảnh T2W. Hẹp ống sống: là sự giảm kích thước đường kính trước
sau hoặc đường kính ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây
chèn ép các thành phần thần kinh trong ống sống. Trên phim CHT hình ảnh
hẹp ống sống biểu hiện: hình ảnh dịch não tủy trên T2W bị thu hẹp lại, mất
lớp mỡ quanh tủy, có thể thấy hình ảnh lồi đĩa đệm vào trong ống sống,
hình ảnh phì đại dây chằng vàng, phì đại diện khớp…Chẩn đoán hẹp ống
sống dựa vào đường kính ống sống. Theo Verbiest (1976), đường kính
trước-sau của ống sống thắt lưng <10mm là hẹp tuyệt đối, từ 10-12mm là
hẹp tương đối và theo Godeau P. (1985) đường kính ống sống thắt lưng
<15mm được coi là hẹp [22].

1.1.4.4. Hình ảnh dây chằng
- Dây chằng vàng: bình thường mỏng, là cấu trúc không thấy rõ, có tín
hiệu thấp nằm dọc theo bờ trong bản sống.
- Dây chằng dọc sau: bám vào phần sau thân đốt sống và đĩa đệm,
ngang phía bên đường giữa, dễ xác định hơn, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và
tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Trên ảnh T1W dây chằng dọc sau chỉ thấy được
bằng một đường tín hiệu thấp, rất mỏng phía sau đĩa đệm và đốt sống.

Hình 1.3: a) Hình ảnh dây chằng cột sống

b) Hình ảnh ống sống

Nguồn: theo Ciricillo S.F, Weinstein P.R. (1993) [30]


13

Hình 1.4: Hình ảnh ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang
Nguồn: theo Nitin Patel (2002) [31]

1.1.5. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm
1.1.5.1. Đặc điểm phân bố thần kinh
Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tủy, là một nhánh
ngọn của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những
sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, quay trở lại chui qua lỗ tiếp
hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân
bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng, các lớp ngoài
cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những
sợi ly tâm và giao cảm. Những cấu trúc này, nhất là dây chằng dọc sau, bao
khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tủy sống dễ bị kích thích cơ học

và gây nên triệu chứng đau [25], [32].


14

Hình 1.5: Phân bố thần kinh đĩa đệm
Nguồn: theo Kallewaard J. W. và cs (2010) [33]

1.1.5.2. Đặc điểm phân bố mạch máu
Cột sống thắt lưng, tủy sống và các rễ thần kinh được cung cấp máu bởi
các nhánh ĐM chạy dọc và các động mạch tiết đoạn. Ba ĐM chạy dọc chính
là ĐM tủy sống trước và hai ĐM tủy sống sau.
Các ĐM dọc tủy sống gồm có một ĐM tủy trước, một ĐM tủy sau và
hai ĐM tủy sau bên.
- Động mạch tủy sống trước: là một ĐM nhỏ, tách ra từ ĐM đốt sống đi
xuống ở phía trước hành tủy để kết hợp với nhánh bên đối diện tạo thân
chung, thân chung tiếp tục đi xuống trên mặt giữa, trước của tủy sống và được
tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các ĐM đoạn tủy trước. Các ĐM đoạn tủy trước
là những nhánh của các nhánh tủy sống (từ ngoài đi vào ống sống qua các lỗ gian
đốt sống) của nhiều ĐM: ĐM đốt sống, ĐM thắt lưng. Mỗi ĐM đoạn tủy khi đi
vào đến khe giữa trước tủy chia thành hai nhánh lên và xuống, những nhánh này
tiếp nối với nhau thành chuỗi mạch dọc. Các nhánh trung ương của ĐM tủy sống
trước cấp máu cho 2/3 trước tủy sống và phần trước thân đốt sống.
- Động mạch tủy sống sau: bắt nguồn tực tiếp từ ĐM đốt sống cùng bên
hoặc từ ĐM tiểu não dưới sau. Nó đi xuống và chia thành hai nhánh đi trong
rãnh bên sau của tủy sống, trên đường đi xuống nó được tiếp ứng bởi hàng


15
loạt các ĐM đoạn tủy sau, riêng nhánh trước của nó còn nhận được nhánh đến

từ ĐM Adamkiewicz. Động mạch tủy sống sau cấp máu cho 1/3 sau tủy và
phần sau thân đốt sống.
Các ĐM ngang đoạn tủy: xuất phát từ các nhánh tủy sống. Mỗi nhánh
tủy sống đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống và chia thành:
- Các nhánh rễ trước và sau cung cấp máu cho rễ trước và rễ sau của
thần kinh sống.
- Các ĐM đoạn tủy: đi thẳng tới các mạch dọc để tiếp nối và tăng
cường cho các ĐM này và cùng nhau tạo nên đám rối màng mềm trên bề mặt
tủy sống. Động mạch đoạn tủy lớn nhất là ĐM Adamkievicz, được tách ra từ
một nhánh tủy sống hoặc là của một trong các ĐM gian sườn sau phía dưới hoặc
của ĐM dưới sườn hoặc ít gặp hơn của các ĐM thắt lưng (L1 và L2). Động
mạch Adamkievicz phát sinh hầu hết ở bên trái, chỉ khoảng 30% ở bên phải, khi
đi tới tủy sống tách ra một nhánh đi tới ĐM tủy sống trước và một nhánh khác
nối với nhánh của ĐM tủy sống sau. Nó có thể là nguồn cung cấp máu chính cho
hai phần ba dưới của tủy sống thắt lưng cùng. Ngoài ra còn có các ĐM trực tràng
- giữa, ĐM thắt lưng tham gia tưới máu cho vùng CSTL [32], [34].

Hình 1.6. Mạch máu nuôi dưỡng CSTL - cấp máu theo nguyên lý phân đoạn
(Thiết đồ ngang)
* Nguồn: theo Keith L. M. và cs (2010) [35]


16
Quá trình VXĐM thường xảy ra ở ngã ba phân nhánh của ĐM, những
vùng mà dòng máu bị xáo trộn, ở ĐM có cơ đàn hồi lớn, trung bình [36], [37],
[38] nó có thể làm tắc ĐM tưới máu vùng CSTL. Do sự cấp máu vùng CSTL
lưng theo nguyên lý phân đoạn và hình thành mạng lưới mao mạch bên nên
sự hẹp tắc các ĐM nuôi dưỡng sẽ dẫn đến sự gia tăng cấp máu qua mạng lưới
mao mạch bên, nhưng sự phát triển của các nhánh bên này rất chậm không
đáp ứng đủ nhu cầu bình thường. Sự cản trở lưu thông dòng máu qua ĐM cột

sống gây rối loạn dinh dưỡng đĩa đệm: giảm oxy và dự trữ dinh dưỡng trong
đĩa đệm, phá hủy các sản phẩm trao đổi chất của đĩa đệm. Mặc dù các tế bào
đĩa đệm có thể sống sót trong điều kiện thiếu oxy và độ PH thấp nhưng khả
năng hoạt động của chúng bị giảm rất nhanh chóng, tạo điều kiện cho quá
trình thoái hóa đĩa đệm. Tổ chức đĩa đệm là chất keo thuần nhất, có đặc tính
lý học của chất lỏng và áp lực trong đĩa đệm lại biến đổi theo tư thế của thân
đốt nên mạch máu ở đây thường xuyên bị chèn ép.

Hình 1.7: a) Hình ĐM thắt lưng và ĐM xương cùng bình thường (mũi tên)
b) Hình tắc ĐM thắt lưng số 4 và hẹp ĐM thắt lưng số 2, số 3 bên phải (mũi tên)
Nguồn: theo Kauppila L.I. và cs (2009) [39]


17
1.1.6. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi
dưỡng đĩa đệm
Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hai phương thức khuyếch tán và
thẩm thấu.
1.1.6.1. Phương thức khuyếch tán
Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hình thức khuyếch tán, các
chất được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng bề mặt
thân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để nuôi dưỡng cho khoang đốt sống.
Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng mạch máu
cho tới 2 tuổi, các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào giai đoạn trẻ
chuyển từ tư thế cột sống nằm ngang sang đứng thẳng, từ sau giai đoạn này
đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hình thức thẩm thấu thông qua mâm sụn. Do
được tưới máu bằng phương thức khuyếch tán nên chất lượng nuôi dưỡng đĩa
đệm kém và thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm [15], [22].

Hình 1.8. Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán (mũi tên)

* Nguồn: theo Huang YC. và cs (2014) [40]

1.1.6.2. Phương thức thẩm thấu
Tổ chức biên giới của đĩa đệm có đặc tính của một màng bán thấm,
vòng sợi và tấm sụn có cấu trúc mắt lưới siêu hiển vi, chỉ có những phần tử


18
nhỏ mới lọt qua được, glucoza khuyếch tán vào đĩa đệm chủ yếu qua tấm sụn,
ion sulfat, nước và một số chất thải chuyển hóa khuyếch tán qua vòng sợi.
Hàng rào thẩm thấu của tấm sụn và vòng sợi đã phân chia tổ chức đĩa đệm
thành hai khoang: khoang trong đĩa đệm và khoang ngoài đĩa đệm. Ở khoang
ngoài đĩa đệm, áp lực mô bình thường chỉ có vài mmHg, còn ở trong khoang
đĩa đệm áp lực tăng cao tùy thuộc vào tư thế và trọng tải phải gánh, những
phần tử lớn ở khoang bên trong đĩa đệm có khả năng hút nước mạnh tạo nên
áp lực keo đủ để cân bằng áp lực tải trọng, giữ cho đĩa đệm không bị không bị
khô và có khả năng chịu tải mạnh khi bị nén ép. Khi áp lực trọng tải tăng cao
sẽ dẫn đến phân tán dịch lỏng ra khỏi đĩa đệm [15], [22].
Như vậy tình trạng nuôi dưỡng đĩa đệm luôn có những bất lợi bởi các
áp lực trọng tải mà bản thân đĩa đệm phải gánh chịu và chất lượng nuôi dưỡng
đĩa đệm, hình thành xung đột giữa phương thức dinh dưỡng với chức năng
mang tải, hạ áp lực lên cột sống của đĩa đệm. Hơn nữa VXĐM làm xấu đi
điều kiện dinh dưỡng của đĩa đệm, làm tăng quá trình và tốc độ thoái hóa của
đĩa đệm so với các phần khác của cột sống và của cơ thể.
1.1.7. Thoái hóa đĩa đệm
Quá trình thoái hóa đĩa đệm được bắt đầu bằng sự thay đổi cấu trúc
khoang gian đốt sống: do dáng đi đứng thẳng làm thay đổi điều kiện sinh – cơ
học khoang gian đốt sống theo hướng không thuận lợi, các mạch máu bị xẹp,
teo đi và cuối cùng biến mất, tuần hoàn trong khoang gian đốt sống trở nên
khó khăn hơn, sự trao đổi chất qua mô đĩa đệm chuyển sang cơ chế thẩm thấu,

nuôi dưỡng đĩa đệm kém, khả năng thích nghi của tế bào đĩa đệm bị giảm sút
nên đĩa đệm sớm bị thoái hóa. Có thể nói dáng đi đứng thẳng đã làm tình
trạng dinh dưỡng của đĩa đệm kém đi rõ rệt, thoái hóa đĩa đệm tất yếu xảy ra
– thoái hóa sinh học, và phải chăng bệnh đĩa đệm chính là cái giá mà con
người phải trả cho dáng đi đứng thẳng của mình ?


19
Thoái hóa đĩa đệm được biểu hiện bằng sự thay đổi sinh hóa và cân
bằng thẩm thấu trong đĩa đệm: nước là thành phần chính của đĩa đệm, dấu
hiệu đặc trưng của lão hoá đĩa đệm là giảm tỷ lệ nước [15], lượng nước trong
đĩa đệm giảm dần theo tuổi. Với sự giảm lượng nước thì các tổ chức ở khoang
gian đốt sống được nuôi dưỡng kém hơn vì nước không chỉ là thành phần cấu
tạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm mà còn là phương tiện vận chuyển vật
chất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá tế bào. Sự lão của
đĩa đệm còn được thể hiện bằng sự giảm các mucopolysaccharide dẫn đến
giảm áp lực keo trong đĩa đệm, tăng quá trình thoát dịch thể, làm đĩa đệm bị
mất nước. Tỷ lệ nước và khả năng hấp thụ nước của đĩa đệm bị giảm, dẫn đến
giảm thể tích và giảm chiều cao khoang gian đốt sống, kéo theo sự suy yếu
của vòng sợi và giập nát các sợi. Đĩa đệm bị rạn nứt, mất đàn hồi nên không
còn khả năng đảm nhiệm chức năng làm giảm áp lực trọng tải tác động lên cột
sống. Những thành phần còn lại của cột sống như khớp đốt sống, dây chằng
sẽ buộc phải làm việc quá mức và chịu những tác động bất lợi khác. Đây cũng
là cơ sở cho sự xuất hiện của triệu chứng đau gián tiếp do đĩa đệm. Ở người,
vào tuổi 30 hầu như không còn một cột sống nào nguyên vẹn, chưa có biến
đổi thoái hoá [22], [23], [24].
Như vậy, thoái hoá đĩa đệm được hình thành và bắt đầu từ những năm
đầu của tuổi đời, trên thực tế rất khó phân biệt được quá trình thoái hoá sinh
học với thoái hoá bệnh lý. Trong quá trình phát triển cá thể, thoái hoá sinh lý
ở các đĩa đệm thắt lưng diễn ra rất sớm. Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần

theo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả cuộc đời và có những giai đoạn không biểu
hiện lâm sàng. Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trình
thoái hoá tiến triển nhanh hơn, trở thành thoái hoá bệnh lý. Nhiều tác giả cho
rằng TVĐĐ là một “đột biến”, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lý
của đĩa đệm.


20

Hình 1.9: a) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người trẻ
b) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người già
Nguồn: theo Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2011) [29]

1.2. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
VXĐM sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của các
động mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ
glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, và hiện tượng
này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc.
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của vữa xơ động mạch
VXĐM từ lâu đã được biết đến như quá trình tác động của cholesterol lên
thành mạch [41]. Những mô tả bệnh học sớm nhất của các tổn thương vữa xơ
là sự xuất hiện “dải mỡ” do tăng lắng đọng lipoprotein bên trong tế bào nội
mạc, các lipoprotein gắn vào chất nền ngoại bào làm tăng thời gian cư trú của
các phần tử giàu lipid bên trong thành ĐM. VXĐM mạch diễn ra trong nhiều
năm, thường là nhiều thập niên. Sự phát triển của mảng VXĐM không liên
tục với những thời kỳ im lặng tương đối và những thời kỳ tiến triển nhanh
chóng. Nhiều giả thuyết gần đây nhấn mạnh đến rối loạn chức năng của tế bào
nội mô có vai trò chủ yếu trong sự phát triển của VXĐM. Các tổn thương đặc
thù của VXĐM đều thể hiện các giai đoạn khác nhau của quá trình viêm mạn
tính trong mạch máu [38].

- Thuyết đáp ứng tổn thương (injury response): các tế bào nội mô dễ bị
tổn thương do rất nhiều chấn thương liên tiếp trong quá trình sống. Nguyên
nhân của chấn thương bao gồm: tăng cholesterol máu, THA, miễn dịch. Tổn


21
thương đầu tiên của tế bào nội mô làm cho các thành phần của huyết tương
bám vào, tăng kết dính tiểu cầu, từ đó kích thích sự di chuyển của tế bào cơ
trơn từ màng giữa đến màng trong ĐM và làm chúng tăng sinh tại đây. Các tế
bào cơ trơn này tích tụ các lipid, nồng độ lipid trong máu càng tăng thì sự tích
lũy này cũng càng tăng. Khi các tổn thương này lớn dần, màng trong ĐM dày
lên, lưu lượng máu giảm đi lại càng làm tăng thương tổn của tế bào nội mô.
- Thuyết đơn dòng (oligoclonal theory): phát hiện isoenzym trong các
thương tổn của động mạch bị vữa xơ, và cho rằng thương tổn tăng sinh của
màng trong ĐM chỉ bắt nguồn từ một tế bào cơ trơn nhân lên nhiều lần, các
yếu tố tạo phân bào có lẽ là yếu tố tạo đột biến, đóng vai trò kích thích sự tăng
sinh của tế bào cơ trơn và chỉ tác động trên các tế bào đặc biệt. Sự già hóa khu
trú tại một dòng giải thích vì sao quá trình già hóa nội tại lại gây VXĐM.
- Thuyết về thể tiêu bào (lysosom theory): sự giảm sút chức năng của
các thể tiêu bào (lysosome) có thể tham gia vào quá trình VXĐM. Các enzym
trong thể tiêu bào tham gia vào thoái giáng các thành phần của tế bào dẫn đến
già hóa tế bào, tăng lắng đọng lipofuxin. Sự lắng đọng của lipid trong các tế bào
cơ trơn của ĐM có thể do thiếu hụt hoạt tính hydrolaza của các este cholesterol
có mặt trong các thể tiêu bào. Do sự thiếu hụt này mà các este cholesterol ứ đọng
trong các tế bào. Sự lắng đọng này càng tăng lên khi quá tải lipid ở thể tiêu bào,
dẫn đến cái chết của tế bào và lắng đọng lipid ngoài tế bào [42].
1.2.2. Tiến trình vữa xơ động mạch
1.2.2.1. Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp
Các phần tử LDL-C gắn với các phần tử của lưới ngoại bào, làm tăng
thời gian cư trú trong thành ĐM. Các LDL-C tích lũy trong khoảng ngoại bào

của nội mạc ĐM và chậm sự thải trừ ra khỏi nội mạc mạch máu, và được giữ
lại bằng cách gắn với các đại phân tử của lưới ngoại bào. Các LDL-C bị cô
lập khỏi các chất chống oxy hóa ở huyết tương vào khoảng ngoại bào nội mạc
trở nên đặc biệt nhạy cảm với sự biến đổi oxy hóa, làm phát sinh các chất
hydroperoxide, lysophospholipid, oxysterol, và các sản phẩm thoái giáng


22
aldehydic của acid béo và phospholipids. Sự sản xuất tại chỗ của
hypochlorous acid bởi myeloperoxidase liên quan với các tế bào viêm trong
mảng vữa tạo nên những mẫu chlorid hóa như chlorotyrosyl moieties [43].
1.2.2.2. Sự bắt giữ của bạch cầu
Tích lũy bạch cầu là đặc trưng của sự hình thành các tổn thương vữa xơ
sớm. Các loại tế bào viêm điển hình tìm thấy trong các cục vữa gồm đại thực
bào nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho. Một số phân tử
kết dính hoặc các thụ thể của bạch cầu hiện diện trên bề mặt của tế bào nội
mạc ĐM tham dự vào sự bắt giữ của bạch cầu đối với các u vữa xơ mới hình
thành. Các LDL-C đã được biến đổi oxy hóa có thể làm tăng trình diện các
phân tử kết dính bạch cầu. Lực cơ học tác động vào lòng mạch cũng có thể
làm tăng sự trình diện của các phân tử kết dính bạch cầu. Một khi được gắn
lên bề mặt của tế bào nội mạc bởi các thụ thể kết dính, các bạch cầu đơn nhân
và bạch cầu lympho xâm nhập vào lớp dưới nội mạc và cư trú ở đó [43].
1.2.2.3. Sự hình thành tế bào bọt
Các bạch cầu đơn nhân phát triển thành các đại thực bào và trở thành
các tế bào bọt chứa đầy lipid. Bạch cầu đơn nhân gắn với nội mạc mạch máu,
di trú vào lớp nội mạc và biến thành các đại thực bào, khởi động cho sự hình
thành các vệt mỡ, một tiền tố của một mảng vữa xơ hình thành đầy đủ [43].

Hình 1.10. Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch
* Nguồn: theo Chen X. Y. và cs (2008) [43]

1.2.2.4. Sự phát triển của mảng vữa và biến chứng


23
Vệt mỡ thường thúc đẩy sự hình thành các mảng vữa tiến triển khi
lượng lipid đi vào thành ĐM vượt quá khả năng thải loại của các bạch cầu
đơn nhân. Một số tế bào bọt có thể chết theo chương trình (apoptosis), vỡ ra
và tồ chức vữa trong lòng nó xâm lấn vào thành động mạch, kết quả là hình
thành nên những ổ khu trú giàu lipid gọi là lõi hoại tử nằm trong mảng vữa
xơ. Trong khi sự tích lũy của các đại thực bào giàu lipid là đặc trưng của vệt
mỡ thì việc xây dựng các mô xơ hình thành bởi lưới ngoại bào là điển hình
của tổn thương vữa xơ tiến triển. Một số yếu tố tăng trưởng, các cytokine
(IL1, TNF-α) được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân có thể kích thích
sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào, có thể thúc đẩy sự
sản xuất tại chỗ các yếu tố tăng trưởng bao gồm các dạng của PDGF, các yếu
tố tăng trưởng nguyên bào xơ (fibroblast), và những yếu tố khác có thể quy
định sự tiến triển và biến chứng của mảng vữa như gây chảy máu vi mạch của
ĐM, can xi hóa, loét, và gây tắc mạch [43].
1.2.2.5. Sự phát triển của mảng vữa xơ
Cục vữa phức hợp thường có đặc tính xơ hóa và thiếu tính cường tế bào
ở những tổn thương ít tiến triển. Sự khan hiếm tương đối của tế bào cơ trơn
trong các cục vữa tiến triển có lẽ do ưu thế của các chất trung gian như yếu tố
tăng trưởng chuyển dạng β (transforming growth factor β) hoặc interferon-γ
(chúng có thể ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn) và cũng do hiện tượng chết
chương trình tế bào cơ trơn [43]. Sự gắn kết giữa các YTNC vữa xơ, viêm, sự
thay đổi hành vi của các chính tế bào thành mạch máu và sự thâm nhiễm các
bạch cầu là cơ sở bệnh sinh phức tạp của các tổn thương này. Mảng vữa xơ có
thể vỡ gấy biến chứng, hoặc tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thành
mạch [43].

24

Hình 1.11. Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch
* Nguồn: theo Chen X. Y. và cs (2008) [43]

1.2.3. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
Dựa trên các công trình nghiên cứu [36], [38], [44], [45] có thể phân
loại các yếu tố nguy cơ (YTNC) của VXĐM như sau:
- Các YTNC không thể thay đổi được: tuổi, giới, di truyền.
- Các YTNC có thể thể thay đổi được: THA, rối loạn lipid, thừa cân,
béo phì, giảm dung nạp glucose/đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá, lười vận
động thể lực.
- Một số YTNC có thể: yếu tố đông máu và chảy máu, các dấu ấn viêm,
rối loạn các thành phần Apo-Protein máu, yếu tố CRP (C-reactive protein),
homocystein, lipoprotein (a), căng thẳng tinh thần, yếu tố tâm lý xã hội,
estrogen, hói sớm và nhiều ở đỉnh đầu nam giới, mãn kinh sớm ở nữ, yếu tố
gia đình, chủng tộc, biến đổi gen, ngừng thở khi ngủ, tiền sử gia đình mắc
bệnh mạch vành, bệnh tim, nhiễm vi sinh vật truyền nhiễm như virus herpes
hoặc chlamydia pneumoniae và một số tổ hợp các yếu tố khác.
VXĐM là bệnh có YTNC. Ảnh hưởng của các YTNC truyền thống như
tuổi, giới tính, tăng huyết áp, hút thuốc lá, nồng độ LDL cao và nồng độ HDL
thấp trên nguy cơ mắc bệnh mạch vành đã được chứng minh. Các YTNC mới
đang được nghiên cứu, theo dõi sẽ dự báo trong tương lai. Sự kết hợp giữa
những YTNC truyền thống và những YTNC cơ mới sẽ giúp cho việc theo dõi


25
YTNC trên toàn cầu trở nên dễ dàng hơn, theo đó sẽ tối ưu hóa việc chẩn

đoán và điều trị VXĐM và các bệnh liên quan [45].
Trong khuôn khổ đề tài này chỉ đề cập đến một số YTNC: tuổi, giới,
nồng độ lipid, ĐTĐ, THA, béo phì, hút thuốc lá.
1.2.4. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch
1.2.4.1. Tuổi
Lão hóa là một YTNC điển hình của VXĐM. Khi tuổi càng tăng thì lớp
áo trong càng dày, sự dày lên của lớp áo trong là do tăng tế bào cơ trơn, tích
tụ, lắng đọng cholesterol, phospholipid và các tế bào bọt, mặt khác vôi hóa,
tăng glycosamin cũng xảy ra ở lớp áo trong, lớp trung mô theo đó cũng dày
lên. Tuổi càng tăng thì sự đàn hồi của sợi collagen ở lớp trung mô càng giảm.
Như vậy hầu hết người lớn đều có VXĐM. Người ta thấy bệnh ĐM ngoại
biên, hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng đều có liên quan mật thiết với sự lão
hóa. Tỷ lệ mắc bệnh mạch máu ngoại biên tăng theo tuổi, ở tuổi 40 đến 50
tuổi, tỷ lệ mắc bệnh 2%, từ 90 tuổi trở lên thì một phần ba bệnh nhân mắc ít
nhất một bệnh mạch máu ngoại biên [46].
1.2.4.2. Giới tính
Sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ là kích thước của ĐM. Nữ giới
thì kích thước ĐM cảnh nhỏ hơn và ít mảng vữa xơ hơn nhưng hẹp lại rõ hơn,
điều này có thể giải thích sự khác biệt trong chẩn đoán hội chứng ĐM vành
giữa nam và nữ. Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nam giới tuổi trẻ cao hơn so với
nữ, giải thích về vấn đề này người ta cho rằng nam giới có nhiều hành vi rủi
ro hơn nữ như hút thuốc lá, uống rượu… [47].
1.2.4.3. Tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế định nghĩa
tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg. Đa số THA ở người lớn là không có nguyên nhân
(THA vô căn), chiếm tỷ lệ trên 95%, còn lại là THA thứ phát do một số bệnh
về thận, nội tiết, tim mạch hoặc do dùng một số loại thuốc. Bệnh nhân THA