ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của THUỐC INFLIXIMAB (REMICADE) TRONG điều TRỊ VIÊM KHỚP vảy nến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ANH TUẤN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA THUèC
INFLIXIMAB (REMICADE) TRONG §IÒU
TRÞ
VI£M KHíP V¶Y NÕN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban
lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp và khoa Da liễu Bệnh
viện Bạch Mai, Bệnh viện Da liễu trung ương, Bệnh viện trung ương Quân
đội 108, Bệnh viện E, Bệnh viện 198 Bộ công an, Bệnh viện đa khoa trung
ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập ,thu thập số liệu và hoàn thành luận văn
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng, người luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời
gian quý báu, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên

con đường nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, PGS.TS. Nguyễn
Vĩnh Ngọc, TS. Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội,
Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình giảng
dạy và cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan và các thầy,
cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận
văn của tôi được hoàn thiện hơn
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng biết ơn sâu sắc TS
Nguyễn Văn Hùng và các bác sỹ, y tá trong khoa Cơ Xương Khớp BV Bạch
Mai đã trực tiếp hướng dẫn, truyền dạy cho tôi những kinh nghiệm quý báu
trong thực hành điều trị, luôn ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài.


Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bè bạn,
những người luôn ở bên tôi, động viên, chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện
tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2017
BS. Lê Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2017
BS. Lê Anh Tuấn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology
Hội thấp khớp học Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

CRP

C Reactive Protein - Protein C phản ứng

DAS28

Disease activity score: Điểm mức độ hoạt đông bệnh

DMARD'S Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs
Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh
EULAR

European League Against Rheumatism
Hội thấp khớp học Châu Âu

IL

Interleukin

MTX

Methotrexat

NC

Nghiên cứu

NSAIDs

Non Steroid Anti Inflammation Drugs
Thuốc chống viêm không steroid

TB

Trung bình

TĐML

Tốc độ máu lắng

TNF

Tumor Necrosis Factor: Yếu tố hoại tử u

VKVN

Psoriatic arthritis-PsA

CASPAR

Classification criteria for Psoriatic Arthritis

PASI

Psoriasis Area and Severity Index

HAQ-DI

Health Assessment Question Disability Index

CPDAI

Composite Psoriatic Disease Activity Index

BASDAI

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index

BASFI

Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

VAS

Visual Analogue Scale

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến..........................3
1.1.1. Vai trò của HLA B27 trong cơ chế bệnh sinh..................................5
1.1.2. Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh......6
1.1.3. Vai trò của TNF – α trong cơ chế bệnh sinh....................................6
1.1.4. Tổn thương khớp trong bệnh vảy nến.............................................7
1.2. Các loại viêm khớp vảy nến...................................................................9
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VKVN.........................10
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................11
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng và X-quang..........................................12
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến...........................................13
1.4.1. Tiêu chuẩn CASPAR 2006 ...............................................................13
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright....................................13
1.4.3. Thang điểm đánh giá bệnh vảy nến...............................................13
1.5. Tiến triển và biến chứng.......................................................................16
1.5.1. Tiến triển.......................................................................................16
1.5.2. Biến chứng....................................................................................16
1.6. Các phương pháp điều trị bệnh VKVN................................................16
1.6.1. Điều trị nội khoa............................................................................16
1.6.2. Các phương pháp điều trị bệnh khác.............................................21
1.7. Infliximab và các nghiên cứu sử dụng infliximab trong điều trị VKVN.....21
1.7.1. Đại cương về infliximab................................................................21
1.7.2. Tình hình nghiên cứu về hiệu quả và dung nạp của infliximab
trong điều trị viêm khớp vảy nến..................................................26


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28

2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu...................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Nhóm nghiên cứu..........................................................................28
2.2.3. Các chỉ số trong nghiên cứu..........................................................29
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................35
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................35
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm..................................................37
3.1.2. Đặc điểm các thông số được sử dụng trong nghiên cứu để đánh giá
hiệu quả điều trị tại thời điểm ban đầu .........................................38
3.2. Hiệu quả điều trị của Infliximab...........................................................39
3.2.1. Hiệu quả điều trị sau 14 tuần trên điểm đau VAS ở cột sống........39
3.2.2. Hiệu quả điều trị trên điểm đau VAS trung bình khớp ngoại biên 41
3.2.3. Hiệu quả điều trị đánh giá trên số vị trí sưng hoặc đau khớp ngoại biên..41
3.2.4. Hiệu quả điều trị đánh giá trên điểm đau VAS trung bình điểm bám
gân bị viêm....................................................................................42
3.2.5. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên chỉ số PASI............44
3.2.6. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên chỉ số BASFI.........45
3.2.7. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên chỉ số BASDAI.....46
3.2.8. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên chỉ số HAQ............47


3.2.9. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên chỉ số DAS28........48
3.2.10. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên chỉ số CPDAI......50
3.2.11. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên thông số máu lắng giờ đầu. .51

3.2.12. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên thông số CRP......53
3.2.13. Hiệu quả điều trị trong 14 tuần đánh giá trên thông số
hemoglobin....................................................................................54
3.2.14. Hiệu quả điều trị qua sự giảm liều NSAIDs đã điều trị..............55
3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của infliximab trong 14 tuần
điều trị.................................................................................................56
3.3.1. Các thông số về chức năng thận (Creatinine) trong 14 tuần điều trị...56
3.3.2. Xét nghiệm men gan trong 14 tuần điều trị...................................57
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn trong 14 tuần điều trị................57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân...............................................59
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................59
4.1.2. Đặc điểm về giai đoạn bệnh của hai nhóm bệnh nhân..................60
4.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh:...................................................60
4.2. Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu...61
4.3. Hiệu quả điều trị của Infliximab phối hợp với Methotrexat.................62
4.3.1. Hiệu quả qua số khớp đau, số khớp sưng......................................62
4.3.2. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS:..............................63
4.3.3.Thang điểm HAQ-DI đánh giá mức độ vận động của bệnh nhân.. 63
4.3.4 Hiệu quả điều trị qua các chỉ số viêm............................................64
4.3.5. Hiệu quả điều trị qua DAS28 sử dụng máu lắng:..........................64
4.3.6. Hiệu quả điều trị dựa trên thay đổi lượng HST trung bình...........65
4.4. Đánh giá lui bệnh theo ACR tại thời điểm 14 tuần:.............................65


4.5. Nhận xét tính an toàn của Infliximab phối hợp MTX trong điều trị
VKVN.................................................................................................66
4.5.1. Lâm sàng.......................................................................................66
4.5.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng thận sau 14 tuần
điều trị...........................................................................................68

4.5.3. Xét nghiệm bạch cầu trung tính sau 14 tuần điều trị:....................68
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nghiên cứu của 2 nhóm...................................................37
Bảng 3.2: Phân loại tuổi của bệnh nhân..........................................................38
Bảng 3.3: Đặc điểm các thông số được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị
tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu...................................................38
Bảng 3.4: Hiệu quả điều trị trên điểm đau VAS ở cột sống về đêm................39
Bảng 3.5. Hiệu quả điều trị qua số vị trí sưng /đau khớp ngoại biên..............41
Bảng 3.6. Hiệu quả điều trị điểm đau VAS trung bình điểm bám gân............42
Bảng 3.7. Hiệu quả điều trị trên chỉ số BASFI...............................................45
Bảng 3.8. Hiệu quả điều trị trên chỉ số BASDAI............................................46
Bảng 3.9. Hiệu quả điều trị trên chỉ số HAQ..................................................47
Bảng 3.10. Hiệu quả điều trị trên chỉ số DAS28.............................................48
Bảng 3.11. Hiệu quả điều trị trên chỉ số CPDAI.............................................50
Bảng 3.12. Hiệu quả đánh giá trên thông số máu lắng giờ đầu.......................51
Bảng 3.13. Tỷ lệ BN có giá trị máu lắng giờ đầu trong giới hạn bình thường ở
2 nhóm...........................................................................................52
Bảng 3.14. Hiệu quả đánh giá trên thông số CRP...........................................53
Bảng 3.15. Hiệu quả điều trị đánh giá trên thông số hemoglobin...................54
Bảng 3.16. Hiệu quả điều trị qua sự giảm liều NSAIDs sau 14 tuần..............55
Bảng 3.17. Nồng độ Creatinine trung bình trong14 tuần điều trị....................56
Bảng 3.18. Nồng độ GPT/GOT trong 14 tuần điều trị Infliximab..................57
Bảng 3.19. Tỷ lệ tác dụng phụ ở 2 nhóm trong 14 tuần điều trị......................57
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian mắc bệnh trong nghiên cứu của

chúng tôi và các tác giả khác........................................................59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Hiệu quả điều trị trên điểm đau VAS ở cột sống........................40
Biểu đồ 3.2. Hiệu quả giảm đau trên điểm VAS trung bình khớp ngoại biên.....41
Biểu đồ 3.3. Hiệu quả giảm số khớp sưng/đau khớp ngoại biên.....................42
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả giảm đau trên điểm VAS trung bình ở điểm bám gân........43
Biểu đồ 3.5. Hiệu quả điều trị trên chỉ số PASI..............................................44
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả điều trị đánh giá trên chỉ số BASFI.............................46
Biểu đồ 3.7. Hiệu quả điều trị đánh giá trên chỉ số BASDAI.........................47
Biểu đồ 3.8. Hiệu quả điều trị đánh giá trên chỉ số HAQ...............................48
Biểu đồ 3.10. Hiệu quả điều trị đánh giá trên thông số CRP..........................53
Biểu đồ 3.11. Hiệu quả điều trị đánh giá trên thông số hemoglobin...............55


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến......................................................................5
Hình 1.2. Sự tổng hợp và chức năng sinh lý của TNF-α...................................7
Hình 1.3. Hình ảnh bàn chân của bệnh nhân viêm khớp vẩy nến.....................8
Hình 1.4. Hình ảnh điện quang cho thấy sự biến dạng và phá hủy đáng kể
ngón tay ở bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển và arthristis
mutilans...........................................................................................8
Hình 1.5. Tổn thương các gian đốt xa trong viêm khớp vẩy nến....................10
Hình 1.6. Cấu trúc của infliximab...................................................................21
Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của Infliximab......................................................23
Hình 1.8. Hsia et al.APLAR Journal of Rheumatology 2006.........................23
Hình 1.9. Nakada et al.Cell Adhes Commun 1988-Adapted from van
Deventer Gut 1997........................................................................24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp vảy nến được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm
tính. Đó là bệnh lý kết hợp thương tổn vảy nến ở da hoặc móng và tình trạng
viêm khớp ngoại biên có kèm theo tổn thương tại cột sống [1] [2] . Ước tính
bệnh nhân viêm khớp vảy nến có khoảng 0,3% đến 1% dân số thế giới [3]. Tỷ lệ
viêm khớp vảy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vảy nến: 80% trường hợp có
viêm khớp xuất hiện sau tổn thương vảy nến; 15% xuất hiện đồng thời và 10%
trường hợp viêm khớp xuất hiện trước khi có tổn thương da [4] [5]. Nếu không
được điều trị bệnh sẽ dẫn đến phá huỷ khớp và mất chức năng vận động.
Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến trên da, tuy
nhiên cũng có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có tổn thương da.
Mức độ nặng của tổn thương da và khớp thường không tương xứng nhau
[6]. Tổn thương da trong bệnh vảy nến thường mãn tính và ảnh hưởng đến
ít nhất 5,8 triệu người tại Hoa Kỳ và 125 triệu người trên thế giới (Gelfand
và cộng sự 2005) [7] .
Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKVN hiện nay chưa biết rõ, tuy nhiên các
nghiên cứu khẳng định do sự bất thường của hệ miễn dịch, các tế bào T trong
lớp biểu bì và hạ bì đóng một vai trò trọng tâm trong VKVN. Khi các tế bào T
bị kích hoạt bất thường tạo ra các cytokine gồm cả các yếu tố hoại tử khối u α
(TNF-α), là những yếu tố đóng góp vào tình trạng viêm và tổn thương mô
biểu hiện trên lâm sàng là tổn thương da dạng ban và viêm khớp [2] [8] .
Điều trị bệnh VKVN gồm Methotrexate và thuốc chống viêm không
steroid phối hợp điều trị các tổn thương trên da. Mặc dù đã dùng thuốc
Methotrexate và chống viêm không steroid với liều tối đa cho phép,nhiều
bệnh nhân vẫn không kiểm soát được tình trạng hoạt động của bệnh, đặc biệt

2

tình trạng viêm khớp. Gần đây với việc phát hiện và chứng minh vai trò then
chốt của TNF-α trong cơ chế bệnh sinh của VKVN thuốc ức chế TNF-α
Infliximab là một kháng thể đơn dòng nhắm đến yếu tố hoại tử u (TNF-α) đã
được ứng dụng điều trị bệnh năm 2005.
Trên thế giới đã có nghiên cứu đưa ra hiệu quả và tính an toàn của thuốc
ức chế TNF-α, kể cả khi chỉ định dùng lâu dài [9] [10] [11] .Tại Việt Nam
thuốc mới được đưa vào sử dụng năm 2012 và chưa có nhiều nghiên cứu về
hiệu quả và tính an toàn của thuốc trên đối tượng là BN VKVN Việt Nam. Vì
vậy đề tài này được tiến hành nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của Infliximab (Remicade) trong bệnh viêm
khớp vảy nến.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của Infliximab (Remicade) trong
điều trị bệnh viêm khớp vảy nến.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm khớp vảy nến
Bệnh VKVN là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do sự kết hợp
giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch [12] [13]. Bệnh có tính chất
gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm
nhiều khớp) [14]. Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố
khởi phát bệnh. Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, sự tăng tạo
các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu,
xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu [15] [16].
Yếu tố di truyền (genetic factor) được công nhận, dưới tác động của các

yếu tố khởi động (như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học vật lý...) gen
gây nên bệnh vẩy nến được khởi động và sinh ra vẩy nến, bệnh vảy nến là
bệnh da di truyền, bệnh da do gen [16] [17].
Gen gây nên bệnh vẩy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan
HLA, DR7, B13, B17, BW57, CW6 [18].
Yếu tố di truyền chiếm 12,7% (theo Huriez) và 29,8% (theo Bolgert) di
truyền trội 60%. Tỷ lệ cao ở các cặp song sinh (70%) và cận huyết thống. Có
liên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA
Cw6, HLA.
Căng thẳng thần kinh (stress) liên quan đến phát bệnh và vượng bệnh, bệnh
nhân bị vẩy nến thuộc típ thần kinh dễ bị kích thích, hay lo lắng [19] [20].
Yếu tố nhiễm khuẩn: vai trò các ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới quá
trình phát sinh và phát triển bệnh vẩy nến (viêm mũi họng, viêm amidal,...), mà
chủ yếu là vai trò của liên cầu [21] [17]. Vai trò của virus, virus ARN có men sao
mã ngược tạo phức hợp miễn dịch bất thường còn chưa được thống nhất.


4

Chấn thương cơ học vật lý: có vai trò trong sự xuất hiện bệnh (14%).
Rối loạn chuyển hoá: cho là có rối loạn chuyển hoá đường, đạm, lipid [22].
Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ khi mang thai nhưng sau đẻ bệnh lại
tái phát hoặc nặng hơn.
Rối loạn chuyển hoá trên da: chỉ số sử dụng oxy của da vẩy nến tăng cao
rõ rệt, có khi hơn 400% so với da bình thường, (trong viêm da cấp chỉ tăng
50- 100%), đây là một đặc điểm lớn (theo Charpy).
Hoạt động gián phân và tổng hợp ADN của lớp đáy tăng lên 8 lần, tăng
sinh tế bào thượng bì, nhất là lớp đáy và lớp gai dẫn đến rối loạn quá trình tạo
sừng (quá sừng và á sừng). Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì
(epidermal turnover time) là 20 - 27 ngày nhưng ở da vẩy nến chu chuyển này

rút ngắn chỉ còn 2 - 4 ngày.
Vẩy nến là một bệnh có cơ chế miễn dịch, người ta thấy có rất nhiều tế
bào lymphô T xâm nhập vào da vùng tổn thương, tế bào TCD 8 có ở lớp biểu
bì, tế bào TCD4 có ở lờp chân bì, thoát bạch cầu đa nhân trung tính từ nhú bì
lên biểu bì, có vai trò của một số cytokines, IGF1 trong sự tăng trưởng biểu
bì, dẫn truyền các tín hiệu gián phân trong vẩy nến, EGF, TGF liên quan đến
sự tăng trưởng và biệt hoá các tế bào sừng (keratinocyte), có vai trò của IL1,
IL6, IL8, nhóm trung gian hoá học eisaconoides, prostaglandin, plasminogen,
vai trò các lymphô T hoạt hoá, tăng lymphokines, tăng sinh biểu bì hoạt hoá
quá trình vẩy nến [23] [24].
Tăng nồng độ IgA, IgG, IgE trong máu ở bệnh nhân vẩy nến, tiến triển,
xuất hiện phức hợp miễn dịch, giảm bổ thể C3 [25].
Da vẩy nến xuất hiện kháng thể kháng lớp sừng, là loại IgG, yếu tố
kháng nhân.


5

Theo nghiên cứu gần đây của Kirkham và cộng sự thì IL-17A, IL-17F
đóng vai trò trong quá trình bệnh sinh viêm khớp vảy nến, cả 2 đều được tạo
ra từ Th-17 và các tế bào miễn dịch khác [26].

IL-17A,17F TNFα

TNFα
IL-17A

IL-23

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến

(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50)[27]
1.1.1. Vai trò của HLA B27 trong cơ chế bệnh sinh
HLA B27 là một glycoprotein được mã hoá bởi một gen nằm trong cụm
gen có tên gọi là phức hợp hoà hợp mô chủ yếu. HLA B27 được xếp vào phức
hợp hòa hợp mô chủ yếu lớp I có chức năng chính là trình diện kháng nguyên
peptide nội sinh cho tế bào T CD8+ [28] [29]. Những điều tra về dịch tễ học
cho thấy bệnh có mối liên quan chặt chẽ với người mang gene HLA B27 [30].
Có 5-42% bệnh nhân người lớn ở Việt Nam mắc VKVN mang kháng nguyên
HLA B27.
Vai trò của HLA B27 trong cơ chế bệnh sinh đã được chứng minh thông
qua các thử nghiệm trên chuột. Những giống chuột được chuyển gen và bộc
lộ nhiều HLAB27 ở bề mặt tế bào sẽ có biểu hiện viêm đại tràng mạn tính
tương tự như bệnh Crohn ở 16 tuần tuổi, và 70% có viêm khớp ngoại vi khi
20 tuần tuổi tuy nhiên chỉ có một số chuột có viêm cột sống ở đuôi [31],


6

nhưng giống chuột này chưa có nhiều biểu hiện bệnh giống ở nguời. Mới đây
giống chuột được chuyển gen HLA B27 như trên cùng với loại protein có tên
4 là β2microglobulin cho thấy tỷ lệ bị viêm cột sống cao hơn và xảy ra chủ
yếu ở chuột đực, loại chuột này biểu hiện bệnh gần giống với nguời hơn [32].
1.1.2. Sụn xơ là mô đích trong đáp ứng miễn dịch bất thường của bệnh
Có vài giống chuột biểu hiện viêm cột sống và khớp cùng chậu đã được
phát triển dựa trên việc gây ra đáp ứng miễn dịch với tự kháng nguyên có ở
mô sụn và mô xơ như aggrecan và versican [33] [34]. Những nghiên cứu trên
người cũng nhận thấy bệnh thường xảy ra ở những vị trí giàu sụn xơ như
khớp cùng chậu, đĩa đệm ở cột sống, khớp lớn ở ngoại vi, một số điểm bám
gân như gân Achille. Sụn xơ còn có ở những vị trí ngoài khớp như màng bồ
đào trước, thành động mạch chủ.

1.1.3. Vai trò của TNF – α trong cơ chế bệnh sinh
TNF-α (tumor necrosis factor alpha) là một trong số nhiều cytokin sinh
lý của cơ thể, bình thường ở người khỏe mạnh TNF-α được sản xuất bởi nhiều
loại tế bào miễn dịch hoặc không có chức năng miễn dịch (đại thực bào,
lympho T, NK, nguyên bào sợi...) dưới sự kích thích của nhiều yếu tố khác
nhau như: kháng nguyên vi khuẩn, virus, phức hợp kháng nguyên – kháng
thể, các thành phần bổ thể [35] [36].
Một số vai trò sinh lý của TNF-α là: tham gia vào quá trình sinh sản và
trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết theo 5 chương trình của tế bào
diễn ra bình thường, điều hòa các phản ứng bảo vệ của cơ thể đối với một số
loại vi khuẩn (đặc biệt vi khuẩn nội bào) và được coi là chất khởi đầu trong
việc hoạt hóa nhiều chuỗi phản ứng viêm [37].


7

Hình 1.2. Sự tổng hợp và chức năng sinh lý của TNF-α [38]
Với nồng độ bình thường trong các mô TNF-α được nghĩ là có lợi cho cơ
thể. Tuy nhiên với nồng độ cao TNF-α có thể dẫn đến phản ứng viêm quá
mức và gây tổn thương mô viêm [39]. Vai trò của TNF-α trong cơ chế bệnh
sinh được dựa trên các bằng chứng sau:
+ Giống chuột chuyển gen gây sản xuất nhiều TNF–α có biểu hiện viêm
khớp cùng chậu hai bên giống như ở người [37].
+ Nghiên cứu hóa mô miễn dịch khi sinh thiết khớp cùng chậu của bệnh
nhân viêm cột sống cho thấy các tế bào lympho, đại thực bào sản xuất quá
mức TNF-α [40].
1.1.4. Tổn thương khớp trong bệnh vảy nến
Vẩy nến thể khớp (psoriasis arthropathique) còn gọi thấp khớp vẩy nến,
viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis). Đây là một thể nặng ít gặp.
Đại đa số trường hợp tổn thương vẩy nến có trước tổn thương khớp, tổn

thương da thường nặng, lan toả, vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò, có khi kết hợp
vẩy nến đỏ da.


8

Hình 1.3. Hình ảnh bàn chân của bệnh nhân viêm khớp vẩy nến
(Nguồn: Daniel Z Sands, MD, MPH)
Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính tuần tiến kiểu thấp khớp,
biến dạng. Các khớp sưng đau, dần dần đi đến biến dạng, hạn chế cử động,
một số ngón tay, ngón chân bị chéo lại như nhánh gừng, sau nhiều năm trở
nên tàn phế, bất động, suy kiệt, tử vong do biến chứng nội tạng.

Hình 1.4. Hình ảnh điện quang cho thấy sự biến dạng và phá hủy đáng kể
ngón tay ở bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển và arthristis mutilans.
(Nguồn: Peter H Schur, MD)
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh


9

Yếu tố thuận lợi (HLAB27, nhiễm một số loại vi khuẩn)
Tăng nguy cơ
Đáp ứng miễn dịch bất thường với sự sản xuất quá mức TNF–α

Viêm, tăng sinh màng hoạt dịch
Viêm bao khớp, dây chằng,điểm bám gân

Xơ hoá, canxi hoá dây chằng cạnh khớp, hủy sụn khớp

Hạn chế vận động khớp do dính khớp
1.2. Các loại viêm khớp vảy nến
Có năm loại viêm khớp vảy nến
Viêm khớp vảy nến đối xứng: viêm khớp đối xứng ảnh hưởng đến các
khớp- thường là các cặp khớp trên cơ thể như khớp tay, khớp chân. Viêm
khớp vảy nến đối xứng có thể bị vô hiệu hóa, gây ra mức độ viêm khớp khác
nhau, và có thể gây mất chức năng của 50% những người viêm khớp. Viêm
khớp vảy nến đối xứng tương tự như viêm khớp dạng thấp.
Viêm khớp vảy nến không đối xứng: viêm khớp không đối xứng
thường bao gồm 1 -3 khớp trong cơ thể như đầu gối, hông, ngón tay. Viêm
khớp vảy nến không đối xứng không ảnh hưởng đến các cặp khớp đối diện
nhau trên cơ thể.


10

Bệnh DIP: bệnh này liên quan tới các khớp nhỏ ở ngón tay, ngón chân
gần móng tay móng chân. Loại viêm khớp vẩy nến này đôi khi hay bị nhầm
với viêm xương khớp – bệnh mãn tính gây ra thoái hóa sụn khớp và xương.
Cột sống dính khớp: bệnh liên quan tới cột sống và có thể gây viêm và
cứng ở cổ, lưng, cột sống hoặc vùng xương chậu làm khó di chuyển. Cột sống
dính khớp cũng có thể tấn công các mô liên kết, chẳng hạn như dây chằng
hoặc gây viêm khớp ở các khớp cánh tay, hông, bàn chân.
Viêm khớp phá hủy: là một tình trạng nghiêm trọng, làm biến dạng hoặc
phá hoại viêm khớp vẩy nến, chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp nhỏ ở ngón tay,
ngón chân. Điều này dẫn tới mất chức năng của các khớp liên quan và thường
kết hợp với triệu chứng đau cổ. Loại viêm khớp vảy nến này hiếm gặp.

Hình 1.5. Tổn thương các gian đốt xa trong viêm khớp vẩy nến
(Nguồn: Dafna D Gladman, MD [10])

1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VKVN
Viêm khớp vảy nến là một bệnh được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống
huyết thanh âm tính, bệnh kết hợp tổn thương da, móng và tổn thương khớp.
Bệnh vảy nến có tổn thương khớp gặp ở người lớn từ 5-42%, ở trẻ em tỉ lệ
này thấp hơn nhiều. Biểu hiện ở khớp có thể xuất hiện trước khi có biểu hiện


11

ở da (19%) hoặc đồng thời (16%), 65% trường hợp có các biểu hiện ỏ da
trước khi có viêm khớp với thời gian trung bình là 10 năm.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Biểu hiện tại khớp
-Viêm 1 hoặc vài khớp.
- Đau: đau ở các điểm, nơi gân và dây chằng bám vào xương - đặc
biệt là ở mặt sau của gót chân (viêm gân Achilles), hoặc trong bàn chân
(plantar fasciitis).
- Viêm nhiều khớp đối xứng ít gặp.
- Viêm khớp phá hủy khớp nhiều gây tàn phế:thể này hiếm gặp (3-5%)
để lại di chứng nặng nề.
- Thể cột sống: thường gặp ở nam giới.Tỷ lệ mắc bệnh 5-33%. Có liên
quan đến kháng nguyên bạch cầu HLA-B27.
1.3.1.2. Biểu hiện ở ngoài da
Tổn thương da là những mảng viêm đỏ, phù, nhiều lớp vảy dễ bong,
màu trắng đục như nến. Thương tổn có kích thước đa dạng,có thể nhỏ vài mm
hoặc lan rộng thành mảng. Vị trí tổn thương có thể ở mặt trước của chân, tay,
những vùng tì đè,da đầu, những khe kẽ như nách, kẽ mông, nếp lằn dưới vú,
thậm chí trong rốn.
Cạo Brocq vùng da bị tổn thương thấy hiện tượng lớp vảy da xếp thành
nhiều lớp, sau khi cạo hết lớp vảy lộ ra những điểm chảy máu. Làm xét

nghiệm giải phẫu bệnh thấy tình trạng tăng sinh tế bào thượng.
Biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim,...
1.3.1.3. Các kiểu đau khớp trong viêm khớp vảy nến:
- Đau khớp một bên: Thường gặp ở khớp hàng, khớp gối, cổ chân hoặc
cổ tay. Khi bị đau khớp một bên cơ thể, người bệnh sẽ thấy sưng và viêm, làm
cho đầu ngón chân, ngón tay có hình dùi trống.


12

- Đau khớp hai bên: Triệu chứng này hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới, bệnh
viêm khớp vảy nến thường tác động đến 4 hoặc nhiều khớp ở hai bên cơ thể.
- Đau các khớp ngón tay: Viêm khớp vảy nến sẽ gây đau các khớp liên
đốt xa, thường xảy ra nhiều ở nam giới.
- Đau cột sống: Bệnh viêm khớp vảy nến sẽ gây cứng và viêm ở cột
sống, thắt lưng hoặc khớp cùng chậu. Viêm khớp có thể xảy ra ở gân và dây
chằng ở cột sống.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng và X-quang
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
+ Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đọan viêm khớp cấp.
+Tế bào máu ngoại vi thường không thay đổi, khi bị bệnh nhiều năm số
lượng hồng cầu có thể giảm.
-RF (-), anti CCP (-).
- Cần làm thêm test HIV ở các trường hợp nặng.
- Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng và lan tỏa.
- Các kháng nguyên bạch cầu:HLA-B27 (+) trong những trường hợp
VKVN thể cột sống. Kháng nguyên HLA-CW6 (+).
- Chẩn đoán hình ảnh
+ X quang tại khớp viêm: hẹp khe khớp, hình ảnh bào mòn ở đầu
xương dưới sụn, phản ứng màng xương. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh can xi

hóa các điểm bám gân và các gai xương, viêm khớp cùng-chậu hay cầu xương
tại cột sống.
+Đặc biệt ở thể nặng, thể phá hủy khớp nhiều có thể thấy có hình ảnh
tiêu xương ngón tay, ngón chân, hình ảnh X-quang xương bị tổn thương giống
như hình ảnh bút chì cắm vào lọ mực (pencil in cup).
+ MRI khớp hoặc/và khung chậu giúp xác định tổn thương ở giai đoạn
sớm hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh.


13

1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến
1.4.1. Tiêu chuẩn CASPAR 2006 (Classification criteria for Psoriatic Arthritis)
Chẩn đoán Viêm khớp vảy nến khi bệnh nhân có bệnh lý viêm khớp và/hoặc
cột sống, từ 3 điểm trở lên. Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy: 98,7%, độ đặc hiệu:
91,4% [41].
Vảy nến đang hoạt động
Tiền sử vảy nến
Tiền sử gia đình vảy nến
Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi)
Tiền sử ngón tay – chân khúc dồi
Tổn thương móng
Hình thành gai xương quanh khớp trên XQ
RF (-)

2 điểm
1 điểm
1 điểm
1 điểm
1 điểm

1 điểm
1 điểm
1 điểm

Các yếu tố tiên lượng nặng gồm: viêm nhiều khớp, bilan viêm tăng cao,
tổn thương khớp, giảm chất lượng sống, đáp ứng điều trị kém.
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973):
- Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm viêm khớp
(biểu hiện ở một trong năm thể lâm sàng).
- Xét nghiệm huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp (độ đặc
hiệu 98% và độ nhạy 91%) [42].
Hiện nay ít áp dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán.
1.4.3. Thang điểm đánh giá bệnh vảy nến
Đánh giá mức độ bệnh vảy nến có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết
định phương pháp điều trị và sau đó là theo dõi kết quả điều trị. Hiện có một
số thang điểm thường được sử dụng để đánh giá mức độ bệnh vảy nến.
a. Thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
- Chủ yếu đánh giá tổn thương da.