BƯỚC đầu NGHIÊN cứu KIỂU GEN HLA c ở TRẺ có mẹ TIỀN sản GIẬT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

HONG THY LINH

BƯớC ĐầU NGHIÊN CứU KIểU GEN HLAC
ở TRẻ Có Mẹ TIềN SảN GIậT
Chuyờn ngnh

: Min dch

Mó S

: NT 62720420

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
TS. Lờ Ngc Anh
TS. Nguyn Mnh Thng

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới Tiến sĩ Lê Ngọc
Anh, giảng viên Bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn dịch, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn tôi, tận tình dạy cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý
báu để tôi thực hiện đề tài này. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Tiến sĩ
Nguyễn Mạnh Thắng, giảng viên Bộ môn Phụ Sản, người thầy giúp đỡ, chia
sẻ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và
PGS.TS. Nguyễn Thanh Thúy chủ nhiệm đề tài “Ứng dụng kỹ thuật sinh
học phân tử tìm mối liên quan kiểu gen KIR người mẹ và HLA-C con để xác
định yếu tố nguy cơ di truyền trong các thai phụ mắc tiền sản giật” đã tạo
điều kiện cho tôi tham gia để tài, cung cấp nguồn kinh phí, nhân lực và vật lực
để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Các thầy, cô và các anh, chị kỹ thuật viên Bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn
dịch Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn tại Bộ môn. Đặc biệt là tôi xin bày tỏ sự cảm ơn của
mình với KTV. Đỗ Thị Hương, người chị đã trực tiếp cùng tôi tiến hành thu
thập số liệu, thực hiện tiến hành các kỹ thuật để hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn của mình với PGS.TS. Nguyễn Duy
Ánh-Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cùng toàn thể nhân viên bệnh viện
đặc biệt là các anh (chị) khoa Sản bệnh, khoa Đẻ,…đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: gia đình, người thân và bạn bè
đã luôn bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong học
tập, thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Hoàng Thùy Linh
2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và
kết quả của luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam
đoan trên.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Hoàng Thùy Linh

3


MỤC LỤC

4


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
dNK
EVT
G-CSF
GM-CSF
HA
HLA
KIRs
M-CSF
MHC
NK
PCR
PlGF

sFlt-1
TSG

5

Decidual natural killer cell
Tế bào diệt tự nhiên màng rụng
Extravilious trophoblast
Nguyên bào nuôi ngoài gai rau
Granulocyte colony-stimulating factor Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt
Granulocyte macrophage colonyYếu tố kích thích dòng đại thực
stimulating factor
bào, bạch cầu hạt
Huyết áp
Human leukocyte antigen
Kháng nguyên bạch cầu người
Killer cell immunoglobin-like
Thụ thể giống kháng thể của tế
receptors
bào diệt
Macrophage colony-stimulating factor Yếu tố kích thích dòng đại thực bào
Major histocompatibility complex
Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu
Natural killer cell
Tế bào diệt tự nhiên
Polymerase chain reaction
Phản ứng khuếch đại chuỗi
Placental Growth Factor
Yếu tố tăng trưởng rau thai
soluble Fms-like tyrosine kinase-1 Thụ thể yếu tố phát triển nội mạc

hòa tan
Tiền sản giật


DANH MỤC BẢNG

6


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

7


DANH MỤC HÌNH

8


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là một trong năm tai biến sản khoa, chiếm 2-8% các
biến chứng trong thời kỳ mang thai là yếu tố chính gây bệnh tật và tử vong ở
mẹ trên toàn thế giới [1], [2]. Bệnh khởi phát trong giai đoạn sớm tuy nhiên
các triệu chứng lâm sàng lại biểu hiện muộn, đặc trưng với hai triệu chứng
tăng huyết áp và protein niệu xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ [3]. Các giả
thuyết bệnh nguyên gần đây tập trung vào nguyên nhân gốc rễ là giảm tưới
máu rau thai do sự thiếu sót trong xâm lấn nguyên bào nuôi và sửa đổi các
động mạch xoắn trong quá trình hình thành rau thai [4]. Quá trình này được

kiểm soát bởi quần thể tế bào NK ở màng rụng của mẹ (decidual natural killer
cell – dNK). Một trong những yếu tố điều hòa hoạt động của các dNK là sự
kết hợp giữa các thụ thể giống kháng thể của tế bào diệt (Killer cell
immunoglobin-like receptors (KIRs)) trên tế bào dNK ở màng rụng của mẹ
(decidual natural killer cell – dNK) và kháng nguyên bạch cầu người (human
leukocyte antigen (HLA)) nổi bật là HLA-C được biểu hiện ở nguyên bào
nuôi của thai [5], [6], [7], [8], [9], [10].
HLA-C thuộc HLA lớp I, là loại HLA có tính đa hình duy nhất được biểu
lộ trên nguyên bào nuôi và là trung tâm của tương tác nguyên bào nuôi – màng
rụng [11], [12]. HLA-C được chia thành hai nhóm HLA-C1 và HLA-C2 dựa
trên sự tương tác với các KIR khác nhau và về cấu trúc phân tử chúng khác nhau
ở acid amin 77 và 80 trong vùng α1 (HLA-C1Ser77Asn80 và HLA-C2Asn77Lys80) của
chuỗi nặng phân tử HLA. Locus KIRs có tính đa hình thái gồm nhiều gen khác
nhau và được sắp xếp thành hai haplotype A và B và có vai trò khác nhau trong
bệnh sinh tiền sản giật [13],[14]. Nhiều nghiên cứu thấy rằng, tùy thuộc vào
HLA-C1 hay C2 ở thai nhi tương tác với KIR A hay B ở mẹ mà có vai trò bảo
vệ hay phát sinh tiền sản giật [5], [15], [16], [17], [18], [19].
9


10

Các quần thể người khác nhau biểu hiện tần số KIR và HLA-C khác
nhau và do vậy ý nghĩa của tương tác KIR và HLA-C khác nhau. Các nghiên
cứu của Hiby (2004) [5], Nakimuli (2015) [20] cho thấy tương tác KIR AA
mẹ và HLA-C2 con tăng có ý nghĩa trong nhóm tiền sản giật, trong khi đó
nghiên cứu của Long W. (2015) [17] lại không thấy điều này. Nghiên cứu trên
thai phụ người châu Âu chỉ ra rằng ở các thai kỳ mà nguyên bào nuôi biểu
hiện HLA-C2 thì gen KIR quan trọng nhất mang tính “bảo vệ” cho thai kỳ
thành công là gen nằm ở vùng telomer B của haplotype B, cũng chính là vùng

chứa gen “hoạt hoá” KIR2DS1 [5], [15]. Tuy nhiên nghiên cứu tại quần thể
người châu Phi của Nakimuli lại cho thấy các gen bảo vệ là KIR2DS5 và
KIR2DL1 ở vùng centromer KIR B [20].
Tại Việt Nam vấn đề tương tác mẹ - thai KIR – HLA-C là vấn đề mới và
chưa có nghiên cứu nào đề cập đến, do vậy với mục đích tìm hiểu sâu hơn về
vấn đề này trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật cũng như ý nghĩa cụ thể
của tương tác này ở quần thể người Việt chúng tôi tiến hành đề tài “Bước đầu
nghiên cứu kiểu gen HLA-C ở trẻ có mẹ tiền sản giật” với mục tiêu:
1.

Mô tả kiểu gen HLA-C1 và HLA-C2 ở trẻ có mẹ bình thường và trẻ

2.

có mẹ tiền sản giật.
Xác định mối liên quan giữa kiểu gen HLA-C ở trẻ và một số đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở mẹ tiền sản giật.

10


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về
1.1.1. Định nghĩa

tiền sản giật

Theo Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu tăng huyết áp thai kỳ định nghĩa
tiền sản giật được xác định khi huyết áp thấp nhất 140/90 mmHg ở hai lần đo
liên tiếp cách nhau ít nhất 4 giờ phối hợp với protein niệu ít nhất 0,3g trong
mẫu nước tiểu 24h (hoặc >30mg/mmol tỷ lệ protein/creatinin), tình trạng này
xuất hiện không rõ nguyên nhân sau tuần 20 của thai kỳ ở người phụ nữ có
huyết áp bình thường trước đó và biến mất hoàn toàn sau sinh 6 tuần [3].
Hiện nay ở nước ta theo chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản 2009 [21], tiền sản giật được phân loại như sau:
Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật
Triệu chứng
Huyết áp tâm trương
Protein niệu
Nhức đầu
Rối loạn thị giác: mờ mắt,
nhìn đôi
Đau thượng vị
Tăng phản xạ
Thiểu niệu
Phù phổi
Xét nghiệm hóa sinh

Tiền sản giật nhẹ
≥ 90 - 110mmHg
Vết, + hoặc ++
Không
Không

Tiền sản giật nặng
≥ 110mmHg
+++ hoặc nhiều hơn

Có
Có

Không
Không
Không
Không
Bình thường

Có
Có
Có
Có
Ure, SGOT, SGPT,
acid uric, bilirubin
là các chất tăng cao
trong máu, trong khi
tiểu cầu và protein
huyết thanh toàn
phần giảm
Theo ACOG 2013, các triệu chứng thiểu niệu không kèm thay đổi các

chỉ số hóa sinh, thai chậm phát triển trong tử cung cùng số lượng protein niệu
không còn được sử dụng trong phân loại tiền sản giật nặng [22].
1.1.2. Các
11

yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh

12

Một vài yếu tố nguy cơ được xác định làm tăng nguy cơ của tiền sản giật
bao gồm tăng huyết áp mạn tính, bệnh thận, béo phì và đề kháng insulin, đái
tháo đường, hội chứng tăng đông đã tồn tại từ trước, tiền sử gia đình tiền sản
giật, hút thuốc,… [23]. Tiền sản giật xuất hiện chủ yếu trong lần đầu mang
thai, điều này được giải thích bởi sự liên tưởng tới các cơ chế miễn dịch gắn
với quan điểm gen lạ từ thai nhi là một thách thức đối với hệ thống miễn dịch
mẹ [24]. Do đó hệ thống miễn dịch của mẹ phải học để dung nạp và chứa
đựng thai nhi, sự thích ứng này có thể khiếm khuyết tương đối trong lần mang
thai đầu nhưng sẽ giảm ở các lần mang thai sau với cùng một bạn tình [25].
Tiền sản giật là một hội chứng đa cơ quan được đặc trưng bởi co mạch,
thay đổi chuyển hóa, rối loạn chức năng nội mô, hoạt hóa hệ thống đông máu
và làm tăng các đáp ứng viêm. Mặc dù cơ chế gây bệnh chính xác vẫn chưa
được hiểu rõ nhưng có những bằng chứng cho thấy rau thai là căn nguyên gây
tiền sản giật khi quan sát thấy tiền sản giật xuất hiện ở cả trong thai trứng (có
rau thai nhưng không có thai) và các triệu chứng biến mất hoàn toàn khi rau
thai được đưa ra khỏi cơ thể mẹ [26]. Với giả thuyết hàng đầu hiện nay là rối
loạn chức năng rau thai trong thời kỳ mang thai sớm, tiền sản giật được tin
rằng phát triển qua hai giai đoạn: (1) giảm tưới máu rau thai (được coi như
nguyên nhân gốc rễ), (2) dẫn tới hội chứng đa hệ thống của mẹ [10], [25].
Mỗi giai đoạn của tiền sản giật đều liên quan đến các sự kiện xảy ra ở các
vùng tiếp xúc khác nhau giữa mẹ và thai [27].
Sự tiếp xúc ban đầu trong giai đoạn 1 là giữa các EVT xâm lấn di cư từ
đỉnh nhung mao neo xâm lấn vào màng rụng (bề mặt chung 1). Giao diện
chung này là nơi liên lạc giữa tế bào của mẹ và nguyên bào nuôi của thai, có
vai trò quan trọng trong giai đoạn sớm (3 tháng đầu) của giai đoạn 1. Bề mặt
chung thứ 2 là giữa lớp hợp bào nuôi bao phủ bề mặt nhung mao màng đệm
tiếp xúc trực tiếp với máu mẹ, nó được mở rộng bởi các mảnh hợp bào nuôi,
các vi hạt, DNA và RNA tự do rơi vào tuần hoàn mẹ trong quá trình mang

12


13

thai [28]. Giao diện chung này vượt trội trong nửa sau của thai kỳ, là nơi giai
đoạn 2 của tiền sản giật khởi phát gây ra một đáp ứng viêm hệ thống ở các
khoang mạch máu mẹ và các triệu chứng ở mẹ [29].

Hình 1.1. Hai bề mặt miễn dịch trong quá trình mang thai ở người [30]
( />
Giai đoạn 1: Giảm tưới máu rau thai (thường diễn ra trong nửa đầu của
thai kỳ, chưa có biểu hiện lâm sàng)
Trong thai kỳ, sự xâm lấn của các nguyên bào nuôi ngoài gai rau
(extravillous trophoblast – EVT) đóng một vai trò quan trọng trong việc thành
lập tuần hoàn tử cung – rau, xuất hiện khoảng tuần thứ 12-13 của thai kỳ [31].
Tại giao diện chung 1, chúng xâm lấn màng rụng đến 1/3 lớp cơ tử cung, xâm
lấn vào các động mạch xoắn sửa đổi chúng bao gồm thay thế lớp cơ trơn nhẵn
của động mạch xoắn bởi các nguyên bào nuôi dẫn đến mạch máu này trở nên
đề kháng với các chất vận mạch, làm cho chúng thoát khỏi sự kiểm soát của
điều hòa áp lực máu mẹ. Kết quả là tuần hoàn rau thai bình thường được đặc

13


14

trưng bởi các mạch máu giãn dung lượng cao với trở kháng mạch thấp dẫn
đến tăng dòng máu tới khoang rau thai cho phép oxy, chất dinh dưỡng và các
chất hòa tan khác được trao đổi thuận lợi giữa máu mẹ và thai [32], [33].

Tuy nhiên, trong tiền sản giật sự xâm lấn nguyên bào nuôi nông và các
động mạch xoắn không được sửa đổi một cách thích hợp. Dẫn đến kết quả,
tuần hoàn tử cung - rau bị hạn chế không cung cấp đầy đủ máu cho nhu cầu
trao đổi oxy và dinh dưỡng của thai do các mạch máu không giãn và vẫn duy
trì trở kháng cao [34]. Áp lực oxy tại chỗ và tương tác qua trung gian miễn
dịch là yếu tố quyết định chính của quá trình này và cơ chế phổ biến của
chúng có thể thông qua chết tế bào theo chương trình [35].
Giai đoạn 2: Biểu hiện đa hệ thống ở mẹ
Giai đoạn này khởi phát liên quan với hoạt hóa nội mô quá mức và một
giai đoạn siêu viêm hệ thống so với thời kỳ mang thai bình thường [29]. Tại
giao diện chung 2, tình trạng thiếu oxy và tái tưới máu dẫn đến các stress oxy
hóa làm rối loạn hoại tử và chết tế bào theo chương trình của các cấu trúc hợp
bào, từ đó giải phóng các thành phần khác nhau trong khoang nhau thai vào
tuần hoàn mẹ kích thích sản xuất các cytokin gây viêm. Ngoài ra còn có mảnh
màng hợp bào nuôi, các yếu tố chống tăng sinh mạch nguồn gốc nguyên bào
nuôi như endoglin và dạng hòa tan của thụ thể yếu tố phát triển nội mạc mạch
máu [36], [37], [38]. Hơn nữa sự rối loạn chức năng nội mạc còn giải phóng
các chất hoạt mạch như endothelin 1 tăng áp lực máu [39], phá hủy nội mô
làm thay đổi tính thấm dẫn đến rò rỉ dịch vào mô gây phù [40],…
1.1.3. Triệu
1.1.3.1.
-

chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của tiền sản giật

Lâm sàng

Tăng huyết áp: dấu hiệu quan trọng, xuất hiện sớm nhất, hay gặp nhất, có ý
nghĩa tiên lượng cho cả mẹ và con được xác định khi: huyết áp tâm thu trên
120mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 90mmHg đối với người không biết

số đo huyết áp bình thường của mình. Hoặc huyết áp tâm thu tăng 30mmHg
14


15

hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg so với huyết áp bình thường
trước khi có thai. Xảy ra sau 20 tuần thai kỳ và trở về bình thường chậm nhất
6 tuần sau sinh.
-

Phù: trắng, mềm, ấn lõm. Phù toàn thân, tăng dần. Theo dõi thấy tăng cân
nhanh >500g/tuần hay > 2250g/tháng.

-

Các dấu hiệu khác: thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt), triệu chứng thần
kinh (đau đầu, rối loạn tri giác), triệu chứng tiêu hóa (đau hạ sườn phải, nôn,
buồn nôn), rối loạn thị giác (nhìn mờ,…),…
1.1.3.2. Cận lâm sàng

-

Protein niệu: là dấu hiệu quan trọng, xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp.
Protein niệu > 0,3g/l ở mẫu 24h hoặc > 0,5g/l ở mẫu ngẫu nhiên là có giá trị
chẩn đoán. Người ta có thể xác định protein niệu bằng phương pháp bán định
lượng từ (+) đến (++++) trong đó:
(+) tương đương 0,3 – 0,5 g/l
(++) tương đương 0,45 – 1 g/l
(+++) tương đương với trên 1 g/l và dưới 3g/l

(++++) tương đương từ 3g/l trở lên

-

Thay đổi một số chỉ số sinh hóa máu: protein máu giảm, ure và acid uric máu
tăng,…

-

Bất thường các xét nghiệm thăm dò: siêu âm thai (đánh giá sự phát triển của
thai, độ trưởng thành của bánh rau), siêu âm Doppler động mạch tử cung
(giảm tưới máu tử cung – rau có thể quan sát thấy trước khi có biểu hiện lâm

-

sàng),…
Một số dấu ấn sinh học: PlGF (Placental growth factor – yếu tố tăng trưởng
rau thai), sFlt-1 (soluble Fmn like tyrosin kinase 1 – thụ thể yếu tố phát triển
nội mạc hòa tan), tỷ số sFlt-1/PIGF, endoglin hòa tan, Activitin A, Inhibitin A,

15


16

… Chúng có vai trò trong chẩn đoán sớm tiền sản giật trước khi có các triệu
chứng lâm sàng [41].
1.1.3.3. Biến chứng


Biến chứng cho thai phụ: chảy máu, rau bong non, hội chứng HELLP
(Hemolysis Elevated Liver enzym Low Plateletes), suy gan, suy thận,



sản giật, phù phổi và suy tim cấp, tử vong mẹ.
Biến chứng cho thai nhi
• Biến chứng sơ sinh nặng <2500gr: tiền sản giật biểu hiện trên
lâm sàng với ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu
và phù. Đây cũng chính là nguyên nhân gây cho trẻ sơ sinh có
•

cân nặng thấp dưới mức bình thường.
Đẻ non: trong trường hợp điều trị nội khoa tích cực mà tình hình
bệnh không cải thiện, đình chỉ thai nghén là phương pháp hữu
hiệu nhất để điều trị tiền sản giật. Đây chính là nguyên nhân góp
phần làm tăng tỷ lệ sơ sinh non tháng ở những sản phụ tiền sản
giật, mặc dù người ta nhận thấy ở những sản phụ tiền sản giật, tỷ
lệ đẻ non tự nhiên không tăng hơn so với những trường hợp đẻ

non do nguyên nhân khác.
• Thai chết lưu trong tử cung và sơ sinh chết ngay sau đẻ
1.2. Tổng quan về HLA-C
1.2.1. Tổng quan về hệ thống HLA
Major histocompatibility complex (MHC) là một cụm gen chứa một số
lượng lớn các gen khác nhau được chia làm ba nhóm liên quan đến cấu trúc
và chức năng của các sản phẩm của chúng. Các gen của cụm gen này nằm
trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6 và được chia làm 3 lớp: MHC-I được biểu
hiện ở tất cả tế bào có nhân của cơ thể, MHC-II được thấy ở các tế bào trình diện
kháng nguyên, MHC-III mã hóa cho các protein bổ thể, cytokin, và protein sốc

nhiệt [42], [43]. Ở người, phức hợp MHC còn được gọi là HLA do protein được
mã hóa bởi các gen MHC lần đầu tiên phát hiện biểu lộ trên màng tế bào bạch
16


17

cầu. Các MHC lớp I bao gồm: gen cổ điển (lớp Ia) có HLA-A, -B,-C và gen
không cổ điển (lớp Ib) có HLA-E, -F, -G. MHC lớp 2 gồm các locus gen HLADP (có 2 gen A HLA-DPA1, -DPA2 và 2 gen B HLA-DPB1, -DPB2), HLA-DQ
(có 2 gen A HLA-DQA1, -DQA2 và 3 gen B HLA-DQB1, -DQB2, -DQB3) và
HLA-DR (có 1 gen A DR3 và hơn 1 gen B DRB).
HLA rất quan trọng trong quá trình mang thai, nó quyết định hệ miễn
dịch của mẹ không từ chối sự hiện diện của thai. Các nguyên bào nuôi không
biểu lộ các phân tử HLA lớp I thông thường (HLA-A, -B) và HLA lớp II
(HLA-DP, -DQ, -DR) do đó nó tránh được sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch
chống lại rau thai. Thay vào đó nó biểu lộ các phân tử lớp Ia (HLA-C) và lớp
Ib (HLA-E, -F, -G) tạo điều kiện cho sự lảng tránh đáp ứng miễn dịch [44].
Phản ứng của những phân tử này với tế bào NK trên bề mặt tử cung – rau
đóng vai trò thiết yếu cho sự nhận biết thai và sự phát triển bình thường trong
thai kỳ. Trong các lớp HLA được biểu lộ bởi nguyên bào nuôi duy nhất chỉ có
HLA-C có tính đa hình cho thấy sự thay đổi cần thiết tương ứng với kháng
nguyên đồng loài của thai [45].
1.2.2. Đặc

điểm HLA-C
1.2.2.1. Đặc điểm gen HLA-C

17

18

Hình 1.2. Phức hợp HLA và gen của nó [46].
( />Hệ thống gen HLA nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6, nằm ở vị
trí 21.3 (6p21.3) với trên 200 gen khác nhau nằm trên vùng 4Mb. Riêng gen
mã hóa cho chuỗi β2-microglobulin (β2m) của HLA I nằm trên NST 15
(15q21-q22.2) và không có tính đa hình [47].
HLA-C còn gọi là HLA-JY3, D6S204, PSORS1, gồm 3388 nucleotide.
Gen của nó cũng giống với HLA-A, HLA-B chứa 8 exon. Exon 1 mã hóa
peptid dẫn đầu, exon 2 và 3 mã hóa các domain α1 và α2 là phần gắn peptid,
exon 4 mã hóa các domain α3, exon 5 mã hóa vùng xuyên màng, exon 6, 7 và
8 mã hóa đuôi tế bào chất. Tính đa hình trong exon 2 và 3 chịu trách nhiệm
cho gắn peptid đặc hiệu của mỗi phân tử từng lớp.

18


19

1.2.2.2. Đặc điểm protein HLA-C
Phân tử HLA-C cũng giống như các kháng nguyên HLA lớp I khác là
một dị dimer bao gồm một chuỗi α glycoprotein 45-kD (chuỗi nặng), một
microglobulin β-2 (β2m) 12 kD không do gen MHC mã hóa (gen mã hóa nằm
-

trên NST 15) có cấu trúc ổn định.
Chuỗi α khoảng 345 acid amin là một protein xuyên màng, được chia làm 4

•

vùng:
Vùng gắn peptid: có đầu tận amin ngoại bào để gắn peptid. Vùng này khoảng
180 acid amin chia thành 2 đoạn giống nhau (khoảng 90 acid amin) gọi là α1
và α2. Chúng kết hợp để tạo thành 1 sàn β đỡ cánh α1 và α2 từ đó tạo nên
rãnh gắn peptid. Rãnh gắn peptid của HLA-C được xác định bởi một glycin ở
vị trí 45 trong chuỗi xoắn α1 và 4 đầu thừa đơn độc trong cấu trúc trong xoắn

•

α2 với sự đa dạng giảm so với HLA-A và HLA-B [48,49].
Vùng giống Ig: là đoạn α3 của chuỗi α, khoảng 90 acid amin ngoại bào nằm

•

giữa nhóm tận carboxyl 1 của α2 và vùng cắm trong bào tương.
Vùng xuyên màng: là chuỗi đa peptid, gồm 25 acid amin đi qua vùng kỵ nước

•

của màng plasma.
Vùng bào tương: là phần tận cùng của chuỗi α dài khoảng 30 acid amin cắm

-

vào trong bào tương
Chuỗi β được gọi là β2-microglobulin (β2m) chỉ gồm một domain khoảng 99
acid amin, cấu trúc giống vùng hằng định của Ig, có chứa 1 cầu nối disunfua.
Nó hoàn toàn nằm ngoài tế bào, không thay đổi giữa các phân tử trong HLA
lớp 1, liên kết không đồng hóa trị với chuỗi α [47].
1.2.2.3. Phân loại HLA-C

Một số phân tử HLA lớp I là các phối tử của các KIRs được biểu lộ trên
bề mặt tế bào NK như các HLA-C, Bw4. HLA-C là HLA đa hình duy nhất
được biểu lộ bởi nguyên bào nuôi [50], [51].
Dựa trên sự tương tác với các KIRs, HLA-C được chia thành hai nhóm
HLA-C1 và HLA-C2. Về cấu trúc phân tử chúng khác nhau ở vị trí acid amin
77 và 80 ở vùng α1 trong chuỗi nặng HLA-C. Nhóm HLA-C1 có Serin (Ser)
19


20

ở vị trí 77 và Asparagine (Asp) ở vị trí 80, là phối tử của KIR2DL2/3 ức chế
và KIR2DS2 hoạt hóa. Nhóm HLA-C2 có Asn ở vị trí 77 và Lysin (Lys) ở vị
trí 80), là phối tử của KIR2DL1 ức chế và KIR2DS1 hoạt hóa [52].
Bảng 1.2. Phân loại HLA-C [18], [52].

Cw*0102
Cw*0103
Cw*0104
Cw*0105
Cw*0302
Cw*0303
Cw*0304
Cw*0305
Cw*0306
Cw*0308
Cw*0309
Cw*0310
Cw*0311
Cw*0312

Cw*0313
Cw*0314
Cw*0701

HLA-C1
77Ser80Asn
Cw*0702
Cw*0703
Cw*0704
Cw*0705
Cw*0706
Cw*0708
Cw*0710
Cw*0711
Cw*0712
Cw*0713
Cw*0714
Cw*0715
Cw*0801
Cw*0802
Cw*0803
Cw*0804

Cw*0805
Cw*0806
Cw*0807
Cw*0808
Cw*0809
Cw*1202
Cw*1203

Cw*1206
Cw*1208
Cw*1301
Cw*1402
Cw*1403
Cw*1405
Cw*1507
Cw*1601
Cw*1604

Cw*0202
Cw*0203
Cw*0204
Cw*0205
Cw*0307
Cw*0401
Cw*0403
Cw*0404
Cw*0405
Cw*0406
Cw*0407
Cw*0408
Cw*0501
Cw*0502
Cw*0503

HLA-C2
77Asn80Lys
Cw*0504
Cw*0602

Cw*0603
Cw*0604
Cw*0605
Cw*0606
Cw*0607
Cw*0707
Cw*0709
Cw*1204
Cw*1205
Cw*1207
Cw*1404
Cw*1502

Cw*1503
Cw*1504
Cw*1505
Cw*1506
Cw*1508
Cw*1509
Cw*1510
Cw*1511
Cw*1602
Cw*1701
Cw*1702
Cw*1703
Cw*1801
Cw*1802

HLA-C là loại HLA có tính đa hình duy nhất được biểu lộ bởi nguyên
bào nuôi. Chúng có thể được tìm thấy ở cả hai dạng chuỗi nặng α tự do hoặc

dạng phức hợp bền vững của chuỗi nặng gắn phân tử β2m. Các nguyên bào
nuôi xâm lấn nội mạc tử cung mẹ biểu lộ ở mức độ cao dạng liên kết bền
vững với β2m [47], [53]. Trên các nguyên bào nuôi được tách chiết từ phụ nữ
mang thai khỏe mạnh, các phân tử HLA-C chỉ có thể được phát hiện qua
20


21

ngưng kết miễn dịch sử dụng các kháng thể đơn dòng như W6/32 (chuyên
dùng để nhận diện kiểu hình liên kết với β2m) [53].
1.3. Vai trò của HLA-C trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng quần thể tế bào NK ở màng rụng
(decidual natural killer cell - dNK) có vai trò quan trọng trong thời kỳ làm tổ
và hình thành rau thai, hoạt động của chúng quyết định sự thành công trong
quá trình xâm lấn của nguyên bào nuôi và sự sửa đổi các động mạch xoắn.
Hoạt động bình thường của chúng được kiểm soát bởi sự cân bằng các tín
hiệu hoạt hóa và ức chế [5], [15], [54]. Sự biểu lộ HLA-C ở các EVT là rất
quan trọng do các dNK biểu lộ một gia đình thụ thể trên bề mặt được gọi là
thụ thể giống kháng thể trên tế bào diệt (Killer cell immunoglobin-like
receptors (KIRs)) có khả năng nhận biết các phân tử HLA lớp I trong đó
HLA-C là phối tử vượt trội [55]. Do vậy sự tương tác giữa các KIR trên dNK
và HLA-C trên EVT có vai trò quan trọng trong việc điều hòa hoạt động của
dNK đảm bảo phát triển một thai kỳ bình thường hay có biến chứng.
1.3.1. Tổng quan về tế bào dNK và KIRs
Tế bào miễn dịch chiếm ưu thế ở màng rụng là một quần thể tế bào đặc
biệt là dNK, trong giai đoạn sớm của thai kỳ chúng chiếm tới 70% tổng số tế
bào bạch cầu tại màng rụng [56]. Không giống như các tế bào NK trong máu
ngoại vi hoạt động gây độc tế bào, các tế bào dNK có vai trò kích thích và
điều hòa thúc đẩy xâm lấn của nguyên bào nuôi và sửa đổi các động mạch

xoắn thông qua tiết các cytokin, các yếu tố tân tạo mạch,…[57]. Các tế bào
dNK biểu lộ đa dạng các thụ thể hoạt hóa và ức chế trong đó có các KIR
tương tác với phối tử của chúng là HLA-C ở các EVT kiểm soát sự xâm lấn
của lá nuôi vào tử cung và sự sửa đổi các động mạch xoắn.
Locus KIR chứa một gia đình gen có tính đa hình thái và tương đồng
cao nằm trên nhiễm sắc thể 19q13.4. Hiện nay đã phát hiện được 14 gen KIR,
được đặt tên dựa vào cấu trúc protein bao gồm 4 dưới nhóm theo hai đặc tính:
số lượng domain Ig ngoại bào (2D hay 3D) và đặc điểm phần đuôi bào tương

21


22

(L: dài hay S: ngắn), bên cạnh đó có 2 gen KIR giả (Pseudogene: 2DP và
3DP). Các KIR với phần nội bào “dài” (L-long), được gọi là KIR ức chế, khi
phối hợp với phối tử sẽ có tác dụng ức chế hoạt động của NK dựa vào ITIMs
(immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif) ở phần nội bào truyền đạt
tín hiệu ức chế vào trong tế bào. Ngược lại, các KIR có phần nội bào
“ngắn”(S-short), được gọi là KIR hoạt hoá, sẽ hoạt hoá hoạt động của NK dựa
vào ITAMs (immunoreceptor tyrosine-based activation motif) ở phần nội bào
truyền đạt tín hiệu kích thích vào trong tế bào [18], [58]. Các gen KIR nằm
nối tiếp nhau trên một đoạn NST dài khoảng 150kb với thành phần gen khác
nhau giữa các haplotype.
Mặc dù các haplotype có sự thay đổi số lượng và loại gen hiện diện
nhưng các gen 2DL4, 3DP1, 3DL2 và 3DL3 luôn xuất hiện trong tất cả các
haplotype tạo nên bộ khung của locus, các gen còn lại sẽ hiện diện trong loại
haplotype nhất định. Dựa vào thành phần gen tham gia có 2 haplotype KIR
khác nhau là A và B. Haplotype A có thường có 7 gen KIR tất cả đều mã hóa
các thụ thể ức chế (KIR2DL1, 2DL3, 2DL4, 3DL1, 3DL2, 3DL3) với chỉ 1

thụ thể hoạt hóa duy nhất KIR2DS4. Tuy nhiên hầu hết các KIR2DS4 bị xóa
do vậy hầu hết phụ nữ với haplotype AA không hoạt hóa được dNK. Ngược
lại haplotype B chứa số lượng các locus KIR khác nhau hầu hết mã hóa các
thụ thể hoạt hóa (KIR2DS1, DS2, DS3, DS5, và KIR3DS1) [13], [14].
1.3.2. Tương tác giữa HLA-C thai và KIR mẹ trong tiền sản giật
Vai trò trung tâm trong giai đoạn 1 của cơ chế tiền sản giật thuộc về
những tương tác và sự kiện miễn dịch xảy ra tại giao diện chung 1 giữa mẹ và
thai (tế bào màng rụng – EVT) trong đó nổi bật là sự tương tác KIR mẹ và
HLA-C thai [36]. Cả KIR và HLA-C đều có tính đa hình thái cao, mỗi lần
mang thai được đặc trưng bởi sự phối hợp cụ thể giữa KIR mẹ và HLA-C thai
khác nhau. Điều này tác động đến tính phản ứng của các dNK và tình trạng
nhạy cảm với các bệnh khác nhau [19].

22


23

KIRs tương tác với đỉnh xoắn α của phân tử HLA lớp I và vị trí 7, 8 của
peptid nối với một dấu chân trong vùng carboxyl tận của xoắn α1 và vùng
amino tận của xoắn α2 [59]. HLA-C1 là phối tử của KIR2DL2/3 ức chế và
KIR2DS2 hoạt hóa. HLA-C2 là phối tử của KIR2DL1 ức chế và KIR2DS1
hoạt hóa. Các thụ thể KIR2DS hoạt hóa khác (KIR2DS3, 2DS4, 2DS5) với
trình tự rất tương tự cũng liên kết với phân tử HLA-C [60], [61], [62]. Các
nguyên bào nuôi HLA-C đi tới tiếp xúc trực tiếp với các tế bào dNK của mẹ ở
vị trí làm tổ (giao diện chung 1). Sự khác nhau trong phối hợp giữa HLA-C
nguyên bào nuôi của thai và KIR màng rụng của mẹ sẽ hoạt hóa dNK và thúc
đẩy sự xâm lấn của nguyên bào nuôi hoặc ức chế chúng ngăn cản sự xâm lấn
này. Các KIR hoạt hoá (S) khi kết hợp với phối tử sẽ hoạt hoá hoạt động của
NK dựa vào ITAMs (immunoreceptor tyrosine-based activation motif) ở phần

nội bào truyền đạt tín hiệu kích thích vào trong tế bào. Các KIR ức chế (L)
khi phối hợp với phối tử sẽ có tác dụng ức chế hoạt động của NK dựa vào
ITIMs (immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif) ở phần nội bào
truyền đạt tín hiệu ức chế vào trong tế bào. Sự phối hợp sau phổ biến ở thai
phụ tiền sản giật [5], [15], [17].

23


24

Hình 1.3. Thụ thể của HLA-C xuất hiện trong 2 haplotype KIR [15]
(Nguồn: />Nhiều nghiên cứu cho thấy khi có sự kết hợp giữa HLA-C và KIR AA
làm tăng nguy cơ bị bệnh do KIR AA thiếu hầu hết các gen hoạt hóa trừ
KIR2DS4 (gen này hay bị xóa) do vậy thiếu dNK hoạt hóa làm giảm khả
năng hỗ trợ cho việc xâm lấn nguyên bào nuôi và sửa đổi mạch máu từ đó góp
phần gây ra tiền sản giật. Ngược lại KIR Bx đa dạng và thường bao gồm
nhiều hơn một KIR hoạt hóa, khi kết hợp với phối tử HLA-C của chúng hoạt
hóa nhiều dNK có tác dụng bảo vệ [5], [15], [17], [63], [64]. dNK hoạt hóa
sản xuất nhiều cytokin tham gia điều hòa xâm lấn nguyên bào nuôi bao gồm
yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF), dòng bạch cầu hạt – đại thực
bào (GM-CSF), đại thực bào (M-CSF), yếu tố ức chế bạch cầu (LIF), TNF-α
(yếu tố hoại tử u – α) và IFN-γ [65]. Tương tác của HLA-C2 với KIR được
xem xét là mạnh hơn HLA-C1 nên sự phối hợp của HLA-C2 thai với KIR
B/B thai là tốt nhất cho việc thúc đẩy quá trình hình thành rau thai đầy đủ và
24


25

tránh tiền sản giật. Tương tự KIR AA mẹ tương tác với HLA-C2 thai là nhạy
cảm nhất với tiền sản giật. Khi HLA-C1 liên kết với thụ thể KIR2DL2 và
2DL3 các tín hiệu ức chế được sản xuất cho dNK nhẹ hơn do vậy sự xâm lấn
của nguyên bào nuôi hầu như không ảnh hưởng. Ngược lại, khi HLA-C2 liên
kết với thụ thể KIR2DL1 các tín hiệu ức chế sinh ra cho dNK mạnh hơn, ảnh
hưởng đến sự xâm lấn nguyên bào nuôi làm nó diễn ra với nhiều thiếu sót,
đây là căn nguyên gốc rễ của tiền sản giật [18].
Trong sảy thai liên tiếp (có cùng một cơ chế bệnh sinh ban đầu với tiền
sản giật), Hiby và cộng sự thấy rằng sự phối hợp giữa KIR AA mẹ và HLAC2 thai làm tăng tình trạng sảy thai liên tiếp đặc biệt khi HLA-C2 đến từ bố
[66]. Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân tiền sản giật cũng chỉ ra rằng
haplotype KIR AA biểu hiện là một yếu tố nguy cơ chỉ khi thai có nhiều
HLA-C2 hơn so với mẹ, như vậy KIR AA tương tác phụ thuộc chính vào C2
của người bố [15], [63].
1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay
1.4.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
Trên thế giới, vai trò của tương tác giữa mẹ - thai trong tiền sản giật đã
được quan tâm từ sớm, trong đó có nhiều nghiên cứu về tương tác KIR mẹ và
HLA-C của con cũng như vai trò của dNK trong tiền sản giật như các nghiên
cứu của King và cộng sự năm 1997 [11], [57]. Đồng thời nhóm nghiên cứu
của ông cũng đi sâu tìm hiểu sự biểu lộ HLA-C trên bề mặt nguyên bào nuôi
và sự nhận biết các phân tử HLA lớp 1 bởi các thụ thể của dNK [12], [44]. Sự
biểu lộ của HLA lớp 1 đặc biệt là HLA-C trong rau thai người sau đó được
nhiều tác giả nghiên cứu [9], [53].
Càng ngày càng có nhiều các kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của tương
tác KIR/mẹ và HLA-C/thai được công bố khẳng định vai trò của nó trong cơ
chế bệnh sinh của tiền sản giật. Năm 2004, Hiby và cộng sự đã báo cáo sự
liên kết giữa haplotype AA của mẹ và HLA-C2 của thai liên kết có ý nghĩa
với tiền sản giật [5]. Một nghiên cứu khác cùng tác giả năm 2010 cho thấy các
25