CHẨN đoán và điều TRỊ các BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT cắt GAN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2016 – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN TUẤN HIẾU

CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ C¸C BIÕN CHøNG
SAU
PHÉU THUËT C¾T GAN T¹I BÖNH VIÖN VIÖT
§øC
GIAI §O¹N 2016 – 2017
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TRỊNH HỒNG SƠN

1


HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y

Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Tổ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS. Trịnh Hồng Sơn – Phó giám đốc Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện
Việt Đức. Người thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong
hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy
đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã tạo cho tôi những điều kiện tốt để tôi
tập trung nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin ơn tình cảm mọi người
đã dành cho.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Phan Tuấn Hiếu

1


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Tuấn Hiếu, học viên BSNT Ngoại 41 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Phan Tuấn Hiếu

1


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CLVT:

Cắt lớp vi tính

ĐMG:

Động mạch gan

OGP:

Ống gan trái

OGT:

Ống gan phải

OMC:

Ống mật chủ

TMC:

Tĩnh mạch cửa

TMCD:

Tĩnh mạch chủ dưới

TMGG:

Tĩnh mạch gan giữa

TMGP

Tĩnh mạch gan phải

TMGT

Tĩnh mạch gan trái

UTBMTBG:

Ung thư niểu mô tế bào gan

1


DANH MỤC BẢNG

1


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các biến chứng sau cắt gan bao gồm : tử vong, chảy máu ổ bụng sau
mổ, viêm phúc mạc, áp xe tồn dư, rò mật, suy gan sau phẫu thuật cắt gan, tràn
dịch màng phổi, nhiễm trùng vết mổ,viêm tụy cấp, tắc ruột sau mổ, bilome,

suy đa tạng, suy thận….. . Và những biến chứng sau cắt gan thường rất nặng
nề. Cắt gan được đề cập đến từ năm 1800 nhưng mãi đến năm 1952 mới được
Lortat Jacob nói đến cắt gan theo phẫu thuật học, dựa trên phân bố mạch máu
của từng thùy và phân thùy, mặc dù vậy tử vong sau mổ còn rất cao. Mãi đến
thập kỉ 70, tử vong vẫn còn trên 10% [1].Nhờ tiến bộ khoa học kỹ thuật và
chăm sóc hậu phẫu trong 2 thập kỉ sau tỉ tử vong dưới 5% thậm chí có nơi báo
cáo 1-2%[2, 3].Biến chứng sau cắt gan cũng rất thường gặp 30% ,tăng lên khi
cắt gan lớn [4].
Biến chứng sau cắt gan (P) trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu: tử
vong 1,6-9%; suy gan 4,8-33 %; chảy máu: 1,6-14,3%.....Biến chứng sau
phẫu thuật cắt gan Theo Jarnagin, Ann Surg 2002, MSKCC New York, 1991 –
2001, 1.803 bệnh nhân: Apxe quanh gan: 8,1%; suy gan nặng: 7,3%; rò mật:
3,4%; tràn dịch màng phổi: 11,4%; xẹp phổi: 3,3%[5]. … Trong nghiên cứu
của Trịnh Hồng Sơn, Bùi Tích Giang, Nguyễn Thành Khiêm (2017), Đánh giá
kết quả cắt gan phải do ung thư tế bào gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức
giai đoạn 2010 – 2015 có tử vong 9,1 %; suy gan 9,1%; chảy máu 3%; tràn
dịch màng phổi 15,2%; rò mật 0%[6]. Theo Trần Quế Sơn nghiên cứu “Phẫu
thuật U gan tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 – 2014 “ có tỉ lệ biến
chứng :tử vong 4,1%; suy gan 7,8%; tràn dịch màng phổi 11,4%; rò mật
3,3%;ổ dịch tồn dư 4,1%;chảy máu 2,7% [7]…. Tại bệnh viện Việt Đức
nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà 2007-2012 nghiên cứu 218 trường hợp cắt
gan điều trị UTBMTBG có 54 trường hợp cắt gan, biến chứng sau mổ chiếm
1


8

24,77%, có 6 trường hợp tử vong chiếm 2,7%, tràn dịch màng phổi chiếm
51,8%, suy gan sau mổ 18,5%, áp xe tồn dư 13%, chảy máu 5,6%,… [8].
Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan bệnh lý đã được nhiều tác giả nghiên

cứu và đề cập đến.Trong nghiên cứu theo dõi 613 bệnh nhân UTBMTBG sau
mổ của Okuda K (1984) thì nguyên nhân gây tử vong tới 45% là do suy chức
năng gan [9]. Duvaldestin P (1999) nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật
cắt gan do ung thư trên nền gan xơ nhận thấy tỷ lệ các biến chứng thay đổi
dao động từ 30- 50% (gồm chảy máu sau mổ, suy gan, chảy máu tiêu hóa,
dịch ổ bụng và nhiễm trùng vết mổ), thường gặp nhất là dịch ascite ổ bụng và
suy gan sau mổ. Nghiên cứu của Romain Riboud về phẫu thuật u lành
tính( Adenome và HNF qua 144 bệnh nhân) ở gan có tỉ lệ biến chứng chung
là 43%,không có bệnh nhân nào tử vong[10]
Tại việt Nam đã có những nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật cắt
gan do UTTBG, u gan như nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà . Của Trần Quế
Sơn 2007-2012 “Đánh giá kết quả điều trị biến chứng trong phẫu thuật cắt
gan do u tại gan.Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn về “Chấn thương và vết
thương gan phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán và điều trị (198 trường
hợp trong 6 năm 1990-1995) có tỉ lệ biến chứng ở nhóm có phẫu thuật cắt gan
là: Chảy máu 1%; áp xe dưới hoành 0,5%, rò mật 1,5%, nhiễm trùng vết mổ
4%, tràn dịch màng phổi 8%.[11]. Nghiên cứu của Trịnh Quốc Đạt trong 60
bệnh nhân phẫu thuật cắt gan do ung thư đường mật trong gan có tỉ lệ biến
chứng sau mổ là 6,7%, tràn dịch màng phổi 1,67%, rò mật là 1,67%, Áp xe
dưới hoành là 3,3%, tử vong là 3,3%[12]. Nghiên cứu của Đoàn Thanh Tùng
tại Bệnh Viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 tỉ lệ biến chứng của ung thư
đường mật trong gan là 10,2%, tử vong tại viện là 8,2% các nguyên nhân chết
chủ yếu do chảy máu và suy gan cấp[13]. Đoàn Ngọc Giao, Lê Trung Hải có báo
cáo biến chứng sau phẫu thuật u máu lớn ở gan là: tụ dịch mỏm cắt 10,7%; tràn
1


9

dịch khoang màng phổi là 6,15%; nhiễm trùng vết mổ là 1,53%[14]. Nghiên cứu

của Trịnh Hồng Sơn qua 420 trường hợp cắt gan chỉ định do chấn thương và
bệnh lí có tỉ lệ biến chứng như sau: Tử vong 1,67%; tràn dịch màng phổi
0,47%,không có biến chứng chảy máu và rò mật sau mổ [15].
Biến chứng sau mổ căt gan đã được các phẫu thuật viên đặc biệt chú ý
và phòng ngừa nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao. Và biến chứng sau phẫu
thuật cắt gan ít được tổng kết và đánh giá, hoặc chỉ báo cáo về tỉ lệ biến
chứng chưa đi sâu nghiên cứu. Do đó chúng tôi chọn đề tài này “Chẩn đoán
và điều trị các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Việt Đức
giai đoạn 2016-2017”.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các biến chứng chính sau
phẫu thuật cắt gan bệnh lí và chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng chính sau phẫu thuật cắt gan.

1


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu Gan

1.1.1. Hình thể gan
Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô và
chứa khoảng 800-900gram máu (lúc còn sống). kích thước chỗ to nhất thùy
gan phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. gan có hình dạng giống quả
dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước

và sang phải, nhìn bề ngoài gan bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rảnh
dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ, có 3 mặt trên,
dưới và mặt sau[16].
Gan là 1 tạng lớn nhất của cơ thể nên khi phẫu thuật cần phải bảo tồn tối
đa, tránh biến chứng suy gan sau mổ là nguyên nhân chính của tử vong sau
mổ. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa cho thấy sự liên quan của biến
chứng suy gan sau mổ và thể tích gan còn lại sau phẫu thuật[17]
1.1.2. Các khe của gan[16, 18]
Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:
•

Khe giữa: chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng khe này nằm trên một
mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75-80◦ độ mở về phía trái . mặt
trên gan khe này nằm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái. Mặt dưới gan, mặt phẳng này
chia giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải qua
vùng đuôi đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, đây chính là giới hạn phân
chia gan thành 2 nửa: nửa gan phải và nửa gan trái. Trong khe này có
tĩnh mạch gan giữa.
1


11

•

Khe rốn: ( hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên
gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm . Khe này chia gan làm 2 thùy:
thùy phải to và thùy trái nhỏ. Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt

dưới gan 1 góc 45◦ độ mở về phía trái. Đàu trước khe là dây chằng tròn,
đầu sau là ống arantius. Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá

•

mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo thùy này để cắt thùy trái.
Khe bên phải: bắt đàu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ
phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan,
mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và của vùng dưới của
thùy Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 3045◦ mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy : phân thùy

•

trước và phân thùy sau, trong khe có tĩnh mạch trên gan phải.
Khe bên trái : theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái tĩnh
mạch chủ dưới tới bờ trước thùy gan trái ở một điểm cách điểm giữa
đoạn từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về
phía trái. Khe bên trái chia thùy trái làm 2 hạ phân thùy: hạ phân thùy II
và III. Trong khe có tĩnh mạch gan trái.

1.1.3. Cuống gan và các thành phần cuống gan[16, 18]
Cuống gan hay cuống glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa, động
mạch gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau được bọc trong bao
Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tác giả không
mô tả riêng từng thành phần mà mô tả chung thành 2 cuống: cuống phải và
cuống trái.
• Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến
đàu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho
phân thùy sau, một chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước.

1


12

-

Cuống phân thùy sau: đường đi của cuống này là một đường vòng cung mở
ra sau-trong, phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánh cách nhau
1cm , các nhánh này làm than 1 mặt phẳng sóng song mặt dưới gan. Cuống
phân thùy sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của gan
cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ

phân thùy VII.
Cuống phân thùy trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt để cắt
phân thùy trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới
gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho
HPT VIII , mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ.
Về liên quan về các thành phần của cuống gan phải thường thấy OMC
nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG.
• Cuống gan trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống gan phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel ( thùy Spiegel là
mốc để tìm cuống gan trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống gan
phải). Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó chạy ra trước hơi
lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận
cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằngtròn. Cuống gan trái có 3
nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV,bờ
trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ phân thùy II.
Về liên quan các thành phần của cuống gan trái: đường mật nằm trên

TMC nên rất khó thấy, ĐM nằm ở phía trước nên rất dễ tìm.TMC có 2 đoạn
vuông góc nhau là đoạn ngang và sau trước. Đoạn sau trước còn gọi là ngách
Rex, ngách Rex có đường kính gấp 2 lần TMC trái,đầu trước của ngách tương
ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương ứng với ống Arantius, ống này đi theo
mặt trái của thù Spiegel để tận cùng ở TMCD.
1.1.4. Tĩnh mạch gan[16, 18]

1


13

 TMGG: nằm trong mặt phẳng khe giữa, có thể tìm bằng cách rạch ở mặt trên
gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa của hố túi
mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc 70◦ mở sang trái. Tĩnh
mạch này bắt đàu từ 2 nhánh HPT V và HPT IV. Nơi xuất phát của TMGG ở
trên và trước chỗ chia đôi TMC, có 2 nhánh bên : 1 ở HPT VIII và 1 ở phân
thùy IV. Như vậy, TMGG nhận máu của phân thùy IV, phân thùy trước và đổ
vào TMCD, nó được coi là trục của gan.
 TMGP: lớn nhất trong các hệ thống TMG, nó có thể to bằng TMCD dài 1112cm, di tuef bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo gần đúng đường đi của
khe bên phải để đổ vào TMCD, ở dưới cực trên của thùy Spiegel thấp hơn 12cm so với chỗ đổ vào của TMCD của TMGG và TMGT TMGP nhận máu
của phân thùy trước và phân thuỳ sau, có từ 5-12 nhánh bên trong đó hơn
50% có kích thước lớn (còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ). Trong phẫu
thuật cắt gan phân thùy trước hay phân thùy sau cần phải bảo vệ tĩnh mạch
này để nhận máu phần gan còn lại.
 TMGT: nằm trong khe trái, TM này được tạo nên do sự hợp lại của 3 TM: 1
chạy theo chiều trước sau (to nhất) dẫn máu từ HPT III, 1 chạy ngang dẫn
máu từ HPT II, 1 trung gian chạy theo đường phân của 2 TM trên. Có 1 nhánh
bên quan trọng nằm dọc theo khe rốn gọi là TM liên phân thùy nhận máu của
thùy trái và phân thùy IV. TM này rất ngắn 1-2cm đi trên thùy Spiegel để

cùng TMGG đổ vào than chung, than chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào
TMCD ở phía bên trái TM này
 TM Spiegel: Nhận trực tiếp máu của thùy Spiegel và vùng xung quanh gồm 2
nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TMCD bằng những lỗ rất nhỏ
sắp xếp theo chiều dài của TMCD, nhóm 2 gồm những TM tương đối lớn và
rất đều đặn. Tất cả những TM này đều nằm trong thùy Spiegel hay thùy đuôi.
Thùy Spiegel có 3 TM gan chính:
1. TM gan trên của thùy đuôi: không hằng định đi lên đổ vào thân chung
1


14

2. TM gan giữa của thùy đuôi: hằng định hơn, đổ vào khoảng giữa 1/3
dưới – 2/3 trên bờ trí TMCD sau gan.
3. TM gan dưới của thùy đuôi: nhỏ nhất đổ vào mặt trước đầu dưới
TMCD sau gan.
 TM gan phải phụ (Theo các tác giả nhật bản còn gọi là các TM Makuchi): là
những TM nhỏ dẫn máu trực tiếp tù các phần của gan phải ( V,VI, VII,VIII)
gặp trong 40% trường hợp, đường kính từ 2-10mm đổ thẳng vào mặt bên
TMCD, số lượng từ 1 đến 10 nhánh[19].
1.1.5. Phân chia gan
 Couinaud phân chia gan làm hai nửa gan phải và nửa gan trái tách biệt nhau
bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ
trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm:
phân thùy 5,6,7,8. Phân thùy 5,8 họp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6,7
hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phan thùy 2,3,4. Phân thùy 2,3
hợp thành khu vực bên trái. Phân thùy 4 tương đương với khu vực cạnh giữa
trái. Còn phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel tương ướng với phần nằm trước
TMCD gần đây Couinaud chia hạ phân thùy 1 ra thành S1l, S1r, S1c.

 Tôn Thất Tùng: dựa trên sự phân bố cuống Glisson và hệ TM trên gan.GS Tôn
Thất Tùng đã phân chia gan thành các phân thùy và hạ phân thùy từ năm
1937[18]. Phương pháp này là phương pháp nền tảng cho các phương pháp cắt
gan có kế hạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới.
Phương pháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng.
Gan được chia thành 2 phần: nửa gan trái và nửa gan phải cách nhau bởi
khe giữa, ở mặt trên gan khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái
của TMCD, ngang với chỗ đổ của tĩnh mạch chủ bụng của TMGG.
Hai thùy gan phải và thùy trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất
thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn liên tiếp với ống
Arrantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.
1


15

Năm phân thùy là sau,trước, giữa ,bên, lung.
Tám hạ phân thùy là I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó, hạ phân
thùy I chính là phân thùy lưng, hạ phân thùy IV chính là phân thùy giữa, sự
phân chia gan thành các phân thùy, hạ phân thùy dựa trên đương đi của tĩnh
mạch gan.
Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa, bắt đàu từ 2 nhánh:
một ở phân thùy giữa và một ở HPT V.Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước
chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa.Có 2 nhánh bên: một ở HPT VIII, một ở phân
thùy giữa. Như vậy TMGG nhận màu từ phân thùy trước và phân thùy giữa để
đi vào tĩnh mạch chủ dưới. nó được coi là trục của gan.
Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng ½
TM cửa, dài 11-12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc phân chia gan
làm 2 phân thùy: phân thùy trước và phân thùy sau.
Tĩnh mạch gan trái: nằm ở khe bên trái, chia phân thùy bên thành 2 HPT

II và III. TM gan trái rất ngắn, chỉ 1-2cm, đi trên thùy Spiegel để cùng với
TM trên giữa đổ vào 1 thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
1.2.

Chức năng sinh lý của gan [20, 21].

1.2.1. Các chức năng chuyển hóa của gan
•

Chức năng chuyển hóa glucid: Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid
và điều hòa đường máu: so sánh nồng đồng glucose trong máu tĩnh mạch
đến và đi của gan, người ta thấy nồng độ glucose ở máu tĩnh mạch cửa
luôn thay đổi: tăng lhi tiêu hóa, giảm lúc không tiêu hóa. Còn nồng độ
glucose trong máu tĩnh mạch trên gan luôn giữ ở mức ổn định 0.8 –
1.2g/lit. Khi lượng đường máu ổn định 0.8 – 1.2g/lit (4.4 – 6.6mmol/l),
gan tổng hợp glycogen từ glucose và ose khác để dự trữ. Khi đường máu
giảm, gan lại phân li glycogen thành glucose đưa vào máu để duy trì
đường máu. Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hóa ra lactose
1


16

và fructose. Khi rối loạn chuyển hóa hai chất này ở gan, sẽ gây ra bệnh
galactose và fructose niệu. Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các
•

axitamin sinh đường, axit béo, glycerol, và acid lactic.
Chức năng chuyển hóa protid: Gan được xem là cơ quan dự trữ protid
của cơ thể. Gan tổng hợp tới 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp,

gan sản xuất 100% albumin, 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố
đông máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy chức năng
gan sẽ làm giảm protein máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan
trọng, dẫn đến phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hóa chất, rối loạn cơ thể
đông máu. Ở gan có quá trình chuyển hóa amin rất mạnh, nên tạo ra được
nhiều loại acid amin. Gan có hai loại men chuyển amin quan trọng là GPT
(Glutamat – Pyruvat – Transaminase) và GOT (Glutamat – Oxaloaxetat –
Tranminase). Khi nồng độ acid amin máu giảm gan giải phóng chúng vào
máu còn khi tổn thương tế bào gan, các men này tăng lên trong máu, đặc
biệt là GPT. Quá trình khử amin ở gan cũng rất mạnh dưới sự xúc tác của
enzym desaminase, giải phóng NH3 và tạo nên acid acetomic. Ở gan NH3
được tổng hợp thành Ure, chất ít độc hơn, qua chu trình ocnitin. Vì vậy khi
suy gan tùy mức độ có thể gây trần dịch đa màng bao gồm cả tràn dịch
màng phổi có thể làm chúng ta nhầm lẫn với biến chứng tràn dịch màng

•

phổi do phẫu thuật cắt gan làm tổn thương cơ hoành
Chức năng chuyển hóa lipid: Gan là cơ quan chủ yếu hóa lipid. Các acid
béo đến gan phần lớn được tổng hợp thành tryglyxerid, photpholipid,
cholesterol este. Từ các chất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa
vào máu để vận chuyển đến các tổ chức tế bào của khắp cơ thể. Gan là
nguồn cung cấp chủ yếu lipoprotein huyết tương. Trong các lipoprotein
nếu tăng VLDL và LDL là có nguy cơ vữa xơ động mạch; tăng HDL có
tác dụng ngăn ngừa vữa xơ động mạch. Gan có các yếu tố hướng mỡ
như cholin, methynonin, betain, glycin,… khi thiếu các chất này làm ứ
1


17

mỡ trong gan lâu ngày dẫn đến xơ gan. Gan có khả năng tổng hợp các
acid béo từ glucid và protid.
1.2.2. Chức năng chống độc.
Gan được xem là hàng rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại
thâm nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ
một số chất cặn bã do chuyển hóa trong cơ thể tạo nên. Gan chống độc bằng
hai cách:
- Cố định và thải trừ: Một số chất kim loại nặng như chì, thủy ngân, thạch tím,
… và các chất màu như BSP (Bromo – Sulpho – Phtalein) đến gan, được giữ
lại không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật. Dựa vào tính chất
này của gan, người ta dung chất BSP để đánh giá chức năng thải độc của gan
gọi là nghiệm pháp BSP.
- Bằng các phản ứng hóa họa: Đây là hình thức chống độc cơ bản của gan. Các
chất độc từ đường tiêu hóa hấp thụ vào (như indol, scatol,…) và các chất độc
do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạo nên v..v. Được gan
biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thảo ra ngoài theo đường
thận hoặc đường mật. Trong các loại phản ứng khử độc của gan, thì phản ứng
tạo ure từ ammoniac là quan trọng nhất. Amoniac là chất độc với cơ thể, nó
được tạo nên qua quá trình tạo amin, đặc biệt ở não và ống tiêu hóa. Phần lớn
ammoniac được gan tổng hợp thành ure – chất ít độc hơn, qua chu trình
ocnitin, có sự xúc tác của men đặc hiệu là OCT (Ocnitin – Carbamil –
Transferase). Men OCT chỉ có ở gan, khi hủy hoại tế bào gan, men OCT sẽ
tăng lên trong máu. Khi thiểu năng gan, ammoniac không được chuyển thành
ure mà ứ đọng lại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức
não, có thể dẫn đến hôn mê do tăng ammoniac máu.
1.2.3. Chức năng tạo mật và bài tiết mật.

1

18

Nguồn gốc của sắc tố mật là do quá trình hủy hemoglobin ở hệ liên võng
nội mô (tại gan và ngoài gan). Bilirubin gián tiếp (tự do) hình thành được đổ
vào máu, đến gán được kết hợp với acid uridin diphosphoglucoronic (nhờ tác
dụng của men glucoronyl – transferaza) để tạo thành bilirubin trực tiếp (kết
hợp). Bilirubin trực tiếp được bài tiết vào ống mật và chuyển xuống ruột. Tại
ruột bilirubin được oxi hóa và chuyển thành urobilinogen, một phần
urobilinogen được chuyển thành stercobilinogen rồi thành stercobilin và được
thải ra phân. Một phần urobilinogen được tái hấp thu vào máu và được thải
qua nước tiểu (một phần) tạo thành urobilin.
1.2.4. Chức năng đông máu và chống đông máu.
Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu gồm
fibrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),
proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố
christmas (yếu tố IX). Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu. Gan
cũng tạo nên một phần lớn chất có tác dụng đông máu là heparin.
1.2.5. Chức năng tạo máu và dự trữ máu.
Từ tháng thứ 3 đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản
xuất hồng cầu của bào thai. Sau khi đứa trẻ ra đời, tủy xương đảm nhận chức
năng sản xuất hồng cầu cho cơ thể. Lúc này gan là nơi sản xuất các protein
cần thiết cho sự tổng hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid;
dự trữ một lượng lớn vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin. Ở gan
có hệ thống xoay mạch rộng lớn, bình thường chức khoảng 500ml máu và gan
có thể chứa tới 2l máu. Lượng máu này sẽ được huy động vào tuần hoàn khi
cần thiết.
Gan là 1 tạng đảm bảo rất nhiều chức năng của cơ thể. Suy gan sau mổ là
biến chứng rất nặng nề dẫn đến nhiều biến chứng khác như suy đa tạng, xuất
huyết, tràn dịch đa màng…… và là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong.

1


19

Nghiên cứu của Lê Lộc qua 1245 trường hợp cắt gan do ung thư ngoài biến
chứng nhiễm trùng vết mổ thì biến chứng chảy máu sau mổ là biến chứng hay
thường gặp nhất chiếm 2,57% suy gan là 1,29%, tử vong chiếm 1,2%[22].
Nghiên cứu của Lê Văn Thành , Nguyễn Đại Bình. Đánh giá kết quả phẫu
thuật cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện K 2005-2009 có:
tử vong 1,5%; chảy máu 1,5%;nhiễm trùng vết mổ 3%[23].
1.3.

Phẫu thuật cắt gan.

Phẫu thuật cắt gan được chia thành hai mảng lớn đó là phẫu thuật cắt gan
do bệnh lí và chấn thương. Trong đó phẫu thuật cắt gan do bệnh lí có thể chia
thành phẫu thuật cắt gan do bệnh lí ác tính và lành tình. Trong phẫu thuật cắt
gan do bệnh lí ác tính lại chia thành ung thư gan nguyên phát: UTBMTBG,
cholangiome, thể hỗn hợp,… trong ung thư gan thứ phát: Ung thư đại tràng di
căn gan, ưng thư dạ dài di căn gan, ung thư buồng trứng di căn gan, ung thu
tụy di căn gan,…..Trong phẫu thuật cắt gan bệnh lí lành tính: sỏi mật, sỏi
trong gan,áp xe gan, kí sinh trùng, u máu (hemagiome), nang gan, hepatique
adenoma,……..
Kỹ thuật cắt gan cũng đóng vai trò quan trọng trong việc dự phòng biến
chứng sau mổ. Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và
bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật. Để đạt được điều này cần phải lưu ý
đến các yếu tố sau:
 Lựa chọn đường mổ: tiêu chuẩn của một đường mổ cắt gan là phải bộc lộ toàn
bộ được gan và cuống mạch gan: cụ thể là phải bộc lộ được 2 điểm tận cụng

gan về bên phải và trái, phía trên phải bộc lộ nhìn rõ được hợp lưu của các
tĩnh mạch gan và các tĩnh mạch chủ dưới. Các đường mổ hay sử dụng để cắt
gan:
•
Đường dưới sườn hai bên: đây là đường mổ kinh điển cho cắt gan,
đường mổ này cho phép bộc lộ gan tối đa về hai phía, giải phóng dễ

1


20

dàng dây chằn tam giác phải và trái, để kiếm soát cuống gan dễ. Đường
mổ có nhược điểm là cắt cơ nhiều nên gây đau cho bệnh nhân và ảnh
hưởng đến hô hấp sau mổ. Chỉ định của đường mổ này là trong các
•

trường hợp cắt gan bên phải (bệnh lý và chấn thương).
Đường mổ Mercedes: hình biểu tượng của hãng xe Mercedes gồm đường
dưới sườn hai bên và kéo lên phía mũi ức. Đường mổ này là đường rộng
nhất ở ổ bụng có thể bộc lộ toàn bộ cả hai gan, dễ dàng thực hiện cắt gan
phải. Nhược điểm: gây đau và ảnh hưởng đến hô hấp giống như đường
dưới sườn hai bên, ngoài ra tổn tại điểm yếu ở chỗ giao hai đường (5%

•

có thoát vị) và ascite có thể chạy ra ngoài qua giao điểm.
Đường mổ J: được các tác giả nước ngoài yêu thích trong trường hợp cắt
gan phải vì nó cho phép bộc lộ tối đa phần gan phải cắt bỏ và nó lại tránh
được nhược điểm của đường Mercedes. Đường mổ này xuất phát từ mũi

ức, rạch theo đường trắng trên rốn đến điểm giữa đường nối từ mũi ức


•

đến rốn thì vòng sang phải theo bờ dưới sườn.
Các phương pháp cắt gan
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng (kỹ thuật cắt gan qua nhu mô)[18].
Các ưu điểm cắt gan theo Tôn Thất Tùng:
 Cắt được gan nhỏ: phân thùy, hạ phân thùy.
 Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được

•

các cuống mạch gan.
 Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương.
 Nhanh, hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan.
Kỹ thuật cắt gan theo Lortat – Jacob: khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn
Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan
sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ
đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới
hạn thời gian cắt gan.
Ưu điểm:

1


21

 Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếu

máu).
 Giảm số lượng máu mất trong mổ.
 An toàn, tránh được biến chứng tắc mạch do đã kiểm soát được tĩnh
mạch trên gan.
 Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống
mạch trong gan ít.
Các nhược điểm chính của phương pháp:
 Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn TM ngoài
gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này.
 Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải) trong khi
tổn thương chỉ khu trú ở một phân thùy hoặc hạ phân thùy.
 Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: ¾ ống mật
gan phải chạy sang gan trái.
 Hạn chế không cắt được gan nhỏ.
•
Kỹ thuật cắt gan theo Henry – Bismuth: để khắc phục các nhược điểm
của hai phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng
phương pháp, H.Bismuth [24] đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm các địa
điểm chính:
 Phẫu tích các thành phần của cuống glisson ngoài gan như kỹ thuật
của Lortat – Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm
soát chảy máu từ diện cắt gan.
 Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống glisson và tĩnh mạch gan trong
nhu mô như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.
Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang
được áp dụng rộng rãi.
Kỹ thuật này sau này được Makuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp
½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản
trong cắt ½ gan.
•

Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu của gan trước khi cắt gan (Hepatic
Vascular Eclusion – HVE) áp dụng trong một số ít trường hợp u lớn,
1


22

thâm nhiễm tĩnh mạch chủ dưới. Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này là
khống chế hoàn toàn cấp máu cho gan bằng các kiểm soát 3 nơi: cuống
gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan và trên gan. Trong các kỹ thuật
HVE được các tác giả trên thế giới áp dụng, có kỹ thuật sau đơn giản, có
hiệu quả và an toàn là kỹ thuật của Huget (Clamp toàn bộ cuống gan,
clamp một phần trên của TMCD đoạn sau gan) và kỹ thuật Otsubo: chỉ
cặp toàn bộ cuống gan và TMCD đoạn dưới gan trong trường hợp CPV
cao > 5cmH20. Lý tưởng nhất là theo kỹ thuật của Elias: clamp cuống
gan, cả 3 tĩnh mạch gan và các tĩnh mạch gan phải thì đảm bảo được lưu
•

lượng tuần hoàn về tim[14, 25].
Kỹ thuật cắt gan bằng bộng tác treo gan của Belgiti [26, 27]: cơ sở của
kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mạch trước TMCD phía sau
gan dài khoảng 4 – 6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống gan phải
dọc theo mặt trước TMCD thẳng lên trên và thoát ra ở điểm dưới TMGP
và TMGG. Kỹ thuật này trong cắt gan phải có 2 ưu điểm: không phải di
động gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy
cơ làn tràn tế bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong
qua trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải.
Belgiti đã chứng minh được tính an toàn của kỹ thuật: qua 32 trường hợp
thực hiện theo kỹ thuật này chỉ có 2 trường hợp chảy máu từ mặt trước

•

TMCD nhưng dễ dàng ngừng chảy khi ép vào nhu mô gan [25, 27].
Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki: cơ sở của kỹ thuật này dựa vào hiểu biết
giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật và đặc điểm về giải phẫu vùng rốn
gan được Takasaki mô tả năm 1986, trước đó năm 1985 Couinaud cũng
đã mô tả 1 trường hợp cắt gan trái giống với nguyên lí của Takasaki. Đây
là phương pháp kiểm soát cuống gan ngoài bao, không giải phóng nhu
mô gan và các cuống gan được buộc và cắt trước khi cắt nhu mô gan
1.4.

Bệnh lí tại gan [28]
1


23

•

U tuyến (Hepatocellular adenomas)là khối u lành tính của gan chủ yếu
gặp ở những phụ nữ trong độ tuổi 30-40. Vì hay gặp ở những phụ nữ do
đó nghi ngờ ảnh hưởng của nội tiết, có thể nghĩ tới thuốc ngừa thai
đường uống. Nguy cơ mắc u tuyến gan cao ở những người dùng Steroid
đồng hóa hoặc androgen ngoại sinh. Nhiều U tuyến gan có thể kèm theo
bệnh tích trữ glucogen nhóm I( Glycogen storage diasease). U tuyến gan
xảy ra chủ yếu ở các thùy phải của gan, có thể nhiều u và thường khá lớn
>10 cm. Dưới kính hiển vi, chúng gồm các tế bào gan bình thường và
hơi bất thường.Các tế bào này có chứa nhiều glucogen,làm chúng nhạt
màu hơn và lớn hơn bình thường.Đặc điểm lâm sàng bao gồm đau và

•

khối u có thể phát hiện qua sờ nắn hoặc xuất huyết trong u.
Tăng sản thể nốt khu trú(Focal Nodular Hyperplasia) là khối u lành tính
thường vô tình được phát hiện qua khám hình ảnh hoặc nội soi ổ bụng.
Nó thường xảy ra ở phụ nữ, tuy nhiên không liên quan đến thuốc ngừa
thai và rất hiếm xảy ra xuất huyết hay hoại tử trong u.Tổn thương điển
hình là khối u rắn, thường ở thùy phải, với mội lõi xơ và các giải hình
sao. Các dải xơ chứa các tế bào gan không điển hình, biểu mô đường
mật, tế bào Kupffer, và các tế bào viêm. Phẫu thuật được chỉ định chỉ

•

cho các thương tổn có triệu chứng lâm sàng.
U máu( Hemangiomas) là khối u lành tính nhất của gan xảy ra chủ yếu ở
phụ nữ và thường được phát hiện tình cờ. tỷ lệ chiếm khoàng 0,5-7% dân
số. Những thương tổn mạch máu không có triệu chứng lâm sàng có thể
được xác định bằng chụp cổng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính,…U máu
không cần phải cắt bỏ, trù khi u lớn và gây ra các biến chứng. Hiếm khi

•

xảy ra xuất huyết và không bao giờ biến đổi thành ác tính.
Ung thư tế bào gan: Ung thư tế bào gan nguyên phát ( Hepatocellular
carcinoma-HCC) là một trong những khối u phổ biến nhất trên thế giới
và là nguyên nhân thường xuyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 của bệnh
1

24

ung thư. UTTBG là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ,
ngoài tiêu chuẩn vàng là sinh thiết có tế bào ung thư người ta còn có các
tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép khẳng định là UTTBG và được điều trị
theo hướng UTTBG (đặc biệt áp dụng đối với can thiệp ít xâm hại). Các
tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG được quy định rất rõ ràng và chặt chẽ bởi
các hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan có uy tín trên thế giới. Theo Hội
nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL-2003) dựa vào kích thước khối
u gan xuất hiện trên nền gan bệnh lý được theo dõi định kỳ. Kích thước
khối u < 1cm: nên theo dõi bằng siêu âm 3 tháng/ lần. Kích thước khối u
1-2cm: sinh thiết u. Kích thước khối u > 2cm: chẩn đoán xác định
UTTBG khi có 2 biện pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối u giàu
•

mạch hoặc 1 biện pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp ∝FP> 400ng/mL.
Ung thư đường mật: Ung thư tuyến (Adenocarcinoma) của đường mật
ngoài gan thì thường gặp hơn. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn, tuổi trung
bình mắc bệnh 50-60 tuổi. Các nguy cơ mắc bệnh cao bao gồm: nhiễm
ký sinh trùng gan mật mãn tính, bất thường bẩm sinh đường mật , xơ
cứng đường mật và viêm loét ruột mãn tính, tiếp xúc nghề nghiệp với
chất sinh ung thư đường mật trong các nhà máy xe hơi hoặc cao su.
Không chứng minh được bệnh sỏi mật là yếu tố gây nên ung thư đường
mật( Cho langiocarcinoma). Tổn thương của ung thư đường mật có thể
lan tỏa hoặc thể nốt.
1.5.

Bệnh lí sỏi mật

Sỏi mật ở Việt Nam nói riêng hay ở vùng Đông Nam Á nói chung là một

bệnh lý khác hẳn với sỏi mật của các nước Châu Âu, châu Mỹ.Sỏi ở các nước
kinh tế phát triển là sỏi túi mật, thành phần hóa học của sỏi là cholesterol, còn
sỏi đường mật chính là sỏi thứ phát do sỏi từ túi mật từ đường mật chính từ
túi mật di chuyển xuống và sỏi trong gan chiếm tỉ lệ rất thấp. Sỏi ở nước ta
1


25

cũng như các nước Nhật Bản, Trung Quốc, Campuchia là sỏi đường mật
chính kết hợp với sỏi trong gan và túi mật, thành phần chủ yếu của sỏi là sắc
tố mật, thường có nhân và xác trứng giun đũa, nhiễm trùng đường mật lâu
ngày làm đường mật xơ dày, chit hẹp gây thương tổn gan thận. Chỉ định cắt
gan trong trường hợp sỏi trong gan được đặt ra khi sỏi khu trú ở một phân
thùy và có hiện tượng chit hẹp đường mật khu trú ở mức phân thùy[29].
1.6.

Chuẩn đoán và điều trị một số biến chứng sau mổ.

Biến chứng phẫu thuật là bất kỳ một sự kiện nào xảy ra sau mổ không
như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật, nhưng không bao hàm các
trường hợp điều trị thất bại.

1.6.1. Tử vong trong và sau mổ
Bệnh nhân tử vong là biến chứng nặng nề nhất. Theo nghiên cứu của
Jaeck [30] tổng kết trên 1467 trường hợp UTGNP trên toàn châu Âu từ 1990
đến 2002: tỷ lệ tử vong 10,6% và nguyên nhân chủ yếu là do suy gan sau mổ,
chỉ có dưới 1% số tử vong nguyên nhân khác. Nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn tỉ lệ tử vong sau mổ là 9,1% nguyên nhân chủ yếu do suy gan sau mổ[6].
1.6.2. Chảy máu sau mổ

Trên thế giới cũng như Việt Nam cũng chưa có 1 định nghĩa cụ thể nào
chảy máu sau mổ cắt gan. Chảy máu sau mổ là một biến chứng nặng, có thể
gây ra những biến đổi toàn than và đe dọa tính mạng. Biến chứng này thường
xuyên xảy ra trong vòng 24- 48h sau mổ. Đây là hậu quả của kỹ thuật cầm
máu không tốt, nhưng chức năng đông máu bị rối loạn ở những bệnh nhân bị
các bênh gan mãn tính cũng đóng góp vai trò quan trọng trong việc hình thành
cơ chế bệnh sinh. Nguyên nhân thường gặp là chảy máu từ diện cắt gan.
 Chuẩn đoán

1