ĐÁNH GIÁ mối LIÊN QUAN GIỮA CHỈ số ĐAU ANI, SPI với một số CHỈ số HUYẾT ĐỘNG và điểm PRST TRONG gây mê TOÀN THÂN và điểm VAS SAU PHẪU THUẬT ổ BỤNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

ĐáNH GIá MốI LIÊN QUAN GIữA CHỉ Số ĐAU ANI,
SPI VớI MộT Số CHỉ Số HUYếT ĐộNG Và ĐIểM
PRST
TRONG GÂY MÊ TOàN THÂN Và ĐIểM VAS SAU
PHẫU THUậT
ổ BụNG ở NGƯờI CAO TUổI

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

so sánh MốI LIÊN QUAN của CHỉ Số ĐAU ANI và
SPI
VớI thang ĐIểM PRST TRONG GÂY MÊ TOàN TH
ÂN

để PHẫU THUậT mở ổ BụNG ở NGƯờI CAO TUổI
LUN VN THC S Y HC

Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Cụng Quyt Thng


HÀ NỘI - 2018


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AOA
ANI
ASA
BIS
BN
BMI
EtCO2
HA
HAĐMTB
HATT
MAC
NC
NCT
NKQ

RE
SD
SE
SPI
SpO2
TOF
X
χ2

Adequacy of Anesthesia : Gây mê cân bằng
Analgesia Nociception Index: Chỉ số đau ANI
American Society Anesthesiologists: Hội Gây Mê Hoa Kỳ
(Bispectral Index): Độ sâu BIS
Bệnh nhân
(Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể
Áp lực CO2 cuối thì thở ra
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp tâm thu
(Minimum Alveolar Concentration)
Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê
Nghiên cứu
Người cao tuổi
Nội khí quản
Respond Entropy
(Standard Deviation): độ lệch chuẩn
State Entropy
Surgical Pleth Index : Chỉ số đau trong mổ SPI
Độ bão hòa Oxy mạch nảy
(Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng

Giá trị trung bình
Khi bình phương

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Công Quyết Thắng người thầy yêu
quý đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong việc học tập chuyên môn và trong quá
trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa
GMHS bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình


học tập và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức trường
Đại học Y Hà Nội, những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi trong thời
gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người đồng nghiệp, những người bạn
đã cùng tôi học tập, trao đổi kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm, và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập 2 năm vừa qua.
Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, vợ và con đã luôn yêu thương, chia
sẻ, tạo mọi điều kiện để con học tập.
Hà Nội, Ngày 30 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Ngô Minh Diệp


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Minh Diệp, học viên cao học trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
PGS.TS Công Quyết Thắng.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào
khác đã công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 30 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Ngô Minh Diệp

MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê cân bằng là kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến. Nó được sử
dụng nhờ đến bốn thành phần phối hợp tùy theo đặc thù của gây mê toàn
thân(mất tri giác, giảm đau, ổn định thần kinh thực vật và giãn cơ). Để đạt
đươc điều này, người ta phối hợp các nhóm thuốc với nhau: Thuốc mê(thuốc
mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp), thuốc giảm đau(thuốc giảm đau họ morphin,
các nhóm thuốc tê), thuốc giãn cơ và đặt nội khí quản để kiểm soát hô hấp[1].
Việc đánh giá đau trong gây mê toàn thân vẫn còn là thách thức lớn đối
với bác sỹ gây mê, bởi lẽ chưa có một công cụ nào đánh giá đau một cách
khách quan được áp dụng, mà chủ yếu dựa vào sự biến đổi của các dấu hiệu
lâm sàng như mạch, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt, làm cơ sở để bổ
sung thuốc giảm đau. Việc đánh giá bằng phương pháp chủ quan này gặp rất
nhiều khó khăn, và có nhiều yếu tố ảnh hưởng, làm sai lệch kết quả, dẫn đến
hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau không hợp lý. Hậu quả có thể là quá liều
thuốc giảm đau gây ra các tác dụng không muốn như: Tụt huyết áp trong mổ,
bệnh nhân chậm tỉnh, suy hô hấp sau mổ, nôn và buồn nôn sau mổ, hoặc giảm
đau không đầy đủ, để lại sang chấn tinh thần cho bệnh nhân hoặc gây thiếu oxi,
thiếu máu cơ tim trong quá trình phẫu thuật[2].
Người cao tuổi với những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăng
tuổi. Đó là sự thay đổi chức năng của các cơ quan, sự tăng nhạy cảm với các
thuốc gây mê, thuốc giảm đau, đặt ra những thách thức lớn với người làm
công tác gây mê hồi sức, là phải làm thế nào đánh giá đúng độ đau trong gây
mê, để hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau hợp lý nhất[3, 4].

Ngày nay trên thế giới, người ta đã nghiên cứu và ứng dụng hai chỉ số đau số
hóa SPI và ANI vào đánh giá độ đau trong gây mê, là những chỉ số khách


12

quan đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng
từ năm 2007 đến nay.
SPI (GE Healthcare) dựa trên nguyên lý phản ánh đáp ứng huyết động
của bệnh nhân với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau, Người ta
dùng một thuật toán để phân tích biên độ sóng thể tích mạch và khoảng
mạch, kết hợp hai yếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số hóa SPI.
SPI được số hóa thành con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó giá trị thấp cho
biết bệnh nhân không đau, giá trị cao cho biết bệnh nhân đau[2].
ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, Lille
France) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim. Công nghệ này phân tích
liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quan với
trương lực thần kinh phó giao cảm. Trong thực hành lâm sàng giá trị ANI
được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0 chỉ thị cho đáp ứng ở
mức cao của hệ thần kinh tự động với kích thích đau hoặc mức độ giảm đau
thấp, giá trị 100 chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của hệ thần kinh tự động
(bệnh nhân không đau)[5].
Hiện tại ở Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về SPI và ANI trong thực
hành lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá mối
liên quan của chỉ số đau ANI và SPI với một số chỉ số huyết động và
điểm PRST trong gây mê toàn thân, và điểm VAS sau mổ mở ổ bụng ở
người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:
1.
2.

Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số đau SPI, ANI với điểm PRST và mạch,

huyết áp trong gây mê toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi.
Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số đau ANI, SPI với với điểm VAS sau mổ .


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử gây mê toàn thân
Trước năm 1846, phẫu thuật thường không nhiều, do hiểu biết về sinh
lý bệnh và chỉ định để điều trị bằng phẫu thuật còn sơ đẳng. Kỹ thuật tiệt
trùng và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ còn chưa được biết đến, cộng thêm sự
chưa làm mất cảm giác được hoàn toàn đã là một trở ngại chính. Vì tất cả
những yếu tố này mà mổ thì ít, mà số tai biến hoặc người bệnh chết trong mổ
lại cao. Do đặc điểm đó, phẫu thuật có xu hướng tự nhiên chỉ là mổ cấp cứu,
ví dụ, cắt cụt chi khi gãy hở hoặc dẫn lưu ổ áp-xe. Mổ lớn với kỹ thuật cẩn
thận không thể tiến hành trên bệnh nhân bởi không làm giảm đau được thích
đáng [6, 7] .
Một vài phương thức làm giảm đau cho phẫu thuật đã được dùng (như
cho uống rượu say, dùng lá hasit dẫn xuất của thuốc phiện). Thỉnh thoảng
phương pháp vật lý cũng được sử dụng để làm giảm đau (như gói chân tay
trong băng hoặc làm thiếu máu với một garô). Phương pháp phổ biến nhất
thường được sử dụng để đạt được yên tĩnh trong khi mổ đơn giản là dùng sức
mạnh để kiềm chế bệnh nhân .
Ngày 16 tháng 10 năm 1846, tác giả Morton được công nhận người đầu
tiên sử dụng khí ether trong gây mê toàn thân. Đây được coi là bước ngoặt lớn
của gây mê trên thực hành lâm sàng. Từ đây nhiều thuốc gây mê và phương
pháp gây mê được nghiên cứu và phát triển [6].

Giai đoạn sau năm 1846, ether đã là một thuốc mê lý tưởng đầu tiên.
Nó hỗ trợ cả hô hấp và tuần hoàn - là những đặc tính cốt yếu ở thời kỳ sinh lý


14

học con người còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Thuốc mê tiếp theo được sử
dụng rộng rãi là clorofom; rồi Nitrous Oxyt (mà ngày nay vẫn được sử dụng
rộng rãi) và Cyclopropane là thuốc được sử dụng rộng nhất trong gây mê cho
khoảng 30 năm tiếp theo [6, 7].
Tuy nhiên, với hoàn cảnh ngày càng tăng nguy cơ cháy - nổ trong
phòng mổ. Halothane, một thuốc gây mê không cháy nổ đã được giới thiệu
trong thực hành lâm sàng vào năm 1956, đây là bước tiến dài trong sự phát triển
của gây mê bằng các thuốc mê bốc hơi. Hầu hết những thuốc mới hơn đều được
làm theo mẫu của Halothane như isofluran, secvofluran, desfuran [7].
Các thuốc giãn cơ (neuromuscular blocking agents) như Curare, với
hình thức thô đã được thổ dân Nam Mỹ dùng như một thuốc độc tẩm vào mũi
tên của họ. Vào thập kỷ 1940, các nhà gây mê đã sử dụng Curare để làm giãn
cơ - điều mà trước đây chỉ đạt được với mê ở mức sâu. Hơn 6 năm sau nhiều
thuốc tổng hợp thay thế đã được sử dụng trên lâm sàng [7].
Năm 1935, Lundy chứng minh tác dụng lâm sàng hữu ích của
Thiopental, một thiobarbiturat tác dụng nhanh đã được sử dụng như một
thuốc mê đơn độc, nhưng những liều đủ hiệu quả mê lại làm suy sụp trầm
trọng tuần hoàn, hô hấp và hệ thần kinh... Dĩ nhiên, thiopental đến nay vẫn
được chấp nhận như là một thuốc dùng để khởi mê nhanh chóng trong các
phương thức gây mê [7].
Các thuốc được giới thiệu trong những năm gần đây khá nhiều như:
Etomidate, isoflurane, Ketamine (Corssen & Domino,1966), propofol
(Key,1977)... Nhưng thuốc mê hơi mới với phương thức "Low flow"; phương
thức sử dụng các opioids tác dụng ngắn truyền hằng định trong tĩnh mạch (với

hoặc không dùng thuốc mê hơi hiệu lực mạnh) và sự phối hợp như một


15

phương thức gây mê hoàn toàn chỉ dùng các thuốc không bốc hơi (Total
intravenous Anesthesia – TIVA / gây mê tĩnh mạch theo nồng độ - AIVOC), là
một xu hướng được nghiên cứu, ứng dụng ngày một rộng rãi vì những ưu
điểm (hiệu lực, an toàn, môi trường...) & nhờ các tiến bộ khoa học công nghệ
áp dụng rộng rãi trong y tế đang là một phát triển vượt bậc trong thực hành
gây mê [7].
1.2 Gây mê cân bằng
Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm phổ biến với đặc điểm: Làm
mất tri giác, giảm đau, giãn cơ, ổn định hệ thần kinh tự động. Để đạt được
điều này, người ta phối hợp các nhóm thuốc với nhau: Thuốc mê (thuốc mê
tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp), thuốc giảm đau (Morphinique, các nhóm thuốc
tê), thuốc giãn cơ và đặt ống nội khí quản để kiểm soát hô hấp[1, 8].
Làm thế nào để cho thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ một cách
tối ưu nhằm đạt được một tình trạng mê đầy đủ là lý tưởng nhất với một liều
thuốc nhỏ nhất luôn là mối quan tâm của các bác sỹ gây mê qua các thời kỳ
các nhau. Độ mê(độ an thần), độ đau (chính xác hơn là cân bằng giữa các kích
thích có hại với tác dụng của thuốc giảm đau), và tình trạng giãn cơ dưới tác
dụng của thuốc giãn cơ đã được các bác sỹ gây mê đánh giá thông qua các
dấu hiệu lâm sàng như mạch , huyết áp, trương lực cơ, tình trạng đổ mồ hôi
chảy nước mắt, và sau đó là những phát minh ra các thiết bị đo độ mê, đo độ
giãn cơ và sau cùng là đo độ đau, từ đó mà tối ưu việc sử dụng thuốc mê,
thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ với liều tối thiểu nhất để đạt được hiệu quả như
mong muốn, hạn chế tác dụng phụ của thuốc[8, 9]
1.3 Theo dõi trong quá trình gây mê
1.3.1 Theo dõi độ mê

Đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân luôn là điều mong muốn của các nhà gây mê. Mê nhanh,


16

tỉnh nhanh, tránh được sự thức tỉnh trong khi phẫu thuật cũng như quá liều
thuốc mê làm ảnh hưởng đến các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, thận,
thần kinh thì không đơn giản[10, 11].
Trải qua nhiều thập kỷ, đã có nhiều phương pháp được mô tả để đánh
giá độ mê. Năm 1847, Plomley là người đầu tiên xác định độ sâu của mê gồm
3 giai đoạn: ngộ độc, kích thích và mức mê sâu hơn. Cùng năm đó, John
Snow đã mô tả 5 mức độ khi gây mê bằng ether, 3 mức độ đầu tiên là giai
đoạn khởi mê, 2 mức độ tiếp theo là gây mê để mổ .
Năm 1937, Guedel đã xác định có 4 giai đoạn mê dựa trên các dấu hiệu
trương lực cơ, các thông số về hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu , sau đó
Artusio đã mở rộng giai đoạn 1 thành 3 mức, ở mức 3 bệnh nhân hoàn toàn
không đau và quên hết sự kiện xảy ra trong mổ. Năm 1957, Woodbridge định
nghĩa gây mê gồm có 4 thành phần là ức chế cảm giác, ức chế vận động, ức
chế các phản xạ tự động và mất tri giác[12] .
Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng là
huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi
(Sweating) và chảy nước mắt (Tears) đưa ra thang điểm PRST để xác định độ
mê. Mỗi triệu chứng quan sát được cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểm PRST ≥
3 được coi là tỉnh và cần phải bổ sung thuốc mê[10].
Theo Prys-Roberts , đặc điểm chung của gây mê là ức chế tri giác, ức
chế cảm nhận các kích thích đau (giảm đau), duy trì tính ổn định của thần
kinh tự động và giãn cơ. Tuy nhiên, đó không phải là các thành tố thực sự của
gây mê, ông đã phân chia các kích thích đau thành những thành tố về bản thể
(somatic) và tự động (autonomic) về sau được chia ra thành thần kinh chi phối

cho cảm giác, vận động, hô hấp, huyết động, các tuyến mồ hôi và nội tiết[13].
Độ sâu của mê được xác định bằng sự ức chế hệ thống thần kinh trung ương
liên tục và làm giảm đáp ứng đối với các kích thích . Các kích thích được chia
làm 2 loại là kích thích lành tính và kích thích có hại (đau mạnh). Kích thích
lành tính (được gọi là tác động nhẹ) có thể được ức chế chỉ bằng thuốc mê


17

đơn thuần hoặc một liều nhỏ thuốc giảm đau. Kích thích đau mạnh như soi
thanh môn, đặt nội khí quản (NKQ), rạch da... cần được ức chế bằng thuốc
giảm đau mạnh.
Các thuốc họ á phiện có xu hướng loại bỏ phản ứng huyết động trước
khi loại bỏ cử động, trong khi đó thuốc mê có xu hướng loại bỏ phản ứng cử
động trước khi loại bỏ phản ứng về huyết động. Bởi vậy, để ức chế các phản
ứng về huyết động như tăng huyết áp, mạch nhanh đòi hỏi phải gây mê sâu
hơn với liều thuốc mê lớn hơn.
Năm 1988, Glass đề xuất rằng tri giác có thể được cảm nhận như là một
sự cân bằng trong bản thân vỏ não giữa sự ức chế và hưng phấn. Mất tri giác
(mê) là do vỏ não bị ức chế bởi thuốc mê. Các thuốc họ á phiện và N 2O cũng
có tính chất an thần do ức chế vỏ não, nhưng chủ yếu tác dụng lên vùng đồi
thị và não giữa , là nơi các kích thích của các luồng xung động đau đi qua và
truyền vào vỏ não, còn thuốc tê thì tác động lên tủy sống làm giảm sự dẫn
truyền cảm giác đau đến vỏ não, từ đó làm giảm lượng thuốc mê cần để đạt
được tình trạng mất tri giác .
Chỉ số lưỡng phổ (BIS) là một tham số phức hợp được tính toán dựa
trên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được
số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0. BIS có tương quan tốt với tình
trạng an thần và mê nhưng không áp dụng với tất cả các thuốc mê hay thuốc
an thần . BIS cho phép dự đoán về mức độ tri giác khi sử dụng các thuốc mê

propofol, isofluran và sevofluran .
Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 (tỉnh táo) xuống
và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 – 70. Giai đoạn duy trì
mê nên giữ BIS 60 – 40 là mê đủ sâu và giúp hồi tỉnh nhanh khi thoát mê. Giá
trị BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, đó là biểu hiện của
biến đổi của hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt. BIS = 0 biểu hiện không
có hoạt động điện não.


18

Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê, dựa trên sự biến đổi của
hoạt động điện não kết hợp sử dụng các thuật toán dựa vào phổ Entropy ở
những tần số khác nhau của điện não đồ và đưa ra các thông tin về bệnh nhân
ở vùng vỏ não và dưới vỏ được tích hợp, số hoá thành các con số tự nhiên và
cho ra 2 chỉ số theo dõi hoạt động điện não. Bởi vậy, Entropy được coi là kỹ
thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát –
dập tắt trong theo dõi độ mê. Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán
đến thái dương để theo dõi điện não và điện cơ, đưa ra 2 chỉ số là Respond
Entropy (RE) hoạt động ở dải tần số cao 32 – 47 Hz và State Entropy (SE)
hoạt động ở dải tần số thấp 0.8 – 32 Hz .
RE hoạt động ở dải tần số cao và bắt nguồn từ cửa sổ thời gian ngắn (2
– 15 giây). SE hoạt động ở dải tần số thấp hơn và bắt nguồn từ cửa sổ thời
gian dài hơn (15 – 60 giây). Vì vậy, RE có thể phát hiện nhanh hơn sự thức
tỉnh xảy ra trong gây mê, thường là do biểu hiện tăng hoạt động điện cơ.
Khi gây mê, các sóng điện não sẽ chuyển sang dạng nhịp chậm SE (0,8
– 32 Hz) và khi bệnh nhân tỉnh sẽ xuất hiện các sóng điện não có tần số cao
RE (32 – 47 Hz) và sóng hoạt động của các cơ vùng mặt.
Hiệu số RE – SE được coi là một phép đo khác của cân bằng giữa hoạt
động điện não và điện cơ vùng mặt với cửa sổ thời gian ngắn là 1.92 giây với

dải tần số 32 – 47 Hz.
Hiệu số RE-SE ≤ 3 khi mê đủ sâu.
Hiệu số RE - SE tăng lên trong mổ gợi ý có khả năng thuốc mê chưa đủ
liều hoặc bệnh nhân bắt đầu tỉnh lại.
Lâm sàng có thể gặp một số tình huống sau
- RE và SE cao gợi ý bệnh nhân tỉnh.
- RE và SE như nhau và thấp, tình trạng huyết động ổn định, bệnh nhân
không cử động gợi ý bệnh nhân được gây mê đầy đủ..


19

- RE tăng lên, SE vẫn thấp: Nếu bệnh nhân cử động, TOF tăng lên có
thể do thiếu giãn cơ. Nếu TOF = 0 là bệnh nhân có thể đang đau.
- RE tăng lên, SE tăng theo gợi ý bệnh nhân thức tỉnh.
- Kết quả của Entropy có thể không phù hợp khi gây mê bằng N 2O,
benzodiazepin liều cao hoặc ketamin.
- Sử dụng các thuốc tác động đến ý thức hoặc liều rất cao thuốc họ á
phiện có thể làm giảm nhẹ hoạt động điện não, vì thế làm giảm hàm lượng
Entropy, thậm chí mất tri giác mà không dùng thuốc ngủ.
1.3.2.Theo dõi độ giãn cơ
1.3.2.1 Theo dõi mức độ giãn cơ bằng các dấu hiệu lâm sàng
Thông thường các bác sỹ gây mê hồi sức đánh giá chức năng thần kinh
cơ sau dùng thuốc giãn cơ chủ yếu thông qua các dấu hiệu lâm sàng: Trong
giai đoạn gây mê phẫu thuật thì dựa vào dấu hiệu bệnh nhân thở lại, phẫu
thuật viên phàn nàn cơ cứng, khó thao tác phẫu thuật, hoặc đặc hiệu hơn nữa
là bệnh nhân cử động chân tay, khi đó cần cho thêm thuốc giãn cơn, hoặc sử
dụng các test lâm sàng trong thời gian hồi tỉnh. Hiện nay các test này đang
được lượng hóa nhằm giúp cho việc đánh giá chính xác hơn. Dưới đây là một
số test thông dụng:

Test mở mắt: đánh giá khả năng mở mắt của bệnh nhân. Test chia thành 3
mức độ là không mở mắt; gọi mở chậm và gắng sức; mở mắt bình thường.
Test thè lưỡi: đánh giá khả năng bệnh nhân há miệng và thè lưỡi ra khỏi
cung răng. Test chia thành 3 mức độ: cố gắng nhưng không há được miệng
rộng; há miệng nhưng lưỡi không đưa qua khỏi cung răng; há miệng và đưa
lưỡi qua khỏi cung răng.
Test hạ lưỡi còn gọi là test cắn canuyn: Bệnh nhân cố gắng giữ chặt
dụng cụ ấn lưỡi giữa các răng cửa trong khi người đánh giá cố gắng kéo ra
khỏi miệng bệnh nhân.


20

Test nhấc đầu và nhấc chân giữ trong 5 giây: đánh giá khả năng nhấc
đầu và/hoặc nhấc chân của bệnh nhân. Test chia thành 3 mức độ: không nhấc
được đầu và chân; nhấc được đầu và chân nhưng dưới 5 giây; nhấc đầu và
chân giữ được 5 giây hoặc hơn nữa.
Test nắm chặt tay: thường dùng để đánh giá sự hồi phục các cơ ngoại
biên. Có thể kết hợp dùng máy đo để đánh giá lực co cơ đẳng trường của các
cơ cánh tay và cẳng tay (theo kilogam).
Test áp lực âm khi hít vào tối đa: cho phép đánh giá khả năng hồi phục
của hệ thống hô hấp nói chung. Cần sử dụng áp lực kế.
Nhược điểm của các test lâm sàng là nó có thể phản ánh sai chức năng thần
kinh cơ khi các dấu hiệu lâm sàng bị lu mờ do ảnh hưởng của các thuốc khác
dùng trong gây mê như các thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin. Các thuốc
này phần lớn tác động vào thần kinh trung ương và trung tâm hô hấp. Bên
cạnh đó, phương thức đánh giá này phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm lâm
sàng, sự hợp tác của bệnh nhân.
1.3.2.2 Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi
Nguyên lý cơ bản của máy kích thích thần kinh ngoại vi

Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa học
hay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng phản ứng khử cực màng tế bào và có
một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê,
thần kinh vẫn có thể đáp ứng với các kích thích điện và đó là cơ sở cho việc
theo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh [14],[15].
Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four)
Kích thích chuỗi bốn TOF được giới thiệu bởi Ali và cộng sự vào
những năm 70. Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất liên tiếp, mỗi
kích thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz với
chu kỳ 10 ‒ 15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh với


21

kích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T 4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là
mức độ yếu dần của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ [14],[15].
Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ không khử
cực. Tại tiếp hợp thần kinh cơ không bị phong bế (được đánh giá trước khi
tiêm thuốc giãn cơ), cả 4 đáp ứng của chuỗi kích thích đều giống nhau hay tỉ
số TOF = 1,0. Khi cơ bị liệt hoàn toàn, cả 4 đáp ứng đều mất, TOF = 0. Sự hồi
phục TOF tương ứng với hồi phục chức năng thần kinh cơ: khi xuất hiện 1
đáp ứng tương ứng hồi phục < 10% T1; xuất hiện 2 đáp ứng tương ứng với hồi
phục 10 ‒ 20%; xuất hiện 3 đáp ứng tương ứng hồi phục 20 ‒ 25% T1; xuất
hiện 4 đáp ứng tương ứng hồi phục ≥ 25% T 1 [16]. Tới lúc này mới tính được
tỉ lệ T4/T1 hay TOF. Khi TOF tăng đến 0,7: chức năng thần kinh cơ được hồi
phục, và khi TOF tăng đến 0,9 coi như chức năng thần kinh cơ được hồi phục
hoàn toàn.
Với thuốc giãn cơ khử cực, do cơ chế tác dụng có sự khử cực đồng loạt
trên các màng sau tiếp hợp thần kinh cơ, nên chiều cao của 4 đáp ứng bị giảm
như nhau, do đó tỉ số TOF luôn xấp xỉ bằng 1 mặc dù cơ đã bị phong bế. Nếu

có ức chế phase 2 sau dùng succinylcholin, đáp ứng TOF sẽ mất dần do khả
năng thuốc giãn cơ khử cực bộc lộ đặc trưng ức chế cạnh tranh.
Lợi thế lớn nhất của kích thích TOF trong đánh giá thuốc giãn cơ
không khử cực là mức độ ức chế có thể được đọc trực tiếp từ đáp ứng TOF.
Kích thích TOF còn có ưu điểm là ít gây đau so với các dạng kích thích khác. Tuy
nhiên, kích thích TOF không thực hiện được khi TOF đã về “0”, nên không đánh
giá được mức độ giãn cơ sâu.
Theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ bằng máy gia tốc
Nguyên lý của kỹ thuật này dựa trên cơ sở định luật Newton: lực được
tính bằng khối lượng nhân với gia tốc. Trong đó, khối lượng là hằng định, vậy
nên lực được hiển thị từ co cơ sẽ tương xứng trực tiếp với gia tốc của ngón


22

tay cái sau kích thích thần kinh trụ. Một biến năng mỏng được gài vào ngón
tay cái. Khi ngón tay cái chuyển động, điện áp được sinh ra, chiều cao của
điện áp tương xứng với độ lớn của góc gia tốc. Máy TOF watch và máy TOF
scan đều là máy gia tốc cơ, trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy TOF
scan [14, 15].
1.3.3 Theo dõi cân bằng đau – giảm đau
1.3.3.1 Ảnh hưởng của kích thích phẫu thuật lên hệ thần kinh thực vật
Đáp ứng hệ thống với phẫu thuật bao gồm
- Hoạt hóa thần kinh giao cảm của hệ thần kinh tự động.
- Đáp ứng nội tiết với sự hoạt hóa hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến đích.
- Sự thay đổi hệ thống miễn dịch và huyết học.
Đáp ứng nội tiết được hoạt hóa bởi xung thần kinh hướng tâm từ vị trí
tổn thương dẫn truyền qua rễ thần kinh cảm giác về tủy sống lên hành tủy và
tới hoạt hóa vùng dưới đồi. Sự hoạt hóa vùng dưới đồi của thần kinh giao cảm
kết quả làm tăng bài tiết catecholamin từ tủy thượng thận và giải phóng

norepinephrine từ cúc tận cùng thần kinh. Epinephrin chủ yếu là chất dẫn
truyền thần kinh nhưng một số ít được giải phóng từ tận cùng thần kinh vào
tuần hoàn. Vì vậy tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ ảnh hưởng tới hệ
tim mạch làm cho mạch nhanh, huyết áp tăng. Hơn nữa chức năng của một số
cơ quan nội tạng được điều hòa trực tiếp bởi kích thích hướng tâm của thần
kinh giao cảm và, hoặc tuần hoàn catecholamin[17].
Các kích thích phẫu thuật kích thích hoạt động các cơ chế sinh hóa
trong cơ thể, do đó làm tăng tỷ lệ bệnh tật và kéo dài thời gian hồi phục. Ngăn
chặn đầy đủ con đường cảm nhận đau làm giảm đáp ứng stress trong phẫu
thuật. Gây mê không stress với kiểm soát giảm đau và an thần dựa trên các số
đo sẽ cải thiện kết quả bệnh nhân sau mổ. Tuy nhiên chưa có một số đo khách
quan nào cho mức độ giảm đau[2].
Đánh giá đau trong gây mê toàn thân vẫn còn là một thách thức lớn khi
mà chưa có một pháp trực tiếp nào dùng để đánh giá nó. Đó là lý do tại sao


23

các nhà lâm sàng đánh giá đau dựa trên các dấu hiệu không đặc hiệu của hoạt
động thần kinh thực vật, như huyết áp, nhịp tim, chảy mồ hôi, chảy nước mắt.
nồng độ opioid trong huyết tương(được xác định trực tiếp hay ước lượng bằng
mô hình dược lực học) cũng đã được sử dụng vào đánh giá đau.
Sự cử động của bệnh nhân cũng được sử dụng để đánh giá đau, nhưng
nó không còn hữu dụng trong trường hợp bệnh nhân được sử dụng thuốc
giãn cơ.
Một vài thông số bắt nguồn từ sóng điện não như entropy cũng được dùng
để đánh giá đau, hay sự thay đổi độ dẫn của da cũng được sử dụng.
Ngày nay người ta nghiên cứu ra hai chỉ số SPI và ANI như một phương
pháp khách quan để đánh giá đau[18].
Bảng điểm PRST của Evans dựa trên bốn dấu hiệu lâm sang(mạch,

huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt) ngoài ứng dụng kinh điển dùng để đánh
giá độ thức tỉnh trong gây mê, nó còn được dùng để đánh giá đau trong trường
hợp độ mê được đảm bảo ổn định, PRST ≥ 3 được coi là dấu hiệu có kích
thích đau và cần bổ sung thuốc giảm đau[19].
1.3.3.2 Theo dõi đau bằng chỉ số ANI
Chỉ

số

cân

bằng

đau

ANI

được

ghi

lại

bằng

monitor

PhysioDoloris(MetroDoloris, France), đó là một thiết bị không xâm nhập, thu
thập sóng điện tim của bệnh nhân, dùng thuật toán phân tích sóng điện tim ấy
để đưa ra số đo đơn ANI có giá trị từ 0 đến 100, thể hiện mức đáp ứng với

kích thích của bệnh nhân[20]. Chỉ số ANI được tính toán dựa trên ảnh hưởng
của chu kì hô hấp lên khoảng RR(khoảng thời gian giữa hai sóng R của phức
bộ QRS) thu được từ điện tim đồ.


24

Hình 1.1: Xác định sóng R của phức bộ QRS và khoảng RR
Nó cho phép đánh giá định tính và định lượng sự biến thiên nhịp tim,
mà sự biến thiên ấy chủ yểu được điều khiển bởi hệ thần kinh giao cảm và
phó giao cảm, đi ra từ hệ thần kinh trung ương tới nút xoang nhĩ.
Dao động ở tần số cao(0.15 – 0.5Hz) của sự biến thiên nhịp tim được điều
khiển chủ yếu bởi sự thay đổi của thần kinh phó giao cảm, trong khi giao
động ở tần số thấp chịu sự điều hòa của cả thần kinh giao cảm và phó giao
cảm. Trong trường hợp trương lực phó giao cảm chiếm ưu thế, mỗi nhịp thở
vào gây ra sự tăng thoáng qua nhịp tim và giảm thời gian khoảng RR tần số
cao. Trong trường hợp ngược lại nếu trương lực phó giao cảm giảm, nhịp tim
tăng và sự ảnh hưởng của hô hấp lên khoảng thời gian RR cho phép đánh giá
trương lực giao cảm, từ đó mà đánh giá được cân bằng đau – giảm đau.


25

Hình 1.2: Biến thiên giá trị chuẩn hóa khoảng RR theo nhịp hô hấp chuỗi với
giảm đau đầy đủ (đồ thị trên), và giảm đau không đầy đủ (đồ thị dưới)
Máy theo dõi ANI sử dụng phương pháp phân tích toán học, cho phép
phân biệt ảnh hưởng của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Vùng giá trị
lớn nhất và nhỏ nhất trong chuỗi RR tần số cao đã được chuẩn hóa được xác
định một cách tự động. sau đó các vùng A1, A2, A3, A4 được xác định là diện
tích giữa đường giới hạn trên và đường giới hạn dưới trong mỗi cửa sổ 16

giây. AUCmin(diện tích dưới đường cong tối thiểu) được xác định là giá trị
nhỏ nhất trong các tiểu vùng từ A1 đến A4. ANI sau đó được tính theo cống
thức ANI = 100x(axAUCmin + b) /12.8 trong đó a=5.1, b= 1.2 đã được xác
định để giữ cho mỗi liên kết chặt chẽ giữa hiệu ứng của nhịp hô hấp lên chuỗi
RR và việc lượng giá ANI [21, 22].