ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ của PHƯƠNG PHÁP nội SOI tán sỏi bể THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG SOI bán CỨNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG VN DUY

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
CủA PHƯƠNG PHáP NộI SOI TáN SỏI
Bể THậN NGƯợC DòNG BằNG ốNG SOI BáN
CứNG
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Hong Long

H NI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Văn Duy, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 08 năm 2018
Tác giả luận văn

Đặng Văn Duy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC
BT
CLVT
ĐM
ĐMCB
ĐMMTTD
ĐMMTTT
ĐMT
HC
MSCT
n
NĐTM
NQ

Bạch cầu
Bể thận
Cắt lớp vi tính
Động mạch

Động mạch chủ bụng
Động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch thận
Hồng cầu
Chụp CT đa dãy
Số bệnh nhân
Niệu đồ tĩnh mạch
Niệu quản

BQ
TCT
TM
TMT
TSNCT
TSNS
TSQD
UIV
UPR
χ2

Bàng quang
Tiểu cầu thận
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch thận
Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi nội soi
Tán sỏi qua da
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu quản ngược dòng

Khi bình phương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN.............................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài, kích thước và vị trí.................................................3
1.1.2. Hình thể trong.................................................................................4
1.1.3. Liên quan của thận..........................................................................5
1.1.4. Phân bố mạch máu trong thận.........................................................8


1.1.5. Hệ thống đài bể thận......................................................................11
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI.......13
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi..........................................................13
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu......................................................14
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu....................................................15
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THẬN CÓ SỎI.......17
1.3.1. Kích thích......................................................................................17
1.3.2. Tắc nghẽn......................................................................................17
1.3.3. Nhiễm khuẩn.................................................................................17
1.3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của thận.............................................17
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN............................18
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................18
1.4.2.Cận lâm sàng..................................................................................18
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN...................................19
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................19
1.5.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................28
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU................................................................28
2.3.1. Chẩn đoán lâm sàng......................................................................28
2.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng................................................................28
2.3.3. Quy trình kĩ thuật tán sỏi nội soi bể thận ngược dòng..................31
2.3.4. Đánh giá kết quả sau tán sỏi nội soi bể thận ngược dòng.............34
2.3.5. Phương pháp thu nhận, thống kê xử lý số liệu..............................36
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37


3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................37
3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính...............................................................37
3.1.2. Tiền sử sỏi tiết niệu.......................................................................38
3.1.3. Lý do vào viện...............................................................................39
3.1.4. Xét nghiệm nước tiểu....................................................................39
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊN SỎI...............................................................40
3.2.1. Kích thước của viên sỏi ................................................................40
3.2.2. Bề mặt viên sỏi .............................................................................40
3.2.3. Vị trí của viên sỏi..........................................................................41
3.2.4. Số lượng viên sỏi bể thận..............................................................41
3.2.5. Sỏi bể thận kết hợp với sỏi ở vị trí khác........................................41
3.3. MỨC ĐỘ Ứ NƯỚC THẬN TRÊN SIÊU ÂM....................................42
3.4. CHỨC NĂNG THẬN..........................................................................42
3.4.1. Chức năng thận qua xét nghiệm creatinin.....................................42
3.4.2. Chức năng thận trên CLVT...........................................................43

3.5. TÁN SỎI NỘI SOI...............................................................................43
3.5.1. Kháng sinh trước mổ.....................................................................43
3.5.2. Vô cảm..........................................................................................43
3.5.3. Khả năng tiếp cận viên sỏi............................................................43
3.5.4. Tổn thương niệu quản...................................................................43
3.6. KẾT QUẢ TÁN SỎI............................................................................44
3.6.1. Thời gian tán sỏi............................................................................44
3.6.2. Thời gian lưu ống thông niệu đạo.................................................44
3.6.3. Thời gian nằm viện........................................................................44
3.7. THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI BỂ THẬN NGƯỢC DÒNG....45
3.7.1. Theo dõi hậu phẫu sau tán sỏi nội soi...........................................45
3.7.2. Thời gian nằm viện........................................................................45
3.7.3. Tỷ lệ sạch sỏi: dựa trên XQ và siêu âm.........................................45
3.7.4. Mức độ ứ nước thận qua siêu âm sau tán sỏi bể thận nội soi........46
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................47
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................47


4.1.1. Tuổi...............................................................................................47
4.1.2. Giới tính........................................................................................47
4.1.3. Tiền sử mắc bệnh...........................................................................47
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................47
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................47
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................48
4.3. Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi bể thận ngược dòng...........................49
4.3.1. Về phương pháp vô cảm...............................................................49
4.3.2. Về việc tiếp cận sỏi bể thận...........................................................50
4.3.3. Ảnh hưởng của thận ứ nước trong quá trình tán sỏi......................51
4.3.4. Thời gian tán sỏi............................................................................52
4.3.5. Thời gian hậu phẫu........................................................................53

4.3.6. Tai biến và biến chứng trong và sau tán sỏi..................................53
4.4. Theo dõi sau tán sỏi..............................................................................55
4.5. Điều trị kết hợp sau tán sỏi nội soi bể thận..........................................57
4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi..............................................57
4.6.1. Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ thận................................57
4.6.2. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước viên sỏi.........................57
4.6.3. Liên quan kết quả tán sỏi với độ cứng của viên sỏi......................58
KẾT LUẬN....................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang .......................29
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới............................................................................37
Bảng 3.2. Tiền sử sỏi tiết niệu.........................................................................38
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm nước tiểu trước điều trị...................................39
Bảng 3.4. Bề mặt của viên sỏi.........................................................................40


Bảng 3.5. Số lượng viên sỏi bể thận................................................................41
Bảng 3.6. Sỏi bể thận kèm theo sỏi ở vị trí khác.............................................41
Bảng 3.7. Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm.............................................42
Bảng 3.8. Phương pháp gây mê.......................................................................43
Bảng 3.9. Tổn thương niệu quản khi đặt máy.................................................43
Bảng 3.10. Kết quả tán sỏi..............................................................................45
Bảng 3.11. Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi....................................................46
Bảng 4.1. Mức độ ứ nước thận trước và sau khi tán sỏi nội soi......................56
Bảng 4.2. Liên quan thời gian tán sỏi và kích thước viên sỏi.........................57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính.........................................................................38
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện............................................................................39
Biểu đồ 3.3. Kích thước viên sỏi.....................................................................40
Biểu đồ 3.4. Vị trí sỏi bể thận..........................................................................41
Biểu đồ 3.5. Chức năng thận qua xét nghiệm creatinin..................................42
Biểu đồ 3.6. Thời gian tán sỏi.........................................................................44


Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện.....................................................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận ..........................................................3
Hình 1.2. Hình thể trong của thận.....................................................................5
Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận............................................................6
Hình 1.4. Liên quan phía sau thận.....................................................................7
Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận...........................................................9
Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận........................................................................13
Hình 2.1: Máy soi niệu quản...........................................................................31
Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl storz tại bệnh viện
Việt Đức..........................................................................................32
Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất, tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức..................................................................................32
Hình 2.4: Dụng cụ sử dụng TSNS, tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.............33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu

là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết niệu, tuổi
thường gặp trong khoảng 30 - 60 tuổi,gặp ở cả hai giới[33],[22].
Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng
đầu. Sỏi thận có thể ở vị trí đài thận, bể thận, có một hoặc nhiều viên. Sỏi
thận trừ một số trường hợp không có triệu chứng và khi được phát hiện nên
điều trị sớm để tránh những biến chứng như viêm đài bể thận, làm mất
chức năng thận[22],[6].
Trên thế giới hiện có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu như tán
sỏi bằng thủy lực, hơi nén, siêu âm, laser để làm tan sỏi và lấy sỏi. Trên 90%
sỏi tiết niệu được điều trị bằng phương pháp trên. Các phương pháp này được
áp dụng liên quan đến các yếu tố khác nhau tùy thuộc vào vị trí sỏi, kích
thước, thành phần hóa học của sỏi để chọn lựa và chỉ định cho thích hợp[23],
[18],[6],[2].
Trong điều trị sỏi thận, tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định với những sỏi
nhỏ hơn 2 cm và tán sỏi qua da đối với sỏi > 2 cm. Đó là những phương pháp
được lựa chọn đầu tiên theo hướng dẫn của hội niệu khoa Hoa Kỳ và Châu
Âu[51]. Với sự ra đời của các phương tiện hiện đại như máy nội soi mềm với
khẩu kính nhỏ, ống bán cứng và hệ thống tán Laser Holmium, đã có nhiều tác
giả đã đưa kĩ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận > 2 cm mà
kết quả tương đương với tán sỏi qua da[58],[10],[23].
Grasso năm 1998 đã dụng ống soi mềm để điều trị sỏi thận đạt kết quả
sạch sỏi lên tới 91% sau hai lần tán sỏi trong 45 trường hợp sỏi thận và không
gây biến chứng nào [58],


2

Xu hướng điều trị hiện nay là ít xâm lấn, theo đường tự nhiên, giảm
biến chứng. Hiện nay, mới có một số nghiên cứu trong nước đánh giá kết quả
ban đầu của tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi bể thận.Để góp phần đánh

giá khả năng thực hiện và hiệu quả của phương pháp trên chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu:”Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tán
sỏi bể thận ngược dòng”với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm chẩn đoán sỏi bể thận được phẫu thuật tán sỏi nội

2.

soi ngược dòng bằng ống soi bán cứng
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi bể thận bằng
ống soi bán cứng


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN
1.1.1. Hình thể ngoài, kích thước và vị trí
Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt nên có mặt trước và mặt sau, các
bờ trong và ngoài, các cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận
(Hilum of kidney), nơi có các mạch thận đi vào và đi ra khỏi thận và là nơi bể
thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản.
Mỗi thận có kích thước khoảng 11 cm chiều dài, 6 cm chiều rộng và 3
cm chiều dày (chiều trước - sau). Trọng lượng trung bình là 150 gram ở nam
và 135 gram ở nữ.

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận [11]

4

Các thận nằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống thắt lưng. Đầu trên của
thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt
lưng III.Thận phải hơi thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm, đầu trên của thận
phải chỉ ở ngang mức xương sườn XII, đầu trên thận trái ở ngang mức xương
sườn XI. Trục dọc của thận hướng về phía dưới bên và trục ngang (trước sau) hướng về phía sau trong.Ở tư thế nằm và chiếu lên mặt trước cơ thể,
trung tâm rốn thận ở tương đương mặt phẳng ngang qua môn vị cách đường
giữa khoảng 5 cm. Cực trên của thận cách đường giữa 2,5cm, cực dưới cách
đường giữa 7,5 cm. Chiếu lên mặt sau cơ thể, trungtâm rốn thận ở ngang mức
bờ dưới của mỏm gai đốt sống thắt lưng I, cực dưới của thận cách mào chậu
2,5 cm[13],[21],[27],[26].
1.1.2.Hình thể trong
Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xung
quanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận (renal sinus), ngoài cùng
bọc lấy thận là bao xơ (fibrous capsule).
* Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau; nó mở thông ra ngoài bở một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong khoang
thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức
mỡ đệm.Theo Michel J.R., kích thước của xoang thận có thể xác định giới hạn
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang, NĐTM. Rốn thận là chỗ lõm
của phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim NĐTM.
Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của
NĐTM có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận.


5

* Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
Malpighi.Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi thận có từ 8
- 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận. Phần
mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin là
nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra, ở vùng vỏ
thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Các thùy của thận về
mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung
quanh[21],[27],[12].

Hình 1.2. Hình thể trong của thận (Nguồn: Frank H Netter [11])
1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân
Gerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di
dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận
trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải
nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm.


6

Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngangliên quan với
tuyến thượng thận góc đại tràng phải và ruột non với đoạn II tá tràng và tĩnh
mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại tràng

ngang ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân tuỵ, đuôi
tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại tràng trái (ở
ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận[11]
Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo
trước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII
cách cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức


7

phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: Tầng
ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi
và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ
ngang bụng, cơ vuông thắt lưngvà cơ thắt lưng.
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn
11, 12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng
túi cùng màng phổi.

Hình 1.4. Liên quan phía sau thận [11]
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.
Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

8

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30 độ so
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối[27],[26],[21].
1.1.4. Phân bố mạch máu trong thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn.Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường
nằm ở trước hệ thống đài bể thận.
1.1.4.1. Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)
tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động
mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng
1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía
sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi
dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận.

9

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho
tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa,
ĐMT chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.

Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận [11]
Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận (ĐMT) thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành
trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm. Vì vậy, chiều dài trung bình
của ĐMT trái là từ 2-4 cm, còn ĐMT phải dài hơn ĐMT trái khoảng 1cm. (1 1,2 cm ở cả hai bên).
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận
để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận,rồi
chạy xuống dưới gian thuỳ trước.
Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4
động mạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thận
nhưng ít khi che phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch
thận phân nhánh một cách bất thường. Đa số các trường hợp thận được một
ĐM duy nhất cấp máu. Những biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và
thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM như về đường đi,
nguyên uỷ, cách phân nhánh.


10

Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐTM
phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu[27],[21].

Phân chia phân thuỳ thận động mạch
Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành
nhỏ hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các
nhánh này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch
liên thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp
thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobula
res) và từ những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó
tạo thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
Malpighi). Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành
lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động
mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của
cuộn mạch Malpighi.
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau chỉ
có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoành
dưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do đó,
nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu
máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu.
1.1.4.2.Tĩnh mạch thận (TMT)
Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ mạng mạch
sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu thuỳ thận tạo
nên TM cung. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào TM cung. Từ


11

đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung TM là cung TM nông
nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung quanh vòm các đài
nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh TM cung để tạo nên 1

TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2). Thông
thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa trước và sau của thận và
phân bố ở ba vùng nhóm đài thận. Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thận
được nối với nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài
thận(TM bậc 1) và thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận. Các TM bậc
1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TMT duy
nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TMT (13,5%).
Khác với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TM
trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau một
cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh
mạch “bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa, những TM liên
tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TM
hình sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận[13],[21],[26],[27].
1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại
tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Đồng thời,
mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu
thể thận (tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai
Henlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các
ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận.
Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9. Mỗi một nhú thận được bao
quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên
của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiều
dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên


12

những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,
trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Hiểu

biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trong
tiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình
thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 45 độ và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi
ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì
vậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể
thận là đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận”(l’hemi-basinet). Các đài lớn nhận từ 7-13 đài nhỏ đổ vào. Các đài
nhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳng
trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoài
thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 độ và các đài nhỏ hàng
sau làm thành một góc 70 - 75 độ với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Còn
các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách
đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với đài
nhỏ lớn cực dưới[12],[26],[27],[28].


13

Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận [11]
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI

1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số
sỏi là sỏi Canxi (91,65%) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalate canxi
(tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat,
cystin. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa
các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau.
Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi
tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90% trọng
lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu
tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluor….[33],[22],[18]
* Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại:
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dưới
dạng có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản
quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.


14

+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm 5 - 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
Calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1-2%, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người
trẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi[15].
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác
định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như:
Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952).Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật,
dịch tuỵ,nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các
tinh thể và chất keo(hay còn gọi là chất keo che chở).
Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin....
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo.Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi


15

về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),
thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress
dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể
để kết tụ thành sỏi.
+ Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
+ Nước tiểu kiềm hoá.

+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường
niệu, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,
thuyết nhiễm khuẩn,giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của
Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc”:Theo Boyce, Baker, Simon, thuyết bão
hoà quá mức củaLonsdale K (1968), Elliot (1973)...Tuy nhiên, mỗi thuyết chỉ
giải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và
đang còn được tiếp tục nghiên cứu[19].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 - 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hóc môn
giới tính có ảnh hưởng sự hình thành một số loại sỏi.
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da
đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á.


16

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gien đã
được nhiều tác giả nghiên cứu (Liughall, 1987). Tuy nhiên các tập quán ăn
uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng.
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như: Hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ
đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn.
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiện
hình thành sỏi niệu như: Béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....
* Yếu tố ngoại sinh:
Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa lý, khí hậu với

nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắc
thấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới
lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không
cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm
theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.
Chế độ ăn, uống: Lượng nước uống vào < 1200ml/ ngày sẽ làm tăng
nguy cơ hình thành sỏi. Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay
đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi, ăn một số thức ăn mà
nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate,
hoặc calcium, phosphate…
Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải
ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt
độ cao cũng cónguy cơ sỏi niệu[19],[22],[2].