NGHIÊN cứu tồn dư tối THIỂU của BỆNH BẰNG dấu ấn MIỄN DỊCH ở lơ xê MI cấp DÒNG LYMPHO NGƯỜI lớn tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Lơ xê mi cấp hay còn gọi là bệnh bạch cầu cấp, là bệnh lý ác tính của
tế bào tiền thân tạo máu. Bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy
xương và máu ngoại vi những tế bào máu chưa trưởng thành (TB non – ác tính).
Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát
triển của các tế bào bình thường trong tủy xương. Bệnh Lơ xê mi cấp được chia
thành: Lơ xê mi cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL) và
Lơ xê mi cấp dòng tủy (Acute Myeloid Leukemia - AML) [1].
Lơ xê mi cấp (LXM cấp) dòng lympho là bệnh tăng sinh ác tính trong
quá trình tạo máu dòng lympho. Theo các thống kê trên thế giới, bệnh
LXM cấp dòng lympho người lớn gặp 2,3/100.000 ca mỗi năm [2]. Bệnh
thường tiến triển nhanh và có nhiều biến chứng nặng nề. Từ trước đến nay,
việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh được tiến hành một cách thường
quy bằng xét nghiệm tế bào học tủy xương (tủy đồ) và kỹ thuật này vẫn
đóng vai trò quan trọng không thể thay thế được. Tuy nhiên vào giai đoạn
lui bệnh theo tiêu chuẩn hình thái học vẫn còn khoảng 10 2 tế bào ác tính
không phát hiện được, đó chính là tế bào tiềm năng gây tái phát bệnh, nên
gọi là tồn dư tối thiểu của bệnh ác tính [3], [4]. Do vậy, cần có một xét
nghiệm có độ nhạy cao hơn để giúp cho việc đánh giá, tiên lượng bệnh của
bệnh nhân được sớm và chính xác hơn.
Hiện nay, kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy (Flow Cytometry) được sử
dụng tương đối phổ biến trên thế giới trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
LXM cấp nói chung và LXM cấp dòng lympho nói riêng. Với độ nhạy khá
cao, Flow Cytometry có khả năng phát hiện được các quần thể tế bào ác tính
ở mức 1/104 tế bào [5], [6], chính vì thế nó là công cụ hữu ích giúp đánh giá,
tiên lượng sống của bệnh và giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để giải thích


2

tình trạng bệnh cho bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch bất
thường ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp dòng lympho người lớn bằng kỹ thuật
đếm tế bào dòng chảy.
2. Ứng dụng bước đầu tổ hợp dấu ấn miễn dịch bất thường để đánh giá
tồn dư tối thiểu của bệnh ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp dòng lympho
người lớn sau hóa trị liệu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dấu ấn miễn dịch tế bào trong quá trình sinh máu
1.1.1. Quá trình sinh máu
Trong cơ thể con người các tế bào máu được sinh ra ở: tủy xương, tổ chức
lympho (lách, hạch, tuyến ức) và tổ chức liên võng nội mô. Ở thời kỳ phôi thai,
cơ quan tạo máu gồm có gan, lách, hạch. Sau khi sinh, quá trình tạo máu (hồng
cầu, bạch cầu, tiểu cầu) chỉ xảy ra ở tủy đỏ của các xương dẹt.
Trong quá trình phát triển, tế bào gốc sinh máu có khả năng sinh sản và
biệt hóa thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt (dòng
hồng cầu, dòng bạch cầu, dòng tiểu cầu). Quá trình này diễn ra qua nhiều giai
đoạn và được kiểm soát bởi cơ chế tự điều hòa của cơ thể với sự tham gia của
các yếu tố phát triển và chất ức chế [7], [8].
Trong quá trình biệt hóa, các dòng tế bào cùng đồng thời xuất hiện các
dấu ấn bề mặt và thường có các dấu ấn sau đây:
- Hệ kháng nguyên ABH, Rh,… của dòng hồng cầu.
- CD (Cluster of Differentiation): Là các nhóm quyết định kháng

nguyên cho từng dòng tế bào.
- HLA: Kháng nguyên tương đồng tổ chức, có chủ yếu trên tế bào có
nhân, dòng hồng cầu cũng có nhưng kháng nguyên rất yếu, khó phát hiện, chủ
yếu có mặt trên dòng lympho.
- HPA: Kháng nguyên tiểu cầu có 6 hệ có ý nghĩa lâm sàng từ HPA-1
đến HPA-6.
- HNA: 1, 2, 3, 4 (có 4 hệ kháng nguyên HNA)
- FC: Dấu ấn gắn phần Fc – receptor gắn với FC của phân tử kháng thể IgG.
- C3: Thụ thể receptor gắn với yếu tố thứ 3 của hệ bổ thể.


4

Các dấu ấn này xuất hiện trên bề mặt của các tế bào khác nhau nên
thường được sử dụng để chẩn đoán xác định dòng tế bào.

Hình 1.1: Quá trình sinh máu [9]


5

1.1.2. Dấu ấn miễn dịch tế bào
- Định nghĩa: Cụm biệt hóa (Cluster of differentiation, viết tắt là CD) còn
gọi là các dấu ấn bề mặt tế bào, là nhóm các phân tử tế bào đặc hiệu đơn
dòng tế bào máu và tế bào miễn dịch. Các kháng nguyên này mang tính cá
thể, đa dạng và có thể có hàng trăm kháng nguyên trên bề mặt một tế bào
[10], [11].
- Trong sinh máu thì quá trình hình thành các dấu ấn miễn dịch gắn liền với
quá trình phát triển của các tế bào máu. Khi có sự phát triển và biệt hóa
thành các dòng tế bào có chức năng riêng thì đồng thời cũng xuất hiện các

kháng nguyên đặc hiệu riêng cho từng nhóm tế bào đó. Quá trình này bao
gồm các quá trình thay đổi về cấu trúc nhân, nguyên sinh chất, sự hình
thành các dấu ấn miễn dịch trong nhân, nguyên sinh chất và màng của các
tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu).
- Cho tới nay người ta đã phát hiện được khoảng gần 250 dấu ấn khác nhau
[12], [13].
- Các kháng nguyên màng (CD) này được chia thành 5 type nhưng type IV
không được phân loại vì thường nằm trong type III:
 Type I, II: bản chất là protein chuyển qua màng.
 Type III: bản chất là protein màng.
 Type V: bản chất là protein glycosyl, liên kết với màng một cách đa dạng.
Sử dụng các KN có thể xác định chính xác dòng tế bào.
Từ đây người ta sản xuất kháng thể đơn dòng để nhận biết các kháng
nguyên của các tế bào cần khai thác.


6

Trong quá trình sinh sản và biệt hóa các tế bào máu, các dòng tế bào
cũng đồng thời xuất hiện các dấu ấn bề mặt:
B F U -E

C F U -E

e r y th r o b la s t
r u b r i c y te

e r y th r o i d
s te m c e l l

CFU - GEMM
m y e l o id s te m c e ll

DR
C D -3 4
C D -3 3

DR
C D -3 4
C D -3 3

DR
C D -3 4
C D -3 6

G ly c o p h o r in A
C D -3 6

G ly c o p h o r in A
C D -4 7

C o l o n y f o r m i n g u n i tg r a n u lo c y te , m a c r o p h a g e

DR
C D -3 4
C D -3 3
C D -1 3

to tip o te n tia l
s te m c e ll

e r y th r o c y te
re d c e ll

DR
D -1 3
D -1 4
D -1 5
D -3 3

DR
C D -1 3
C D -1 4
C D -3 3

C
C
C
C

DR
D -1 3
D -1 4
D -3 3
D -3 6

DR
C D -1 3
C D -1 5
C D -3 3

C D -1 3
C D -1 5
C D -3 3

C
C
C
C

D
D
D
D

C
C
C
C

-1 3
-1 5
-3 3
-3 6

C o l o n y fo r m i n g u n i tm e g a k a r y o c y te

DR
C D -3 4

DR
C D -3 4

C D -1 5
C D -3 3

C D -2
C D -3
C D -5

p r e - t c e ll
c f u -t l

CFU - L
l y m p h o id s te m c e ll

C
C
C
C

DR
C D -7

D
D
D
D

C D -3 6

C D -4 1
C D -4 2 a
C D -4 2 b

C D -3 6
C D -4 1
C D -4 2 a
C D -4 2 b

C D -7
C D -8
C D -38

C D -2
C D -3
C D -5

C D -7
C D -4

-2
-5
-7
-3 8

DR
C D -3 4
C D -3 8

C D -2

C D -3
C D -5

C D -7
C D -8
C D -3 8

C D -2
C D -3
C D -5

C D -7
C D -8

p re - B c e ll
c f u -B l

DR
C D -1 9
C D -2 0
C D -2 1

DR
C D -1 9
C D -2 0
C D -1 0

DR
C D -1 9
C D -2 0

C D -2 1
C D -3 7

Hình 1.2: Các dấu ấn bề mặt trong quá trình sinh sản và biệt hóa TB
máu


7

[7], [14]

1.1.3. Dấu ấn miễn dịch của tế bào dòng lympho
1.1.3.1. Dấu ấn miễn dịch của tế bào dòng lympho B
Dấu ấn miễn dịch trên tế bào dòng lympho B thay đổi qua năm giai đoạn
khác nhau. Trong đó, các DAMD xuất hiện sớm và có nồng độ ổn định từ đầu
dòng đến cuối dòng là: CyCD79a, CyCD22, SmCD22, CD19, HLA-DR. Các
dấu ấn trưởng thành hơn là: CD20, CyIgM, SmIgM, Igk, Igλ. Tương bào là
một giai đoạn đặc biệt của dòng lympho B, không có CD22 và CD20; CD19
và CD45 rất yếu; thường đặc trưng bởi CD38, CD138 với nồng độ cao [15].

Hình 1.3: Dấu ấn miễn dịch bình thường của tế bào dòng lympho B [16],
[17]
1.3.1.2. Dấu ấn miễn dịch của tế bào dòng lympho T
Tế bào dòng lympho T có 3 giai đoạn phát triển chính:


8

- Giai đoạn sớm (hay trước tuyến ức): Xảy ra ở tủy xương, tế bào được

gọi là tiền tế bào T (Pro – T), hiện diện chủ yếu CyCD3 và CD7. Các dấu ấn
khác như CD3, CD4, CD8,… chưa thấy xuất hiện.
- Giai đoạn trung gian: Xảy ra ở vỏ tuyến ức, tế bào T được gọi là tế bào
T tuyến ức (T-thymocyte). Đặc trưng là sự xuất hiện CD1a+, khi tế bào rời
khỏi tuyến ức sẽ không còn CD1a. Các dấu ấn khác lần lượt xuất hiện như:
CD3, CD4, CD8, CD2, CD5,…Ở giai đoạn này, sự phối hợp giữa CD4 và
CD8 tạo ra nhiều kiểu hình khác nhau.
- Giai đoạn muộn: Bắt đầu xảy ra ở tủy ức, tế bào xuất hiện tương đối
đầy đủ các DAMD của dòng lympho T. Đồng thời dựa trên CD4, CD8, có sự
tách biệt thành 2 nhóm có kiểu hình khác nhau: CD4+/CD8-, CD4-/CD8+.
Các tế bào này rời khỏi tuyến ức đi vào tủy xương, biệt hóa thành 2 loại tế
bào: T hỗ trợ (CD3+/CD4+/CD8-) và T độc (CD3+/CD4-/CD8+).

Hình 1.4: Dấu ấn miễn dịch bình thường của tế bào dòng lympho T [18],


9

[19]
1.2. Bệnh Lơ xê mi cấp dòng lympho
1.2.1. Đại cương về LXM cấp dòng lympho
Lơ xê mi (bệnh bạch cầu) được nhắc đến lần đầu vào năm 1845 ở
Edinburgh, khi John Hughes Benett phát hiện thấy một nhóm bệnh nhân có
tăng cao bất thường của các tế bào bạch cầu trong máu. Các bác sĩ gọi đó là
bệnh "Weisses Blut," có nghĩa là "máu trắng", thuật ngữ "bạch cầu" được sử
dụng hiện nay xuất phát từ tiếng Hy Lạp "leukos" và "heima", cũng có nghĩa
là "máu trắng". Năm 1913, bốn loại bệnh bạch cầu đã được xếp loại: LXM
kinh dòng bạch cầu hạt, LXM kinh dòng lympho, LXM cấp dòng tủy và LXM
cấp dòng lympho [20], [21].
Lơ xê mi cấp là bệnh tăng sinh ác tính tế bào non (blast) trong tủy xương

(> 20% trong tổng số tế bào có nhân trong tủy), dẫn đến phá hủy quá trình
sinh máu bình thường và thâm nhiễm vào các cơ quan [22].
Theo ước tính của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2016 cho thấy có
khoảng 6.590 trường hợp mắc LXM cấp dòng lympho mới mỗi năm (3.590
nam và 3.000 nữ) và khoảng 1.430 người tử vong do bệnh (800 nam và 630
nữ). Các nguy cơ phát triển LXM cấp dòng lympho cao nhất là ở trẻ em dưới
5 tuổi, sau đó giảm dần cho đến 20 tuổi và bắt đầu tăng trở lại từ sau 50 tuổi.
Nhìn chung, tỷ lệ người lớn mắc bệnh LXM cấp dòng lympho chiếm 40% các
trường hợp được phát hiện. Tỷ lệ này cao hơn ở nam và cao hơn ở người da
trắng [23], [24].
Tại Việt Nam, tuy chưa có nghiên cứu nào tiến hành đầy đủ về dịch tễ
học của LXM cấp trên toàn quốc nhưng theo tổng kết tại Viện Huyết họcTruyền máu, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy bệnh LXM cấp gặp tỷ lệ cao nhất
(32,1%) trong số các bệnh máu đến khám và điều trị trong đó [20]:
- Tỷ lệ LXM cấp tế bào chưa biệt hóa (các CD -) là: 3,9%
- Tỷ lệ LXM cấp tế bào gốc sinh máu có CD34+ là: 7,8 %


10

- Tỷ lệ LXM cấp tế bào biệt hóa dòng tủy có CD33+ và/hoặc CD13+ là:
54,3%
- Tỷ lệ LXM cấp tế bào biệt hóa dòng lympho có CD3+, CD7+, CD10+,
CD19+ là: 27,7% (trong đó LXM cấp dòng lympho B chiếm 72,9% và LXM
cấp dòng lympho T chiếm 27,1%).
- Tỷ lệ LXM cấp tế bào lai (cùng mang dấu ấn biệt hóa của 2 dòng tế bào)
là: 6,2% (trong đó LXM cấp tế bào lai dòng tủy với dòng lympho B chiếm 63,2%
và LXM cấp tế bào lai dòng tủy với dòng lympho T chiếm 36,8%).
1.2.1.1. Cơ chế bệnh sinh LXM cấp
Sự hoạt động của các gen ung thư (oncogene): Các gen bình thường do
yếu tố nào đó tác động trở thành các gen bất thường gây ung thư gọi là gen

ung thư. Sản phẩm của các gen ung thư là các protein bất thường, có hoạt tính
mạnh, gây rối loạn quá trình sinh sản và biệt hóa của tế bào [7], [25].
- Gen ức chế ung thư: Các công trình nghiên cứu gần đây đã chứng minh
được trong tế bào bình thường có những gen kiểm soát sự tăng sinh, nếu mất
các gen này sẽ dẫn đến mất kiểm soát phân chia tế bào, gây ra u.
- Hoạt hóa các oncogen trong bệnh LXM cấp: Một số gen hoạt hóa và
kích thích tăng sinh tế bào. Khi các gen này được giải phóng và kết hợp với
gen ức chế bị kìm hãm sẽ làm tăng sự phát triển khối u mạnh mẽ và làm các tế
bào bình thường trở thành ác tính.
1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng LXM cấp
Biểu hiện lâm sàng của bệnh LXM cấp là hậu quả của quá trình tăng
sinh quá nhiều tế bào non, ác tính dẫn đến lấn át các tế bào máu sinh máu
bình thường. Bệnh có nhiều thể, mỗi thể có những đặc điểm riêng, các biểu
hiện lâm sàng chung nhất gồm:
- Toàn trạng chung: Mệt mỏi, gầy sút cân nhanh.


11

- Hội chứng thiếu máu: Xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da
xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thường không tương
xứng với tình trạng xuất huyết.
- Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết tự nhiên, dưới dạng chấm, nốt, đám,
mảng ở da - niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng...) và có thể ở các
tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, tử cung, não - màng não...).
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm
trùng da…
- Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, thâm
nhiễm da, đau xương, cơ khớp...[23], [25].
1.2.1.3. Đặc điểm xét nghiệm LXM cấp

 Huyết đồ:
- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường, hồng cầu lưới giảm.
- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường
hoặc giảm. Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế bào blast. Tuy
nhiên một số trường hợp số lượng bạch cầu giảm nặng có thể không
gặp tế bào blast ở máu ngoại vi.
- Tiểu cầu: Số lượng thường giảm.

 Tuỷ đồ:
- Số lượng tế bào tuỷ: Thường tăng, tủy giàu tế bào, trong một số trường
hợp tủy nghèo hoặc có mật độ bình thường.
- Tăng sinh tế bào blast > 20% tế bào có nhân trong tuỷ xương.
- Các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át.
 Sinh thiết tuỷ xương: Thường chỉ định khi chọc hút tuỷ nghèo tế bào. Các
khoang sinh máu có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ.


12

 Nhuộm hoá học tế bào: Sử dụng hóa chất nhuộm một số enzym và các
chất có trong tế bào, qua đó xác định được dòng tế bào, kết hợp với kết
quả hình thái học trên tiêu bản nhuộm giemsa có thể phân loại thể LXM
cấp theo tiêu chuẩn FAB.

 Xét nghiệm miễn dịch:
Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên (dấu ấn miễn dịch)
trên màng các tế bào blast (CD-Cluster of Differentiation), đối chiếu với sự
xuất hiện các CD này trong quá trình biệt hóa và trưởng thành tế bào máu
bình thường để biết bản chất dòng và giai đoạn biệt hóa của tế bào trong bệnh

LXM cấp [20].
- Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu dòng tủy:
Các tế bào non thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên
CD13, CD33.
- Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu lympho B:
Bảng 1.1: Dấu ấn CD của bạch cầu lympho B [14], [26]
B-ALL
B Sớm
B Phổ biến
Tiền B
B trưởng thành

Dấu ấn miễn dịch
HLA-DR+, TdT+, CD19++, CD10-, CyIgHLA-DR+, TdT+, CD19++, CD10++
HLA-DR+, TdT+, CD19++, CD10++, CD20+, cyIgM++
HLA-DR+, CD19++, CD10+/-, CD20++, sIgM++; CD34
và TdT thường âm tính.

- Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu lympho T:
Bảng 1.2: Dấu ấn CD của bạch cầu lympho T [14], [26]
T-ALL
T sớm
T trung
Tiền T
T tuyến ức
gian
T trưởng thành

Dấu ấn miễn dịch
CD2-, CD7+, CD4-, CD8CD2+, CD7+, CD4-, CD8CD7+, CD2+, CD5+, CD4+, CD8+, CD1a+

CD3+, CD2+, CD7+, CD4+ hoặc CD8+,


13

TdT/CD34/CD1a-

 Xét nghiệm về di truyền học:
Xét nghiệm di truyền thường được dùng để chẩn đoán và tiên lượng
bệnh. Có một số bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong một số thể LXM
cấp (chuyển đoạn, đảo đoạn,…), cụ thể như sau [27], [28]:
- Bất thường về số lượng NST:
 Thiểu bội (hypodiploid) < 46 NST;
 46 NST với cấu trúc bất thường (hyperdiloid);
 Đa bội 45 - 47 NST (hyperdiploid); > 50 NST (hyper – hyperdiploid);
- Các đột biến di truyền:
 NST Philadelphia: chuyển đoạn t(9;22)(q34; q11);
 BCR-ABL: mã hóa tổng hợp protein p190;
 Tel-AML1: chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22);
 Tái sắp xếp gen MLL tại vị trí 11q23;
 Đột biến liên quan đến gen MYC trên NST 8q24;
 Đột biến hoạt động liên quan đến gen NOTCH1.
- Một số biến đổi gen thường gặp trong LXM cấp dòng lympho được thể
hiện như:
Bảng 1.3: Biến đổi di truyền và tiên lượng trong LXM cấp dòng lympho
[27], [28]
Tiên lượng
Tốt
Trung bình

Loại bất thường
Trên lưỡng bội: > 50 NST; chuyển đoạn t(12;21)
Trên lưỡng bội: 47-50 NST; 46XX/XY (bộ NST bình
thường); chuyển đoạn t(1;19)


14

Xấu

Thiểu bội, mất NST; chuyển đoạn t(9;22); chuyển đoạn

t(11q23), t(4;11); chuyển đoạn t(5;14).
1.2.2. Xếp loại LXM cấp dòng lympho
1.2.2.1. Theo xếp loại FAB - 1986
Bảng 1.4: Xếp loại LXM cấp dòng lympho theo FAB - 1986 [29]
Hình thái tế bào
Kích thước tế bào
Chất nhiễm sắc
Hình dạng nhân
Hạt nhân
Nhân/ Bào tương
Bào tương ưa base
Không bào trong
bào tương

L1
Nhỏ, đều
Đồng nhất, mịn
Đều đặn, đôi khi

có rãnh, khía
Không thấy hoặc
nhỏ
Thấp
Nhẹ, vừa hoặc
đậm

L2
Lớn, không đều
Không đồng nhất
Không đều,
thường có rãnh,

L3
Lớn, đều
Mịn và đồng nhất
Đều đặn, hình bầu
dục hoặc tròn

khía
Một hay nhiều

Một hay nhiều hạt

hạt nhân to
Khá cao, thay đổi

nhân hình múi
Cao

Vừa hoặc đậm

Rất đậm

Thường không có Thường không có

Hốc to và nhiều

1.2.2.2. Theo xếp loại WHO - 2008
 Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng lympho:
LXM cấp dòng lympho tế bào B .
LXM cấp dòng lympho tế bào B liên quan đến vật chất di truyền tái diễn:

LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(9;22)(q34;q11.2), BCR-ABL1;

LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(v;11q23); sắp xếp lại gen MLL;

LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1;

LXM cấp dòng lympho tế bào B với đa bội (NST);

LXM cấp dòng lympho tế bào B với thiểu bội (NST);

LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH;

LXM cấp dòng lympho tế bào B với t(1;19)(q23;p13.3) TCF3-PBX1;
LXM cấp dòng lympho tế bào T [22], [30].
1.2.3. Điều trị bệnh LXM cấp dòng lympho người lớn
1.2.3.1.Nguyên tắc điều trị

15

- Dựa trên các tiêu chí: Lâm sàng, miễn dịch, tế bào di truyền, đáp ứng
với điều trị tấn công mà chia làm 2 nhóm: Nhóm nguy cơ tiêu chuẩn và nhóm
nguy cơ cao.
- Liệu trình điều trị: Tấn công (điều trị cảm ứng), củng cố, dự phòng
thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì. Sử dụng một số phác đồ
như: GRAALL 2005; hóa trị liệu liều cao/phân liều (phác đồ Hyper-CVAD);
phác đồ LALA [31], [32].
1.2.3.2.Phác đồ điều trị
 Phác đồ GRAALL – 2005:
- Điều trị tấn công:
 Vincristine 2 mg/d (TTM bolus): D1, D8;
 Prednisone 60 mg/m²/d (uống): D1-D14;
 Daunorubicin 50 mg/m²/d (TTM 1h): D1, D2, D3;
 L-Asparaginase 6000 UI/m²/d (truyền TM 1h): D8, D10, D12;
 Cyclophosphamide 750 mg/m²/d (TTM 3h): D1;
 Tiêm tủy 3 thuốc: MTX 15 mg+ Ara-C 40mg + Depomedrol 40mg: D1,
D8.
 Nhánh A:
 Vincristine 2 mg/d (TTM bolus): D15, D22;
 Daunorubicin 30 mg/m²/d (TTM 1h): D15, D16;
 L-Asparaginase 6000 UI/m²/d (truyền TM 1h) D20, D22, D24, D26, D28;
 Cyclophosphamide 750 mg/m²/d (TTM 3h): D15;
 Lenograstim 263 µg/d (TDD hoặc TTM): D18 cho đến khi BC trung
tính hồi phục > 1G/l).

 Nhánh B:
 Vincristine 2 mg/d (TTM bolus): D15, D22;

16

 Daunorubicin 30 mg/m²/d (TTM 1h): D15, D16;
 L-Asparaginase 6000 UI/m²/d (truyền TM 1h): D20, D22, D24, D26, D28;
 Cyclophosphamide 300 mg/m²/12h (TTM 3h): D15, D16, D17;
 Lenograstim 263 µg/d (TDD hoặc TTM): D18 cho đến khi BC trung
tính hồi phục > 1G/l).

 Hóa trị liệu liều cao/ phân liều Hyper - CVAD:
Thường được sử dụng với ALL tái phát hoặc các thể ALL đáp ứng kém
với hoá trị liệu liều tiêu chuẩn (mature B-ALL, Burkit leukemia). Phác đồ
thường dùng là Hyper CVAD, bao gồm 6-8 đợt điều trị, không điều trị duy trì,
chia thành 2 Course A và B, điều trị xen kẽ:
- Course A:
 Cyclophosphamid 300mg/m2/d truyền TM trong 3 giờ, mỗi 12 giờ: D1,
D2, D3;
 Methotrexate 12 mg, tiêm tủy sống: D2;
 Doxorubicin 50 mg/m2/d, TTM: D4;
 Vincristine 2mg/d, TTM: D4 và D11;
 Dexamethasone 40 mg/d, TTM hoặc uống từ D1-D4 và D11-D14;
 Cytarabine 70 mg/d, tiêm tủy sống: D7.
- Course B:
 Methotrexate 1g/m2/d, truyền TM/24 giờ: D1 (kèm theo dự phòng biến
chứng bằng folinic acid);
 Cytarabin 3g/m2/d, truyền TM/2 giờ, mỗi 12 giờ, vào D2 và D3.

 Phác đồ LALA:
 Doxorubicin 30 mg/m2/d, truyền TM: D1, D8, D15, D22;

 Vincristine 1,4mg/m2/d, truyền TM: D1, D8, D15, D22;


17

 Prednisolon 40mg/m2/d, uống: D1-D15, sau giảm dần liều để kết thúc
vào ngày D5.

 Điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương:
 Methotrexate 15 mg, tiêm tuỷ sống D1;
 Cytarabine 40 mg, tiêm tuỷ sống D1;
 Dexamethason 4 mg, tiêm tuỷ sống D1.

 Điều trị hỗ trợ:
- Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm máu.
- Dự phòng và điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh và yếu tố kích thích
sinh máu.
- Phòng ngừa hội chứng tiêu khối u bằng allopurinol, truyền dịch, lợi
niệu, kiềm hoá nước tiểu.
- Gạn bạch cầu khi số lượng bạch cầu quá cao (> 100G/l).

 Theo dõi đáp ứng điều trị:
Tiêu chuẩn lui bệnh về huyết học: Bằng xét nghiệm tủy đồ (4 tuần sau khi
kết thúc điều trị) theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (1990):
- Lui bệnh hoàn toàn: Lâm sàng ổn định, số lượng BC trung tính > 1,5G/l,
Hematocrit > 0,3 l/l, số lượng tiểu cầu > 100G/l, không còn tế bào blast
ở máu ngoại vi, tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương < 5%, trên nền tủy
sinh máu bình thường.
- Lui bệnh không hoàn toàn: Tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương từ 5- 20%.
- Không lui bệnh: Tỷ lệ tế bào blast ở tủy xương > 20%.

1.2.4. Tồn dư tối thiểu của bệnh LXM cấp dòng lympho
Trong LXM cấp, ngưỡng phát hiện tế bào ác tính sau điều trị bằng
phương pháp trong chọc hút tế bào tủy xương 1-5% (tương đương với còn 10 2
tế bào ác tính không được phát hiện) và quần thể các tế bào ác tính sót lại sau


18

điều trị nhưng không phát hiện được bằng kỹ thuật tế bào học tủy xương này
được gọi là tồn dư tối thiểu của bệnh ác tính [4], [33], [34].
Trong những năm qua có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng để phát hiện
tồn dư tối thiểu của bệnh và mỗi kỹ thuật đều có giá trị riêng.
Bảng 1.5: Các kỹ thuật đánh giá MRD
Kỹ thuật
TB học
Di truyền

Ưu điểm

TB
FISH

chậm
Phân tích được nhiều tế
bào
Có thể áp dụng cho phần

Đếm tế bào

lớn bệnh nhân (50-80%),

dòng chảy

định lượng, nhanh, đặc
hiệu

PCR-định
lượng

Nhược điểm
Độ nhạy thấp
Phức tạp, kết quả

Có thể dùng số lượng mồi
ít, nhanh, độ đặc hiệu cao,
độ nhạy cao

Độ nhạy hạn chế
Không đặc hiệu bằng
PCR, có thể thay đổi
miễn dịch khi tái phát

Độ nhạy
1-5%
5%
0,1-0,5%

0,01%
(1/104)

Có thể dương tính giả,
chỉ áp dụng được

0,001

khoảng 50% trường

(1/104-105)

hợp, đắt tiền

Hiện nay, tồn dư tối thiểu của bệnh là một chỉ số giúp tiên lượng nguy
cơ tái phát của bệnh LXM cấp dòng lympho người lớn. Các phân tích tồn dư
tối thiểu của bệnh phải được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân. Việc xác định
giá trị tồn dư tối thiểu của bệnh phải dựa trên các dữ liệu được thực hiện tại
thời điểm chẩn đoán ban đầu. Chính vì vậy mỗi bệnh nhân phải được gửi đến
một phòng thí nghiệm tham chiếu và theo dõi trong một giai đoạn dài, đặc
biệt là sau mỗi giai đoạn điều trị. Nguyên liệu cho theo dõi này chính là dịch
tủy xương của bệnh nhân.


19

1.3. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy và ứng dụng trong đánh giá tồn
dư tối thiểu của bệnh
1.3.1. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy
Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy được dịch từ thuật ngữ “Flow
Cytometry”, dùng để chỉ một phương pháp phân tích, đánh giá đồng thời
nhiều đặc tính của một tế bào đơn lẻ khi tế bào được di chuyển trong một chất
lỏng.

Nguyên lý của Flow Cytometry là sử dụng một chùm tia laser có bước
sóng đơn, chiếu vào một dòng chất lỏng có tiết diện hẹp. Dòng chất lỏng có
tiết diện hẹp này được tạo nên nhờ một hệ thống động học lỏng
(hydrodynamic) gồm 2 dòng dịch lỏng có áp lực khác nhau là dòng dung dịch
lõi “core stream” và dòng dung dịch bao “sheath stream”. Nhờ có thể điều
chỉnh mức chênh áp giữa dòng lõi và dòng bao bằng hệ thống máy tự động
mà các tế bào và các phần tử cần phân tích được vận chuyển vào dòng lõi và
giải mã từng cái một trong buồng phân tích.
Mỗi hạt huyền dịch có kích thước từ 0,2-150 micromet di chuyển trong
lòng chất lỏng khi đi ngang qua chùm ánh sáng sẽ làm tán xạ ánh sáng theo
vài hướng khác nhau. Dưới tác dụng của nguồn ánh sáng laser, chất huỳnh
quang của hạt huyền dịch hoặc chất huỳnh quang được gắn vào chất huyền
dịch sẽ được kích thích phát ra ánh sáng có bước sóng dài hơn ánh sáng của
nguồn sáng laser. Các biến đổi ánh sáng này được ghi nhận và chuyển đổi
thành dạng sóng điện từ được thu nhận và phân tích trên hệ thống máy tính.
Phân tích kết hợp các thông số ánh sáng tán xạ và ánh sáng huỳnh quang cho
biết các thông tin về đặc tính vật lý và đặc tính cấu trúc hóa học của các hạt
huyền dịch [35], [36], [37].


20

1.3.2. Đánh giá tồn dư tối thiểu của LXM cấp bằng kỹ thuật đếm tế bào
dòng chảy
Sau hơn 20 năm nghiên cứu, người ta nhận thấy việc đánh giá tồn dư tối
thiểu của bệnh trong LXM cấp bằng hình thái tế bào dòng chảy là một xét
nghiệm khả thi, cho kết quả mau chóng. Bên cạnh đó, việc tách tế bào bằng
hệ thống đếm tế bào dòng chảy là bước hỗ trợ cho các kỹ thuật sinh học phân
tử như FISH, PCR, hay phối hợp phân tích dấu ấn miễn dịch tế bào và DNA
content bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy là những điểm khác về đánh giá

tồn dư tối thiểu của bệnh.
Kỹ thuật dấu ấn miễn dịch tế bào có khả năng phát hiện 1 tế bào bạch
cầu ác tính/105 tế bào tủy xương bình thường, khoảng 2/3 bệnh nhân LXM
cấp có thể áp dụng kỹ thuật này để đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh. Nhiều
nghiên cứu tiến cứu với số mẫu khá lớn đã ghi nhận có tương quan mạnh giữa
mức độ tồn dư tối thiểu của bệnh bằng dấu ấn miễn dịch và kết quả điều trị,
cho thấy khả năng ứng dụng để đánh giá mức độ đáp ứng điều trị và tiên
lượng tái phát sớm của kỹ thuật dấu ấn miễn dịch. Đối với LXM cấp dòng
lympho, kỹ thuật Flow Cytometry là một công cụ hỗ trợ đắc lực trong việc
chẩn đoán để phân biệt với Lơ xê mi cấp dòng tủy và để xếp loại bệnh ác tính
ở dòng lymoho B hay T [35], [38], [39].
1.3.2.1. Phương pháp luận về phát hiện tồn dư tối thiểu của bệnh bằng dấu
ấn miễn dịch tế bào
Ban đầu kỹ thuật đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh bằng miễn dịch học
bị cản trở do số lượng các loại kháng thể phát hiện dấu ấn miễn dịch không
nhiều và chúng vừa được tìm thấy trên tế bào BC ác tính vừa xuất hiện trên tế
bào bạch cầu tạo máu bình thường. Ví dụ CD34, TdT, và CD10 vừa hiện diện
trên tế bào tiền thân lympho B bình thường vừa hiện diện trên hầu hết tế bào
ác tính dòng B; tế bào có CD10+/TdT+ đặc biệt rất nhiều trong tủy xương của
trẻ nhỏ và của bệnh nhân sau hóa trị liệu và ghép, chúng có thể chiếm đến 10-


21

20% tế bào đơn nhân. Hiện nay, việc kết hợp nhiều loại kháng thể với kiểu
nhuộm 6-8 màu huỳnh quang khác nhau cho thấy luôn có sự hằng định kiểu
hình dấu ấn miễn dịch bất thường giữa thời điểm chẩn đoán và thời điểm tái
phát [40], [41].
Cho đến những năm cuối thế kỷ XX, các chuyên gia hàng đầu tại các
trung tâm nghiên cứu về ung thư máu tại Mỹ và Châu Âu đã tập trung đánh

giá tồn dư tối thiểu của bệnh căn cứ vào việc xác định những kiểu hình dấu ấn
miễn dịch bất thường, về chất lượng và/hoặc số lượng giữa tế bào bạch cầu ác
tính và tế bào bình thường.
- Sự khác nhau về chất lượng: Dựa vào sự biểu hiện của những
DAMD bất thường chỉ hiện diện trên tế bào bạch cầu ác tính. Khái niệm “vùng
trống” trên biểu đồ chấm được đưa ra để chỉ những vùng bình thường không có
tế bào tủy hiện diện. Ngược lại, khi có tế bào xuất hiện ở những “vùng trống” thì
đó chính là những tế bào bạch cầu ác tính với kiểu hình DAMD bất thường. Ví
dụ các kiều hình CD34/CD19/CD21 trong bệnh Lơ xê mi cấp dòng lympho B;
CD3/TdT biểu hiện trên đa số tế bào ác tính dòng tế bào T,….
- Sự khác biệt về số lượng: Được sử dụng để phân biệt quần thể tế bào
BC ác tính với quần thể tế bào bình thường có cùng kiểu hình DAMD. Ví dụ:
tế bào mang kiểu hình CD19/CD10/CD34 trong một số bệnh nhân LXM cấp
dòng B có thể cao gấp 20 lần so với tế bào B non bình thường trong tủy.
- Các DAMD bất thường kể cả về số lượng và chất lượng như trên đều
được gọi là kiểu hình miễn dịch liên quan đến LXM cấp (Leukemia
associated immuphenotype - LAIP) [42], [43], [44].
Ngày nay, với sự hiểu biết tương đối rõ về dấu ấn miễn dịch tế bào, có
nhiều quan điểm khác nhau trong theo dõi tồn dư tối thiểu của bệnh dựa vào
những kiểu hình dấu ấn miễn dịch liên quan đến LXM. Tuy nhiên trong thực
hành, các nhà phân tích thường phối hợp nhiều chiến lược đánh giá để xác
định đầy đủ các kiểu hình miễn dịch có thể xảy ra trên mỗi bệnh nhân.


22

(1) Kháng nguyên khác dòng: Là những kháng nguyên (KN) điển hình của
dòng lympho xuất hiện trên tế bào dòng tủy và ngược lại; hoặc KN điển
hình của tế bào lympho B xuất hiện trên tế bào lympho T, và ngược lại.
(2) Kháng nguyên không đồng bộ: Là sự xuất hiện đồng thời các dấu ấn

miễn dịch non và trưởng thành trên cùng một tế bào mà trong sơ đồ phát
triển bình thường chúng không hiện diện cùng một lúc. Ví dụ: CD34 và
CD20 trên tế bào ác tính dòng lympho B.
(3) Sự biểu hiện quá mức của kháng nguyên: Là sự hiện diện một dấu ấn
nào đó với mức biểu hiện cao hơn bình thường, ví dụ CD10+ trên tế bào
lympho B có CD19+, CD22+,…
(4) Sự vắng mặt một kháng nguyên đặc hiệu của dòng: Ví dụ như vắng mặt
CD19+ hoặc CD22+ trên tế bào bạch cầu ác tính lympho B,…
(5) Kháng nguyên lạc chỗ: Là biểu hiện của những kháng nguyên đặc biệt
mà bình thường không gặp ở những tế bào tạo máu. Ví dụ: Phức hợp
CD5+, TdT+, trên tế bào bạch cầu ác tính dòng T mà bình thường chỉ phát
hiện trên tế bào vỏ tuyến ức, và không xuất hiện ở những vị trí ngoài
tuyến ức như là tủy xương và máu ngoại vi.
(6) Kiểu phát xạ bất thường: Chẳng hạn như các tế bào non dòng lympho
nhưng lại trình bày đặc tính tán xạ ánh sáng nội tại SSC và FSC cao tương
ứng với vị trí của tế bào dòng tủy bình thường; hoặc ngược lại, tế bào ác
tính dòng tủy lại có đặc tính SSC thấp và CD45 yếu như của tế bào non
dòng lympho.
(7) Những protein đặc biệt được tạo ra từ những tổ hợp NST bất thường:
Ví dụ: những protein từ những phức hợp gen BCR-ABL, E2A-PBX1,
MLL-AF4 và TEL-AML1 trong bệnh lý ALL,…đi cùng với các chuyển
đoạn NST như t(9;22), t(1;19),…những kháng thể đặc trưng với những
protein của những chuyển đoạn này sẽ được sử dụng để theo dõi tồn dư
tối thiểu của bệnh [15], [45], [46].


23

1.3.2.2. Đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh LXM cấp dòng lympho B
Hiện tại trên thế giới các nhà bệnh học đang tập trung vào việc nghiên

cứu đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh đối với những trường hợp LXM cấp
dòng lympho B, vì đây là nhóm bệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ đáp ứng với
điều trị cao nhất trong LXM cấp dòng lympho. Mỗi trung tâm nghiên cứu
khác nhau trên thế giới đều thiết kế những tiêu chí đánh giá riêng, tuy nhiên
đều dựa trên đặc điểm dấu ấn miễn dịch của bệnh. Một số phương thức được
các nghiên cứu thế giới quan tâm như:
- Phương thức đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh dựa vào biểu hiện của
kháng nguyên khác dòng, ví dụ tế bào non dòng lympho B (CD19+ hoặc
CD22+) có biểu hiện của kháng nguyên dòng tủy (CD13, CD33, CD15,
CD16, CD14, CD64, CD36, CD117,..); hoặc có biểu hiện kháng nguyên
dòng lympho T (CD3, CD4, CD2, CD7,…).
- Kết hợp cặp CD45 và CD20 trong theo dõi bệnh nhân LXM cấp dòng
lympho có đột biến t(4;11).
- Không đồng bộ kiểu hình trên các tế bào dòng lympho B với CD19+/CD10+
(và/hoặc CD22+) có sự đồng biểu hiện của CD34+/CD20+; TdT+/CD20+;
CD34+ hoặc TdT với các immunoglobulin Igµ, Igĸ, Igλ.
- Theo tổ chức BIOMED-1 của châu Âu kiểu hình dấu ấn miễn dịch bất
thường ở bệnh nhân LXM cấp dòng lympho B dựa vào 5 kết hợp kháng
thể tương ứng với các kiểu nhuộm 3 màu: (1) TdT/CD10/CD19; (2)
CD10/CD20/CD19; (3) CD34/CD38/CD19; (4) CD34/CD22/CD19; (5)
CD19/CD34/CD45 [47].
- Các nhà khoa học vẫn tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các kháng nguyên mới có
sức thuyết phục cao hơn trong việc đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh ác tính


24

như: CD123, CD58, creatin kinas B, Ninijurin 1, Ref1, Calpastatin, HDJ-2 và
Annexin VI,…nhưng chưa phổ biến [6], [44], [48], [49].
1.3.2.3. Đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh LXM cấp dòng lympho T

Ở người khỏe mạnh, phức hợp các KN dòng T và TdT thường được phát
hiện ở tuyến ức, kiểu kết hợp này thường rất hiếm gặp ở các vị trí ngoài tuyến
ức như tủy xương và máu ngoại vi. Hơn nữa , những tế bào lympho T có TdT
(+) được phát hiện trong tủy xương hay trong máu ngoại vi, thường chỉ có
CD2 và/hoặc CD7 và không có CD3, CD4, CD5 [6], [50]. Bằng kỹ thuật
nhuộm 2 màu quang kết hợp TdT với các dấu hiệu của dòng T có thể phát
hiện được 10-4 – 10-5 tế bào BC ác tính dòng T nếu có, nhờ đó có thể đánh giá
được điều trị.
Việc đánh giá TDTT của bệnh dựa vào những kiểu hình DAMD bất
thường ở bệnh nhân LXM cấp dòng lympho T được xem là rất khả thi và dễ
phát hiện, thường gặp các kiểu hình DAMD bất thường lúc chẩn đoán. Tổ
chức BIOMED-1 của châu Âu đã thống nhất 5 cách nhuộm 3 màu để xác định
các kiểu hình DAMD bất thường ở bệnh nhân LXM cấp dòng lympho T: (1)
CD7/CD5/CD3;

(2)

CD7/CD4/CD8;

(3)

CD7/CD2/CD3;

(4)

CD7/CD38/CD34; (5) TdT/CD7/cyCD3 [50].
Ngoài phương thức xác định KN lạc chỗ từ tuyến ức, cũng giống như
LXM cấp dòng lympho B, việc phân tích tồn dư tối thiểu trên bệnh nhân
LXM cấp dòng lympho T còn dựa vào các phương thức sau:
- Sự biểu hiện KN khác dòng trên tế bào non dòng T, thường gặp nhất là

KN dòng tủy như CD33, CD13,…rất ít các trường hợp có KN dòng B.
- Sự biểu hiện không đồng nhất CD34/CD3 và sự xuất hiện quá mức của
một KN nào đó (thường gặp là sự biểu hiện quá mức CD7).
- Protein TAL1 xuất hiện trong bệnh T-ALL với sự biểu hiện của phức hợp
gen SIL-TAL cũng là dấu ấn miễn dịch quan trọng.


25

- Sự hiện diện tế bào lympho T có TdT+ trong dịch não tủy có thể xác định
sự thâm nhiễm của bệnh vào màng não, cho phép xác định tồn dư tối
thiểu của bệnh.
Một số nghiên cứu khác cho rằng các kháng nguyên non LXM cấp dòng
lympho T bị mất sau giai đoạn điều trị tấn công, chính vì thế nó có thể khó
khăn trong đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh [51], [52].
1.4. Một số nghiên cứu về tồn dư tối thiểu của bệnh ở Việt Nam
Tại Việt Nam, trong những năm qua cũng đã có rất nhiều nghiên cứu sử
dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy trong đánh giá quần thể tế bào trong máu
và tủy xương [26], [53].
Đối với LXM cấp kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy đóng một vai trò hoàn
toàn mới trong chẩn đoán xác định, theo dõi và đánh giá điều trị bệnh. Nó tồn
tại song hành và bổ sung giá trị cho các công cụ khác như tế bào học hay di
truyền phân tử.
Trong đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh LXM cấp dòng lympho, các
nghiên cứu thế giới cũng chỉ ra kỹ thuật Flow Cytometry là một trong những
kỹ thuật được ưu tiên hàng đầu. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây cũng có
nhiều tác giả tập trung vào đánh giá tồn dư tối thiểu của bệnh LXM cấp bằng
Flow Cytometry tuy nhiên mới chỉ tập trung vào đối tượng LXM cấp dòng
tủy, còn đối với LXM cấp dòng lymppho thì mới chủ yếu đánh giá trên đối
tượng bệnh nhân nhi, chưa có nghiên cứu nào đánh giá riêng cho nhóm bệnh

nhân người lớn. Trần Thị Hồng Hà và cộng sự năm 2014 đã nghiên cứu để
xác định tồn dư tối thiểu của bệnh bằng Flow Cytometry cho trẻ bị bệnh bạch
cầu cấp dòng lympho B [54], mở đầu cho những nghiên cứu sâu hơn sau này.
Vào năm 2012, Nguyễn Phương Liên, Nguyễn Tấn Bỉnh đã có nghiên cứu:
“Đánh giá tồn lưu tế bào ác tính sau hóa trị liệu bệnh bạch cầu cấp bằng dấu
ấn miễn dịch” [53]. Nghiên cứu này đã cho chúng ta hiểu rõ hơn về những