Đánh giá kết quả điều trị sau 24 tuần của tocilizumab ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa khớp bệnh viện bạch mai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MẾN

Đánh giá kết quả điều trị sau 24
tuần của tocilizumab ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa khớp bệnh viện bạch mai

Người hướng dẫn: PGS.TS.TrầnThị Minh Hoa


Đặt vấn đề


Viêm khớp dạng thấp khớp (VKDT) là một bệnh tự miễn với tổn thương cơ bản là viêm màng hoạt dịch



Tỷ lệ mắc: 0,2-1% dân số . Việt nam 0,5%



Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu 36- 65 tuổi, nữ / nam: 2,5-3



Cơ chế bệnh sinh: Vai trò của các cytokin: IL-6; TNF-alpha



Tocilizumab(Actemra)-kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-6



Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của tocilizumab . Tại việt nam nghiên cứu ( 12 tuần)

*

Genovese, M.C., James D.,McKay.,et al.(2008).

* Kremer, J.M., Blanco R., Brzosko M., et al.(2011).


Mục tiêu nghiên cứu

1. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 24 tuần của Tocilizumab (Actemra) ở bệnh nhân
VKDT tại khoa khớp Bệnh Viện Bạch Mai.
2. Nhận xét tính an toàn và tác dụng không mong muốncủa Tocilizuma( Actemra)
sau 24 tuần điều trị.


Tổng quan tài liệu
Cơ chế bệnh sinh


Tổng quan tài liệu
Triệu chứng lâm sàng:



Tại khớp: sưng đau, nóng, ít đỏ
Thường đối xứng,

Cứng khớp buổi sáng.



Toàn thân và ngoài khớp Hạt dưới da,
viêm mao mạch, thiếu máu…


Tổng quan tài liệu

Triệu chứng cận lâm sàng:



Hội chứng viêm sinh học: Máu lắng, CRP tăng



Xét nghiệm miễn dịch: RF, anti CCP



Xquang : Hình ảnh bào mòn, hẹp khe khớp, biến dạng.



MRI: Viêm màng hoạt dịch, bào mòn.



Siêu âm khớp( khớp cổ tay, khớp gối): Phát hiện viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm, bào mòn.


Tổng quan tài liệu
Chẩn đoán xác định: Theo tiêu chuẩn ACR 1987
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: Ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân ( hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: Ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương
Thời gian diễn biến bệnh ít nhất phải 6 tuần
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 yếu tố


Tổng quan tài liệu
Chẩn đoán đợt tiến triển



Theo EULAR: Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau:
Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên
Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút
Tốc độ máu lứng giờ đầu ít nhất 28mm



Theo DAS 28:
DAS 28< 2,6

: Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
3,2≤ DAS28 ≤ 5,1 : Hoạt động mức độ trung bình
DAS28 > 5.1

: Hoạt động mức độ mạnh


Tổng quan tài liệu
Điều trị



Điều trị triệu chứng

- Thuốc chống viêm: Corticoid, NSAID
- Thuốc giảm đau: Paracetamol, Efferalgan, Ultracet...



Điều trị cơ bản: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs)

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydrocloroquin liều 200-600mg/ ngày
- Methotrexate: Liều 10-20mg/ tuần
- Sulfasalazine( Salazopyrine): liều 2-3g/ ngày


Tổng quan tài liệu

Điều trị sinh học

Các chất đối kháng

yếu tố hoại tử khối u (Anti TNF):

- Kháng thể bất thường kháng TNF-α (Infiximab)
- Kháng thể đơn dòng người đầy đủ (Adalimumab)
- Kháng thể đơn dòng của người:Certolizumab pegol
- Kháng thể đơn dòng của người: Golimumab



Các chất không ức chế TNF-α (Non- TNF)

- Thuốc điều trị nhằm đích tế bào lymphoT: Abatacept
- Thuốc điều trị nhằm đích tế bào lympho B: Rituximab
-Thuốc ức chế Interleukin 1 (IL-1): Anakira
-Thuốc ức chế Interleukin 6 ( IL-6): Tocilizumab


Tổng quan tài liệu
Vai trò của interleukin-6 trong cơ chế bệnh sinh của VKDT


Tổng quan tài liệu
Thuốc ức chế Interleukin – 6


Tổng quan tài liệu

Thuốc ức chế Interleukin – 6

Chỉ định: VKDT, viêm khớp tự phát thiếu niên (SJIA)

Chống chỉ định

+ Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng, viêm gan B hoặc C tiến triển,

nhiễm trùng lao

+ Số lượng bạch cầu trung tính < 2000/mm3, số lượng tiểu cầu

< 100 000/mm3. ALT hoặc AST > 1,5 lần giới hạn trên của

giới hạn bình thường


Tổng quan tài liệu

Hiệu quả và tính an toàn của Tocilizumab qua các nghiên cứu


Tổng quan tài liệu

Trong các nghiên cứu trên:



Nhóm điều trị Actemra cải thiện rõ rệt

- ACR 20,50,70
- Điểm mức độ hoạt động bệnh DAS28
- Số khớp sưng, khớp đau, thang điểm HAQ-DI
- Tốc độ máu lắng, CRP



Tác dụng phụ vừa và nhẹ: Nhiễm trùng, tăng cholesterol.


Đối tượng nghiêN cứu

Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, từ 10/2016- 9/2017

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân



Nhóm nghiên cứu ( Nhóm can thiệp)
- Bệnh nhân > 18 tuổi chẩn đoán VKDT theo ACR 1987
- Không đáp ứng với điều trị DMARDs ít nhất 3 tháng
- Bênh nhân đang trong đợt tiến triển với DAS 28 ≥ 3,2
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu , điều trị Actemra


Đối tượng nghiêN cứu



Nhóm chứng
BN đáp ứng được những tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu
không điều trị Actemra

Tiêu chuẩn loại trừ BN
+ BN có chống chỉ định của actemra hoặc MTX.
+ BN không tuân thủ điều trị

Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện, Nhóm can thiệp chọn 32 bệnh nhân, nhóm chứng chọn được 30 bệnh nhân


PHƯƠNG PHÁP nghiêN cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, can thiệp theo dõi dọc có đối chứng



Nhóm can thiệp được điều trị:
- Actemra 8mg/kg/ 4 tuần x 24 tuần
- Metrotrexate 10- 20 mg/ tuần



Nhóm chứng được điều trị:
- Metrotrexate 10- 20 mg/ tuần + HCQ 200 mg/ ngày


PHƯƠNG PHÁP nghiêN cứu

Thiết kế nghiên cứu



Phương pháp thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án
Các chỉ số được đánh giá tại các thời điểm:

- T0: Trước điều trị
- T1: sau 12 tuần điều trị
- T2: sau 24 tuần điều trị


PHƯƠNG PHÁP nghiêN cứu

Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu



Đặc điểm chung: Tuổi, giới, thời gian, giai đoạn bệnh



Các biến số khảo sát chẩn đoán bệnh
- Thời gian cứng khớp buổi sáng
- Số khớp sưng, số khớp đau
- Yếu tố dạng thấp (RF)
- Xquang


PHƯƠNG PHÁP nghiêN cứu

Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu



Các biến số khảo sát mức độ hoạt động bệnh

- Số khớp sưng, số khớp đau:Theo DAS 28
- Thang điểm VAS:
Mặt trước

Mặt sau


Phương pháp nghiên cứu

Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu



Các biến số khảo sát mức độ hoạt động bệnh
- Tốc độ máu lắng
- Nồng độ CRP
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh: RF
- Tính DAS 28- CRP bằng phần mềm trên web
hptt://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html.


PHƯƠNG PHÁP nghiêN cứu
Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu



Các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị

- Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS
- Hiệu quả trên thời gian cứng khớp buổi sáng
- Hiệu quả điều trị qua số khớp đau, số khớp sưng
- Chỉ số Ritchi
- Thang điểm HAQ
- Hiệu quả điều trị qua các chỉ số viêm: Máu lắng, CRP
- Hiệu quả điều trị qua chỉ số DAS 28-CRP
- Hiệu quả điều trị qua thay đổi: nồng độ RF, hemoglobin, giảm liều corticoid


Phương pháp nghiên cứu

Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu
Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh
- Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR
- Tiêu chuẩn đánh giá lui bệnh theo ACR 20, ACR50, ACR 70



Các biến số đánh giá tính an toàn của( Actemra):

- Các triệu chứng lâm sàng không mong muốn ghi nhận được trong và sau khi dùng thuốc: dị ứng thuốc,
THA...
- Xét nghiệm ure,creatinin, AST-ALT , BCTT, TC, mỡ máu 
- Chụp xquang tim phổi

Phương pháp nghiên cứu

Liều lượng và kỹ thuật truyền Actemra



Liều lượng: 8mg/kg cách 4 tuần, truyền tĩnh mạch



kỹ thuật truyền Atemra

Mỗi lọ Actemra có chứa 200mg Tocilizumab
Pha Actemra với 100ml dung dịch Natriclorid 0, 9%
truyền TM trong 60 phút

Phương pháp xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0