Nghiên cứuđặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là bệnh lý rất hay gặp trong các ung thư sinh
dục ở phụ nữ. Trên thế giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba ngay sau ung thư
ngực và ung thư đại trực tràng ở nữ [1]. Theo WHO, năm 2012 có 266.000
phụ nữ chết vì ung thư CTC, tương đương cứ 2 phút có 1 người tử vong. Mỗi
năm có khoảng 530.000 người mới mắc bệnh, đa số hay gặp ở các nước kém
phát triển và đang phát triển[1],[2].
Tại Việt Nam, ung thư CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ.
Ước tính năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3.000 ca tử vong. Bệnh hay
gặp ở lứa tuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi [3]. Ngày nay người ta đã
xác định virus sinh u nhú ở người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 là nguyên
nhân chính [4] gây ung thư CTC. Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang trên
1.072 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại tỉnh Đắk Lắk thấy rằng tỷ lệ nhiễm HPV là
11,8% trong đó HPV type 16, 18 chiếm lần lượt 28,6% và 22,1% [5].
Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn tại vùng và di căn hạch tiểu
khung. Khả năng sống trên 5 năm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh: giai đoạn I là trên 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng
50% và giai đoạn IV dưới 30%[6]. Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy
cơ tử vong đối với người bệnh, cần phải chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác.
Do cổ tử cung và hạch nằm sâu trong tiểu khung nên việc chẩn đoán khó
khăn. Trước đây việc chẩn đoán giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm
nhận bằng tay và chỉ xác định được sau khi phẫu thuật. Hiện nay, trên thế giới
đã sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di căn
hạch tiểu khung trong ung thư CTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,
chụp đồng vị phóng xạ,…


2

Năm 2009, Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đã đề nghị sử dụng
chẩn đoán hình ảnh trong đó có cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giá
phân loại giai đoạn của ung thư CTC [7]. Việc sử dụng các kĩ thuật chẩn đoán
hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trên các
bệnh nhân ung thư CTC đưa ra các kết quả chẩn đoán, đánh giá giai đoạn trở
nên chính xác hơn. Trong 2 phương pháp trên thì chụp cộng hưởng từ có
nhiều ưu điểm tốt hơn như đánh giá độ tương phản, phân giải trên mô mềm
tốt hơn, đánh giá xâm lấn của khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhau và
nhiều chuỗi xung… .
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố chụp cộng hưởng
từ là một trong các chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn
ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về chụp cộng
hưởng từ trong ung thư CTC cũng như đánh giá mức độ xâm lấn và di căn
hạch vùng của ung thư CTC.
Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài: “ Nghiên
cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai
đoạn ung thư cổ tử cung”
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung .
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư
cổ tử cung.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âm

đạo và phần dưới âm đạo. Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch
xuống dưới và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bám
thấp hơn vào khoảng một phần ba dưới CTC

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung
Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với
một mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng
trực tràng.
Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo.
Ở đỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung. Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ở
người đẻ rồi thì bè ngang ra. Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép
sau. Lỗ thông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung. Ở thành trước
và thành sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp
lá cọ và có các tuyến CTC.


4

Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túi
bịt vòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt hai bên. Túi bịt
sau sâu hơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung. Do đó, có
thể thò ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi cùng
trực tràng tử cung.
1.1.2. Đặc điểm mô học
Mô học cổ tử cung chia thành: cổ ngoài và cổ trong
1.1.2.1. Cổ ngoài
Phần cổ ngoài nằm trong âm đạo và có biểu mô vảy nhiều tầng phủ.
Người ta cho biểu mô phủ cổ ngoài CTC phát sinh từ ống Muller và biểu mô
khối vuông ban đầu ở đây bị “dị sản” để biến thành biểu mô vảy nên được gọi
là biểu mô vảy dị sản (metaplastic squamous epithelium). Biểu mô vảy không

dị sản gọi là biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương (native squamous
epithelium). Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngoài được kích
thích bởi Estrogen và bị ức chế bởi Progesteron.
Trong quá trình thành thục sinh dục, có thể phân biệt được ba vùng của
biểu mô cổ ngoài:
Lớp mầm hay lớp đáy: là nguồn gốc của sự tái tạo biểu mô, thường có
1 lớp tế bào đáy nhỏ, hình elip hoặc hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng
12µm. Nhân biểu hiện có hoạt động tích cực như có hạt nhân, nhiều tâm sắc,
đôi khi có cả hình nhân chia…v.v.
Vùng giữa hay lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy và tế
bào trung gian. Tế bào cận đáy ở vùng sâu của lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy
là những tế bào nhỏ của lớp vảy. Cả tế bào đáy và cận đáy đều nằm thẳng góc
với màng đáy. Những tế bào của lớp vảy to hơn, nằm ở vùng ngoại vi gọi là tế
bào trung gian. Trong quá trình thành thục, các tế bào vảy phát triển dần ra bề
mặt, lượng bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng không bào


5

hóa trên mảnh cắt và bắt màu iot với test Schiller) trong khi cỡ nhân gần như
không đổi. Kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào vảy thành thục có mối liên
hệ chặt chẽ bằng các cầu nối gian bào hay bằng các thể chằng (Desmosome)
là nơi tận cùng của nhiều sợi của bào tương.
Vùng ngoại vi: là những tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn hơn các tế bào
trung gian, không thể phát triển thêm vì có mối liên kết không chặt chẽ, sẽ bị
bong khỏi bề mặt của biểu mô. Bào tương của chúng nhiều, ưa Axit, nhân
nhỏ, teo đặc. Về siêu vi, các tế bào vảy ở lớp nông nhất, khi sắp bong, không
nhận thấy các thể chằng liên kết. Tuy nhiên, khi tế bào vảy bong ra, nếu tụ tập
thành đám, có thấy ít thể chằng trong các đám tế bào đó. Cơ chế làm đứt các
thể chằng trong mối liên kết tế bào vảy ngoại vi còn chưa rõ ràng trong khi

các tế bào này không bị hủy hoại.
Một số tác giả còn giới thiệu về tế bào Langerhans đặc trưng bằng bào
tương sáng và nhân có hốc. Nhuộm đặc biệt, có thể phát hiện các nhánh bào
tương của tế bào này và hiển vi điện tử cho thấy các tế bào này có các hạt
dạng que điển hình trong bào tương.
Biểu mô đáy CTC được nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dưới
dạng những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khó
nhận nuôi dưỡng biểu mô. Dưới lớp tế bào đáy có một lớp mỏng đặc của
màng đáy, cũng thấy sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC.
1.1.2.2. Cổ trong
Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ có
một lớp tế bào biểu mô chế nhày gồm các tế bào cao, sáng với nhân hình bầu
dục, thường ở vị trí đáy. Dưới tác nhân của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thể
thay đổi.


6

Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốn
dạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5 mm khi cắt
chéo chúng thể hiện như những tuyến riêng lẻ.

Hình 1.2. Tuyến cổ trong cổ tử cung [8]
Soi CTC sau khi bôi Axit Acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên những
dạng lông (nhung mao) ở giữa có một mạch máu. Những lông này chụm lại
với nhau giống chùm nho. Khoảng 70% phụ nữ đang hoạt động tình dục có
biểu mô tuyến lan ra cổ ngoài, nhìn mắt thường có màu đỏ vì có lưới mao
mạch rất phong phú dưới biểu mô vì thế tưởng như vết xước CTC, đặc biệt ở
những người chửa đẻ nhiều lần. Ngày nay, các tác giả thường dùng thuật ngữ
lộn niêm mạc với hiện tượng này.

Thường thì mặt trên biểu mô phủ cổ trong CTC phẳng song có thể thấy
các tế bào có lông, đặc biệt phần gần ống cổ trong CTC. Chất đệm thường có
ít tế bào viêm mạn. Chỉ khi có nhiều lympho bào, tương bào hoặc đám
lympho bào với tâm sáng, mới xác định có viêm mạn.
Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ trong là tế bào chế nhày với
các hạt tiết trong bào tương. Ở bề mặt, chúng liên kết với nhau bằng phức hợp
nối, đôi khi là thể chằng. Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC là do các tế bào
nhỏ nằm ép giữ các tế bào trụ ở đáy biểu mô giáp với màng đáy. Các tế bào


7

này không thấy rõ trên kính hiển vi điện tử, đó là những tế bào dự trữ. Điều
này phù hợp với nhận xét là không thấy nhân ở tế bào trụ cổ trong CTC trong
hoàn cảnh bình thường.
1.1.2.3. Vùng chuyển tiếp (transformation zone) hay vùng nối vảy trụ
(Squamocolumnar junction)
Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong phát sinh ung thư biểu
mô CTC. Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùng
chuyển tiếp này, sau đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổ
trong CTC hoặc cả hai. Vị trí giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thay
đổi rất nhiều; khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyển
tiếp có thể thấy ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong có
thể lộn ra ngoài với biểu mô trụ: sau khi mãn kinh, nội mạc ống CTC teo đi,
biểu mô tuyến mất tính chất chế tiết, số lượng tuyến giảm đi, hoạt động của
chúng giảm dần [9], tử cung thu nhỏ lại, biểu mô trụ (tuyến) lại bị thu vào
trong ống cổ trong CTC. Nhận xét này là lý giải vì sao tổn thương dị sản, loạn
sản và ung thư biểu mô tại chỗ tăng dần theo quá trình hoạt động tình dục rồi
đột ngột giảm hẳn sau mãn kinh.
1.2. Định nghĩa ung thư cổ tử cung

1.3. Các yếu tố nguy cơ
Trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư CTC như: tuổi giao hợp lần
đầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc lá, nhiễm Trichomonas, nhiễm
Herpes Simplex II… thì nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) là yếu tố nguy
cơ cao nhất, có thể coi là thủ phạm chính gây ung thư CTC. Có ít nhất 50%
người hoạt động tình dục ở những nước phát triển bị nhiễm HPV trong cuộc
đời[10], do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến nguyên nhân này. Nhiễm
HPV là bệnh nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục, cho tới nay
đã xác định được hơn 100 type HPV với khoảng gần 50 type gây bệnh ở da và


8

niêm mạc (khoảng 40 type cho niêm mạc). Các type có nguy cơ cao sinh ung
thư là 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56 trong đó 2 type nguy hiểm là 16 và 18
liên quan đến 70% các trường hợp ung thư CTC [4],[11]. Loại nguy cơ thấp
thường không sinh ung thư như type 6,11,42,43,44… [11]. Tuy hiếm khi gây
ung thư nhưng các type 6,11 có thể gây ra 10% các tân sản nội biểu mô độ
thấp CTC [12],[13], có đến 89% các trường hợp UTBMT CTC liên quan đến
HPV, trong đó 54% trường hợp liên quan đến HPV type 18 [14].
Cơ chế bệnh sinh ung thư CTC của HPV:
Cơ chế gây ung thư CTC của các type HPV nguy cơ cao bắt đầu khi
virus xâm nhiễm vào các tế bào nền của lớp biểu mô vảy lát tầng (satrntified
squamous epithelium). Các type HPV có nguy cơ cao sản sinh ra các protein
gây ung thư (Oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và
vô hiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như P53,
PRb. Sự vô hiệu hóa các protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soát
của các tế bào CTC. Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tế
bào chủ, lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triển
ung thư. Về phía tế bào chủ, khi protein điều hòa PRb bị kìm hãm bởi tương

tác với E7, tế bào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác là
p16INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát. Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàm
lượng E7 virus và p16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV type nguy cơ
cao có khả năng chuyển dạng thành ung thư [15].
Các nguy cơ khác:
Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăng
nguy cơ ung thư CTC. Người ta cho rằng các tế bào biểu mô đường sinh dục
chưa trưởng thành ở người trẻ nhạy cảm với HPV hơn và nguy cơ bị các tổn
thương tiền ung thư cao hơn.


9

Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc bạn tình quan hệ tình dục với
nhiều người. Nguy cơ nhiễm HPV và các yếu tố tán trợ khác cùng các tổn
thương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình.
Sinh đẻ nhiều lần
Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân và sinh dục kém.
Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm bộ phận
sinh dục.
Suy giảm miễn dịch: có khá nhiều phụ nữ nhiễm HPV nhưng không bị
ung thư CTC, người ta cho rằng do các phụ nữ này có hệ miễn dịch tốt.
Nhiễm HPV đi kèm với suy giảm miễn dịch sẽ làm nguy cơ ung thư CTC
tăng lên.
Kém hiểu biết, nghèo đói, thu nhập thấp, không được chăm lo về y tế
như khám phụ khoa định kỳ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư CTC.
Các yếu tố khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ ung thư CTC như hút
thuốc. Hút thuốc làm giảm hấp thu Axit Folic, axit này giúp phòng ngừa các
biến đổi AND. Do vậy, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố tán
trợ bao gồm thiếu vitamin A, C, uống thuốc ngừa thai kéo dài phần nào làm

tăng nguy cơ nhưng chưa chắc chắn bởi có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm.
Những người ít bị bệnh là trinh nữ, người tu hành, phụ nữ ở những
vùng có tục lệ cắt bao quy đầu cho nam giới.
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau gắn liền với mức độ
tiến triển và từng giai đoạn (GĐ) của bệnh [16].
a, Giai đoạn tại chỗ và vi xâm nhập
Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt
Chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng MBH.


10

b, Giai đoạn ung thư xâm nhập
Triệu chứng đầu tiên là ra huyết âm đạo bất thường: ra máu sau giao
hợp, ra máu sau mãn kinh, ra máu ngoài chu kỳ kinh nguyệt.
Ra dịch nhày âm đạo màu vàng hoặc lẫn máu, có mùi hôi
Khi ung thư lan rộng: có các triệu chứng chèn ép như đau hông, đau
thắt lưng, phù chi. Nếu xâm lấn bàng quang thì đái ra máu, xâm lấn trực
tràng, có thể đi ngoài ra máu, nặng hơn nữa có thể tắc ruột.
Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu...v.v.
1.4.2. Chẩn đoán xácđịnh
a, Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm nhập dựa vào
Phiến đồ âm đạo CTC
Nội soi, sinh thiết CTC làm MBH
Nạo ống CTC nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTC
không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương trong ống CTC bằng cách nạo
ống CTC
Cắt chóp CTC để điều trị và chẩn đoán MBH, mô cắt chóp cho phép

đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC
b, Ung thư cổ tử cung xâm nhập
Khám mỏ vịt xác định:
Hình ảnh tổn thương tại CTC: u thể sùi, thể sùi loét, u thể loét, u thể
thâm nhiễm
Đánh giá kích thước
Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo
Di căn vào âm đạo hay không
Sinh thiết u, chẩn đoán MBH


11

Thăm khám âm đạo, trực tràng:
Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametrium)
Xác định xâm lấn cùng đồ âm đạo
Xác định nhân di căn âm đạo
Xác định xâm lấn trực tràng
Khám toàn thân: khám toàn bộ hệ thống hạch ngoại vi như hạch bẹn,
hạch cổ, hạch thượng đòn, hệ thống da niêm mạc, khám phát hiện cổ trướng...
Các xét nghiệm và thăm dò khác:
Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang
Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng
Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị UIV xem niệu quản có bị đè ép không?
Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch
Chụp X quang tim phổi đánh giá di căn phổi
Chụp CLVT hoặc CHT bụng và tiểu khung để đánh giá mức độ di căn
hạch và xâm lấn tiểu khung
Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell carcinoma
Antigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả và theo dõi sau điều trị.

1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán GĐ bệnh theo TMN (T=U, N=Hạch, M=di căn) và FIGO
(Hiệp Hội Sản Phụ Quốc tế) [17],[18], dựa trên các tiêu chuẩn về MBH, kích
thước khối u, tình trạng xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn
xa. Kết hợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và MBH để quyết định GĐ
lâm sàng.


12

Bảng 1.1. Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ
quốc tế (FIGO-2009) và TNM
TNM
TX
T0
*
Tis
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b

FIGO

Tình trạng u nguyên phát
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng về u nguyên phát
Ung thư tại chỗ

I
IA
IA1
IA2
IB

Ung thư khu trú tại CTC
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
Xâm nhập dưới màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm
Xâm nhập dưới màng đáy >3mm và ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
Tổn thương khu trú ở CTC lâm sàng có thể nhìn thấy được

T1b1
T1b2
T2

IB1
IB2
II

hoặc tổn thương vi thể lớn hơn T1a/IA2
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành hay

T2a
T2a1
T2a2
T2b
T3

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)
IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm
IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
IIB Xâm lấn mô cận tử cung
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu và/hoặc liên
quan đến 1/3 dưới âm đạo và/hoặc gây thận ứ nước hoặc

T3a
T3b
T4

IIIA

mất chức năng
Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành

IIIB

khung chậu
Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước

IV

hoặc mất chức năng
Xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/hoặc lan
ra ngoài khung chậu

13

T4a
IVA Ung thư xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng
T4b
IVB Khối u lan ra ngoài khung chậu
Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh CTC, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu
trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng).
N
Không đánh giá được di căn hạch vùng
X
N

Không di căn hạch vùng

0
N

Di căn hạch vùng

1
Di căn xa
MX
M
0
M

Không đánh giá được di căn xa
Không có di căn xa

Di căn xa

1
1.4.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT đã được áp dụng trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung trước
CHT tuy nhiên theo Saksouk thì chẩn đoán giai đoạn lâm sàng trong ung thư
CTC bởi các nhà lâm sàng có kinh nghiệm còn có độ chính xác hơn chụp
CLVT trong chẩn đoán ung thư CTC giai đoạn sớm, độ chính xác từ 30- 76%,
phát hiện di căn hạch chậu từ 65-80% [19].
1.4.3.2. Chụp đồng vị phóng xạ
Việc sử dụng PET-CT có thể phát hiện được khối u, tuy nhiên nó không
phải là chiến lược chính được sử dụng, như là phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vi
tính. Theo nghiên cứu của Grigsby và cộng sự (2001) trong 101 bệnh nhân
ung thư cổ tử cung được sử dụng PET đã phát hiện được khối u ở hầu hết các
bệnh nhân. Những vùng mà chụp cắt lớp vi tính chỉ phát hiện được khoảng


14

75% trong cơ thể. PET cũng xác định được hạch lympho nhiều hơn so với
chụp cắt lớp vi tính [20].
Trong nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tác
giả đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung thư cổ tử cung
nhưng không xác định được mức lan rộng vào hệ hạch chậu. Trên cơ sở
những thông tin này, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Nhưng sử dụng PET hệ hạch chậu không còn khả năng cắt bỏ. Cơ sở điều trị
dựa trên các thông tin này thuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị,
thay thế cho phẫu thuật.
PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung thư cổ tử
cung. Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung thư [19],[21],[22],[23].

Sử dụng PET là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung thư cổ
tử cung có di căn nhưng chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao.
1.5. Chụp cộng hưởng từ
1.5.1. Máy chụp cộng hưởng tại Việt nam
Tại Việt Nam, hệ thống máy CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu
với từ lực 0,064 Tesla (640 Gauss) được lắp tại trung tâm Medic thành phố
Hồ Chí Minh tháng 7 năm 1996 và hệ thống máy CHT đầu tiên nam châm
siêu dẫn có từ lực 1.0 Tesla (10,000 Gauss) được đưa vào sử dụng tại bệnh
viện Hữu Nghị Hà nội tháng 12 năm 1996. Năm 2002, bệnh viện trung ương
quân đội 108 đã được trang bị hệ thống CHT siêu dẫn 1,5 Tesla. Từ năm
2005, bệnh viên Bạch Mai và nhiều cơ sở trong và ngoài nước đã được trang
bị máy CHT...[24].
1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC
Chụp cộng hưởng từ hiện nay là phương pháp thăm khám hình ảnh tốt
nhất để thăm khám u. Trên phim chụp CHT, tín hiệu trên T1 có thay đổi giảm
tín hiệu của bờ CTC nếu u lớn. Trên T2 tăng tín hiệu u đồng đều hay không


15

đồng đều. Các tiêu chuẩn của u lan tỏa ra dây chằng rộng trên T1 là: hình dày
ra hay mờ đi của tổ chức bên cạnh cổ tử cung. Trên T2 là vùng tăng tín hiệu
trong lớp mỡ của đáy dây chằng rộng. Đường giảm tín hiệu xung quanh u
tương ứng với chất đệm vùng cổ cho phép loại trừ lan tỏa vào dây chằng rộng.
Tuy nhiên khi không có lớp giảm tín hiệu này cũng không có nghĩa là có thâm
nhiễm ra ngoài tử cung. Khi có nốt tăng tín hiệu và mất đám rối tĩnh mạch thì
gợi ý có lan tỏa rộng. Lan toả vào âm đạo biểu hiện bằng mất đi giảm tín hiệu
trong âm đạo. Nghi ngờ có thâm nhiễm vào bàng quang và trực tràng khi mất
đi lớp mỡ quanh bàng quang và trực tràng. Các lớp cắt dọc giúp ích nhiều cho
chẩn đoán.

Tiêu chuẩn duy nhất của lan toả vào hệ bạch huyết là hạch to
trên10mm. Kết quả này cũng tương tự như chụp cắt lớp vi tính. Không thể
chẩn đoán được hạch viêm với hạch di căn khi dựa vào tăng giảm tín hiệu
của CHT hay tăng giảm tỷ trọng trên CT. Không thể chẩn đoán di căn hạch
khi hạch nhỏ hơn 1 cm.
Cộng hưởng từ có thể phát hiện được tái phát tại chỗ với độ nhạy 80%,
biểu hiện bằng khối không đồng đều tăng tín hiệu trên T2 và tăng tín hiệu khi
tiêm thuốc. Xơ hoá biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T2 và không tăng tín
hiệu khi tiêm thuốc trừ trường hợp xơ hoá mới hay viêm nhiễm. Trên chụp
cắt lớp thì hình ảnh tái phát biểu hiện bằng hình khối ngấm thuốc cản quang
không đồng đều.
Ung thư cổ tử cung trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có thì T1, T2
dài, T1W và T2W có tín hiệu cao, tín hiệu cao của khối u tương tự như tín
hiệu của nội mạc CTC.
T2W có tín hiệu cao xuất hiện trên nền tín hiệu thấp của biểu mô bình
thường đánh giá độ nhạy của khối u nguyên phát.


16

Khối U có tín hiệu trung bình T1W nhưng nó có tín hiệu đối lập với
vùng biểu mô bình thường sau khi tiêm thuốc cản quang.
Một vài khối U có thể dễ dàng phát hiện khi thấy xuất hiện vùng biểu
mô có tín hiệu tương phản rõ rệt với vùng xung quanh.
Đánh giá về hệ thống hạch dựa vào tiêu chuẩn kích thước hình thái
của nó hệ thống hạch ở tiểu khung được coi là to ra khi kích thước đường
kính ngang trên 1cm. Để xác định có tổ chức hoại tử của hạch là tính chất di
căn của ung thư. Hình ảnh được mô tả rõ là xuất hiện vùng có tín hiệu tương
phản cao rõ rệt.Việc xác định hệ thống hạch ở tiểu khung bằng CHT được
coi là giá trị của đánh giá sự xâm lấn của khối u ra vùng thành khung chậu.

1.5.3. Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT
Giai đoạn IA: thường kín đáo và hay có âm tính giả trên CHT, nếu có
chỉ thấy u rất nhỏ tăng tín hiệu trên T2, trong ống CTC, lớp cơ thành CTC
giảm tín hiệu còn nguyên vẹn, cân đối [3].

Hình 1.3. Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT
Tổn thương giai đoạn IB: u phá vỡ lớp cơ, giảm tín hiệu thành CTC,
nhưng vẫn còn một viền giảm tín hiệu bao quanh u.
Tổn thương giai đoạn II: ung thư phát triển ra ngoài CTC, chỉ ở 2/3
trên âm đạo và chưa tới thành bên tiểu khung. IIA: u phá vỡ thành giảm tín
hiệu của ống âm đạo đoạn 2/3 trên, IIB: u phá vỡ hoàn toàn lớp cơ giảm tín


17

hiệu thành CTC, tín hiệu u lan vào vùng dây chằng rộng, mất hình ảnh tăng
tín hiệu đồng nhất của lớp mỡ này[3].

Hình 1.4. Giai đoạn IIA, IIB của ung thư CTC trên hình ảnh
cộng hưởng từ
Tổn thương giai đoạn III: ung thư phá vỡ hình giảm tín hiệu của thành
ống âm đạo tới đoạn 1/3 dưới âm đạo hoặc u lan tới thành tiểu khung, xâm
lấn tới cơ bịt trong, cơ lê, cơ nâng hậu môn, hoặc u gây dãn niệu quản.

Hình 1.5. Giai đoạn IIIA và IIIB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT
Tổn thương giai đoạn IV: cấu trúc tín hiệu tổ chức u lan vào gây mất
hình ảnh giảm tín hiệu thành bàng quang hay thành trực tràng (IVA), hoặc di
căn xa vào các tạng hay cấu trúc giải phẫu khác (IVB).

18

Hình 1.6. Giai đoạn IVA và IVB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT
Các dấu hiệu di căn hạch, di căn xa có thể phát hiện trên chuỗi xung
T2 FatSat trên các lát cắt qua ổ bụng ở mức cao hơn[3].
1.6. Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ trên ung thư cổ tử cung
1.6.1. Trên thế giới
Chụp CHT là phương pháp để chẩn đoán xâm lấn và di căn của
UTCTC có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao hơn chụp cắt lớp vi
tính.Theo Hricak giá trị của chụp CTC có độ chính xác 88%, độ nhạy 66%, độ
đặc hiệu 90%, trong khi đó chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn hạch khoảng
65% - 80% [19].
Claudia nhận thấy 95% ung thư cổ tử cung tăng tín hiệu trên T2WI
[25]. Viviane [26] nhận xét rằng ung thư CTC có tăng tín hiệu trung gian
trên T2WI.
1.6.2. Việt Nam
Ngô Thị Tính cùng cộng sự [27] nghiên cứu trên 20 bệnh nhân ung thư
CTC thấy rằng CHT phát hiện có 6 trường hợp (30%) di căn hạch tiểu khung,
trong khi trên lâm sàng không phát hiện được trường hợp nào. Giai đoạn bệnh
đánh giá trên lâm sàng chủ yếu là giai đoạn IIA (75%), trên CHT giai đoạn
IIA (45%), giai đoạn IIB (40%). Ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ cao nhất
(80%).


19

Doãn Văn Ngọc cùng cộng sự [28] nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 152
trường hợp ung thư CTC thấy rằng tuổi thấp nhất là 25, tuổi cao nhất là 81.
Ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ cao nhất. Ung thư CTC tăng tín hiệu trên
xung T2W, 90,1% đồng tín hiệu trên xung T1W , 90,1% giảm khuếch tán

(tăng tín hiệu) trên xung khuếch tán DW (b800), ngấm mạnh thuốc đối quang
từ sau tiêm. Có 29 trường hợp lâm sàng đánh giá xâm lấn đến thành bên tiểu
khung nhưng CHT chỉ thấy xâm lấn đến mô cạnh tử cung. Sự khác biệt giữa
lâm sàng và CHT có ý nghĩa thống kê.
Ngô Thị Tính [29] nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ung thư CTC ở giai
đoan IB-IIB ghi nhận nhóm tuổi ≥ 40 chiếm 84,8%, tuổi hay gặp nhất là lứa
tuổi trung niên, trung bình 48-52 tuổi. Trên CHT 0.35 Tesla ung thư CTC tăng
tín hiệu trên T2WI, giảm tín hiệu trên T1WI.
Lê Tuấn Linh cho rằng trên CHT 1.5 Tesla ung thư CTC tăng tín hiệu
trên T2WI, đồng tín hiệu trên T1WI [3].
Trong nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5T
trong phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Doãn Văn Ngọc và cộng sự
cho thấy: hình ảnh UTCTC trên CHT 1.5T có thể quan sát rõ nét trên T2WI,
DWI trước tiêm và T1FS sau tiêm thuốc đối quang từ. CHT 1.5T có giá trị
cao trong phân loại GĐ. CHT nên được sử dụng thường quy trong chẩn đoán
phân loại GĐ UTCTC [30].


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh
viện Phụ sản Trung ương.
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư cổ tử cung điều trị tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018 có đầy đủ các

điều kiện sau:
 Được sinh thiết và làm giải phẫu bệnh.
 Được chụp CHT tử cung.
 Có điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm liên quan phục vụ cho
nghiên cứu.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong luận án này là nghiên cứu mô
tả tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư cổ tử cung tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 và thỏa mãn các điều kiện của
tiêu chuẩn lựa chọn.


21

2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: Có nghĩa là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán
Ung thư cổ cung, có chụp Cộng hưởng từ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
trong thời gian nghiên cứu.
2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu
Các biến số, chỉ số nghiên cứu
- Các đặc điểm nhân trắc học và yếu tố nguy cơ
Tuổi, giới, nghề nghiệp
Chiều cao, cân nặng, BMI

Tiền sử sản khoa,
Tiền sử gia đình, bệnh kết hợp
- Triệu chứng cơ năng:
Lý do vào viện, thời gian mắc bệnh, ra máu bất thường,
ra khí hư nhiều hôi
Triệu chứng khác
- Triệu chứng thực thể:
Khám âm đạo
Đánh giá giai đoạn bệnh trên lâm sàng
- Cận lâm sàng:
Xét nghiệm nồng độ SCC-Ag huyết thanh
- Cộng hưởng từ:
Các đặc điểm tín hiệu của u trên các chuỗi xung CHT
(tăng, đồng, giảm tín hiệu,…)
Tính chất ngấm thuốc đối quang từ (ngấm mạnh, ngấm
ít, không ngấm, đồng nhất, không đồng nhất,…)
Xâm lấn và di căn của UTCTC trên CHT
Đánh giá giai đoạn bệnh trên phim CHT
Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT:
So sánh giai đoạn bệnh trước và sau điều trị

Phương pháp thu
thập thông tin
Hỏi bệnh
Đo, tính
Hỏi bệnh
Hỏi bệnh
Hỏi bệnh

Khám

Xét nghiệm
Chụp cộng hưởng
từ

Các thuật
thống kê

toán


22

Mỗi đối tượng nghiên cứu có một bệnh án bao gồm các phần hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và được chụp cộng hưởng từ tử cung.
2.3.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
2.3.5.1. Công cụ thu thập số liệu
Công cụ để thu thập số liệu là “Bệnh án nghiên cứu” được xây dựng theo các
biến số chỉ số muốn thu thập vào nghiên cứu:








Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp
Tiền sử bản thân, sản khoa, gia đình
Lý do vào viện

Khám lâm sàng: Khám âm đạo
Cận lâm sàng
Giải phẫu bệnh
Cộng hưởng từ

2.3.6. Quy trình thu thập số liệu
2.3.6.1. Thăm khám lâm sàng
Các bệnh nhân đều được khai thác phần thông tin chung, tiền sử, lý do
vào viện chi tiết, thăm khám lâm sàng toàn diện nhất là các triệu chứng thực thể
nhằm đánh giá giai đoạn ung thư cổ tử cung trên lâm sàng. Cụ thể như sau:
Thông tin chung:
 Tuổi: tính theo năm, chia thành 4 nhóm tuổi: nhỏ hơn 40 tuổi, từ 40 –
49 tuổi, từ 50 – 59 tuổi, từ 60 tuổi trở lên.
 Nghề nghiệp.
 Chiều cao, cân nặng, BMI: Chiều cao tính theo m, cân nặng tính theo kg
 Tiền sử bản thân: hút thuốc, bệnh lý kết hợp.
 Tiền sử sản khoa: Tuổi giao hợp lần đầu - chia làm 2 nhóm (trước và
sau 18 tuổi), Số lần nạo sảy thai, Đẻ sớm – chia làm 2 nhóm (trước và
sau 18 tuổi), Số lần sinh con, viêm nhiễm đường sinh dục nhiều lần.
 Tiền sử gia đình: Về các bệnh lý ung thư,…


23

Triệu chứng cơ năng:
 Lý do vào viện: Triệu chứng thường gặp khi vào viện của BN là ra máu
(gồm ra máu tự nhiên), ra khí hư, qua khám sàng lọc và các nhóm
nguyên nhân khác.
 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện: Tính theo ngày.
Triệu chứng thực thể:

 Thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt xác định: hình ảnh tổn thương tại CTC
(U thể sùi, U thể phì đại, U thể loét, U thể thâm nhiễm), đánh giá kích
thước, mức độ xâm lấn cùng đồ âm đạo, di căn âm đạo.
 Thăm khám âm đạo, trực tràng đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng
(Parametre), xâm lấn cùng đồ, âm đạo, xác định nhân di căn âm đạo,
xác định xâm lấn trực tràng.
 Khám hệ thống hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch cổ
đánh giá di căn hạch.
 Đánh giá giai đoạn bệnh của ung thư CTC trên lâm sàng, dựa vào Phân loại
ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ quốc tế (FIGO-2009):


24

Bảng 2.2. Phân loại UTCTC theo các dấu hiệu trên lâm sàng
FIGO
IB
IB1
IB2
II
IIA
IIA1
IIA2
IIB
IIIA
IIIB

CÁC DẤU HIỆU TRÊN LÂM SÀNG
Khối u còn khu trú trong CTC
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
Ung thư xâm lấn chưa tới 1/3 dưới âm đạo
Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
Xâm lấn mô cận tử cung
Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành khung chậu.
Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất
chức năng.

2.3.6.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chất chỉ thị khối u SCC-Ag huyết thanh
 Đánh giá theo 3 mức: ≤ 2ng/ml, từ 2 ng/ml đến 10 ng/ml, từ 10ng/ml
trở lên
Sinh thiết u, chẩn đoán mô bệnh học
 Kỹ thuật sinh thiết u, cách lấy mảnh sinh thiết (thiết đồ cắt dọc và thiết
đồ cắt ngang), đơn vị tiến hành lấy mẫu và làm giải phẫu bệnh
 Đọc kết quả do bác sỹ chuyên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phụ sản
Trung ương được tập huấn trước đọc và không biết về tình trạng lâm
sàng và cận lâm sàng của BN đảm nhiệm.
 Kết quả GPB, được đánh giá theo các tiêu chí sau:
 Phân loại mô học: Biểu mô tuyến, biểu mô vảy, khác.
 Phân loại theo độ biệt hóa: Biệt hóa cao (ung thư biểu mô có đặc điểm
tế bào và mô rất giống loại tương tự của biểu mô bình thường), biệt hóa
vừa (ung thư biểu mô trung gian giữa loại biệt hóa cao và biệt hóa


25

thấp), biệt hóa thấp (ung thư biểu mô có đặc điểm tế bào và mô chỉ hơi

giống loại tương tự của biểu mô bình thường).
 Tính chất xâm lấn của khối u trên thiết đồ cắt dọc.
Chụp CHT
Chụp CHT tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Phụ sản Trung ương, sử
dụng máy... Chụp…
 Chuẩn bị bệnh nhân: BN nhịn ăn 4-6 giờ, đi tiểu trước khi chụp. Thụt
20ml gel siêu âm vào âm đạo. Sử dụng coil Body.
 Các chuỗi xung và hướng cắt:
Trước tiêm đối quang từ
 Chuỗi xung T2 xóa mỡ và không xóa mỡ cắt đứng dọc, chếch ngang so
với trục cơ thể qua vùng tiểu khung sao cho đạt được hướng ngang theo
trục CTC, độ dày lát cắt 3 mm, khoảng cách giữa các lát cắt từ 0-0,3mm.
 Chuỗi xung T1 cắt chếch đứng ngang so với trục cơ thể qua vùng tiểu
khung sao cho đạt được hướng đứng ngang theo trục CTC, độ dày 3
mm, khoảng cách giữa các lát cắt từ 0 – 0,3mm.
 Chuỗi xung Diffusion với giá trị B800s/mm 2 hoặc B1000s/mm2 hướng
chếch ngang so với trục cơ thể qua vùng tiểu khung sao cho đạt được
hướng ngang so với trục CTC. Độ dày lớp cắt 4mm, bước nhảy bằng 0
– 0,4mm.
Sau tiêm thuốc đối quang từ
 Tiến hành tiêm thuốc đối quang từ với liều 0,1mmol gadolinium/kg cân
nặng, tốc độ 2ml/giây. Sử dụng chuỗi xung T1 xóa mỡ cắt 3 hướng như
chuỗi xung T2 và T1 trước tiêm thuốc.
Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu:….