HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH BẠCH BIẾN BẰNG CHIẾU TIA cực tím UVB dải hẹp 311NM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG

HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH B¹CH BIÕN
B»NG
CHIÕU TIA CùC TÝM UVB D¶I HÑP
311NM
[[[[[[

Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 60720152
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.Trần Hậu Khang
2. TS. Đỗ Thị Thu Hiền


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
C1…C10

: Câu hỏi 1 ….. Câu hỏi 10

CLCS

: Chất lượng cuộc sống

CMVD

: Cytomegalo virus DNA

Cs

: Cộng sự

DHI

: Dihydroxy indole

Điểm TB

: Điểm trung bình

DLQI

: Chỉ số chất lượng cuộc sống trong chuyên ngành Da liễu

DOPA

: Dihydroxyphenylalanine

HeNe

: Helium-Neon

HLA

: Kháng nguyên bạch cầu người

I

: ảnh hưởngít

IFN

: interferon

Ig

: Immunoglobulin

IL

: Interleukin

K

: không ảnh hưởng

LP

: Liệu pháp

MD

: Miễn dịch

N

: Ảnh hưởng nhiều

n

: Số lượng bệnh nhân

PUVA

: Psoralen ultraviolet A


RN

: Ảnh hưởng rất nhiều

SLE

: Lupus ban đỏ hệ thống

TB

: Tế bào

TNF

: yếu tố gây hoạt tử u

UVA

: Ultraviolet A

UVB

: Ultraviolet B

VIDA

: Vitiligo disease activity score
(chỉ số mức độ hoạt động bệnh bạch biến)

VASI

: vitiligo area scoring index (chỉ số mức độ bệnh bạch biến)

VTM

: Vitamin


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch biến (vitiligo) là bệnh da mạn tính trong đó các tế bào sắc tố nằm
ở màng đáy của thượng bì bị tổn thương hoặc bị phá hủy hoàn toàn dẫn đến
mất sắc tố da, biểu hiện là những đám da trắng danh giới rõ, không có vẩy,
không teo da, không ngứa. Bệnh có thể gặp cả ở niêm mạc, lông/tóc, mắt.
Bệnh chiếm từ 1-2% dân số thế giới và có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Theo
Đặng Văn Em lứatuổi hiện tại hay gặp là 30-39 chiếm 26,23%, dưới 40 tuổi là
65,57. Tỷ lệ mắc bệnhở nữ nhiều hơn nam và ở tất cả các chủng tộc [1].
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bạch biếnđược nhiều tác giả
nghiên cứu nhưng hiện nay chưa hoàn toàn biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng
sinh bệnh học bệnh bạch biến có liên quan đến cơ chế di truyền, thần kinh thể
dịch, tự gây độc (self-destruction), tự miễn và virus [1].
Bệnh tuy không ảnh hưởng lớn đến sức khỏe,lao động nhưng do tiến
triển mạn tính, thời gian điều trị kéo dài, hiệu quả điều trị thấp, hay xuất hiện
những vùng hở, nên ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Khoảng 15-25% trường hợp thương tổn có thể tự lành, nhưng đa số
trường hợp bệnh kéo dài có khi suốt đời. Nhiều trường hợp người bệnh cảm
thấy xấu hổ, hạn chế giao tiếp, tự ti vào bản thân, thậm chí mất ăn mất ngủ vì
lo lắng. Do đó bạch biến là môt trong các bệnh da có ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống.
Trên thế giới, điều trị bạch biến bằng UVB dải hẹp đã được áp dụng từ
những năm 1997 bởi Westerhof và Nieuweboer-Krobotova và đã được thực

hiện bởi nhiều tác giả trên nhiều quốc gia khác nhau. Các nghiên cứu đều thấy
rõ hiệu quả của sự tái nhiễm sắc trong việc điều trị bạch biến.


9

Ở Việt nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào dịch tễ và ảnh hưởng
của bạch biến đến chất lượng cuộc sống nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá
hiệu quả điều trị.Năm 2002 và 2008 Vũ Mạnh Hùng nghiên cứu đặcđiểm lâm
sàng và một số chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến, hay năm 2007 Phạm
Thị Mai Hương nghiên cứuảnh hưởng của bệnh bạch biến đến chất lượng
cuộc sống người bệnh. Vì vậy việc nghiên cứu hiệu quả của các phương pháo
điều trị trên bệnh nhân bạch biếnlà vô cùng cần thiết. Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh bạch biến
bằng chiếutia cực tím UVB dải hẹp 311nm”. Với mục tiêu:
1. Khảo sát yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh bạch biến tại Bệnh
viện da liễu Trung Ương từ 10/2016 – 9/2017.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch biến bằng chiếu UVB dải hẹp 311nm.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm
Bệnh bạch biến (vitiligo - leucoderma) là tình trạng giảm sắc tố da khu
trú tự phát và mắc phải (không phải là bệnh bẩm sinh) do sự thiếu vắng của tế
bào sắc tố (melanocyte), do những tế bào sắc tố bị phá hủy[1][3][4]. Biểu hiện
mất sắc tố là nhữngđám da trắng ranh giới không rõ, không có vẩy, không teo
da, không ngứa.

Theo Grimes- 1996 và Pitsch -1998, nguyên nhân những tế bàomelanocyte này bị phá hủy là do cơ chế tự miễn dịch[5][10] . Do vậy, hiện
nay xếp bệnh bạch biến là bệnh tự miễn dịch với nhiều biến đổi miễn dịch tại
chỗ và toàn thân, đặc biệtđã phát hiện được kháng thể chống tế bào
melanocyte trong máu bệnh nhân bạch biến mà hiệu giá của kháng thể này
tương quan với mức độ bệnh của bệnh nhân bạch biến[1].
Bạch biến là một bệnh da mất sắc tố mãn tính, lành tính, không lây,
nguyên nhân rất phức tạp, điều trị còn khó khăn làmảnh hưởng đến tâm lý
bệnh nhân khi tiếp xúc với cộng đồng và xã hội[2].
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Bệnh bạch biến được ghi nhậnở rất nhiều sách của mọi tôn giáo lớn,
với mô tả đầu tiên của nó có niên đại hơn 3000 năm (hơn 1500 năm trước Công
nguyên). Bệnh bạch biến có thể được bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa vitium "tì
vết", hay ý nghĩa có thể vitulum "tì vết nhỏ". Ngoài ra, nguồn gốc Latin có thể từ
nhữngđốm trắng tương tự như những mảng trắng trên con bê (vitelius). Một mô
tảchính xáccũng tồn tại trong một bộ sưu tập các lời cầu nguyện Shinto Nhật Bản,
Amarakosa (có niên đại từ 1200 năm trước công nguyên) [2].


11

Theo một số tài liệu trong giai đoạn cổ đại, bệnh bạch biến bị “phân
biệt đối xử” do bị nhầm lẫn với bệnh phong. Ở Ấn Độ cổ đại, bệnh bạch biến
đã được coi Swetakushta (bệnh phong trắng). Thậm chí đến ngày nay, phụ nữ
mắc bệnh này sẽ không thể lập gia đình. Thủ tướng đầu tiên của Ấn Độ,
Jawaharlal Nehru (1889-1964), bạch biến xếp cùng với bệnh sốt rétvà bệnh
phong là ba chính "lời nguyền" y tế đau đớn tổ quốcmình. Người Ai Cập cổ
đại cũng đã có những cố gắng điều trị cho bệnh này, thậm chí họ đã sử dụng
phương phápđiều trị quang hóa từ rất nhiều năm về trước vì cảhai tác phẩm
Ai Cập và Ấn Độ cổ đạimiêu tảpsoralencó chứacây trồng như Ammi majus và
Psoraleacorylifolia được áp dụng cho các dát nhạt và sau đó tiếp xúc với ánh

sáng mặt trời [2].
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Trên thế giới
Trên thê giới bệnh chiếm tỷ lệ từ 1-2% dân số, tương đương khoảng từ
70-100 triệu người mắc. Từ tiểu lục địa Ấn Độ tỷ lệ mắc cao nhất đã được
báo cáo ở Ấn Độ (cao 8,8% trong Delhi (Bahl & Bhatia, 1971)) tiếp theo là
Mexico và Nhật Bản (Sehgal & Srivastava, 2007)[6].
Theo Klaus Wolff và cộng sự -2005 bệnh bạch biến gặp cả hai giới, mọi
lứa tuổi, nhưng 50% khởi đầu từ 10-30 tuổi, một số ca khởi đầu từ trẻ sơ sinh
và người già[1].
Theo Habif – 2010, bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch liên quan
với các tự kháng thể (tự kháng thể bạch biến) từ tế bào sắc tố. Bệnh chiếm 1%
dân số và 50% bệnh nhân bạch biến khởi phát từ trước 20 tuổi[1].
Theo Dana Kazlow và JamesSpencer – 2002, bệnh bạch biến chiếm
khoảng 2% dân số thế giới, gặpở mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi chủng tộc.
Bệnh có tính chất di truyền (30%) và chịu tácđộng của nhiều yếu tố như
stress, chấn thương da….[2].


12

1.3.2. Ở Việt Nam
Các nghiên cứu về bạch biếnở Việt Nam chưa nhiều. Nhưng cũngđã có
một số thống kê cụ thể vê tỷ lệ mắc giữa nam và nữ, cũng như tuổi mắc bệnh.
Theo Vũ Mạnh Hùng – 2005 [3], nghiên cứu 135 bệnh nhân bạch biến
thì nữ chiếm 81 bệnh nhân (60%), nam 54 bệnh nhân (40%).
Theo Đặng Văn Em -2004[7], nghiên cứu 122 bệnh nhân bạch biến thì
nữ chiếm 72 bệnh nhân (59,02%), nam 50 bệnh nhân (40,98%).
Theo Vũ Mạnh Hùng, Đặng Văn Em, Văn Đình Hoa – 2005[8], nghiên
cứu 135 bệnh nhân bạch biến từ 1/2000 đến 1/2005 cho thấy tuổi khởi phát

bệnh bạch biến hay gặp nhất là tuổi 10-19 (26,67%), dưới 40 tuổi (82,98%) và
tuổi hiện tại hay gặp nhất là 30-39 (26,23%) dưới 40 tuổi (65,57%).
Thực tế, bệnh bạch biến gặp rất nhiều, có thể xuất hiện một cách
đơn thuần, nhưng cũng có thể ngẫu nhiên liên quan đến một số bệnh khác
như bệnh tuyến thượng thận, tiểu đường, thiếu máu, thiểu sản tủy, bệnh
tuyến giáp….
1.4. Tế bào sắc tố và quá trình hình thành melanin
1.4.1. Tế bào sắc tố (melanocyte)
Màu da và tóc của mỗi người đều do sự tổng hợp sắc tố melanin của tế
bào sắc tố (melanocyte), ngoài ra melanin còn có tác dụng ngăn cảntia cực
tím do melanin là một chuỗi phức hợp polimer của iode và quinone có tác
dụng hấp thụ tia cực tím[1].
Tế bào sắc tố là loại tế bào có tua, nằm xen kẽ với các tế bào đáyở lớp
đáy của thượng bì, có nguồn gốc từ mào thần kinh của lớp phôi thai giữa,
hình thành vào tuần thứ 8-10 của thời kỳ bào thai. Các tế bào mào thần kinh
của lớp phôi thai giữa khi đến thượng bì sẽ phát triển thành tế bào sắc tố non
và cuối cùng biệt hóa thành tế bào sắc tố trưởng thành, mỗi tế bào sắc tố có 36


13

tua tiếp xúc với 36 tế bào keratin để vận chuyển melanin tới các tế bào sừng
tạo thành một đơn vị melanin- thượng bì [1] [2] [3] [4] [9] (Hình 1). Số lượng
tếbào sắc tố chiếm 5-10% các tế bào thượng bì. Sắp xếp các tế bào sắc tố với
tỷ lệ 10 đến 12 tế bào đáy có một tế bào sắc tố[1][2].

Hình1.1: Tế bào melanocyte
Ở những vùng da khác nhau có mật độ tế bào sắc tố khác nhau. Ở mặt,
bộ phận sinh dục nam và những vùng da tiếp xúc vớiánh nắng mặt trời có số
lượng tế bào sắc tố nhiều hơn ở các vùng da khác[1], ở mặt có khoảng 1200

TB/mm2, ở bộ phận sinh dục nam có 1700TB/mm2, ở da ngực có khoảng
800TB/mm2.


14

Bảng1.1: Số lượng tế bào sắc tố trung bình trên 1mm2da
( Nguồn: theo Ortonne J.P. et al-2003)
Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine[9]
Lứa tuổi

1-15 tuổi

16-50 tuổi

51-92 tuổi

Da đầu

1291

1060

1025

Da mặt

1399

1194

1010

Da cổ

1103

926

920

Da ngực

801

918

687

Da bụng

1130

578

605

Da lưng

898

880

865

Da sinh dục

1728

1228

1047

Da cánh tay

1097

908

717

Da đùi

1169

917

771

Da cẳng chân

1067

814

812

Vùng da

Số lượng tế bào sắc tốở các chủng tộc không thay dổi, không có sự khác
nhau về số lượng và mật độ tế bào sắc tố giữa người da đen và người da trắng,
mà chính là sự khác nhau về kích thước hạt melanin (melanosome) và phân bố
hạt này trong các tế bào sừng quyếtđịnh màu da. Ở những người da đen, những
bọc này rộng và tập trung ở tất cả các lớp của thượng bì cònởngười da trắng, bọc
sắc tố này nhở hơn và chỉ thấy tập trung chủ yếuở lớp sau thượng bì.
Do vậy, màu da người do melanin tạo thành, nó không liên quan đến số
lượng tế bào sắc tố và phụ thuộc vào vị trí,loại và kích thước các hạt melanin
(melanosome). [2].
1.4.2. Quá trình sinh tổng hợp melanin


15

Theo Fitzpatrick và cộng sự, tiền thân sắc tố da làở trong máu, đến da
qua hệ thốngoxy hóa để thành sắc tố do trong máu có enzym oxydaza (men có
protein Cu), ở bệnh nhân bạch biến thì enzym này giảm[1].
Sắc tố melanin được tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi là
melanosome, trong đó chứa enzym tổng hợp sắc tố, quan trọng nhất là
tyrosinase. Quá trình tổng hợp và giáng hóa của melanin trong tế bào sắc tố
qua các giai đoạn như sau[1], [10]:

- Tổng hợp tyrosinase: tyrosinase được sản sinh bởi màng polyribosome của hệ
thổng lưới nội bào, là enzym xúc tác quá trình chuyển tyrosin thành
dopaquinone.
- Tổng hợp khuôn melanosome.
- Sự vận chuyển các tyrosinase vào các khuôn melanosome hình thành các bọc
melanosome.
- Quá trình hình thành sắc tố melanin trong các bọc melanosome: sắc tố
melanin được hình thành từ tyrosin dưới tácđộng xúc tác của tyrosinase.
- Sự vận chuyển các bọc melanosome có chứa sắc tố melanin theo các tua
của tế bào sắc tố tới các tế bào sừng trong đơn vị melanin - thượng bì.
- Sự thoái hóa của các bọc melanosome trong các tế bào sừng.
- Melanin bị mấtđi cùng với sự bong ra của các tế bào sừng trong chu trình phát
triển của tế bào sừng
Có 3 loại melanin ở người[1] :
- Eumelanin (màu nâu đen): cóở phần bầu dục melanosome tạo màu nâu đen
cho da, mắt, tóc, tác dụng bảo vệ tốt do hấpthu tia cực tím, chống lại bức xạ
mặt trời. Eumelanin hình thành do quá trìnhoxy hóa, chủ yếu là 5,6dihydroxylindole (DHI) và thứ yếu làaxit 5,6-dihydroxylindole-2-carboxylic
(DHICA).
Eumelanin là polyme phức tạp với siêu cấu trúc có tất cả các vòng của
dopaquinone và tan trong tất cả các dụng môi.


16

- Phaeomelanin (màu vàngđỏ): cóở phần hình cầu melanosome tào màu vàngđỏ
cho tóc, có chứa lưu huỳnh gắn vào vị trí nitơ và hình thành qua quá trình
trùng hợpoxy hóa cysteindopa, là dẫn xuất tan trong kiềm của dopaquinone.
- Neuromelanin là loạipha trộn hình thành bởi các con đường khác nhau trong
quá trình tổng hợp eumelanin và phaeomelanin.
Tế bào sắc tố chỉ sản xuất hai loại sắc tố melanin là eumelanin và

phaeomelanin. Sơ đồ 1.1 tóm tắt quá trình hình thành melanin từ tyrosin trong
tế bào sắc tố.
Tyrosin
Tyrosinase

Dopa dạng oxy hóa
Tyrosinase

Dopaquinone

Polyme hóa

+ Gắn thêm cystein

dạng vòng

+ Oxy hóa

Eumelanin

Melanin

Phaeomelanin

(tạo sắc tố nâu/đen,

(tạo sắc tố vàng/đỏ

tác dụng bảo vệ tốt)

tác dụng bảo vệ thấp)

Sơ đồ 1.1: Quá trình tổn hợp melanin trong tế bào sắc tố)
*Nguồn: theo Lengene S.et al (1997), The sun and the skin [16].


17

Quá trình sản xuất melanin chịu nhiều tác động của nhiều yếu tố khác
nhau[1] (Sơ đồ 1.2)
Kích thích tạo sắc tố

Nội tiết sinh dục

Tuyến yên

Progesterol

MSH

Prolactin

ACTH

TẠO SẮC TỐ MELANIN

Vỏ thượng thận
tiết corticoid và
ức chế tuyến yên

Tuyến ức tạo ra
melatonin

Lõi thượng thận tiết
NoAdernalin

Thyroid tiết ra
Triiodtyronine

Ức chế tạo sắc tố
Sơ đồ 1.2: Sự tác động của các yếu tố tạo melanin
Vai trò của melatonin[1]:


18

- Đối kháng với MSH (melanoctes stimulierender hormone) là hóc môn
tuyếnức tiết ra và là một dẫn chất của tryptopan qua khâu serotonin, ức chế
tiết ra gonadotropin.
- Một yếu tố nội tiết có chức năng điều chỉnhức chế phân bố hạt sắc tố trong tế
bào sắc tố (phân bố rải đều nhìn da sẫm màu, nếu melanin thu về một chỗ thì
da sẽ nhạt màu). Như vậy số lượng hạt melanin như nhau, cách sắp xếp khác
nhau sẽ cho màu da khác nhau. Bệnh bạch biến có vai trò của melatonin hay
không, điều khiển melatonin đểđiều trị bệnh bạch biến cóđược không và sự
liên quan bệnh bạch biến với kháng thể kháng giáp….
- Tácđộng cho tế bào melanocyte có thể co lại hoặc giãn ra.
Tyrosinase rất quan trọng trong tạo sắc tố và có một số yếu tố tác động
đến tyrosinase là:
- Đồng hoạt hóa tyrosinase. Do vậy, sử dụngđồngđiều trị bệnh giảm,
mất sắc tố.

- Nhóm –SH (sulfydride) ức chế men tyrosinase, dùngđiều trị sạm da.
- Diethyldithiocarmamate ức chế men tyrosinase, do ức chế Dopa-β
hydroxylase đưa đến tăng NoAdrenalin. NoAdrenalin ức chế tạo sắc tố.
1.5. Một số bệnh tăng và giảm sắc tố da
1.5.1. Tăng sắc tố
1.5.1.1. Nguyên nhân tăng sắc tố da
- Do tăng số lượng tế bào sắc tố.
- Do tăng lượng melanin
- Tăng sắc tố sau viêm mặc dù tế bào sắc tố không tăng
1.5.1.2. Các bệnh tăng sắc tố da
- Nám má: do các tác nhân làm thay đổi nội tiết tố
- Tàn nhang: do các tác nhân làm thay đổi nội tiết tố
- Đồi mồi: do phơi nắng, chúng xuất hiện chủ yếu trên các vùng da thường
xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như mặt, bàn tay hoặc cánh tay.
Các vùng da này thường có những mảng nhỏ sậm màu trên da.


19

- Tăng sắc tố sau viêm: xuất hiện khi các tổn thương da lành đi, để lại các vùng
da sậm màu. Triệu chứng thường xuất hiện sau khi lành mụn, hoặc sau các
cuộc phẫu thuật thẩm mỹ như mài mòn da lành sẹo, điều trị bằng laser và lột
da bằng hóa chất.
1.5.2. Giảm sắc tố
1.5.2.1. Nguyên nhân giảm sắc tố da
- Không có hoặc giảm tế bào sắc tố.
- Số lượng tế bào sắc tố bình thường nhưng giảm hoặc mất chức năng
sản xuất melanin.
- Giảm sắc tố do rối loạn quá trình tạo sắc tố.
Bất kỳ sự thiếu hụt nào trong các khâu sau đều gây ra mất sắc tố khu

trú hoặclan tỏa[12]
+ Không có sự di chuyển của nguyên bào sắc tố dưới da.
+ Không có sự biệt hóa của nguyên bào sắc tố thành tế bào sắc tố.
+ Trục trặc trong quá trình gián phân của tế bào sắc tố.
+ Rối loạn tổng hợp và chức năng của men Tyrosinase.
+ Rối loạn quá trình tổng hợp phức hợp melanosome.
+ Rối loạn quá trình vận chuyển men Tyrosinase.
+ Thay đổi cấu tạo melanosome.
+ Rối loạn quá trình tạo sắc tốở melanosome.
+ Rối loạn quá trình vận chuyển melanosome.
+ Sự thoái biến của melanosome.
+ Tế bào sắc tố bị phá hủy.
1.5.2.2. Các bệnh giảm hoặc mất sắc tố da
Bao gồm[12]:
- Bạch biến (vitiligo).
- Bớt trắng (nevus depiment).


20

- Trắng da ly tâm mắc phải của Sutton (leukoderma centrifugum
quisitum Sutton)
- Bạch tạng (albinism)
- Loang trắng loang đen (piebaldism)
- Mất sắc tố quanh Nevus (halonevus)
- Giảm sắc tố thể chấm giọt không rõ nguyên nhân.
- Trắng da giả giang mai (leukoderma pseudosyphyliticum).
- Hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada: Gồm lông, tóc bạc; rụng tóc,
rối loạn vận động, những dấu hiệu kích thích màng não.
- Hội chứng Chediak – Higashi: bệnh có tính chất gia đình, chủ yếu

gặpở trẻ em biểu hiện bằng bạch tạng, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn
ruột… và thường chết sớm.
- Hội chứngWaadenburg: gồm chùm tóc trắng trên trán, điếc một hoặc
hai bên….
1.6. Bệnh bạch biến
1.6.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh bạch biến
1.6.1.1. Nguyên nhân
Bạch biến (vitiligo) là một bệnh mất sắc tố ở da, lông, tóc do tế bào sắc
tố mất chức năng tạo ra sắc tố dẫn tới biểu hiện tổn thương da như dát, mất
mảng sắc tố. Nguyên nhân của bạch biến hiện nay chưa rõ ràng, nghiên cứu
cho thấy bệnh có thể phát sinh do: Tự miễn dịch, di truyền, virút hoặc nguyên
nhân thần kinh.
Đặc biệt chấn thương tâm lý (stress) có một tầm quan trọng trong sự
phát sinh phát triển bệnh bạch biến. Giải thích cơ chế tác động hiện nay
vẫncòn những vấn đề chưa rõ, nhưng có lẽ cũng như trong một số bệnh chịu
tácđộng của stress như vảy nên, rụng tóc vùng (Pelade)… là khi bị stress dẫn
đến giảmđápứng miễn dịch nói chung (cả miễn dịch tế bào cũng nhưđápứng
thần kinh) sẽ làđiều kiện để bạch biến xuất hiện hoặc nặng lên [1].


21

Ánh nắng quá mạnh hoặc chấn thương da là yếu tố kích thích cho bệnh
bạch biến xuất huện hoặc phát triển mà Grimes và cộng sự - 1996 và Fritsch
-1998 đã gặpở 1/3 tổng số bệnh nhân bạch biến [1].
Có ba giả thuyết về nguyên nhân gây ra bệnh bạch biến:
•

Các tế bào sắc tố bị thương bởi các tế bào thần kinh bất thường hoạt động.

•

Có thể có một phản ứng tự miễn dịch chống lại các tế bào sắc tố (cơ thể
có thể phá hủy mô của chính nó).

•

Các tế bào sắc tố tự hủy [13].
1.6.1.2. Cơ chế bệnh sinh
 Cơ địa di truyền
Cơđịa di truyền trong bệnh bạch biến được thể hiện qua tiền sự gia đình
và sự liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA: Human leucocyte
antigen) và gen bạch biến.

- Tiền sử gia đình:
Theo Grimes và cộng sự (1996) đã nghiên cứu phả hệ của những bệnh nhân
bạch biến cho thấy có từ 20-30% có tiền sử gia đình[14]. Theo Fritsh tỉ lệ này là
30% [15]. Theo Arnold tỷ lệ này là 35% [16]. Theo Habif – 2010 tỷ lệ này là
30%. Theo Vũ Mạnh Hùng, Đặng Văn Em,Văn Đình Hoa – 2005[8], trên 135
bệnh nhân bạch biến thì tiền sử gia đình chiếm 16,3% trong đó anh chị em ruột
45,45%, bố mẹ 22,72%, chú bác cô dì 13,64%, ông bà 9,09%, con và cháu 9%.
Trong những nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy sự di
truyền từ cha mẹ cho con dao động từ 3-7%. Nghiên cứu mở rộng trong họ
hàng bao gồm thế hệ thứ 1, thứ 2 và thứ 3 thấy bệnh có xu hướng tậptrung
trong sốít những người họ hàng. Những tư liệu này gợiý về tínhđa gen, sựđột
biến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến và hình
như không di truyềntheo quy luật Mendel. [4][17][18][19][20].


22

- Liên quan với kháng nguyên phù hợp tổ chức:
Người ta đã xác mình được bạch biến có liên quan với kháng nguyên
phù hợp tổ chức thuộc lớp HLA lớp I và lớp II như HLA-A30, HLA-DR4,
HLA-DR6, HLA-CW6, HLA-CW7, HLA-DQW3. [1], [2].
Nghiên cứu HLA lớp II trên hai thể bạch biến là thể thông thường và thể
quanh nốt ruồi (halo nevus) thấy trong bạch biến thể thông thường có liên
quan thuận với HLA-DR4, DR53 và liên quan nghịch với HLA-DR còn trong
thể quanh nốt ruồi (halo nevus) không có sự liên quan như trên nhưng có dấu
hiệu liên quan nghịch với HLA-DR11. Điềuđó gợiý sinh bệnh học về gen
khác nhau ở các thể khác nhau của bệnh bạch biến[1], [4].
- Liên quan gen trong bệnh bạch biến:
Trong nhiều trường hợp bệnh bạch biến xuất hiện như một bệnh di
truyền qua gen trội (gen DR4, B13, B35). Nuôi cấy dài ngày tế bào sắc tố của
bệnh nhân bạch biến chứng minh sự dãn ra của hệ thống lưới nội bào. Sự biến
đổi này gợiý của sự thiếu hụt trong cấu trúc gen và chức năng bên trong của tế
bào sắc tố [2][21].
Theo Grimes và cộng sự (1996) nghiên cứu về gen trong bệnh bạch biếnđã
xácđịnh gen bệnh bạch biến nằmở nhiễm sắc thể số 6 (Chromosome-6) [14].
Gầnđây, đã có một số nghiên cứuđi sâu về gen, một số thay đổi các acid
amin trong chuỗi protein… Các gen liên quan trong bệnh bạch biếnđã được
nghiên cứu bào gồm các gen dướiđây: [19][20][22][23][24]
- CAT (11p13) mã hóa catalase.
- VIT1 (2np21) mã hóa yếu tố bạch biến 1 (vẫn còn nghiên cứu thêm).
- AIRE (21q22.3) mã hóa yếu tố diều hòa tự miễn.
- COMT (21Q22.3) mã hóa catecholamine-O-methyltransferase.
- MITF (3p14.1-p12.3) mã hóa yếu tố sao chép.
- GTPCH (14q22.1-q22.2) mã hóa GTP – cyclohydroxylase 1.

23

- CTLA4 (2q33) mã hóa kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4.
- KIT (4q12) mã hóa thụ thể tyrosine kinase.
- FOX3 (1p32-p31) mã hóa yếu tố sao chép liên quan sự biết hóa của các
nguyên bào sắc tố
- ACE (17q23) mã hóa enzym chuyển angiotensin.
- AIS 1 (1p31.3-p32.2) mã hóa yếu tố nhạy cảm tự miễn dịch.
- ESR 1 (6q25.1) mã hóa thụ thểestrogen 1.
- PTPN22 (1p13) mã hóa protein tyrosine phosphatase.
- SLEV 1 (17p13) mã hóa yếu tố liên quan bạch biến với lupus ban đỏ.
- LMT mã hóa protein phân tử lượng thấp.
- TAP-1 và TAP-2 mã hóa protein kết hợp ATP tham gia vận chuyển peptid từ
chất nguyên sinh vào lòng mạng lưới nội nguyên sinh, rất cần cho sự biểu lộ
các MHC lớp I.
 Giả thuyết các yếu tố hóa sinh
Giả thuyết này được gợiý khi có sự gia tăng của 7-BH4 (tetrahydrobiopterin) và H2O2 trong thượng bì do hoạt hóa của 4a-hydroxy-BH4
heshydratase thấp, 7-BH4 tăng sẽức chế phenylalanine hydroxylase là yếu tố
chích dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất melanin. Hơn nữa catalase hoạt hóa rất
thấpở thượng bì trong bệnh nhân bạch biến làm tăng tính gây độc của H 2O2 có
thể rấtđộc và là tác nhân chính trực tiếpức chế quá trình sản xuất melanin và
phá hủy tế bào sắc tố.
Sự thiếu hụt sinh tổng hợp catecholamine và tăng hoạt hóa của
monoamin oxidase A trong thượng bì của bệnh nhân bạch biến có thể là bằng
chứng về sự liên quan của stress với bệnh bạch biến, thông qua sự hình thành
H2O2. [1],[4][17][25][26][27][28].
 Giả thuyết thần kinh-thể dịch


24

Giả thuyết này dựa trên nghiên cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thương của
bạch biến thể đứtđoạn (segmental vitiligo) thấy có sự bất thường của phần tận
cùng thần kinh nhất là sự tổn thương ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tính
miễn dịch các neuropeptid Y và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bình
thường, từđó gây tổn thương tế bào sắctố[1][17][29][30].
Theo Grimes -1996, những nghiên cứu gầnđây chứng minh sự sinh tổng
hợp tetrahydrobioprotein, catecholamine và quá trình phóng thích nó bị
khácthường trong những bệnh nhân bạch biến vàđã kết luận rằng sự phóng
thích không bình thường của các neuropeptid, catecholamine do điều khiển
của hệ thần kinh gây ra tổn thương những tế bào melanocyte, điều tiết các
tuyến mồ hôi và những thay đổi sức đề kháng căn bản của thượng bì. Nồng độ
catecholamine trong vùng da bạch biến không được xem làđủ để giết chết tế
bào sắc tố. Tuy nhiên sự sản xuất nhiều catecholamin sẽ tạo ra các sản
phẩmoxy hóa, từđó gây độc tế bào.Ngoài ra còn thấy có sự tăng tiết mồ hôi tại
chỗ tổn thương bạch biến [1],[2].
Giảm hoặc mất sắc tố có thể gây ra bởi một số tác nhân độc thần kinh
được giải phóng gần tế bào sắc tố như norepinephrin hoặc một vài
catecholamin khác. Sự rối loạn của hệ thống thần kinh thực vậtđã được rất
nhiều tác giả nghiên cứu[3].
 Giả thuyết tự gây độc (self – destruction hypothesis)
Theo Grimes -1996[14] , những sản phẩm như thiol, phenolic, catechol
và những thành phần của catechol được sản sinh trong quá trình sinh tổng hợp
melanin trong bệnh bạch biếnđã tăng rõ rệt.
Theo Arnold và cộng sự[16] thì các chất thiol, các phức hợp phenolic,
catechol, mercaptoamines và một vài quinolon gây sự mất sắc tố thông qua ức
chế tyrosinase và trực tiếp gây hiện tượng độc tế bào trên tế bào sắc tố.


25

Theo Facti C. và cộng sự[31] tìm ra thụ cảm thể Glutamat (m Glu R) ở tê
bào sắc tố, nghiên cứu Glutamat và Cystein (CSA) gây thiệt hại qua cơ chế độc
tế bào với tế bào sắc tố chuột (có sự lan rộng vùng mất sắc tố khi tiêm Glutamat
và Cystein cho chuột) và tế bào sắc tố người trong môi trường nuôi cấy.
Yang F. nghiên cứu[32] thấy chất 4-tertiary butylphenol đã gây mất sắc
tốthông qua việcức chế tyrosinase và trực tiếp gây tổn thương hoặc giết chết
tế bào melanocyte.
Những nghiên cứu trong ống nghiệm và trên ngườiđã chứng minh được
sự phá hủy tế bào melanocyte do phenol và catechol và cũng chứng minh
được việc gây tăng diện tích mất sắc tố hoặc leucoderma do catechol và
phenolic. Thực tế là những công nhân công nghiệp mà có tiếp xúc với
catechol và phenol có thể phát triển rộng vùng mất sắc tố hoặc trắng da
(leucoderma).
 Giả thuyết tự miễn dịch
Một số yếu tố gợiý cho giả thuyết tự miễn dịch trong bệnh bạch biến và
được một số tác giả xếp vào bệnh tự miễn có đặc hiệu cơ quan với sự có mặt
của kháng thể chống tế bào Melanocyte trong máu[3][4].
Thuyết này được xác nhận bởi việc hay gặp những bệnh miễn dịch và
hiện tượng miễn dịchđã quan sát được trong những bệnh nhân bạchbiến.
Những bệnh nhân và gia đình của họđã gặp một số bệnh miễn dịch bao
gồm[29][33][34][35][36][37][38][39][40]:
- Tăng, thiểu năng chức năng tuyến giáp (hype-hypothyroidism), viêm tuyến
giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis).
- Bệnhđáiđường phụ thuộc insulin (insulin-dependent diabetes mellitus)
- Rụng tóc từngđám (Alopecia areata).
- Viêm khớp dạng thấp (Rhematoidarthritis).
- Bệnh Addision (Addision disease).