KẾT QUẢ điều TRỊ CAN THIỆP và PHẪU THUẬT TRONG VIÊM tụy HOẠI tử KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN cơ học tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

èNH TI

KếT QUả ĐIềU TRị CAN THIệP Và PHẫU
THUậT TRONG VIÊM TụY HOạI Tử KHÔNG DO
NGUYÊN NHÂN CƠ HọC
TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 8720104

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. BS. Nguyn Ngc Hựng
2. GS.TS. Nguyn Ngc Bớch


HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSI

: Điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp

DLOB

: Dẫn lưu ổ bụng

ĐM

: Động mạch

ERCP

: Nội soi chụp mật tụy ngược dòng

HSTC

: Hồi sức tích cực

LMLT

: Lọc máu liên tục

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân

MTTD

: Mạch treo tràng dưới

PCD

: Dẫn lưu qua da

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TM

: Tĩnh mạch

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm

VARD

: Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc

VTC

: Viêm tụy cấp

VTHT

: Viêm tụy hoại tử


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY............................................3
1.1.1. Giải phẫu tụy....................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc.......................................................5
1.2. Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử......................................................8
1.2.1. Nguyên nhân cơ học.........................................................................8
1.2.2. Nguyên nhân do rượu.......................................................................9
1.2.3. Nguyên nhân khác............................................................................9
1.3. Cơ chế viêm tụy hoại tử.............................................................................9
1.4. Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử...............................................................11
1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................11
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................12
1.5. Biến chứng của viêm tụy hoại tử..............................................................18
1.5.1. Biến chứng toàn thân......................................................................18
1.5.2. Biến chứng trong ổ bụng................................................................19
1.6. Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012.............20

1.6.1. Phân loại theo lâm sàng..................................................................21
1.6.2. Phân loại theo tổn thương hình thái của VCT hoại tử....................22
1.7. Tiên lượng trong VTC hoại tử..................................................................22
1.7.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng......................................................22
1.7.2. Dựa vào bảng điểm tiên lượng tiêu chuẩn Balthazar (CTSI).........23
1.8. Điều trị viêm tụy hoại tử..........................................................................23
1.8.1. Nội khoa.........................................................................................23
1.8.2. Điều trị can thiệp và phẫu thuật......................................................25


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................34
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu.....................................................................34
2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................34
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ..............................................................40
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại của Balthazar............................................................16


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu tụy................................................................................3

Hình 1.2:

Hình thể ngoài của tụy.................................................................4

Hình 1.3:

Hình ảnh khoang sau phúc mạc....................................................6

Hình 1.4:

Đường liên kết của khoang trước thận..........................................7

Hình 1.5:

Một trường hợp nang giả tụy sau viêm tụy hoại tử ở khoang trước
thận..............................................................................................8

Hình 1.6:

PCD, một bệnh nhân nữ 54 tuổi, được chẩn đoán viêm tụy hoại tử. .27

Hình 1.7:

PCD và VARD, hình ảnh cắt ngang ổ bụng qua vị trí ổ hoại tử
nhiễm trùng tụy, B) hình ảnh xác định vị trí. C) đường rạch 5cm đi
theo PCD được đặt trước đó vào ổ hoại tử nhiễm trùng. D) lấy tổ

chức hoại tử qua nội soi..............................................................28

Hình 1.8:

Hình minh họa nội soi ống tiêu hóa............................................29

Hình 1.9:

Hình minh họa nội soi ống tiêu hóa............................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, là bệnh phổ
biến, tỷ lệ mắc bệnh ở Anh là khoảng 40 người trên 100000 dân và đang gia
tăng trong những năm gần đây [1], ở Châu Âu cứ 100000 người có 20-70
người bị viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong 3-8%. VTC đã tăng từ 40/100000 người
năm 1998 lên 70/100000 năm 2002 ở Mỹ. Tại Mỹ năm 2009, VTC là bệnh lý
đường tiêu hóa có chi phí điều trị cao nhất, chiếm 2,6 tỷ đô la. Hầu hết VTC
sẽ hồi phục hoàn toàn, tuy nhiên khi tiến triển thành VTC hoại tử thì để lại
hậu quả rất nặng nề, viêm tụy hoại tử chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% số trường hợp
viêm tụy cấp [2], viêm tụy được chẩn đoán nặng khi có tình trạng suy tạng
hoặc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong được báo cáo là chiếm từ 14 – 25% [3] tỷ lệ tử
vong có thể lên tới 50% [1].
Viêm tụy hoại tử gây ra bởi nguyên nhân cơ học (sỏi mật, giun chui ống
mật,…), do rượu, tăng triglicerit máu, ngoài ra còn một tỉ lệ đáng kể viêm tụy
hoại tử không rõ nguyên nhân.
Ở nước ta, bệnh lý viêm tụy hoại tử xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt
là không do nguyên nhân cơ học. Trong quá khứ, phẫu thuật được chỉ định

hầu hết các trường hợp viêm tụy hoại tử. Những năm gần đây Việt Nam ứng
dụng những tiến bộ thiết bị kĩ thuật hiện đại ( siêu âm, CLVT, CHT,…) không
những góp phần chẩn đoán chính xác viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân
cơ học mà còn có ý nghĩa tiên tiên lượng, thay đổi thái độ trong điều trị viêm
tụy hoại tử, vai trò của điều trị nội khoa và điều trị can thiệp tối thiểu và phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng giúp hạn chế được tiến triển nặng của bệnh,
giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và tử vong của bệnh nhân viêm tụy
hoại tử


2

Vì những thay đổi trong điều trị viêm tụy cấp hoại tử hiện nay ngày
càng thu hút được sự quan tâm của bác sĩ và người bệnh. Nhằm nâng cao hơn
nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị trong viêm tụy cấp hoại tử, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị can thiệp và phẫu thuật trong
viêm tụy hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Bạch Mai”
với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp viêm tụy
hoại tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật tại
bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy hoại tử các trường hợp viêm tụy hoại
tử không do nguyên nhân cơ học bằng can thiệp và phẫu thuật tại bênh
viện Bạch Mai giai đoạn 01/2017 – 12/2019


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY
1.1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa
có chức năng ngoại tiết.

Hình 1.1: Giải phẫu tụy [4]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài từ 12 đến 15cm, chạy gần như
ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách ở sau dạ dày,
hầu hết tụy nằm sau phúc mạc [5]. Phần phải của tụy rộng được gọi là đầu


4

tụy. Đầu tiếp nối với thân qua một vùng hơi thắt lại gọi là cổ tụy. Phần hẹp ở
phía trái của tụy là đuôi tụy. Từ đầu tới đuôi , tụy chạy sang trái và hơi lên
trên qua các vùng thượng vị và hạ sườn trái, vắt ngang trước thân các đốt
sống thắt lưng. Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và được phủ
bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối. Mặt sau phẳng dính vào thành
sau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng. Bờ trên thân
tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạc treo đại tràng ngang.
Đuôi tụy dài ngắn tùy cá thể

Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy [5]
1.1.1.2. Các ống tiết của tụy
Trung bình một ngày tụy tiết từ 500 – 1500ml dịch qua 2 ống tụy chính
(ống Wirsung) và ống tụy phụ (ống sanrotini) [6]


5

Ống tụy chính: Chạy dọc từ đuôi tụy đến than tụy hoặc hơi chếch lên
trên, đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn cùng với ống mật chủ
(OMC) đổ vào bóng vater.
Ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy chính ở eo tụy và đổ vào mặt sau tá
tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm.
Bệnh lý viêm tụy hoại tử có liên quan chặt chẽ đến khoang sau phúc mạc.
1.1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
1.1.2.1 Giới hạn và phân chia khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc là một cấu trúc giải phẫu được cấu tạo nên bởi
phúc mạc thành và cân ngang [6],[7]. Khoang sau phúc mạc là một khoang
nằm phía sau phúc mạc và phía trước của cân ngang. Nó được chia thành các
ngăn (Hình 1), chứa các khoang nhỏ hơn được phân chia bởi các cân và có thể
thông với trong ổ bụng và tiểu khung. a) Các ngăn bên: đây là một cặp không
đối xứng chứa thận và các cơ quan khác. Mỗi bên được chia bởi cân thành ba
khoang riêng biệt: khoang trước thận, khoang quanh thận và khoang sau thận.
Khoang trước thận chứa một phần của đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng
và tụy. Khoang quanh thận chứa thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạch
máu và bạch huyết. Khoang sau thận chỉ chứa tổ chức liên kết. b) ngăn mạch
máu trung tâm kéo dài từ D12 đến L4 - L5, nằm giữa và sau hai khoang thận,
nằm trước cột sống chứa động mạch chủ bụng và các nhánh của nó, tĩnh mạch
chủ dưới và mạch máu liên kết, chuỗi bạch huyết và thân giao cảm bụng. c)
hai khoang đối xứng phía sau chứa cơ thắt lưng lớn nối với cơ vuông thắt
lưng và đôi khi là cơ thắt lưng nhỏ.


6

Hình 1.3: Hình ảnh khoang sau phúc mạc a): hình ảnh của khoang sau phúc
mạc trên mặt cắt CT dọc trục đi qua cả hai thận: khoang sau phúc mạc (màu đỏ)

nằm giữa phúc mạc thành (màu xanh lá cây) và cân ngang (màu nâu). b): các
khoang sau phúc mạc: Các ngăn sau phúc mạc bên (màu xanh lam), ngăn sau phúc
mạc giữa (màu đỏ), hai ngăn đối xứng phía sau (màu cam). c): ba khoang của ngăn
bên: khoang trước thận (màu xanh lam), khoang quanh thận (màu vàng), khoang
sau thận (màu tím) [7]

1.1.2.2. Sự liên kết giữa các khoang sau phúc mạc
* Khoang trước thận
Có rất nhiều đường liên kết khác nhau giữa khoang trước thận với mạc
treo và khung chậu được tóm tắt trong hình 1.4 hình 1.5 mô tả sự liên kết giữa
nang giả tụy và đại tràng xuống.
* Khoang quanh thận
Có một đường liên kết giữa 2 khoang quanh thận với nhau dưới dạng
kệnh Kneeland [8]. Mindell mô tả trong nghiên cứu của mình một trường hợp
mà chất cản quang đã bị chặn khỏi sự lan rộng giữa các khoang qua kênh này
bởi khối phình động mạch chủ bụng lớn, và nó đã lan qua bờ trước đoạn chia
của các động mạch chậu [8] ]. Dịch hoại tử có khả năng lan rộng lên: về phía
vùng trần gan và trung thất, một số trường hợp tình trạng hoại tử tụy và tổ
chức lân cận lan xuống tiểu khung và có thể lên đến vùng trần gan, kích thích
gây phản ứng tràng dịch màng phổi.


7

* Khoang sau thận
Khoang này liên kết với mỡ tiền phúc mạc bằng cách chạy dọc theo cân
sau, kết hợp với thành phúc mạc, các cân bên và cân chéo tạo nên 1 khoang
trống để 2 khoang sau thận có thể thông với nhau [9] ]. Một đường thông
khác giữa 2 khoang là khung chậu đi dọc theo niệu quản, giống như đường
thông giữa 2 khoang trước thận. Chính vì vậy, trong viêm tụy hoại tử, các tổ

chức phần mềm quanh tụy nằm sau phúc mạc hoại tử hóa lỏng có thể tạo
dòng chảy hoại tử tử khoang trước thận đến khoang quanh thận và sau thận và
thông thương 2 bên với nhau.

Hình 1.4: Đường liên kết của khoang trước thận. Hình ảnh CT: đó là khoảng
liên kết tự do giữa 2 khoang trước phúc mạc (màu xanh) mặt sau tá tràng và tụy. b)
mặt cắt ngang cho thấy sự mở rộng dọc theo mạc treo. Khoang trước thận thông
với các khoang khác dọc theo mạc treo. Phần còn lại được ngăn với ổ bụng bởi
phúc mạc tạng. Đại tràng ngang (màu hồng), mạc treo ruột (màu xanh dương) và
đại tràng xích ma (màu cam). Điều này có nghĩa là chất lỏng trong các trường hợp
viêm tụy hoại tử có thể di chuyền từ khoang trước thận đến đại tràng ngang, có thể
bao phủ xung quanh tạng được bao phủ hoàn toàn bằng phúc mạc tạng. Phúc mạc
(màu xanh lá cây). c) Sơ đồ mặt cắt ngang qua niệu quản: khoang trước thận thông
với khung chậu qua đỉnh của phúc mạc (màu xanh đậm) phía trước và cân trước
thận (màu xanh lam) phía sau, theo đường đi của niệu quản (màu vàng). Cân sau
thận (màu tím), mỡ từ phần sau của khoang sau thận (dấu hoa thị) và cân chéo
(màu xanh nhạt), cơ thắt lưng (P) [7]


8

Hình 1.5: Một trường hợp nang giả tụy sau viêm tụy hoại tử ở khoang
trước thận. CT có tiêm thuốc cản quang ở phụ nữ 54 tuổi. sau viêm tụy hoại tử. a)
lát cắt ngang: nang giả tụy ở đuôi tụy(mũi tên màu trắng). b) mặt cắt ngang: vị trí
thông giữa nang giả tụy và đại tràng trái tại một điểm tiếp xúc ở khoang trước thận
(mũi tên đỏ). c) sự lan tỏa của khoang trước thận (mũi tên trắng), vị trí nang giả
tụy thông vào đại tràng (mũi tên đỏ), nang giả tụy tiếp xúc với thận trong khoang
trước thận (mũi tên đen). d) nang giả tụy tiếp xúc với dạ dày (mũi tên trắng), nang
giả tụy trong khoang trước thận ở cực dưới của thận (mũi tên đỏ).

1.2. Nguyên nhân của viêm tụy cấp hoại tử
Hiện nay VTC hoại tử ở không do nguyên nhân cơ học ở nước ta ngày
càng tăng . Nhiều nghiên cứu đều thống nhất VTC hoại tử do nhiều nguyên
nhân gây ra [10],[11],[12],[13]
1.2.1. Nguyên nhân cơ học
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn phần thấp OMC, giun chui
ống mật
- Sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc nội soi ngược
dòng lấy sỏi Tắc ống tụy do u đầu tụy, u Vater, bất thường giải phẫu ( bất
thường kênh chung mật tụy) [14]


9

1.2.2. Nguyên nhân do rượu
- Là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến viêm tụy hoại tử, phổ
biến ở Châu Âu, nguyên nhân này ở Việt Nam ngày càng tăng.
1.2.3. Nguyên nhân khác
- Sau phẫu thuật
- Do chấn thương
- Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng tryglycerit máu
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp...
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...
- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock...
- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini.

- Viêm tụy hoại tử không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các
trường hợp [15]
1.3. Cơ chế viêm tụy hoại tử
Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy hoại tử được gây ra bởi sự hoạt hóa
trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt
hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2, hoạt hóa hệ thống kinin,
hoạt hóa hệ thống bổ thể, hệ thống. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành
trypsin, phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ
của các chất trung gian viêm như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của
các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho
[16],[17],[18]


10

Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong viêm tụy hoại tử là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội
mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn
nhân. Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được
sản xuất ra trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất
oxy hóa, các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến
tăng tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại
chỗ và mô lân cận, gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và
các cơ quan khác. Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hoại tử là hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức
nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và
tử vong. Các chất trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6,

IL-8… Quá trình viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò
quan trọng của IL-10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào
lympho T và giảm sản xuất các cytokine [19]

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy [20]


11

1.4. Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử [21],[22]
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Dấu hiệu cơ năng: Đau bụng phù hợp với viêm tụy cấp (thường khởi
phát cấp tính, đau dữ dội, đau thượng vị xuyên ra sau lưng)
Những trường hợp do giun chui vào ống mật chủ (OMC) bệnh nhân
đau dữ dội vùng trên rốn. Trong cơn đau, BN có những tư thế đặc biệt để
chống đau như nằm phủ phục, chổng mông hoặc nằm gác chân lên tường,
nằm đầu dốc. Nếu do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn, bệnh nhân còn
đau dưới sườn phải, xiên ra sau lưng và lên vai phải. nguyên nhân do rượu
thường khởi phát sau khi uống rượu bia.
Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc
buồn nôn. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật
vàng, đắng. Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy
tức khó chịu do liệt ruột cơ năng. Viêm tụy cấp thể phù, sau vài ngày bí trung
đại tiện, bệnh nhân thấy sôi bụng, đánh hơi được, bụng bớt chướng và bệnh
bắt đầu lui [23] [24],[25] [26]
- Sốt: Bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử thương sốt, sốt cao và kéo dài.
Thường không phân biệt được sốt trong viêm tụy hoại tử vô khuẩn hoăc viêm
tụy hoại tử có biến chứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử hoặc quanh tụy
hoặc áp xe tụy nếu chỉ dựa vào đặc điểm sốt.
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [23]
- Viêm tụy hoại tử nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng [27]
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu
chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:


12

+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36oC hoặc >38oC;
+ Bạch cầu máu <4.000 hoặc 12.000/mm3;
+ Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PCO2 <32 mmHg;
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong. Đôi
khi thấy đại tràng ngang giãn to, không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò.
Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm
theo phảnr ứng thành bụng. PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễ
nhầm với thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Điểm sườn lưng đau: Đặc biệt là bên trái. Dấu hiệu này được Robson
và Korte mô tả năm 1906
1.4.1.4 Các triệu chứng khác:
Khối vùng trên rốn: căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống
hai bên sườn.
Dịch màng phổi: rất hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái, có khi cả 2
bên vơi hội chứng ba giảm vùng thấp đáy phổi.
Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner)
hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen), là dấu hiệu nặng biểu hiện của hoại tử
chảy máu vùng tụy và quanh tụy.

1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Huyết học:
- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu VTC hoại
tử có chảy máu.


13

1.4.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Amylase máu: Theo hội nghị Atlanta 2012, khi amylase máu tăng gấp 3
lần bình thường thì có thể chẩn đoán VTC. Amylase máu tăng rất sớm, chỉ
khoảng 1-2h sau cơn đau đầu tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau
đó giảm dần và trở lại bình thường trong khoảng 1 tuần [28]. Không có sự
tương quan rõ rệt giữa tăng nồng độ amylase máu với mức độ tổn thương của
tụy. Trong một số trường hợp amylase máu không tăng (do quá thời kỳ tăng
hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy), 10-30% bệnh nhân viêm tụy hoại
tử có amylase bình thường. Do vậy, amylase máu không tăng không loại trừ
viêm tụy hoại tử. Ngoài ra, một số bệnh lý có thể gây tăng amylase máu như
thủng dạ dày-tá tràng, tắc ruột, nhồi máu mạc treo ruột, chửa ngoài tử cung
vỡ,vỡ phồng động mạch chủ bụng,suy thận, viêm tuyến mạng tai.
Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Amylase niệu
thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng
chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh [29]
Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu.
Đồng thời, lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán và
theo dõi bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, việc xét nghiệm định lượng lipase máu
phức tạp và tốn thời gian hơn việc đinh lượng amylase máu nên còn ít được
sử dụng trong chẩn đoán. Bình thường lipase dưới 250U/l.
Các xét nghiệm thông thường khác:

Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận.
Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết
insulin,tăng tiết catecholamin và glucagon.
Canxi máu: canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo tạo thành
các vết nến, là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng.


14

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khác
như nhồi máu cơ tim, viêm màng não. Trong VTC hoại tử nồng độ LDH tăng
trên 350U/L thì tiên lượng nặng.
CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
Men Transaminase (SGOT,SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao
hơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường. Cần phân biệt với tăng
transaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT.
Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC có suy đa tạng, tắc mật.
Định lượng amylase và lipase dịch ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc
trong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao. Nồng độ các men
này cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
1.4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
 Siêu âm: Siêu âm giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự tiến
triển của bệnh và xác định nguyên nhân (sỏi, giun đường mật). Tuy nhiên, siêu
âm quy ước thường khó đánh giá tổ chức tụy do trướng hơi và dịch.
Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần. Bờ
tụy nham nhở, không đều. Nhu mô tụy không đồng âm, có ổ giảm âm hoặc
rỗng âm biểu hiện ổ hoại tử xen lẫn những mảng tăng âm của chảy máu.
Hình ảnh áp xe tụy: Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều.
Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử, có khí trong khối dịch.
Dòng chảy ngoài tụy: có thể quan sát thấy ở vùng xung quanh tụy, ở

hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, rãnh đại tràng và hố chậu.
Dịch tự do ổ bụng: Khoang lách thận, gan thận hay túi cùng Douglas.
Ưu điểm; Đơn giản, dễ thực hiện ngay cả khi bệnh nhân nặng có thể
siêu âm tại giường, an toàn
Nhược điểm: Phụ thuộc nhiều vào trình độ của người thực hiện, khó
quan sát đánh giá ở bệnh nhân thành bụng dày, béo phì và ruột chướng nhiều.


15

 Chụp cắt lớp vi tính

 Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tụy hoại tử:
 Tổn thương tại nhu mô tụy: Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng
Bờ tụy không đều. không rõ nét, bờ tụy mờ đi, khó phân biệt gianh giới
nhu mô với tổ chức mỡ xung quanh tụy là biểu hiện phù lớp mỡ quanh tụy.
Tỷ trọng nhu mô trước tiêm: tụy thường giảm tỷ trọng. Tỷ trọng không
đều trong trường hợp hoại tử chảy máu.
Nhu mô tụy sau khi tiêm thuốc cản quang: nhu mô tụy lành sau tiêm
thuốc cản quang tỷ trọng tăng. Nhu mô tụy bị hoại tử bắt thuốc không đồng
nhất, không thay đổi tỷ trọng so với các lớp cắt không tiêm thuốc ở cùng một
vị trí.
Mức độ hoại tử của nhu mô tụy trên CLVT được đánh giá qua thang
điểm balthazar. Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng
VTC hoại tử dựa vào CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và
các ổ tụ dịch, gọi là “CT severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi
là “tiêu chuẩn vàng” để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ
của VTHT qua đó giúp tiên lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia
làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và
sự phát triển các biến cố tại chỗ. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là

23% với bất kì mức độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên
quan chặt giữa độ hoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong. Bệnh
nhân có CTSI là 0-1 điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có
CTSI từ 7-10 điểm có tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92%. Các
bệnh nhân có CTSI > 5 điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ
nằm viện kéo dài so với các bệnh nhân có CTSI < 5 điểm [30],[31]


16

Bảng 1.1. Bảng phân loại của Balthazar[32]
Mức độ VTC
Độ A: Tụy bình thường
Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường

Điểm mức độ viêm
0
1

viền bờ tụy còn rõ nét
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh

2

tụy và mất đường viền của bờ tụy
Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

3
4

Mức độ hoại tử
Không hoại tử
Hoại tử < 30% tụy
Hoại tử 30-50% tụy
Hoại tử > 50% tụy

Điểm mức độ hoại tử
0
2
4
6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu có thể thấy:
Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận: bình thường lớp mỡ này có tỷ trọng
âm. Thâm nhiễm mỡ có nghĩa là xuất hiện dải tăng tỷ trọng
Dày các cân thận: bình thường các cân này mỏng không quan sát thấy,
dày cân khi quan sát thấy và thường > 3mm.
Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt là cân Gérota trước trái, dày thành các
tạng rỗng lân cận.
Phát hiện các biến chứng:
Tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên.
Dòng chảy hoại tử xa tụy: biểu hiện bằng hội chứng khối, tỷ trọng của
dịch, không hoặc bắt ít thuốc cản quang. Vị trí có thể thay đổi: mạc nối nhỏ,
khoang sau phúc mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng [33]
Các tổn thương mạch máu trong trường hợp VTHT chảy máu
 Chụp cộng hưởng từ

17

Hình ảnh cộng hưởng từ viêm tụy hoại tử:
 Tổn thương tụy hoặc giảm tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu
chảy máu, tăng tín hiệu trên T2W.
 Các ổ dịch ngoài tụy, quanh tụy tăng tín hiệu trên T1W, T2W.
 Phát hiện sớm các biến chứng mạch máu.
- Ưu điểm: CHT loại được yếu tố nhiễu ảnh do không khí của ống tiêu
hóa và cấu trúc mỡ xung quanh tụy, đặc biệt trong đánh giá các tổn
thương vùng móc tụy.
- Nhược điểm: Giá thành cao, không thể thực hiện được đối với bệnh
nhân mang dị vật( máy tạo nhịp tim, các kẹp

phẫu thuật mạch máu

trong ổ bụng, dị vật kim loại trong cơ thể...)
 Các thăm khám khác

 Chụp bụng không chuẩn bị:
Không cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp của tụy. Trong viêm tụy
hoại tử có thể thấy những dấu hiệu không đặc hiệu như:
Giãn giới hạn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy, có thể là một đoạn
đại tràng ngang hoặc một đoạn ruột non, thường gọi là quai ruột cảnh vệ.
Hình các quai ruột chướng hơi biểu hiện của liệt ruột cơ năng
Xóa bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc. Tràn dịch
màng phổi hay gặp tràn dịch màng phổi trái.
* Chẩn đoán xác định khi có:
Triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/ hoặc lipase máu tăng
trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của
viêm tụy hoại tử trên siêu âm hoặc chụp CT dựa vào thang điểm balthazar.

Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày, tắc ruột, lồng ruột, sỏi tiết niệu.
1.5. Biến chứng của viêm tụy hoại tử


18

1.5.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của viêm tụy hoại tử có thể đi từ suy giảm tuần
hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những
thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao. Tử vong sớm do viêm tụy hoại tử thường
do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn
[27],[34],[35],[36] [37]
- Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm cho một
khối lượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào,
khoang phúc mạc tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch thoát ra khỏi
lòng mạch, dẫn tới tình trạng sốc do giảm thể tích tuần hoàn.
- Suy hô hấp: Những yếu tố sau có thể đưa tới suy chức năng hô hấp:
 Đau, bụng trướng và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm rãi, xẹp phổi,
viêm phổi.
 Tràn dịch màng phổi.
 Tổn thương mao mạch phổi dẫn đến phù phổi.
- Suy thận: Do giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch máu
dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức nặng ống thận, làm giảm
lượng nước tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy
thận thực tổn không hồi phục.
- Biến chứng ở dạ dày ruột:
 Bụng trướng do liệt ruột cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện.
 Loét trợt nông hoặc ổ loét ở dạ dày-tá tràng.

19

1.5.2. Biến chứng trong ổ bụng [3],[24],[34],[38] [39]
- Ổ dịch khu trú:Thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan
thận, lách thận. Những ổ dịch này thường không có vách
- Ổ hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
dịch máu cũ, tổ chức hoại tử của tụy tạo thành chất dịch màu đỏ nâu hoặc
xám đen lẫn những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ này có thể ở trong nhu mô
tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy, lan ra xung quanh theo dòng chảy và kênh thông
với nhau giữa các khoang sau phúc mạc, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu
cung mạc nối và theo các rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng
tổ chức hoại tử. Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng
thường xuất hiện vào tuần thứ 3-4 của bệnh. Bệnh nhân thường sốt cao dao
động. Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT hút ra mủ, nuôi cấy
có thể có vi khuẩn hoặc vô khuẩn.
- Nang giả tụy cấp tính:
Là những ổ dịch tụy màu vàng nhạt hoặc nâu, có nồng độ amylase cao
thường được hình thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh. Nang giả tụy có vỏ
là tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt. Khác với nang thật, mặt trong vỏ nang giả tụy
không có lớp niêm mạc che phủ. Thường gặp một nang giả tụy nhưng cũng có
khi gặp hai hoặc nhiều nang.
Sự thoái lui có thể xảy ra nhưng hiếm gặp sau 8 tuần do sự bào mòn
của ống tiêu hóa hoặc vỡ trong ổ bụng gây viêm phúc mạc
Nang giả tụy có thể gây các biến chứng như: chèn ép gây tắc mật, tắc
ruột, có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu tiêu hóa, vỡ vào trong ổ
bụng, bội nhiễm và trở thành áp xe.
- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Men tụy được giải phóng từ ổ viêm
có tính chất phá hủy rất mạnh gây tổn thương các tạng xung quanh như tá

tràng, đại tràng ngang...gây thủng ruột, hoại tử ruột dẫn đến viêm phúc mạc.