PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH sơn LA

B Y T
TRNG I HC DC H NI

LO VN CHIấN

PHÂN TíCH THựC TRạNG Sử DụNG THUốC
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TRÊN BệNH NHÂN
ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA TỉNH SƠN LA

LUN VN DC S CHUYấN KHOACP I


H NI 2017
B Y T
TRNG I HC DC H NI

LO VN CHIấN

PHÂN TíCH THựC TRạNG Sử DụNG THUốC
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TRÊN BệNH NHÂN
ĐIềU TRị NGOạI TRú TạI BệNH VIệN ĐA
KHOA TỉNH SƠN LA
LUN VN DC S CHUYấN KHOA CP I

CHUYấN NGNH: DC Lí DC LM SNG
M S: CK 60 72 04 12

Ngi hng dn khoa hc: PGS. TS. Nguyn Th Liờn Hng
Thi gian thc hin: 15/5/2017 - 15/9/2017

HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu,
Phòng Sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng và các Thầy Cô trường Đại học Dược
Hà Nôi, đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương –
Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội. Cô đã trực tiếp
hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh
nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp
này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BS.CKI Vũ Thị Minh cùng toàn thể cán bộ công
nhân viên tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La đã giúp đỡ, tạo
điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 16 tháng 9 năm 2017
Học viên

Lò Văn Chiến


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Phân loại............................................................................................3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường týp 2........................................................5
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường...............................................................6
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2..................................................8
1.2.1. Mục tiêu điều trị................................................................................8
1.2.2. Phương pháp điều trị.......................................................................10
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...................................13
1.3.1. Các sunfonylurea.............................................................................13
1.3.2. Các biguanid....................................................................................15
1.3.3. Glitazon...........................................................................................16
1.3.4. Các thuốc ức chế –glucosidase.....................................................18
1.3.5. Meglitinides.....................................................................................19
1.3.6. Benflurex.........................................................................................19
1.3.7. Incretin.............................................................................................20
1.3.8. Insulin..............................................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Mẫu nghiên cứu...............................................................................24
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU..................................................................26
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú.....26
2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường.................26
2.3.3. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị............................................27
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ..........................................................27

2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị..............................................27
2.4.2. Cơ sở để phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường cho
bệnh nhân mới chấn đoán................................................................28
2.4.3. Cơ sở để phân tích sử dụng Insulin trên bệnh nhân mới chẩn đoán29
2.4.4. Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu...................................29
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................30
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU...........................30
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.......30
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu.........31
3.2. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
.........................................................................................................................32
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu......32
3.2.2. Phác đồ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại thời điểm T0.................34
3.2.3. Các dạng thay đổi phác đồ tại thời điểm T1, T2.............................38
3.2.4. Các phác đồ sử dụng tại thời điểm T3.............................................39
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG...........................43
3.3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng.............................................................43


3.3.2. Kiểm soát HbA1c sau 3 tháng.........................................................44
3.3.3. Kiểm soát HA sau 3 tháng điều trị..................................................45
3.3.4. Kiểm soát lipid máu sau 3 tháng.....................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU...........................48
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu..........................48
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu.........49
4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU....50
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu.............50
4.2.2. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T0........................................50

4.2.3. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T1 và T2..............................56
4.2.4. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T3........................................56
4.2.5. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị......................58
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG...........................58
4.3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị.................................................58
4.3.2. Kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị............................................59
4.3.3. Kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị..........................................60
4.3.4. Kiểm soát lipid máu........................................................................60
KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ace–CoA
ADA
ADP
ALAT
ASAT
ATP
BMI
BN
BYT
CCĐ
CL-Cr
DPP – 4
ĐTĐ
FDA
FPG
GLP – 2

GLUT
HbA1c
HDL – C
IDF
LDL – C
n
NXB
PPARg
QĐ
RLTH

Acetyl Coenzym A
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)
Adenosin Diphosphat
Alanin Amino Transferase
Aspartat Amino Transferase
Adenosin Triphosphat
Chỉ số khối cơ thể hay còn gọi chỉ số Quetelet
(Body Mass Index)
Bệnh nhân
Bộ y tế
Chống chỉ định
Độ thanh thải Creatinin
Dipeptidyl peptidase IV
Đái tháo đường
Cục quản lý thuốc & thực phẩm Mỹ
(Food and Drug Administration)
Glucose huyết tương lúc đói
(Fast plasma glucose)

Glucagon-like peptid
Protein vận chuyển glucose vào tế bào
(Glucose transporter)
Hemoglobin gắn glucose
(Glycosylated Hemoglobin)
High density lipoprotein cholesterol
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(International Diabetes Federation)
Low density lipoprotein cholesterol
Số bệnh nhân
Nhà xuất bản
Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma
Quyết định
Rối loạn tiêu hóa


SD
SU
T0
T1
T2
T3
TB
TDKMM
THA
TNFa
TZD
WHO

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

Sulfonylure hay sulfonylurea
Thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Thời điểm sau 1 tháng điều trị
Thời điểm sau 2 tháng điều trị
Thời điểm sau 3 tháng điều trị
Giá trị trung bình
Tác dụng không mong muốn
Tăng huyết áp
Yếu tố hoại tử bướu a (Tumor necrosis factor–a)
Thiazolidinedione
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 theo IDF.....................................................4
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của
BYT 2014...............................................................................................27
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của
BYT 2017...............................................................................................28
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân...............................................................30
Bảng 3.2. Chỉ số HbA1c và FPG của bệnh nhân tại T0...........................................31
Bảng 3.3. Phân loại huyết áp bệnh nhân tại T0........................................................32
Bảng 3.4. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong nghiên cứu.........32
Bảng 3.5. Danh mục Insulin dùng trong nghiên cứu................................................33
Bảng 3.6. Phác đồ điều trị tại thời điểm T0.............................................................34
Bảng 3.7. Ngưỡng đường huyết trên bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc
đường uống hoặc insulin........................................................................35
Bảng 3.8. Phân loại mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân.........35
Bảng 3.9. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân...................................36

Bảng 3.10. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường sử dụng trên bệnh nhân..........36
Bảng 3.11. Các nhóm statin sử dụng trên bệnh nhân sử dụng trên bệnh nhân........37
Bảng 3.12. Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0, T1 và T2............................38
Bảng 3.13. Các phác đồ điều trị tại thời điểm T3.....................................................39
Bảng 3.14. Các dạng thay đổi phác đồ giữa T0 và T3.............................................40
Bảng 3.15. Các dạng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HbA1c mục tiêu.41
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị...............................42
Bảng 3.17. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị..........................................42
Bảng3.18. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị...........................................44
Bảng 3.19. Sự thay đổi HA qua 3 tháng điều trị......................................................45
Bảng 3.20. Sự thay đổi chỉ số lipid máu sau 3 tháng điều trị...................................46


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị..........................................................43
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát lipid máu theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ BYT 2014.....46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên
quan đến sự tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hoá
carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý
về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động
mạch. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt
là ở các nước đang phát triển. Ở các nước phát triển là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển
nhanh nhất thế giới. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85% 95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ [4], [22].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có
415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tương đương cứ 11

người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10
người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không
thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng
tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây
nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa,
suy thận, và cắt cụt chi. Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ
týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh,
dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [9].
Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức
độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Theo nghiên cứu của Bệnh viện nội tiết
Trung ương, năm 2012 cả nước chỉ có 2,7 % dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến
năm 2012 điều tra tại 6 vùng trên cả nước tỷ lệ này đã tăng lên gần 5,7%, đối với tỷ
lệ tiền đái tháo đường cũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm 2002) lên tới 12,8% (năm
2012). Tỷ lệ mắc cao nhất là ở tây nam bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%
[1]. Hiện nay bệnh ĐTĐ tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp
mà còn cả ở các khu vực trung du và miền núi. Nguyên nhân chính dẫn tới sự bùng
nổ của căn bệnh này là do cách sống thời đại ngày nay: đó là cuộc sống ít hoạt động
theo phong cách công sở và chế độ ăn uống không phù hợp.
1


Cho đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm
giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, thần kinh,
thận, tim, mạch máu... Vì vậy, bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời,
theo đó việc dùng thuốc lâu dài trở thành gánh nặng cá nhân, các bệnh viện nói
riêng và cho xã hội nói chung. Đó là chi phí mua thuốc, chi phí khám chữa bệnh
cùng với hậu quả sự giảm sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thực
hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh. Hiện nay, Khoa khám
bệnh đã triển khai phòng khám mạn tính để quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại

trú của một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo
đường quốc gia. Trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên việc khảo sát,
đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú
tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều
trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Sơn La” với ba mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La.
2. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của bệnh
nhân sau 3 tháng điều trị.
Từ đó, đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh – phòng khám mạn tính, Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Sơn La.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên
quan đến sự tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat,
lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [10].
Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ-ADA (2008): ĐTĐ là một nhóm các
bệnh lý chuyển hóa đặc trưng để tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm

khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây
tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần
kinh, tim mạch và mạch máu [2].
Khái niệm khác, ĐTĐ là do thiếu hụt insulin về số lượng hoặc về chất lượng
dẫn đến tăng glucose máu, có thể có đường trong nước tiểu, kèm theo rối loạn
chuyển hoá lipid, protid và các tổn thương của hệ mạch [12].
1.1.2. Phân loại
Dựa vào sinh lý bệnh, ĐTĐ được chia thành hai nhóm cơ bản [2], [7]:
- ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): do tổn thương hoặc suy giảm chức
năng tế bào β nguyên phát của đảo Langerhans tụy. Tụy không bài tiết đủ insulin
nên phải điều trị bằng insulin bổ sung từ bên ngoài vào.
- ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): do kháng insulin kết hợp với
giảm khả năng bài tiết insulin, tổn thương tại receptor insulin (giảm số lượng hoặc
giảm tính cảm thụ của receptor). Insulin máu vẫn bình thường hoặc có khi còn tăng.
- Các týp đặc hiệu khác
+ Giảm chức năng tế bào β hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen.
+ Bệnh lý của tụy ngoại tiết, tụy nội tiết.
+ Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (hormon tuyến giáp, corticoid..) hoặc
hóa chất.
3


+ Bệnh nhiễm khuẩn.
+ Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dịch không phổ biến.
+ Một số bệnh gen cũng có thể gây ra ĐTĐ.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát
hiện lần đầu trong thai kỳ, không phải ĐTĐ thực sự. Áp dụng với mọi mức độ rối
loạn của dung nạp glucose, đường huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ
trường hợp bệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước khi có thai nhưng chưa được chẩn đoán.
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 theo IDF (2005) [16].

Đặc điểm
Tuổi
Khởi phát

Đái tháo đường týp 1
Thường < 40 tuổi

Đái tháo đường týp 2

Rầm rộ, đủ các triệu
chứng
- Sút cân
nhanh chóng.
- Đái nhiều.
- Uống nhiều

Thường > 40 tuổi

Nhiễm ceton, tăng ceton
trong máu, nước tiểu
C-peptid
Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD
65) Kháng Insulin
(IAA)
Kháng Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter

8 (ZnT8)
Điều trị

Dương tính

Chậm, thường không rõ
triệu chứng
- Thể trạng béo
- Tiền sử gia đình có người
mắc bệnh đái tháo đường
týp 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ
mắc cao.
- Chứng tiêu gai đen
- Hội chứng buồng trứng
đa nang
Thường không có

Thấp/Mất
- Kháng thể kháng tiểu
đảo Langerhans (+)
- Kháng thể kháng
glutamic acid
decarboxylase (+0

Bình thường hoặc tăng
- Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (-)
- Kháng thể kháng
glutamic acid

decarboxylase (-)

Bắt buộc dùng insulin

Cùng hiện diện với với

Có

Thay đổi lối sống, dùng
thuốc ĐTĐ uống hoặc
insulin
Hiếm

Biểu hiện lâm sàng

4


bệnh tự miễn khác
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
- Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng của ĐTĐ týp 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt
đối. Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm
trường hợp là ĐTĐ týp 1 vô căn hoặc thứ phát. Do đó cần phải sử dụng insulin
ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây
hôn mê và tử vong [10].
- Đái tháo đường týp 2: Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin [22].
Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn khả năng sản xuất
insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển
hóa glucose bình thường. những rối loạn có thể là:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
+ Bất thường về số lượng tiết insulin.
- Rối loạn tiết insulin:
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên
nhân sau:
- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose GLUT2 (glucose-transporter-2).
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ
triglyceride trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy
giảm chức năng tế bào β.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α-andrenaric [23].
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường týp 2
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định.
Theo quyết định số 3879/QĐ - BYT về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội tiết - chuyển hóa của bộ y tế năm 2014[10], đã đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào:

5


- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay ≥7 mmol/L). hoặc
mức glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện
ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc, có các
triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng), mức glucose huyết tương ở thời điểm bất
kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày

khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose
huyết lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng
phương pháp nào. Ví dụ" Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng glucose
máu bằng đường uống".
1.1.4.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100
(5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc:
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2
giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống từ 7.8
mmol/L đến 11 mmol/L, hoặc:
- HbA1c từ 5,6% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Đái tháo đường hay nói chính xác hơn là tăng glucose máu ảnh hưởng
không nhiều bởi sự tăng glucose tạm thời trong máu mà nguy hiểm trở thành
vấn đề thời sự chính là bởi các biến chứng do hậu quả của sự tăng glucose
máu kéo dài gây ra. Có hai nhóm biến chứng cơ bản [2], [20]:
1.1.5.2. Các biến chứng cấp tính
6


- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ
đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton
còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL).
- Nhiễm toan acid lactic
Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì

bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương
gan. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Khi glucose máu ≥ 33,3 mmol/L (hay ≥ 600mg/dL) làm tăng áp lực thẩm
thấu máu dẫn đến mất nước tế bào, làm rối loạn cân bằng điện giải [10].
- Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN ĐTĐ.
Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng
uống. Khoảng 10% BN bị sảy ra các cơn hạ dường huyết nghiêm trọng phải điều trị
cấp cứu. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ
đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ sảy ra khi mức đường
huyết từ 45-50 mg/dL.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt
dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Và khi nhiễm trùng lại là nguy cơ
gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn.
1.1.5.3. Biến chứng mạn tính
Liên quan chặt chẽ tới tổn thương hệ mạch. Bao gồm hai nhóm bệnh là tổn
thương trên vi mạch và tổn thương trên mạch máu lớn:
Tổn thương trên vi mạch
Tình trạng tăng nồng độ glucose máu mạn tính dẫn đến tăng quá trình
glucosyl hoá của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra fructosamin) sinh
ra các gốc tự do phá huỷ tế bào và vi mạch. Một giả thuyết khác: trong ĐTĐ,

7


glucose phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol. Và chính sorbitol gây ra
bệnh lý thần kinh mạch máu phá huỷ mô [26].
- Tổn thương mắt
Bao gồm: đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt.

8


- Bệnh lý cầu thận, thận
Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự
tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến
giữ nước và phù xuất hiện [2].
- Bệnh lý thần kinh
Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ
không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương ngoại vi,
tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau, nóng rát ở bàn
chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [6].
Tổn thương trên mạch máu lớn
- Bệnh tim mạch
Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitro
oxyd (NO), từ đó phá huỷ lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ [6].
- Tổn thương bàn chân
Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm
trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân.
- Tổn thương răng miệng
Do glucose máu tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn
đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng.
Biến chứng thận: biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến
chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng theo thời gian. Bệnh nhân do đái tháo đường
khởi phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure máu và
creatinin sẽ tích tụ trong máu. bệnh nhân do đái tháo đường là nguyên nhân thường
gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 sau 20 năm có tỷ
lệ mắc bệnh thận là 5 - 10% [18].

1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Mục
9


tiêu điều trị nên được cụ thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì lượng máu khi đói,
glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các
biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Giảm cân nặng (với người
béo) và không tăng cân (với người không béo). Theo Quyết định số 3879/QĐ/BYT
của Bộ Y tế năm 2014 về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ
týp 2 được đặt ra như sau [10].
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
của Bộ Y tế năm 2014.
Chỉ số
Glucose máu

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

Lúc đói

Mmol/L

4,4- 6,1

≤ 6,5

> 7,0

Sau ăn
HbA1c*

%
mmHg

7,8- ≤ 9,0
>7đến ≤7,5
130/80 đến

> 9,0
>7,5

Huyết áp

4,4 - 7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**

BMI
Cholesterol toàn phần
HDL-C
Triglycerid
LDL-C

Non - HDL

Kg/m2
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

≤ 140/80
18,5 -23
<4,5
>1,1
1,5
<1,7**
2,5

140/90
18,5 - 23
4,5 - ≤ 5,2
≥0,9
≤ 2,3
≤ 2,0
3,4 - 4,1

>140/90
≥ 23
≥5,3
<0,9
>2,3

≥ 3,4
> 4,1

* Mức HbA1C được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
**Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và < 130/80 mmHg cho
người bệnh thận ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL - C nên dưới 1,7 mmol/l ( dưới 70mg/dl).

10


Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm2016 [29].
Chỉ tiêu
HbA1c

Glucosemáu

Khuyến cáo
< 7,0%
Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L
(70 – 130mg/dl)
Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2h): < 10,0
mmol/L (180 mg/dl)

Huyết áp

< 140/80 mmHg
LDL < 2,6 mmol/L

Lipid máu

Triglycerid < 1,7mmol/L
Nam: HDL > 1mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

1.2.2. Phương pháp điều trị
1.2.2.1. Chế độ ăn uống
Điều chỉnh chế độ ăn là một nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên theo
nhiều nghiên cứu cho thấy già nửa số người bệnh không kiểm soát được chế độ ăn.
việc điều trị bằng chế độ ăn phải đảm bảo các muc tiêu: kiểm soát đường máu ở
mức thích hợp, giảm các nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhất là rối loạn lipid máu và
THA, khẩu phần ăn phải đầy đủ dinh dưỡng cũng như vitamin và khoáng chất vi
lượng. Đối với ĐTĐ týp 2 cần khẩu phần ăn có thể giảm cân, nhất là đối với người
béo [5].
Theo khuyến cáo của WHO BN ĐTĐ cần [16].
- Chọn thức ăn có chỉ số đường huyết thấp.
- Ăn chế độ ăn ít mỡ bão hòa.
- Hạn chế muối đường.
- Tăng lượng rau quả.
- Sử dụng hạn chế rượu, bia.

11


Việc phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng, ngoài 3 bữa ăn chính còn các bữa
ăn phụ vào giữa các buổi sáng, trưa và chiều. Bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ là cần
thiết vì tránh được tai biến hạ glucose máu vào ban đêm và hiệu ứng somogyi vào
buổi sáng hôm sau [2], [23].
1.2.2.2. Chế độ luyện tập

Để giảm nguy cơ bệnh tim mạch, giảm cholesterol và ĐTĐ, người trưởng
thành cần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả những ngày
trong tuần bằng các hoạt động đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi ... Mức hoạt động
này cũng có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng, THA, ĐTĐ và những
vấn đề sức khỏe khác với cường độ về sau càng tăng hơn. Thời gian trong một ngày
có thể chia ra mỗi lần 15 phút hoặc 10 phút. Nếu cần cố gắng để duy trì cân nặng và
dự phòng tăng cân, cần 60 phút hoạt động từ vừa đến mạnh hết những ngày trong
tuần, đồng thời cần chú ý lượng calo thu vào chỉ cần vừa đủ dể duy trì cân nặng,
nếu cần để giảm cân nên cố gắng 60 phút - 90 phút hoạt động mạnh vừa phải và
không thu nhận thừa calo. Cần chọn những hoạt động dễ thực hiện và trở thành thói
quen hàng ngày, thuận lợi thời gian để duy trì hoạt động [24].
1.2.2.3. Điều trị bằng thuốc
Lựa chọn ban đầu:
- Với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin.
- Với những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0
và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea.
- Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l;
HbA1c trên 9,0% có thể dùng cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu.
+ Nếu HBA1C >9,0% mà mức đường huyết lúc đói >15,0mmol/l có thể chỉ
định dùng ngay insulin [10].

12


Bảng 1.4. Chọn thuốc uống đái tháo đường týp 2.
Thuốc
Metfomin/Glitazon

Nên chọn
– Béo phì

– Rối loạn lipid
Sulfonylurea
– Glucose máu lúc đói> 13,7
mmol/L
– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L
Acarbosse–Voglibose
– Tăng glucose máu sau ăn.
Thiazolidinedines–
– Béo phì
Glitazon
– Rối loạn lipid máu, điều trị
metformin không kết quả.
Metfomin/Sulfonylurea – Béo phì
– Rối loạn lipid
– Glucose máu lúc đói> 13,7
mmol/L
– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L
Thiazolidinedines– Béo phì
Sulfonylurea
– Rối loạn lipid
– Không dung nạp với meformin
– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L
Acarbosse–
– Tăng glucose máu sau ăn.
Sulfonylurea
– Glucose máu lúc đói> 13,7
mmol/L

– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L
– Glucose máu sau kiểm soát
kém
– Sulfonylurea/ insulin
– Glucose máu lúc đói> 13,7
mmol/L
– Glucose máu bất kỳ>16,5
mmol/L.
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Không nên chọn
– Tình trạng nhiễm
toan lactic
– Hạ glucose máu
– Tăng cân trở lại
– Dị ứng thuốc
– Rối loạn tiêu hóa
– Bệnh mạch vành
– Bệnh gan
– Tình trạng nhiễm
toan lactic
– Thiếu Oxy tổ chức
– Hạ glucose máu
– Dị ứng thuốc
– Hạ glucose máu
– Tăng cân trở lại
– Dị ứng thuốc

– Rối loạn tiêu hóa

– Hạ glucose máu
– Dị ứng thuốc

– Hạ glucose
– Dị ứng thuốc

Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả týp 1 và týp 2 có 2 nhóm cơ bản:
13


- Nhóm bào chế dạng tiêm: insulin và chế phẩm.
- Các thuốc uống điều trị ĐTĐ týp 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên
cơ chế tác dụng:
+ Nhóm kích thích và bài tiết insulin: sulfolyurea, meglitimid.
+ Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích biguanid (metfomin),
thiazolidinedione, benfluorex.
+ Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: GLP-1
RA và thuốc ức chế DPP-4.
+ Nhóm ức chế hấp thụ glucose tại ruột: acarbose và miglitol.
1.3.1. Các sunfonylurea
+ Phân loại: chia làm hai thế hệ [8].
- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid,
tolbutamid. Hiện ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ (carbatamid ức chế tủy
xương, tolbutamid tác dụng trên tim mạch...).
- Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid, gliquidon,
gliburid.
1.3.1.1. Cơ chế tác dụng
Các sunfolylurea tác động nhiều vào các khâu khác nhau để tăng nồng độ
insulin trong máu đó là :
Kích thích tụy tiết insulin: Thông qua các kênh kali phụ thuộc ATP (gọi tắt là

kênh K-ATP) và kênh canxi phụ thuộc điện thế nằm trên thành tế bào β của tụy,
hoạt động của các hợp thụ thể này gây mở kênh canxi phụ thuộc điện thế, đưa Ca 2+
vào trong mảng tế bào liên kết với calmodulin gây giải phóng insulin từ các hạt
chứa ra ngoài tế bào máu.
Các phân tử glucose cũng gây tăng tiết insulin tương tự như SU: glucose vào
nội bào được phosphoryl hóa bởi glucokianase và chuyển hóa trong ty lạp thể, tại
đây ATP được tạo ra từ ADP, khi nồng độ ATP cao và ADP thấp hoặc khi glucose
huyết tăng sẽ làm kênh K-ATP đóng lại, ion K+ tích lũy trong nội bào tăng cao gây
khử cực, kênh canxi phụ thuộc hiệu điện thế lại mở ra, ion Ca2+ vào trong màng tế

14


bào, nồng độ cao Ca2+ nội bào làm di chuyển các hạt chứa insulin ra bề mặt tế bào
và giải phóng insulin ra ngoài.
Ngoài nhóm glinid cũng cùng cơ chết tác động với sunfonylurea. Tỷ lệ
ATP/ADP tăng cao cũng làm đóng kênh K-ATP.
Dược động học: các SU hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa, tuy vậy thức ăn và tình
trạng tăng glucose máu có thể làm giảm hấp thụ. Tỷ lệ gắn với protein huyết tương
cao (90-99%). Thể tích phân bố của các SU là khoảng 0,2L/kg. Thuốc chuyển hóa ở
gan và thải trừ qua nước tiểu.
Tác dụng: Các thuốc thế hệ 2 có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn các thuốc
thế hệ một. điều trị với các sunfonylurea làm giảm HbA1c trung bình từ 1-2%,
glucose huyết lúc đói cũng giảm trung bình từ 60-70 mg/dL [21].
Chỉ định cách dùng:
ĐTĐ týp 2 trên BN gầy hoặc bình thường (BMI <23). Khởi đầu với liều thấp
nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi 2 tuần dựa trên mức độ kiểm soát glucose máu
và các triệu chứng. Khi dùng liều thấp uống 1 lần/ngày vào trước bữa sáng, liều cao
hơn sẽ chia làm 2-3 lần/ngày. Việc sử dụng liều thấp đặc biệt quan trọng với người
già vì hạ có nguy cơ hạ đường huyết quá mức.

Chống chỉ định.
+ ĐTĐ týp 1.
+Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ.
+ Suy gan, suy thận nặng.
+Phụ nữ có thai và cho con bú.
+ Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn.
+ Dị ứng với các thành phần của thuốc.
Tác dụng không mong muốn:
- Thường gặp là gây hạ glucose máu quá mức, đặc biệt là người già và người
suy giảm chức năng gan thận.
- Rối loạn tiêu hóa < 2%. Hạn chế bằng cách uống cùng bữa ăn ngoại trừ
glipirid.
- Phản ứng da < 2%.
15