Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số ở một nhóm trẻ em người việt 7 tuổi tại hà nội năm 2016 – 2017 theo phân tích ricketts

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chỉnh nha trong giai đoạn trẻ đang tăng trưởng là một công việc hết sức
khó khăn do ngoài những thay đổi về răng và xương do bác sĩ tạo ra thì sự
thay đổi do tăng trưởng cũng là một yếu tố quyết định đến thẫm mĩ cuối cùng.
Trẻ em 7 tuổi là lứa tuổi có nhiều thay đổi lớn về tâm sinh lí cũng như
thể chất, đặc biệt đây là giai đoạn đầu của giai đoạn chuyển từ hàm răng sữa
sang hàm răng hỗn hợp cùng với đà phát triển của xương hàm trên, xương
hàm dưới và nền sọ. Ở tuổi này đã xuất hiện một số sai lêch xương và răng
ban đầu nên cần có một công cụ để chẩn đoán, tiên lượng sự phát triển để
giúp bác sĩ chỉnh nha có thể phát hiện đề can thiệp dự phòng từ sớm.
Từ năm 1931, phim sọ nghiêng ra đời đã làm cho công việc của các bác
sĩ chỉnh nha logic và dễ dàng hơn. Hàng loạt phương pháp phân tích trên
phim sọ nghiêng đã ra đời để khảo sát và mô tả các đặc điểm của cấu trúc sọ
mặt răng. Như phương pháp của Down, Tweed, Steiner, Wits, Ricketts…. Tác
giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lí luận riêng trong việc chọn các điểm
chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá đặc điểm hình thái sọ mặt. Các
phương pháp này có những đặc trưng khác nhau cũng như ưu và nhược điểm
riêng [Alexander Jacobson, #3][1].
Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tích
trước đây, Ricketts đã tập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm
dưới so với nền sọ và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của
cấu trúc sọ mặt - răng theo tuổi. Ông sử dụng các tâm điểm hình học của nền
sọ và xương hàm dưới, ít thay đổi trong quá trính tăng trưởng do đó cho kết
quả chính xác hơn trong tiên đoán sự tăng trưởng [1],[2],[3]. Do vậy giúp các
nhà chỉnh nha lâm sàng cần nhận thức được rõ sự thay đổi theo tuổi này khi
lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân đang trong giai đoạn phát triển.


2

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về phân tích phim theo Rickets,
hầu hết là các nghiên cứu dọc để đánh giá được sự tăng trưởng của trẻ em.
NeZu (1976) [4] và Kyu Ho Yang (1998) [5] tiến hành nghiên cứu trên trẻ em
ở Nhật Bản và Hàn Quốc, họ đưa ra các chỉ số trung bình ở trẻ em và nhận
thấy rằng có sự khác biệt chủng tộc các giá trị này so với nghiên cứu của
Ricketts trên người da trắng. Mục tiêu điều trị chỉnh nha và chỉnh hình phải
được thành lập trên giá trị trung bình của từng chủng tộc, từng nhóm người
khác nhau.
Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [6] đánh giá thay đổi sọ mặt ở trẻ
em từ 10 đến 14, Lê Nguyên Lâm (2014) [7] đã nghiên cứu tăng trưởng cấu
trúc sọ mặt răng ở trẻ 12 – 15 tuổi theo phân tích Ricketts. Tuy nhiên chưa có
một nghiên cứu nào đưa ra được chỉ số trung bình của trẻ Việt Nam 7 tuổi và
so sánh giá trị này với chủng tộc khác.
Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm
sọ - mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số ở một nhóm trẻ em người
Việt 7 tuổi tại Hà Nội năm 2016 – 2017 theo phân tích Ricketts” với hai
mục tiêu:
1. Xác định một số chỉ số sọ - mặt ở một nhóm trẻ em người Việt 7 tuổi
tại Hà Nội trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân tích Ricketts năm
2016 – 2017.
2. Phân tích mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm trên phim sọ
nghiêng ở nhóm đối tượng trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự tăng trưởng và phát triển của trẻ em 7 tuổi.
1.1.1. Sự phát triển thể chất ở trẻ cuối thời thơ ấu.
Trẻ cuối thời thơ ấu, từ 5 hoặc 6 tuổi đến khi bắt đầu dậy thì được đặc
trưng bởi những thay đổi về hành vi xã hội và tiếp tục những thay đổi thể chất
của thời kì trước. Các mô khác nhau luôn có tốc độ tăng trưởng khác nhau
nhưng ở thời kì này sự khác biệt về tăng trưởng của các mô là lớn nhất [8].
Trẻ 7 tuổi đã hoàn thiện phát triển về hệ thần kinh. Não và hộp sọ đã phát
triển đủ kích thước như người lớn. Mô bạch huyết phát triển quá mức so với
người lớn và thường xảy ra phì đại bạch huyết hầu họng. Ngược lại hệ sinh dục
thường chưa phát triển và sự tăng trưởng của toàn cơ thể giữ mức độ thấp [9].
Trong sự phát triển của cơ thể, sự phát triển của các phần trong hệ xương
có liên quan chặt chẽ với nhau. Người ta đã tìm ra các marker trong hệ xương
khớp để đánh giá được sự phát triển của sọ mặt như xương bàn tay cổ tay hay
sự cốt hóa của đốt sống cổ.
1.1.2. Đặc điểm bộ răng của trẻ 7 tuổi
7 tuổi là thời kì đầu của bộ răng hỗn hợp, khi các răng cửa sữa bắt đầu
thay và các răng hàm lớn vĩnh viễn mọc. Có một sự chênh lệch giữa tuổi thật
của trẻ và tuổi của bộ răng. Trẻ 7 tuổi có thể có tuổi răng ở 6, 7, hoặc 8 tuổi.
Giai đoạn đầu của thời kì mọc răng vĩnh viễn, ở 6 tuổi răng, răng cửa giữa
hàm dưới đã mọc và theo sau là răng hàm lớn hàm trên và hàm dưới. Những
răng này thường mọc cùng một thời điểm, tuy nhiên, cũng có sự thay đổi, răng
hàm lớn thường mọc trước răng cửa dưới hoặc ngược lại [10],[11],[12].


4

Hình 1.1: Đặc điểm bộ răng ở trẻ 6 tuổi răng [11]
Ở 7 tuổi răng, trẻ đã mọc răng cửa giữa hàm trên và răng cửa giữa hàm
dưới. Răng cửa giữa hàm trên thường mọc muộn hơn răng hàm dưới khoảng 1
năm nhưng không liên quan với răng cửa bên hàm dưới. Chân răng cửa bên

đã hình thành tương đối nhưng vẫn còn cách thời điểm mọc khoảng 1 năm,
trong khi răng nanh và răng hàm nhỏ đang trong thời kì hình thành thân răng
hoặc bắt đầu hình thành chân răng.

Hình 1.2: Đặc điểm bộ răng ở trẻ 8 tuổi răng [11]
Ở tuổi răng 8 tuổi đặc trưng bởi sự mọc răng cửa bên hàm trên. Sau giai
đoạn này, có một khoảng dừng khoảng 2 – 3 năm trước khi có thêm bất cứ
răng vĩnh viễn nào thay.
1.1.3. Sự xoay của các xương hàm và hướng mọc răng


5

Hướng mọc răng của các răng hàm trên là xuống dưới và hơi ra trước.
Trong sự tăng trưởng bình thường, xương hàm trên thường xoay ra trước vài
độ (hướng đóng), nhưng cũng có thể xoay nhẹ về phía sau (hướng mở). Sự
xoay ră trước sẽ làm nghiêng các răng cửa trên ra trước, tăng độ nhô của
chúng. Trong khi sự xoay ra sau sẽ làm các răng cửa đứng thẳng hơn và giảm
độ nhô [11],[13],[14].

Hình 1.3: Hướng phát triển của xương hàm trên [11].

Hình 1.4: Hướng phát triển của xương hàm dưới [11].
Hướng mọc răng của các răng cửa hàm dưới là hướng lên trên và ra
trước. Sự xoay bình thường của xương hàm dưới đưa phân trước xương hàm
dưới lên trên (hướng đóng) làm cho răng cửa dưới đứng thẳng hơn. Khi
xương hàm dưới xoay về phía trước quá mức trong kiểu mặt ngắn, các răng


6

cửa có xu hướng cắn sâu trái lại trong kiểu mặt dài, xương hàm dưới xoay
hướng ngược lại, xuống dưới và ra sau (hướng mở). Kiểu xoay này kết hợp
với cắn hở phía trước (nếu độ trồi răng cửa không đủ bù trừ) làm lùi xương
hàm dưới, chiều cao tầng mặt dưới và góc mặt phẳng hàm dưới sẽ tăng. Sự
xoay xương hàm dưới cũng làm các răng cửa dưới hướng ra trước và làm vẩu
răng [8],[11],[13].
1.2. Lịch sử kỹ thuật đo sọ mặt
1.2.1. Sự hình thành và phát triển
Phương pháp khoa học xác định cấu trúc sọ mặt hay còn gọi là phép đo
sọ mặt (craniometry) có lịch sử phát triển lâu đời. Đầu tiên là phép đo sọ mặt
của các nhà khảo cổ học và các nhà giải phẫu tiến hành trên sọ người chết.
Sau đó các nhà khảo cổ học đã sáng chế ra dụng cụ đo xương sọ khô và chuẩn
hóa các phương pháp đo đạc, nhưng kỹ thuật này không thể áp dụng trên
người sống.
Sau đó phương pháp đo sọ mặt trên người sống được ra đời dựa trên các
nghiên cứu dọc lâu dài. Kỹ thuật đo đạc cấu trúc sọ mặt trên người sống còn
dựa vào các điểm mốc xương, người ta gọi là kỹ thuật Cephalometry. Tuy
nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là không chính xác do phải đo qua da, mô
mềm và gây phiền phức cho bệnh nhân.
Năm 1895, Roentgen phát minh ra tia X đã tạo nên một cuộc cách mạng
trong ngành Y nói chung và trong nha khoa nói riêng. Các cấu trúc sọ mặt bắt
đầu được tiến hành nghiên cứu dựa trên các phim XQ sọ mặt.
Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Holfrath (Đức) đồng thời giới thiệu kỹ
thuật chuẩn chụp phim sọ nghiêng (Sử dụng máy XQ năng lượng cao, tấm
định vị đầu và thước đo ), kỹ thuật tạo ra hình ảnh có kích thước 1:1 so với
vật chụp. Từ đó đến nay, phim sọ nghiêng đã trở thành công cụ hữu ích trong


7

chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu của chuyên ngành chỉnh hình răng mặt [15],
[16].
1.2.2. Kỹ thuật chụp phim Sọ nghiêng
1.2.2.1. Máy chụp phim sọ nghiêng
- Thiết bị chứa tia X.
- Hệ thống ghi nhận hình ảnh (hộp đựng phim): ghi nhận hình ảnh chụp
được sau khi tia X xuyên qua các vật thể chụp. Phim chụp có kích thước
8x10inch (203x254mm) hoặc 10x12 inch (254x305mm).
- Bộ cố định giữ đầu bệnh nhân:đầu bệnh nhân được cố định ở trung tâm
thiết bị đỡ đầu. Thanh trán cằm giữ phía trước của trán và được định vị tại
phần gốc mũi của bệnh nhân. Thanh dọc có chứa núm định vị ống tai ngoài
giữ cho mặt phẳng Frankfort của bênh nhân song song với nền nhà.
- Khoảng cách từ bộ phát tia đến đầu bệnh nhân là 5 feet (60”, 152,4cm)
[15] [16].

Hình 1.5: Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng [16]
1.2.2.2. Tư thế bệnh nhân


8

- Bệnh nhân được ngồi hoặc đứng.
- Đầu được giữ thẳng tự nhiên hướng ra phía trước và nằm ở trung tâm
của bộ cố định.
- Mắt nhìn thẳng, má hướng về phía hộp đựng phim.
- Bệnh nhân cắn các răng khít với nhau ở tư thế cắn khít trung tâm. Môi dưới
ở tư thế nghỉ, thư giãn, sàn miệng song song với mặt đất.
- Tia trung tâm khu trú vào hố yên [15],[16].
1.2.2.3. Vị trí phim

Các yếu tố khuếch đại bị ảnh hưởng bởi khoảng cách từ tấm giữ phim
đến mặt phẳng đứng dọc giữa của bệnh nhân.
Để giảm thiểu sai số khuếch đại giữa các bệnh nhân và để đạt được một
số đo nhất định trên một bệnh nhân qua nhiều lần chụp khác nhau, khoảng
cách đề ra là 15cm. Tuy nhiên, trên thực tế, tấm giữ phim càng sát đầu bệnh
nhân càng tốt [15],[16].
1.2.2.4. Tiêu chuẩn phim
- Chất lượng phim chụp tốt.
- Hai lỗ tai trùng nhau.
- Thấy được các điểm mốc trên phim và mô mềm [2],[16].
1.2.3. Ứng dụng và hạn chế của phim đo sọ mặt
Nghiên cứu tăng trưởng sọ mặt

•

Nghiên cứu dọc sử dụng phim đo sọ mặt cung cấp thông tin về:
- Các kiểu tăng trưởng khác nhau.
- Mẫu hình chuẩn bình thường, từ đó các nghiên cứu khác dựa vào để so
sánh.
- Dự đoán tăng trưởng trong tương lai.


9

- Tiên lượng kết quả của một kế hoạch điều trị cụ thể.
- Chẩn đoán khiếm khuyết sọ mặt:
- Phim sọ mặt giúp cho việc xác định, định vị và định lượng nguồn gốc của vấn
đề, kết quả quan trọng nhất là phân biệt giữa lệch lạc răng và xương.
- Phim đo sọ mặt cho phép bác sĩ chỉnh nha định lượng được mối tương quan
sọ - mặt – răng và qua đó có thể đánh giá chính xác hơn mức độ sai lệch của

bệnh nhân so với chuẩn bình thường.
•

Lập kế hoạch điều trị.
Qua việc giúp chẩn đoán và tiên lượng hình thái sọ mặt tăng trưởng

trong tương lai, phim đo sọ mặt sẽ hữu ích trong việc xây dựng một kế hoạch
điều trị rõ ràng. Thậm chí, trước khi bắt dầu điều trị chỉnh nha, bác sĩ có thể
dự đoán được vị trí cuối cùng của răng trong phạm vi cấu trúc sọ mặt của
bệnh nhân để đạt được kết quả thẩm mỹ và ổn định.
Phim cũng giúp phân biết được những trường hợp có thể điều trị bằng
khí cụ thay đổi tăng trưởng hay cần phải được phẫu thuật chỉnh hình trong
tương lại [2],[15].
•

Đánh giá quá trình điều trị.
Theo dõi dọc qua chồng phim đo sọ mặt giúp bác sĩ chỉnh nha đánh giá

tiến triển của quá trình điều trị và giúp cho việc định hướng các thay đổi
mong muốn [2],[15].
•

Phân tích sự tái phát sau điều trị.
Phim đo sọ mặt giúp xác định nguyên nhân tái phát sau khi điều trị chỉnh

nha và sự ổn định của bệnh nhân sai khớp cắn đã được điều trị, đánh giá
những thay đổi sau điều trị [2],[15].

1.2.4. Các phương pháp phân tích phim Sọ nghiêng

10

Ban đầu, chuyên ngành chỉnh hình răng mặt không biết đến phân tích
phim Sọ nghiêngs do quan niệm cần phải giữ lại tất cả các răng trên cung hàm
và lấy tương quan răng để đánh giá tương quan hai hàm. Nhưng đến 1934,
vấn đề nhổ răng được đặt ra và người ta thấy cần phải có các phân tích về mối
tương quan giữa xương hàm với xương hàm, giữa xương hàm với răng, do đó
có nhiều phương pháp phân tích phim sọ nghiêng ra đời.
Mục đích của phân tích phim sọ nghiêng là để đánh giá mối quan hệ theo
chiều ngang và chiều đứng của năm thành phần chính cấu tạo nên sọ mặt.
- Xương sọ và nền sọ
- Xương hàm trên (phần không có răng và xương ổ răng).
- Xương hàm dưới (phần không có răng và xương ổ răng).
- Xương ổ răng và răng hàm trên.
- Xương ổ răng và răng hàm dưới.
Có ba dạng cơ bản về phân tích phim sọ nghiêng [17].
- Phân tích kiểu hình: không nhằm so sánh một cá thể với chuẩn thống kê mà
đánh giá thể loại mặt của từng cá thể từ đó định hướng điều trị tối ưu cho từng
cá nhân đó (phân tích của Björk, Sassouni).
-

Phân tích kích thước: nhằm đánh giá vị trí, cấu trúc khác nhau của mặt theo
sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu (Tweed, Steiner, Ricketts,

-

Downs).
Phân tích cấu trúc: so sánh tỉ lệ của các cấu trúc sọ mặt với nhau, tìm kiếm sự
cân bằng các cấu trúc của cá nhân (Coben, Delaire).

Từ nhiều thập niên qua, hàng loạt phương pháp phân tích trên phim sọ
nghiêng đã ra đời để khảo sát và mô tả các đặc điểm của cấu trúc sọ mặt răng.
Tác giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lí luận riêng trong việc chọn các
điểm chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá đặc điểm hình thái sọ


11

mặt. Các phương pháp này có những đặc trưng khác nhau cũng như ưu và
nhược điểm riêng [1],[11].
1.3. Giới thiệu về phân tích Ricketts
1.3.1. Lịch sử về phân tích Ricketts
Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tích
trước đây, Ricketts R. M. đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn, tác
giả tập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ
và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của cấu trúc sọ mặtrăng theo tuổi. Nguồn gốc nghiên cứu của Ricketts được thực hiện trên chủng
tộc da trắng gồm 454 nam, 546 nữ, là những ca lâm sàng có các vấn đề chỉnh
nha thông thường, loại bỏ ca hạng III phẫu thuật, ca chấn thương khớp thái
dương hàm và các bệnh nhân hở hàm ếch đã phẫu thuật.
Như vậy, với cỡ mẫu 1000 trong đó hạng I (399 trường hợp), hạng II chi
1(367 trường hợp), hạng II chi 2 (217 trường hợp), hạng III (17 trường hợp). Về
18 tuổi 3 – 6 tuổi (617 trường hợp), 10 tuổi (497 trường hợp),11 – 14 tuổi (343
trường hợp), 15 – 18 tuổi (217 trường hợp), 19 – 44 tuổi (33 trường hợp) [3].
Dịch vụ dữ liệu Rocky Mountain phối hợp với những nghiên cứu ban
đầu của Ricketts đã thiết kế một phân tích đo sọ vi tính hóa để định lượng
những đặc trưng về sọ mặt được chi tiết hơn. Kết quả là có một phương pháp
đo sọ khoa học hơn và chính xác hơn dùng làm công cụ lập kế họach điều trị .
Trong khoảng thời gian các số liệu chuẩn đo sọ thỉnh thoảng đã được tái đánh
giá để phản ánh số lượng lớn thông tin thu được từ tất cả các ca đã phân tích.
Trong khi phân tích căn bản chỉ lồng ghép khoảng 10 yếu tố, phân tích sau

lồng ghép 50 số đo sọ. Những giá trị này cho phép máy tính giúp đỡ chẩn
đoán ca bệnh, tiên đoán sự tăng trưởng tương lai và lập kế hoạch các mục tiêu
điều trị dựa trên những thông tin quan trọng hơn nhiều so với những điều thu


12

thập được từ phân tích 10 yếu tố. Ngoài ra, các chuẩn có thể được điều chỉnh
theo tuổi, kích thước và đặc trưng dân tộc hoặc chủng tộc để tạo ra một khung
phiên giải đo sọ. Các số đo phim mặt nghiêng và mặt thẳng trong phân tích
máy tính của Rocky Mountain được liệt kê cùng với những chuẩn và độ lệch
lâm sàng đối với bệnh nhân da trắng [3].
1.3.2. Các điểm chuẩn và mặt phẳng trong phân tích Ricketts

Hình 1.6: Các điểm chuẩn trong phân tích Ricketts [1]
-

N (Nasion): giao điểm khớp trán mũi
Or: điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt.
Po (Porion): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
Ba (Basion): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm.
Pt: giao điểm của giới hạn trước của lỗ tròn và thành sau của khe chân

-

bướm hàm.
CC (center of cranium): giao của hai đường Ba-N và Pt-Gn.
CF (center of face): giao của FH và đường vuông góc với nó từ Pt (hình

-

chiếu của Pt lên FH)
ANS (Anterior Nasal Spine): điểm gai mũi trước.


13

-

PNS (Posterior NasalSpine): điểm gai mũi sau.
Điểm A (Submental hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng

-

hàm trên.
PM: điểm trên cằm.
Pog (Pogonion): điểm trước nhất của cằm.
Gn (Gnathion): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Go (Gonion): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
Xi: trung tâm cành cao xương hàm dưới.

1.3.3. Một số chỉ số trong phân tích Ricketts.
• Phân tích xương

Hình 1.7: Các giá trị trên mô cứng 1 [18]
(1)Góc trục mặt, (2) góc chiều sâu mặt, (3) góc mặt phẳng hàm dưới, (4) góc
cung hàm dưới, (5) góc chiều cao tầng mặt dưới.
1. Trục mặt:
- Là trục tạo bởi PT-Gn. Góc phía sau tạo bởi trục mặt và mặt phẳng BaNa Giá trị trung bình 90 ± 3,0º. Góc này không thay đổi theo tuổi.
- Ý nghĩa: Trục mặt xác định xu hướng phát triển của xương hàm dưới

và hướng phát triển của cằm. Góc nhỏ chỉ ra hưởng mở của xương hàm


14

dưới, thường thấy ở kiểu tăng trưởng hướng đứng. Góc này tăng ở kiểu
tăng tăng trưởng hướng ngang, kiểu mặt ngắn. RHL1 hàm trên phát
triển xướng dưới dọc theo trục này .
2. Chiều sâu mặt:
- Góc giữa FH và mặt phẳng mặt (N-Pog).
- Giá trị trung bình 87 ± 3º. Góc này tăng 1º mỗi 3 năm đến khi trưởng
thành.
- Ý nghĩa: chỉ ra vị trí theo chiều trước sau của cằm trong không gian.
Nó xác nhận lại xem vị tương quan xương loại II hay loại III có do
nguyên nhân hàm dưới không.
3.Góc mặt phẳng hàm dưới
- Góc giữa mặt phẳng hàm dưới (Go-Gn) và mặt phẳng FH.
- Trung bình 26 ± 4º năm 9 tuổi.
- Ý nghĩa: góc này tăng thấy trong hướng phát triển dọc với kiểu mặt dài.
Trong thời điểm đỉnh tăng trưởng, hướng phát triển của hàm dưới thay
đổi từ hướng dọc sang hướng ngang, đó là lí do giải thích việc giảm của
góc này.
4. Góc cung hàm dưới.
- Góc giữa DC-Xi (trục lồi cầu) và Xi-PM (trục cành ngang XHD).
- Trung bình 26 ± 4º. Tăng 1/2º mỗi năm.
- Ý nghĩa: góc này đóng trong hướng phát triển dọc của XHD. Tăng khi
XHD dạng vuông.
5. Góc chiều cao tầng mặt dưới.
- Góc giữa Xi-PM (trục cành ngang XHD) và Xi-ANS.
- Trung bình 45 ± 4º.

- Ý nghĩa: tương quan hai hàm theo chiều đứng, góc này tăng chỉ ra sự
phân kì của nền XHT và XHD, và thấy ở khớp cắn hở do xương.


15

6. Độ lồi mặt tại điểm A
- Khoảng cách tử điểm A đến mặt phẳng mặt (N-Pog).
- Trung bình 2± 2mm.
- Ý nghĩa: giá trị lớn hơn 4mm gặp ở nhô xương hàm trên. Giá trị này
không thực sự chính xác khi đánh giá vị trí xương hàm trên khi nó liên
quan đến mặt phẳng N-Pog nếu bản thân vị trí cằm đã sai. Nếu Pog đã
lùi do cằm hoặc xương hàm dưới bị lùi thì độ lồi mặt này cũng tăng.
7. Góc chiều sâu mặt
- Góc được tạo bởi mặt phẳng FH và N-A.
- Giá trị trung bình: 90 ± 3º.
- Ý nghĩa: chỉ ra vị trí trước sau của xương hàm trên. Góc tăng chỉ ra sự
nhô ra trước của XHT trong khi góc này giảm cho thấy XHT lùi sau.

Hình 1.8: Các giá trị trên mô cứng2[18]
(A) Độ lồi mặt tại điểm A, (B) Góc chiều sâu mặt (8) Độ nhô răng cửa hàm
dưới, (9) Độ nghiêng răng cửa hàm dưới, (10) Vị trí răng hàm hàm trên, (11)
Độ trồi răng cửa hàm dưới, (12) Góc liên răng cửa.
• Phân tích về răng
8. Độ nhô răng cửa hàm dưới
- Khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới và mặt phẳng A-Pog (mặt phẳng răng).
- Giá trị trung bình: 1 ± 2º.


16

- Ý nghĩa: Chỉ ra vị trí của răng cửa hàm dưới trong mặt phẳng đứng
dọc. Giá trị này đánh giá liệu sự tăng độ cắn chìa là do sai vị trí răng
cửa hàm trên hay hàm dưới hay cả hai.
9. Độ nghiêng răng cửa hàm dưới
- Là góc tạo bởi trục dọc răng cửa hàm dưới và mặt phẳng A-pog.
- Trung bình 22 ± 4º. Không thay đổi theo tuổi.
- Góc này tăng khi răng cửa dưới nhô ra trước.
10. Vị trí răng hàm hàm trên.
- Khoảng cách từ rìa xa RHL1 hàm trên đến PTV (đường thẳng đi qua
điểm chân bướm hàm và vuông góc FH)
- Trung bình: tuổi + 3mm. Năm 9 tuổi là 12mm, tăng 1mm mỗi năm đến
12 tuổi ở nữ và 15 tuổi ở nam.
- Ý nghĩa: xác nhận xem sự sai khớp cắn là do vị trí của RHL1 hàm trên
hay hàm dưới. Nó cũng đánh giá xem có đủ chỗ mọc RHL thứ hai và
thứ ba không.
11. Góc liên răng cửa
- Góc tạo bởi trục dài răng cửa hàm trên và hàm dưới.
- Trung bình 130 ± 10º
- Ý nghĩa: Góc nhỏ, răng cửa trên hoặc răng cửa dưới cần được dựng lại
trục thẳng đứng hơn. Góc lớn, răng cửa trên hoặc răng cửa dưới cần
được đẩy nghiêng ra trước nhiều hơn.


17

1.3.4. Quan niệm thẫm mĩ của Ricketts và mối tương quan mô cứng và mô mềm.
•

Quan niệm của Ricketts về thẫm mĩ

Năm 1965, Ricketts công bố hai bài báo về vấn đề chức năng và cơ ảnh

hưởng đến thẫm mĩ khuôn mặt. Trong đó ông nêu bật lên mối tương quan
giữa cằm, xương ổ răng hàm dưới và điều kiện môi trường. Ông cũng đưa ra
9 yếu nên được cân nhắc khi phân tích mô mềm và nói rằng cần đặc biệt chú
ý đến cân bằng môi và lưỡi [19],[20],[21].
-

Mối tương quan giữa hình thái học và chức năng thể hiện qua mối tương quan

-

của môi. Mối tương quan tốt sẽ có thẫm mĩ đẹp.
Môi và lưỡi tương tác với nhau ở tất cả các hoạt động của miệng như nhai,

-

nói, nuốt và ngay cả ở tư thế nghỉ.
Môi bị ảnh hưởng bởi răng và răng cũng bị tương tác bởi môi.
Cần phải phân biệt giữa sự không hòa hợp của miệng và sự mất cân bằng môi.
Tình trạng của môi và miệng phải được đánh giá một cách lâu dài bởi vì khi

-

bệnh nhân lớn lên môi nhô hơn và miệng lùi lại hơn.
Một người có tính cách cởi mở hướng ngoại sẽ thường chấp nhận môi và
cung răng nhô ra trước một chút trong khi người hướng nội sẽ thích hợp hơn
với kiểu răng lùi sau. Tuy nhiên đây chỉ ý tưởng chung, có thể không đúng
với mọi trường hợp.
Với ý tưởng đó, năm 1953 Ricketts đã cố gắng để mô tả và phân loại mối

tương quan của môi. Để bắt đầu ông vẽ một đường từ mũi đến cằm để mô tả
mối tương quan giữa mũi và cằm với các cấu trúc này. Ông gọi đó la đường
thẫm mĩ (Esthetic plane hay đường E).
Khi bắt đầu ông nghiên cứu cả môi trên và môi dưới. Sau đó ông thấy
rằng đường cong môi dưới và vị trí của nó được quyết định bởi cả răng cửa
hàm trên và hàm dưới còn môi trên chỉ bị ảnh hưởng bởi răng cửa trên nên
việc đo môi trên là không cần thiết. Môi trên thực chất thể hiện tương quan
qua môi dưới nên môi dưới trở thành đối tượng tham khảo cơ bản. Rickets
nhận thấy rằng bình thường vị trí của môi dưới của người da trắng ở phía sau


18

đường E 2mm, độ lệch chuẩn 3mm. Độ lệch này ở nam lớn hơn nữ. Và khác
nhau ở các chủng tộc [19].

Hình 1.9: Tương quan giữa môi và đường thẩm mĩ E [20]
A: người châu Á

B: người da đen C:người da trắng

Hình 1.10: Sự phát triển của mô mềm theo tuổi [22]
Mặt nghiêng của trẻ 6 tuổi (nét liền) và khi 18 tuổi (nét đứt)
•

Sự thay đổi của mô mềm theo tuổi
Cùng với sự phát tăng trưởng của cơ thể theo tuổi, mũi và cằm phát

triển ra trước, môi dường như co lại về phía sau. Ở trẻ em, môi dưới dường
như ở trước đường E, ở tuổi dậy thì môi dưới bắt đầu phía sau đường này và

19

tiếp tục co lại khi trưởng thành [20]. Đây là một yếu tố quan trọng trong phân
tích mô mềm của Ricketts. Ảnh hưởng của tăng trưởng và điều trị cần phải
được đánh giá đồng thời cùng nhau. Nếu số đo này ở trẻ đã mang giá trị âm
thì kế hoạch điều trị nhổ răng cần được cân nhắc do môi co lại theo tuổi. Ở
tuổi nhỏ thì có thể kết quả là tốt nhưng khi trưởng thành lại tạo mặt khuôn
mặt nghiêng không hài hòa [22].
Nghiên cứu của Samir E. Bishara về sự thay đổi mô mềm theo tuổi chỉ
ra rằng nhìn chung sự thay đổi của nam và nữ là tương tự nhau về cả độ lớn
và hướng. Thời gian thay đổi mạnh mẽ nhất ở nữ là 10 đến 15 tuổi và nam là
15 đến 25 tuổi. Góc lồi mặt ít thay đổi theo tuổi từ 5 đến 45 tuổi. Môi trên và
môi dưới lùi sau nhiều nhất so với đường thẫm mĩ E giữa 15 và 25 tuổi ở cả
hai giới, xu hướng này tiếp tục đến năm 45 tuổi. Do vậy các nhà chỉnh nha
lâm sàng cần nhận thức được rõ sự thay đổi theo tuổi này khi lên kế hoạch
điều trị cho bệnh nhân đang trong giai đoạn phát triển [23].
•

Mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm
Thẫm mĩ khuôn mặt đạt được nhờ sư cân bằng của cả ba yếu tố răng,

xương và mô mềm. Vị trí của răng quyết định độ nhô của môi và chính hệ
thống cơ vòng môi quyết định sự sắp xếp của răng và sự ổn định của khớp
cắn. Mô mềm là một yếu tố nguyên nhân gây ra sai khơp cắn loại II.Ví dụ như
khớp cắn loại II tiểu loại 1 thường là ảnh hưởng của việc nhược cơ môi trên
hoặc ngả trong của răng cửa dưới thường do cường cơ môi dưới.
Các giá trị về xương cũng quyết định thẫm mĩ mô mềm. Giá trị trung
bình của độ nhô môi trên và dưới ở bệnh nhân có tương quan xương loại I là

-3,24 ± 3,13mm và độ nhô mối dưới là -1,51 ± 2,87mm. Các giá trị này ở
tương quan xương loại II lần lượt là 1,49 ± 2,33mm và -0.34 ± 3,54mm [24].
Trong nghiên cứu của Zhao Yuan trên một nhóm người Trung Quốc ông đưa
ra kết luận có sự khác biệt về mô mềm môi ở các loại tương quan xương I, II,


20

III. Vùng phủ môi có khuynh hướng giảm sự thay đổi của môi trên và tăng sự
thay đổi của môi dưới cùng với sự thay đổi của tương quan xương theo thứ
thự loại II, I, III [25].
Sự thay đổi về răng cũng ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi của môi.
Theo nghiên cứu của Hiroko Yasutomi (2006) cứ mỗi 1mm răng cửa hàm trên
được kéo lùi ra sau đánh lún tại vị trí cổ răng thì môi trên sẽ lùi về sau
0,22mm. Cứ mỗi 1mm răng cửa hàm dưới được kéo lùi tại vị trí rìa cắn thì
môi dưới sẽ giảm được độ nhô 0,76mm và điểm chạm môi cũng sẽ được đi ra
xa 0,5mm [26].
1.3.5. Ưu nhược điểm của phân tích Ricketts.
• Ưu điểm
Nghiên cứu của Ricketts nhấn mạnh đến vấn đề tăng trưởng và hướng
tăng trưởng của trẻ em. Phân tích của Ricketts cho phép chúng ta hiểu được
hình thái học của sọ mặt và xác định kiểu mặt, mối liên quan giữa các thành
phần sọ mặt. Nghiên cứu khả năng dự đoán tăng trưởng [18],[27].
Ricketts đã đề cập tới “Giả lập biến đổi của gương mặt theo kế
hoạch điều trị dự kiến” - Visualized Treatment Objective (VTO), đây là sự
kết hợp giữa hình thái học sẵn có của bệnh nhân, sự tiên lượng tăng trưởng
và các khí cụ để đưa ra hình ảnh điều trị cuối cùng, từ đó có một kế hoạch
tham khảo để cho kết quả điều trị tốt nhất. VTO sẽ cho chúng ta tận dụng
những ưu điểm của sự tăng trưởng và hạn chế những tác dụng không mong
muốn của nó [28],[29].

• Nhược điểm


21

Ứng dụng của phân tích Ricketts trong tiên lượng tăng trưởng ngắn hạn
và dài hạn là rất rõ ràng tuy nhiên việc xác định điểm chuẩn trên phim là rất khó,
đòi hỏi người thực hiện phải có kinh nghiệm và kĩ thuật trong vấn đề này [18].
Rickett không đề cập đến tương quan theo chiều trước sau của hàm trên
và hàm dưới. Ông quan tâm nhiều đến tương quan theo chiều dọc của hai hàm
[18],[27].
Đường E phụ thuộc vào kích thước của mũi và cằm, kích thước này
khác nhau ở từng chủng tộc và từng cá thể [18].
1.4. Các nghiên cứu sử dụng phân tích Ricketts trong và ngoài nước
Năm 1976, NeZu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ngang trên một số
lượng lớn phim sọ nghiêng của các trẻ đang phát triển ở Nhật Bản theo
phương pháp Ricketts. Mục tiêu ban đầu của nghiên cứu này nhằm mục đích
đánh giá liệu có sự khác biệt chủng tộc nào giữa chỉ số trung bình của trẻ và
sự thay đổi tăng trưởng giữa trẻ em Nhật Bản và trẻ da trắng [4].
Satoshi Fujii (1988) nghiên cứu dọc trên 221 trẻ em từ 3 đến 10 tuổi ở
Nhật Bản bằng phân tích Ricketts, ông chia làm 2 giai đoạn, giai đoạn hàm
răng sữa (3 đến 5 tuổi) và hàm răng hỗn hợp ( 6 đến 10 tuôi) và đưa ra các giá
trị trung bình theo tuổi. Ông nhân thấy không có sự thay đổi của xương hàm
dưới khi chuyển từ giai đoạn răng sữa sang răng hỗn hợp [30]
Năm 1998, Kyu Ho Yang [5] và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên một
nhóm 51 trẻ em ở một trường tiểu học Hàn Quốc. Nghiên cứu này đưa ra các
tiêu chuẩn phim sọ nghiêng của trẻ em Hàn quốc so với trẻ em Nhật Bản và
Caucasians. Có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ ở các chỉ số: độ cắn chìa
răng cửa, độ nhô răng cửa hàm trên, độ nghiêng răng cửa hàm dưới, độ lệch

nền sọ, chiều dài thân xương hàm dưới. Chỉ số ở trẻ em Hàn Quốc tương


22

đương với nhóm trẻ ở Nhật nhưng khác ở nhóm da trắng (Caucasian). Răng
cửa hàm trên và hàm dưới nhô hơn và môi dưới nhô trước đường thẫm mĩ E.
Kocadereli I., Telli A. E. và cs (1999) thực hiện nghiên cứu để tiến hành
đánh giá tiên đoán tăng trưởng dọc của Ricketts ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ. Ông
tiến hành một nghiên cứu kéo dài 7 năm trên 40 trẻ em (20 mam, 20 nữ) có
tuổi trung bình 9,2 ± 0,82 không có chỉnh nha trước đó [31].
Năm 2013, Eun-ju Bae [32] và cộng sự tiến hành một nghiên cứu dọc
trong 10 năm trên 68 trẻ em bắt đầu từ lúc 9 tuổi và kết thúc năm 19 tuổi
nhằm mục đích xác định giá trị trung bình của trẻ 9 tuổi Hàn Quốc bằng phân
tích và nghiên cứu sự thay đổi cấu trúc sọ mặt ở trẻ bằng phương pháp
Ricketts. Ông thu được các giá trị trung bình của trẻ 9 tuổi, trong đó các chỉ
số không thay đổi và những biến số có sự thay đổi theo. Ông ước tính được
chỉ số tăng trưởng, trung bình trong 10 năm và trung bình mỗi năm.
Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [6] đánh giá thay đổi sọ mặt ở trẻ
em từ 10 đến 14 tuổi theo phân tích Ricketts. Kết quả cho thấy không có sự
khác biệt về hình dạng sọ mặt giữa nam và nữ, chỉ khác nhau về kích thước sọ
mặt của nam lớn hơn nữ. Nhóm trẻ Việt Nam có một số đặc điểm sọ mặt khác
với nhóm trẻ Trung Quốc và Cuba. Sự khác biệt này xảy ra tương tự ở nhiều
độ tuổi khác nhau.
Năm 2014, Lê Nguyên Lâm [7] đã nghiên cứu tăng trưởng cấu trúc sọ
mặt răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi tại Cần Thơ. Ông đưa ra
kết luận sự tăng trưởng sọ mặt ở giai đoạn 12 đến 15 tuổi diễn ra mạnh. Nam
và nữ có cùng hướng tăng trưởng nhưng khác nhau về mức độ tăng trưởng.
Và tốc độ tăng trưởng ở trẻ em Việt Nam tại Cần Thơ cao hơn đáng kể giữa
các phép đo tiên đoán và thực tế trong các đặc điểm xương và cấu trúc răng.

23

Đống Khắc Thẩm, Hoàng Tử Hùng năm 2009 [33] đã tương
quan giữa chiều dài nền sọ trước với xương hàm trên, xương hàm dưới và
chiều cao tầng mặt ở trẻ từ 3-13 tuổi và đưa ra kết luận khối sọ mặt tăng
trưởng đáng kể theo chiều trước sau và chiều đứng bao gồm:Sự gia tăng kích
thước của nền sọ trước. Chiều dài tương đối của xương hàm trên, xương hàm
dưới; trong đó xương hàm dưới tăng trưởng về phía trước nhanh nhất. Chiều
cao của các tầng mặt trước: tầng mặt giữa tăng trưởng nhiều hơn tầng mặt
dưới.
Trương Hoàng Lệ Thủy, Nguyễn Thị Kim Anh (2012) [34] đã xác định
sự thay đổi hình thái vùng mặt ở trẻ em từ 6 đến 12 tuổi và kết luận: từ 6 đến
12 tuổi dạng mặt trẻ có khuynh hướng thay đổi, chuyển dạng từ ngắn sang
trung bình và dài dần.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên trẻ 7 tuổi (ngày sinh từ 01/01/2009 –
31/12/2009) tại trường tiểu học Liên Ninh và Ngọc Hồi ở Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu là các đối tượng trong đề tài cấp nhà nước
“Nghiên cứu nhân trắc đầu mặt của người Việt Nam để ứng dụng trong y học”
thỏa mãn các yêu cầu sau:
-

Là người Việt, có ông bà nội ngoại là người Việt Nam, dân tộc Kinh.

-

Không có chỉnh hình răng mặt trước đó.

-

Khuôn mặt đối xứng qua đường giữa.

-

Có đủ bốn RHL1. Các răng cửa hai hàm đã mọc đủ chiều dài.

-

Không mất tổ chức cứng làm giảm chiều dài cung răng.

-

Được sự đồng ý tham gia của bố mẹ.

- Phim

XQuang chụp đúng tiêu chuẩn kỹ thuật:



Đầu ở tư thế tự nhiên



Khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa



Hai bên lỗ ống tai ngoài, hai bên hốc mắt, hai bên lồi cầu và
đường cành ngang xương hàm dưới hai bên phải trùng nhau. Hố
yên phải thật rõ nét.



Nhìn rõ được các mốc giải phẫu của mô cứng và mô mềm.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Có bất thường sọ mặt.
Có tiền sử chấn thương, viêm nhiễm hàm mặt.

2.1.3. Thời gian và địa điểm tham gia nghiên cứu


25

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017.
Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm kĩ thuật cao khám chữa bệnh Răng
Hàm Mặt, nhà A7 – Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức cỡ mẫu:

Trong đó n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu.
(1) Sai lầm loại I (α): Chọn α = 0,05, tương ứng có ít hơn 5% cơ hội rút
ra một kết luận dương tính giả.
(2) Sai lầm loại II (β) hoặc lực mẫu (power là 1- β): Chọn β = 0,1 (hoặc
lực mẫu=0,9), tương ứng có 90% cơ hội tránh được một kết luận âm tính giả.
σ : độ lệch chuẩn.
δ: là sai số mong muốn (cùng đơn vị với σ ). Để đảm bảo kết quả nghiên
cứu có độ chính xác, lựa chọn sai số mong muốn là 0,5º, độ sai số của mỗi nét
vẽ phân tích phim.
Chọn σ= 3,1.Theo Satoshi Fujii góc trục mặt trên trẻ em 7 tuổi ở Nhật Bản
(góc giữa trục mặt Pt-Gn với mặt phẳng nền sọ Ba-Na, trục phát triển của xương
hàm dưới), hầu như không thay đổi trong quá trình tăng trưởng là 85,4° ± 3,1°
[30]. Thay vào công thức, có: n = (1,96 + 1,28)2 * 3,12/0,25 ~ 404 đối tượng