ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ số TAPSE TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIMST CHÊNH lên SAU CAN THIỆP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TÁ TÂM

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN
SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN
SAU CAN THIỆP .

LUẬN VĂN CAO HỌC TIM MẠCH

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN TÁ TÂM

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN
SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN
SAU CAN THIỆP.

Chuyên ngành

: Tim mạch

LUẬN VĂN CAO HỌC TIM MẠCH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS .TS: Nguyễn Thị Bạch Yến

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhân được sự quan tâm
giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Viện Tim Mạch Quốc gia- Bệnh Viện Bạch Mai
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai.
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã luôn giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên viện Tim mạch bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng đánh
giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giành nhiều thời gian
quý báu của mình kiểm tra , góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp tôi

sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban giám đốc, Lãnh đạo khoa
nội tim mạch – lão khoa Bệnh Viện Gang Thép Thái nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người đã
sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, những người đã hết lòng giúp
đỡ, luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh chị học viên, các bạn lớp cao học tim
mạch 24, cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống,
trong học tập và trong quá trình hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2017
Học viên
Nguyễn Tá Tâm


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Tá Tâm ,học viên cao học khóa 24 Trường Đại Học Y Hà
Nội, chuyên nghành tim mạch , xin cam đoan.
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố ở Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực,khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày 06 tháng10 năm 2017
Học viên

Nguyễn Tá Tâm


-

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN:
Bệnh nhân
HCVC:
Hội chứng vành cấp
NMCT:
Nhồi máu cơ tim
THA:
Tăng huyết áp
ĐMV:
Động mạch vành
2D :
Two Dimension(không gian hai chiều)
ACC :
American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)
AHA :
American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)

BMI:
Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)
Dd:
Left Ventricular Diatolic Diameter.
Ds :
Left Ventricular Systolic Diameter
EF :
Ejection fraction(phân suất tống máu)
IVRT: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích)
IVSTd: Interventricular septum thickness diastolic
IVST:
Interventricular septum thickness systolic.
LA :
left atrial
LV:
left ventricular
RV : right ventricular
LVPWTd: Left ventricular posterior wall thickness diastolic
LVPWTs: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic
TM: Time motion
Vd: Left ventricular Diastolic Volume
Vs: Left ventricular Systolic Volume
TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion.

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện.

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm.
Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương
Bảng 3.7.8.9 Đặc điểm các thông số xét nghiệm lúc nhập viện
Bảng 3.10 Đặc điểm thông số siêu âm tim của bệnh nhân.
Bảng 3.11 Đặc điểm TAPSE chung và theo giới.
Bảng 3.12 Đặc điểm suy chức năng thất phải theo điểm TAPSE.
Bảng 3.13 Điểm TAPSE theo chức năng thất trái.
Bảng 3.14 Chức năng tâm thu thất phải theo động mạch vành thủ phạm.
Bảng 3.15 Đặc điểm chức năng tâm thu thất phải và số lượng nhánh tổn thương.
Bảng 3.16 Đặc điểm TAPSE theo nhóm tuổi
Bảng 3.17 Điểm TAPSE theo động mạch vành tổn thương
Bảng 3.18 Điểm TAPSE theo số nhánh mạch vành tổn thương.
Bảng 3.19 Mối tương quan TAPSE với tần số tim và huyết áp
Bảng 3.20 Mối tương quan giữa TAPSE với phân suất tống máu thất trái.
Bảng 3.21 Mối tương quan giữa TAPSE và mức độ phân suất tống máu thất trái.
Bảng 3.22 Mối liên quan TAPSE với một số thông số siêu âm tim.
Bảng 3.23 Mối tương quan giữa TAPSE với động mạch thủ phạm RCA
Bảng 3.24 Mối tương quan TAPSE với động mạch thủ phạm LAD
Bảng 3.25 Mối tương quan giữa TAPSE chung với các thông số xét nghiệm

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 1. Biểu đồ Kallan – Mier cho sống còn sau 4 năm.
Biểu đồ 2. Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tô nguy cơ.
Biểu đồ 3. Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng nhánh động mạch vành tổn thương.
Biểu đồ 4. Điểm TAPSE chung và theo giới.

Biểu đồ 5. Chức năng thất phải theo điểm TAPSE.
Biểu đồ 6. Chỉ số TAPSE theo các mức EF thất trái.
Biểu đồ 7.Tương quan giữa chức năng thất phải ( điểm TAPSE) và chức năng thất
trái(EF)
Biểu đồ 8. Mối tương quan giữa chức năng thất phải (điểm TAPSE) với mức độ phân suất
tống máu thất trái.
Biểu đồ 9. Mối tương quan giữa chức năng thất phải điểm TAPSE và độ dày thành sau thất
trái.
Biểu đồ 10. Mối tương quan giữa TAPSE và đường kính thất phải.
Biểu đồ 11. Mối tương quan TAPSE và NT- BNP.

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là tình trạng một vùng cơ tim hoại tử, hậu quả của thiếu
máu cục bộ cơ tim cấp[1]. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa
rất thường gặp trên lâm sàng có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao. Ước
tính Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim
cấp và khoang 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ tim
cấp. Ở Việt nam số bệnh nhân bị NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong
những năm gần đây và NMCT đang trở thành vấn đề thời sự rất được quan
tâm. Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt là suy tim và rối loạn nhịp
tim là những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân sau NMCT.
Tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào rất yếu tố.
Bên cạnh các yếu tố lâm sàng thì chức năng thất trái (phân số tống máu EF
trên siêu âm 2D) từ lâu đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng quan trong ở
các bệnh nhân sau NMCT. Do đó việc đánh giá chức năng thất trái sau NMCT

là cần thiết để phân tầng nguy cơ ở các bệnh nhân này.
Ngược lại, sự thay đổi của chức năng thất phải và mối liên quan giữa
chức năng thất phải với các biến cố và tử vong sau NMCT còn ít được quan
tâm. Các nghiên cứu đã chứng minh nhồi máu thất phải ở bệnh nhân NMCT
sau dưới là yếu tố tiên lượng quan trọng biến cố và tử vong trong bệnh viện ở
các bệnh nhân này. Tuy nhiên một số nghiên cứu còn cho thấy suy chức năng
thất phải là yếu tố tiên lượng biến cố ở các bệnh nhân sau NMCT có suy chức
năng tâm thu thất trái mức độ vừa và năng. Vì vậy gần đây trên thế giới đã có
khá nhiều nghiên cứu về chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim ở các
bệnh nhân sau NMCT.
Có một số thông số siêu âm tim được áp dụng để đánh giá chức năng
tâm thu thất phải như FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE
(Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai lá
thì tâm thu), RVMPI ( chỉ số chức năng thất phải). Trong số các thông số này
thì TAPSE là thông số đơn giản, dễ thực hiện, có thể lặp lại và đã được các


9

Hội siêu âm khuyến cáo áp dụng thường quy trong lâm sàng. Nghiên cứu của
Sato và cộng sự [25]cho thấy chỉ số TAPSE đánh giá suy chức năng tâm thu
thất phải đối chiếu với chụp cộng hưởng từ tim có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao (85%;88%). Chỉ số TAPSE cũng đã được áp dụng để đánh giá chức năng
thất phải ở các loại bệnh lý khác như suy tim, tăng áp động mạch phổi, bệnh
tim bẩm sinh....
Tại Việt Nam cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào
ứng dụng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim để đánh giá chức năng thất phải ở
bệnh nhân NMCT sau can thiệp.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài:"Đánh giá chức
năng thất phải trên siêu âm tim bằng chỉ số TAPSE ở bệnh nhân nhồi máu cơ

tim ST chênh lên sau can thiệp”, nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chức năng tâm thu thất phải (chỉ số TAPSE)
với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác ở các bệnh nhân này.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên
1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu
1.1.1.1

cơ tim trên thế giới và

tại Việt nam.
Trên thế giới
Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên

toàn thế giới. Ứớc tính mỗi năm có khoảng 17 triệu người chết vì bệnh tim
mạch bao gồm THA, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch vành.
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, năm 2003 tại Hoa Kì có khoảng 71,3
triệu người mắc bệnh lý tim mạch và tử vong gần 1 triệu trường hợp. Trong số
các bệnh tim mạch thì bệnh động mạch vành chiếm 13.2 triệu trường hợp và
là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số bệnh tim mạch [3].
Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tế
thế giới năm 1999 thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở Trung
Quốc là 8.6%, ở Ấn Độ là 12.5% và ở một số nước châu Á khác là khoảng

8.3%
1.1.1.2 Tại Việt Nam
Theo các báo cáo tại Việt Nam thì NMCT có xu hướng ngày càng tăng
và là vấn đề sức khỏe đang được quan tâm nhiều.
Trước năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được báo cáo.
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằm
viện là: năm 1991 : 1%, năm 1992: 2.74%, năm 1993: 2.53%, trong đó tỷ lệ
tử vong là 27.4%.
Thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ
1980 – 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Trong 5 năm 1991 – 1995 có 82 ca
NMCT vào viện.


11

Hiện tại chưa có báo cáo chung về HCVC và NMCT nói riêng tại các
trung tâm cấp cứu ở Việt Nam, tuy nhiên theo các số liệu công bố chưa đầy đủ
cũng cho thấy tỷ lệ bệnh lý tim mạch vào cấp cứu ngày càng tăng và là vấn đề
luôn được quan tâm hàng đầu cần được loại trừ trước một BN có biểu hiện
đau ngực.
1.1.2-

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT.
Có nhiều YTNC liên quan đến bệnh ĐMV, trong đó bên cạnh các

YTNC không thể thay đổi được (tuổi và giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có
thể thay đổi được (rối loạn lipid máu, THA, đái tháo đường và hội chứng
chuyển hóa, hút thuốc lá..). Đây là các yếu tố có liên quan tới sự tiến triển của
xơ vữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong định hướng
chẩn đoán và phân loại nguy cơ ở BN đau ngực vào cấp cứu.

1.1.4.1
Tuổi và giới
Yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị trong sự tiến triển của NMCT là tuổi.
Ở nam giới nguy cơ tăng với mỗi 10 tuổi và so sánh giữa nam và nữ cho thấy
ở nữ tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ mắc NMCT sớm hơn nam giới 10 năm
[4]. Thời kì mãn kinh, các nguy cơ tăng ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới cùng
tuổi [5].
1.1.4.2

Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ độc lập sự phát triển của bệnh

tim mạch. Bệnh nhân có tiền sử bố mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh lý mạch
vành sớm có nguy cơ mắc NMCT cao hơn các nhóm khác. Hơn nữa, các đặc
điểm di truyền góp phần vào các nhóm nguy cơ đặc biệt, bao gồm các yếu tố
liên quan tới tăng lipid máu và THA.
1.1.4.3
Đái tháo đường
So với BN không bị đái tháo đường thì BN đái tháo đường có tỷ lệ mắc
các bệnh tim do nguyên nhân mạch vành cao hơn, bao gồm các bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ như NMCT và NMCT không triệu chứng [6]. Nguy cơ tim
mạch tăng do cả đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác như THA và rối


12

loạn chuyển hóa lipid máu. Theo nghiên cứu INTERHEART khảo sát các
bệnh nhân NMCT, đái tháo đường chiếm 10% bệnh nhân bị NMCT lần đầu
tiên [7].
Đường máu tăng làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu giảm tổng

hợp NO, tăng sản xuất thromboxane và các gốc tự do, kích thích ngưng tập
tiểu cầu, tăng LDL–cholesterol và triglycerid, giảm nồng độ HDL-cholesterol,
ức chế sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Các ảnh hưởng làm cho bệnh
mạch vành gặp nhiều hơn và mức độ trầm trọng hơn. Tăng nguy cơ bệnh
mạch vành với BN đái tháo đường nặng và giảm ở các BN đái tháo
đường được kiểm soát tốt. Với BN đã có tiền sử NMCT thì nguy cơ bị
NMCT ở BN đái tháo đường cao hơn nhiều BN không có đái tháo đường
(45% so với 4%) [8].
1.1.4.4
Tăng huyết áp.
THA là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, phổ biến hơn các yếu tố
nguy cơ khác như đái tháo đường, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid máu.
THA chiếm tới 47% BN tất cả các bệnh tim do thiếu máu cục bộ [9]. THA
cũng có thể là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ mạch vành khác như tăng
trọng lượng cơ thể, rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn đường máu và hội
chứng chuyển hóa. Có mối liên quan giữa THA và bệnh mạch vành, sự cải
thiện outcome của BN với các biện pháp điều trị THA. Theo nghiên cứu
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists` Collaboration, Turnbull F và
cộng sự ước tính giảm huyết áp tâm thu 10 – 12 mmHg, huyết áp tâm trương
5 – 6 mmHg giảm được 16% nguy cơ bệnh lý mạch vành ở các BN có THA
[10]. Do đó, kiểm soát huyết áp không những là dự phòng thứ phát mà còn là
dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch trong đó có HCVC.
1.1.4.5
Rối loạn chuyển hóa lipid.
Tăng nồng độ lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử thấp và
lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử rất thấp liên quan tới tạo mảng
xơ vữa, và giảm cholesterol toàn phần và lipoprotein-cholesterol trọng lượng


13

phân tử thấp liên quan tới giảm tỷ lệ tạo mảng xơ vữa và các biến cố tim
mạch. Tăng nồng độ HDL-cholesterol trọng lượng phân tử cao có tính chất
bảo vệ, ngược lại nếu giảm HDL-cholesterol liên quan tới tăng nguy cơ
tim mạch.
Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn các BN có rối loạn chuyển hóa lipd
máu tại thời điểm ban đầu, sau 3 năm điều trị bằng thuốc điều trị rối loạn lipid
máu khoảng 1/3 BN giảm đáng kể các biến cố tim mạch [11].
1.1.4.6
Hút thuốc lá.
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành nói riêng và
của bệnh tim mạch do xơ vữa mạch nói chung. Tỷ lệ bệnh NMCT tăng gấp 6
lần ở phụ nữ và 3 lần ở nam giới nếu BN hút ít nhất 20 điếu thuốc lá mỗi ngày
so với người không hút thuốc lá ở cùng độ tuổi. Theo nghiên cứu
INTERHEART, hút thuốc lá gặp ở 36% BN lần đầu tiên bị NMCT [7]. Bệnh
nhân đã có bệnh lý tim do bệnh mạch vành tiếp tục hút thuốc cũng tăng nguy
cơ bị NMCT tái phát và tử vong.

1.1.3 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.
1.1.2.1 Định nghĩa
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 [12]: cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được sử dụng khi có
chứng cứ về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ
tim (TMCBCT) cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay giảm của các
dấu ấn sinh học. Bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm triệu chứng
đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu giảm/ mất vận động vùng cơ
tim trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.


14

NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạch
vành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính do
tắc nghẽn đột ngột dòng tuần hoàn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡ
mảng xơ vữa. Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội chứng
vành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và HCVC
không ST chênh lên, tùy theo có hay không có tăng men tim nhóm không ST
chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim (NMCT)
không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Đa số các NMCT
có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1).
Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCT
không ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 – 42% [13]

Hình 1.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp:
1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh:


15

Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc
với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và
hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết
này sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thành
nhanh hơn cục máu đông.
Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch
sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ
nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là
NMCT không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (Hình 1.4) [14].

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim
1.1.3 Chẩn đoán NMCT :
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 [12]. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định
chẩn đoán NMCT:
1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuống
của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)
với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:


16

+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc
nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥
0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn
vận động vùng mới xuất hiện.
+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu
cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT
+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của
giới hạn trên.


17

5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng
sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở các
bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.
+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc mới của mạch vành.
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc mới có rối loạn vận động vùng.

1.1.3.1- Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim
Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắt
ngực với các đặc điểm:
+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo
phân độ CCS trở lên.
+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà

đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực
(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).
1.1.3.2 Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT
+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥
0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Tại V2, V3 cần áp dụng
điểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥
0,15mV ở nữ.


18

+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05
mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển
đạo liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.
+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo
I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển
đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF) .

1.1.3.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân [15], [16],
[17], [18]
Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:
+ Creatinin Kinase (CK):
Có 3 iso- enzym của men này là CK- MB, CK- MM, CK- BB đại diện
cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên, bình thường CK toàn phần trong
huyết thanh có giá trị từ 24-190 U/L ở 37◦C và CK-MB < 24U/L.
Men này tăng trong vòng 3-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh cao vào
khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 - 72 giờ.
+ Troponin:
Bao gồm cả troponin T và I là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao do

khá đặc hiệu cho cơ tim. Các men này tăng khá sớm 3-12 giờ sau NMCT đạt
đỉnh cao 24- 48 giờ và kéo dài 5-14 ngày.
Trong NMCT cấp, định lượng các loại men này ngay sau khi xuất hiện
đau ngực và mỗi 3- 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán xác định và tiên lượng.


19

Hiện nay Troponin được coi là maker chuẩn để lựa chon trong chẩn
đoán NMCT
1.1.3.4- Siêu âm tim:
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị cao trong
chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Siêu âm tim giúp: đánh giá rối loạn
vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biến chứng
của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực
khác…
-

Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động của 17
vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ [19], [20], [21].

Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu
của các nhánh động mạch chính
1.1.3.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông.
- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp
động mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh động
mạch vành và dòng chảy trong động mạch vành, chụp ĐMV vẫn được xem là


20

tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏ
sót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành.

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)
và ĐM vành phải (B)
- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV [22]:
Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để
tránh nhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm.
Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh
nghiệm sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành. Phương pháp này phụ
thuộc vào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổn
định, nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới.


21

Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần
mềm QCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch.
Những tổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động
mạch liên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với
thân chung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ
hẹp bằng phần mềm QCA. Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn
thương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham
chiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp động mạch vành.
Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạch
bình thường ngay sát chỗ hẹp.
1.2. Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải
12.1- Giải phẫu thất phải.
Bình thường thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm ôm thất trái( nếu

nhìn trên mặt cắt ngang) và hình tam giác (nếu nhìn từ bên) và không
thấy hết ở bất cứ mặt cắt 2D nào. Hình ảnh thất phải cũng bị ảnh hưởng
bởi vị trí của vách liên thất. Trong trạng thái tải bình thường và điện
học bình thường thì vách liên thất lồi về phía thất trái cả hai kỳ tâm
trương và tâm thu.
Theo Goor và Lillehi thì có thể chia thất phải ra làm 3 thành phần :1)
đường vào gồm van 3 lá, dây chằng và cơ nhú; 2) cơ bè vùng mỏm; 3)
phễu hay cổ là vùng cơ trơn đường ra. Cách chia này thích hợp trong
bệnh tim bẩm sinh. Mặt khác, cũng có thể phân chia thất phải theo
thành trước, bên , dưới và các phân vùng đáy, giữa và mỏm. Có ba dải
cơ nổi trội trong thất phải: dải thành, dải vách bờ, dải giữa. Dải vách bờ
trải dài xuống dưới và nối với dải giữa. Dải giữa dính vào đường ra thất
phải chạy từ vách liên thất tới thành trước thất phải. Trong trường hợp
bệnh lý hay phì đại, dải vách bờ chia thất làm hai buồng ( thất phải hai


22

buồng). Phần mỏm thất phải bè hóa mạnh và thực chất là phần không
có vận động. Một đặc tính nữa của thất phải là có nếp gấp phễu thất
phân chia van ba lá và van động mạch phổi, khác với thất trái là van
động mạch chủ và van hai lá nối liên tục với nhau qua tổ chức xơ.
1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim.
Trong nhiều thập kỷ, từ khi siêu âm tim được ứng dụng trong lĩnh vực
tim mạch, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hình thái và chức năng tim.
Nhưng hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung vào việc đánh giá hình
thái và chức năng tim trái mà bỏ qua chức năng của tim phải.
Vào nửa sau thế kỷ 20, sau khi nhận ra vài trò của thất phải trong các
tình trạng sinh lý cũng như bệnh lý thì người ta mới tập trung vào
nghiên cứu thất phải nhiều hơn. Khi nghiên cứu hình thái và chức năng

thất phải bằng siêu âm tim, thách thức lớn nhất là liên quan đến vị trí
của thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như hình dạng của nó
[23].
Các phức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa
(trabeculation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức
và môi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy thách
thức của siêu âm tim 2D thông thường trong đánh giá chức năng tâm thất
phải. Trong bối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giá
toàn diện các chức năng tâm thu tâm thất phải (RV). Bình thường tâm thất
phải co một cách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ
mỏm đến phần phễu với sự rút ngắn theo chiều dọc, đây là một đóng góp lớn
đến hiệu suất tống máu toàn bộ tâm thất phải [24]
Từ những năm thập niên 1990,có nhiều phương pháp đánh giá chức năng thất
phải trên siêu âm như M mode, 2D, 3D, Doppler mô đã được áp dụng. Trong


23

đó đo biên độ di động thì tâm thu của vòng van ba lá (TAPSE) là phương
pháp đo trên M – mode đơn giản, dễ thực hiện có sẵn trên tất cả các máy siêu
âm đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính chính xác so với phương pháp
khác.[25]
1.2.3-Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.
1.2.3.1 Phân suất co ngắn đường đường ra thất phải (RVOT-SF).
RVOT-SF là phân suất (%) giữa đường kính cuối tâm thu và đường
kính cuối tâm trương của đường ra thất phải, được tính theo công thức :
RVOT-SF (%) = (RVOTD - RVOTS) / RVOTD .
Trong đó RVOTD là đường kính đường ra thất phải cuối tâm trương , RVOTS
là đường kính đường ra thất phải cuối tâm thu. Các đường kính này được đo
tại mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái (hình 1.5):

Hình 1.5 Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải
-

RVOT-SF (%) có tương quan tốt với chức năng co cơ theo chiều dọc

của tâm thất phải
-

Giá trị bình thường của RVOT-SF (%): 61 ± 13% .


24

1.2.3.2 Phân suất thay đổi diên tích thất phải (RVFAC) trên siêu âm 2D
- RVFAC thể hiện phần trăm thay đổi diện tích của tâm thất phải giữa thì cuối
tâm trương và thì cuối tâm thu. RV -FAC được tính theo công thức:
RV FAC (%) = (RVEDA - RVESA) / RVEDA x 100.
Trong đó RVEDA là diện tích thất phải cuối tâm trương và RVESA là diện
tích thất phải cuối tâm thu. Các thông số này được đo tại mặt cắt bốn buồng
từ mỏm (hình 16). FAC là thông số giúp đánh giá chức năng tâm thu thất
phải toàn bộ.
Khi RV FAC < 35% là có suy chức năng thất phải [23]. FAC đã được chứng
minh là tương quan tốt với phân suất tống máu của thất phải đo bằng chụp
cộng hưởng từ (MRI). [23]

Hình 1.6 Cách đo FAC thất phải
1.2.3.3 Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải .
-Đây là một chỉ số đánh giá chức năng toàn bộ của thất phải, là tỷ lệ của tổng
thời gian đẳng tích (gồm thời gian giãn đông thể tích- IVRT và thời gian co

đồng thể tích - IVCT) chia cho thời gian tống máu (ET). Công thức tính cụ
thể như sau :


25

MPI= (IVRT + IVCT) / ET
-Các thời khoảng này có thể đo trên siêu âm doppler xung hoặc siêu âm
Doppler mô
* Trên siêu âm Doppler xung: ET đo trên phổ siêu âm Doppler xung tại
đường ra thất phải, ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, các thời khoảng đẳng tích
được đo trên phổ Doppler xung của dòng chảy qua van ba lá. (Xem hình 1.7)
Hạn chế của phương pháp này là các phép đo được thực hiện từ 2 chu kỳ tim
khác nhau, vì vậy phải chọn được khoảng RR tương tự nhau cho 2 lần đo để
có kết quả chính xác

•

Hình 1.7 Cách đo MPI trên Doppler xung
Phương pháp đo trên Doppler mô xung: Đo tại mặt cắt 4 buồng, cửa sổ
siêu âm đặt tại thành bên vòng van ba lá (hình 1.8). Lợi ích của phương
pháp là có thế đo các thời khoảng từ một chu chuyển tim.

• Giá trị bình thường: Giới hạn tham khảo trên của MPI thất phải là 0,40 với
phương pháp Doppler xung và 0.55 với phương pháp Doppler mô .