Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị di chứng do liệt dây III

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt vận nhãn là bệnh do tổn thương dây thần kinh hoặc cơ vận nhãn,
được biểu hiện bằng các triệu chứng: lác, hạn chế vận nhãn, lệch đầu vẹo cổ
và song thị trong đó liệt dây III là hình thái thường gặp thứ 2 (sau liệt dây VI),
tỷ lệ khoảng 28,6 - 41,7% ,,.
Liệt dây III là hình thái lác phức tạp nhất vì nó chi phối cho 4/6 cơ vận
nhãn (trực trên, trực dưới, trực trong, chéo dưới), cơ nâng mi trên, cơ thể mi
và cơ co đồng tử. Liệt dây III có thể do bẩm sinh hay mắc phải, có thể liệt
hoàn toàn hay không hoàn toàn. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của liệt dây III
là sụp mi, lác ra ngoài – xuống dưới, hạn chế vận nhãn các hướng lên trên,
xuống dưới, vào trong. Ngoài ra bệnh nhân còn bị song thị, giãn đồng tử, tư
thế bất thường.
Do thần kinh III chi phối nhiều cơ ngoại nhãn và nội nhãn nên điều trị
liệt dây III rất phức tạp. Hiện nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả
nhất. Mục đích chủ yếu của phẫu thuật là đưa nhãn cầu về tư thế thẳng trục và
điều chỉnh sụp mi để giải phóng trục thị giác, mang lại thẩm mỹ cho bệnh
nhân. Dù trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu với các phương pháp phẫu
thuật khác nhau được thực hiện, đến nay vẫn chưa có một hướng dẫn thống
nhất nào về các phương pháp phẫu thuật với mỗi hình thái lâm sàng cụ thể.
Các nghiên cứu này đa số có cỡ mẫu nhỏ và thường tập trung đánh giá kết quả
của một phương pháp phẫu thuật nào đó mà chưa đánh giá được ảnh hưởng
của các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cũng như
điều trị liệt dây III. Năm 2006, Trần Ánh Dương đã nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng liệt dây III tại Bệnh viện Mắt Trung Ương . Năm 2016, Đỗ Quang Ngọc


2

nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật di thực gân cơ chéo trên điều trị liệt dây
III bẩm sinh hoàn toàn đã cho thấy kết quả tốt với độ lác tồn dư sau mổ thấp .
Tuy nhiên, kết quả lâu dài của phẫu thuật nói chung cũng như sự ảnh hưởng
của các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật vẫn chưa được nghiên cứu và
đánh giá đầy đủ.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả lâu
dài của phẫu thuật điều trị di chứng do liệt dây III” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị di chứng do liệt dây III.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu dây thần kinh III
Dây III là dây thần kinh vận động chính của nhãn cầu, chi phối cho 4/6
cơ vận nhãn, cơ nâng mi trên và chứa các sợi đối giao cảm đi tới hạch mi.
Nguyên uỷ: Nhân thần kinh III bao gồm nhân vận nhãn chi phối cơ ngoại
nhãn và nhân tạng (nhân Edinger – Westphal) chi phối cơ co đồng tử và cơ thể mi.
Nhân thần kinh vận nhãn là một phức hợp gồm 5 nhân nhỏ nằm trong
chất xám ở trước cống trung não, mỗi nhân chi phối cho một cơ riêng biệt.
Các nhân nhỏ cho cơ thẳng dưới, thẳng trong và chéo dưới chi phối cho
các cơ tương ứng cùng bên và sắp xếp theo trình tự từ phía lưng tới phía
bụng. Nhân cho cơ thẳng trên nằm ở phía trong 3 nhân kia và chi phối cho

cơ thẳng trên đối bên. Nhân nhỏ chi phối cơ nâng mi trên nằm ở cực đuôi
của phức hợp nhân, gọi là nhân trung tâm đuôi, 30% nơron của nhân này
chi phối cho cơ nâng mi ở cả 2 bên.
Các nhân tạng hay nhân tự chủ nằm sau nhân vận động chính, bao
gồm các nơron đối giao cảm trước hạch. Đây là nơi cho các sợi trục đi
trong thần kinh III và chuyển tiếp ở hạch mi ,,,.

Hình 1.1. Nhân dây thần kinh III ở thân não


4

Hình 1.2. Phức hợp nhân dây III và sơ đồ chi phối cho các cơ
Đường đi, liên quan và phân nhánh:
Từ nguyên ủy, dây thần kinh III đi qua các đoạn sau:
Đoạn rễ thần kinh ở não giữa: Từ nhân thần kinh III, các sợi đi ra
trước, qua nhân đỏ. Rễ vận động và rễ phó giao cảm hợp lại với nhau
thành dây thần kinh III tiếp tục đi ra trước sau đó thoát ra tại rãnh thần
kinh III ở phía trong của trụ cuống đại não.
Đoạn dưới nhện: Thần kinh III tiếp tục đi ra trước vào khoang dưới
nhện. Nó nằm giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau rồi đi ra
trước dọc theo thành ngoài xoang hang. Liệt thần kinh III ở đoạn này
thường gặp do phình động mạch thông sau.
Đoạn xoang hang: lúc đầu nó ở trên thần kinh IV và II (ở thành ngoài)
nhưng sau đó khi nó chia thành các nhánh trên và dưới thì 2 nhánh này
chạy dưới thần kinh IV và II. Trong xoang hang, thần kinh III còn liên
quan với thần kinh V1, V2 ở thành ngoài, thần kinh VI và động mạch cảnh
trong ở thành trong.

5

Hình 1.3. Đoạn xoang hang của dây thần kinh III .
Đoạn ổ mắt: Hai nhánh của thần kinh III đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt
trên, trong vòng gân chung của các cơ trực và ngăn cách nhau bởi nhánh
mũi mi của thần kinh II. Nhánh trên của thần kinh III đi lên trên thần kinh
II để tới mặt dưới của cơ thẳng trên. Nó chi phối cho cơ này và tách ra 1
nhánh cho cơ nâng mi trên. Nhánh giữa của thần kinh III chia thành 3
nhánh trong, giữa và ngoài. Nhánh trong chạy dưới thần kinh IV để đi vào
mặt nhãn cầu của cơ thẳng trong. Nhánh giữa chạy xuống dưới và ra trước
để đi vào mặt nhãn cầu của cơ thẳng dưới. Nhánh ngoài đi ra trước trên bờ
ngoài cơ thẳng dưới để đi vào mặt ổ mắt của cơ chéo dưới. Nhánh này
cũng cho nhánh tiếp nối với hạch mi để phân phối các sợi đối giao cảm tới
cơ co đồng tử và cơ thể mi .


6

Hình 1.4. Sơ đồ phân nhánh thần kinh III
1.2. Giải phẫu các cơ ngoại nhãn.
Có 6 cơ vận nhãn ngoại lai trong đó bốn cơ thẳng (thẳng trên, thẳng
dưới, thẳng trong, thẳng ngoài) và cơ chéo lớn có nguyên ủy từ vòng Zinn
ở đỉnh hốc mắt. Đây là một vòng xơ bao quanh lỗ thị giác và một phần ba
phía trung tâm của khe hốc mắt trên, qua đó các cấu trúc thần kinh, mạch
máu từ hố sọ giữa đi vào khoang trong chóp cơ. Các cơ này đi về phía
trước trong một lớp mỡ mỏng ngoài chóp cơ, phân cách chúng với màng
xương dọc theo các thành hốc mắt .

Hình 1.5. Các cơ ngoại nhãn

7

Cơ thẳng ngoài: chạy dọc theo thành ngoài hốc mắt, dài khoảng 40,6
mm. Cơ thẳng ngoài tận cùng bằng một đoạn gân dài 8,8 mm rộng 9,2 mm.
Bám tận cách rìa giác mạc 7 mm, bám thẳng và cân đối với kinh tuyến
ngang của nhãn cầu. Cơ thẳng ngoài được cấp máu nhờ nhánh của động
mạch lệ và được chi phối bởi thần kinh VI. Nó có chức năng đưa nhãn cầu
ra ngoài .
Cơ thẳng trong: chạy dọc theo thành trong hốc mắt, sát ngay mặt
trên của nó có cơ chéo lớn. Cơ dài 40 mm, thân cơ rộng, tận cùng bằng
một đoạn gân dài 5,7 - 6 mm, rộng 7 mm. Nó bám tận cách rìa giác mạc 56 mm, thẳng và cân đối với kinh tuyến ngang của nhãn cầu. Nó được chi
phối bởi thần kinh III và được cấp máu bởi nhánh cơ dưới của động mạch
mắt. Chức năng của nó là đưa nhãn cầu vào trong .
Cơ thẳng trên: dài khoảng 41,8 mm, đi từ phần trên của vòng Zinn
theo sát thành trên hốc mắt, nằm dưới cơ nâng mi trên. Cơ thẳng trên tận
cùng bằng một đoạn gân dài 5,8 mm, rộng 10,6 mm. Đường bám vào nhãn
cầu của nó hơi lõm và chếch, đầu bám trong cách rìa 7 mm, đầu bám
ngoài cách rìa 9 mm. Hai bao của cơ nâng mi trên và cơ thẳng trên dính
liền với nhau. Mối liên quan này có ý nghĩa quan trọng về bệnh học và
phẫu thuật. Cơ được chi phối bởi nhánh trên của thần kinh III và được cấp
máu bởi nhánh cơ trên của động mạch mắt. Chức năng chủ yếu của nó là
đưa nhãn cầu lên trên, ngoài ra còn có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong và
xoay vào trong .
Cơ thẳng dưới: dài 40 mm, đi từ phần dưới vòng Zinn ra phía trước
ngoài, tận cùng bằng một đoạn gân dài 5,8 mm, rộng 9,8 mm. Đường bám
vào nhãn cầu hơi lõm và chếch, đầu bám trong gân rìa giác mạc hơn đầu
bám ngoài, điểm giữa của đường bám cách vùng rìa khoảng 6,5 mm. Cơ

8

thẳng dưới liên quan chặt chẽ với cơ chéo dưới nằm sát ngay phía dưới, ở
phần trước hai bao cơ dính với nhau. Cơ thẳng dưới được chi phối bởi
thần kinh III, cấp máu bởi nhánh cơ dưới của động mạch mắt. Nó chủ yếu
đưa nhãn cầu xuống dưới, ngoài ra còn đưa nhãn cầu vào trong và xoay
ngoài .
Cơ chéo trên: bắt đầu phía trên vòng Zinn, ngay trên trong lỗ thị
giác. Phần cơ dài 30 mm, thân tròn, tiếp sau là một gân dài 10 mm chui vào
ròng rọc, dải gân dài 20 mm chạy chéo xuống dưới ra ngoài và ra sau tạo với
thân cơ chéo trên một góc 50-55 độ. Chỗ bám tận của nó vào nhãn cầu là một
đường cong quay về phía trước trong, phần trong của chỗ bám cách thị thần
kinh khoảng 7-8 mm. Cơ chéo trên do thần kinh IV chi phối, được cấp máu
bởi nhánh cơ trên của động mạch mắt. Nó chủ yếu xoay nhãn cầu vào trong,
ngoài ra còn đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài .
Cơ chéo dưới: không có nguyên ủy từ vòng Zinn, nó bắt đầu từ phía
trước ở một hố nhỏ ngay dưới ngoài hố túi lệ. Cơ dài 35-37 mm, bám tận
vào góc dưới ngoài của cực sau nhãn cầu, ở phía dưới ngoài hoàng điểm
bằng một dải gân dài 3 mm. Dọc đường đi, bao cơ chéo dưới hòa vào bao
cơ thẳng dưới và bao Tenon ngay sau bờ dưới hốc mắt tạo thành dây
chằng Lockwood. Dải cấu trúc này chạy tới màng xương thành ngoài hốc
mắt và chạy vào trong hòa vào cuống sau của dây chằng góc trong. Cơ do
thần kinh III chi phối và được cấp máu bởi nhánh cơ dưới của động mạch
mắt. Cơ chéo dưới chủ yếu xoay nhãn cầu ra ngoài, ngoài ra nó đưa nhãn
cầu lên trên và ra ngoài .
Cơ nâng mi trên: do thần kinh III chi phối, nó không phải là một cơ
vận động nhãn cầu. Nguyên ủy của nó cũng từ vòng Zinn, chạy ra trước
dọc trần hốc mắt sát trên cơ thẳng trên. Giữa hai cơ này có nhiều dây

9

chằng nhỏ nối nhau và nối với màng xương của xương trán. Gần bờ hốc
mắt có nhiều dây chằng mảnh từ bao cơ nâng mi đến bám vào cùng đồ kết
mạc trên. Cũng ở vị trí này bao cơ kết đặc lại theo chiều ngang tao dây
chằng Whitnall. Phía trước dây chằng này, cơ nâng mi trên chuyển thành
cân xơ mỏng quặt xuống dưới và tỏa vào mi trên. Cân cơ bám vào hai
phần ba dưới mặt trước sụn mi trên. Ở hai bên, cân cơ hòa vào dây chằng
góc trong và ngoài qua phần mở rộng là hai sừng .
1.3. Các nguyên nhân gây liệt thần kinh III.
Có nhiều nguyên nhân gây liệt dây III. Ở người lớn, nguyên nhân
thường gặp nhất là chấn thương, sau đó là các bệnh lý mạch máu (phình
mạch, bệnh máu máu do đái tháo đường, xơ vữa động mạch,…). Trong khi
đó, ở trẻ em thường gặp nhất là bẩm sinh .
1.3.1. Liệt dây III bẩm sinh
Đây là một nguyên nhân thường gặp gây liệt dây III, tỷ lệ khoảng 30,8%
. Theo Gregory Keith, Yvonne, Schumacher-Feero, ở trẻ em, liệt dây III bẩm
sinh là thường gặp nhất, tỷ lệ lần lượt là 28,6%, 33% và 40,8% ,,.
Cơ chế liệt dây III bẩm sinh chưa rõ ràng. Cơ chế thường được đề cập
tới trong các nghiên cứu là do các chấn thương trước sinh ,,,, ngoài ra có thể
do sự khiếm khuyết bất thường của nhân hoặc dây thần kinh III, thường đi
kèm với các bất thường thần kinh khác . Nghiên cứu của Gregory Keith và
cộng sự cho thấy 3 trong 8 bệnh nhân (37,5%) liệt dây III bẩm sinh là do
chấn thương trước sinh . Theo một nghiên cứu khác của Hamed và cộng sự,
10 trong 14 bệnh nhân (71,4%) liệt dây III bẩm sinh có kèm theo các bất
thường thần kinh khác như liệt nửa người, não úng thủy, não nhỏ, liệt cơ do
co cứng, liệt các dây thần kinh sọ khác,…. Nghiên cứu của các tác giả khác
như Balkan, Tsaloumas, Mudgil cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ liệt dây

10

III bẩm sinh có kèm theo các bất thường thần kinh khác lần lượt là 60%,
64,3% và 66,6% ,,.
1.3.2. Chấn thương
Đây là nguyên nhân thường gặp nhất ở người lớn. Chấn thương sọ não
có thể gây liệt dây III đơn thuần hoặc liệt nhiều dây thần kinh phối hợp.
Chấn thương hốc mắt: thường gây liệt cơ hơn là liệt dây thần kinh. Gãy
xương vùng hố mắt cũng có thể gây đụng dập cơ và tổn thương thần kinh
trong thân cơ.
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy chấn thương là nguyên nhân
thường gặp nhất gây liệt dây III mắc phải ,,. Tuy nhiên tỷ lệ rất khác nhau
giữa các nghiên cứu. Theo A Rush, Bagheri, tỷ lệ này lần lượt là 16,2% và
50% ,. Ở trẻ em, theo Gregory Keith, Yvonne, Schumacher-Feero, tỷ lệ liệt
dây III ở trẻ em do chấn thương lần lượt là 25%, 28% và 30,6% ,,.
1.3.3. Khối u
Các k h ố i u như u vùng trung não, u sọ hầu, u vùng xoang hang …là
nguyên nhân khá thường gặp gây liệt dây III . Liệt dây III có thể đơn độc
hoặc phối hợp với các dây thần kinh sọ khác. Theo A Rush, Bagheri, tỷ lệ liệt
dây III do u khoảng 3,8 – 11,7 % ,.
1.3.4. Các bệnh lý mạch máu
Các dị dạng mạch như phình động mạch cảnh trong, phình mạch não,
thông động mạch cảnh xoang hang,.. có thể gây chèn ép dây thần kinh III.

Tai biến của bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp: gây thiếu máu, vỡ
phình động mạch gây xuất huyết não, màng não chèn ép thần kinh. Liệt dây
III do nguyên nhân mạch máu thường gặp nhiều hơn ở người lớn. Theo các


11

nghiên cứu của A Rush và Rucker, ở người lớn tỷ lệ liệt dây III do bệnh lý mạch
máu khá cao, khoảng 34,5-37% ,.
1.3.5. Các nguyên nhân khác
Nhiễm khuẩn: viêm não - màng não, abcess não, viêm tổ chức hốc mắt,
lao thần kinh,…
Nhiễm virus: HSV
Nhiễm độc: chì, barbituric,… .
1.3.6. Không rõ nguyên nhân
Theo các nghiên cứu của A Rush, Bagheri và Rucker tỷ lệ liệt dây III
không tìm được nguyên nhân lần lượt là 9,6%, 23,1% và 25% ,,.
1.4. Triệu chứng lâm sàng liệt dây III.
1.4.1. Sụp mi
Sụp mi do liệt cơ nâng mi trên. Sụp mi có thể một hoặc hai bên, xảy ra
đột ngột hay từ từ. Triệu chứng này gặp ở khoảng 86,5% bệnh nhân liệt dây
III . Do liệt cơ nâng mi trên, sụp mi do liệt III thường là sụp mi nặng có chức
năng cơ nâng kém.

Hình 1.6. Sụp mi nặng do liệt dây III
1.4.2. Lác
Là triệu chứng thường gặp nhất trong liệt dây III. Điển hình bệnh nhân
lác ra ngoài và xuống dưới do tác dụng đối lập của cơ trực ngoài và cơ chéo


12

lớn. Theo Bagheri, 98,1% bệnh nhân liệt dây III có triệu chứng lác . Độ lác
nguyên phát là độ lác của mắt liệt trong khi mắt kia định thị (D1) nhỏ hơn độ
lác thứ phát là độ lác của mắt lành khi mắt liệt định thị (D2). Đây là triệu
chứng cơ bản để chẩn đoán phân biệt với lác cơ năng (D1=D2). Bệnh nhân có

thể chỉ lác ngang đơn thuần nếu chỉ có cơ thẳng trong bị liệt. Nếu có tổn
thương cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo, bệnh nhân có lác đứng phối hợp.
1.4.3. Song thị
Liệt dây III có thể gây song thị ngang đơn thuần nếu chỉ tổn thương cơ
trực trong nhưng đa số là song thị chéo do phối hợp tổn thương cơ thẳng đứng
hoặc chéo bé . Song thị mất đi khi sụp mi nặng, tổn thương thị thần kinh hoặc
khi độ lác lớn. Theo Bagheri và Cabrejas, tỷ lệ song thị ở bệnh nhân liệt dây
III chiếm khoảng 9,7 – 40,9 % ,.
1.4.4. Hạn chế vận nhãn
Khi đánh giá vận nhãn, cho bệnh nhân nhìn về hướng hoạt trường của
từng cơ và đánh giá mức độ hạn chế vận nhãn. Trong liệt dây III, bệnh nhân
thường liệt vận nhãn vào trong, lên trên hoặc xuống dưới tùy vào cơ bị liệt.
Ngoài hạn chế vận nhãn của cơ bị liệt, trong liệt dây III một bên có thể thấy
quá hoạt của cơ phối vận mắt đối diện. Ví dụ: liệt trực trong mắt phải khám
thấy quá hoạt cơ trực ngoài mắt trái.
1.4.5. Tư thế bất thường
Tùy theo cơ bị liệt mà bệnh nhân có tư thế bất thường khác nhau như lệch
đầu, vẹo cổ, lệch mặt,…Liệt cơ trực đứng thường biểu hiện lệch đầu vẹo cổ về
phía mắt liệt để tránh song thị đứng. Liệt cơ trực trong thường lệch mặt về phía
mắt liệt để tránh song thị ngang. Bệnh nhân sụp mi nhẹ và trung bình thường có
biểu hiện dướn lông mày, ngửa cổ . Tư thế bất thường gặp ở khoảng 21,1% bệnh
nhân liệt dây III .


13

Hình 1.7. Tư thế bất thường do liệt dây III
1.4.6. Đồng tử
Bình thường kích thước đồng tử trong trường hợp ánh sáng mạnh là 24mm, trong ánh sáng yếu là 4-8mm. Đồng tử tròn và kích thước tương đương
ở 2 mắt hoặc sai khác không quá 1mm ,. Khi đồng tử giãn do liệt cơ co đồng

tử bệnh nhân sẽ bị nhìn lóa, nhìn mờ. Phản xạ trực tiếp và phản xạ liên ứng ở
mắt liệt âm tính.
Khám phản xạ ánh sáng trực tiếp: khám ở chế độ ánh sáng phòng, dùng
đèn bút chiếu vào mắt thì thấy đồng tử co lại một vài giây sau đó giãn chậm
trở lại, đấy là phản xạ trực tiếp dương tính. Phản xạ trực tiếp âm tính khi đồng
tử không phản ứng với ánh sáng ,.
Khám phản xạ liên ứng : dùng đèn chiếu luân phiên vào hai mắt trong
một vài giây, khi chiếu mắt này thì đồng tử mắt kia co và ngược lại, đó là
phản xạ liên ứng dương tính. Ngược lại, khi đồng tử mắt kia không co là phản
xạ liên ứng âm tính ,.
Khoảng 55,8% bệnh nhân liệt dây III liệt cơ co đồng tử .
1.4.7. Tái tạo lạc hướng
Đây là một hiện tượng đặc biệt thường gặp trong liệt dây III do chấn
thương hoặc phình mạch, không bao giờ xảy ra ở bệnh nhân liệt III do bệnh lý


14

mạch máu nội khoa ,,. Tái tạo lạc hướng thường xảy ra vài tháng tới vài năm
sau chấn thương. Các sợi thần kinh bị tổn thương tái tạo lạc hướng dẫn tới chi
phối nhầm cho một cơ khác.

Hình 1.8. Cơ chế hiện tượng tái tạo lạc hướng .
(các sợi thần kinh A tái tạo nhầm vào các sợi thần kinh B)
Các dấu hiệu tái tạo lạc hướng gồm:
 Mi nâng khi mắt liếc vào trong
 Mi nâng khi nhìn xuống dưới (dấu hiệu Pseudo- Graefe)
 Co kéo nhãn cầu khi cố gắng nhìn lên trên hoặc xuống dưới
 Mắt liếc vào trong khi cố gắng nhìn lên trên hoặc xuống dưới
 Đồng tử co khi liếc mắt vào trong (dấu hiệu pseudo Argyll

Robertson) ,,.

Hình 1.9. Tái tạo lạc hướng (mi trên
mắt phải nâng khi nhìn vào trong)
1.5. Các phương pháp thăm khám
liệt dây III.
1.5.1. Khám lâm sàng
1.5.1.1. Chẩn đoán hình thái lác: Test che – bỏ che mắt
Là test đơn giản để phát hiện nhanh nhạy các rối loạn vận nhãn thông qua


15

việc quan sát động tác trả về, biên độ, tốc độ và hướng trả khi che hai mắt luân
phiên.
Test che mắt: dùng để phát hiện lác thực sự. Nếu mắt trái có khả năng bị
lác thì che mắt phải và quan sát động tác trả của mắt trái. Nếu mắt trái không
trả là không có lác, nếu mắt trái trả về vị trí định thị là có lác. Hướng chuyển
động cho biết kiểu lác. Ví dụ: mắt chuyển động ra ngoài là lác trong, chuyển
động xuống dưới là lác trên,…
Test bỏ che mắt: dùng để phát hiện lác ẩn. Che mắt phải vài giây sau đó
bỏ nhanh che mắt và quan sát chuyển động mắt phải. Nếu mắt phải có động
tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn.
Test che mắt luân phiên: cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác
thực sự. Che mắt phải vài giây sau đó chuyển sang che mắt trái vài giây rồi lại
che mắt phải, quan sát chuyển động của mắt mỗi khi bỏ che mắt. Bệnh nhân
lác ẩn thì 2 mắt vẫn còn cân bằng trước và sau che mắt luân phiên, bệnh nhân
lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau che mắt luân phiên.
1.5.1.2. Chẩn đoán độ lác
Phương pháp Hirschberg

Đây là phương pháp đơn giản thuận tiện nhưng chỉ có tính chất ước
lượng sơ bộ, dễ bỏ qua độ lác nhỏ, độ lác đứng.
Bệnh nhân ngồi thẳng, dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin
chiếu thẳng vào mặt ở khoảng cách 35-40 cm sao cho quầng sáng trùm kín
toàn bộ 2 mắt. Ở mắt bình thường , 2 ánh phản quang trên giác mạc sẽ cân đối
ở trung tâm đồng tử. Ở mắt lác, ánh phản quang lệch khỏi trung tâm đồng tử.
Mỗi mm lệch của ánh phản quang tương ứng 7 độ lác. Có một số mốc để ước
lượng độ lác: nếu ánh phản quang rơi ở bờ đồng tử thì lác 15 độ, ở rìa giác
mạc thì lác 45 đô, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc thì lác 30 độ.
Phương pháp Krimsky
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lượt đặt các lăng kính công
suất tăng dần ở trước mắt lác tới khi 2 chấm phản quang trên giác mạc nằm


16

đúng trung tâm đồng tử. Công suất lăng kính chính là góc lác.
Che mắt kết hợp lăng kính
Để đo chính xác độ lác. Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính
ngược hướng lác. Che mắt luân phiên kết hợp thay đổi các lăng kính có số
tăng dần cho tới khi mắt không còn động tác trả thì công suất của lăng kính
chính là góc lác.
Đo bằng phương pháp Javal
Bệnh nhân để mắt không lác nhìn vào điểm 0 ở trung tâm thị trường, mắt
kia liếc theo ngọn đèn và quan sát cho đến khi nào điểm phản quang đúng vào
giữa đồng tử mắt lác thì ghi chỉ số trên thị trường kế.
Đo bằng thước đo lác (Strabometre)
Đặt bờ cong thước vào sát bờ mi dưới mắt lác, số 0 vào đúng giữa mi,
tính mm từ số 0 vào giữa đồng tử và mỗi mm được tính là 5 độ.
Synoptophore

Là phương pháp thông dụng và khách quan, chính xác. Đo được độ lác
chủ quan, khách quan, biên độ hợp thị và thị giác hai mắt.
1.5.1.3. Khám song thị
Bằng kính hai mầu xanh đỏ
Nguyên tắc: Cho bệnh nhân đeo kính hai mầu xanh - đỏ. Mắt phải đeo
kính mầu đỏ lọc tất cả các mầu trừ mầu đỏ và mầu vàng. Mắt trái đeo kính
mầu xanh lọc tất cả các mầu trừ mầu xanh và mầu vàng. Bình thường hai hình
(đỏ và xanh) chập lại làm một ở mọi hướng nhìn. Nếu mất cân bằng hai trục
nhãn cầu thì hai hình tách rời nhau ra. Căn cứ vào những đặc điểm của sự tách
rời này để xác định cơ bị tổn hại.
Phương pháp Hess-Lancaster
Có độ chính xác cao trong chẩn đoán xác định mắt liệt, cơ bị liệt, tiến
triển của liệt nhưng chỉ làm được khi bệnh nhân có tương ứng võng mạc bình


17

thường, không có trung hoà, không có loạn sắc đỏ - lục. Phương pháp này dựa
trên nguyên lý của sự lẫn lộn hình ảnh, sự phân ly của hai mắt đạt được bằng
cách sau: mắt phải của bệnh nhân nhìn qua kính đỏ, mắt trái nhìn qua kính
xanh, thầy thuốc chiếu đèn vào điểm 0, bệnh nhân chiếu đèn xanh vào vị trí mà
mình càm thấy chồng lên điểm đỏ. Bình thường mũi tên đỏ chập đúng vào các
điểm định hướng, khiliệt vận nhãn sẽ có một khoảng cách giữa điểm định
hướng và mũi tên. Mức độ chênh lệch giữa hai điểm xanh và đỏ là độ lác, nó tỷ
lệ với góc tạo bởi hai trục thị giác và tăng lên ở phía hoạt trường của cơ bị liệt.
Sơ đồ 4 điểm của Worth
Dễ thực hiện, giúp xác định thị giác hai mắt và hình thái song thị ngang
hay song thị đứng.
Bệnh nhân đeo kính lọc mầu xanh - đỏ, ngồi cách 5m ngang tầm hộp
Worth và quan sát. Người bình thường có thị giác hai mắt sẽ thấy 4 điểm

sáng (có hợp thị). Nếu bệnh nhân thấy 5 điểm sáng là song thị. Tuỳ theo vị trí
các điểm để xác định loại song thị là ngang hay là đứng. Nếu bệnh nhân chỉ
nhìn thấy 2 hoặc 3 điểm sáng thì chứng tỏ có hiện tượng dập tắt (phế thị).
1.5.1.4. Khám vận nhãn ngoại lai
Khám vận nhãn chín hướng nhìn: để xác định cơ bị liệt? mức độ hạn
chế vận nhãn, ngoài ra xác định xem bệnh nhân có quá hoạt cơ phối vận đối
diện không?
Đo hoạt trường từng mắt: có nhiều phương pháp
Đo bằng thị trường Landolt: di chuyển tiêu dọc theo vòng cong thị
trường kế từ trung tâm ra chu biên xa nhất mà mắt còn đọc rõ thì ghi kết quả
mục trường ở phía đó. Thị trường bình thường là phía trên 40 độ, dưới 50 độ,
trong 45 độ và ở phía ngoài là 50 độ.
Test kéo cơ cưỡng bức (Duction test)
Để xác định tình trạng hạn chế vận nhãn của cơ.
Kỹ thuật: nhỏ thuốc tê vào phần cơ chủ động (ở trẻ em cần gây mê),


18

dùng cặp Panas cặp vào đầu cơ rồi chủ động kéo cơ, đồng thời ước lượng
sự đối kháng của cơ đối vận đến mức nào, từ đó xác định mức độ hạn chế
của cơ.
1.5.1.6. Khám nhãn cầu toàn diện và tình trạng toàn thân để phát hiện những
bất thường khác.
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Tùy dấu hiệu gợi ý để chỉ định các cận lâm sàng phù hợp giúp tìm
nguyên nhân liệt dây III như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp
mạch não, Xquang, siêu âm, xét nghiệm máu,…
1.6. Phân loại liệt dây III


Liệt dây III có thể được phân loại theo nguyên nhân: bẩm sinh hay

mắc phải (do chấn thương, do u, do mạch máu,…)


Liệt dây III cũng được phân loại dựa theo mức độ liệt cơ vận nhãn và

chức năng cơ co đồng tử ,.
1)

Liệt dây III hoàn toàn: liệt hoàn toàn tất cả các cơ ngoại nhãn được

dây III chi phối. Bệnh nhân bị sụp mi nặng, nhãn cầu ở vị trí xuống dưới và ra
ngoài. Khám vận nhãn thấy mắt không thể đưa lên trên, xuống dưới và vào
trong. Liệt dây III hoàn toàn chiếm tỷ lệ khoảng 36,7 – 46,2% ,. Loại này lại
được chia thành 2 hình thái:


Liệt dây III hoàn toàn đồng tử bình thường: các sợi đối giao cảm chi

phối cơ co đồng tử không liệt. Thường gặp do các bệnh lý mạch máu nội
khoa, ít gặp do chấn thương hoặc nguyên nhân chèn ép.


Liệt dây III hoàn toàn đồng tử giãn: do liệt cả các sợi đối giao cảm chi

phối cơ co đồng tử.
2)

Liệt dây III không hoàn toàn: liệt không hoàn toàn một hay nhiều cơ do

dây III chi phối, các cơ vẫn còn chút chức năng, đồng tử có thể bị ảnh hưởng
hoặc không. Tỷ lệ liệt III không hoàn toàn khoảng 53,8 - 63,3% ,.


19

1.7. Định khu tổn thương dây III
1.7.1. Tổn thương nhân thần kinh ở não giữa
Nhân thần kinh III chi phối cho cơ thẳng dưới, thẳng trong và trực dưới
cùng bên, cơ trực trên đối bên và cho các sợi chi phối cơ nâng mi trên cả 2
bên. Do đó, tổn thương tại nhân thần kinh III có đặc trưng là sụp mi cả 2 bên
và liệt cơ thẳng trên bên đối diện ,.
1.7.2. Tổn thương rễ dây thần kinh
Tổn thương vùng này có thể nằm trong bệnh cảnh của 3 hội chứng tùy
thuộc vào vị trí tổn thương:
 Hội chứng Nothnagel : do tổn thương ở cuống tiểu não trên, liệt dây III
cùng bên và mất điều hòa động tác của tiểu não.
 Hội chứng Benedikt : do tổn thương nhân đỏ, liệt dây III cùng bên và
run giật chân tay, múa vờn bên đối diện.
 Hội chứng Claude : gồm 2 hội chứng trên.
 Hội chứng Weber: liệt dây III cùng bên và liệt nửa người bên đối diện,
do tổn thương ở cuống não ,.
1.7.3. Tổn thương khoang dưới nhện
Thần kinh III đi qua khoang dưới nhện ở giữa mặt bụng của não giữa
và chỗ vào xoang hang. Tổn thương ở vùng này gây liệt dây III có thể kèm
theo giãn đồng tử hoặc không. Các sợi phó giao cảm chi phối cơ co đồng tử đi
ở phía ngoài của dây III nên nó dễ bị chèn ép hơn các sợi vận động phía trong
nhưng mặt khác nó được cung cấp máu nhiều hơn từ các vi mạch xung quanh.

Do đó các sợi phó giao cảm dễ bị liệt do phình mạch chèn ép, nhưng ít khi bị
tổn thương hơn trong các bệnh lý vi mạch gây thiếu máu như tăng huyết áp,
bệnh thần kinh đái tháo đường, xơ vữa động mạch ,.
1.7.4. Tổn thương ở xoang hang và khe ổ mắt trên
Thần kinh III đi ở thành ngoài xoang hang cùng với các dây thần kinh
IV, VI, V1,V2 sau đó đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên. Do đó tổn thương ở


20

đoạn này thường gây liệt phối hợp các dây thần kinh sọ khác ,.
1.7.5. Tổn thương trong hốc mắt
Nếu liệt nhánh dưới gây hạn chế vận nhãn xuống dưới và vào trong,
nếu tổn thương nhánh trên gây sụp mi, hạn chế vận nhãn lên trên. Tổn thương
thần kinh ở vùng này thường đi kèm các triệu chứng chấn thương như lồi mắt,
sưng nề mi hay phù kết mạc ,.
1.8. Điều trị liệt dây III
1.8.1. Điều trị không phẫu thuật
Chỉ là phương pháp điều trị ngắn hạn trong giai đoạn cấp tính (khoảng
6 tháng) hoặc thay thể cho phẫu thuật khi có chống chỉ định.
Bịt mắt lành để tránh song thị, đồng thời phòng tránh nhược thị cho mắt
lác liệt. Trong trường hợp sụp mi nhiều, bản thân sụp mi cũng đóng vai trò
như một tấm che giúp giảm song thị.
Lăng kính có thể được chỉ đinh khi có chống chỉ định phẫu thuật, hoặc
ở những trường hợp liệt không hoàn toàn, chức năng cơ trực trong còn đáng
kể, tuy nhiên hiêu quả hạn chế.
Botulinum toxin A cũng được sử dụng để điều trị liệt dây III không
hoàn toàn, đặc biệt trong những trường hợp chỉ có liệt cơ trực trong ,,. Nó là
một chất ức chế giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, làm liệt tạm thời cơ
đối vận (cơ trực ngoài) do đó giảm độ lác ngang. Ngoài ra nó còn giúp ngăn

ngừa sự co cứng của cơ trực ngoài. Độ lác đứng còn lại sẽ được chỉnh bằng lăng
kính hoặc phẫu thuật. Botulinum ít khi được chỉ định tiêm cho các cơ trực đứng
vì tỷ lệ biến chứng cao như sụp mi. Trong trường hợp liệt cơ trực trên đơn độc
có thể tiêm botulinum vào cơ trực dưới ,,.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất. Trong liệt dây III bẩm sinh,
phẫu thuật thường được chỉ định sớm nhằm chỉnh thẳng trục nhãn cầu, tạo


21

điều kiện tập nhược thị và phát triển thị giác hai mắt. Trong liệt dây III mắc
phải, phẫu thuật được chỉ định ở giai đoạn ổn định, thường sau 6 tháng.
Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc hình thái liệt hoàn toàn hay không hoàn
toàn, cơ nào bị liệt và mức độ liệt, các yếu tố liên quan khác như tình trạng
đồng tử, sụp mi, có hay không tái tạo lạc hướng . Đã có nhiều phương pháp
phẫu thuật khác nhau được nghiên cứu và báo cáo nhưng đến nay vẫn chưa có
một hướng dẫn thống nhất nào về các phương pháp phẫu thuật cho các hình
thái lâm sàng cụ thể. Tựu chung, các phương pháp phẫu thuật chia thành 3
nhóm chính là rút – lùi cơ, di thực cơ và cố định nhãn cầu vào màng xương
hay thành trong hốc mắt.
Liệt dây III hoàn toàn:
Mục đích chủ yếu của phẫu thuật là chỉnh thẳng trục nhãn cầu và điều
trị sụp mi, khôi phục chức năng vận nhãn chỉ đóng vai trò thứ yếu. Đã có rất
nhiều phẫu thuật được thực hiện để đạt được mục đích này. Phẫu thuật thường
được thực hiện nhất là lùi cơ trực ngoài (14-16mm) và rút trực trong (1014mm) tối đa. Tuy nhiên bệnh nhân có thể bị lác ngoài trở lại do hiện tượng
co kéo cơ trực ngoài mạn tính và cơ trực trong bị kéo dài ra, đặc biệt khi cơ
trực trong không còn chức năng. Để tránh trường hợp này, các tác giả cho
rằng có thể loại trừ hoàn toàn tác dụng đưa mắt ra ngoài của cơ trực ngoài
bằng cách cắt đứt cân cơ và đính vào thành ngoài hốc mắt ,. Hai tác giả

Gokyigit và Erbagci cũng báo cáo một phương pháp phẫu thuật khác trên cơ
thẳng ngoài để điều trị lác do liệt dây III hoàn toàn. Trong phương pháp này,
cơ trực ngoài được chẻ đôi hình chữ Y và đính 2 đầu vào gần chỗ bám của cơ
trực trong. Tuy nhiên kỹ thuật này rất phức tạp và kết quả sau phẫu thuật chưa
thực sự khả quan ,.


22

Hình 1.10. Phẫu thuật đính cơ thẳng ngoài vào thành ngoài hốc mắt .

Hình 1.11. Phẫu thuật chẻ đôi cơ trực ngoài hình chữ Y và đính vào gần
chỗ bám cơ trực trong .
A. Nhìn từ trên

B. Nhìn từ dưới

Ngoài ra, các phẫu thuật chuyển vị cơ trực ngoài và cơ chéo lớn thường
được nhiều tác giả lựa chọn, phổ biến nhất là phẫu thuật chuyển vị cân cơ
chéo lớn tới chỗ bám của cơ trực trong .


23

Hình 1.12. Phẫu thuật cắt ngắn và di thực cân cơ chéo trên tới trên chỗ
bám cơ trực trong .
Tuy nhiên các phẫu thuật di thực thường rất khó tiên lượng, kỹ thuật
phức tạp, nhiều biến chứng và đôi khi không chỉnh được thẳng trục nhãn cầu.
Các phẫu thuật chuyển vị cơ trực ngoài cũng không thực hiện được khi có
hiện tượng co kéo cơ do lác kéo dài. Do đó, nhiều tác giả đã đưa ra các

phương pháp chỉnh thẳng trục nhãn cầu bằng cách cố định vào màng xương
hoặc thành trong ổ mắt bằng các vật liệu khác nhau như cân cơ chéo lớn, vạt
màng xương, cân cơ đùi, chỉ không tiêu 5.0 polyester hoặc hệ thống neo hình
chữ T (suture/titanium T - plate anchoring platform system) ,,.


24

Hình 1.13. Phẫu thuật cố định nhãn cầu vào mào lệ trước bằng chỉ không
tiêu polyester 5.0 .


25

Hình 1.14. Phẫu thuật cố định nhãn cầu vào thành trong hốc mắt nhờ hệ
thống neo hình chữ T .
Liệt dây III không hoàn toàn:
Mục đích của phẫu thuật không chỉ là chỉnh thẳng trục nhãn cầu mà còn
là cải thiện thị giác hai mắt, khả năng vận động của nhãn cầu, loại trừ tư thế
bù trừ và song thị.
Nếu liệt cơ trực trong đơn thuần nhưng vẫn còn chức năng nên phẫu
thuật rút trực trong kết hợp lùi trực ngoài tối đa. Nếu cơ trực trong không còn
chức năng, có thể chuyển vị cơ trực trên và dưới tới chỗ bám cơ trực trong
hoặc cắt gân cơ chéo lớn và chuyển vị tới trên chỗ bám của cơ trực trong.
Tương tự với trường hợp liệt cơ trực đứng đơn thuần: rút cơ bị liệt và lùi cơ
đối vận.
Liệt nhánh trên dây III: nếu test kéo cơ cưỡng bức với cơ trực dưới âm
tính thì chuyển vị hai cơ trực ngang tới chỗ bám cơ trực trên (phẫu thuật
Knapp). Nếu test dương tính thì lùi cơ trực dưới 5-6mm .