ĐÁNH GIÁ kết QUẢ lâu dài PHẪU THUẬT đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo điều TRỊ đục THỂ THỦY TINH DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM VN HIU

ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI
PHẫU THUậT ĐặT THể THủY TINH NH
ÂN TạO
ĐIềU TRị ĐụC THể THủY TINH DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - NĂM 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI


PHM VN HIU

ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI
PHẫU THUậT ĐặT THể THủY TINH NH
ÂN TạO
ĐIềU TRị ĐụC THể THủY TINH DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhón khoa

Mó s: CK 62 72 56 01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nh Hn


HÀ NỘI - NĂM 2016


CHỮ VIẾT TẮT
Chấn thương xuyên

:

CTX

Chấn thương

:

CT

Chấn thương đụng dập

:

CTĐD

Thể thủy tinh

:

TTT

Thể thủy tinh nhân tạo

:

TTTNT

Cố định củng mạc

:

CĐCM

Phương pháp

:

PP

Ra viện

:

Rviện

Khám lại

:

Klại

Ngoài bao

:

Ngbao

Sáng tối dương tính

:

ST+

Rách bao

:

r.b


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. ĐỤC TTT CHẤN THƯƠNG..................................................................3
1.1.1. Khái niệm..........................................................................................3
1.1.2. Phân loại đục TTT do chấn thương...................................................3
1.1.3. Điều trị..............................................................................................5

1.1.4. Các kỹ thuật đặt TTT.......................................................................8
1.2. KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT ĐẶT TTTNT TRÊN MẮT
CHẤN THƯƠNG........................................................................................12
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA
PHẪU THUẬT............................................................................................18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Kích thước mẫu...............................................................................24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................24
2.2.4. Cách thức nghiên cứu......................................................................25
2.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả........................................................28
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN...................................................................31
3.1.2. Nguyên nhân, hoàn cảnh gây ra chấn thương.................................33
3.1.3. Thời gian đến viện sau chấn thương...............................................35
3.1.4. Hình thái đục so với loại chấn thương............................................36


3.1.5. Tình trạng thị lực lúc vào................................................................37
3.1.6. Tình trạng nhãn áp lúc vào..............................................................38
3.1.7. Các tổn thương đi kèm lúc vào viện...............................................39
3.2. KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA PHẪU THUẬT........................................42
3.2.1. Kết quả lâu dài về chức năng..........................................................42
3.2.2. Kết quả lâu dài về giải phẫu............................................................47
3.2.3. Một số biến chứng khác..................................................................53

3.3. MỐI LIÊN QUAN................................................................................53
3.3.1. Mối liên quan của thị lực với các yếu tố.........................................53
3.3.2. Mối liên quan về vị trí TTTNT.......................................................59
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................64
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........................64
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...............................................64
4.1.2. Nguyên nhân, hoàn cảnh gây ra chấn thương.................................64
4.1.3. Thời gian đến viện sau chấn thương...............................................65
4.1.4. Hình thái đục thể thủy tinh và loại chấn thương.............................65
4.1.5. Tình trạng thị lực lúc vào viện........................................................66
4.1.6. Tình trạng nhãn áp lúc vào viện......................................................66
4.1.7. Các tổn thương đi kèm lúc vào viện...............................................67
4.2. KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA PHẪU THUẬT........................................67
4.2.1. Kết quả lâu dài về chức năng..........................................................67
4.2.2. Kết quả lâu dài về giải phẫu............................................................70
4.3. MỐI LIÊN QUAN................................................................................75
4.3.1. Mối liên quan chức năng về thị lực và loại chấn thương................75
4.3.2. mối liên quan thị lực và phương pháp đặt TTTNT.........................76
4.3.3. Mối liên quan giữa độ đục bao so với thị lực..................................76
4.3.4. Mối liên quan giữa thị lực có kính sau phẫu thuật, khi nghiên cứu
và vị trí TTTNT.........................................................................................77
4.3.5. Mối liên quan giữa thị lực so với các thì phẫu thuật.......................77


4.3.6. Mối liên quan giữa vị trí TTTNT và loại chấn thương...................78
4.3.7. Mối liên quan giữa vị trí TTTNT và phương pháp đặt TTTNT......78
4.3.8. Vị trí TTTNTso với tình trạng đục bao...........................................80
4.3.9. Mối liên hệ giữa tình trạng bao và phương pháp đặt TTTNT.........82
KẾT LUẬN.....................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân........................................................................31
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...............................................32
Bảng 3.3. Hoàn cảnh gây nên chấn thương.....................................................33
Bảng 3.4. Tình trạng dị vật trong nhóm chấn thương xuyên..........................34
Bảng 3.5. Tỷ lệ dị vật nội nhãn theo hoàn cảnh chấn thương.........................34
Bảng 3.6. Thời gian đến viện của các hình thái đục thể thủy tinh..................35
Bảng 3.7. Hình thái đục và loại chấn thương..................................................36
Bảng 3.8. Thị lực lúc vào viện theo hình thái.................................................37
Bảng 3.9. Tình trạng nhãn áp lúc vào theo hình thái đục................................38
Bảng 3.10. Tổn thương giác mạc và loại chấn thương....................................39
Bảng 3.11. Tổn thương mống mắt và loại chấn thương..................................39
Bảng 3.12. Tổn thương dịch kính võng mạc...................................................40
Bảng 3.13. Kết quả thị lực không kính sau phẫu thuật...................................42
với loại chấn thương........................................................................................42
Bảng 3.14. Kết quả thị lực sau phẫu thuật có kính so với tuổi........................43
Bảng 3.15. Kết quả thị lực có kính sau phẫu thuật theo loại chấn thương......44
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kết quả thị lực không kính và có kính...........44
Bảng 3.17. Chỉ số khúc xạ mắt chấn thương sau phẫu thuật...........................45
Bảng 3.18. Trung bình khúc xạ cầu tương đương theo loại chấn thương.......46
Bảng 3.19. Kết quả nhãn áp mắt chấn thương sau phẫu thuật........................46
Bảng 3.20. Vị trí TTTNT sau phẫu thuật theo loại chấn thương.....................47
Bảng 3.21. Vị trí TTTNT theo nhóm tuổi.......................................................48
Bảng 3.22. Tình trạng bao còn lại so với loại chấn thương sau phẫu thuật....50
Bảng 3.23. Tình trạng bao còn lại sau phẫu thuật so với tuổi.........................50
Bảng 3.24. Tình trạng giác mạc sau phẫu thuật theo nhóm chấn thương.......51
Bảng 3.25. Tình trạng mống mắt sau phẫu thuật khi nghiên cứu....................52

Bảng 3.26. Tình trạng dịch kính võng mạc sau phẫu thuật khi nghiên cứu....52


Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật có kính và loại
chấn thương.......................................................................................53
Bảng 3.28. Mối liên quan thị lực có kính và vị trí đặt TTTNT......................54
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thị lực có kính và độ đục bao.......................55
Bảng 3.30. Mối liên quan thị lực có kính với vị trí TTTNT..........................56
Bảng 3.31. Mối liên quan giữu thị lực sau phẫu thuật với thì phẫu thuật.......57
Bảng 3.32. Mối liên hệ giữa kết quả thị lực có kính và không kính...............57
Bảng 3.33. Mối liên hệ giữa tổn thương sẹo giác mạc và thị lực khi chưa đeo
kính và sau đeo kính...........................................................................58
Bảng 3.34. Mối liên hệ giữa thị lực và tổn thương dịch kính võng mạc ở thời
điểm không kính và có kính................................................................58
Bảng 3.35. Mối liên quan vị trí TTTNT với phương pháp đặt TTTNT..........61
Bảng 3.36. Vị trí TTTNT so với tình trạng bao khi nghiên cứu.....................62
Bảng 3.37. Mối liên quan tình trạng bao và phương pháp đặt TTTNT...........63
Bảng 4.1 Hình thái đục thể thủy tinh và loại chấn thương theo tác giả..........66
Bảng 4.2. Kết quả thị lực của các tác giả trong nghiên cứu có đặt TTTNT....68
Bảng 4.3.Tỷ lệ di lệch TTTNT theo một số tác giả........................................71
Bảng 4.4. Tỷ lệ di lệch TTTNT trong chấn thương theo tác giả.....................78


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...........................................33
Biểu đồ 3.2. kết quả thị lực có kính trước và sau phẫu thuật..........................42
Biểu đồ 3.3. Kết quả thị lực có kính sau phẫu thuật........................................54
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan vị trí TTTNT với loại chấn thương......................60
Biểu đồ 4.1. Mối liên quan giữa thị lực và vị trí TTTNT sau phẫu thuật........77

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh sau chấn thương là tổn thương thường gặp sau chấn
thương mắt, tỷ lệ theo các báo cáo từ 27% - 65% tổng số mắt chấn
thương , , . Do trên mắt chấn thương có nhiều tổn thương phối hợp nên bệnh
cảng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn. Trong điều trị người
ta phải nghiên cứu lúc nào thì điều trị nội khoa, thời điểm nào thì phẫu thuật,
những phương pháp cũng như những kỹ thuật phối hợp để xử lý các tổn
thương đi kèm, việc chăm sóc và theo dõi điều trị sau phẫu thuật... Tất cả
những vấn đề này là vô cùng phức tạp đòi hỏi có sự nghiên cứu theo dõi chặt
chẽ để có thể tránh được những biến chứng mang lại kết quả tốt cho người
bệnh đục TTT chấn thương
Với tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật, sự phát triển kỹ thuật đặt TTTNT trên
mắt chấn thương đục TTT việc điều trị đục TTT đã mang lại kết quả ngày
càng tốt hơn, nhiều bệnh nhân đã được hồi phục thị lực. Song tiên lượng phẫu
thuật đục TTT do chấn thương vẫn rất phức tạp, kết quả sau mổ bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố do chấn thương. Do vậy mà kết quả sau phẫu thuật gần cũng
còn hạn chế và đặc biệt các diễn biến tiếp theo sau phẫu thuật của bệnh lý
chấn thương làm ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật đục
TTT chấn thương.
Nghiên cứu kết quả lâu dài của phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt chấn
thương đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu diễn biến quá trình xảy ra
trên mắt chấn thương đã đặt TTTNT, các biến chứng, những biện pháp dự
phòng, điều trị... và các kết quả về chức năng, giải phẫu. Nghiên cứu của các
tác giả chỉ ra rằng sau đặt TTTNT trên mắt chấn thương có nhiều biến chứng
như viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, sẹo đục giác mạc, bong võng mạc, đục
bao còn lại, đặc biệt là tỷ lệ cao lệch TTTNT. Những biến chứng này phụ

2

thuộc vào loại chấn thương, mức độ chấn thương, tổn thương phối hợp, điều
trị và theo dõi sau chấn thương và sau phẫu thuật , , , , , . Chính do tính chất
phức tạp nên kết quả lâu dài của phương pháp đặt TTTNT trên mắt đục TTT
do chấn thương thường kém, nhiều bệnh nhân không mang lại kết quả mong
muốn.
Tại Việt Nam đã có một số tác giả đánh giá kết quả lâu dài của phương
pháp đặt TTTNT trên mắt chấn thương nhận định là kết quả chức năng thị
giác sau 12 tháng đạt thị lực từ 0,5 trở lên là trên 50% , .Tuy nhiên vấn đề
chấn thương nhãn cầu luôn là phức tạp, những biến chứng sau phẫu thuật luôn
thường trực và ảnh hưởng tới kết quả về chức năng cũng như giải phẫu. Do
đó vấn đề đặt ra là cần theo dõi lâu dài mắt chấn thương để có thái độ xử lý
kịp thời biến chứng.
Xuất phát từ tình hình trên nhằm tìm hiểu sâu thêm về kết quả lâu dài
điều trị đục TTT do chấn thương đặt TTTNT chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài phương pháp điều trị đục thủy tinh thể chấn
thương đặt TTTNT tại bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2010-2014.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. ĐỤC TTT CHẤN THƯƠNG
1.1.1. Khái niệm:

Đục TTT là một biến chứng thường gặp sau chấn thương mắt, chiếm
khoảng 27- 65% trong chấn thương. Đa số xảy ra ở một mắt là nguyên nhân
gây ra giảm thị lực một mắt. Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em và người trong độ
tuổi lao động ,,.
Đục TTT do chấn thương (CT) gặp nhiều hơn trong chấn thương xuyên.
Theo Artin B, Turit P (1996) tỷ lệ gặp trong chấn thương xuyên (CTX) là
54,4%, chấn thương xuyên có dị vật là 19% và chấn thương đụng dập
(CTĐD) là 33%....
Ở Việt Nam theo Lê Thị Đông Phương (2001) đục TTT do CTX là
64,08% trong đó 13,6% có dị vật nội nhãn, trong khi chấn thương đụng dập là
35,9%.
1.1.2. Phân loại đục TTT do chấn thương
Chúng tôi đưa ra phân loại theo mức độ tổn thương của dây Zinn và
bao TTT theo phân loại của Krishnamachary M. (1997), Karim A. (1998)
Lê Thị Đông Phương (2001) Ngô Văn Thắng theo cách này đục TTT có
các hình thái đục sau.
1.1.2.1. Thể thủy tinh đục mềm
Đục TTT này dây Zinn và bao còn nguyên vẹn hoàn toàn. Nghiên cứu
của Krishnamachary M. (1997) gặp hình thái đục mềm 27,7%. Trong khi đó
ở Việt Nam Lê Thị Đông Phương (2001) thấy hình thái đục mềm do chấn
thương chiếm tỷ lệ 21,2%,
1.12.2. Thể thủy tinh đục tiêu


4

Đặc điểm của loại đục này là bệnh nhân đến rất muộn dao động từ 3
tháng đến 28 năm , , những trường hợp này thường là lác ngoài do nhược thị.
Theo Krishnamachary M. (1997) gặp tình trạng này với tỷ lệ 11,7% .
1.1.2.3. Thể thủy tinh đục có rách bao trước

Loại đục này gặp chủ yếu trong chấn thương xuyên nhãn cầu có hoặc
không có dị vật nội nhãn. Theo Karim A và cộng sự (1998) tỷ lệ rách bao
trước đục TTT là 13,3% trong khi đó đục TTT có rách bao của Lê Thị Đông
Phương là 40% . Ngược lại trong nhóm chấn thương đụng dập tỷ lệ rách bao
trước là 6,8% còn của Karim (1998) không có trường hợp nào rách bao
trước , Ngô Văn Thắng 2011 gặp chấn thương đụng dập 22,2%, chấn thương
xuyên 97,3%, có dị vật là 94,6% . Những bệnh nhân nhóm này thường đến
khám sớm do TTT đục nhanh làm giảm thị lực.
1.1.2.4. Thể thủy tinh đục trương
Là hình thái đục TTT do bị ngấm thủy dịch do rách bao hoặc rạn bao
thủy tinh thể, làm cho nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp. Ở hình thái này,
Krishnamachary (1997) gặp 11,7%. Lê Thị Đông Phương (2001) gặp 11,8%.
Ngô Văn Thắng (2011): 31,3% .
1.1.2.5. Thể thủy tinh đục có rách bao trước và bao sau
Trường hợp đục thể thủy tinh có rách bao sau, Lê Thị Đông Phương
(2001) gặp 21,9% có dị vật nội nhãn, không có dị vật nội nhãn là 21,6%, và
không gặp trường hợp nào sau chấn thương đụng dập. Vajpayee R.B. (1994)
nghiên cứu những trường hợp rách bao sau do chấn thương cũng nhận thấy
66,7% gặp trong vết thương xuyên có dị vật nội nhãn và 33,3% trong vết
thương xuyên không dị vật nội nhãn, còn trong chấn thương đụng dập thì
không có, Karim A. (1998) gặp 11,1% rách cả hai bao đều do vết thương
xuyên, không trường hợp nào do chấn thương đụng dập. Ngô Văn Thắng
(2011): tỷ lệ rách bao sau phát hiện trên siêu âm và phẫu thuật là 33,3%


5

1.1.2.6. Đục sa lệch thể thủy tinh
Đục lệch, sa TTT gặp chủ yếu là do chấn thương đụng dập. Karim A.
(1998) gặp 17,7%. Lê Thị Đông Phương(2001) cũng gặp 17,9%, trong đó

nguyên nhân do chấn thương đụng dập là 43,2%, còn vết thương xuyên có
hoặc không có dị vật nội nhãn chỉ chiếm 3- 4%.
Biến chứng thường gặp ở trong loại hình đục này là tăng nhãn áp. Blum
M. (1996) thông báo gặp 35,2% sa lệch thể thủy tinh do chấn thương trong
đó 14,4% có tăng nhãn áp. Lê Thị Đông Phương (2001) gặp tỷ lệ tăng nhãn
áp trong sa lệch thể thủy tinh do chấn thương là 36,4%.
1.1.3. Điều trị
1.1.3.1. Các phương pháp điều trị đục thủy tinh thể
Vấn đề điều trị TTT đục phụ thuộc vào thị lực, nhãn áp, phản ứng viêm
của mắt chấn thương, chấn thương phối hợp. Một số phải điều trị bảo tồn thận
trọng nhưng số khác phải điều trị phẫu thuật ngay
* Mục đích của phẫu thuật TTT đục:
- Giải phóng trục thị giác
- Phục hồi thị lực, thị giác 2 mắt, ngăn nhược thị
- Đề phòng và điều trị các biến chứng
* Chỉ định điều trị đục TTT chấn thương
Chỉ định điều trị phẫu thuật TTT đục do chấn thương về cơ bản cũng
giống như đục TTT nói chung, tuy nhiên một số tác giả bổ xung chỉ định
riêng trên mắt chấn thương như sau: ,,.
+ Giảm thị lực tới mức không chấp nhận được đối với bệnh nhân.
+ Phẫu thuật lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý võng mạc và thị
thần kinh.


6

+ Rách bao gây trương phồng TTT.
+ Viêm màng bồ đào do phản ứng chất TTT.
+ Glôcôm thứ phát do TTT.
+ Biến chứng do chấn thương TTT cần phẫu thuật.

Chấn thương xuyên có dị vật trong TTT nên lấy ra đề phòng nhiễm kim
loại, có ý kiến theo dõi sát khám sinh hiển vi, điện võng mạc, chỉ định lấy
TTT khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nhiễm kim loại .
Trường hợp di lệch TTT các tác giả thống nhất can thiệp phẫu thuật
như sau:
+ Lệch TTT gây thị lực giảm dưới 0,3, loạn thị hoặc song thị một mắt,
tăng nhãn áp và có nguy cơ rơi vào buồng dịch kính.
+ Sa TTT ra tiền phòng hoặc nghẽn đồng tử hoặc TTT ra ngoài nhãn cầu
dưới kết mạc cần phẫu thuật cấp cứu.
+ Sa TTT vào dịch kính gây viêm màng bồ đào, có dị vật trong TTT,
TTT rơi vào dịch kính trong phẫu thuật , , .
* Phương pháp phẫu thuật TTT đục do chấn thương
Nếu đục TTT bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn: lấy TTT ngoài
bao hoặc tán nhuyễn TTT và đặt TTTNT trong túi bao hoặc trước bao
trước , .
Đục TTT có dị vật nội nhãn: các tác giả khuyên nếu dị vật trước nhãn
cầu trong TTT thì lấy TTT ngoài bao, lấy dị vật. Nếu dị vật nằm phía sau thì
cắt dịch kính lấy TTT, tuy nhiên tôn trọng bao sau.
Đục TTT có rách bao sau không di lệch hoặc lệch TTT: Dùng kỹ thuật
cắt dịch kính qua par plana hoặc qua phía trước .
1.1.3.2. Biến chứng của chấn thương đục TTT
* Viêm màng bồ đào do TTT:


7

Trong quá trình phát triển sự tách sớm của TTT trong giai đoạn đầu của
phát triển bào thai nên kháng nguyên TTT được coi là lạ . Khi tổn thương bao
protein TTT giải phóng vào tiền phòng sau đó theo thủy dịch vào máu gây ra
phản ứng viêm. Quá trình viêm khởi phát đột ngột rầm rộ trong 1-14 ngày, đôi

khi xảy ra muộn âm ỉ, trên lâm sàng là viêm màng bồ đào phản vệ TTT, nếu
phản ứng viêm tăng lên sẽ là viêm toàn nhãn.
* Nhãn viêm giao cảm:
Viêm màng bồ đào do TTT cũng có thể gây nhãn viêm giao cảm cho mắt
lành, do tính chất dễ mẫn cảm với TTT.
* Tăng nhãn áp
Cơ chế gây tăng nhãn áp sau chấn thương có 2 loại .
- Loại thứ nhất: do nghẽn dòng thủy dịch không chảy ra tiền phòng,
thủy dịch ứ lại đẩy vồng mống mắt ra trước đè vào vùng bè dẫn đến tăng
nhãn áp do:
+ Glôcôm do nghẽn đồng tử: điển hình là TTT trương phồng nguy cơ
làm đóng góc tiền phòng
+ Tăng nhãn áp do sa lệch TTT: Do đứt dây Zinn một phần TTT lệch
gây nghẽn dịch kính và TTT ở diện đồng tử.
+ Glôcôm do nghẽn thể mi: chẩn thương làm dải thể mi xưng phồng
hoặc xoay ngược chiều với TTT làm thủy dịch ứ lại ở phía sau làm đóng góc
tiền phòng
- Loại thứ 2: glôcôm do hậu quả của đáp ứng miễn dịch với chất TTT cơ
chế như sau:
+ Glôcôm do tiêu chất nhân: vùng bè bị bít tắc bởi đại thực bào và các
protein phân tử cao
+ Glôcôm do các sợi TTT bít tắc vùng bè


8

+ Glôcôm do phản vệ TTT do sự tập trung của bạch cầu quanh chất TTT
tạo phản ứng viêm u hạt
- Những nguyên nhân khác như góc không bình thường, tổn thương
phối hợp như lùi góc xuất huyết tiền phòng hoặc dịch kính, đứt chân mống

mứt, ứ đọng muối sắt góc tiền phòng nếu dị vật là sắt
Điều trị chủ yếu tăng nhãn áp là lấy TTT và xử lý tổn thương phối hợp
nếu cần.
1.1.4. Các kỹ thuật đặt TTT
1.1.4.1. Kỹ thuật đặt TTTNT tiền phòng
Theo lý thuyết đặt TTT NT tiền phòng là càng tựa vào cựa củng mạc,
phần quang học nằm trước diện đồng tử .
Hiện nay đặt TTTNT tiền phòng gần như không còn được sử dụng
1.1.4.2. Đặt TTTNT bằng phương pháp cố định càng vào củng mạc
Đặt TTTNT hậu phòng bằng cố định càng vào củng mạc sao cho TTTNT
có càng nằm đúng vào rãnh thể mi.
Năm 1986 Marban đưa ra phương pháp đặt TTTNT hậu phòng bằng cố
định càng vào củng mạc, để đặt TTTNT nằm trong hậu phòng ngay cả khi
không còn bao hoặc bao không còn đủ nâng đỡ TTTNT. Năm 1992 Hill đưa
ra mẫu TTTNT có lỗ càng hình chữ Z loại này có 4 điểm tựa và có lỗ ở
càng để buộc chỉ, tuy nhiên nó có kích thước lớn 14mm do đó ngày nay
người ta đã chuyển cải tiến thành hình chữ C có lỗ càng với kích thước 12.5
- 13mm , .
Xuyên kim phải cách rìa khoảng 1-1,5mm. Ngày nay một số tác giả xuyên
kim dựa trên nội soi đảm bảo độ chính xác xuyên qua đúng khe thể mi .
* Chỉ định cho kỹ thuật: chỉ định trong trường hợp bao sau không còn,
hoặc không đỡ được TTTNT, gần như không có chống chỉ định cho kỹ thuật
này khi bao sau không còn.


9

* Biến chứng:
+ Chảy máu xuất huyết tiền phòng: máu trong tiền phòng thường là từ
củng mạc qua mép phẫu thuật vào hoặc từ chỗ cắt mống mắt hoặc do quá

trình xuyên kim đi qua vùng thể mi có nhiều mạch máu. Máu trong tiền phòng
có thể làm tăng quá trình tạo thành fibrin và gây xơ dính mống mắt vào
TTTNT, lệch TTTNT, dính đồng tử, lệch đồng tử, nghẽn đồng tử.
+ Xuất tiết trên bề mặt TTTNT do quá trình phẫu thuật gây chấn thương
tại mắt, phản ứng với chỉ khâu.
+ Biến chứng sau phẫu thuật
. Viêm mống mắt thể mi, viêm màng bồ đào.
. Viêm giác mạc khía, phù giác mạc do tổn hại hoặc giảm số lượng tế
bào nội mô giác mạc trong quá trình phẫu thuật.
. Thoái hóa mống mắt xảy ra do mống mắt bị tổn thương trong quá trình
đặt TTTNT hoặc do TTTNT chờm lên mống mắt kéo dài làm cho mống mắt
co cuộn lại, đồng tử méo, xếch....
1.1.4.3. Phẫu thuật đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ cố định
Chính vì các biến chứng của các phương pháp trên nên một số tác giả đã
tiến hành nghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ
cố định.
Phương pháp này có cải thiện được về thị lực sau phẫu thuật nhưng cũng
gặp nhiều biến chứng như rơi TTTNT vào buồng dịch kính, tăng áp lực nội
nhãn, TTTNT di động gây bong sắc tố...
Nhược điểm của phẫu thuật này là khó xác định kích thước của TTTNT
sao cho phù hợp với kích thước của rãnh thể mi nên dễ làm rơi TTTNT vào
buồng dịch kính .
1.1.4.4. Đặt TTTNT hậu phòng
Là phương pháp đặt TTTNT nằm sau mống mắt và trước bao sau TTT,
càng TTTNT nằm trong bao hoặc trong khe thể mi trước bao trước và phần


10

quang học thì nằm ở phía sau đồng tử, cho phép chức năng đồng tử hoạt động

bình thường.
Kỹ thuật này được H. Ridley mô tả đầu tiên từ năm 1949, loại TTTNT
này làm bằng Polymetylmethacrylate (PMMA) là chất liệu dung thứ tốt. Tuy
nhiên mẫu TTTNT này chưa được hoàn thiện về cấu trúc.
Vào cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980 phẫu thuật chủ đạo
lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng, tuy nhiên do càng của TTTNT
cứng nó phá hủy vòng thể mi phía dưới gây ra hội chứng mặt trời lặn, hơn
nữa càng và vùng quang học cùng trên mặt phẳng do đó khó đặt đúng vị trí.
Từ khi TTTNT mềm ra đời càng và phần quang học nghiêng 5-10 độ làm
cho phần quang học không tiếp xúc với mống mắt nên nó không phá hủy
vòng thể mi và đưa đúng vào vị trí dễ dàng , .
Chỉ định của kỹ thuật này là bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn. Lợi
thế của phương pháp là đặt TTTNT đúng chỗ tự nhiên tránh gây rối loạn tuần
hoàn thủy dịch và đem lại kết quả tốt sau phẫu thuật. Nếu điều kiện không
cho phép đăt TTTNT thì một thì để đặt thì hai và vì vậy phải tôn trọng giữ bao
sau.
1.1.4.5. Thời điểm đặt TTTNT
Vấn đề xác định đặt TTTNT "thì một" hay "thì hai" trên mắt chấn thương
còn có nhiều ý kiến khác nhau:
* Đặt thể thủy tinh nhân tạo "thì một": Là phẫu thuật lấy thể thủy tinh
có hoặc không có cắt dịch kính phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo trong
cùng một lần phẫu thuật.
Đa số các tác giả cho rằng đặt TTTNT một thì được là tốt nếu các điều
kiện liên quan trên mắt đều thuận lợi vì phẫu thuật này cho phép giải quyết tối đa
các tổn thương, giải phóng trục thị giác sớm tránh biến chứng, tuy nhiên cũng có
nhược điểm thời gian phẫu thuật lâu gây nhiều chấn thương, hơn nữa ở một số


11

trường hợp như tổn thương phối hợp trên mắt phức tạp hoặc cố định củng mạc
TTTNT thì không nên làm thì một , , , , , .
* Đặt thể thủy tinh nhân tạo "thì hai": Là sau phẫu thuật lấy thể thủy
tinh một thời gian mới đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Theo Turut (1988) đặt TTTNT thì một không có tổn thương bao sau còn
đối với mắt chấn thương xuyên có hay không dị vật nội nhãn thì nên đặt
TTTNT thì hai vì nó có ưu điểm là mắt chấn thương đã hoàn toàn ổn định có
thể tính công suất TTTNT chính xác hơn và ít biến chứng hơn
Trần An (1998) Lê Thị Đông Phương (2001) đối với trường hợp đặt
TTTNT bằng cố định chỉ củng mạc thì nên đặt thì hai là tốt nhất đặc biệt trẻ
em dưới 6 tuổi.
* Thời gian đặt TTTNT sau chấn thương
Theo Turut (1988) nếu bao sau còn nguyên vẹn thì đặt TTTNT vào từ 34 tuần sau chấn thương. Nếu rách bao sau thoát chất nhân vào tiền phòng có
nguy cơ tăng nhãn áp và viêm thì nên phẫu thuật lấy TTT sớm còn đặt
TTTNT nên hoãn thì hai. Và chống chỉ định tuyệt đối đặt TTTNT thời điểm
cấp cứu vì mắt chấn thương xuyên có nguy cơ nhiễm trùng.
Artin và Purut (1996) cho rằng đặt TTTNT thì một khoảng thời gian từ tuần
lễ thứ 2 cho đến 2 tháng sau chấn thương là mang lại kết quả tốt nhất.
Theo Anwar và cộng sự (1994) nhận thấy đặt TTTNT cùng lúc với
khâu giác mạc lấy TTT đạt kết quả tốt, nhưng đòi hỏi giác mạc trong, vết rách
nhỏ gọn không có tổn thương phía sau.
Như vậy vấn đề thời gian đặt TTTNT thì một hay thì hai còn nhiều điều
phải bàn luận. Song tùy theo điều kiện cụ thể từng trường hợp mà quyết định.
1.2. KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT ĐẶT TTTNT TRÊN MẮT
CHẤN THƯƠNG
Một số kết quả lấy TTT đặt TTTNT hậu phòng


12

Qi Y. et al (2016) theo dõi 480 bệnh nhân tại trung quốc từ 2010 đến
2014, trong đó 324 nam và 156 nữ, có 437 mắt chấn thương cơ khí (91%) và
43 mắt không do cơ khí, trong số chấn thương cơ khí có 354 mắt chấn thương
xuyên nhãn cầu (73,8%), và chấn thương đụng dập là 83 mắt (17,3%). Trong
số mắt chấn thương xuyên có 255 mắt (72%) là có tổn thương vùng vùng I,
74 mắt (20,9%) tổn thương vùng II, 25 mắt (7,1%) tổn thương vùng III. Tổn
thương mắt không do cơ khí do điện, hóa chất, và lọai khác theo thứ tự (28
mắt(5,8%); 12 mắt (2,5%); 3 mắt (0,6%)).
Việc lấy thể thủy tinh đục theo 4 cách : phaco, ngoài bao, trong bao và
cắt thể thủy tinh dịch kính
Đặt TTTNT ở 3 vị trí : trong bao, sulcus(trước bao trước), gắn vào
mống mắt (tiền phòng). Trong đó có 29 mắt không đặt TTTNT
Kết quả thị lực theo dõi theo thời gian 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6, 12
tháng thu được như sau:
Thị lực trước mổ >20/60 có 75 mắt, trong khi thị lực >20/60 sau mổ có
tới 305 mắt (65,5%), trong đó nông dân 112 mắt (64,2%), 110 (67,1%) mắt là
ở công nhân, có 55 mắt(66,2%) và 51 mắt (66,2%) nhóm học sinh sinh viên,
22 mắt (62,9%) là ngành nghề khác. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm
chấn thương xuyên và đụng dập (trong số 65,5% thị lực tốt >20/60 có CTX:
thị lực >20/60 là 46,4%; CTĐD: 14,4% Và cò lại 4,7% nhóm khác).
Nhóm CTX: nhóm tổn thương mắt vùng I,II và III là khác biệt có ý nghĩa,
theo thứ tự là (128(37,5%); 26(7,6%); 2(0,6%). Thị lực ≥ 20/40 đạt 49,8%
Thị lực cải thiện khác nhau theo các phương pháp lấy thể thủy tinh đục.
Cũng như phương pháp đặt TTTNT. Cụ thể trong 65,5% thị lực ≥ 20/60 : mổ
phaco có 53 mắt (11,4% ); mổ ngoài bao có 189 mắt (40,6%); trong bao 48
mắt (10,3%); cắt TTT 15 mắt (0,3%) là có thị lực tốt; trong khi đặt trong bao
143mắt (30,7%); trước bao trước 12(32,6%), tiền phòng 10 mắt (2,1%).


13

Kumar và cộng sự (2008) nghiên cứu phân tích 114 mắt đục TTT do
chấn thương xuyên, trong đó 75 trẻ nam và 39 trẻ nữ, tuổi trung bình 6.64 ±
1.9, thời gian từ khi chấn thương đến khi lấy TTT ít nhất 3 tháng, có 87 mắt
(76,3%) đục TTT toàn bộ, 27(23,7%) đục TTT 1 phần, 6 mắt (5,3%) rách bao
trước, 12 mắt (10,5%) rách bao sau. Tất cả được phẫu thuật ngoài bao đặt
TTTNT hậu phòng có 113 mắt, chỉ 1 mắt đặt TTTNT tiền phòng do khuyết
bao rộng, trong đó 57 mắt không cắt bao sau và 57 mắt có cắt bao sau và tất
cả được theo dõi sau 8 tuần; Sau 6 tháng có 69 bệnh nhân khám lại, sau 12
tháng có 56 bệnh nhi khám lại. Kết quả như sau:
Thị lực sau 8 tuần của cả hai nhóm là 50% mắt sau phẫu thuật đạt thị lực
≥ 6/18, sau 3 năm là 73,3% ở cả hai nhóm sau khi đã mở bao sau.
Có 29 mắt (25,4%) viêm màng bồ đào sớm
15 mắt (13%) bệnh nhi có tăng nhãn áp đã điều trị ổn trong tuần đầu,
nhưng 1 mắt phải cắt bè.
Kẹt đồng tử 5 mắt (9%) ở nhóm cắt bao sau, 12 mắt nhóm không cắt bao, 17
mắt kẹt đồng tử có 12 mắt đặt TTTNT khe thể mi, 5 mắt trong túi bao;
Lệch TTTNT ở nhóm đặt khe thể mi 3/114 mắt (2,6%)
Tỷ lệ đục bao sau 1/57 mắt ở nhóm cắt bao sau, 4/57 mắt ở nhóm không
cắt mở bao sau và sau 6 tháng đục bao sau nhóm mở cắt bao sao là 7/30 và
14/39 ở nhóm không mở cắt bao sau.
Pandey và cộng sự (1999 nghiên cứu trên 20 mắt trẻ em bằng kỹ thuật
đặt TTTNT vào túi bao 10 mắt (nhóm 1) và nhóm đặt TTTNT vào khe thể mi
(nhóm 2) 10 mắt, thời gian từ lúc chấn thương tới khi phẫu thuật nhóm 1 là
3,65 ± 3tháng, nhóm 2 là 2,9 ± 1,85 tháng, các tổn thương giác mạc, phù,
chấn thương võng mạc được ghi nhận, siêu âm trục nhãn cầu nhóm 1 là 22,24
± 0,56 mm, nhóm 2 là 22,67 ± 0,61mm, thời gian theo dõi trung bình là 24,6
± 10,6 tháng.


14

Kết quả theo dõi sau phẫu thuật thị lực ≥ 6/12 nhóm 1: 90%, nhược thị
nhóm 1 có 01 mắt thị lực dưới 6/18, lệch khúc xạ ± 3.0D. Nhóm 2: thị lực ≥
6/12: 80%, lệch khúc xạ ± 3.5D, 2 mắt thị lực chỉ đạt từ 6/18 - 6/24 do sẹo
giác mạc 1, sẹo võng mạc 1 mắt.
Lệch TTTNT nhóm 1 là 1mắt (10%) do xơ hóa bao, không có kẹt, trong
khi nhóm 2 là 4 mắt kẹt TTTNT.
Đục bao sau nhóm 1 là 40%, nhóm 2 là 70%.
Glôcôm gặp 3 mắt trong CTĐD: 2 mắt do lùi góc; 3 mắt trong CTX, cả
hai điều trị tra thuốc ổn định.
Trong hai nhóm kết quả thị lực đều được cải thiện sớm và hạn chế được
một số biến chứng. Vì vậy tác giả khuyến cáo là cố gắng đặt TTTNT vào
được trong bao trên mắt chấn thương.
Ram J. (2012) nghiên cứu ảnh hưởng của chấn thương xuyên và đụng
dập trên mắt chấn thương đục TTT ở trẻ em bắc Ấn Độ trên 112 trẻ từ năm
2006-2009, tuổi từ 1-15 tuổi, chấn thương xuyên được xử trí tổn thương, chấn
thương đụng dập dùng thuốc, sau đó mới lấy TTT đặt TTTNT, các tổn thương
khác được ghi nhận vỡ nhãn cầu (rách giác mạc rộng 8mm, vào trục thị giác),
bong võng mạc xuất huyết dịch kính dị vật nội nhãn.
Trong số 112 mắt có 12 mắt chấn thương nặng (3 mắt vỡ nhãn cầu, 5 mắt
tổn thương võng mạc, 1 mắt bong võng mạc, xuất huyết dịch kính 3 mắt).
Còn lại 100 mắt trong đó 65 là CTX, 35 mắt CTĐD.
Nhóm chấn thương xuyên gặp xuất huyết dịch kính 4 mắt (6,1%) rách
bao trước 10 mắt, rách bao sau 2 mắt (3%).
Nhóm CTĐD gặp 2 mắt xuất huyết dịch kính (5,7%), chảy máu 4 mắt
(11,4%), rách cơ vòng mống mắt 3(8,6%), rách bao sau, hắc mạc 1 mắt
(2,5%), rách bao trước 3 mắt, tăng nhãn áp nhóm CTĐD 4 mắt điều trị tra
thuốc ổn định.