’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn staphylococcus aureus tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện bạch mai

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: ‘’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn
Staphylococcus aureus tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai’’
là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Đặng
Quốc Tuấn. Các số liệu trong nghiên cứu được thu thập, sử dụng dưới sự cho
phép của Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai. Các số
liệu này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong nghiên cứu nào.
Hà Nội ngày 25/9/2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC
DOB
HA
HC
HSTC
KS
NK
NN
TB
TC
TM
TNT
TP
TT
VPBV
XQTP

Bạch cầu
Dịch ổ bụng
Huyết áp
Hồng cầu
Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Nhiễm khuẩn
Nguyên nhân
Trung bình
Tiểu cầu
Tĩnh mạch
Thận nhân tạo
Toàn phần
Trực tiếp
Viêm phổi bệnh viện
X Quang tim phổi


VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt
aPTT
BE
HCO3
Hb
HCT
ICU
INR
PaCO2
PaO2
PCT

PT
SaO2
SaO2
MRSA
VRSA
VISA
MIC
TSST
HA
MRSA
HCAP
HAP/V
AP
CA
MRSA

Tiếng Anh đầy đủ
Activated partial
thromboplastin time
Base excess
Bicarbonate
Hemoglobin
Hematocrit
Intensive care unit
International
Normalized Ratio
Partial pressure of carbon
dioxide
Partial pressure of oxygen
Procalcitonin

Prothrombine time
Oxygen saturation
Arterial oxygen saturation
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus
Vancomycin-intermediate
Staphylococcus aureus
Minimum
inhibitory
concentration
Toxic shock syndrome
toxin
Healthcare-Acquired
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Health
Care—
Associated Pneumonia
Hospital-Acquired &
Ventilator - Associated
Pneumonia
CommunityAssociated
MethicillinResistant Staphylococcus
Aureus

Giải thích tiếng Việt
Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin

Kiềm dư
Bicarbonate
Huyết sắc tố
Dung tích hồng cầu
Khoa hồi sức tích cực
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
Phân áp CO2 máu động mạch
Phân áp O2 máu động mạch
Procalcitonin
Thời gian prothrombin
Độ bão hòa ôxy máu động mạch
Độ bão hòa oxy máu động mạch
Tụ cầu vàng kháng methicillin
Tụ cầu vàng kháng vancomycin
Tụ cầu vàng kém nhạy
vancomycin
Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức
chế vi khuẩn
Độc tố gây sốc nhiễm độc
Tụ cầu kháng methicillin liên
quan đến chăm sóc y tế
Viêm phổi liên quan đến chăm
sóc y tế
Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi
thở máy
Tụ cầu vàng kháng methicilin
cộng đồng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân
gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ [1]. với
khả năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và
tử vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây
bệnh nguy hiểm.
Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng
đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điều
trị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau, điều nay có thể
do phân bố vi khuẩn khác nhau tại các vùng, các khu vực, sự phát triển xã hội,
những tiến bộ trong y học đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp xâm lấn và các
dụng cụ, bộ phận nhân tạo đã làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhưng những
điều này cũng chính là những yếu tố nguy cơ cũng như môi trường cho nhiễm
khuẩn S. aureus [2].
Các chủng MRSA được phân lập không chỉ ở bệnh viện mà còn là ở
cộng đồng đó là sự thể hiện của việc tăng lên tình trạng giảm nhạy cảm với
kháng sinh của các chủng S. aureus. Cùng với sự gia tăng các chủng MRSA
trên thế giới đã xuất hiện những chủng kém nhạy cảm hoặc kháng với
Vancomycin (VISA và VRSA) [3] , Vancomycin là kháng sinh quan trọng
hiện nay trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Những điều
này đã làm cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và là
thách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị.


2

Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể

tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng một chiến lược
phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên
cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân điều trị
tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S. aureus ở bệnh nhân điều trị tai khoa
Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018
2. Đánh giá mức độ nhạy cảm của các chủng S. aureus phân lập được ở
khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai với kháng sinh và kết quả
điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus (S.aureus)
1.1.1. Đặc diểm sinh học của vi khuẩn
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước
Staphylococcus aureus là loài vi khuẩn thuộc chi Staphylococcus, họ
Staphylococcace, là những cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1,0 µm và đứng
thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào,
thường không có vỏ [1] (Hình1).

Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học
Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ
10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10%.Thích hợp được ở điều kiện hiếu và kỵ
khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho S.
aureus dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường thạch
thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn. Sau 24 giờ ở
37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường thạch máu, chúng

4

phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi trường canh thang: S. aureus
làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1] ,[4]
1.1.1.2. Tính chất sinh vật hóa học
Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym
được dùng trong chẩn đoán là:
Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã
được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S. aureus với
các loài khác, Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus. Hoạt
động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áo fibrinogen”
trong huyết tương [1] ,[4]
Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự do
và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định [4] . Có hai phương
pháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính và trong ống
nghiệm. Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase – cố định bằng
cách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ống nghiệm phát hiện
những coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp với fibrinogen qua cộng hợp
với những yếu tố khác trong huyết tương tạo thành từng khối hay thành cục.
Catalase dương tính. Enzym này xúc tác gây phân giải
H202 -> 0 + H20
Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu [1] ,[4]
Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, có
khả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose. Tất cả các dòng S.
aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi trường
chứa đến 15% muối Natriclorid [5]

5

1.1.1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực
 Độc tố ruột (enterotoxin)
Độc tố ruột được sản xuất bởi phần lớn các chủng Staphylococcus
aureus, đây là những protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ bởi sự đun
nấu, có trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton và bao gồm 6 týp được
kýhiệu từ A-F. Về miễn dịch, 6 týp này được phân biệt khá rõ ràng, mặc dù
giữa chúng có kháng nguyên chéo. Về cơ chê gây bệnh, độc tố ruột kích thích
tạo ra một lượng lớn interleukin I và II. Xác định enterotoxin bằng các kỹ thuật
miễn dịch [1] . Đa số các chủng Staphylococcus aureus có thể tổng hợp một
hay nhiều Enterotoxin trong môi trường có nhiệt độ trên 15 độ C, nhiều nhất
khi chúng tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại ở nhiệt độ
cao trong nhiều giờ [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]
 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxinTSST)
Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của tụ cầu vàng. TSST kích thích
giải phóng TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các interleukin I,
II. Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột [1] , kháng nguyên này
sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không nhận được những


6

kháng nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số lượng lớn gây ra
hội chứng sốc nhiễm độc [7] .
 Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin
Đây là một ngoại độc tố. Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da
(Scaded skin syndrome) ở trẻ em. Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưng

mãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin. Độc tố này được tạo bởi
gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II [1]
.Nó gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20
phút, còn loại B thì không. Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố này
 Alpha toxin
Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây ra
các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu. Alpha toxin là một protein trọng
lượng phân tử 33.000-36.000 dalton,Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện các
thuộc tính hoạt động bề mặt. Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể của
nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1] .
 Độc tô bạch cầu (Leucocidin)
Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố
tụ cầu thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin. Độc tố này gây độc
cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loại động vật
khác. Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ. Leucocidin bao gồm 2 mảnh F và S
và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000 và 38.000
dalton. Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc, độc tố này gây
nhiễm trùng da và tổn thương hoại tử [1] .
 Ngoại độc tố sinh mủ [1] (pyogenic exotoxin)

Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ
Staphylococcus aureus. Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố sinh
mủ của liên cầu. Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phân bào


7

lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốì với nội
độc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim
Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu

là A, B, C. Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,
18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau
về khả năng sinh mủ và phân bào
 Dung huyết tố [1] (hemolysin còn gọi là staphylolysin)

Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:
Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng ức
chế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu, bạch cầu,
có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu. Alpha-hemolysin tiết ra
sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm thay đổi tính thấm và khả
năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tế bào
Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết
các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây
ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người
Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các
chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế
bào (chèn thêm chính nó vào cấu trúc màng kỵ nước và các kênh ion
Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,
chuột, bò, ngựa. Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ
Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủng
gây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cục
máu này, tạo nên tắc mạch.
 Coagulase
Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và
oxalate natri. Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở sự


8

thực bào. Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá trình

sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và một
enzyme vách vi khuẩn giúp S. aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó [1]
 Hyaluronidase
Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khả
năng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô [1] .
1.1.2. Sinh lý bệnh và miễn dịch
1.1.2.1. khả năng gây bệnh.

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]
Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da. Vi
khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu
tố độc lực gây bệnh do nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loại độc tố gây tổn
thương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể.
 Nhiễm khuẩn da và mô mềm
S. aureus là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da mô mềm
với tổn thương đặc trưng là áp xe và viêm mô tế bào [2] ,[8]
Da là một tuyến phòng thủ đầu tiên cần thiết chống lại các tác nhân gây
bệnh do vi khuẩn xâm nhập, bao gồm cả những mầm bệnh bên ngoài môi


9

trường và các vi khuẩn ký sinh trên da. Da là một rào cản vật lý để ngăn chặn
sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp mô sâu và vào trong cơ thể. Lớp tế bào
sừng là quan trọng nhất trong việc tạo ra dào cản vật lý này. Tổn thương da
cho phép các vi sinh vật xâm nhập vào các lớp sâu hơn và khởi động đáp ứng ở
mức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động các tế bào miễn dịch đến vị trí
nhiễm trùng . Tại sao S. aureus lại dễ gây ra tổn thương da và mô mềm như
vậy, điều này được giải thích bởi các tính chất sinh vật hóa học cũng như các
độc lực của S. aureus.

S. aureus tiết ra các protein ức chế sự kích hoạt các bạch cầu trung tính,
trung hòa các peptide kháng khuẩn và bề mặt tế bào của nó được sửa đổi để
giảm hiệu quả của chúng.
Nhiều yếu tố độc lực góp phần lằm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn da,
mô mềm của MRSA bao gồm PVL(Panton-Valentine leukocidin), alpha-toxin,
PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobile element)
được tăng cường và kiểm soát bởi một locus gọi là agr(accessory gene
regulator).

Hình 1.4: khả năng xâm nhập của S. aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]


10

 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi
Viêm phổi, màng phổi do S. aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp
gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết do S.
aureus. Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt,
một nhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau nhiễm cúm [9] .
Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2] ,[10] :
Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của
nó trong đường hô hấp. Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố
độc lực S. aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn
dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin và bổ
sung tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi.
Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm
bạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại
tử [2]

Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2]

 Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus
S. aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm xương
khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát và
nhiễm trùng khớp giả [2]


11

Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn
rất cao. S. aureus, tuy nhiên S. aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự
nhiên của xương để nhiễm trùng. S. aureus có thể xâm nhập các tế bào tạo
xương trong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạt
động trao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ [2]
 Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S. aureus
Có bốn con đường để S. aureus xâm nhập và gây nhiễm khuẩn:nhiễm
khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật; nhiễm
khuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ các dẫn lưu ra ngoài da.
S. aureus tạo thành một màng sinh học trên bề mặt của thiết bị gọi là
Biofilm Sự hình thành biofilm xảy ra trong 4 bước sau: sự xâm nhập,cư trú, sao
chép, phân tán [2] .
Khi đã tạo thành các Biofilm thì S. aureus tạo ra sự đề kháng rất cao với
kháng sinh và gần như việc giải quyết chúng bắt buộc phải loại bỏ các dụng cụ
khỏi cơ thể [2] .
 Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus (SAB)
Khả năng điều chỉnh các yếu tố độc lực dưới tác dụng kích thích là yếu
tố then chốt trong việc cho phép S. aureus tồn tại trong máu, tạo thành mô sâu
và hình thành nhiễm trùng thứ phát . Các chủng S. aureus có khả năng bám chặt
và xâm nhập vào da và niêm mạc, xâm nhập vào dòng máu, tránh các đáp ứng
miễn dịch của vật chủ, tạo thành màng sinh học bảo vệ và phát triển tính kháng
với một số kháng sinh.

Các cơ chế để S. aureus gây nhiễm khuẩn huyết đó là:Sự bám dính và cư
trú, xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh [2] ,[11]
 Các hội chứng gây ra do độc tố của S. aureus
Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS): Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây
sốc nhiễm độc (TSST-1) và/hoặc độc tố ruột (Enterotoxin) của S. aureus gây ra


12

do sự sản xuất và phóng thích ồ ạt các TNF và các interleukin I, II là các
cytokine gây ra tình trạng sốc.
Siêu độc tố - S. aureus độc tố gây bệnh vì chúng là siêu chất, có khả năng
kích hoạt số lượng lớn tế bào T cùng một lúc, dẫn đến sản xuất cytokine lớn..
Các tế bào T hoạt hóa sau đó giải phóng interleukin (IL) -1, IL-2, yếu tố hoại tử
khối u (TNF) -alpha và TNF-beta, và interferon (IFN) -gamma với số lượng
lớn, dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của TSS.
Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể chủ đối với độc tố S. aureus
đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]
Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố
ruột (Enterotoxin) của S. aureus, hoặc do chúng vốn cư trú ở đường ruột chiếm
ưu thê về số lượng nguyên nhân là do sau một thời gian dài dùng các thuốc
kháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chí đường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu
diệt tạo điều kiện cho tụ cầu vàng tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố và
gây bệnh.
Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do S. aureus thường rất cấp tính. khi ăn
phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữ
dội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu là nước. Do mất
nhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốc.
Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome).
Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây

ra bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của S. aureus, thường gặp ở trẻ em.
Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì gây ra sự phân cắt phức hợp
desmoglein 1. Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ
vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp.
Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo
[12] .


13

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S. aureus.
Nhiễm khuẩn do S. aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp
do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể. Biểu hiện nhiễm khuẩn từ
những tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng, tiết
niệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim (viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn do S. aureus), vi khuẩn từ máu có thể di trú đến những cơ quan
khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xe tại đó như áp xe gan, não, phổi, thận,
xương hoặc cơ quan khác.
Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao, hội
chứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn và những tổn thương cơ quan. Xét
nghiệm công thức máu thấy tăng hoặc giảm bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính, tăng các marker viêm như máu lắng, Procalcitonin. Hình ảnh
học giúp phát hiện những tổn thương nguyên phát hay thứ phát, thường gặp đó
là viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn với tổn thương ở các
van tim và những tổn thương áp xe ở các cơ quan (gan, não, thận, xương …).
Phân biệt được giữa nhiễm khuẩn do S. aureus có biến chứng và không
biến chứng là một mục tiêu quan trọng. Các yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết S.
aureus có biến chứng gồm một cấy máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96 giờ,
khởi phát ở cộng đồng, sốt duy trì vào giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da, và biểu
hiện bất thường của tim, van tim trên siêu âm qua thực quản [2] ,[13] ,[14]

1.1.4 Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh
1.1.4.1 Phòng bệnh
 Tại cộng đồng:
Phòng tránh cơ bản: vệ, sinh tay, phòng ngừa tiếp xúc
Giám sát chủ động
 Trong bệnh viện – Đơn vị chăm sóc tích cực:
Quản lý sử dụng kháng sinh


14

Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn: vệ sinh tay, mặc áo bảo hộ, đi
găng, tắm cho bệnh nhân, vệ sinh dụng cụ, vệ sinh môi trường xung quanh và
giám sát [15] .
1.1.4.2 Điều trị
 Nguyên tắc điều trị chung
Kháng sinh liệu pháp
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Điều trị kháng sinh dựa vào kết quả vi sinh: là MSSA hay MRSA
Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu, phẫu thuật
Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thê:
 Nhiễm khuẩn da mô mềm [16] ,[2] :
Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng
Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quan trọng
nhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi.
Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫu
thuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị
Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyến
nghị dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline cho

bệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng. Trong trường hợp của một SSTI
không sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùng nhẹ
hoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phần của
điều trị thực nghiệm cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng.
Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và kỵ khí.
 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S. aureus [2] ,[17] :
Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo. Đối với
MRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thời gian


15

điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng. Trong trường hợp viêm
phổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycin được
khuyến cáo.
Daptomycin chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp huyết khối di
chuyển lên phổi từ thất phải thì được khuyến cáo sử dụng.
Đối với bệnh xơ nang thì vancomycin và linezolide là lựa chọn đầu tay
cho điều trị.
 Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus [2]
Viêm tủy xương : điều trị kháng sinh > 8 tuần, việc chuyển sang kháng
sinh đường uống có thể được tiến hành sau 2 tuần điều trị kháng sinh tĩnh mạch
Viêm khớp: điều trị kháng sinh kết hợp với dẫn lưu ổ khớp nhiễm khuẩn được
tiến hành. Kháng sinh điều trị tối thiểu là 2 tuần tùy vào diễn tiến lâm sàng
 Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus (SAB)
Kháng sinh trị liệu là biện pháp quan trọng nhất và quyết định đến thành
công hay thất bại của điều trị. Các nệnh nhân bị SAB nên được phân loại thành
nhóm có biến chứng hay không biến chứng dựa vào các tiêu chuẩn của IDSA
[18] và siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định để phát hiện các viêm nội
tâm mạc do S. aureus [17] .

Betalactam tốt hơn Glycopeptide trong điều trị MSSA [19] ,[2] .
vancomycin và daptomycin được FDA cấp phép trong chỉ định nhiễm khuẩn
huyết do MRSA [2] Thời gian điều trị kháng sinh đối với SAB ít nhất là 14
ngày và nhiều hơn với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn
xương khớp kèm theo [2] ,[18]
 Điều trị các hội chứng nhiễm độc tố vi khuẩn
Việc phân biệt tổn thương là do vi khuẩn hay độc tố của vi khuẩn trên
thực tế lâm sàng là tương đối khó khan nhất là hội chứng sốc nhiễm độc và sốc
nhiễm khuẩn do S. aureus. Hiện nay có tiêu chuẩn của CDC cho chẩn đoán TSS


16

[7] từ đó có thể áp dụng để chẩn đoán và điều trị. Việc điều trị tập trung vào
giải quyết hai vấn đề đó là vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn vì trong một số
trường hợp vẫn có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu.
Đối với TSS: hồi sức, phẫu thuật giải quyết ổ dịch hoặc ổ nhiễm khuẩn
và kháng sinh liệu pháp với việc ưu tiên sử dụng clindamycin hoặc linezolide
để điều trị do tác dụng trung hòa độc tố của các kháng sinh này. Với các chủng
gây bệnh là MSSA thì dung clindamycin kết hợp betalactam diệt S . aureus còn
chủng gây bệnh là MRSA thì có thể kết hợp clindamycin kết hợp vancomycin
hoặc linezolide [7]
Đối với hội chứng da phổng dộp và ngộ độc thức ăn do S. aureus thì tiên
lượng tốt hơn, việc điều trị tập trung chủ yếu vào việc điều trị triệu chứng,
chăm sóc với các thuốc giảm đau, các kem bôi chống ẩm, kháng sinh được sử
dụng tùy từng trường hợp [20] .
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của Staphylococcus
aureus trên thế giới và Việt Nam.
1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trên thế
giới và Việt Nam.

Staphylococcus aureus là một tác nhân gây bệnh ở người đáng quan tâm
có thể dẫn đến bệnh cảnh đa dạng từ nhiễm trùng da tương đối nhẹ cho đến các
nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm
mạch nhiễm khuẩn, viêm phổi hay các nhiễm khuẩn cơ xương. Các nhiễm
khuẩn này đã gây ra những tổn hại đáng kể về mặt sức khỏe cho con người
cũng như làm gia tăng chi phí cũng như những nguồn lực kinh tế cho quá trình
điều trị bệnh.
Ngày nay với việc gia tăng các chủng Staphylococcus aureus kém nhạy
cảm kháng sinh trên lâm sàng, các chủng này không chỉ gây nhiễm khuẩn bệnh
viện, kết hợp với các yếu tố nguy cơ cụ thể như mới nhập viện, dùng kháng


17

sinh tĩnh mạch, cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, lọc máu, đặt ống thông
qua da mà còn phát hiện những nhiễm trùng do MRSA khởi phát trong cộng
đồng ở những người không có các yếu tố nguy cơ truyền thống đã gia tăng [21]
Trên thế giới tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus khác nhau ở
các nước, các khu vực. Khu vực châu Âu, Mỹ và một số nước châu Á có tần suất
các chủng MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S. aureus.
Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á - nghiên cứu ANSORP, S.
aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên quan thở máy
(12,2%), trong đó MRSA chiếm 82,1% của các chủng S. aureus được phân lập
[22]
Tại châu Âu, một nghiên cứu đa trung tâm ở nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ
nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus kháng methicilin là 26,7%. Tỷ lệ
MRSA dao động từ 0,6% ở Thụy Điển đến 40,2-43,0% ở Bỉ, Hy Lạp, Ireland,
Anh và Israel đối với các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện [23] ,[24] .
Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm khuẩn xương do Staphylococcus aureus chiếm một tỉ lệ rất
lớn từ 49% - 55% [2] MRSA cũng là một trong những nguyên nhân gây ra

viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy (20% - 40% trường
hợp) tại Mỹ [25]
Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn do
Staphylococcus aureus và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Trong nghiên cứu : giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 được thực hiện trên 10 bệnh viện đã
cho thấy S. aureus là một trong năm căn nguyên chính được phân lập chiếm
9,3% [26]
Trong nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại khoa Hồi sức tích
cực và Chống độc – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương vào năm 2010 cho thấy tỉ lệ


18

nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ rất cao là 15,4% căn nguyên
gây bệnh và là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết (40%) [27]
Tại bệnh viện Hà tĩnh một nghiên cứu trong 3 năm từ 2011 đến 2013 đã
cho tỉ lệ nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng là 15,4% [28]
Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2005 cho thấy tỉ lạ
MRSA trong các chủng Staphylococcus aureus phân lập được tại nhiều trung
tâm trong nước lên đến 47% [29]
Nghiên cứu của Lê Huy Thạch và cộng sự tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận
từ năm 2014 đến năm 2015 cho thấy tỉ lệ MRSA là 69,9% [17]
Tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Bùi Hồng
Giang năm 2012 cho thấy Staphylococcus aureus là một trong những căn nguyên
chính gây bệnh chiếm 8,1% các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện [30]
Nghiên cứu của Phạm hồng Nhung và Đào xuân Cơ tại khoa HSTC – Bệnh
viện Bạch Mai cho từ 2011 – 2015 cho tỉ lệ nhiễm S. aureus từ: 3,5 – 6,3% [31]
1.2.2 MIC của vancomycin với Staphylococcus aureus
Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu (MIC) là chỉ số quan trọng trong nghiên

cứu tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn. Dựa trên giá trị MIC và các chỉ số khác
trong nghiên cứu dược động học và dược lực học người ta xác định các liều kháng
sinh có tác dụng trong điều trị nhiễm khuẩn. vancomycin là một kháng sinh bán
tổng hợp thuộc nhóm Glycopeptide đã được biết đến từ lâu với tác dụng nhạy cảm
trên các vi khuẩn Gram (+), đăc biệt là S. aureus. Việc xác định MIC của
vancomycin với S. aureus nhằm xác định mức độ nhạy cảm của kháng sinh này
với vi khuẩn đồng thời giúp tính toán , lựa chon liều điều trị phù hợp.
FDA đưa ra điểm cắt cho nhạy cảm của S. aureus với vancomycin hiên
nay là <= 2mcg/ ml và kháng vancomycin khi MIC >= 16 mcg/ ml [3] .
Hiện nay một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy có khuynh hướng tăng
MIC của vancomycin ở các chủng S. aureus phân lập được [32] , điều này làm gia


19

tăng mối lo ngại về việc điều trị nhiễm khuẩn do S. aureus bằng vancomycin –
một kháng sinh đã được biết đến về hiệu quả điều trị với các chủng MRSA.
Các nghiên cứu đã đưa ra những điểm cắt MIC của vancomycin với mối
tương quan với kết cục điều trị, nhìn chung với giá trị MIC >= 1,5 mcg/ml có liên
quan đến thất bại trong kết cục điều trị nhiễm khuẩn do S. aureus [33] ,[34] .
Trên thế giới đã có một số báo cáo về các ca bệnh nhiễm khuẩn S. aureus
đã kháng hoặc kém nhạy cảm với vancomycin [3] .
Từ những nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tình hình nhiễm
khuẩn cũng như mức độ nhạy cảm, MIC của kháng sinh với S. aureus cho thấy
rằng tình hình nhiễm khuẩn do S. aureus diễn biến phức tập với các tỉ lệ khác
nhau giữa các vùng, các khu vực, các bệnh viện, ngay cả các đơn vị trong bệnh
viện cũng khác nhau. Cùng với các khuyến cáo trên thế giới về điều trị nhiễm
khuẩn bệnh viện, viêm phổi bệnh viện (HAP) , viêm phổi thở máy (VAP) đã
nhấn mạnh đến việc điều trị kháng sinh sớm theo kinh nghiệm cũng như điều trị
dựa trên tần suất nhiễm khuẩn của Staphylococcus aureus tại đơn vị điều trị

[35] , chính những điều này đã tạo nên tính cần thiết phải thiết lập các tỉ lệ
nhiễm khuẩn của các đơn vị riêng từ đó xây dựng các quy trình kiểm soát,
phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn S. aureus thích hợp hơn.
vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn
Staphylococcus aureus ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực
– bệnh viện Bạch mai”. Nhằm mục đích khảo sát tình hình nhiễm khuẩn do
Staphylococcus aureus, đánh giá những yếu tố nguy cơ gây nhiễm cũng như
mức độ nhiễm khuẩn bệnh viện do S. aureus tại đơn vị khoa hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai và đánh giá tính nhạy cảm của các chủng Staphylococcus
aureus phân lập được tại đây với kháng sinh được sử dụng điều trị, đánh giá
tính nhạy cảm của các chủng Staphylococcus aureus được phân lập với kháng


20

sinh dựa vào kháng sinh đồ và đánh giá mức độ nhạy cảm của Staphylococcus
aureus với Vancomycin theo MIC của vancomycin.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối thượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồi
sức tích cực trong thời gian nghiên cứu có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính là
Staphylococcus aureus.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là
những bệnh nhân:
 HSBA của những bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính với
Staphylococcus aureus và có kết quả kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm
và MIC với Vancomycin
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Các HSBA thiếu dữ liệu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
 Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 đến tháng 3 năm 2018.
 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viên Bạch Mai.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu:
 Hồi cứu: Lấy tất cả các HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC –
Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu.
 Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm


21

Các bệnh phẩm nuôi cấy được lấy tại khoa HSTC – bệnh viện Bạch Mai
theo quy trình của khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
Nuôi cấy bệnh phẩm bằng hệ thống định danh tự động.
Kháng sinh đồ được làm theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán.
MIC của vancomycin được làm theo phương pháp dải giấy khuếch tán
theo bậc thang nồng độ.
2.2.5. Mẫu và cách chọn mẫu:
Chon mẫu thuận tiện, toàn bộ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
của nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu.
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.1 Nhóm biến số nền:
Họ tên, tuổi, giới.
Các bệnh được chẩn đoán trước đây: COPD, ĐTĐ, THA, xơ gan, suy thận
– TNT chu kỳ, bệnh lý ác tính và bệnh mạn tính khác.
Tiền sử sử dụng chất kích thích: tiền sử nghiện chích ma túy, tiền sử
nghiện rượu hoặc sử dụng rượu kéo dài (số lượng, thời gian sử dụng).

Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước nhập viện
đợt này (thời gian sử dụng, nguyên nhân sử dụng, loại kháng sinh sử dụng).
Tiền sử thực hiện các thủ thuật: chích nặn mụn, áp xe, châm cứu, các can
thiệp qua da khác.
2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt này.
2.3.3 Chẩn đoán khi rời khoa HSTC đợt này.
2.3.4 Các triệu chứng lâm sàng:
 Triệu chứng khởi phát :
Toàn thân: mạch, nhiệt độ (tính theo độ C), huyết áp (HA tâm thu, HA trung
bình)