ÁP DỤNG BẢNG điểm GERD q TRONG CHẨN đoán TRÀO NGƯỢC dạ dày – THỰC QUẢN ở NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

TRẦN MẠNH BẮC

¸p dông b¶ng ®iÓm Gerd-Q trong chÈn
®o¸n
trµo ngîc d¹ dµy – thùc qu¶n ë ngêi cao
tuæi
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội,
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám Bệnh Theo Yêu
cầu và Phòng Nội soi Tiêu hóa

Bệnh viện Lão khoa TW
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS.TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền người thầy luôn động viên dìu dắt, giành
nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng
như đã hết lòng hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con
đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sỹ, điều dưỡng,
hộ lý khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu & Quốc Tế – Phòng Nội soi Tiêu hóaBệnh Viên Lão Khoa TW đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu tại khoa.
Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ba Mẹ,Vợ, 2
Con đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc
sống và sự nghiệp.
Xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các bạn cao học khóa 25 đã giành
cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Trần Mạnh Bắc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Mạnh Bắc, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của

cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Trần Mạnh Bắc


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BTNDDTQ

: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

GERD

: Trào ngược dạ dày – thực quản

NSAID

: Thuốc chống viêm không steroit

VTNDDTQ

: Viêm trào ngược dạ dày thực quản

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản............3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu.............................................................................3
1.1.2. Sinh lý học........................................................................................4
1.1.3. Mô học của thực quản.......................................................................6
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.......................................................6
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................6
1.2.2. Dịch tễ học........................................................................................7
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................8
1.2.4. Yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản...........................12
1.2.5. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.............................14
1.2.6. Biến chứng của GERD....................................................................18
1.2.7. Điều trị GERD................................................................................19
1.2.8. Quản lý GERD................................................................................21
1.3. Bộ câu hỏi Gerd-Q................................................................................21
1.4. Đặc điểm cơ thể và bệnh lý ở người cao tuổi.......................................23
1.4.1. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi......................................................23
1.4.2. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi....................................................23
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ở người cao
tuổi trên thế giới và tại Việt Nam..........................................................24
1.5.1. Trên thế giới....................................................................................24
1.5.2. Tại Việt Nam...................................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................26
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu..................................................................27
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................28
2.3. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................30
2.3.1. Đánh giá các yếu tố nguy cơ...........................................................30
2.3.2. Đánh giá tổn thương qua nội soi.....................................................30
2.3.3 Đánh giá tổn thương thực quản theo vị trí.......................................31
2.3.4. Đánh giá theo bộ câu hỏi Gerd-Q...................................................31
2.3.5. Các tổn thương kèm theo dạ dày và hành tá tràng..........................32
2.4. Quy trình nghiên cứu...........................................................................32
2.5. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................34
3.1.1. Đặc điểm nhân chủng học...............................................................34
3.1.2. Phân bố tuổi và giới.......................................................................35
3.1.3. Phân bố theo cân nặng....................................................................36
3.1.4. Đặc điểm tình trạng nhập viện của bệnh nhân trong năm..............36
3.1.5. Đặc điểm có dùng thuốc lá và rượu................................................37
3.1.6. Phân bố các triệu chứng cơ năng trên đối tượng tham gia nghiên cứu....37
3.1.7. Đặc điểm sự phân bố bộ câu hỏi GERD-Q.....................................38
3.1.8. Đặc điểm nội soi của bệnh nhân.....................................................39
3.2. Áp dụng bảng điểm GERD-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản. . .41
3.2.1. Tỷ lệ GERD của đối tượng bệnh nhân............................................41
3.2.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị ngưỡng chẩn đoán.............41

3.2.3. Giá trị chẩn đoán bằng bộ câu hỏi GERD-Q với giá trị ngưỡng chẩn
đoán là 8 với triệu chứng ợ chua.....................................................42
3.2.4. Mối liên quan giứa GERD-Q và giới..............................................43
3.2.5. Mối liên quan giứa GERD-Q và tuổi..............................................43
3.2.6. Mối mối liên quan giữa GERD-Q và số lần khám bệnh và nhập viện..44
3.2.7. Mối liên quan giữa điểm tác động với các triệu chứng tiêu hóa....45
3.3. Phân bố đặc điểm mối liên quan giữa GERD-Q và mức độ tổn thương
trào ngược dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles trên nội soi
đường tiêu hóa trên................................................................................45
3.3.1. Mối liên quan tổn thương thực quản và điểm GERD-Q.................45
3.3.2 Mức độ GERD-Q và nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản trên nội soi...46
3.3.3. So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với nhóm tuổi..............46
3.3.4. Mối liên quan giữa điểm tác động với mức độ tổn thương thực quản
theo Los Angheles...........................................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................48
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................49
4.1.3. Sự phân bố các triệu chứng cơ năng của đối tượng tham gia nghiên cứu.. 50
4.1.4 Đặc điểm bảng điểm GERD-Q và hình ảnh nội soi ở nhóm đối
tượng nghiên cứu............................................................................52
4.2. Áp dụng bảng điểm GERD-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản...55
4.3. Đối chiếu bảng câu hỏi GERD-Q với tổn thương thực quản trên nội soi...57
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KIẾN NGHỊ...................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Phạm vi tỷ lệ mắc GERD một số vùng.........................................7

Bảng 3.1:

Một số đặc điểm nhân chủng học ...............................................34

Bảng 3.2:

Tình trạng khám bệnh và nhập viện trong 12 tháng qua của bệnh nhân..36

Bảng 3.3:

Đặc điểm về hút thuốc và uống rượu bia của bệnh nhân ...........37

Bảng 3.4:

Các triệu chứng cơ năng xuất hiện của đối tượng tham gia nghiên cứu. .37

Bảng 3.5:

Điểm của các thành phần trong bảng hỏi GERD-Q....................38

Bảng 3.6:

Kết quả nội soi về mức độ tổn thương........................................39

Bảng 3.7:

Phân loại về vị trí tổn thương......................................................39

Bảng 3.8:

Phân loại về hình ảnh tổn thương thực quản trên nội soi............39

Bảng 3.9:

Phân loại về hình ảnh tổn thương khác và dạ dày.......................40

Bảng 3.10: Phân loại về hình ảnh tổn thương tá tràng..................................40
Bảng 3.11: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị ngưỡng chẩn đoán.........41
Bảng 3.12: Bảng điểm GERD-Q với giới......................................................43
Bảng 3.13. Bảng điểm GERD-Q với nhóm tuổi............................................43
Bảng 3.14: Điểm GERD-Q và số lần khám bệnh và tình trạng nhập viện của
bệnh nhân trong 12 tháng qua.....................................................44
Bảng 3.15: So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với các triệu chứng
tiêu hóa........................................................................................45
Bảng 3.16: Mối liên quan tổn thương thực quản và điểm GERD-Q.............45
Bảng 3.17: Mức độ tổn thương và phân loại điểm GERD-Q........................46
Bảng 3.18. So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với nhóm tuổi..........46
Bảng 3.19: So sánh mối liên quan giữa điểm tác động với mức độ tổn thương
thực quản theo Los Angheles......................................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố nhóm tuổi .................................................................35

Biểu đồ 3.2:

Phân bố về giới.......................................................................35

Biểu đồ 3.3:

Phân loại chỉ số BMI...............................................................36

Biểu đồ 3.4:

Tỉ lệ bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn
GERD-Q..................................................................................41

Biểu đồ 3.5:

Giá trị chẩn đoán bằng bộ câu hỏi GERD-Q với giá trị ngưỡng
chẩn đoán là 8.........................................................................42

Biểu đồ 3.6:

Giá trị chẩn đoán bằng bộ câu hỏi GERD-Q với giá trị ngưỡng
chẩn đoán là 8 với triệu chứng ợ chua....................................42

Biểu đồ 3.7:

Mối tương quan giữa điểm GERD-Q và tuổi..........................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Cấu trúc giải phẫu thực quản........................................................4

Hình 1.2:

Cơ chế bệnh sinh của GERD......................................................12

Hình 1.3:

Mô bệnh học của thực quản........................................................17

Hình 1.4 :

Máy nội soi Fujinon epx 3350 HD..............................................27

Hình 1.5 :

Phân độ tổn thương theo Los Angheles......................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một trong những bệnh về
đường tiêu hóa phổ biến nhất ở các nước phương Tây và đang có chiều
hướng gia tăng ở các nước châu Á trong đó có Việt Nam [1]. Theo tác giả
Lê Văn Dũng, nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch
Mai, tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7,8% [1]. Tỷ lệ GERD trên thế
giới ở các nước phương tây là 10 – 20%, còn tỷ lệ ở các nước châu Á

thường thấp hơn 10% [2].
Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một bệnh mạn tính, có
ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, cản trở hoạt động thể chất, suy
giảm chức năng xã hội và giảm năng suất lao động. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo
tuổi và người cao tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ đáng kể của bệnh,
cũng như là yếu tố gây tăng tỷ lệ tái phát bệnh [3]. Hơn nữa, những bệnh nhân
cao tuổi thường ít gặp các triệu chứng điển hình của GERD hơn và thường
xuất hiện các biến chứng nặng nề hơn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
nhiều hơn, thậm chí có thể gây tử vong [1] [4].
Bảng câu hỏi về bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (Gerd-Q) được thiết
kế bởi Dent và cộng sự (2007) [5], đây là bảng gồm sáu câu hỏi giúp xác định
bệnh nhân bị GERD. Nó chủ yếu được sử dụng như một công cụ để cải thiện
và chuẩn hóa chẩn đoán dựa trên triệu chứng và đánh giá kết quả điều trị ở
bệnh nhân GERD [6]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của Gerd-Q trong chẩn đoán
bệnh ở người lớn lần lượt là 65% và 71% [6]. Bảng câu hỏi đơn giản, thuận
tiện, không xâm lấn, giá thành thấp, theo dõi được sự tuân thủ của bệnh nhân
và có thể thực hiện nhanh tại phòng khám.
Nội soi dạ dày – thực quản hiện đang là lựa chọn ban đầu trong điều tra,
chẩn đoán bệnh GERD trong thực hành và nghiên cứu lâm sàng.


2

Nội soi được khuyến cáo khi có các triệu chứng báo động của bệnh, đánh
giá mức độ tổn thương và các biến chứng của bệnh. Các đặc điểm nội soi của
GERD được xác định trong hệ thống phân loại của LosAngeles [7].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu về giá trị của
bảng điểm Gerd-Q trong chẩn đoán GERD ở người cao tuổi. Tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có số liệu công bố về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “ Áp dụng bảng điểm Gerd-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ

dày – thực quản ở người cao tuổi” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng trào ngược dạ dày – thực quản bằng thang điểm
Gerd-Q.
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi dạ dày thực quản với bảng điểm Gerd-Q ở
nhóm đối tượng nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu [8]
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa, là một ống cơ dài 25 – 30cm
chạy từ hầu đến tâm vị, với giới hạn từ viền trong cơ thắt thực quản trên đến
viền trên cơ thắt thực quản dưới.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng là sụn nhẫn, quai động mạch
chủ, phế quản trái và cơ hoành.
Đường đi và liên quan của thực quản:
- Đoạn cổ: từ sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức. Phía trước có khí quản và dây
thần kinh quặt ngược. Cả ba thành phần khí quản, thực quản và dây thần kinh
quặt ngược đều được bọc cung trong một bao tạng. Phía sau là cân trước sống
hay cân cổ sau. Hai bên có thùy biên tuyến giáp và bó mạch, thần kinh cổ.
- Đoạn ngực: tiếp theo đoạn cổ và đi tới cơ hoành, dài 16 – 18 cm. Liên
quan phía trước với khí quản, phế quản trái, thực quản áp sát vào mặt sau tâm
nhĩ trái (khi tim to chèn ép thực quản gây khó nuốt). Phía sau có ống ngực,
tĩnh mạch đơn lớn cùng các nhánh của nó và động mạch chủ ngực. Hai bên
thực quản tiếp giáp với phổi và màng phổi, dây X chạy dọc hai bên thực quản
nhưng xuống dưới thì dây X trái chạy ra phía trước, còn dây X phải lại chạy
ra sau.

- Đoạn hoành: dài 1 – 1,5 cm, thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ
hoành, đoạn này thực quản được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và mô
liên kết tạo thành vòng đai quanh đoạn hoành gọi là ống thực quản – hoành,
cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành còn có dây X trái ở phía trước và
dây X phải ở phía sau.


4

- Đoạn bụng: từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị, dài 2 – 3cm. Sau khi đi qua lỗ
thực quản của cơ hoành, thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy
gan trái. Phía trước có mạc nối nhỏ, lấn vào mặt sau gan tạo thành rãnh thẳng
đứng. Phía sau áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ bụng.
Hai bên có bờ trái dính vào dây chằng tam giác trái của gan, bờ phải dính vào
mạc nối nhỏ.

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu thực quản
1.1.2. Sinh lý học
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được
ngăn bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở
tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.


5

- Cơ thắt thực quản trên có sự co cơ ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo
áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Khi bắt đầu nuốt,cơ thắt
trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống. Sự

giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua.
Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu
bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới. Động tác nuốt kích thích dây X tạo
nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản. Nhu động tiên
phát ở trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản
bởi thức ăn, nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vào
thực quản. Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày
15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có sự tăng áp lực trong ổ
bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ thắt
thực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng. Chức năng hoạt động
của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự
chi phối của đầu mút thần kinh.
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này
chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau
các bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.


6

1.1.3. Mô học của thực quản
- Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc
thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có
nguyên bào hắc tố. Các tế bào dẹt tạo thành mặt nhẵn cho thức ăn đi qua dễ

và những tế bào này thường xuyên bị bong ra. Biểu mô được đổi mới nhờ sự
phân bào của lớp đáy. Ở vùng tiếp giáp thực quản và tâm vị dạ dày có sự
chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm
vị. Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa (gọi là đường Z).
- Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên
là các búi cơ riêng rẽ, phân bố không đều hơn là 1 lớp cơ liên tục.
- Lớp dưới niêm mạc có các tuyến chất nhầy và tổ chức bạch huyết nằm
trong mô liên kết lỏng lẻo (điều này giải thích tại sao ung thư thực quản ở lớp
dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh). Các tuyến sắp xếp theo từng dãy
dọc chạy song song với thực quản. Các tuyến có dạng túi, ống tiết nhầy và
hình thành các tiểu thùy. Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trung
xung quanh các ống dẫn của tuyến, bình thường không có bạch cầu đa nhân,
có một ít tương bào và tế bào lympho.
- Lớp cơ: bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân, phần giữa
chuyển dần sang cơ trơn, phía dưới cả hai lớp đều hoàn toàn là cơ trơn.
- Lớp vỏ bọc: Phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
mô liên kết thưa tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết
với các tổ chức lân cận, còn phần dưới cơ hoành lớp vỏ, thanh mạc giống như
ở dạ dày (mỏng, có trung biểu mô phủ ngoài).
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một bệnh tiêu hóa mạn
tính, xảy ra khi một phần dịch dạ dày trào ngược lên thực quản qua lỗ tâm vị.


7

Bình thường sự trào ngược là hiện tượng sinh lý bình thường xảy ra sau
ăn no,khi nằm và khi hoạt động thể lực nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơ
thắt thực quản dưới. Trào ngược trở thành bệnh lý khi các đợt thư giãn của cơ

thắt thực quản kéo dài và xảy ra thường xuyên hơn, gây nên các triệu chứng
khó chịu và/hoặc những biến chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.
1.2.2. Dịch tễ học
GERD là một căn bệnh toàn cầu, nhiều bằng chứng cho thấy mức độ phổ
biến của nó đang gia tăng. Tỷ lệ hiển thị biến động đáng kể theo vùng địa lý,
như ở các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh luôn thấp hơn 10%, còn tỷ lệ ở các
nước phương tây từ 10 – 20% [2].
Bảng 1.1: Phạm vi tỷ lệ mắc GERD một số vùng
Tỷ lệ
Cao

Trung bình

Thấp
Không đủ dữ liệu

Vùng địa lý
Bắc Mỹ
Australia
Bắc Âu
Tây Á
Nam Á
Nam Mỹ
Đông Á
Nam Âu
Châu Phi

Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về GERD đều dựa trên các triệu
chứng của bệnh. Về phương diện lâm sàng có nhiều công trình trên thế giới

ghi nhận hai triệu chứng khá phổ biến và đặc hiệu của bệnh là nóng rát sau
xương ức (ợ nóng) và ợ chua.
Ở Bắc Mỹ, Locke và cộng sự đã sử dụng bảng câu hỏi để đánh giá mức
độ phổ biến của GERD của cư dân vùng Minnesota, cho thấy tỷ lệ bị ợ nóng


8

và /hoặc ợ chua xuất hiện hàng tuần trong các nghiên cứu năm 1997 và 1999
lần lượt là 19,8% và 20% [9].
Tại châu Âu, trong một nghiên cứu của Terry và cộng sự ở Thụy Điển,
cho thấy có 16,7% đối tượng nghiên cứu có biểu hiện ợ nóng và/hoặc ợ chua
xuất hiện hàng tuần [10]. Ở Tây Ban Nha, nghiên cứu của Diaz-Rubio và
cộng sự cho kết quả là 9,8% [11].
Tại châu Á, một nghiên cứu được thực hiện bởi Hu và cộng sự ở Trung
Quốc cho thấy tỷ lệ 4,8% với biểu hiện ợ nóng và/hoặc ợ chua hàng tuần [12].
Nghiên cứu của Fujiwara và cộng sự (2005) tại Nhật Bản, trong nhóm đối
tượng nghiên cứu với biểu hiện ợ nóng, ợ chua có tỷ lệ 2,1% biểu hiện mỗi
ngày, 4,6% hai lần mỗi tuần và 12,8% hai lần mỗi tháng.Tỷ lệ chẩn đoán
GERD là 6,6% [13].
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ GERD đang gia tăng ở khu
vực châu Á – Thái Bình Dương. Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy một tỷ
lệ 12,0%, tại Ấn Độ tỷ lệ triệu chứng GERD hàng tuần được báo cáo trong
các nghiên cứu khác nhau dao động từ 7,6 – 19% và tỷ lệ hiện mắc là 18,7%
[14]. Một nghiên cứu trên toàn quốc về viêm thực quản trào ngược ở Trung
Quốc mang lại tỷ lệ 17,8% [15].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tại cộng đồng để điều tra về tỷ lệ hiện
mắc bệnh, nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu tại khoa thăm dò chức
năng Bệnh viện Bạch Mai (2001) nhận thấy tỷ lệ mắc viêm thực quản do trào
ngược là 7,8% [1].

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
GERD bao gồm một loạt các rối loạn, từ sự hiện diện của các triệu
chứng lâm sàng điển hình, thông qua các biến chứng nghiêm trọng hơn bao
gồm: viêm thực quản ăn mòn, Barrett thực quản và ung thư biểu mô thực
quản. Cũng như trong các bệnh liên quan đến acid khác như viêm loét dạ dày


9

tá tràng thì GERD được cho là phát triển khi có các yếu tố gây hại cho thực
quản, vượt qua các cơ chế bảo vệ ngăn không cho dịch dạ dày trào lên tiếp
xúc với niêm mạc thực quản. Acid đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các
bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi GERD, mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như
sự phổ biến của các biến chứng tỷ lệ thuận với thời gian tiếp xúc với acid. Cơ
chế liên quan đến sinh bệnh học của GERD bao gồm:
- Sự giảm áp lực của cơ thắt dưới thực quản (LES), khi nuốt cơ thắt dưới
thực quả giãn ra khoảng 2 giây, cho phép thức ăn đi qua dễ dàng. Nó có tác
dụng duy trì áp suất cao hơn trong dạ dày. Một số bệnh nhân bị GERD, cơ
thắt dưới thực quản giãn làm áp suất thấp liên tục, làm cho áp suất trong dạ
dày cao hơn, điều này xảy ra khi áp suất < 6mmHg [16]. Các yếu tố làm giảm
cơ thắt dưới thực quản bao gồm nội tiết tố ( progesterone trong thai ký), thuốc
(thuốc chẹn kênh canxi), thực phẩm (thức ăn giàu chất béo, sô cô la…) và một
số thói quen khác như hút thuốc lá, uống rượu [17].
- Sự giãn ra của cơ dưới thực quản không liên quan trực tiếp với động tác
nuốt, kéo dài trong một thời gian nhất định. Có thể giải thích hiện tượng này
bằng cơ chế thần kinh khi dạ dày bị kích thích do căng thẳng thần kinh [18].
Cũng giống như hiện tượng giảm áp lực của cơ thắt dưới thực quản, thì sự
giãn ra của cơ dưới thực quản cũng bị ảnh hưởng bởi thực phẩm (thức ăn
nhiều chất béo), hút thuốc lá và sử dụng chất kích thích.
- Sự thanh thải acid ở thực quản bị suy giảm: mức độ tổn thương niêm

mạc thực quản, tần suất và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được xác
đinh bởi mức độ và thời gian tiếp xúc với acid thực quản. Quá trình thanh thải
acid ở thực quản là một cơ chế bảo vệ quan trọng chống lại sự phát triển của
GERD, quá trình này bao gồm nhu động thực quản và sự nuốt nước bọt.
- Việc nuốt nước bọt là rất quan trọng trong việc thanh thải acid và phục
hồi pH thực quản (pH 7,8 – 8,0). Nhu động thực quản tiên phát thông qua


10

động tác nuốt đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng, nó
xảy ra tự nhiên, thường xuyên, không liên quan đến động tác nuốt và có tác
dụng làm sạch thực quản. Rối loạn chức năng nhu động được đặc trưng bởi
giảm nhu động ruột, co thắt biên độ thấp dẫn đến việc làm sạch thực quản
không đầy đủ. Ở một số bệnh nhân bị GERD có thời gian thanh thải acid dài
gấp 2 – 3 lần so với các đối tượng không bị GERD [19]. Ngoài ra việc làm
giảm sự thanh thải acid cũng do việc giảm tiết của nước bọt. Nước bọt cũng
giảm ở những người hút thuốc lá và ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng
cholinergic, do đó kéo dài thời gian trung hòa ở những người này.
- Sự giảm vận động của dạ dày: sự chậm trễ trong việc tiêu hóa thức ăn ở
dạ dày gây ra sự acid hóa trong dạ dày dẫn đến tăng nguy cơ bị GERD. Tuy
nhiên ý kiến này cho các kết quả gây nhiều tranh cãi [20]. Ảnh hưởng của sự
giảm vận động dạ dày đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu bằng cách
bơm một quả cầu vào trong dạ dày ở bệnh nhân GERD và không bị GERD. Ở
cả hai nhóm đều cho thấy sự giảm nhu động dạ dày có thể là yếu tố gây nên
GERD sau khi ăn no [18].
- Thoát vị hoành thường gặp ở bệnh nhân GERD. Đây là một yếu tố quan
trọng làm gián đoạn sự toàn vẹn của cơ thắt thực quản dạ dày, dẫn đến làm
tăng tiếp xúc với acid thực quản. Thoát vị hoành có mặt ≥ 90% bệnh nhân bị
viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng. Cho dù thoát vị là một yếu tố khởi đầu

trong GERD, nhưng rõ ràng nó đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì
GERD, do nó làm giảm chức năng của cơ thắt dưới thực quản [21]. Một cơ
chế tiềm ẩn khác có thể dẫn đến trào ngược là hoạt động như một hồ chứa
acid, do đó acid bị kẹt trong khối thoát vị trong quá trình thanh thải acid và
sau đó là trào ngược vào thực quản trong quá trình giãn của cơ thắt dưới thực
quản khi nuốt thức ăn, cơ chế này làm giảm độ thanh thải của acid liên quan
đến GERD [22].
- Quá mẫn nội tạng: là sự tăng nhạy cảm của niêm mạc thực quản khi mà


11

sự tiếp xúc với acid thực quản vẫn bình thường. Nguyên nhân của cơ chế này
hiện nay vẫn chưa rõ ràng.
- Sức đề kháng của niêm mạc bị suy yếu: khả năng của niêm mạc thực
quản có thể chịu được chấn thương là yếu tố quyết định trong sự phát triển
của GERD. Niêm mạc thực quản có chứa một số thành phần cấu trúc và chức
năng phục vụ như một lá chắn chống lại các chất độc hại. Tấm lá chắn bảo vệ
này bao gồm một lớp nước nhỏ với khả năng đệm hạn chế, có lẽ do sự hiện
diện của bicarbonat có trong nước bọt và dịch tiết của các tuyến dưới niêm
mạc thực quản. Khi cơ chế này thất bại, các yếu tố tích cực áp đảo hàng rào
bảo vệ của thực quản dẫn đến tổn thương niêm mạc xảy ra. Acid và acidpepsin tấn công và phá hủy các mối nối tế bào, dẫn đến tăng tính thấm tế bào,
biểu hiện này có mặt trong biểu mô thực quản của cả bệnh nhân có biến
chứng ăn mòn và không ăn mòn, điều đó còn giúp giải thích các triệu chứng
(ợ nóng) và các dấu hiệu của bệnh trào ngược [23].
- Biểu hiện ngoài thực quản: bao gồm các triệu chứng và bệnh về phổi
(hen suyễn,viêm phế quản và xơ hóa phổi), bệnh lý tai mũi họng (ho, viêm
thanh quản, ung thư thanh quản), viêm xoang,viêm họng…Nguyên nhân
chính xác vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên có hai giả thuyết chính được đề
xuất như: tiếp xúc trực tiếp với trào ngược với đường hô hấp trên và phản xạ

gây co thắt phế quản [24].


12

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của GERD
1.2.4. Yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản
Nguyên nhân gây ra GERD hiện không rõ ràng, tuy nhiên có nhiều yếu
tố có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh.
1.2.4.1. Ăn uống và lối sống
Người ta thường tin rằng một vài thói quen ăn uống như ăn nhanh, ăn
không thường xuyên, ăn vặt giữa các bữa, ăn uống no trước khi ngủ… có thể
góp phần gây ra GERD. Tuy nhiên một số nghiên cứu đã không chỉ ra được
ảnh hưởng của nhưng thói quen ăn uống này đến sự xuất hiện của bệnh [25].
Nghiên cứu này cho rằng không có sự ảnh hưởng của các thói quen ăn uống
như tốc độ ăn, ăn giữa các bữa gây ra các triệu chứng của GERD. Một số hiệp
hội lại cho thấy mối liên quan bệnh với số lượng bữa ăn thấp, tức 1 – 2
bữa/ngày. Theo nguyên tắc chế độ ăn uống nói chung, ăn ít không phải là thói
quen lành mạnh và do đó với những bệnh nhân GERD nên ăn nhiều bữa hơn
mỗi ngày, tối thiểu là 3 bữa và tối ưu là 4 – 5 bữa/ngày. Vì vậy, ở những người
có số lượng bữa ăn trong ngày ít như thường ăn một bữa lớn thay vì chia nhỏ
thành 2 – 3 bữa, có thể làm tăng các triệu chứng của bệnh [26].


13

Một số sản phẩm như thức ăn có nhiều chất béo, chua, cay, sô cô la, cà
phê, các đồ uống có ga có cồn đều làm trầm trọng thêm các triệu chứng của
bệnh bằng nhiều cơ chế khác nhau như: làm tăng thời gian nghỉ ngơi của cơ
thắt dưới thực quản, giảm vận động dạ dày, tăng tiết dịch vị [27]. Rõ ràng

không chỉ ăn các sản phẩm nói trên, mà tần suất ăn chúng cũng đóng vai trò
trong việc gây nặng thêm các triệu chứng của bệnh. Ảnh hưởng tiêu cực của
một số sản phẩm nói trên cũng được xác nhận trong một nghiên cứu ở Hàn
Quốc [25].
Vai trò của hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ cho GERD, nhưng
nó vẫn chưa thực sự rõ ràng, mặc dù cũng như rượu, nó liên quan với việc
tăng nguy cơ ác tính [28].
Theo nghiên cứu của El-Serag và cộng sự, đã chỉ ra rằng có mối liên
quan giữa béo phì với GERD và một số biến chứng của nó. Sự gia tăng các
triệu chứng GERD đã được chứng minh là xảy ra ở những người tăng cân
nhưng vẫn có chỉ số khối cơ thể (BMI) ở mức bình thường [29]. Chỉ số khối
cơ thể cao cũng liên quan đến nguy có bị GERD.
1.2.4.2. Một số loại thuốc
Việc điều trị một số bệnh đi kèm như: dùng thuốc chẹn kênh calci, thuốc
kháng cholinergic và thuốc chống viêm không steroit (NSAID) có thể ảnh
hưởng tiêu cực đến GERD và quá trình điều trị bệnh, thậm chí có thể làm
trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh [30].
1.2.4.3. Mang thai
Tăng lượng hormon giới tính trong thai kỳ thường gây ra các triệu chứng
như ợ nóng, buồn nôn, nôn và táo bón. Triệu chứng ợ nóng thường trở nên tồi
tệ hơn khi mang thai. Các yếu tố làm tăng nguy cơ ợ nóng trong thời gian
mang thai là ợ nóng xuất hiện trước khi mang thai, tuổi người mẹ tương quan
nghịch với sự xuất hiện các triệu chứng ợ nóng liên quan đến thai kỳ [31].


14

1.2.4.4. Các yếu tố khác
- Yếu tố di truyền: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người
bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

- Tuổi: thường gặp ở những người trên 40 tuổi.
- Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ
- GERD hay cùng tồn tại với một số hội chứng đường tiêu hóa khác như
hội chứng ruột kích thích.
- Một số bệnh đi kèm thường gặp ở những bệnh nhân bị GERD: đái tháo
đường, rối loạn mỡ máu, bệnh lý tim mạch.
- Tỷ lệ mắc GERD cao hơn ở người da trắng, có thể liên quan đến lối
sống hơn là yếu tố di truyền [32].
1.2.5. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
Biểu hiện của GERD có thể dựa trên các triệu chứng lâm sàng và dựa
trên các tổn thương, có thể có biểu hiện riêng biệt hoặc kết hợp.
1.2.5.1. Các triệu chứng lâm sàng
- Ợ nóng và trào ngược là những triệu chứng phổ biến và điển hình nhất
của GERD.
+ Ợ nóng: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên,
thường xuất hiện sau ăn, khi cúi hay khi nằm ngửa. Nóng rát có thể bớt khi
dùng các thuốc gây trung hòa acid. Ợ nóng sau bữa ăn và ban đêm phải dậy
nhiều lần thường xảy ra ở người bị viêm thực quản nặng .
+ Ợ chua: hiện tượng trào ngược các chất lỏng có vị chua từ dạ dày vào
thực quản hoặc cổ họng. Dịch acid trào ngược lên hầu họng nhiều sẽ gây nôn.
- Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt khó: cảm giác vướng nghẹn khi nuốt thức ăn do phù nề, co thắt
gây hẹp thực quản
+ Nuốt đau là hiện tượng đau sau xương ức khi nuốt.