Nghiên cứu điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo
mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí .
Trong y văn thế giới trường hợp CSMLT đầu tiên ở Anh vào năm 1978
triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết theo báo cáo của
Larsen JV và Solomon MH . Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các
trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền
sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ . Từ đó tới
nay, số lượng bệnh nhân CSMLT ngày 1 tăng nhanh .
Tại Việt Nam, vài năm trở lại đây mới có những nghiên cứu bước đầu
về CSMLT. Năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên điều
trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với
Methotrexate (MTX) tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương . Cũng năm 2009,
Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT
được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với MTX hoặc mở
bụng cắt bỏ khối thai tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Tiếp theo là nghiên cứu của
Đinh Quốc Hưng nghiên cứu về chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương, nghiên cứu của Phạm Thị Hải Yến Đánh giá kết quả điều trị chửa
sẹo mổ lấy thai bằng MTX/ hút thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ
tháng 01 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014.
Nguyên nhân CSMLT có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, sự
phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) , và phương tiện chẩn đoán
ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi.
Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị . CSMLT gây biến chứng nặng
nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ gây vỡ tử


2

cung và băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh hoặc mất khả năng sinh sản
khi bệnh nhân còn rất trẻ .
Cho đến nay trên thế giới cũng như Việt Nam đã đưa ra nhiều phương
pháp can thiệp song chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị tối ưu.
Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa
tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật và duy trì
được khả năng sinh sản cho người bệnh. Việc lựa chọn phương pháp phụ
thuộc vào từng trường hợp cụ thể: tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu,
nhu cầu sinh sản của bệnh nhân... Phương pháp điều trị gồm các nhóm sau:
điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp các phương pháp
điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi và chấp
nhận nguy cơ sinh non và mất tử cung .
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng
tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, nguy hiểm đe dọa tính mạng và sức khỏe
sinh sản của người bệnh. Điều trị bằng phẫu thuật là 1 điều trị triệt để và là
phương pháp cuối cùng, hay nói cách khác thất bại của các phương pháp điều
trị bảo tồn khác, từ đó đưa ra các khuyến cáo, bài học từ những thất bại này để
cải thiện, nâng cao chất lượng điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nghiên cứu điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng
phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp CSMLT
được phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị bằng phẫu thuật của các trường hợp
CSMLT.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế
bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất
nhanh gọi là trứng .
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm
tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các
bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp
đệm. Cụ thể:
- Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một
số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu
trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
- Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua
biểu mô cũng chưa được che kín.
- Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu
mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành
những gai rau đầu tiên .

4

1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.2.1. Tử cung
Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh
đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn:
thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to
ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với
âm đạo một góc 90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng
1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử
cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.
Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một
cái loa, kích thước 7 – 8 mm.

5

Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là
phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.
- Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch
tử cung, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung
1.3. Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002
tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị
+ Bệnh viện phụ sản Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 1964 [20] là
9,68%, những năm 1990: 23% ; năm 2005: 39.1% ; năm 2011: 46%; năm
2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%.
+ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm
2006: 43,2% ; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%.
1.3.1. Các phương pháp mổ lấy thai
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung. Khâu cơ tử
cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp
không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.

Chửa vòi trứng 95%96%

6

Kẽ và góc 2%Bóngthai
vòi ra khỏi
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: 3%
rạch dọc
thân tử cung lấy
Eo vòi

buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung.12%
Khâu cơ tử cung 70%
2 lớp mũi rời.

Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không
phủ phúc mạc.
Loa voi 11%

MLT
1.4. Chửa ngoài tử Sẹo
cung

1.4.1. Định nghĩa

Buồng

<1%

trứng

Cổ tử cung3%

<1%
Chửa ngoài
tử cung là trường hợp thai không
làm tổ ở trong đường niêm
Ổ bụng 1%

mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí
khác nhau
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung
- Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% .
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung : <1%.
- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp


7

- Chửa ở sẹo mổ lấy thai: <1%.
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ CSMLT khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới
Theo Jurkovic và cộng sự tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ.
Theo Rotas và Ash tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. Trong đó 0,15%

CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần và chiếm
6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai .
Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp
CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo
hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường
hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20
năm chỉ thấy báo cáo 44 ca. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ
em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CSMLT nhưng
thực tế số liệu báo cáo là 483 ca .
Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100, trong đó 0,33% CSMLT
xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần .
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT
Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo
nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh
nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥2 lần. Theo Jurkovic và cộng sự tỷ lệ này là 72%
CSMLT ở bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần. Nhiều bằng chứng nhận thấy rằng có
sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai. Nghiên cứu của
Rotas 2006 thấy rằng 52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân mổ lấy thai lần đầu,
36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2 lần. Diêm Thị


8

Thanh Thủy 2013 thấy rằng 59.8,% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ
lấy thai > 2 lần.
Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị
bảo tồn ở lần sinh trước .
Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung .
Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai
ngoài tử cung cũng như CSMLT .

Tiền sử nạo phá thai nhiều lần .
Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là
63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành
lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào .
1.5.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả
thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân nhiều
nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai hay
sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo
có các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với
bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi
không mang thai .
1.5.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân
nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo
điều kiện cho phôi thai bám vào . Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên
quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử
cung 1 lớp hay 2 lớp hay không .
1.5.5. Phân loại
Vial và cộng sự đề xuất phân CSMLT thành 2 hình thái:


9

- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu
hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.
Dạng này thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài
răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất
cao .
- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu

hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới
vỡ tử cung .
Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có
nguy cơ hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân
CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít
và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao
có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong
nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang:
type I < 3mm, type II ≥3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai
có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng
điều trị.
1.5.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng CSMLT không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh
chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm
kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể có
hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu
như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo .
Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không
có triệu chứng bất thường.


10

- Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các
trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất
hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh
- Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu .
- 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với
những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,

buồn đi ngoài .
- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên
Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn
với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp .
- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm
khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa .
1.5.7. Cận lâm sàng
* Siêu âm.
Siêu âm đầu dò âm đạo:
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán
CSMLT . Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT. Trên mặt
cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang
sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95% .
* Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm
- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng
sẹo mổ cũ. Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất
mỏng. Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của
tim thai.


11

- Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% giúp quan sát rõ túi thai và
tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình
ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng
quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung
giữa bàng quang và túi thai . Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng
quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự

phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai
phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung .
Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò
âm đạo có tần số cao, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp cộng hưởng từ
cũng được đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán .

Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, CSMLT: Thai 5 tuần
- Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào
bàng quang không . Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung,
eo tử cung hay là thai sảy . Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai là 1 lợi
điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng
eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi thai đã


12

bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai
ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu .
Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CSMLT thường có
vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s
và mức trở kháng <1 .
- Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc
chắn CSMLT với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên hình ảnh siêu
âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh
nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler .
* Chụp cộng hưởng từ:
Goldin, valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm
đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ

tử cung Nhưng theo Maymon không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm
đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.
* Nội soi buồng tử cung:
Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi .
* Soi bàng quang:
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn
vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có
hướng xử trí đúng .
* Giải phẫu bệnh:
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên
bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ
trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn
xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy
sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung .


13

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ
tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ
1.5.8. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán CSMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để
chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến
chứng của bệnh . Tổng hợp các tài liệu .
- Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng
quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở
ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.

- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung, lấy khối chửa.
* Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán
nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cố tử cung hay một sảy thai
đang tiến triển
- Chửa ống cổ tử cung


14

Dấu hiệu lâm sàng:
+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.
+ Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng
+ Cổ tử cung hé mở
+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:
+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng
+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”
+ Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)
+ Đa số tim thai dương tính
+ Rau phải xâm lấn vào mô cổ tử cung
+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử cung
- Sảy thai dở dang :
Lâm sàng:
+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục
+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới
phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có
hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.
Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai

nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler
không thấy có mạch máu quanh túi thai .
1.5.9. Điều trị
Trên thế giới cũng như Việt Nam CSMLT là bệnh không còn hiếm gặp.
Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối
thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm bảo
khả năng sinh sản .
Nguyên tắc điều trị


15

- Loại bỏ khối thai.
- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện.
Phương pháp điều trị: Nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các
phương pháp điều trị , theo dõi tiếp tục không xử trí .
* Điều trị nội khoa: Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai
ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là MTX.
- Methotrexate
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư
buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.
- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn
nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.
- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần
Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp :
+ Nồng độ ßhCG <5000 UI/l
+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.
+ Chiều dầy giữa bàng quang và túi ối >2mm

Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tử
cung. Sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau.
Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tục
tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCG
lần 2 giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp
tục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG<5UI/l. Tối đa tiêm 4 liều MTX. Xen
kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc .
Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp.


16

- Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Chỉ định: - Thai 4-8 tuần
- Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml.
Kỹ thuật: Dùng kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm,
hút hết dịch ối, bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 50mg/2ml.
Có thể chọc qua đường bụng hoặc qua đường âm đạo. Đa số các tác giả thích
chọc qua đường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể
chọc qua cổ tử cung. Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF .
Theo dõi:
- Sau tiêm thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang không
đồng nhất tại vết mổ cũ. Khối này có thể tồn tại từ 2 đến 12 tháng.
- Nồng độ βhCG giảm dần, ít nhất là 2500mIU/ml trong tuần đầu. Nếu
βhCG giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân.
- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là
phương pháp điều trị khả thi nhất.
Thường tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày
MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát triển,

nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm MTX
liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân .
Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới
40.000mIU/ml.
Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ
βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có
thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật .


17

Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSMLT điều trị
MTX kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám
và 25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 ca, 1 ca chảy máu kết hợp
nạo BTC. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5,3%
- Diệt phôi kết hợp MTX
Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không
có chống chỉ định .
+ Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX vào
vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo .
+ Theo dõi sự giảm dần của nồng độ ßhCG, có thể kết hợp tiêm MTX
toàn thân nếu ßhCG giảm <30% sau 7 ngày .
+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho
kết quả tốt
- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):
+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có
tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả, sau TTĐMTC 2 bên khối
thai biến mất sau khoảng 3 tháng .
+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chố hoặc MTX kết hợp: Trong các
trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại

khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó
TTĐMTC cho hiệu quả cao, đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau
điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, ßhCG giảm về mức bình thường
nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo
TTĐMTC có kết quả tốt.
+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng
chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC. Phương pháp
này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt .


18

+ TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp
TTĐMTC chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến chảy máu và bảo tồn
khả năng sinh sản .
* Can thiệp ngoại khoa:
- Nạo hút buồng tử cung.
+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần:
Theo các tác giả CSMLT nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứng
nặng .
Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường
hợp khi đã có βhCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai không
giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng
tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì phần lớn
gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy máu
nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh . Theo Diêm Thị Thanh Thủy: Hút
thai dưới siêu âm đơn thuần thành công 80%. Tỷ lệ thành công của hút thai dưới
chỉ dẫn của siêu âm cao nếu tuổi thai dưới 8 tuần và túi thai có xu hướng phát
triển về phía buồng tử cung .
Chỉ định hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm: thai 4 – 5 tuần tuổi, hút

bằng ống số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng. Nếu
sau hút chảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí sẹo mổ .
Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ
cũ mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậm
kết hợp MTX toàn thân .

+ Hút thai kết hợp MTX:


19

Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX
toàn thân, liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽ với
Folinat canxi giải độc.
+ Nạo hút buồng tử cung sau điều tri nội khoa:
Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài,
siêu âm doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thai dưới
siêu âm .
Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và TTĐMTC. Diêm Thị
Thanh Thủy báo cáo 2 trường hợp thai 12 và 13 tuần nạo hút thai thành công
sau khi hủy thai và TTĐMTC .
+ Hút thai kết hợp với đặt bóng ngay sau hút hoặc đặt bóng sau điều trị nội
khoa là biện pháp phòng ngừa chảy máu .
- Phẫu thuât.
+ Phẫu thuật nội soi ổ bung
Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công
bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận
phẫu thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc
như một phương pháp điều trị. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32
phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3

ngày. Phẫu thuật thành công trên những trường hợp khối thai phát triển phía
buồng tử cung, thường thất bại trong các trường hợp khối thai phát triển về
phía bàng quang, gai rau xâm nhập cơ bàng quang nguy cơ chảy máu nhiều và
tổn thương bàng quang [47].
+ Phẫu thuật mổ mở
Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:
- Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết
- Đã đủ con


20

- Điều trị nội khoa thất bại
- Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại
- Phẫu thuật nội soi thất bại
- Khối thai lớn >11 tuần.
Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán
phần thấp .
Theo Timor - Tritsch (2012), có nhiều phương pháp điều trị CSMLT
bằng phẫu thuật đang được áp dụng như:
- Soi buồng TC lấy khối chửa có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm.
- Soi buồng TC lấy khối chửa kết hợp với Mifepristone hoặc thuốc co
mạch vasopressin.
- Soi ổ bụng lấy khối chửa.
- Cắt TC qua nội soi.
- Mổ mở: Cắt TC; lấy khối chửa bảo tồn TC.
I.5.10. Tiến triển và biến chứng
CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau :
+ Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử
cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy

cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai. Herman ghi nhận
trường hợp đầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600gr
sau đó cắt tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều.
+ Loại thứ 2: Túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai. Tiến triển
nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính
mạng của bệnh nhân .
Timor-Tritsch báo cáo 10 trường hợp được chẩn đoán CSMLT 3 tháng
đầu tiếp tục theo dõi có 9/10 trường hợp theo dõi đến thai 32 tuần và 37 tuần,
chẩn đoán rau cài răng lược. Tất cả đều phải cắt tử cung, truyền máu. Đa số


21

tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định CSMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm
tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh . Theo Timor-Tritsch đã đưa ra giả
thuyết CSMLT là tiền thân của rau cài răng lược vì cả 2 dều có chung 1 mô
bệnh học. Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không có lớp cơ tử
cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô liên kết .
1.5.11. Theo dõi sau điều trị
- Theo dõi quá trình điều trị:
Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và TTĐMTC phải theo dõi
sát sau điều trị: toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu âm đạo;
Theo dõi nồng độ βhCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần cho tới
khí βhCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần . Theo dõi khối âm vang
hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất.
Nếu trong quá trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời
gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa .
- Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT:
Bệnh nhân đã bị CSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên
siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung . Khi có thai lại nên mổ chủ động

khi phổi thai đã trưởng thành.
Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLT
ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử
cung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển
bình thường (35% sảy thai), sau đó mổ lấy thai 69% . Tác giả này báo cáo 1
trường hợp tái phát 3 lần . Theo Jukovic có thai lại là 75,9% tái phát 1,3%
Bệnh nhân không được mang sau CSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Nếu
mang thai sảy ra nên được mổ lấy thai chủ động khi phổi thai nhỉ đã trưởng thành.
1.6. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai


22

Nghiên cứu của I.E Timor – Tritsch và cộng sự năm 2016
Đây là nghiên cứu hồi cứu các hình ảnh siêu âm lưu trữ. Mục tiêu đưa
ra tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chửa sẹo mổ lấy thai và thai trong tử cung
giai đoạn đầu của thai kỳ (5- 10 tuần). Nghiên cứu kiểm tra giả thiết: trên siêu
âm 3 tháng đầu vị trí tương đối của trung tâm túi thai đến điểm giữa của tử
cung dọc theo một đường dọc dọc giữa lỗ ngoài CTC và đáy tử cung có thể sử
dụng phát hiện sớm CSMLT.
Kết quả: hầu hết CSMLT đặt gần với trục trung tâm của TC với giá trị
trung bình (-10.6mm) thai trong buồng TC nằm xa trục giữa của tử cung. Kết
quả này có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 98,9%. Vì vậy vị trí túi thai liên quan
đến trục trung tâm của TC có thể được sử dụng như 1 phương pháp dễ dàng
cho sự phân biệt CSMLT và thai trong tử cung.
Nghiên cứu của I.E Timor – Tritsch và cộng sự năm 2015
Đây là nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân chẩn đoán là CSMLT,
được đặt bóng mục đích ngăn ngừa kiểm soát chảy máu sau điều trị MTX
toàn thân, MTX tại chỗ, hút thai dưới siêu âm. Có 8 trường hợp bóng được
đặt ngay sau điều trị MTX toàn thân hoặc tại chỗ do chảy máu hoặc dự

phòng. 8 trường hợp bóng được đặt như 1 quy trình 2 bước với bệnh nhân
được điều trị lần đầu bằng MTX tại chỗ và toàn thân sau đó hút thai dưới siêu
âm vào ngày thứ 4 thứ 5 cuối cùng đặt bóng
Kết quả: cho kết quả tốt có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật vì chảy máu
nhiều, có 1 bệnh nhân bóng được lưu đến ngày thứ 21. Thời gian lưu bóng
trung bình 3.6 ngày. Vì vậy việc đặt bóng dễ thực hiện ngăn ngừa và kiểm
soát chảy máu.

Nghiên cứu của Wang, Y.L và cộng sự năm 2014


23

Đây là nghiên cứu hồi cứu trên 31 bệnh nhân có tuổi thai từ 6 tuần đến
10 tuần sau khi được chẩn đoán là CSMLT. Chẩn đoán đã được xác nhận bằng
siêu âm qua âm đạo, và tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lấy khối
chửa.
Kết quả: Phẫu thuật nội soi không chỉ lấy được khối chửa mà còn
khẳng định lại chẩn đoán ban đầu, trong một số trường hợp khó, phẫu thuật
nội soi còn là 1 phương tiện chẩn đoán bệnh. Không có bệnh nhân nào phải
chuyển sang mổ mở lấy khối chửa. Tổng thời gian phẫu thuật dao động từ 40
phút đến 120 phút. Tổng số lượng máu bị mất dao động từ 30 ml đến 200 ml.
Tất cả bệnh nhân đều sự phục hồi tốt sau quá trình phẫu thuật. Khi được thực
hiện bởi một bác sĩ phụ khoa được đào tạo tốt, nội soi tử cung có thể là một
lựa chọn thích hợp để điều trị CSMLT.
Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011
Đây là nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT
điều trị tại bệnh viện phụ sản Trung ương từ năm 2008 – 2010.
Kết quả: Kết quả điều trị phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ
lệ thành công càng cao. Không nên hút thai đơn thuần vì tỷ lệ thất bại do chảy

máu 55,5%. Với bệnh nhân thai nhỏ hơn 10 tuần, có tim thai nên tiến hành
diệt thai dưới hướng dẫn của siêu âm sau đó kết hợp với các phương pháp hút
thai và MTX kết quả thành công 91%. Phương pháp cắt TC chủ động với
bệnh nhân lớn tuổi, đủ con là phương pháp an toàn, không tai biến sau mổ.
Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013
Đây là nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT
điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 2010 – 2012.


24

Kết quả: Hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát
triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần. Điều
trị nội khoa có kết quả tốt cho các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc
về phía bàng quang, tuổi thai dưới 8 tuần. Thai trên 8 tuần về phía bàng quang
nên hủy thai và tiêm MTX phía sau rau trước khi hút thai hoặc phẫu thuật.
Nơi có điều kiện nên thuyên tắc động mạch tử cung trước thủ thuật, phẫu
thuật sẽ giảm thiểu chảy máu, bảo tồn tử cung cho người bệnh.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian
Bệnh nhân chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai và điều trị bằng phẫu thuật
tại khoa phụ I, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/9/2017 – 31/8/2018.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các trường hợp chẩn đoán xác định là CSMLT được điều trị bằng phẫu
thuật với các tiêu chuẩn sau:

-

Bệnh nhân có thai, có tiền sử mổ lấy thai trước đó.

- Chẩn đoán xác định
+ Siêu âm trước điều trị: Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm
đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu. Ống cổ tử cung rỗng, buồng tử
cung rỗng. Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo mổ lấy thai có thể nằm hoàn toàn
trong thành trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong
thành trước tử cung.
+ Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật : khối thai ở vị trí sẹo mổ lấy thai, có
thể dãn căng đội bàng quang lên.
+ Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật cắt tử cung: hình ảnh gai rau xâm lấn
thành bó vào cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy thai.
+ Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: Tổ chức gai rau
- Các bệnh nhân có hồ sơ điều trị tại BVPSTW, được theo dõi sau điều
trị tới khi khỏi bệnh.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Thai ở ống CTC.
- Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu