Giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao. Ở
Hoa Kì, mỗi năm có khoảng 1.5 triệu người bị nhồi máu cơ tim, ước tính cứ
mỗi 42 giây sẽ có 1 người Mỹ mắc bệnh này, trong năm 2013 có 116793 ca tử
vong ở nước Mỹ là do nhồi máu cơ tim gây ra [1]. Tại Việt Nam, tỉ lệ nhập
viện vì nhồi máu cơ tim ngày càng gia tăng nhanh chóng, năm 2001 chỉ chiếm
2% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam, đến
năm 2007 đã tăng lên 7% [2].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim nhưng cho
đến nay điện tâm đồ vẫn là công cụ cơ bản nhất, sẵn có, dễ thực hiện, được
chấp nhận rộng rãi và có giá trị trong chẩn đốn xác định, chẩn đoán định
khu, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Trong nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu thành dưới chiếm tỉ lệ khá lớn,
khoảng 40- 50% tổng số ca và thường có tiên lượng tốt hơn so với nhồi máu
thành trước [3]. Dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim khá
thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp và thường được coi
là hình ảnh soi gương của dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo thành
dưới. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy những bệnh
nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp có ST chênh xuống trên các chuyển đạo
trước tim có tiên lượng tồi hơn, diện nhồi máu lớn hơn, tổn thương lan tỏa
động mạch vành nhiều hơn, thường có kèm theo thiếu máu thành trước do hẹp
động mạch liên thất trước hoặc bệnh lý nhiều thân động mạch vành và lợi ích
thu được từ liệu pháp tái tưới máu lớn hơn [3] [4] [5] [6] [7]. Nếu dấu hiệu ST
chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim có thể dự báo được tổn thương
động mạch vành phức tạp như hẹp động mạch liên thất trước kèm theo hoặc
tổn thương nhiều thân động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành


2

dưới cấp sẽ giúp ích rất nhiều cho bác sĩ tiên lượng bệnh nhân trong quá trình
điều trị, can thiệp mạch.
Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề trên được
cơng bố. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Giá trị dự báo mức độ tổn thương
động mạch vành của dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước
tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới” với 2 mục tiêu:
1

Khảo sát dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới.

2.

Tìm hiểu giá trị dự báo mức độ tổn thương động mạch vành của dấu
hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim ở nhóm bệnh
nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu
cục bộ cơ tim kéo dài. Cụm từ “nhồi máu cơ tim cấp” nên được sử dụng khi
có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu
máu cục bộ cơ tim cấp [8] [9].
1.1.2. Dịch tễ học nhồi máu cơ tim cấp

Trên thế giới, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu,
trong đó tử vong do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất [10]. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ
hiện mắc chung của nhồi máu cơ tim là khoảng 2.8% ở người từ 20 tuổi trở
lên, ước tính cứ mỗi 42 giây sẽ có một người Mỹ bị nhồi máu cơ tim, 15% số
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính tử vong vì bệnh này và một nửa trong số
đó tử vong trong vịng một giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng [11]. Theo các
số liệu thống kê cho thấy năm 2013 có trên 915000 người Anh bị nhồi máu cơ
tim và trên 1.3 triệu người sống với chứng đau thắt ngực [12].
Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu tại Viện tim mạch Việt Nam, tỉ lệ
bệnh động mạch vành trong các bệnh nhân điều trị nội trú có sự gia tăng nhanh
chóng: 3% năm 1991 (Gs Trần Đỗ Trinh và cộng sự), 6.05% năm 1996 (Gs
Phạm Gia Khải), 9.5% năm 1999 , 11.2% năm 2003 và lên đến 24% năm 2007
[2] [13] . Đồng thời tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp cũng tăng
lên rất nhanh, năm 2001 chỉ chiếm 2% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú
tại Viện tim mạch Việt Nam, đến năm 2007 đã tăng lên 7% [2].


4

1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ
III về NMCT năm 2012 [9] [14]:
Xác định có tăng và/ hoặc giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (tốt nhất
là troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn
trên dựa trên tham chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
• Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim
• Biến đổi ST-T có ý nghĩa mới hoặc có khả năng mới xuất hiện hoặc block

nhánh trái hồn tồn mới

• Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
• Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối
loạn vận động vùng mới xuất hiện
• Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi
b. Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim [9] (Bảng 1.1):


5

Bảng 1.1: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim
Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát
Nhồi máu cơ tim ngun phát do vỡ, lt, nứt, xói mịn hoặc bóc tách mảng xơ
vữa dẫn tới hình thành cục máu đơng trong lịng mạch ở một hoặc nhiều nhánh
mạch vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở
đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị bệnh động mạch vành
nặng nhưng có vài trường hợp khơng bị tắc nghẽn hoặc khơng có bệnh động mạch
vành.
Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát
Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh
khác ngoài BMV gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví
dụ như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành
do huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy hô
hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc khơng kèm phì đại thất trái.
Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp khơng có kết quả men tim
Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và có dấu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng
Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch vành qua da (PCI)
NMCT do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên)

trên các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn
trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc
đang giảm. Ngồi ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi
ngờ có thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới
trên ĐTĐ hoặc bloc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông
thương của một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dịng chảy chậm
liên tục hoặc khơng cịn dịng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv)
bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim cịn sống hoặc rối
loạn vận động vùng mới xuất hiện
Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent
NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và đi kèm với có sự
tăng/giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách
phân vị của giới hạn trên.
Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành
NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá
trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có
mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngồi ra, cần
có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc bloc nhánh trái mới,
hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc nghẽn mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới
mất hình ảnh cơ tim sống cịn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.


6

1.1.3.2. Triệu chứng lâm sàng:
a. Triệu chứng cơ năng:
• Cơn đau thắt ngực điển hình
• Một số trường hợp NMCT bệnh nhân khơng đau hoặc đau ít (NMCT thầm

lặng) hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiểu đường hoặc tăng huyết áp
nhiều
• Có thể gặp các triệu chứng khác đi kèm như: vã mồ hơi, khó thở, hồi hộp
đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn… Các triệu chứng rối loạn tiêu
hóa thường gặp trong NMCT sau dưới
• Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp
b. Triệu chứng thực thể:
• Có thể gặp:

- Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, tiếng thổi mới ở tim
- Huyết áp có thể tăng hoặc hạ
- Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp
- Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng ngồi tim (hội chứng Dressler)
• Khám thực thể trong NMCT cấp ít có giá trị để chẩn đốn xác định nhưng rất
quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và là cơ
sở để theo dõi bệnh nhân.
1.1.3.3. Các dấu ấn sinh học trong huyết thanh bệnh nhân:
NMCT là một biến cố cấp tính, tình trạng hoại tử tế bào cơ tim gây
phóng thích một số dấu ấn sinh học (AST, CK-MB, Myoglobin, Troponin)
vào tuần hoàn của bệnh nhân đạt đến đỉnh điểm cao nhất rồi giảm dần theo
thời gian đến khi được thải trừ hoàn tồn khỏi cơ thể, trừ khi có một tình trạng
hoại tử tiếp tục lan rộng, tức là tăng- giảm có động học. Vì thế, trong thực
hành lâm sàng cần làm lại xét nghiệm các dấu ấn này theo thời gian (mỗi 3-6
giờ) để xác định sự thay đổi động học của chúng mới có giá trị trong chẩn
đốn NMCT. Ngày nay với sự xuất hiện của các xét nghiệm troponin tim với


7

độ nhạy cao và điểm cắt thấp làm cho các dấu ấn tim cổ điển như AST, CKMB, Myoglobin trở nên khơng cịn cần thiết.
• Troponin:
Phức hợp troponin gồm 3 thành phần là troponin C, troponin I và
troponin T, trong đó troponin C gắn kết với canxi và hiện diện ở cả cơ tim lẫn
cơ xương, còn troponin I và troponin T là dạng đặc hiệu của cơ tim. Khi có
hoại tử cơ tim, troponin được phóng thích vào máu, do đó xét nghiệm phát
hiện troponin I hoặc T trong máu đóng vai trị quan trọng trong chẩn đốn
nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Hiện nay xét nghiệm troponin tim có độ nhạy
cao (high-sensitivity cardiac troponin, viết tắt là hs-cTn) được sử dụng rất phổ
biến, khắc phục được nhược điểm của các xét nghiệm cTn thế hệ cũ, giúp
chẩn đoán chính xác và nhanh chóng hơn, đặc biệt là có giá trị dự báo âm tính
cao hơn hẳn so với các xét nghiệm cTn thế hệ cũ [15]. Điểm cắt dương tính
của troponin để chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp, với xét nghiệm hs-cTnT là
trên 14 ng/mL, với xét nghiệm hs-cTnI là trên 34 ng/L đối với nam và trên 16
ng/L đối với nữ.
1.1.3.4. Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp [2] [16]:
Siêu âm tim trong NMCT cấp cũng là một thăm dị khơng xâm lấn có giá
trị, có độ chính xác khá cao, thơng qua việc phát hiện sự rối loạn vận động
của các vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn vận động
từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành
tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, phát hiện các biến
chứng cơ học của NMCT (vỡ thành tự do, thủng vách tim gây thông liên thất,
hở van tim do đứt dây chằng)

1.1.3.5. Chụp động mạch vành qua đường ống thông trong nhồi máu cơ tim cấp:


8

 Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch vành [17] [18] (Hình 1.1):

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành
Hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm 2 nhánh chính là ĐMV
trái và ĐMV phải, là 2 nhánh bên đầu tiên của ĐMC, xuất phát từ mặt trước
và chạy vòng theo 2 hướng trái và phải của tim
 Động mạch vành phải (Right coronary artery- RCA): xuất phát từ xoang
Valsava phải, đi hướng sang phải, trên đường đi tách ra một số nhánh lớn sau:
• Nhánh động mạch nón: là nhánh bên đầu tiên của động mạch vành phải trong
53.3% các trường hợp, 45- 50% các trường hợp khác nhánh này tách trực tiếp
từ xoang Valsava phải (có lỗ thốt tách biệt với động mạch vành phải), cấp
máu ni buồng thốt thất phải.
• Nhánh động mạch nuôi nút xoang: trong 60% các trường hợp là nhánh động
mạch lớn thứ 2 tách ra từ động mạch vành phải, 40% các trường hợp còn lại
nhánh này tách từ động mạch mũ.
• Nhánh động mạch đến nút nhĩ thất: trong 80% các trường hợp được tách từ
động mạch vành phải, ít gặp hơn xuất phát từ động mạch mũ, tùy thuộc vào
động mạch nào chiếm ưu thế. Khoảng 2% các trường hợp có động mạch nút
nhĩ thất tách ra từ cả 2 động mạch


9
• Phần xa của động mạch vành phải: thường đi vào rãnh liên thất sau và phân

nhánh thành động mạch liên thất sau và các nhánh quặt ngược thất trái.
 Động mạch vành trái (Left coronary atery- LAD):
• Thân chung ĐMV trái ( Left main coronary artery- LMCA hay LM): xuất phát
từ xoang Valsava trái, có chiều dài trung bình khoảng 12 ± 6 mm trước khi chia
thành 2 nhánh là động mạch liên thất trước hay còn gọi là động mạch xuống
trước trái LAD và động mạch mũ LCx. Trong khoảng 30% LM tách thành 3
nhánh là LAD, LCx và nhánh Ramus Intermedius (RI) hay còn gọi là động

mạch trung gian, có hướng đi tương tự với nhánh chéo 1 của LAD.
• Động mạch liên thất trước (LAD): tách từ thân chung động mạch vành trái,
hướng sang bên phải, đi trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim, trên
đường đi, động mạch liên thất trước cho ra các nhánh bên có hướng đi chéo ra
ngồi dọc theo bờ tự do của thành bên thất trái, gọi là nhánh chéo (Diagonal),
trung bình có khoảng 2 nhánh chéo, tuy nhiên có trường hợp có nhiều nhánh
chéo nhỏ hơn đã được ghi nhận (số lượng nhánh chéo có thể từ 2 đến 9).
Nhánh chéo đầu tiên thường có xu hướng lớn và nổi trội nhất, các nhánh chéo
còn lại thường nhỏ hơn và ngắn hơn. Khi có tồn tại nhánh động mạch trung
gian RI thì các nhánh chéo của động mạch liên thất trước thường sẽ nhỏ và
xuất phát ở vị trí xa hơn. Động mạch liên thất trước cịn tách ra các nhánh
vách đi chếch xuống dưới, ra sau, cấp máu nuôi dưỡng cho 2/3 trước và phần
trong mỏm của vách liên thất
• Động mạch mũ: cũng tách từ thân chung động mạch vành trái, nằm ở thượng
tâm mạc bên dưới tiểu nhĩ trái, đi vòng sang bên trái theo rãnh vành trái, trên
đường đi, động mạch mũ tách ra 2- 3 nhánh bờ tù cấp máu nuôi thành bên thất
trái. Trong khoảng 40% các trường hợp, động mạch mũ tách ra nhánh cấp
máu nuôi nút xoang.
 Phân chia hệ động mạch vành [17] (Hình 1.2):


10

Hình 1.2: Phân chia hệ động mạch vành theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 1975:
1: Động mạch vành phải đoạn gần

2: Động mạch vành phải đoạn giữa

3: Động mạch vành phải đoạn xa

4:

5: Thân chung động mạch vành trái

6: Động mạch liên thất trước đoạn gần

7: Động mạch liên thất trước đoạn giữa

8: Động mạch liên thất trước đoạn xa

9: Nhánh chéo 1 (D1)

10: Nhánh chéo 2 (D2)

11: Động mạch mũ đoạn gần

12: Nhánh bờ tù 1 (OM1)

13: Động mạch mũ đoạn giữa

14: Nhánh bờ tù 2 (OM2)

Động

mạch

liên

thất

sau

15: Động mạch mũ đoạn xa
1.1.3.5.3. Chụp động mạch vành qua đường ống thơng (Hình 1.3):
Cho đến nay, chụp động mạch vành qua đường ống thông vẫn được coi
là tiêu chuẩn vàng trong khảo sát bệnh lý động mạch vành.
Cách đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành: Thường cần phải đánh
giá trên 2 bình diện chụp vng góc nhau để tránh nhầm lẫn trong trường hợp
tổn thương lệch tâm.
• Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh nghiệm sẽ

giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành. Phương pháp này phụ thuộc vào
chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được khơng ổn định, nhất là
tổn thương có mức hẹp ranh giới.
• Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần mềm QCA
(Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch. Những tổn


11

thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động mạch liên
thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với thân chung
động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ hẹp bằng
phần mềm QCA. Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn thương,
đường kính lịng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lịng mạch tham chiếu từ đó
tính ra phần trăm hẹp động mạch vành.
Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạch
bình thường ngay sát chỗ hẹp.
+ Hẹp thân chung ĐMV trái: hẹp ≥ 50% đường kính
+ Hẹp ĐMV khác: hẹp ≥ 70% đường kính

+ Tổn thương ba thân ĐMV: mỗi ĐMV hẹp ≥ 70% đường kính

Hình 1.3: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái
(A) và ĐM vành phải (B)
1.1.4. Tổng quan về nhồi máu cơ tim thành dưới cấp
Nhồi máu cơ tim thành dưới chiếm khoảng 40- 50 % tổng số NMCT cấp
và thường có tiên lượng tốt hơn so với nhồi máu thành trước với tỉ lệ tử vong


12

khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân được tiêu sợi huyết so với 9.9% ở bệnh
nhân nhồi máu thành trước [19]
 Chẩn đốn nhồi máu cơ tim thành dưới cấp:
•

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3
về nhồi máu cơ tim năm 2012

•

Chẩn đốn định khu nhồi máu thành dưới:
+ Điện tâm đồ: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong 3

chuyển đạo DII, DIII, aVF. Thường có ST chênh xuống soi gương ở aVL [19]
+ Siêu âm tim: Thường có hình ảnh rối loạn vận động vùng mới xuất
hiện ở thành dưới thất trái, đôi khi cả ở thành sau thất trái hoặc thất phải.
 Động mạch thủ phạm trong nhồi máu thành dưới cấp:
Động mạch vành phải cấp máu cho thành dưới thất trái trong 80 – 85%
các trường hợp, 15- 20% còn lại được cấp máu bởi động mạch mũ, do đó

động mạch thủ phạm trong nhồi máu thành dưới đa phần là động mạch vành
phải (80- 85%), 15-20% có thể là động mạch mũ [19]
1.2. Tổng quan về điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp:
Cho đến nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn NMCT cấp nhưng
điện tâm đồ 12 chuyển đạo vẫn là thăm dò được thực hiện thường qui lúc
bệnh nhân NMCT cấp nhập viện, có giá trị chẩn đốn xác định, định khu
vùng cơ tim nhồi máu cũng như dự đoán động mạch vành thủ phạm.
1.2.1. Cách ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo [20]
• Cách thức tiến hành ghi ĐTĐ: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, thật yên lặng,

thoải mái, các bắp thịt mềm, nhắm mắt. Da vùng đặt điện cực được tẩy sạch
chất bẩn, bôi gel dẫn điện.
- Định chuẩn điện thế (lấy milivon): Trước khi ghi điện tim, cho một
dòng điện 1mV vào máy, điều chỉnh máy ghi sao cho đường biểu diễn vọt lên
đúng 1cm. Như vậy mỗi làn sóng 1cm coi như có điện thế 1mV.


13

- Kiểm tra hằng số thời gian: Khi ấn nút milivon liền mấy giây, đường
điện thế sẽ hạ dần xuống. Nếu sau 1,5s đường điện thế hạ xuống còn 33% độ
cao ban đầu là máy đạt tiêu chuẩn. Thông thường, chúng tôi để tốc độ chạy
giấy ghi điện tâm đồ là 25mm/s.
• Các chuyển đạo mẫu: Ghi hiệu điện thế giữa 2 điểm của điện trường tim:
- Chuyển đạo D1: Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái.
- Chuyển đạo D2: Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ chân trái.
- Chuyển đạo D3: Điện cực âm ở cổ tay trái và điện cực dương ở cổ chân trái.
• Chuyển đạo đơn cực các chi: Nghiên cứu điện thế riêng biệt của một điểm
(một điện cực trung tính, một điện cực dương đặt lên vùng cần thăm dò)
- Chuyển đạo aVR: đặt ở cổ tay phải

- Chuyển đạo aVL: đặt ở cổ tay trái, nghiên cứu điện thế về phía thất trái.
- Chuyển đạo aVF: đặt ở cổ chân trái, nhìn thành sau dưới đáy tim.
• Chuyển đạo trước tim (Hình 1.4): Giúp nghiên cứu điện thế của thành trước
và sau tim, đó là các chuyển đạo đơn cực (kí hiệu từ V1 - V6) có một điện cực
trung tính nối vào cực trung tâm và một điện cực dương tính đặt ở:
- Khoang liên sườn 4 bên phải sát bờ xương ức → chuyển đạo V1.
- Khoang liên sườn 4 bên trái sát bờ xương ức → chuyển đạo V2.
- Điểm giữa đường nối V2 - V4 → chuyển đạo V3.
- Giao điểm đường giữa xương đòn trái và đường qua mỏm tim →
chuyển đạo V4.
- Giao điểm đường nách trước và đường ngang qua V4 → chuyển đạo
V5.
- Giao điểm đường nách giữa với đường ngang qua V4 → chuyển đạo V6.
• Các chuyển đạo khác như:
V7: điện cực đặt ở đường nách sau
V8: điện cực đặt ở đường thẳng đứng qua giữa xương bả
V9: điện cực đặt ở đường thẳng đứng qua giữa lưng
V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực đặt ở vị trí đối xứng với V3, V4, V5, V6.


14

Hình 1.4: Vị trí đặt điện cực của các chuyển đạo trước tim thông dụng
1.2.2. Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp
ĐTĐ là một thăm dị rất có giá trị trong chẩn đoán NMCT cấp cũng như
định khu NMCT, cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại
nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi.
1.2.2.1. Biến đổi điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp [2] [14] (Hình 1.5):
Khi động mạch vành bị tắc, cơ tim bị thiếu máu nặng sẽ dẫn tới tổn thương
và cuối cùng bị hoại tử. Hình ảnh điện tâm đồ trong NMCT cấp có ST chênh lên,

hình ảnh trực tiếp bao gồm: sự thay đổi của sóng T là biểu hiện của thiếu máu,
sự chênh lên của đoạn ST biểu hiện sự tổn thương và sự xuất hiện của sóng Q
biểu hiện sự hoại tử tế bào cơ tim. Hình ảnh gián tiếp ghi được tại các chuyển
đạo đối diện là hình ảnh đoạn ST chênh xuống soi gương (Hình 1.5)
Trong nhồi máu cơ tim cấp, đoạn ST, sóng T và sóng Q biến đổi động
học theo thời gian:
 Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao, nhọn xuất hiện sau khởi phát đau ngực vài phút
đến vài giờ. Dấu hiệu này thường thoáng qua, là biểu hiện của tình trạng thiếu
máu dưới nội tâm mạc.
 Giai đoạn cấp: trong 24 giờ đầu
+ Đoạn ST chênh lên vồng lên trên có thể bao trùm lên cả sóng T tạo nên
hình ảnh sóng vịm 1 pha rất lớn biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc.


15

+ Sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện sau đau ngực khoảng 2 giờ và phát
triển đầy đủ trong vòng 9 giờ.
+ Trong vòng 12 giờ sau khởi phát, sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảm
xuống nhanh, sóng T bắt đầu đảo ngược, thậm chí cịn sớm hơn sự trở về bình
thường của đoạn ST.
 Vài ngày tiếp theo: Đoạn ST dần trở về đẳng điện, còn tồn tại sóng Q hoại tử,
sóng T vẫn âm.
 Sóng T âm có thể trở về bình thường hoặc tồn tại vơ thời hạn. Trong đa số các
trường hợp, sóng Q bệnh lý tồn tại mãi mãi, khoảng 6-20% có thể trở về dạng
bình thường sau 1- 2 năm.

Hình 1.5: Hình ảnh ĐTĐ và biến đổi ĐTĐ theo thời gian
trong NMCT cấp có ST chênh lên
1.2.2.2. Cơ chế biến đổi điện tâm đồ trong NMCT cấp :

Khi tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành, cơ tim bị tổn thương ảnh
hưởng đến hoạt động điện cấp tính
Tế bào bị thiếu máu ở giai đoạn tâm trương, điện tích ở ngồi màng ít
dương hơn so với tế bào bình thường. Ở giai đoạn điện thế tâm trương (TQ)
trong cơ tim xuất hiện dòng điện tổn thương có hướng vectơ đi từ vùng tổn
thương đến vùng cơ tim bình thường, điện cực thăm dị ở vùng tổn thương có
đoạn TQ hạ thấp dưới đường đẳng điện. Ở cuối giai đoạn khử cực tâm thu
(QT) ngồi màng của tế bào cơ tim bình thường mang điện tích âm (-) và tế
bào cơ tim tổn thương vẫn mang điện tích dương (+), trong cơ tim dịng điện
tổn thương có vectơ (vectơ ST) đi từ vùng tế bào cơ tim bình thường đến


16

vùng tế bào tổn thương (Hình 1.10), điện cực thăm dò tại vùng tổn thương
cuối tâm thu sẽ ghi được một điện thế dương nên ST chênh lên trên đường
đẳng điện (Hình 1.7).

Hình 1.6. Phân chia giai đoạn tâm thu và tâm trương trong chu kỳ tim. Đoạn
QT tương ứng thời gian điện thế tâm thu, đoạn TQ tương ứng thời gian điện
thế tâm trương [21], [22].

Hình 1.7. Cơ chế biến đổi đoạn ST trong tổn thương cơ tim[21], [22].
A. Ở thời kỳ tâm trương điện thế ngoài màng của tế bào thiếu máu tích điện
dương kém hơn so với tế bào bình thường, nên vectơ dịng điện tổn thương đi
từ vùng tổn thương đến vùng bình thường, ST chênh xuống ở đoạn TQ.
B. Ở thời kỳ tâm thu tế bào khử cực bình thường ngồi màng tích điện
âm, tế bào tổn thương thiếu máu vẫn tích điện dương nên vectơ dòng điện tổn
thương (vectơ TQ ) đi từ vùng cơ tim bình thường đến vùng tổn thương, ST
chênh lên ở đoạn QT.

+ Nếu tổn thương ở thượng tâm mạc: Trong giai đoạn cấp điện học của
vùng cơ tim nơi tổn thương bị rối loạn tái khử cực nhưng vẫn còn chức năng
điện học, khi thất bắt đầu khử cực thì cơ thất cũng đang ở trạng thái cân bằng
điện, nội tâm mạc khử cực trước, thượng tâm mạc khử cực sau tạo ra dòng
điện khử cực thất, do vùng cơ tim tổn thương khơng có khả năng khử cực nên
cuối kỳ khử cực thất bình thường cơ tim trở về trạng thái cân bằng về điện
nhưng bây giờ vẫn còn tồn tại dòng điện trong cơ tim mà chiều của dòng điện


17

đi từ trong ra ngồi tạo nên một sóng ST chênh lên so với đường đẳng điện và
tiếp tục theo đó q trình tái cực thất vẫn diễn ra bình thường nên sóng T vẫn
khơng thay đổi hình dạng (Hình 1.8).
+ Nếu tổn thương ở nội tâm mạc: Tổn thương ở vùng trong của buồng
tim do cấu trúc giải phẫu học của vùng này các cơ nhú đi theo hướng khác
nhau nên các vectơ điện học sẽ đi theo các hướng của một vòng tròn đồng
tâm, vậy tổng các độ lớn bằng khơng, do đó ở tất cả các giai đoạn của tổn
thương khơng thấy xuất hiện sóng Q trên điện tâm đồ, hơn nữa xét về vị trí
tổn thương hoàn toàn ngược với tổn thương ở vùng thượng tâm mạc nên ST
không chênh lên mà chênh xuống ở những chuyển đạo thăm dò tại vùng tổn
thương, bởi thế người ta có thuật ngữ NMCT khơng ST chênh lên hay NMCT
khơng có sóng Q (Hình 1.8).
+ Nếu tổn thương xun thành tim: Nó là biểu hiện trung gian của hai
trường hợp trên.

Hình 1.8. Biến đổi đoạn ST trong hội chứng vành cấp[21], [22].
- Giai đoạn cấp và bán cấp : Giai đoạn này cơ tim đã bị tổn thương thật
sự và thay đổi chức năng điện học nên vùng cơ tim này đã trở thành âm điện

18

học hơn so với vùng cơ tim bình thường, vậy khi bước vào khử cực thất trong
cơ tim đã xuất hiện một dịng điện có chiều ngược chiều với dịng điện khử
cực nên các điện cực ở những vùng tổn thương sẽ xuất hiện sóng âm đi đầu
tiên trong phức bộ khử cực đó chính là sóng Q biên độ lớn (> 3 mm) mà bình
thường những phức bộ này khơng có hoặc nếu có thì rất nhỏ về biên độ.
Cịn về đoạn ST trong giai đoạn bán cấp thì ít chênh hơn so với giai đoạn
cấp do vùng tổn thương có điện học âm hơn so với vùng chưa khử cực nên
cuối kỳ khử cực vùng tổn thương tích điện dương hơn so với vùng đã khử cực
(tức nó có điện tích trung gian giữa vùng đã khử cực và vùng chưa khử cực),
nên cuối kỳ khử cực trong cơ tim vẫn còn dòng điện cùng chiều với dòng điện
khử cực nhưng có độ lớn nhỏ hơn so với giai đoạn cấp đã nói ở trên, vậy ST ít
chênh hơn so với giai đoạn cấp.
Ở thời kỳ tái cực khi cơ tim trở về trạng thái ban đầu (tức ngồi tế bào
tích điện dương) lúc đó vùng tổn thương tích điện âm so với vùng bình
thường. Tại vị trí tổn thương sẽ tái cực đảo lộn, nội tâm mạc tái cực trước,
ngoại tâm mạc không tái cực vậy tại nơi tổn thương này xuất hiện dòng điện
ngược chiều với dịng điện tái cực bình thường nên các điện cực thăm dó
vùng này có chiều ngược với chiều dịng điện tái cực, biểu hiện trên điện tâm
đồ là sóng T âm
- Giai đoạn mạn tính: Là giai đoạn sau 2 tuần, ở giai đoạn này nếu bệnh
nhân vượt qua được hai giai đoạn trên lúc đó cơ tim đã sẹo hóa hình thành
vùng trơ trong hoạt động về điện học và cơ học, có điện tích ln rất âm so
với vùng bình thường nên trên điện tâm đồ các điện cực cài ngay tại vùng tổn
thương ln xuất hiện sóng Q rất lớn về biên độ được gọi là sóng QS (tức là
Q rất sâu ở dạng S), cịn sóng T cũng ln âm ở những chuyển đạo đó.
1.2.2.3. Điện tâm đồ chẩn đoán định khu trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
lên [23]:

19

ĐTĐ 12 chuyển đạo có thể giúp chẩn đốn định khu vùng cơ tim bị nhồi
máu và gợi ý nhánh động mạch vành là thủ phạm gây ra NMCT có ST chênh
lên (Bảng 1.2).
Bảng 1.2: Chẩn đoán định khu NMCT ST chênh lên [23]
ST chênh lên

Định khu vùng
nhồi máu
Thành trước và
vách

Động mạch vành thủ phạm

Đoạn gần động mạch liên thất trước
hoặc thân chung động mạch vành trái
Đoạn gần động mạch liên thất trước
V1 – V2
Vùng vách
hoặc nhánh vách
V2 – V4
Thành trước
Động mạch liên thất trước
V5 – V6
Thành bên
Động mạch mũ
Động mạch vành phải hoặc

DII, DIII, aVF
Thành dưới
động mạch mũ
Nhánh Diagonal hoặc
DI, aVL
Thành bên cao
đoạn gần động mạch mũ
1.2.3. Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim thành dưới cấp:
V1 – V6

1.2.3.1. Tương quan giữa vị trí giải phẫu và điện tâm đồ [19] (Hình 1.9):
• Chuyển đạo D3 là chuyển đạo tốt
nhất để quan sát thành dưới thất trái
và do đó nó có độ nhạy cao nhất để
phát hiện NMCT cấp thành dưới.
• Chuyển đạo aVL là chuyển đạo đối
diện trực tiếp với D3, chuyển đạo D1
hợp với D3 góc 120 độ, vì thế nếu có
ST chênh lên ở D3 thì sẽ có ST chênh
xuống ở aVL trừ trường hợp xảy ra
đồng thời tổn thương thành bên gây
ST chênh lên ở các chuyển đạo bên Hình 1.9: Tương quan giữa vị trí giải
phẫu và điện tâm đồ
(aVL, DI, V5, V6, trong đó aVL là
chuyển đạo có độ nhạy cao nhất với
NMCT cấp thành bên).
1.2.3.2. Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới cấp (Hình 1.10):


20

• ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong 3 chuyển đạo DII, DIII,

aVF.
• Thường có hình ảnh soi gương là ST chênh xuống ở chuyển đạo aVL và
chuyển đạo D1

Hình 1.10: Điện tâm đồ NMCT thành dưới cấp: ST chênh lên ≥ 1mm ở D2,
D3, aVF; ST chênh xuống soi gương ở aVL và D1
1.2.3.3. Điện tâm đồ chẩn đoán động mạch thủ phạm trong nhồi máu cơ tim
thành dưới cấp [24]:
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, có thể dựa vào các đặc
điểm trên ĐTĐ để dự đoán nhánh động mạch thủ phạm trong NMCT thành
dưới cấp như sau:
• Nếu có ST chênh lên ở D3 > ST chênh lên ở D2 và ST chênh xuống > 1 mm ở
D1 hoặc/ và aVL thì có thể chẩn đốn ĐMV thủ phạm là động mạch vành
phải với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 71%, giá trị dự báo dương tính 94%, giá
trị dự báo âm tính 70%. Ngồi ra, nếu có ST chênh lên ở V1 hoặc/ và V4R thì
có thể chẩn đoán tắc đoạn gần ĐMV phải với NMCT thất phải kèm theo với
độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn đốn dương tính 100%, giá trị
chẩn đốn âm tính 88%.
• Nếu khơng có dấu hiệu ST chênh lên ở D3 > ST chênh lên ở D2, đồng thời có
ST chênh lên ở D1, aVL, V5, V6 và ST chênh xuống ở V1, V2, V3 thì có thể


21

chẩn đoán ĐMV thủ phạm là LCx với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96%, giá trị
chẩn đốn dương tính 91%, giá trị chẩn đốn âm tính 93%.
1.2.3.4. Điện tâm đồ trong chẩn đoán sự mở rộng NMCT thành dưới cấp sang
các vùng cơ tim lân cận [7]:

• Nhồi máu thất phải: Hầu hết NMCT thất phải đều xảy ra trong bối cảnh của
NMCT thành dưới (không phải mọi NMCT thành dưới đều có NMCT thất
phải), và dấu hiệu ST chênh lên ở V4R có giá trị chẩn đốn NMCT thất phải
tốt với độ nhạy và độ đặc hiệu 90%.
• Nhồi máu thành bên: Trong NMCT thành dưới cấp, ST chênh lên ở V5- V6
được cho là dấu hiệu của sự mở rộng vùng nhồi máu đến thành bên cao, tuy
nhiên chưa có bằng chứng thuyết phục cho giả thuyết này.
• Nhồi máu thành sau: Nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng ST chênh xuống ở
V1- V3 là dấu hiệu của sự mở rộng vùng nhồi máu đến thành sau bên thất trái
hoặc phần dưới vách liên thất. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho thấy ST
chênh xuống ở V1- V3 là dấu hiệu của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim tại
vị trí đặt điện cực, có liên quan đến bệnh lý của động mạch liên thất trước [7].
1.3. Một số nghiên cứu về dấu hiệu ST chênh xuống trên các chuyển đạo
trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp
1.3.1. Nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về dấu hiệu ST chênh
xuống trên các chuyển đạo trước tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới
cấp được cơng bố
1.3.2. Nghiên cứu nước ngồi
Mặc dù ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim khá thường gặp ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới nhưng cơ chế và ý nghĩa của nó
chưa thực sự rõ ràng. Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này nhưng kết quả
không thống nhất.


22
• Hatem El Atroush và cs năm 2011 nghiên cứu 40 bệnh nhân nhồi máu cơ tim
thành dưới cấp cho thấy nhóm có ST chênh xuống ở V1- V4 có tỉ lệ hẹp LAD
cao hơn nhóm khơng có ST chênh xuống (70% so với 20%, p= 0.001)
• Mager và cộng sự năm 2000 nghiên cứu trên 238 bệnh nhân ≤ 75 tuổi nhập

viện vì nhồi máu cơ tim thành dưới cấp. Kết quả: nhóm có ST chênh xuống ở
các chuyển đạo trước tim bên trái V4- V6 so với nhóm khơng có dấu hiệu này
thì có bệnh 3 thân động mạch vành nhiều hơn (62.7% so với 13.4%,
p<0.00001), tỉ lệ phải mổ bắc cầu nối chủ vành và can thiệp nhiều nhánh động
mạch vành cao hơn (65.1% so với 6.0%, p<0.00001).
• C. Michael Gibson và cộng sự năm 2002 nghiên cứu trên 399 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim thành dưới cấp nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát.
Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt giữa nhóm có ST chênh xuống trên
các chuyển đạo V1- V3 và nhóm khơng có dấu hiệu này về tỉ lệ bệnh lý nhiều
thân động mạch vành (bệnh 3 thân: 18.2% so với 10.8%, bệnh 2 thân: 38% so
với 40.9%, p= 0.233) cũng như tỉ lệ hẹp động mạch liên thất trước kèm theo
(14.2% so với 9.21%, p= 0.25)
• David Hasdai và cộng sự năm 1997 nghiên cứu trên 92 bệnh nhân nhồi máu
cơ tim thành dưới cấp. Kết quả, nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo
trước tim và có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V4- V6 có tỉ lệ hẹp
động mạch liên thất trước cao hơn nhóm khơng có ST chênh xuống và nhóm
có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V1- V3 (57% so với 18%, 18%, p=
0.007).
• Yochai Birnbaum và cộng sự năm 1999 nghiên cứu 1155 bệnh nhân nhồi máu
cơ tim thành dưới cấp nhập viện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu
chứng cho thấy, nhóm có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V4- V6 có tỉ
lệ bệnh 3 thân động mạch vành cao hơn nhóm khơng có ST chênh xuống trên
các chuyển đạo trước tim và nhóm có tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở
V1- V3 (26% so với 13.5% và 15.7%, p= 0.002), nhóm có tổng đại số ST


23

chênh xuống lớn nhất ở V1- V3 có tỉ lệ tắc đoạn gần động mạch vành phải
thấp hơn nhóm khơng ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim và nhóm

tổng đại số ST chênh xuống lớn nhất ở V4- V6 (23.9% so với 35.2% và
40.0%, p= 0.001).
• Eric D. Peterson và cộng sự năm 1996 nghiên cứu 16521 bệnh nhân nhồi máu
cơ tim thành dưới cấp nhập viện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu
chứng và được tiêu sợi huyết, kết quả cho thấy tuy không có sự khác biệt về tỉ
lệ hẹp động mạch liên thất trước cũng như bệnh lý nhiều thân động mạch
vành nhưng nhóm có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim có tỉ lệ
biến chứng và tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm đều cao hơn nhóm
khơng có ST chênh xuống trên các chuyển đạo trước tim: tỉ lệ tử vong 4.7%
so với 3.2% tại thời điểm sau 30 ngày và 5.0% so với 3.4% tại thời điểm sau 1
năm, p< 0.001.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Quần thể nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được chẩn đoán
nhồi máu cơ tim thành dưới cấp lần đầu tiên, được chụp động mạch vành qua
da trên máy DSA tại Viện tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
01/ 2017 đến tháng 08/ 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới cấp lần đầu tiên.
- Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa tồn cầu
lần thứ 3 về NMCT năm 2012 [9]
- Bệnh nhân được phân loại nhồi máu cơ tim loại 1 theo phân loại quốc
tế của nhồi máu cơ tim [9]


24

- Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim cấp thành dưới trên

điện tâm đồ: có ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp trong số 3
chuyển đạo DII, DIII, aVF [19]
- Bệnh nhân được chụp động mạch vành qua da trên máy DSA.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:
• Có bệnh lý gây biến đổi ĐTĐ ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, gồm:

+ Bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp tim
+ Bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích
+ Bệnh nhân có block nhánh
+ Bệnh nhân có tăng gánh thất trái
+ Bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu chủ vành
+ Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh lý van tim
+ Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2017 đến tháng 9/2018 tại Viện
tim mạch Việt Nam
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang,
hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tơi áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu cắt
ngang để ước tính tỷ lệ bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có ST chênh xuống
ở các chuyển đạo trước tim:


25

Trong đó:

Z

1−α / 2 :

N: Số bệnh nhân nghiên cứu.

Giá trị tới hạn của độ tin cậy ( bằng 1.96 nếu độ tin cậy là 95%).

p: Tỷ lệ bệnh nhân NMCT thành dưới cấp có đoạn ST chênh xuống ở
các chuyển đạo trước tim theo các nghiên cứu trước. Theo nghiên cứu của
Eric D. Peterson trên 16521 bệnh nhân thì tỷ lệ này là 61.1 % (p= 0.611) [25]
d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể, trong nghiên cứu chúng tôi chọn d = 0,1
Từ công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhất là
100 bệnh nhân
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
• Lấy hồi cứu bệnh án các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp thành dưới

nhập viện điều trị tại Viện tim mạch Việt Nam từ ngày 01/01/2017 đến
15/08/2017 theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên
cứu. Các bệnh nhân này phải có đầy đủ các thơng tin theo mẫu bệnh án
nghiên cứu và hình ảnh điện tâm đồ cịn rõ ràng để phân tích.
• Lấy tiến cứu các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp thành dưới đến nhập
viện điều trị tại Viện tim mạch Việt Nam từ ngày 15/ 08/ 2017 đến 31/07/2018
theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên cứu.
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• Hỏi thơng tin về nhân trắc học của bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu

(BANC) (có phụ lục kèm theo): điều dưỡng hành chính, điều dưỡng trực

(người tiếp nhận bệnh nhân vào viện).
• Bác sĩ trực tiếp hỏi về tiền sử bản thân và tiền sử gia đình của bệnh nhân theo
mẫu bệnh án nghiên cứu.
• Bác sĩ trực tiếp hỏi bệnh nhân về các triệu chứng cơ năng theo BANC.
• Bác sĩ trực tiếp khám các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân theo BANC.
• Cận lâm sàng: