ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG có hội CHỨNG RAYNAUD

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH HI YN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG BệNH
NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG Có HộI
CHứNG RAYNAUD
Chuyờn ngnh : D ng min dch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS.Hong Th Lõm


HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được
sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn
bè.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng trường Đại học Y
Hà Nội.

PGS. TS. Hoàng Thị Lâm – Phụ trách Bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm
sàng trường Đại học Y Hà Nội. Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn
cho tôi hoàn thành tốt luận văn này, hơn thế nữa đã truyền đạt cho tôi những
phương pháp, tác phong và đạo đức của người làm khoa học.
TS. BS Nguyễn Hoàng Phương – Giám đốc trung tâm Dị ứng - Miễn
dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai đã tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, y tá tại trung tâm
Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè và những người
thân đã quan tâm, giúp đỡ, ủng hộ và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập
cũng như hoàn thành tốt luận văn này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Người làm luận văn


Phạm Thị Hải Yến

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi :

Phòng đào tạo trường đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm luận văn Thạc sĩ
Bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Đại học Y Hà Nội

Tôi tên là Phạm Thị Hải Yến, bác sĩ nội trú Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng
khóa 2016 – 2019.
Tôi cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu trong nghiên
cứu là do tôi thu thập tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện

Bạch Mai một cách tỷ mỉ, chính xác và trung thực.
Kết quả thu được trong nghiên cứu này chưa từng được đăng tải trên bất kì
một tạp chí hay công trình khoa học nào. Các tài liệu trích dẫn là những tài
liệu đã được công nhận.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Phạm Thị Hải Yến


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus erythematosus - SLE) là bệnh
tự miễn hệ thống phổ biến nhất trong các bệnh hệ thống, ước tính khoảng 5,8
đến 130 người mắc trên 100.000 dân [1]. Bệnh đặc trưng bởi tính không đồng
nhất, tổn thương hệ thống, đa cơ quan do các tự kháng thể miễn dịch. SLE

gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như kinh tế cho người bệnh.Theo
một nghiên cứu dịch tễ học năm 2012 đánh giá tỷ lệ sống sau 5 năm của
những bệnh nhân SLE ở khu vực châu Á, Thái bình dương là 60 - 97% [2].
Cho đến nay, các nghiên cứu hầu hết tập trung vào các đặc điểm nổi bật
như tổn thương thận, huyết học, thần kinh hoặc các phác đồ điều trị mới mà ít
có những nghiên cứu nào đi sâu vào việc tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc
điểm lâm sàng để từ đó tiên lượng và dự phòng, làm chậm tiến triển cũng như
điều trị kịp thời các biểu hiện nặng của bệnh.
Một đặc điểm lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân SLE là hội chứng
Raynaud. Tỷ lệ hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE được báo cáo khoảng
25 - 60%, tùy từng nghiên cứu [3]. Hội chứng do sự co thắt không thường
xuyên của các động mạch ngoại vi dẫn đến biểu hiện lâm sàng là xanh tím, tê
buốt đầu chi khi tiếp xúc với lạnh hoặc stress… [4]. Mặc dù bản thân hội
chứng Raynaud không gây nguy hiểm tính mạng cho người bệnh như các tổn
thương thận, phổi hoặc thần kinh khác nhưng nó lại gây nhiều khó chịu, thậm
chí nhiều bệnh nhân phải cắt cụt đầu chi, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống. Nghiêm trọng hơn, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy mối liên
quan giữa hội chứng Raynaud và tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân SLE
[5], [6], [7]. Trong một bài tổng quan về tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân
SLE 2012, tác giả nhận thấy hội chứng Raynaud xuất hiện ở 75% bệnh nhân
SLE có tăng áp động mạch phổi [8]. Những bệnh nhân SLE có tăng áp động


8

mạch phổi có tỷ lệ tử vong cao hơn những bệnh nhân SLE không có tăng áp
động mạch phổi. Tăng áp động mạch phổi là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3
ở bệnh nhân SLE ở Hàn Quốc [9]. Tỷ lệ sống của bệnh nhân SLE có tăng áp
động mạch phổi sau 3 năm là 44.9% và sau 5 năm là 16.8% [10]. Mặc dù trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhưng hiện tại ở Việt Nam chúng tôi nhận

thấy chưa có nghiên cứu nào về vấn đề hội chứng Raynaud ở bệnh nhân SLE.
Từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng
Raynaud” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có hội
chứng Raynaud.

2.

Đánh giá mối liên quan giữa hội chứng Raynaud và áp lực động mạch
phổi ở bệnh nhân SLE.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những vấn đề cơ bản về SLE
1.1.1. Khái niệm
SLE là một bệnh tự miễn phổ biến nhất, đặc trưng bởi tính không đồng
nhất, tổn thương hệ thống, đa cơ quan do các tự kháng thể miễn dịch khác nhau.
1.1.2. Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE
Thuật ngữ “Lupus”do St Martin đưa ra trong tạp chí biography từ thế
kỷ thứ X (theo tiếng Latinh “lupus” nghĩa là “chó sói”, với tổn thương da
giống vết cắn của chó sói. Đến cuối thế kỷ XII, Frugandi đã sử dụng thuật
ngữ “lupus” để phân biệt tổn thương trên da ở đùi, cẳng chân với ung thư.
Đến thế kỷ XIX, Biette (1983), Hebra (1945), Cazenave (1851) đã mô tả biểu
hiện dày sừng da, teo da ở bệnh nhân lupus. Từ đó, thuật ngữ LE (Lupus

erythematosus) được sử dụng [11].
Kaposi (1872) đã mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thương da và nội tạng. Osler.W (1849 - 1919) là người có nhiều nghiên cứu
về tổn thương nội tạng của bệnh nhân SLE, đã phân biệt hai dạng bệnh: Dạng
đĩa có tổn thương da đơn thuần và dạng lan tỏa có tổn thương da và nhiều cơ
quan, nội tạng. Ông cũng là người đưa ra nhận định SLE là bệnh có các đợt
tái phát cấp tính xen kẽ với các đợt lui bệnh.
Năm 1948, Hargraves đã tìm ra tế bào “LE”, tạo cơ sở đầu tiên cho
những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của SLE. Sau đó, cùng với sự tiến bộ của
khoa học miễn dịch, nhiều tự kháng thể khác cũng được phát hiện. Năm 1957,
Seligman đã tìm ra kháng thể kháng Deoxyribonucleic acid (DNA) bằng kính
hiểm vi miễn dịch huỳnh quang và mở ra hướng nghiên cứu SLE là một bệnh
thuộc nhóm bệnh tự miễn. Từ đó năm 1958, liệu pháp Corticosteroid được
ứng dụng trong điều trị bệnh SLE, tạo ra những bước tiến mới trong điều trị


10

bệnh và trở thành thuốc điều trị đầu tay cho những bệnh nhân SLE cho đến
tận ngày nay.
Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được khởi xướng, cho đến tận
năm 1971, hội thấp khớp học Hoa Kỳ ARA (American Rheumatism
Association) nay là ACR (American College of Rheumatology) đưa ra bảng
gồm 14 tiêu chuẩn. Năm 1982 được rút lại còn 11 tiêu chuẩn và được chỉnh
sửa lại lần cuối năm 1997, bao gồm 11 tiêu chuẩn và được sử dụng rộng rãi để
chẩn đoán bệnh cho đến ngày nay [12].
Năm 2012, tổ chức SLICC

(Systemic

Lupus

International

Collaborating Clinics) đã đưa ra 1 bộ tiêu chuẩn mới, gồm 17 tiêu chuẩn (11
tiêu chuẩn lâm sàng, 6 tiêu chuẩn xét nghiệm) đã làm tăng độ nhạy của chẩn
đoán [13].
1.1.3. Dịch tễ SLE
SLE là một bệnh tự miễn phổ biến. Ở Mỹ, từ năm 1970 đến năm 2000
tỷ lệ mắc SLE ước tính có khoảng 1 đến 10 người trên 100.000 dân mỗi năm
tương ứng khoảng 5.8 đến 130 người trên 100.000 dân [1]. Tần số mắc bệnh
SLE là khác nhau giữa các chủng tộc, sắc tộc và giới tính. Tỷ lệ mắc cao hơn
ở người da đen và gốc Tây Ban Nha. Trong một nghiên cứu ở Michigan, tỷ lệ
mắc SLE ở người da đen cao gấp 2 đến 3 lần người da trắng và tỷ lệ SLE ở nữ
cao gấp 10 lần so với nam giới [14].
Một đánh giá về bệnh SLE ở các nước Châu Á Thái Bình Dương cũng
cho thấy tỷ lệ mắc bệnh SLE và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân SLE cũng khác
nhau. Tỷ lệ mắc bệnh từ khoảng 4,3 đến 45,3 trên 100000 dân, tương ứng với
khoảng 0.9 đến 3.1 trên 100.000 dân mỗi năm [2].
SLE thường khởi phát sau tuổi dậy thì, đặc biệt trong những năm 20 30 tuổi. Hơn 90% các trường hợp SLE xảy ra ở nữ giới, đặc biệt trong độ tuổi
sinh sản. Việc sử dụng hormon ngoại sinh thay thế cũng liên quan đến việc


11

khởi phát và bùng phát các đợt cấp. Do đó, có thể thấy hormon cũng đóng vai
trò quan trọng trong bệnh sinh của SLE.
1.1.4. Sinh lý bệnh [3]
Lupus ban đỏ hệ thống là một rối loạn tự miễn, đặc trưng bởi viêm đa cơ
quan và sự có mặt của nhiều tự kháng thể. Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên

cứu nhưng sinh bệnh học SLE vẫn chưa sáng tỏ. Tuy nhiên, giả thuyết được ủng
hộ nhiều nhất vẫn là sự tương tác đa nhân tố bao gồm gene, chủng tộc, miễn
dịch, hormon và môi trường trong việc hình thành và phát triển bệnh.
TÍNH NHẠY CẢM

KÍCH THÍCH MÔI

BẨM SINH

TRƯỜNG

+ HLA type (DR3/2)

+ Tiếp xúc tia UV

+ Gene điều hòa miễn

+ Đáp ứng nhiễm khuẩn

dịch

+ Do thuốc

GIA TĂNG TỰ MIỄN

SẢN XUẤT TỰ KHÁNG

+ Tế bào B tăng hoạt hóa/hoạt

THỂ

hóa tế bào T

+ Chết tế bào theo chương

+ Tỷ số CD4/CD8 cao

trình

+ Thanh thải phức hợp miễn

+ Khả năng nhận diện

dịch giảm

kháng nguyên
Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh lý bệnh SLE

1.1.4.1. Rối loạn miễn dịch tế bào
Từ lâu, tế bào lympho T đã được xem như có vai trò trung tâm trong cơ
chế bệnh sinh của SLE. Ở những bệnh nhân SLE, người ta nhận thấy sự thiếu
hụt cả về chức năng nhận biết và hỗ trợ của tế bào lympho T. Tế bào lympho
T bài tiết không đủ IL - 2 và một sự thiếu hụt trong tín hiệu dẫn truyền làm tế


12

bào T CD4 và T CD8 cũng bị ức chế. Đồng thời sự phát triển quá mức của các
tế bào B không được kiểm soát đúng mức bởi tế bào lympho T, protein kích
hoạt tế bào lympho B lại hoạt hóa quá mức, làm tăng thời gian sống của các tế

bào lympho B. Kết quả là sản xuất không ngừng các tự kháng thể bệnh lý và
phức hợp miễn dịch.
1.1.4.2. Rối loạn miễn dịch dịch thể
Các rối loạn miễn dịch tế bào dẫn đến cơ chế điều hòa miễn dịch của cơ
thể bị phá vỡ. Bổ thể bình thường liên quan đến sự thanh thải các phức hợp
miễn dịch. Sự thiếu hụt bổ thể do di truyền và tiêu thụ làm giảm thanh thải
các tế bào bị chết theo chương trình và các phức hợp miễn dịch. Các tự kháng
thể bệnh lý đặc hiệu cho SLE là kháng thể kháng chuỗi kép Deoxyribonucleic
acid (Double - stranded - Deoxyribonucleic acid anti Ds – DNA) có tỷ lệ gặp
khoảng 60 - 80% bệnh nhân và kháng thể kháng Smith (anti - Sm) có tỷ lệ
gặp 10 - 40% bệnh nhân. Ngoài ra, các tự kháng thể khác như kháng thể
kháng nhân (ANA) có tỷ lệ gặp rất cao 98 - 100% nhưng độ đặc hiệu rất thấp
chỉ khoảng 30%; kháng thể kháng RNP (Ribonucleoprotein) (tỷ lệ gặp khoảng
30 - 40% ở bệnh nhân SLE); kháng thể kháng APS (phospholipid) (tỷ lệ gặp
22 - 69%, tùy theo từng nghiên cứu). Chính các tự kháng thể này kết hợp với
các kháng nguyên tương ứng tạo nên phức hợp miễn dịch. Phức hợp miễn
dịch này sẽ gắn lên các cơ quan, mô đích, hoạt hóa bổ thể, đại thực bào. Từ đó
dẫn đến giải phóng một loạt các hóa chất trung gian là các cytokin,
chemokine và các men hủy hoại gây tổn thương cơ quan, mô đích như mạch
máu, cầu thận, phổi... Hậu quả là tắc mạch, hoại tử, tổn thương cầu thận, xơ
hóa phổi…


13

1.1.5. Các yếu tố bệnh nguyên
• Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đã được chứng minh có vai trò rõ ràng
trong SLE. Tỷ lệ nguy cơ mắc SLE ở người có anh chị em ruột bị bệnh cao
gấp 8 lần so với dân số chung và tỷ lệ này là gấp 10 lần trong trường hợp cặp
song sinh cùng trứng [15]. Trong một nghiên cứu khác, người ta thấy SLE xảy

ra ở cả hai trong 24% cặp song sinh cùng trứng và 2% cặp song sinh khác
trứng [16].
• Giới và hoormon giới tính: Bệnh SLE gặp chủ yếu ở nữ giới, nhất là phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản, hiếm gặp trước tuổi dậy thì và sau thời kỳ mãn kinh.
Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ sinh lý, estrogen có tác dụng tăng sinh tế
bào lympho B, tăng sản xuất kháng thể. Ngược lại, liều cao có tác dụng ức
chế đáp ứng của tế bào lympho T [17].
• Thuốc: Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin…), thuốc hạ áp (Hydralazin,
Procainamide…), thuốc chống co giật (phenintoin), thuốc tránh thai…có khả
năng gây ra bệnh SLE [11], [18].
• Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời đặc biệt là tia cực tím (UV) làm khởi
phát và làm nặng bệnh SLE. Ánh nắng làm xuất hiện ban trên da, làm thay đổi
cấu trúc DNA, dẫn đến sản xuất các tự kháng thể. Ngoài ra, hóa chất cũng
được chứng minh là một yếu tố môi trường không nhiễm khuẩn đóng góp vai
trò bệnh nguyên trong SLE.
• Yếu tố vi khuẩn, virus: Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn hay nhiễm
virus EBV( Epstein - Barr virus) có thể gây mất điều hòa tế bào lympho T và
lympho B dẫn đến sản xuất các tự kháng thể, có vai trò khởi phát, tạo điều
kiện thuận lợi trong quá trình phát sinh bệnh SLE.


14

1.1.6. Biểu hiện lâm sàng
1.1.6.1.Triệu chứng ban đầu
Bệnh nhân thường có các triệu chứng như sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, đau khớp kèm theo các biểu hiện đặc
trưng của bệnh như ban cách bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng, đau khớp,
rụng tóc, loét miệng,…
1.1.6.2. Biểu hiện thời kì toàn phát

Bệnh biều hiện thành các đợt tiến triển cấp tính nối tiếp nhau, đợt sau
thường nặng hơn đợt trước với mức độ, tần số khác nhau tùy thuộc vào đặc
điểm lâm sàng nổi trội của từng bệnh nhân.
 Biểu hiện toàn thân: Nhiều bệnh nhân có sốt, thường là sốt dai dẳng, không rõ
nguyên nhân, không có tính chất chu kì và ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Ngoài
ra bệnh nhân có thể kèm theo mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân….
 Tổn thương da, niêm mạc:
• Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt: Nó xuất hiện ở khoảng 50% số bệnh
nhân SLE, với tính chất ban dạng dát đỏ, có thể sờ thấy, ở gò má,
mũi, cánh mũi nhưng không có ở rãnh mũi má.
• Ban dạng dạng đĩa: gặp ở khoảng 15% bệnh nhân SLE. Tổn thương
da ban đỏ hoặc thâm dạng vòng có teo da ở giữa, thường ở tai, mặt,
…
• Da nhạy cảm với ánh sáng: gặp ở khoảng 40% bệnh nhân SLE. Ban
da xuất hiện hoặc đỏ tăng lên khi tiếp xúc với ánh sáng, thường ở
vùng da hở như mặt, cổ, tay,…
• Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng, hầu họng,… thường loét
không đau
• Rụng tóc không sẹo: Rụng tóc nhiều, kiểu rừng thưa.
 Tổn thương cơ xương khớp
• Tổn thương khớp: gặp ở 85% bệnh nhân SLE. Biểu hiện là sưng,
đau, viêm từ hai khớp trở lên, thường là khớp nhỏ nhỡ, di chuyển từ


15

khớp này sang khớp khác, tiễn triển thành từng đợt. Đặc điểm lâm
sàng giống viêm khớp dạng thấp, chỉ khác không có hình ảnh phá
hủy khớp trên x - quang.
• Hoại tử xương: gặp ở khoảng 15% bệnh nhân SLE, thường là hoại

tử vô khuẩn, gặp ở đầu xương hoặc lồi cầu xương đùi, thân xương
chày… mà không phải do dùng corticosteroide.
• Viêm cơ, loạn dưỡng cơ: gặp ở khoảng 40% [19].
 Tổn thương huyết học:
• Thiếu máu huyết tán: gặp khoảng 50% bệnh nhân SLE.
• Xuất huyết giảm tiểu cầu: cũng gặp khoảng 50% bệnh nhân SLE.
Tiểu cầu < 150 G/L. Trong đó, có khoảng 10% bệnh nhân có tiểu
cầu < 50 G/L.
• Giảm bạch cầu: Số lượng bạch cầu < 4 G/L. Bạch cầu đa nhân trung
tính < 1.5 G/L.
• Rối loạn đông máu: Nguy cơ tăng đông (biểu hiện huyết khối động,
tĩnh mạch) thường gặp ở các bệnh nhân có hội chứng kháng
phospholipide.
 Tổn thương thận.
Tổn thương thận là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong trong bệnh SLE. Nó xuất hiện ở khoảng 40 - 60% bệnh nhân SLE,
thường gặp là tổn thương cầu thận. Biểu hiện bằng sự có mặt của protein, trụ
hồng cầu, trụ bạch cầu trong nước tiểu. Nếu sinh thiết thận thì tỷ lệ này còn
cao hơn nữa (70 - 80%). Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp,
người ta thấy lắng đọng kháng thể IgG, bổ thể C3 khắp các cầu thận. Trong
các thể bệnh nặng còn thấy cả lắng đọng fibrinogen [11], [20].
Trên thực tế lâm sàng, tổn thương thận được chia ra thành các hội
chứng:
• Hội chứng thận hư: Nó biểu hiện bằng:
1. Phù to toàn thân
2. Protein niệu > 3.5g/24h


16

3.
4.
5.
•

Protein máu < 60g/l; Albumin máu < 30 g/l.
Tăng lipit máu (triglyceride, cholesterol…).
Hạt mỡ lưỡng chiết quang trong nước tiểu.
Hội chứng viêm cầu thận cấp: biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể,
đái ít hoặc vô niệu kèm theo urê, creatinin máu tăng nhanh trong
thời gian ngắn, tăng huyết áp. Tình trạng này nếu không xử trí kịp

thời sẽ dẫn đến suy thận cấp, có thể tử vong nhanh chóng.
• Suy thận mạn: biểu hiện bằng phù, tăng huyết áp, thiếu máu, tăng
creatinin máu tùy theo mức độ suy thận.
Sinh thiết thận có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương thận. Dựa
vào kết quả sinh thiết thận để đánh giá mức độ tiến triển, tiên lượng bệnh và
có hướng điều trị thích hợp cho từng type tổn thương. Các loại hình tổn
thương cầu thận trên kết quả sinh thiết gồm sáu type cơ bản là:
1. Loại 1: Tổn thương cầu thận tối thiểu. Thận bình thường về mặt quang
2.
3.
4.
5.
6.


học, không có lắng đọng huỳnh quang miễn dịch.
Loại 2: Viêm cầu thận màng đơn thuần.
Loại 3: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh.

Loại 4: Viêm cầu thận lan tỏa tăng sinh.
Loại 5: Viêm cầu thận ngoài màng.
Loại 6: Viêm cầu thận xơ hóa.
Tổn thương hệ tim mạch.
Tổn thương tim: Cả ba lớp của tim đều có biểu hiện tổn thương. Trong

đó, viêm màng ngoài tim có tần suất cao nhất, chiếm 30%, viêm cơ tim là
10%, viêm nội tâm mạc Libman - Sacks hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở van hai lá
và van động mạch chủ [21].
• Viêm ngoại tâm mạc: biểu hiện lâm sàng chiếm 20 - 30%, trên siêu
âm tim phát hiện khoảng 40% và trên giải phẫu bệnh là 60 - 70%.
Tràn dịch màng ngoài tim thường số lượng ít, dịch màu vàng chanh
hoặc trong suốt không màu. Xét nghiệm có lymphocyte, tế bào đa


17

nhân… ít khi có biểu hiện chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.
Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim co thắt) cũng rất hiếm gặp [21].
• Viêm cơ tim: biểu hiện là rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp
loạn nhịp hoàn toàn. Viêm cơ tim có thể phát hiện nhờ siêu âm tim,
với tỷ lệ khoảng 5%.
• Viêm nội tâm mạc: lâm sàng có thể gặp tiếng thổi ở ổ van 2 lá hoặc
ổ van động mạch chủ kèm theo tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn. Người ta nhận thấy, có mối liên quan giữa viêm nội
tâm mạc và xuất hiện của hội chứng kháng phospholipide.
Tổn thương mạch:
• Tổn thương mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắt
ngực trên bệnh nhân SLE. Đây là biểu hiện lâm sàng với tỷ lệ tử
vong cao.

• Tăng áp động mạch phổi: Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân
SLE được phân loại vào phân nhóm I theo phân loại tăng áp động
mạch phổi của hội tim mạch châu Âu. Bệnh học tăng áp động mạch
phổi ở bệnh nhân SLE là sự kết hợp của nhiều yếu tố. Các yếu tố
bao gồm: co mạch phổi, viêm mạch, huyết khối. Ngoài ra, tăng áp
động mạch phổi có thể thứ phát do xơ phổi, bệnh huyết khối mãn
tính và suy giảm chức năng thất trái. Mức độ tăng endothelin – 1
cũng được báo cáo như là một cơ chế gây tăng áp động mạch phổi ở
bệnh nhân SLE [22]. Người ta thấy 1 loại tổn thương đặc trưng
“plexiform” có liên quan đến tăng áp động mạch phổi. Đó là tổn
thương do sự phát triển tế bào nội mô gây tắc nghẽn và phì đại tế
bào cơ trơn mạch máu trong các tiểu động mạch phổi. Ở bệnh nhân
SLE có hoặc không có phì đại trung tâm và xơ hóa nhánh động
mạch phế quản phổi [23]. Một số nghiên cứu lâm sàng và miễn dịch
đã báo cáo những yếu tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ tăng áp động


18

mạch phổi là hội chứng Raynaud [6], [24], kháng thể kháng
phospholipid [25], [26] và kháng thể kháng RNP [27], [28].
Tỷ lệ tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân SLE khoảng từ 0.5 – 14%
[22]. Thông tim là kĩ thuật chính xác nhất để chẩn đoán tăng áp động mạch
phổi. Tuy nhiên, nó là kĩ thuật xấm lấn, có thể gây nhiều tai biến cho người
bệnh. Do đó siêu âm Doppler tim trở thành một phương tiện thay thế dễ
thực hiện, không có tai biến mà vẫn đảm bảo tính chính xác. Bằng siêu âm
Doppler tim, tăng áp động mạch phổi được chẩn đoán khi áp lực động
mạch phổi tâm thu > 36 mmHg. Những triệu chứng của tăng áp động mạch
phổi ở bệnh nhân SLE không đặc hiệu. Những triệu chứng phổ biến nhất là
khó thở khi gắng sức, đau ngực, ho khan [23]. Mệt mỏi, đánh trống ngực,

phù chi, cổ chướng có thể cũng xảy ra trong diễn tiến của bệnh khi có suy
tim phải. Khám thức thể có thể có T2 đanh, mạnh; tiếng thổi tâm thu. X quang ngực thẳng có cung động mạch phổi vồng, trường phổi sáng, bóng
tim to. Siêu âm tim thấy phì đại thất phải.
• Hội chứng Raynaud: chiếm 20 - 30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.
• Huyết khối tĩnh mạch: thường gặp tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng,
tĩnh mạch chủ…
 Tổn thương hô hấp
• Viêm màng phổi: Tràn dịch màng phổi gặp 50% bệnh nhân SLE, có
thể tràn dịch một bên hoặc hai bên. Dịch màng phổi là dịch viêm
giàu tế bào lympho và albumin, đôi khi chứa cả kháng thể ANA.
Thường gặp trong thời kỳ tiến triển của bệnh. Tràn dịch màng phổi
là dịch thanh tơ, số lượng dịch thường không nhiều nên ít gây hiện
tượng khó thở trên lâm sàng.
• Tổn thương nhu mô: khó phát hiện và biểu hiện bệnh cảnh trên lâm
sàng rất khác nhau:
1. Viêm phổi lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn
ào và cấp tính nhưng tỷ lệ gặp không cao.


19

2. Chảy máu phế nang: Đây là tổn thương rất nặng, thường gây ra suy
hô hấp và dẫn đến tử vong. Bệnh cảnh là suy hô hấp tiến triển kèm
hemoglobin giảm rất nhanh và nhiều. X - quang phổi có hình ảnh
“phổi trắng” trong cơn suy hô hấp cấp.
3. Viêm phổi kẽ lan tỏa: biểu hiện lâm sàng là khó thở, rối loạn thông
khí hạn chế. X - quang phổi là những đường mờ đều trong phổi.
• Tăng áp động mạch phổi: là hậu quả của viêm phổi kẽ lâu dài và
tổn thương mạch máu ở bệnh nhân SLE. Đây là tổn thương nặng,
có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SLE.

 Tổn thương hệ thần kinh, tâm thần: biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau đầu, co
giật kiểu động kinh cục bộ hoặc toàn thể, có thể gặp hội chứng thần kinh khu
trú, viêm màng não nước trong, viêm thần kinh ngoại vi.
 Tổn thương hệ tiêu hóa: Lâm sàng hay gặp buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy hơi,
khó tiêu, hiếm gặp thủng ruột, giảm nhu động ruột gây giãn các quai ruột,
viêm tụy cấp, viêm tuyến nước bọt. Chảy máu tiêu hóa gặp 1.5 – 6.3%. Trong
đó, có cả nguyên nhân do thuốc (corticosteroide, aspirin…).
 Biểu hiện mắt: có thể gặp viêm võng mạc, viêm kết mạc sung huyết hoặc tắc
động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác…
1.1.7. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.7.1. Các xét nghiệm không đặc hiệu
 Công thức máu:
• Hồng cầu giảm: thường là thiếu máu hồng cầu bình sắc, kích thước
hồng cầu bình thường.
• Bạch cầu giảm: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
Bạch cầu < 4 G/L hoặc bạch cầu đa nhân trung tính < 1,5 G/L
• Tiểu cầu: giảm < 150 G/L
 Tốc độ máu lắng tăng
 Nước tiểu: Trong trường hợp có tổn thương thận, nước tiểu có trụ niệu,
protein niệu, đái máu vi thể, bạch cầu niệu mà không phải nguyên nhân
nhiễm trùng.


20

 Siêu âm bụng, x - quang tim phổi: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng
bụng, tràn dịch màng ngoài tim.
1.1.7.2. Các xét nghiệm đặc hiệu
Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính: Xét nghiệm kháng thể kháng
nhân bằng phương pháp huỳnh quang miễn dịch gián tiếp là hữu ích và là xét

nghiệm tiêu chuấn để sàng lọc khi có nghi ngờ SLE. Độ nhạy của xét nghiệm
ANA bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp cho SLE là rất cao > 95%. Vì
vậy, nếu ANA âm tính có giá trị rất tốt để loại trừ SLE và không cần thiết để
xét nghiệm các kháng thể kháng lại các thành phần nhân đặc hiệu như kháng
thể kháng ds-DNA, Sm, Histone, RNP… Sử dụng phương pháp huỳnh quang
miễn dịch xét nghiệm ANA không có giá trị trong theo dõi bệnh. Đối với
phương pháp ELISA, giá trị dự báo âm tính thấp hơn xét nghiệm ANA bằng
phương pháp huỳnh quang miễn dịch.
Kháng thể kháng ds-DNA: xuất hiện ở bệnh nhân SLE và hiếm khi
xuất hiện ở bệnh khác và ở người bình thường khỏe mạnh. Nếu không phải
SLE mà xuất hiện kháng thể kháng ds-DNA thì thường với hiệu giá thấp.
Kháng thể kháng ds-DNA không xuất hiện ở hầu hết các dạng lupus do thuốc
nhưng có thể xuất hiện trong quá trình điều trị bằng penicillamine,
minocycline và thuốc kháng yếu tố hoại tử u. Kháng thể kháng ds-DNA
thường đặc hiệu cho lupus có tổn thương thận. Kháng thể kháng ds-DNA nên
được xét nghiệm nếu nghi ngờ bệnh nhân SLE và khi ANA dương tính. Ích
lợi của xét nghiệm kháng thể kháng ds-DNA mang lại là cực kì thấp nếu như
bệnh nhân xét nghiệm ANA âm tính bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp
trên tế bào Hep - 2. Theo dõi hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA có thể có vai
trò theo dõi đợt cấp của SLE.
Độ đặc hiệu của kháng thể kháng ds-DNA cho SLE là 97% và có thể
đạt đến 100% khi mà hiệu giá kháng thể cao. Vì vậy nếu kháng thể kháng ds-


21

DNA dương tính có vai trò quan trong cho chẩn đoán SLE. Kháng thể kháng dsDNA xuất hiện khoảng 60 – 80% số bệnh nhân bị SLE. Do nồng độ kháng thể
này thay đổi theo thời gian vì vậy có thể cao hoặc thấp hơn với khoảng bình
thường do đó độ nhạy của kháng thể kháng ds-DNA mỗi lần riêng rẽ là khảng
50%. Nếu kháng thể kháng ds-DNA âm tính không có vai trò loại trừ SLE.

Kháng thể kháng Sm: đặc hiệu cao cho SLE. Tuy nhiên, nó chỉ xuất
hiện ở 10 - 40% bệnh nhân SLE. Ở bệnh nhân SLE người da trắng, tần suất
xuất hiện của kháng thể kháng Sm thấp hơn so với ở người da màu và gốc
Phi. Kháng thể kháng Sm không có nhiều ý nghĩa trong đợt cấp của bệnh.
Kháng thể kháng RNP: xuất hiện ở khoảng 30% - 40% bệnh nhân SLE.
Kháng thể này cũng không liên quan nhiều đến đợt cấp của bệnh.
Kháng thể kháng APS: là marker chẩn đoán hội chứng APS. Nó bao
gồm: kháng thể kháng cardiolipin, β2 - glycoprotein I và kháng đông lupus.
Theo tiêu chuân chẩn đoán APS 2006 (SAPORO) các kháng thể này phải
dương tính ít nhất 2 lần sau 12 tuần. Hội chứng APS thứ phát gặp chủ yếu ở
bệnh SLE từ 22% - 69%, tùy từng nghiên cứu.
1.1.7.3. Các xét nghiệm khác
Bổ thể: Nồng độ bổ thể C3, C4, CH50 giảm có giá trị trong chẩn đoán
đặc biệt trong các giai đoạn cấp hoặc SLE có tổn thương thận.
Test coomb trực tiếp, gián tiếp dương tính. Nó chứng tỏ có kháng thể
lưu hành trên bề mặt tế bào máu hoặc trong huyết tương.
1.1.8. Chẩn đoán SLE
 Theo tiêu chuẩn ACR 1997 [12]
Bệnh nhân có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn sau được chẩn đoán xác định SLE.
1. Ban đỏ ở mặt: Dát đỏ ở má, bằng phẳng hoặc hơi gờ cao, vắt qua
sống mũi, không bao gồm rãnh mũi má.


22

2. Ban dạng đĩa: Dát đỏ hình tròn hoặc bầu dục, trên có vảy sừng và nút
sừng. Những thương tổn cũ có thể có sẹo da.
3. Nhạy cảm ánh sáng: Ban đỏ ở da sau khi tiếp xúc với ánh sáng, đã có
trong tiền sử hoặc quan sát của bác sỹ.
4. Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng thường không đau.

5. Viêm khớp không hủy hoại khớp: hai hoặc nhiều khớp ngoại vi, đặc
trưng bởi sưng khớp hoặc tràn dịch khớp.
6. Viêm màng thanh dịch
• Viêm màng phổi: tiền sử có đau kiểu màng phổi, tiếng cọ
màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi. Hoặc
• Viêm màng tim: thay đổi trên điện tim đồ, tiếng cọ màng ngoài
tim hoặc bằng chứng tràn dịch màng tim.
7. Tổn thương thận
• Protein niệu dai dẳng trên 0.5g/ngày hoặc trên 3+ (nếu không định
lượng được). Hoặc
• Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.
8. Tổn thương thần kinh: động kinh hoặc rối loạn tinh thần mà không
do thuốc, rối loạn chuyển hóa (ure máu cao, toan máu) hoặc rối loạn
điện giải.
9. Rối loạn huyết học:
•
•
•
•

Thiếu máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc
Giảm bạch cầu ≤ 4000/mm3 trong hai lần trở lên. Hoặc
Giảm bạch cầu lympho ≤ 1500/ mm3 trong hai lần trở lên. Hoặc
Giảm tiểu cầu ≤ 100000/ mm3, không do thuốc.

10. Rối loạn miễn dịch:
• Kháng thể kháng Ds-DNA có nồng độ bất thường, hoặc
• Kháng thể kháng Sm dương tính, hoặc
• Kháng thể kháng APS dương tính dựa vào:

23

- Kháng thể IgM hoặc IgG kháng cardiolipin ở nồng độ bất
thường. Hoặc
- Kháng đông lupus dương tính bằng phương pháp chuẩn.
Hoặc
- Phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả từ
6 tháng trở lên và được khẳng định lại bằng phương pháp bất
động xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể huỳnh quang.
11. Kháng thể kháng ANA dương tính bằng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang (hoặc một kỹ thuật tương đương) ở bất kỳ thời điểm
nào và không liên quan đến thuốc.
 Theo SLICC 2012 [13].
Gồm 11 tiêu chuẩn lâm sàng và 6 tiêu chuẩn cận lâm sàng.
Tiêu chuẩn lâm sàng
1. Tổn thương da cấp tính: ban cánh bướm (không tính tổn thương đĩa hình cánh
bướm); lupus bọng nước; các thể hoại tử thượng bì nhiễm độc của SLE; tổn
thương Lupus dạng dát sẩn; ban nhạy cảm ánh sáng (loại trừ viêm bì cơ) hoặc
tổn thương da bán cấp: tổn thương dạng vảy nến không cứng và hoặc tổn
thương dạng vòng khi mất không để lại sẹo mặc dù đôi khi để lại tăng giảm
sắc tố sau viêm hoặc giãn mạch.
2. Tổn thương da lupus mạn: Bao gồm tổn thương hình đĩa kinh điển khu trú (từ
cổ trở lên) hoặc lan tỏa (cả trên và dưới cổ); tổn thương đĩa quá phát (lupus
sùi); viêm mô mỡ (lupus profundus); tổn thương đĩa niêm mạc (mucosal
lupus); lupus cước (tumidus lupus); chồng lấp giữa tổn thương đĩa và lichen
phẳng.
3. Loét niêm mạc miệng, mũi : loét ở vòm miệng, má, lưỡi, mũi mà không có
nguyên nhân khác như: viêm mạch, Behcet, herpes, bệnh lý viêm ruột, viêm
khớp phản ứng…

24

4. Rụng tóc không sẹo: Tóc mỏng, gãy, rụng lan tỏa mà không có nguyên nhân
khác như rụng tóc toàn thể, thuốc, thiếu sắt, rụng tóc androgen…
5. Viêm khớp: Viêm ≥ 2 khớp (sưng, đau, tràn dịch ≥ 2 khớp) và cứng khớp buổi
sáng ≥ 30 phút.
6. Viêm các màng: Viêm màng phổi điển hình ≥ 1 ngày hoặc tràn dịch màng
phổi hoặc có tiếng cọ màng phổi; Đau màng ngoài tim điển hình (đau khi nằm
ngả người, đỡ khi ngồi dậy) ≥ 1 ngày hoặc tràn dịch màng ngoài tim hoặc
tiếng cọ màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim biểu hiện trên điện tim đồ
và không có nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, tăng ure máu hay viêm
màng ngoài tim Dressler.
7. Tổn thương thận: Protein/creatinin niệu ( hoặc protein niệu 24h) ≥ 500mg/24h
hoặc có hồng cầu niệu.
8. Thần kinh: chảy máu não, loạn thần, viêm đa rễ thần kinh mà không có
nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát, viêm tủy, bệnh thần kinh ngoại vi
hoặc thần kinh sọ (không do các nguyên nhân khác như viêm mạch, nhiễm
khuẩn, đái tháo đường), tình trạng loạn thần cấp tính (không do nguyên nhân
khác như nhiễm độc, tăng ure máu, thuốc).
9. Thiếu máu tan máu
10.Giảm bạch cầu: < 4000/mm3 (không do các nguyên nhân khác như bệnh Felly’s,
thuốc tăng áp lực tĩnh mạch cửa) hoặc bạch cầu lympho < 1000/ mm3 (không do
các nguyên nhân khác như corticoid, thuốc, nhiễm khuẩn).
11.Giảm tiểu cầu: < 100000/ mm3 ( không do các nguyên nhân khác như thuốc,
tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu cầu).
Tiêu chuẩn cận lâm sàng
1. Kháng thể kháng ANA: Nồng độ cao hơn giới hạn bình thường
2. Kháng thể kháng Ds-DNA: Nồng độ cao hơn giới hạn bình thường (nồng độ

cao gấp đôi giới hạn bình thường đối với kĩ thuật ELISA)


25

3. Kháng thể kháng Sm: dương tính
4. Kháng thể kháng APS: kháng đông lupus hoặc phản ứng huyết thanh giang
mai dương tính giả hoặc kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể kháng Beta 2 glycoprotein I (IgA, IgG hoặc IgM) ở nồng độ bất thường.
5. Bổ thể: Nồng độ bổ thể C3, C4, CH50 giảm.
6. Test Coomb trực tiếp: dương tính (được tính trong trường hợp không có thiếu
máu tan máu).
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi:
•

Bệnh nhân có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn kể trên (trong đó, ít

nhất một tiêu chuẩn lâm sàng, một tiêu chuẩn miễn dịch). Hoặc
• Bệnh nhân có viêm thận (đã được chứng minh bằng sinh thiết), phù hợp với
SLE và xét nghiệm kháng thể kháng ANA hoặc Ds-DNA dương tính.
Đánh giá độ nặng của SLE
SLE là một bệnh mạn tính, tiến triển thành từng đợt. Để điều trị có hiệu
quả, cần đánh giá toàn diện và chính xác mức độ hoạt động của bệnh. Cũng
chính vì vậy, trên thế giới đã có nhiều thang điểm đánh giá ra đời. Một số
thang điểm thông dụng là [29]:
Thang

Thời gian

điểm

theo dõi

Đặc điểm
Phân độ A - E cho mỗi hệ cơ quan. Có 8 hệ cơ

BILAG

30 ngày

quan với 86 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn đều
được cho điểm dựa trên đánh giá cải thiện,
không thay đổi, xấu đi hoặc mới xuất hiện.
Phân loại triệu chứng chủ quan theo mức độ

SLAM
ECLAM

30 ngày

nhẹ, vừa, nặng. Gồm 24 điểm lâm sàng và 7

30 ngày

điểm cận lâm sàng.
Gồm 9 điểm lâm sàng và 3 điểm cận lâm sàng,