Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng liên mấu chuyển xương đùi là vùng giữa hai mấu chuyển lớn và
nhỏ, hoàn toàn là xương xốp, tất cả các đường gãy xương nằm trong vùng liên
mấu chuyển xuống 2,5 cm dưới mấu chuyển nhỏ và 5cm dưới mấu chuyển
lớn được gọi là gãy liên mấu chuyển xương đùi. Đây là loại gãy xương khá
phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người cao
tuổi, xảy ra ở phụ nữ nhiều gấp 2 - 3 lần nam giới. Nguyên nhân là do loãng
xương, có thể gây gãy xương chỉ do một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã,
tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Gãy liên mấu chuyển xương đùi có thể
gây ra tàn tật và tử vong, nó đang là một vấn đề sức khỏe lớn và có thể sẽ trở
nên trầm trọng hơn bởi sự lão hóa của dân số.
Tại Mỹ người ta thống kê hàng năm có xấp xỉ 250,000 trường hợp gãy
liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh con số
này là 70,000. Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình của dân số thì con số này
ngày càng nhiều hơn ở người già và yếu [1]. Chi phí y tế cho gãy LMC xương
đùi rất tốn kém, người ta thống kê tại Mỹ chi phí này vào khoảng 12 tỉ đô
la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [2]. Gãy LMC xương đùi nếu
được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc toàn diện và phục hồi chức năng tốt
sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như
tiết kiệm chi phí [3]. Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên
mấu chuyển xương đùi sẽ vào khoảng 500.000 người mỗi năm. Ở Việt Nam
chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy những năm
gần đây tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển
xương đùi ngày càng gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở người già từ 65
tuổi trở lên.


2

Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt ở người cao
tuổi) chủ yếu được điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn
bó bột, xuyên đinh kéo liên tục...) có thể có nhiều biến chứng do bệnh nhân
phải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đến
sức khỏe và tính mạng, nhất là các bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu.
Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫu
thuật đã được thống nhất chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện
cho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy và phục hồi chức năng đi lại
được, tránh các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến chưa
thống nhất trong việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như kết hợp xương hay
thay khớp; loại phương tiện nào là thích hợp dùng trong kết hợp xương.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có
nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như thay khớp (ở người cao tuổi) hoặc kết
hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) đối với các
trường hợp gãy LMC thuộc phân loại A2 hoặc A3, theo phân loại của
AO/ASIF. Mỗi kỹ thuật phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểm
riêng. Nhưng gãy liên mấu chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp
khóa có ưu điểm là các vit được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang
lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát
giữa vít - nẹp - xương tạo nên sự vững chắc cho khối mấu chuyển. Nhằm tổng
kết các ca đã mổ gãy liên mấu chuyển xương đùi ở mọi lứa tuổi, chúng tôi
thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu
chuyển xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng
09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018" với hai mục tiêu sau đây :
1. Mô tả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh các hình thái gãy kín liên mấu
chuyển xương đùi trên bệnh nhân đã được mổ KHX bằng nẹp khóa.


3

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển
xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến
gãy liên mấu chuyển
1.1.1. Phân vùng đầu trên xương đùi
1. Chỏm xương đùi
2. Cổ giải phẫu xương đùi
3. Vùng mấu chuyển
4. Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1: Phân vùng đầu trên xương đùi [4]
- Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớp
được bao bọc bởi một lớp sụn, là khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên,
vào trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi
là hố dây chằng tròn đính chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương
đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phía
trước và sau; nên có hai mặt hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong có bao
khớp che phủ.
+ Bờ trên: ngắn, nằm ngang.


4

+ Bờ dưới: dài, chéo.

+ Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu.
+ Đầu ngoài: to, liên quan đến khối mấu chuyển.
- Khối mấu chuyển phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền
bao khớp; Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ dưới mấu chuyển bé.
+ Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:
. Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Ở phía sau có hố ngón tay trong đó có cơ
bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào.
. Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và
dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [5].
Bờ trên có một diện để cơ tháp bám; bờ dưới có mào cơ rộng ngoài; bờ
trước có gờ để cơ mông nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ
vuông đùi bám.
+ Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt
lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp,
để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.


5

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khoẻ bám vào nên khi gãy liên mấu
chuyển (Khối mấu chuyển xương đùi) thường di lệch rất nhiều, nhất là di lệch
khép và xoay ngoài.
1.1.2. Độ góc cổ xương đùi
Đầu trên xương đùi có 2
góc quan trọng, làm cơ sở để
đặt phương tiện kết xương.
- Góc thân - cổ xương đùi:
Trên bình diện thẳng, trục cổ

giải phẫu hợp với trục thân
xương đùi một góc khoảng
125-1350. Góc này thay đổi
theo lứa tuổi; ở người trưởng
thành khoảng 120 - 1300.

Hình 1.3: Góc thân- cổ và góc nghiêng
trước cổ xương đùi [6]

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước
so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15- 20 0
gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [6].
1.1.3. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũ
ngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ trong.
Các động mạch thân xương đùi cho các nhánh cấp máu cho vùng mấu
chuyển và nền cổ. Ngoài ra, các nhánh của động mạch mũ còn nối với các
nhánh của động của động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu
chuyển. Như vậy vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú và dồi dào


6

trong xương xốp. Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liền
nhanh, ít bị khớp giả.
Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; ở người cao tuổi thì
động mạch này hầu như không còn [6].

Hình 1.4: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi [5].

1.1.4. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, nhờ có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương.
Bè xương chịu lực nén ép
chính
Bè xương chịu lực căng
chính
Tam giácWard
Bè xương nén ép phụ

Bè xương khối mấu
chuyển lớn
Nhóm phụ chịu lực căng


7

Hình 1.5: Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [8].
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có một điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu
lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đường
kính khoảng 2cm có độ rắn chắc hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi của
chỏm, ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc. Ở người
cao tuổi, các bè xương thưa và mất dần nên ở vùng mấu chuyển trở nên giòn
và dễ gãy, đôi khi chỉ với một chấn thương nhẹ.
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm

bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự
vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
+ Gấp / duỗi: 1200/00/200.
+ Dạng / khép: 600/00/500.
+ Xoay trong / xoay ngoài: 300/00/400.
Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên
xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Người ta tính được rằng, bình
thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang. Năm 1977
Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng
kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu một lực tải
gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một
góc 1590 so với đường thẳng đứng. Hiểu biết này đòi hỏi các loại nẹp vít phải
có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh học mới có thể phát huy
tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình liền xương. Trong thực tế
đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 0 hầu như không thể được, nên các dụng cụ
kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350... để phẫu thuật viên lựa
chọn cho từng bệnh nhân cụ thể.


8

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây gãy liên mấu chuyển xương
đùi
1.2.1. Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 60 tuổi, khi tuổi tăng 5 năm thì số
bị Gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần. Nguyên nhân do người già
dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên
giòn và dễ gãy [9]. Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ
xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay đổi rõ rệt mang
tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả năng chịu lực, không những tăng

nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các
phương tiện kết hợp xương [10].
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Người cao tuổi luôn có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao, các cơ quan đều có
biểu hiện suy giảm chức năng. Đó là một thách thức với điều trị. Cần phải
đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm
sóc bệnh nhân trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA:
+ ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt
hàng ngày.
+ ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày
(tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng...).
+ ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim,
hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp...).


9

+ ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay không.
+ ASA6: chết não.
1.2.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi, loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ
gãy xương. 95% số gãy liên mấu chuyển xương đùi là những bệnh nhân trên
70 tuổi [11], [12], [13].
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh, vì vậy tỷ lệ gãy
liên mấu chuyển xương đùi của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới. Theo
Guyton, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi giữa nữ và nam là 3:1[8].
Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ chống
loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không được bỏ

qua.
Năm 1970, Singh chia loãng xương thành 6 độ dựa vào sự tiêu của các
bè xương và đánh giá độ loãng xương bằng đơn vị Hounsfield [14].
- Độ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương
mỏng tuy không rõ ràng.
- Độ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ.
- Độ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3: mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy
bè xương ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương.


10

- Độ 2: trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép, tất cả đều mất
gần như hoàn toàn.
- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên Xquang.

Độ 6

Độ 5

Độ 4

Độ3

Độ2

Độ 1

Hình 1.6: Phân chia độ loãng xương theo Singh [14]
1.3. Phân loại gãy vùng mấu chuyển


11

Có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy liên mấu chuyển xương đùi
như: Evans (1949) [15]; Boyd và Griffin (1949); Ramadier (1956); Decoulx
và Lavarde (1969);Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân
loại của Evans (1975); Deburge(1976);Briot (1980)...[16].

Hình 1.7: Phân loại gãy của Evans [17].
1.3.1. Phân loại của Evans (1949)
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi dựa trên
sự vững chắc hoặc không vững chắc của các kiểu gãy và đã chia theo khả
năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãy
vững [15].
- Loại I: gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh
mấu chuyển lớn.


12

- Loại IV: gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu

chuyển bé.
- Loại V: kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : kiểu gãy xiên chéo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Theo lý
thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V. Tuy nhiên, trong thực tế phân
biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng. Trong phân loại của Evans, loại gãy
xiên chéo đảo ngược không rõ ràng, không nhấn mạnh mức độ phức tạp của
loại gãy này.
1.3.2. Phân loại của AO/ASIF (1981-1987)
Gần đây Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại
mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của
thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [17].
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3
nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;
A1.2; A1.3...
- Loại A1: gãy đơn giản, có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: đường gãy nền cổ mấu chuyển.
A1-2: đường gãy liên mấu chuyển.
A1-3: đường gãy dưới mấu chuyển bé.
- Loại A2: gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác
định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.
A2-1: gãy có một mảnh rời.
A2-2: gãy có 2 mảnh rời.
A2-3: gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.


13

- Loại A3: đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển

lớn chạy vào trong mấu chuyển bé. Nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới
mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng
được xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch).

Hình 1.8: Phân loại gãy của AO [17].
A3-1: đường gãy đơn giản (chéo,chếch lên).
A3-2: đường gãy đơn giản (ngang).
A3-3: gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
Về ý nghĩa lâm sàng:
A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.
Tùy trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách
phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vững
mấu chuyển khá rõ ràng, dễ áp dụng.
1.4. Sinh lý liền xương


14

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau
thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối
quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của
các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học. đã có
nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành
phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào xương
(Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối
loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng không
ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương
đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác….

Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá
trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung gian
và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng
gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở ñâu và khi
nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào
sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu. Nhờ vào những
kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế
trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt
được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực bào
tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử.Tại đây hình thành một
khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy
phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen
giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình
cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn. Kết


15

quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương,
đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi
xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi
gần như cấu trúc bình thường [18].
Có hai kiểu liền xương:

1.4.1. Liền xương kỳ đầu

Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít. Mạch
máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy, tạo can
xương yếu.

1.4.2. Liền xương kỳ hai
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can
xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.4.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy
xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại
tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kế hạt,
gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng
xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng
nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham
gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau. Khi
quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có
các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế
bào biệt hóa tạo xương. đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động


16

của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc

xương. đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát
triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.4.2.2. Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng
thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các
giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng
hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện
hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối
liền với nhau.
1.4.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong ó
quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu
tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt
di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.4.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù
hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy
được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [19].

1.4.3. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các


17

tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp,
không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương
xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải
thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy bất động
phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất
thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can
khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào-hủy cốt bào, nhưng
nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai
đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu[20][21].

1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
*Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều
khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền
xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,

đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập
nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.
- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các
tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho


18

xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể
được bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng
xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy,
các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền
xương [22].

1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở vùng hông và không thể đứng lên
được, mất vận động hoàn toàn vùng khớp háng bên tổn thương.
- Nhìn thấy vùng gốc đùi sưng nề nhiều , bầm tím .
- Ấn vào vùng mấu chuyển lớn thấy đau chói.
- Chân tổn thương ngắn hơn so với bên lành

- Bàn chân đổ ngoài , nhưng không sát với mặt giường
- Có thể có dấu hiệu Sốc do đau và mất máu

1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần chụp X-quang khung chậu thẳng và khớp háng nghiêng để xác định
chẩn đoán .
Những yếu tố cần xem xét : Góc cổ- thân , hình thái ổ gãy , và tình trạng
loãng xương

1.6. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Trước kia, đa số ủng hộ việc điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
bằng bảo tồn kéo tạ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao nên ngày nay


19

phương pháp này hầu như ít được áp dụng. Các phương pháp điều trị bảo tồn
có thể tóm tắt dựa trên 2 quan điểm khác nhau:
- Đầu tiên là quan điểm của Shaftan và cộng sự: tập vận động sớm, bệnh
nhân không phải kéo nắn, chỉ cho giảm đau và đặt ngồi mỗi ngày. Các bệnh
nhân điều trị bảo tồn phải chấp nhận các biến dạng varus, xoay ngoài và ngắn
chân, bởi vì các đường gãy không được nắn chỉnh.
- Quan điểm thứ hai của việc điều trị bảo tồn là kéo nắn để duy trì trục
của ổ gãy, vì thế giảm được các di lệch varus, chân ngắn, xoay ngoài.
+ Clawson sử dụng phương pháp kéo dọc trục qua xương để điều trị gãy
vùng mấu chuyển xương đùi không vững. Sự cần thiết phải điều chỉnh các di
lệch xoay, chụp Xquang kiểm tra thường xuyên để đánh giá mức độ nắn và
động viên bệnh nhân tập vận động mỗi ngày. Nếu chọn phương pháp điều trị
bảo tồn, cần đặc biệt quan tâm chăm sóc bệnh nhân để ngăn ngừa các biến

chứng thứ phát như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tỳ đè vùng cùng
cụt, xương gót, biến chứng co rút gân gót và viêm tắc tĩnh mạch sâu.
+ Các phương pháp điều trị bảo tồn thường được chỉ định cho những
bệnh nhân không thể phẫu thuật được vì quá già yếu, có bệnh nội khoa nặng,
không đi lại được trước khi chấn thương hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện kỹ thuật hiện
đại, các dụng cụ kết hợp xương phong phú, có nhiều ưu điểm tốt, phòng mổ
đạt tiêu chuẩn, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có nhiều kinh nghiệm nên
việc chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương ngày càng được ưu tiên vì có nhiều
ưu điểm: giúp vận động sớm, tránh được các biến chứng do bất động lâu ngày
như viêm phổi, loét, nhiễm trùng đường tiết niệu. Sau mổ bệnh nhân dễ chịu,
dễ chăm sóc, giảm ngày nằm viện, giảm tử vong.


20

Bên cạnh đó việc điều trị phẫu thuật cũng có những bất lợi riêng như:
nguy cơ nhiễm khuẩn, tai biến do gây mê, chi phí cao, đôi khi bị dị ứng kim
loại gây ra các đường rò, sưng nề, đau, nhiễm trùng…
1.6.2.1. Đinh nẹp một khối

Đinh Smith Peterson đã được giới thiệu năm 1930,được ứng dụng trong
điều trị gãy xương vùng khớp háng,tỏ ra tiến bộ vì nó cố định được ổ gãy và
bệnh nhân có thể tập vận động sớm. Sau đó, nhiều loại đinh nẹp một khối như
nẹp Mc Laughlin, nẹp Jewett, đinh I-beam, nẹp gập góc liền khối của AO...
với góc cổ thân đã được sử dụng. Tuy nhiên, do không tạo được sự nén ép ở
mặt gãy nên khó tạo được sự vững chắc khi cố định, các trường hợp gãy liên
mấu chuyển không vững nên tỉ lệ thất bại cao.

Hình 1.9: Nẹp gập góc liền khối [24].
1.6.2.2. Nẹp vít trượt

Nẹp vít trượt là dạng phương tiện kết hợp xương do Danis đề xuất từ
năm 1933. Đây là loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ xương đùi. Qua nhiều
cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955,
Charnley và Brown 1957 cho đến thập niên 80 trở thành nẹp - vít động
(Dynamic Hip Screw: DHS) [8], [23], [24].


21

Hình 1.10: Kết xương bằng nẹp DHS [24].
Nẹp DHS thường được sử dụng trong các trường hợp gãy liên mấu
chuyển xương đùi vững hoặc không vững với những ưu điểm như cỡ vít to,
bắt sâu vào chỏm, đầu vít tù nên đỡ chui sâu vào khớp háng và hõm khớp.
Ống trượt kiểu giảm xóc ở cổ nẹp làm cho diện gãy được nén chặt nên
quan trọng cho liền xương, nhờ có trượt nên thân xương đùi rời chỗ vào
trong so với chỏm và cổ nên giúp liền xương, tuy nhiên cũng có thông báo
tỉ lệ hỏng lên đến 14%, và cách mổ này phải bóc tách nhiều, lâu hơn và mất
máu nhiều hơn.
1.6.2.3. Dụng cụ nội tủy

Ngày nay, với sự hiểu biết tốt hơn về vai trò của việc bảo toàn mô mềm
trong sự liền xương nên điều trị gãy xương bằng đinh nội tủy không mở ổ gãy
ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
- Năm 1970, Hans Ender sử dụng đinh nội tủy mềm dẻo, mỏng đặt từ
đầu xa xương đùi để cố định Gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ
gãy. Tuy nhiên, kỹ thuật này không đưa ra được kết quả ổn định, nên ngày
nay loại đinh này hầu như không còn được sử dụng.

- Dụng cụ nội tủy tiếp theo là loại đinh Y kuntscher. Đinh Y Kuntscher
có cấu tạo dạng ốc có thể luồn qua, đinh nội tủy ngắn được thiết kế phù hợp
với giải phẫu học đầu gần xương đùi, có hai lỗ ở đoạn xa để chốt tĩnh. Sherk


22

và Foster đã so sánh đinh Y Kuntscher với nẹp vít trượt và kết luận nẹp vít
trượt cho kết quả tốt hơn với gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùi.
- Dụng cụ nội tủy đang được ứng dụng rộng rãi là đinh nội tủy có chốt
ngang đó là đinh Gamma, những ưu điểm của đinh Gamma là:
+ Cố định được cổ và chỏm xương đùi.
+ Tạo sự nén ép lên mặt gãy để gia tăng độ vững.
+ Giảm cánh tay đòn lên đoạn gãy gần.
+ Lấy được xương ghép từ việc khoan lòng tủy.
+ Giữ được chiều dài và chống được di lệch xoay.
+ Cho phép chống chân sớm và phục hồi chức năng nhanh hơn.
Tuy nhiên có đến 3-6% bệnh nhân được điều trị bằng đinh Gamma có biến
chứng gãy đinh thứ phát ở vị trí lắp ráp đinh chết, ngược lại phương tiện này có ưu
việt là dễ thực hiện ở những vị trí gãy mà rất khó cố định bằng nẹp DHS.

Hình 1.11: Kết xương bằng đinh Gamma [8].


23

1.6.2.4. Phẫu thuật thay khớp, thay chỏm xương đùi

Là khuynh hướng mới được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc
toàn phần với mục đích tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp

gãy liên mấu chuyển xương đùi quá vụn, khó có thể cố định bằng các phương
pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải
mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt…
Tuy nhiên đây là phương pháp điều trị mới, chưa được áp dụng rộng rãi,
chỉ áp dụng có chọn lựa bệnh nhân (tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, khả năng
đi đứng sinh hoạt trước mổ, khả năng chuyên môn đa khoa của bệnh viện như
nội khoa, chuyên khoa chỉnh hình, gây mê hồi sức, chống nhiễm khuẩn, vật lý trị
liệu...các hãng dụng cụ về khớp và khả năng kinh tế của bệnh nhân).
1.6.3. Kết xương bằng nẹp vis khóa
1.6.3.1.Vài nét về nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dầu đạt được
thành công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn những tồn tại như
hiện tượng tiêu xương dưới vỏ, gãy lại sau tháo nẹp, không liền xương.
Các trường hợp loãng xương, xương xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý
có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tới không đạt được một mô
men lực nhất định (1,5N) để cố định vững. Mặt khác bộc lộ rộng phần
mềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tổn thương đến
nguồn cung cấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô mềm. Ngoài ra,


24

nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và để lại sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kết
quả điều trị gãy xương bằng nẹp vít thông thường.
Những nghiên cứu sinh lý chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôi
dưỡng ở hai đầu gãy, các mảnh rời còn nuôi dưỡng, vai trò của cốt mạc và sự
“dịch chuyển” của mảnh gãy. Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc,
không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục
và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy [25].

Trên cơ sở đó, các tác giả đã có nhiều cải tiến nhằm tăng khả năng cố định
của nẹp thông thường nhưng vẫn không tổn hại đến xương hoặc ảnh hưởng
nuôi dưỡng tại ổ gãy như là: bơm xi măng để tăng bắt chắc các vít, dùng đai ốc
Schuhli, dùng nẹp Zespol, PC - Fix và nẹp cố định ít tiếp xúc vào thân xương
[26]. Các nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những nghiên cứu
cơ bản về nẹp khóa vào thập kỉ 70 của thế kỉ XX và nẹp khóa được chế tạo, sử
dụng ở thân xương vào những năm 90 của thế kỷ trước với mục đích cố định
vững chắc và bảo đảm tối đa nguồn nuôi dưỡng xương.

Hình 1.12: Cấu tạo của hệ nẹp khóa [27].
Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở phần mũ vít có các


25

vòng ren, cho phép gắn chặt vào các vòng ren ở lỗ vít trên nẹp [28], [29].
Các mũ vít khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại sự
vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp xương và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp
không ép sát bề mặt xương [25].
Vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lý làm
việc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theo
trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rất
nhỏ. Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tương
đương nhau. Điều này giúp cho cấu trúc nẹp - xương chịu các lực một cách
dàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi. Việc chống lại các lực có hại
là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vít qua
hai thành xương như ở nẹp vít thông thường.Vì vậy đôi khi không cần bắt qua
2 thành xương hoặc ở bệnh nhân bị loãng xương thì cấu trúc kết xương nẹp
khóa vẫn đảm bảo độ vững [29]. Với nguyên lý cơ học như vậy, nẹp khóa đã
khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường.

Hình 1.13: Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [28].
1.6.3.2. Đặc điểm sinh học của nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít thông thường để thực hiện được nguyên tắc kết
xương theo AO là phục hồi giải phẫu và cố định vững chắc, điều này đòi hỏi
phải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiều
mảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ gãy. Đồng thời, nẹp vít thông