Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ngách trán sử dụng hệ thống định vị từ IGS trên bệnh nhân có bệnh lý xoang trán

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một trong những bệnh thường gặp nhất trong chuyên
ngành Tại – Mũi – Họng, bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, thường kéo dài
làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như tốn kém về kinh tế. Theo
thống kê năm 1997 tại Hoa kỳ tần xuất mắc viêm mũi xoang (VMX) tại cộng
đồng lên đến 15% và thiệt hại hàng năm lên đến 2,4 tỉ USD [1].
Phẫu thuật nội soi mũi xoang (NSMX) đóng vai trò vô cùng quan trọng
trong điều trị VMX đặc biệt là VMX mạn tính đã điều trị nội khoa nhưng thất
bại. Phẫu thuật dựa trên nguyên tắc mở rộng các lỗ thông tự nhiên vùng mũi
xoang, bảo tồn tối đa niêm mạc lành tạo điều kiện phục hồi hoạt động của hệ
thống thanh thải – lông chuyển trong mũi và các xoang cạnh mũi.
Vào những năm thuộc thập niên 70 của thế kỉ trước, nhờ vào tiến bộ
trong khoa học về các lĩnh vực chụp cắt lớp vi tính (CLVT), ống nội soi
quang học, nguồn sáng…mà phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển,
đến nay đã có những buớc phát triển vượt bậc. Tuy vậy khi phẫu thuật nội soi
mũi xoang, các phẫu thuật viên vẫn còn gặp nhiều khó khăn như về tầm nhìn
khiến cho cuộc phẫu thuật không có được một phẫu trường toàn diện và đủ
chiều sâu, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như: tổn thương sàn sọ,
ổ mắt, dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh…Trong đó, phẫu thuật ngách
trán được xem là rất khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, cấu trúc giải
phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi hạn chế.
Vào cuối thập niên 90 của thế kỉ XX [2]. Các nhà khoa học đã cho ra đời
hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS) và được đưa vào sử dụng
trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi họng tại Hoa kỳ, IGS đã khắc phục
được những hạn chế trước đây của phẫu thuật nội soi mũi xoang, giúp cuộc
phẫu thuật an toàn hơn, triệt để hơn, tránh làm tổn thương các cấu trúc giải
phẫu quan trọng.

2

Những năm gần đây, nền y học Việt Nam đã bắt nhịp và hội nhập được
với y tế thế giới. Hệ thống định vị IGS đã được đưa vào sử dụng, giúp các
thầy thuốc khắc phục những khó khăn kể trên. Trước đây với những trường
hợp bất thường về giải phẫu hay mổ lại, sự mất mốc giải phẫu khi phẫu thuật,
kết hợp với mô sẹo xương bít tắc hoàn toàn ngách trán làm, việc tìm ra đường
dẫn lưu xoang trán rất khó khăn và nguy hiểm dễ gây tổn thương mảnh sàng,
sàn sọ có khi phải ngừng cuộc phẫu thuật để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân,
đến nay nhờ có hệ thống định vị IGS các phẫu thuật viên đã giải quyết được
hạn chế này [3].
Để góp phần hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán, đánh giá
sự an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ngách trán sử dụng hệ thống
định vị từ IGS trên bệnh nhân có bệnh lý xoang trán” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, CLVT của bệnh lý xoang

2.

trán có chỉ định phẫu thuật.
Đánh giá kết quả phẫu thuật NSMX có sử dụng định vị IGS mở ngách
trán trên bệnh nhân có bệnh lý xoang trán.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mở ngách trán trong nước:
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, như
nghiên cứu của Lâm Huyền Trân (2007): “Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu
thuật nội soi” trên 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về
giải phẫu là 81,25% và đường dẫn lưu xoang trán là 100% [4]. Nghiên cứu
của Đỗ Thành Trí (2007) “Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm móc và
tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, nghiên cứu thực hiện trên 112 phim
CT Scanner của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang. Kết quả cho thấy có 10
kiểu bám tận phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi hiện diện với tỷ lệ
93,75% và có sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc và Agger nasi [5].
Nghiên cứu này hoàn toàn dựa vào hình ảnh tái tạo của CT Scan mà không có
sự kiểm chứng qua phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân, tuy nhiên cũng có
giá trị tương đối về mặt hình ảnh học. Nghiên cứu của Lê Quang (2010):
“Khảo sát mối tương quan giữa Agger nasi và độ hẹp ngách trán”, nghiên cứu
được thực hiện trên 69 ngách trán với kết quả ngách trán khi có tế bào Agger
nasi hẹp hơn so với khi không có với p<0,005 [6].
Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mở ngách trán trên thế giới
Loehrl và cộng sự nghiên cứu trên 31 bệnh nhân phẫu thuật mổ lại nội
soi xoang trán với IGS. Kết quả 12 bệnh nhân được phẫu thuật Draf I (11
bệnh nhân được mổ cả hai bên), 14 bệnh nhân được phẫu thuật Draf II (10
bệnh nhân được mổ cả 2 bên), 5 bệnh nhân được phẫu thuật Draf III. Bệnh


4

tích khi mổ 90,3% tắc ngách trán, 83,9% polyp mũi, sau mổ 80,6% bệnh nhân
cải thiên triệu chứng sau mổ.

Friedman và cộng sự (2006) nghiên cứu “Kết quả lâu dài sau phẫu thuật
nội soi xoang trán”, sau mổ 12 tháng có 10% bệnh nhân tắc ngách trán trong
đó có: 1% là do sẹo hẹp, 9% do polyp gây bít tắc. Sau 54-72 tháng tỷ lệ ngách
trán thông thoáng là 71,2%, 28,8% có bệnh tích trong đó 9,3% có polyp,
13,3% có sẹo dính, 6,2% bị bít tắc hoàn toàn [7].
Chui và cộng sự (2004) nghiên cứu “Phẫu thuật mổ lại xoang trán qua
nội soi với IGS” trên 67 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 32
tháng, kết quả 86% ngách trán thông thoáng sau mổ, bệnh nhân cải thiện đáng
kể về triệu chứng. Tác giả nhận thấy tầm quan trọng của phẫu tích lấy phần
còn lại của tế bào Agger nasi và tế bào trên ổ mắt để làm rộng đường kính
trước sau cũng như đường kính trong ngoài của ngách trán và IGS là phương
tiện rất có giá trị để khảo sát cấu trúc ngách trán, lên kế hoạch mổ, giúp phẫu
tích tế bào ngách trán và mô sẹo bít tắc được chính xác và an toàn hơn [8].
1.1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ngách trán trên thế giới

Năm 1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang theo đường
ngoài, có thể kèm theo tiệt căn xoang trán [3].
Sewall (1952) phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài có tái tạo vùng
ống mũi trán bằng vạt niêm mạc. Đây là các kỹ thuật được sử dụng chủ yếu
trong phẫu thuật xoang trán từ đầu thập niên 1960 đến đầu thập niên 1980.
Tuy vậy phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài vẫn còn nhiều hạn chế như
gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thương, tắc nghẽn vùng mũi trán [9].
Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT Scan, phẫu thuật
nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được lựa chọn đối với hầu
hết các bệnh lý xoang trán. Cùng với đó nhiều kĩ thuật mổ nội soi ngách trán
đã ra đời. Năm 1985, Kennedy giới thiệu kĩ thuật mở ngách trán nội soi, bảo


5

tồn niêm mạc, phục hồi hệ thống niêm dịch xoang. Năm 1990, Schaefer và
Close đã báo cáo phẫu thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm
xoang trán mạn tính với kết quả 12 bệnh nhân viêm xoang mạn tính khỏi hoàn
toàn, 11 bệnh nhân có cải thiện. Năm 1991, Draff báo cáo 100 bệnh nhân
được phẫu thuật dưới kính hiển vi kết hợp với ống nội soi, với phẫu thuật mở
sàng trán cho bệnh lý xoang trán với tỷ lệ 90% thành công, 10 % thất bại, sau
đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán [10].
Năm 1995, Stammberger giới thiệu kĩ thuật “bóc vỏ quả trứng” để mở
ngách trán theo quan điểm bảo tồn niêm mạc. Ông coi ngách trán như cái ly
chứa vỏ quả trứng bị úp ngược, cổ ly là lỗ thông tự nhiên xoang trán, vỏ quả
trứng là tế bào Agger nasi. Khi lấy hết vỏ quả trứng mà không tước bỏ niêm
mạc sẽ mở thông được ngách trán mà vẫn bảo toàn niêm mạc ngách trán [11]
Senior BA đưa ra quan điểm “bóc vỏ nhiều quả trứng” do tế bào ngách
trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn nhiều loại tế bào khác như tế bào
sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán...cần phải lấy đi khi chúng gây
tắc nghẽn
Năm 2003, Kotakis và Groaa báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật
Lothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật tiệt căn xoang
trán theo đường ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi
cũng như tay nghễ của phẫu thuật viên. Stabkiewics và Wacher, năm 2003,
báo cáo tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi cho các trường hợp đã được
phẫu thuật theo đường ngoài là 90% [10].
Phẫu thuật nội soi qua ngách trán ngày càng được phát triển và hoàn
thiện do hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng như sự phát triển
của các phương tiện nội soi và CT Scan.


6

1.1.3. Lịch sử phát triển CLVT

Trong một công trình nghiên cứu, Allan M. Cormack, 1963, thấy rằng
khi tia X đi ngang qua nội tạng sẽ cho hình ảnh trên phim, hình ảnh này tùy
thuộc vào cấu trúc các mô của cơ quan mà tia X đi ngang qua và thường
không rõ nét đủ chiều sâu. Vì vậy cần chụp bổ sung trực diện hoặc hai bên.
Hơn nữa việc đọc phim cũng tùy thuộc vào năng lực chuyên môn của người
đọc và độ khó hoặc bất thường của bệnh lý. Do đó kết quả X - quang không
tránh khỏi mang tính chủ quan và dễ sai lệch, vì sự chính xác, khoa học và
tính ứng dụng cao của công trình nghiên cứu này, ông đã được trao tặng giải
Nobel Y học năm 1979.
Năm 1972, GN Hounsflield được tiếp cận với máy chụp cắt lớp vi tính ra
đời tại Anh. Năm thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc liên tục ra đời làm thay đổi
lớn trong việc thu được một tập hợp dữ liệu dạng khối trong thời gian ngăn
nhất. Năm 1988 sự ra đời của CT đã mở đầu cho việc thu thập dữ liệu dạng
khối. Đến nay, CT đa dãy đầu dò đã có 64, 128 và 256 dãy. Việc thu nhận
thông tin trên nhiều lát cắt cùng một lúc trong một lần quay sẽ làm giảm số
lần quay cần thiết, giảm thời gian chụp, để toàn bộ một cấu trúc với các tham
số không thay đổi. Khi giảm độ dày lát cắt sẽ làm tăng độ phân giải nhưng
không tăng thời gian chụp, đồng thời giảm ảnh hưởng của các chuyển động
của bệnh nhân trong quá trình chụp hay như chụp CLVT tim, mạch máu...
Đồng thời CT đa dãy đầu dò cho hình ảnh tái tạo các hướng có độ phân dải
không có sự khác biệt với cắt lớp ngang, gọi là tái tạo đẳng hướng isotropic.
Với tập hợp dữ liệu theo dạng khối, đã phát triển trong giai đoạn hậu xử lý
các dữ liệu trên CT như MIP, MPR...
1.1.4. Lịch sử phát triển hệ thống định vị IGS

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều hay hệ thống hướng dẫn
hình ảnh (Three dimension image – guided navigation system: IGNS, hay

7

image – guided system: IGS) được Horsely và Clark phát minh ra năm 1908,
ban đầu nó là một hệ thống khung định vị để hướng dẫn mũi kim vào trong
tiểu não của khỉ Rhesus, áp dụng trong lĩnh vực ngoại thần kinh [12].
Năm 1991, Watanabe và cộng sự đã mô tả về cánh tay định vị ba chiều có
sai số là 5mm và sau 4 năm cải tiến sai số chỉ còn 2,5mm. Đây là một trong
những phát minh bước đầu quan trọng và là tiền đề cho hệ thống định vị ba
chiều ngày nay [12].
Năm 1991, Kato và cộng sự đưa ra hệ thống không dùng cánh tay định
vị, sử dụng công nghệ điều biến từ trường (Magnetic field modulation
technology) hiển thị trên phim cắt lớp vi tính hay phim cộng hưởng từ chụp
trước phẫu thuật. Trong hệ thống này hệ thống từ trường được cố định vào sọ,
sai số là 4mm và bị nhiễu bởi các thiết bị bằng kim loại trong bán kính 40cm
của từ trường. Hệ thống này chỉ cho phép sử dụng được một dụng cụ thăm dò,
nhưng có thể xoay được đầu bệnh nhân trong lúc phẫu thuật, đây là một bước
cải tiến quan trọng [12].
Năm 1995, Gunkel và cộng sự mô tả về hệ thống định vị điện từ với sự
trợ giúp của máy vi tính (Electromagnetic computer – assisted synstem).
Nguyên tắc hoạt động của hệ thống này cũng tương tự như hệ thống của Kato
(1991) nhưng có một số điểm cải biến hơn giúp sai số trung bình của hệ thống
giảm xuống chỉ còn 1,97mm và cho phép xoay đầu bệnh nhân trong lúc phẫu
thuật [12].
Năm 1997, Hauser và Westermann đã mô tả về hệ thống định vị quang
học, sử dụng tia hồng ngoại và các quả cầu phản xạ với tia hồng ngoại gắn
vào kính hiển vi hay dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang. Thử nghiệm trên
24 bệnh nhân cho thấy sai số của hệ thống chỉ còn 1,56mm trên nội soi và
2,39mm trên kính hiển vi. Ưu điểm của hệ thống quang học là sử dụng nhiều
dụng cụ định vị khác nhau [12].

8

Ngày nay hệ thống định vị ba chiều (IGS) giúp phẫu thuật viên có “một
cái nhìn ba chiều” đối với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng
cụ phẫu thuật trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu trúc lân cận và cho
thấy những hình ảnh động của dụng cụ khi di chuyển trong phẫu trường. Tuy
vậy đây vẫn là một phương pháp mới, cần thời gian thực hành kéo dài và phải
có phim cắt lớp vi tính đặc biệt.
1.2. Giải phẫu ứng dụng mũi xoang
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi có 4 thành, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn, thành trên hay trần của hốc mũi, thánh dưới hay sàn của
hốc mũi với 2 lỗ mũi trước và 2 lỗ mũi sau, trong đó liên quan nhiều nhất đến
phẫu thuật nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.

Hình 1.1: Giải phẫu hốc mũi
1.2.1.1. Thành trên
Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn, trong đó liên quan
trực tiếp và quan trọng nhất là đoạn giữa. Đoạn này gồm những mảnh thủng
xương sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành


9

trần các xoang sàng. Theo nhiều tác giả, phần trần xoang sàng nằm ở phía
ngoài có thể dày hơn ở giữa tới 10 lần [13].
Mảnh thủng xương sàng rất mỏng và dễ bị tổn thương trong phẫu thuật,
còn phần xương trán thì dày hơn và khó bị tổn thương hơn. Do đó khi tiến

hành phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác ở phía ngoài chân
bám cuốn giữa, tức là phần dưới ngang xương trán để đảm bảo an toàn cho
nền sọ. Vì có vai trò quan trọng như vậy nên chân bám cuốn giữa cần được
bảo tồn kể cả khi tiến hành cắt cuốn giữa toàn phần, để làm mốc giải phẫu cho
các phẫu thuật mũi xoang khác nếu có, đặc biệt là khi bệnh tái phát phải mổ
lại [14].
1.2.1.2.Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, được tạo thành bởi xương hàm trên,
xương lệ, khối bên xương sàng, cánh trong xương bướm và mảnh đứng xương
khẩu cái. Khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng, mảnh ngoài là
một phần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong PTNS vì dễ bị
tổn thương. Thành ngoài hốc mũi có các cuốn, ngách mũi và một số cấu trúc
giải phẫu đặc biệt khác và đó cũng là những yếu tố quan trọng trong phẫu
thuật NSMX.
1.2.2. Các cuốn mũi

Có 3 cuốn mũi: cuốn mũi dưới, giữa và cuốn mũi trên, cấu tạo giống nhau
gồm một cốt xương ở giữa, bên ngoài được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.
Cuốn mũi dưới: là một xương độc lập dài khoảng 4cm, khớp với ngành
lên xương hàm trên và xương khẩu cái qua mỏm hàm.
Cuốn mũi giữa: là một phần của xương sàng, chân bám phía trước gắn
với mái trán – sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau
xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên
xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa. Mảnh nền cuốn giữa nằm cách gai


10

mũi trước khoảng 5 – 6 cm [15] là vách phân chia các xoang sàng trước và
sàng sau, đồng thời cũng là một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật

NSCNMX.
Cuốn mũi trên: nằm ngay trên sau khối xương sàng, đuôi cuốn cố định
vào thành trước xoang bướm.
1.2.3. Giải phẫu các xoang cạnh mũi

1.2.3.1.Xoang hàm
Xoang hàm có hình tháp, gồm 3 mặt, đỉnh phát triển ra ngoài đến tận củ
gò má của xương hàm trên.
Mặt trên hay thành ổ mắt: ngăn với ổ mắt bởi vách xương là sàn ổ mắt,
bờ trong gặp hốc mũi thành khe hẹp, phía sau mở rộng, ở thành này có ống và
dây thần kinh dưới ổ mắt tạo thành gờ lồi vào trong lòng xoang hàm.
Mặt trước còn gọi là thành trước lõm vào trong tương ứng với hố nanh,
bề dày của thành trước lõm thành rãnh, do các răng nanh và các răng hàm nhỏ
tạo thành.
Mặt sau hay thành chân bướm hàm: có động mạch hàm trong, thần kinh
hàm trên và thần kinh hàm dưới, thành này dày, trong có các dây thần kinh
răng sau.

Hình 1.2: Giải phẫu xoang hàm và xoang sàng.


11

1.2.3.2. Xoang sàng

Là một hệ thống các hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong
khối bên xương sàng. Thường có từ 5 – 15 tế bào sàng, mỗi tế bào sàng có
đường dẫn lưu riêng đường kính khoảng 1 – 2 mm [13],[16]
Các xoang được ngăn cách với hốc mắt bởi một vách xương rất mỏng
(xương giấy), đây là vùng rất nhạy cảm vì vậy khi phẫu thuật cần hết sức chú

ý tránh tổn thương thành hốc mắt.
Xoang sàng được chia thành xoang sàng trước và xoang sàng sau:
 Xoang sàng trước: gồm các tế bào nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa. Các tế bào sàng trước được chia làm 3 nhóm
nhỏ tùy theo vị trí dẫn lưu của chúng
Các tế bào mỏm móc: nằm ở phía ngoài, giữa xương lệ và mỏm móc,
có lỗ dẫn lưu vào phễu sàng, liên quan trực tiếp với lỗ xoang hàm.
Các tế bào bóng: có lỗ đổ vào rãnh sau bóng, thường gồm 2 tế bào xếp
thành hai tầng là tế bào bóng trên và tế bào bóng dưới
Các tế bào ngách: nằm giữa mỏm móc và cuốn giữa, tế bào ngách trước
liên quan nhiều với xoang trán, tế bào ngách sau nằm ngay phía trong dưới ổ
mắt gọi là tế bào Haller, đây là một mốc giải phẫu quan trọng cần chú ý để
tránh tổn thương hốc mắt.
 Xoang sàng sau gồm các tế bào nằm giữa mảnh nền cuốn giữa và
mảnh nền cuốn trên, dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên. Thường có 3 tế bào
sàng sau, kích thước lớn hơn các tế bào sàng trước.
Tế bào đầu tiên của hệ thống sàng sau nằm về phía trước – trong, sát
với mảnh nền cuốn giữa
Tế bào trung tâm nằm hơi lùi về phía sau – ngoài, sát ngay phía trước
mảnh nền cuốn trên.
Tế bào sàng sau lớn nhất (tế bào Onodi): các tế bào này phát triển vào
trong thân xương bướm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác


12

Sự phân chia xoang sàng như trên chỉ có tính chất tương đối, sự phân bố
các tế bào sàng thay đổi tùy theo mức độ thông khí khác nhau ở từng cá thể,
thậm chí trên một cá thể cũng khác nhau giữa hai bên.
1.2.3.3. Xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán

 Xoang trán là một hốc xương rỗng nằm trong xương trán, trên hốc mũi,
kích thước trung bình với chiều cao 24,3mm, chiều rộng 29,0mm, chiều
sâu 20,5mm, thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa thành xoang
trán phải và xoang trán trái với kích thước không đều nhau. Xoang trán
bắt đầu phát triển từ tháng thứ tư của thai kì, phần trước của bao mũi
phát triển lên trên xương trán tạo thành xoang trán. Khi 2 tuổi, xoang
trán phát triển vào thành trước và thành sau xương trán, đến 8 tuổi
xoang trán mới xuất hiện trên phim X Quang, đến 20 tuổi xoang trán
phát triển đầy đủ.
Xoang trán có 3 thành:
 Thành trước dày 3 – 4 mm: nằm ở vùng giới hạn cung mày gốc mũi.
 Thành sau là vách xương mỏng khoảng 1mm, liên qua chặt chẽ với
não và màng não thùy trán.
 Thành dưới hay đáy xoang gồm hai đoạn:
Đoạn ổ mắt: ở ngoài có trần ổ mắt lồi vào trong lòng xoang, thường có
các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn cách thành các ô nhỏ.
Đoạn sàng: nằm thấp hơn liên quan đến các tế bào sàng tạo nên đường
dẫn lưu vào khe giữa, còn được gọi là phễu trán.
Vách liên xoang trán là một vách xương mỏng, thường có hình tam giác
ngăn cách xoang trán làm hai xoang không đều nhau, có đường dẫn lưu riêng
biệt. Một số trường hợp trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào
khí gọi là các tế bào liên xoang trán. Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn
lưu riêng đổ vào ngách trán một bên.


13

 Đường dẫn lưu xoang trán
Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phần

khác nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là
phễu trán, là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, phía sau
và phía trong. Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối
với chỗ thấp nhất của phễu trán. Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có
hình cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Ngách
trán nằm bên trong phức hợp sàng trước và có cấu trúc phức tạp, và đóng vai
trò cho hầu hết trường hợp viêm xoang trán [13],[17].

Hình 1.3. Sự phát triển của xoang trán [18]
1. Từ 1- 4 tuổi

2. Từ 4-6 tuổi

3. Từ 7-8 tuổi

4. Tuổi thiếu niên

5.Tuổi trưởng thành
1.2.3.4. Xoang bướm
Xoang bướm là một hốc rỗng trong thân xương bướm, hình hộp, kích
thước mỗi chiều khoảng 2cm, thể tích 6 – 10 ml. Lỗ thông xoang bướm có
hình bầu dục, đường kính từ 0,5 – 4 mm, nằm ở mặt trước cao hơn sàn xoang
10 – 15 mm, đổ vào hốc mũi qua ngách bướm sàng [19],[20]


14
 Phía trước liên quan với các xoang sàng, trực tiếp là tế bào Onodi.
 Động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác đi ở thành ngoài xoang
và trong 50% các trường hợp tạo thành gờ lồi vào trong lòng xoang.
 Thành trên liên quan với tuyến yên.

 Thành dưới là nóc vòm, có thể có dây thần kinh Vidien nằm ở sàn
xoang vì vậy động tác nạo sàn phải rất thận trọng [19].
 Thành sau tiếp xúc với động mạch nền và thân nền.
 Phức hợp lỗ ngách: là phần trước của khe giữa, giới hạn bởi các xoang
sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán – sàng và khe
bán nguyệt, lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây
có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi vì vậy bất kì sự
cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của các xoang
dẫn đến viêm mũi xoang.
1.2.4. Ngách trán và các tế bào ngách trán
1.2.4.1. Ngách trán

Ngách trán có hình phễu úp ngược, nối tiếp với xoang trán thông qua lỗ
thông tự nhiên của xoang trán tạo thành hình đồng hồ cát. Ngách trán nằm
bên trong phức hợp sàng trước, có cấu trúc phức tạp và là con đường chủ yếu
gây viêm xoang trán. Giới hạn của ngách trán: phía ngoài là xương giấy ổ
mắt; phía trong là phần trên cuốn mũi giữa; phía trên là sàn sọ trước; phía sau
là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàng
vào đáy sọ; phía trước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán.
Ngoài ra phần cao của mỏm móc có thể là một phần của thành trong
hoặc thành ngoài của ngách trán tùy thuộc theo vị trí bám của mỏm móc.
Phần cao của mỏm móc có vai trò đặc biệt quan trọng để tiếp cận ngách trán
khi phẫu thuật nội soi xoang trán.
1.2.4.2. Phần cao của mỏm móc


15

Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán, phần cao
của mỏm móc trước đây được cho là mốc giải phẫu quan trọng nhất để tiếp cận

ngách trán khi phẫu thuật nội soi xoang trán. Gần đây, các nhà phẫu thuật nội
soi mũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu và
quan trọng để tiếp cận ngách trán. Do đó ngoài việc cần khảo sát vị trí bám của
phần cao mỏm móc, cần tìm hiểu thêm sự liên quan của phần cao mỏm móc
đối với tế bào Agger nasi [22]
Các kiểu bám của phần cao mỏm móc: theo Stammberger phần cao của
mỏm móc bám tận theo 3 kiểu: bám vào xương giấy (85%), bám vào sàn sọ
(14%), bám vào cuốn giữa (1%).
Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn giữa, ngách trán dẫn
lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao của mỏm móc
bám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa,
lúc này phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng 1 ngách gọi là ngách tận.

1.2.4.3. Các tế bào ngách trán


16

Hình 1.4: Phân loại TB trán của Kuhn
“nguồn Duque 2005, the Frontal Sinus"
- A: tế bào Agger nasi
- I: tế bào K1 (tế bào sàng trán Kuhn loại 1)
- II: tế bào K2 (tế bào sàng trán Kuhn loại 2)
- III: tế bào K3 (tế bào sàng trán Kuhn loại 3)
- IV: tế bào K4 (tế bào sàng trán Kuhn loại 4)
Các tế bào ngách trán là các tế bào nằm trong phạm vi của ngách trán
bao gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào sàng trán, tế bào trên
bóng, tế bào bóng trán, tế bào vách liên xoang trán [23].
Tế bào Agger nasi: là tế bào nằm phía trước chân bám cuốn mũi giữa,
hoặc nằm ngay phía trên phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào thành

ngoài hốc mũi. Tế bào Agger nasi được hình thành do sự khí hóa của tế bào
sàng trước, nó có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm xoang
trán và cũng là cấu trúc giải phẫu quan trọng để tiếp cận ngách trán trong
phẫu thật nội soi xoang trán thông qua ngách trán [23]. Mặt trên hay trần của
nó là sàn của xoang trán (vùng trước trong) và thành phần quan trọng của


17

phần trước ngách trán. Tế bào Agger nasi có thể khí hóa rộng xuống phía
trước trong làm khí hóa phần trên mỏm móc. Tỷ lệ có tế bào Agger nasi khá
cao có thể trên 90% trường hợp.
Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước,
là tế bào sàng kéo dài theo hướng lên trên và ra sau ổ mắt từ ngách trán.
Tế bào sàng trán: là tế bào sàng trước và nằm gần với mỏm trán của
xương hàm trên:
Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.
Loại 2 (K1): một dãy từ hai tế bào trán trở lên nằm trên tế bào Agger nasi.
Loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán
nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CT Scan.
Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá
50% chiều cao của xoang trán trên phim CT Scan.

Hình 1.5: Tế bào K1 nhìn trên phim CLVT
(BN Nguyễn Thị D - 58 tuổi - MBA 18043168)


18

Hình 1.6: Tế bào K2 nhìn trên phim CLVT

(BN Nguyễn Thị D - 58 tuổi- MBA 18043168)
Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không
lấn vào trong xoang trán.
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang
trán và chạy dọc theo thành sau xoang trán
Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán đẩy đường
dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán và tế bào
này luôn mở thông vào ngách trán.
1.2.4.4. Liên quan giữa phần cao của mỏm móc với tế bào Agger nasi

Phần cao mỏm móc bám vào xương giấy, chiếm đa số trường hợp. Phần cao
hướng lên trên của mỏm móc lúc này sẽ tạo thành thành trong của Agger nasi.
Phần cao của mỏm móc bám vào cuốn giữa: khi có sự hiện diện kèm
theo một tế bào Agger nasi lớn tế bào này đẩy chèn vào phần cao của mỏm
móc và làm cho phần cao của mỏm móc hướng vào phía trong và gắn vào
cuốn giữa. Trong trường hợp này Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán
ra phía sau.


19

Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ: có một tỷ lệ nhỏ mỏm móc không
liên quan gì với Agger nasi, trong trường hợp này mỏm móc thường chạy
thẳng lên trên và gắn vào sàn sọ. Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và
gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ [22].
1.3. Sinh lý chức năng mũi xoang, xoang trán
1.3.1. Sinh lý hốc mũi

Hốc mũi có 2 chức năng cơ bản là đưa không khí thở qua mũi họng vào
phổi (bao gồm lọc khí, sưởi ấm bão hòa độ ẩm) và đến cơ quan khứu giác. Mũi

là bộ phận đầu tiên thu nhận dòng khí cho đường hô hấp, dòng khí sẽ đi từ cửa
mũi trước qua tiền đình mũi, qua phần hốc trung gian rồi chia thành hai luồng


Luồng thứ nhất hướng về cửa mũi sau chiếm tầng dưới hốc mũi

hay còn gọi là hô hấp chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng không khí. Tầng này
có hành lang rộng hơn nhưng khúc khuỷu do sự có mặt của xương cuốn giữa và
xương cuốn dưới

Luồng thứ 2 đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi hay còn gọi là tầng
khứu giác.
1.3.2. Sinh lý cuốn mũi

Niêm mạc cuốn mũi hay hầu hết niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ
học tự nhiên với các vật lạ xâm nhập vào mũi. Niêm mạc mũi giữ các vật lạ đưa
xuống họng để cuối cùng tiêu huỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của
hệ thống dịch nhày - lông chuyển. Nó còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn
dịch với các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng
không khí hít vào [24].
1.3.3. Sinh lý xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt
trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là các tế bào nhu mô, tế bào
tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [24]. Các tế bào lông chuyển có trên bề mặt


20

khoảng 100-200 lông chuyển động liên tục từ trước ra sau, gồm hai pha chủ

động và một pha nghỉ, quan sát của Messerklinger cho thấy sự chuyển động
này tạo nên những làn sóng chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt từ trước ra sau
(ở hốc mũi) và về phía lỗ thông xoang ở các xoang tạo ra hoạt động thanh thải
của hệ thống lông nhầy.
Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố.
 Kích thước của lỗ Ostium.
 Đường dẫn lưu từ lỗ Ostium vào hốc mũi.
Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng: tiết
dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Sự dẫn lưu bình thường của niêm
dịch ở trong xoang phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, vào
hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng của lỗ
Ositum, đặc biệt là các khe sàng như: Vùng phễu sàng (nơi các lỗ của xoang
tập trung để đổ vào hốc mũi).
1.3.4. Sinh lý xoang trán

Hình 1.7: Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt không giống
với các xoang khác. Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang


21

(vách liên xoang trán) đi lên phía trên rồi lại đi dọc theo trần của xoang trán,
ra phía sau và phía ngoài, rồi sau đó đi dọc theo thành trước và thành sau của
xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông xoang trán, dọc theo thành bên của lỗ
thông xoang trán. Tuy vậy không phải tất cả niêm dịch đều thoát ra khỏi
xoang, sau khi đi một vòng quanh xoang trán, chỉ một phần niêm dịch là thoát
ra ngoài, phần còn lại sẽ đi qua lỗ thông xoang trán đến thành trong của xoang
(vách liên xoang trán) để tiếp tục chu trình vận chuyển niêm dịch trong
xoang. Hiện tượng này có được do sự hoạt động của các tế bào lông chuyển

theo hình xoáy trôn ốc.
Niêm dịch sau khi thoát ra khỏi lỗ thông xoang trán sẽ đổ vào một khe hẹp,
đường kính rất thay đổi, khe này được gọi là ngách trán, ngách này có thể đổ
niêm dịch trực tiếp vào phễu sàng tận hết bằng một khoang ảo ở phía trên.
1.3.5. Ngách trán

Ngách trán thông với phần dưới trong xoang trán, lỗ thông của xoang
trán không phải lúc nào cũng ở phần thấp nhất. Sự vận chuyển niêm dịch
trong xoang trán theo hình xoắn ốc để đổ về lỗ Ostium (Hidding mô tả từ năm
1932 và 35 năm sau, Messerklinger khẳng định và bổ sung cho sự phát hiện
của Hidding. Theo ông sự vận động của hệ thống niêm dịch lông chuyển
trong xoang trán theo một vòng tuần hoàn lặp đi lặp lại trong xoang và mỗi
vòng chỉ có một phần niêm dịch đổ ra ngoài, phần còn lại tham gia tích cực
vào chu chuyển niêm dịch trong xoang).
Cơ chế lọc sạch của hệ thống niêm dịch lông chuyển giúp xoang được
thông khí và ngăn chặn việc tích lũy dịch và khí ở trong xoang. Tuy vậy
xoang trán là một xoang ít bị viêm nhiễm trừ khi nó bị bít tắc hoặc viêm
nhiễm lan từ vùng tiền sàng vào xoang.
1.4. Sinh lý bệnh học viêm mũi xoang


22

Lỗ thông mũi – xoang bị bít tắc: thường do niêm mạc mũi bị phù nề,
nguyên nhân do dị ứng, do nhiễm khuẩn hay kích thích, chèn ép làm sự thông
khí giữa mũi – xoang mất đi dẫn tới giảm oxy trong xoang khiến áp lực trong
khoang giảm xuống, niêm mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức
năng của hệ thống lông nhầy
Ứ đọng xuất tiết trong xoang: lỗ thông mũi – xoang không chỉ có vai trò
thông khí mà có vai trò rất quan trọng trong dẫn lưu, nên khi nó bị bít tắc các

chất xuất tiết ứ đọng trong xoang làm rối loạn chức năng của hệ thống lông
chuyển, làm tăng phù nề niêm mạc xoang. Khi xoang bị viêm nhiễm do áp lực
trong xoang thấp hơn so với áp lực ngoài mũi tạo điều kiện cho sự di chuyển
ngược chiều của các chất dịch từ mũi vào xoang đồng thời mang theo cả vi
khuẩn vào trong xoang gây viêm xoang [24],[25].
Cụ thể với xoang trán, quá trình viêm nhiễm diễn ra như sau: ở thì hít vào
(do áp lực âm trong xoang bệnh lý) có một phần không khí đi vào xoang trán và
kéo theo một phần dịch nhầy vào xoang. Do luồng chuyển động của lông chuyển
trên vách liên xoang lại đi từ đáy xoang và hướng lên trên để vào sâu trong lòng
xoang. Vì lý do này mà dịch nhày từ ngoài xoang có thể đi sâu vào trong lòng
xoang kéo theo các tác nhân gây bệnh từ vùng tiền sàng. Những tác nhân gây
bệnh này có thể nằm lại ngay ở vùng tiền sàng gây tổn thương hệ thống lông
chuyển niêm dịch ở vùng này gây cản trở sự dẫn lưu của xoang rồi sau đó mới
thâm nhập vào xoang ở thời điểm thuận lợi cho các tác nhân này phát triển tức là
thời điểm ứ đọng dịch tiết trong lòng xoang. Nếu niêm mạc xoang mất khả năng
tự lọc sạch hoặc điều trị nội khoa không kết quả thì hiện tượng viêm xoang trán
mạn tính tái phát sẽ xẩy ra [26]


23

Hình 1.8. Sự lưu thông và ứ đọng dịch trong các xoang
1.5.Các nguyên nhân gây viêm xoang trán
- Hiện tượng bít lấp ngách xoang trán mà nguyên nhân do bệnh lý ở vùng
ngách trán gây ra bao gồm: sự quá phát của tế bào đê mũi, tế bào sàng trán và các
tế bào trán bóng vùng trên ổ mắt. Tế bào này có thể che lấp hoặc bít lấp xoang trán
gây viêm xoang trán thứ phát.
- Viêm xoang trán thứ phát sau viêm xoang hàm, polyp xoang hàm. Do
những cản trở dẫn lưu ở vùng phức hợp lỗ ngách gây nên những rối loạn hoạt
động sinh lý bình thường của hệ thống lông nhày, làm ứ đọng các chất xuất

tiết, vi khuẩn trong xoang và dẫn đến viêm xoang.
- Những trường hợp chấn thương xoang do tai nạn hoặc do phẫu thuật.
Người ta nhận thấy 60% các trường hợp chấn thương xoang trán gây viêm
xoang mãn tính. Viêm xoang trán dai dẳng sau phẫu thuật thường gặp hơn.
Nguyên nhân của hiện tương này là do không lấy hết các tế bào ngách trán
trong lúc phẫu thuật, đặc biệt là tế bào đê mũi đóng vai trò chính. Vì vậy việc
kiểm tra ngách trán sau khi kết thúc phẫu thuật xoang sàng là điều rất cần
thiết, nhằm hạn chế tối đa hiện tượng bít lỗ thông của xoang trán sau mổ.


24

Chấn thương xoang trán do tai nạn giao thông không được xử lý đúng đắn để
lại biến chứng gây viêm xoang trán mãn tính.
- Bệnh hệ thống niêm dịch lông chuyển hoặc sự bít tắc đường dẫn lưu
của xoang:
 Hiện tượng xơ hóa thành nang.
 Hội chứng mất vận động của lông chuyển do thuốc lá hoặc nhiễm độc.
 Viêm mũi dị ứng và viêm mũi do hóa chất.
1.6. Triệu chứng viêm xoang trán
1.6.1. Triệu chứng toàn thân
Viêm mũi xoang mạn tính cũng như viêm xoang trán ít ảnh hưởng đến
toàn trạng, không có biểu hiện nhiễm trùng, trừ những đợt hồi viêm, triệu
chứng toàn thân thường không rõ rệt, thường chỉ có những biểu hiện mệt mỏi,
cơ thể suy nhược hoặc những rối loạn ở đường hô hấp hay đường tiêu hóa do
mủ xoang gây nên nếu viêm mũi xoang kéo dài.
1.6.2. Triệu chứng cơ năng
- Chảy mũi là triệu chứng chính, thường xuyên có, chảy một hoặc hai
bên, thường là hai bên. Lúc đầu chảy mủ trắng nhầy, sau là đặc xanh hoặc đặc
vàng, mùi tanh hoặc hôi thối do bội nhiễm. Mủ thường chảy ra ở cửa mũi sau

xuống họng hoặc xì ra của mũi trước.
- Ngạt tắc mũi: từng lúc hoặc thường xuyên, ngạt mũi tăng dần và ngày
càng rõ rệt dẫn đến tắc hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù nề.
- Giảm ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi hoàn toàn.
- Đau nhức đầu ở vùng trán, đau xung quanh ổ mắt. Cơn đau thường vào
9h -10h sáng kèm theo choáng đầu
- Ngoài ra bệnh nhân thường có biểu hiện khác như: ho khan, ngứa họng,
đắng họng hay khạc nhổ liên tục.
1.6.3. Triệu chứng thực thể


25
Nhìn ngoài: thường không có biểu hiện sưng nề.
Ấn vùng xoang: không có phản ứng đau rõ
Hình ảnh nội soi:
- Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề hoặc thoái hóa thành gờ
Kaufmann ở khe giữa, polyp khe giữa do niêm mạc xoang hàm thoái
hóa tạo thành hoặc do niêm mạc của mỏm móc, khe giữa thoái hóa.
- Khe giữa hai bên: thường có mủ đặc ứ đọng hoặc chảy từ khe giữa qua
lưng cuốn dưới tới sàn mũi, khe giữa có polyp.
- Cuốn mũi: cuốn mũi dưới hai bên thường quá phát, nhạt màu, co hồi
kém kể cả khi đặt thuốc co mạch. Cuốn giữa hai bên thường thoái hóa
niêm mạc, màu trắng hoặc mọng và trông giống polyp.
- Dị hình vách ngăn, khe giữa, xoang hơi cuốn giữa, tế bào đê mũi quá phát…
1.6.4. Cận lâm sàng
CT Scan: giúp thầy thuốc xác định tình trạng các xoang qua những
dấu hiệu sau:

Hình 1.9. Mờ hoàn toàn xoang trán 2 bên trên phim CLVT
(BN Nguyễn Đình V – 46 tuổi – MBA 18276370)

 Hình ảnh mờ xoang: hoàn toàn hay không hoàn toàn.
 Mức độ khí hóa trong xoang, dày niêm mạc xoang, polyp trong xoang.