Khảo sát tình trạng tật khúc xạ trên trẻ em lác cơ năng khám tại bệnh viện mắt trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cho trẻ em.
Lác gây tổn hại thị giác hai mắt, làm mất vẻ đẹp thẩm mỹ, ảnh hưởng trầm
trọng tới cuộc sống sinh hoạt và học tập của trẻ nếu không được điều trị sớm
và đúng. Theo các điều tra dịch tễ tại Việt Nam cũng như trên thế giới lác
chiếm tỷ lệ từ 2% đến 4% dân số. Trong đó lác cơ năng ở trẻ em chiếm tỷ lệ
80% [1],[2],[3],[4].
Năm 1864 Donders là người đầu tiên chỉ ra rằng: Trẻ bị viễn thị luôn
phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà mắt quy tụ quá mức dẫn
tới lác trong. Ngược lại, trẻ bị cận thị khi nhìn gần không cần điều tiết nên
mắt lác ra ngoài.
Đến nay đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về tật khúc xạ
liên quan tới lác mắt như: Lapard (1975), Aurell và Norrsell (1990), Birch
(2002), Nguyễn Thị Xuân Hồng (2007), Tanaka A (2010), Mohaned Dirani
(2010), Shin (2014) và Huizhu (2015)…[5],[6],[7],[8],[9],[1],[10],[11]. Các
nghiên cứu đã kết luận trẻ viễn thị nặng từ + 5,00D trở lên có nguy cơ lớn dẫn
đến lác trong, trẻ cận thị nặng hay kèm theo lác đứng và lác ngoài. Các tác giả
cũng đã nhận thấy trẻ bị lác thường có nhược thị và lệch khúc xạ, lệch khúc xạ
càng lớn thì nguy cơ lác trong càng cao, đặc biệt khi lệch từ 2,00D trở lên.
Cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội, số trẻ mắc tật khúc xạ ngày
càng nhiều. Tỷ lệ trẻ mắc tật khúc xạ tăng cao kèm theo những hậu quả của
nó như nhược thị và lác [9],[12].
Ở Việt Nam trẻ em thường được đưa đi khám lác muộn trong khi tật
khúc xạ ở những trẻ đó thường có từ bẩm sinh, nếu được khám và điều trị
sớm thì nhiều trẻ trong số đó có thể sẽ không bị nhược thị và lác. Hơn nữa,
muốn lựa chọn được phương pháp điều trị lác phù hợp và tốt nhất cho một


2

đứa trẻ, cần có đầy đủ các thông tin về hình thái lác và tình trạng tật khúc xạ
một cách chính xác.
Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, cho tới nay chưa có nghiên cứu nào
khảo sát về tình trạng tật khúc xạ ở trẻ lác cơ năng. Do đó chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài: “Khảo sát tình trạng tật khúc xạ trên trẻ em lác cơ năng
khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả tình trạng tật khúc xạ trên trẻ em lác cơ năng khám tại Bệnh viện Mắt

2.

Trung ương.
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng khúc xạ và lác ở trẻ em
lác cơ năng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT
Mắt chính thị là mắt có cấu tạo hài hoà giữa chiều dài trục trước sau nhãn
cầu và công suất hội tụ của mắt. Ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở
vô cực các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc. Từ võng mạc
các tín hiệu thần kinh được truyền lên não nhờ đó ta thấy được hình ảnh vật rõ
nét [13],[14],[15].

Hình 1.1. Mắt chính thị
Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do sự không đồng bộ giữa chiều
dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của mắt. Khi đó các tia sáng sẽ không hội
tụ trên võng mạc mà hội tụ trước hoặc sau võng mạc, do vậy mắt nhìn vật bị mờ
[13],[14].
Tật khúc xạ là một khiếm khuyết quang học của mắt khiến cho các tia
sáng song song sau khi đi qua giác mạc và thể thủy tinh không tạo thành tiêu
điểm rõ nét trên võng mạc, khi mắt ở trạng thái không điều tiết.


4

Độ khúc xạ của nhãn cầu không hằng định trong suốt cuộc đời, nó thay
đổi theo tuổi do sự tác động của các yếu tố khác nhau. Ở trẻ em có quá trình
biến đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu về hướng chính thị gọi là quá trình chính
thị hóa. Quá trình chính thị cần có sự phối hợp chính xác giữa các thành
phần của nhãn cầu đặc biệt là trục nhãn cầu và độ khúc xạ của các môi
trường quang học của mắt. Trẻ sơ sinh mắt thường viễn thị sinh lý [ 16],
[17]. Sự biến đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu xảy ra chủ yếu trong năm đầu
sau sinh. Nhãn cầu dài ra, giác mạc có xu hướng dẹt lại và thể thủy tinh
mỏng hơn. Trẻ sơ sinh có chiều dài trục nhãn cầu vào khoảng 18mm, trong
vòng 3 năm đầu trục nhãn cầu tăng lên khoảng 5mm, xấp xỉ chiều dài trục
nhãn cầu của người lớn [18].
Sau 3 tuổi, độ khúc xạ của nhãn cầu tiếp tục thay đổi theo hướng giảm
dần độ viễn sinh lý, dần chính thị hóa.
Tật khúc xạ bao gồm: Cận thị, viễn thị và loạn thị.
1.1.1. Cận thị

Hình 1.2. Mắt cận thị

5

Mắt cận thị có công suất khúc xạ quá cao nên các tia sáng song song vào
mắt sẽ hội tụ trước võng mạc. Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và
cận điểm cũng ở gần hơn mắt chính thị nên mắt cận thị còn được gọi là “mắt
nhìn gần”. Người cận thị nhìn vật ở gần rõ còn nhìn xa thì mờ [14].
Mắt cận thị ít phải điều tiết nên thường có xu thế lác ra ngoài [19].
1.1.2. Viễn thị

Hình 1.3. Mắt viễn thị
Mắt viễn thị có công suất khúc xạ thấp nên các tia sáng đi song song vào
mắt sẽ hội tụ sau võng mạc, mắt viễn thị có viễn điểm ở sau võng mạc và cận
điểm cũng xa hơn mắt chính thị nên mắt viễn thị còn được gọi là “mắt nhìn
xa”. Do đó người bị viễn thị nhìn vật ở gần cũng như xa đều không rõ [14].
Mắt viễn thị thường phải điều tiết để đưa ảnh từ phía sau hiện trên đúng
võng mạc. Người viễn thị nhìn gần càng phải điều tiết nhiều nên mắt viễn thị
nặng thường lác vào trong [19].


6

1.1.3. Loạn thị

Hình 1.4. Mắt loạn thị
Mắt loạn thị có công suất khúc xạ thay đổi theo bán kính cong khác nhau
ở các kinh tuyến. Hình ảnh của một điểm qua quang hệ mắt không phải là một
điểm mà là hai đường thẳng gọi là hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trước là của kinh
tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn, tiêu tuyến sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ

yếu hơn.
Nếu công suất khúc xạ ở hai đường kinh tuyến chính vuông góc với nhau
thì gọi là loạn thị đều và có thể điều chỉnh được bằng kính trụ.
Trái lại nếu công suất khúc xạ khác nhau giữa các kinh tuyến không theo
quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh được
bằng kính gọng trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc.
Tật loạn thị không đều thường do các bệnh ở mắt gây nên như bệnh giác mạc
hình chóp, sẹo giác mạc, mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt.
Mắt loạn thị có thể không nhìn rõ cả xa và gần bởi vì không có khoảng
cách nào tạo được ảnh rõ nét trên võng mạc, đặc biệt là loạn thị nặng.


7

* Các kiểu loạn thị.
Loạn cận thị: Khi hai tiêu tuyến nằm trước võng mạc hoặc một tiêu
tuyến nằm trước võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn viễn thị: Khi hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc hoặc một tiêu tuyến
nằm sau võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc.
Loạn thị hỗn hợp: Khi một tiêu tuyến nằm trước võng mạc và một tiêu
tuyến nằm sau võng mạc.
Tuỳ theo vị trí và công suất khúc xạ ở các kinh tuyến chính của giác mạc
mà người ta phân ra: Loạn thị thuận, loạn thị nghịch, loạn thị chéo. Tùy theo
vị trí của hai tiêu tuyến đối với võng mạc loạn thị mà còn được chia thành
loạn thị hỗn hợp, loạn thị đơn, loạn thị kép [20],[13],[21].
1.1.4. Lệch khúc xạ
Là sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn đến sự chêch lệch về kích thước
ảnh ở trên hai võng mạc, sự mất cân bằng này là một trở ngại tiềm tàng cho sự
phát triển thị giác bất thường [22]. Ở trẻ em nếu không được chỉnh kính có thể
gây ra nhược thị nhất là khi một mắt bị viễn thị hay loạn thị. Ở người lớn, sự

chênh lệch kích thước ảnh võng mạc giữa hai mắt sẽ có thể gây ra lác đứng [13].
1.2. CÁC HÌNH THÁI LÁC
Lác cơ năng thường được chia làm ba hình thái chính.
- Lác trong (lác qui tụ): Hình thái này hay gặp hơn lác ngoài, tỷ lệ nhược
thị trong lác quy tụ thường cao hơn lác ngoài, tuổi xuất hiện cũng sớm hơn lác
ngoài và hay kèm theo viễn thị. Lác trong cơ năng có thể do bẩm sinh hoặc do
điều tiết.
+ Lác trong bẩm sinh xuất hiện ngay từ khi sinh hoặc trong thời gian trẻ
dưới 6 tháng tuổi, tuy nhiên bố mẹ trẻ cũng không nhớ thật chính xác, đặc
điểm là độ lác lớn khoảng 30 đến 60 điốp lăng kính, độ lác nhìn gần và nhìn


8

xa như nhau, khúc xạ tương tự như khúc xạ trẻ em bình thường. Tỷ lệ di
truyền vào khoảng 20% theo các nghiên cứu của Park (1980) [23].
+ Lác trong điều tiết xuất hiện khi trẻ khoảng 6 tháng đến 7 tuổi, thường
gặp nhất là trên dưới 2 tuổi (18 - 36 tháng) [6],[24], hay có yếu tố di truyền,
hay kèm theo nhược thị. Lác trong do điều tiết là lác qui tụ kết hợp với với
tăng cường phản xạ điều tiết. Lác trong do điều tiết được chia làm ba loại: Đo
khúc xạ, không do khúc xạ và khúc xạ một phần hay mất bù trừ. Khúc xạ hay
gặp viễn thị, viễn thị loạn. Đeo kính độ lác hết hoặc giảm.
- Lác ngoài (lác phân kỳ): Hình thái này ít gặp hơn lác trong, thường
xuất hiện muộn hơn lác trong và ít gây nhược thị hơn, mức độ nhược thị cũng
nhẹ hơn, thường xuất hiện ở trẻ có mắt chính thị và cận thị, một số ít có viễn
thị nhưng mức độ nhẹ (so với lác trong) [25]. Lác ngoài có thể là lác ngoài
từng lúc (lác ngoài luân hồi) hay lác ngoài ổn định.
+ Lác ngoài từng lúc thường xảy ra sớm trước 5 tuổi nhưng gia đình có
thể phát hiện muộn hơn. Trẻ hay xuất hiện lác khi nhìn xa hơn khi nhìn gần,
nhất là khi trẻ chăm chú vào một vật tiêu ở xa. Khi trẻ lớn thì độ lác nhìn xa

và gần cân bằng hơn. Trẻ ít bị nhược thị nếu lác ngoài không trở nên cố định
ở giai đoạn sớm hoặc không có các yếu tố nguy cơ gây nhược thị khác như
lệch khúc xạ.
+ Lác ngoài ổn định: Lác ngoài ổn định thường hay gặp ở trẻ lớn hơn, độ
lác nhìn xa và nhìn gần không thay đổi. Lác ngoài ổn định có thể là lác ngoài
bẩm sinh hay lác ngoài cảm thụ.
Lác ngoài bẩm sinh: Thường xuất hiện trước 6 tháng tuổi, độ lác ngoài
lớn (trên 50 điốp lăng kính) và ổn định. Thường không có tật khúc xạ nặng
kèm theo.


9

Lác ngoài cảm thụ: Xuất hiện khi một mắt có khi cả hai mắt bị tổn hại thị
lực do mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh thuộc môi trường quang học, tật
khúc xạ, thần kinh...[25].
- Lác có yếu tố đứng: Là hình thái ít gặp hơn hai loại lác trên, thường có
sự phối hợp của lác ngoài hoặc trong với yếu tố đứng. Lác có yếu tố đứng bao
gồm loại lác đứng đơn thuần và lác chéo. Yếu tố đứng có thể là nguyên phát
hay thứ phát [25].
1.3. MỐI LIÊN QUAN CÁC TẬT KHÚC XẠ VÀ LÁC CƠ NĂNG
1.3.1. Mắt cận thị
Mắt cận thị có tiêu điểm hội tụ ánh sáng ở trước võng mạc. Mắt càng
điều tiết thì tiêu điểm hội tụ càng di chuyển về phía trước và như vậy là càng
xa võng mạc, làm ảnh mờ đi. Vì vậy người cận thị không đeo kính điều chỉnh
sẽ phải luôn luôn buông thả điều tiết tối đa để tiêu điểm hội tụ ở vị trí gần
võng mạc nhất. Do điều tiết và qui tụ có quan hệ chặt chẽ nên khi điều tiết
buông thả thì qui tụ cũng bị buông thả theo và đây là điều kiện tiềm tàng đưa
tới lác ngoài ẩn và lác ngoài từng lúc ở trẻ cận thị không được chỉnh kính hay
chỉnh kính không đúng.

Một khả năng tiềm tàng khác tạo nên lác ngoài ẩn kết hợp trên mắt cận
thị là mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài quá mức so với bình thường nên
với lực qui tụ bình thường tương ứng với các khoảng cách vật tiêu nhất định
không đủ chỉnh thẳng hai mắt đúng theo trục không gian cần thiết.
1.3.2. Mắt viễn thị
Mắt viễn thị có tiêu điểm hội tụ ánh sáng ở sau võng mạc. Khi quan sát
vật tiêu ở vô cực, trong khi mắt chính thị không cần điều tiết thì mắt viễn thị
phải huy động một lực điều tiết tương ứng với độ viễn thị giúp quan sát rõ vật
tiêu. Khi vật tiêu di chuyển lại gần, mắt viễn thị càng phải điều tiết nhiều hơn.
Như vậy trên mắt viễn thị luôn luôn có một biên độ điều tiết bất thường được


10

huy động cả khi nhìn xa và tăng nhiều hơn khi nhìn gần. Biên độ điều tiết bất
thường này thông qua quan hệ điều tiết qui tụ sẽ kéo theo một độ qui tụ-điều
tiết bất thường tạo nên lác trong ẩn hay lác trong. Lác trong xuất hiện kèm
theo tật viễn thị có nguồn gốc từ điều tiết được gọi là lác trong điều tiết, khi
đã được chỉnh kính điều chỉnh toàn bộ độ viễn mà mắt vẫn còn lác thì lác ấy
không do điều tiết.
1.3.3. Mắt loạn thị
- Loạn thị có thành phần độ cầu cao sẽ có xu hướng lác theo tính chất
của thành phần cầu: Cận thị hoặc viễn thị.
- Loạn thị có thành phần độ trụ là chủ yếu sẽ xảy ra một trong hai trường hợp:
+ Độ trụ thấp: Sẽ có xu hướng điều tiết đưa trục tiêu ưa thích về gần
võng mạc để có thể đoán hình được rõ nhất, có thể gây nên lác ẩn.
+ Độ trụ cao: Không thể dùng điều tiết để điều chỉnh nên có xu hướng
buông thả điều tiết gây lác ngoài.
1.3.4. Hai mắt lệch khúc xạ
- Lệch khúc xạ nhiều có thể làm một mắt nhược thị nếu không được

chỉnh kính. Khi đó mắt có tật khúc xạ cao thường sẽ nhược thị và lác theo
nguyên tắc không được sử dụng hoặc bị lấn át.
- Lệch khúc xạ trong trường hợp một mắt cận thị còn mắt kia viễn thị:
Các bệnh nhân này sẽ có khuynh hướng sử dụng mắt cận thị để nhìn gần và
mắt viễn thị để nhìn xa vì trong các trường hợp đó ảnh của vật nằm gần võng
mạc nhất. Do đó mắt dễ lác ngoài khi nhìn gần và lác trong khi nhìn xa.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ
1.4.1. Kiểm soát điều tiết trong khi đo khúc xạ
Phương pháp đo khúc xạ cũng là một nội dung cần thiết trong nghiên
cứu tật khúc xạ, đặc biệt là các nghiên cứu về tật khúc xạ ở trẻ em, đối tượng
có biên độ điều tiết cao. Kiểm soát được điều tiết là yếu tố quan trọng trong


11

khi đo khúc xạ. Đó là một điều kiện lý tưởng để có được kết quả đo khúc xạ
chính xác, có giá trị. Do đó tiêu chuẩn vàng trong đo khúc xạ ở trẻ em là có sử
dụng thuốc liệt điều tiết [26]. Nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, kết quả đo
khúc xạ có thể bị sai [27].
Các yếu tố có liên quan đến việc lựa chọn phương pháp kiểm soát điều
tiết là:
- Tuổi: Bệnh nhân trẻ tuổi, nhất là trẻ em cần được rỏ thuốc liệt điều tiết
mạnh hơn.
- Lác: Bệnh nhân có lác, nhất là lác trong cần dùng những thuốc liệt điều
tiết có hiệu lực mạnh.
- Màu sắc mống mắt: Những người có mống mắt sẫm màu cần thuốc liệt
điều tiết mạnh hơn người có mống mắt nhạt màu.
- Thời gian tác dụng: Thuốc có tác dụng liệt điều tiết trong thời gian
ngắn thường được ưa dùng hơn.
- Sự tiện lợi khi sử dụng và tác dụng phụ của thuốc.

- Tác dụng điều trị: Đôi khi cần dùng thuốc liệt điều tiết kéo dài để điều
trị như điều trị cận thị giả do điều tiết quá mức và điều trị bệnh viêm mống
mắt thể mi.
1.4.2. Phương pháp đo khúc xạ khách quan
Đây là phương pháp đo khúc xạ không phụ thuộc vào yếu tố chủ quan
của bệnh nhân.
- Đo bằng máy đo khúc xạ tự động:
Máy đo khúc xạ tự động ứng dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà.
Máy sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết.
Kết quả đo khúc xạ khá chính xác cho biết tổng công suất khúc xạ của mắt và
cả trục loạn thị (nếu có loạn thị) [13].


12

Ưu điểm:
+ Dễ sử dụng.
+ Cho kết quả đo nhanh, tương đối chính xác, do đó hay được sử dụng
trong các nghiên cứu tật khúc xạ ở cộng đồng.
Nhược điểm:
+ Không đo được ở trẻ nhỏ và những người không ngồi được vào máy
đo khúc xạ hay những người không hợp tác.
+ Không đo được khúc xạ khi môi trường trong suốt bị vẩn đục (sẹo giác
mạc, đục thể thủy tinh).
- Soi bóng đồng tử:
Soi bóng đồng tử là phương pháp có giá trị cao cho phép đánh giá được
tình trạng khúc xạ của mắt trong điều kiện bệnh nhân kém hợp tác. Khúc xạ
viên được đào tạo có thể xác định chính xác tình trạng khúc xạ của mắt bằng
cách sử dụng máy soi bóng đồng tử quét các chùm tia sáng đi ngang qua diện

đồng tử (được rỏ giãn hoặc không) và quan sát sự di chuyển của bóng đồng tử
qua các thấu kính có công suất khác nhau.
Ưu điểm: Có thể đo khúc xạ được mọi lứa tuổi, cho kết quả khách quan,
chính xác. Soi bóng đồng tử với thuốc liệt điều tiết được coi như tiêu chuẩn
vàng để đánh giá khúc xạ của trẻ em. Đây là phương pháp đo khúc xạ rất
chính xác, có ưu thế nhất là đối với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn
ngữ, thính giác và thần kinh [13],[28].
Nhược điểm: Người đo cần được đào tạo và có kinh nghiệm để có được
kết quả đo chính xác.
+ Kỹ thuật đo: Dùng máy soi bóng đồng tử khe, tay phải thầy thuốc cầm
đèn soi bóng đồng tử nhìn qua lỗ quan sát của máy và hướng khe sáng vào


13

mắt bệnh nhân. Khi đã thấy ánh đồng tử mầu hồng thì dùng núm trượt xoay
khe sáng để quét các trục ngang, dọc và trục trung gian sau đó xác định hướng
chuyển động của bóng đồng tử và dùng thước Parent để trung hòa.
Đặt thước Parent trước mắt bệnh nhân: Nếu bóng chuyển động cùng
chiều thì đặt kính cộng, tăng dần số kính để trung hòa, nếu bóng chuyển động
ngược chiều thì đặt kính trừ để trung hòa. Nếu thêm kính cộng hoặc trừ quá
mức (nghĩa là quá điểm trung hòa) bóng đồng tử sẽ chuyển động ngược chiều
với chuyển động ban đầu, khi đó phải bớt đi một phần số kính để trở lại điểm
trung hòa. Công suất của kính tại điểm trung hòa cộng với - 2,00D (khi đo ở
khoảng cách 50 cm) chính là công suất khúc xạ của bệnh nhân.
+ Nhận định kết quả:
Khúc xạ cầu (cận thị và viễn thị): Khi xoay khe sáng theo các hướng thì
bóng đồng tử luôn thẳng hàng với khe sáng. Bóng đồng tử có cùng độ rộng,
độ sáng và hướng chuyển động ở mọi hướng.
Khúc xạ loạn thị: Khi khe sáng và bóng đồng tử không thẳng hàng ở

mọi hướng, khe sáng và bóng đồng tử chỉ thẳng hàng ở hai hướng là hai trục
chính. Tốc độ và hoặc hướng khác nhau ở 2 trục.
+ Sau khi trung hòa bóng đồng tử ở 2 trục chính người đo sẽ vẽ được
chữ thập quang học và từ đó xác định được khúc xạ của bệnh nhân.
1.4.3. Phương pháp đo khúc xạ chủ quan
Đây là phương pháp đo khúc xạ dựa vào thị lực chủ quan của bệnh nhân,
sử dụng hộp kính thử hoặc máy phoropter và bảng thị lực.
Phương pháp này có thể được sử dụng khi không có phương tiện để đo
khúc xạ khách quan. Tuy nhiên đo khúc xạ chủ quan thường được sử dụng
sau khi đã xác định được độ khúc xạ tương đối bằng phương pháp đo khúc xạ
khách quan, sau đó cho bệnh nhân đeo kính thử.


14

Cần thiết phải thử thị lực từng mắt riêng biệt rồi phải thử thị lực lại với
kính lỗ. Nếu thị lực tăng với kính lỗ thì mắt đó có tật khúc xạ, nếu thị lực
không tăng qua kính lỗ thì thị lực bị giảm do bệnh mắt.
Tật khúc xạ có thể được xác định bằng cách thử thị lực từng mắt riêng
biệt với các kính có công suất khác nhau. Tùy theo sự đáp ứng của bệnh nhân
mà ta xác định được số kính tương ứng nào cho thị lực tốt nhất.
Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lưc vòng tròn hở Landolt là hai
loại bảng tốt, chính xác. Hiện nay bảng thị lực Snellen thường được dùng
trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Đối với trẻ em thường dùng bảng thị
lực có các hình đồ vật, dụng cụ, con giống giúp trẻ dễ nhận biết [21],[29].
1.4.4. Tiêu chuẩn xác định tật khúc xạ
Về mặt lý thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ mà tuyệt đối chính xác và
độ điều tiết bằng 0 khi đo khúc xạ thì kết quả đo khúc xạ bằng 0 điốp thì sẽ
được coi là chính thị và kết quả khác 0 sẽ được coi là bị tật khúc xạ. Tuy
nhiên trên thực tế không thể dùng 0 điốp làm tiêu chuẩn xác định sự tồn tại

của tật khúc xạ bởi vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo khúc xạ.
Các yếu tố này bao gồm sự khác biệt về mặt sinh học giữa các cá thể, độ
điều tiết tồn dư, sai số do phương pháp đo khúc xạ. Vì vậy, đề ra tiêu chuẩn
xác định tật khúc xạ là rất quan trọng trong các nghiên cứu về khúc xạ. Hầu
hết các nghiên cứu trên thế giới đều dựa vào độ cầu tương đương để đánh
giá tật khúc xạ. ĐCTĐ = Độ cầu + 1/2 Độ trụ. Dùng độ cầu tương đương để
đánh giá tỷ lệ tật khúc xạ là khoa học bởi vì nó đơn giản và chính xác, cho
phép so sánh với các nghiên cứu trên thế giới. Tiêu chuẩn thường dùng nhất
để xác định cận thị là ĐCTĐ ≤ - 0,50D [30],[31],[32],[8]. Một số nghiên cứu
khác dùng tiêu chuẩn ĐCTĐ ≤ - 1,00D để xác định cận thị [33],[34], hoặc
tiêu chuẩn ĐCTĐ ≤ - 0,25D [35].


15

1.4.5. Phân loại tật khúc xạ
* Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội nhãn khoa Mỹ
(1997) [36],[37] cận thị và viễn thị được chia ba mức độ nặng, trung bình, nhẹ
như sau:
Bảng 1.1. Phân loại khúc xạ theo hiệp hội nhãn khoa Mỹ (1997)
Phân loại tật khúc xạ

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Cận thị

< - 3,00D

- 3,00D đến - 6,00D

> - 6,00D

Viễn thị

< + 2,00D

+ 2,25D đến + 5,00D

> + 5,00D

Đây là cách phân loại khá phổ biến nhưng không gắn với thái độ xử trí
đối với các bệnh nhân có tật khúc xạ, thường được áp dụng trong lâm sàng.
* Theo nhóm tư vấn về tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (họp từ
ngày 3 - 5/7/2000) đã đưa ra bảng phân loại tật khúc xạ dựa vào độ cầu tương
đương sau khi liệt điều tiết kèm theo thái độ xử trí tùy theo mức độ của tật khúc
xạ. Tiêu chuẩn này được khuyến cáo áp dụng cho trẻ em ở cộng đồng.
Bảng 1.2. Phân loại khúc xạ theo WHO (7/2000)
Phân loại tật

Nhẹ

Vừa

Nặng

Cận thị

≤ - 0,75D

- 1,00D đến - 2,75D

≥ - 3,00D

Viễn thị

≤ + 2,75D

+ 3,00D đến + 4,75D ≥ + 5,00D

Loạn thị

≤ 0,75D

1,00D đến 2,75D

≥ 3,00D

Không cần đeo kính

Đeo kính

Đeo kính

khúc xạ

Thái độ xử trí

1.5. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
1.5.1. Khám và chẩn đoán lác


16

* Nghiệm pháp che mắt và bỏ che mắt (cover test - uncover test) để phát
hiện lác: Che từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia. Điều kiện là
bệnh nhân phải nhìn vào vật tiêu và cả hai mắt không có thị lực quá thấp.
- Nếu thấy mắt bệnh nhân không chuyển động (không có động tác trả) là
không có lác.
- Nếu thấy mắt bệnh nhân có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị) là
có lác. Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt
nhanh hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác, biên độ trả cho biết độ
lớn của lác. Khi mắt nhược thị nặng thì động tác trả của mắt thường chậm.
* Che từng mắt: Để phát hiện lác ẩn.
Ví dụ: Che mắt phải vài giây, sau đó bỏ nhanh che mắt và quan sát
chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có động tác trả về vị trí định thị là có
lác ẩn. Hướng trả nói lên loại lác ẩn. Ví dụ: Trả trong là lác ẩn trong, trả ngoài
là lác ẩn ngoài…
* Che mắt luân phiên: Cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác
thực sự (lác hiện).
Ví dụ: Che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái vài
giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn thì hai mắt vẫn còn giữ được
cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự sẽ
xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên [19],[38].


17

1.5.2. Đánh giá độ lác
Có nhiều phương pháp đánh giá độ lác [19],[38]. Hai cách thông dụng
nhất là:
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism - Corver test): Đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên và thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính. Là phương pháp đánh giá độ lác chính xác, có thể
đo được độ lác nhỏ.
- Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm để khám với tư thế nhìn gần (thường khám lác trong) và trên
3m để khám với tư thế nhìn xa (thường khám lác ngoài). Nếu ánh phản quang
của cả 2 mắt nằm ở trung tâm đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang
trên mắt sẽ lệch khỏi trung tâm giác mạc, mỗi mm độ lệch của ánh phản
quang tương ứng với 7º lác (hoặc 15 điốp lăng kính). Để đánh giá độ lác
nhanh và thuận tiện người ta dựa vào một số mốc: ánh phản quang nằm ở bờ
đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc tương ứng 45º, ở khoảng giữa bờ đồng
tử và rìa giác mạc tương ứng 30º, ánh phản quang nằm ở hướng ngược với
hướng lác. Ví dụ: Lác ngoài thì ánh phản quang nằm phía trong đồng tử,
ngược lại lác trong thì ánh phản quang nằm phía ngoài đồng tử.
Lác ngoài được ký hiệu dấu (-), lác trong được ký hiệu dấu (+). Ví dụ:
Lác trong + 15º hay lác ngoài - 30º
1.5.3. Tính chất lác
- Lác luân phiên: Là lúc lác mắt này, lúc lác mắt kia.
- Lác một mắt: Là chỉ có một mắt lác, mắt kia luôn định thị.


18

- Độ lác ổn định hay không ổn định (Lác luân hồi): Độ lác được coi là ổn
định khi chênh lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá
10 điốp lăng kính, hoặc độ lác giữa các lần thăm khám không chênh quá 5
điốp lăng kính [38].
- Lác điều tiết toàn bộ hay điều tiết một phần.
1.5.4. Xác định mắt chủ đạo
Trên bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị vào vật tiêu.
Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân
phiên thì thị lực hai mắt thường tương đương nhau. Xác định mắt chủ đạo
bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm,
nhắm mắt và mở mắt ba lần. Sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào
vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo. Mắt chủ đạo thường có thị lực tốt
hơn, tần số xuất hiện lác ít hơn [19].
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG KHÚC
XẠ Ở BỆNH NHÂN LÁC
1.6.1. Nghiên cứu ở nước ngoài
Lepard (1975) nghiên cứu trên 55 bệnh nhân lác thấy có sự lệnh khúc xạ
giữa hai mắt và nhược thị ở mắt bị lác, tỷ lệ bệnh nhân có lệch khúc xạ chiếm
35,0%, tỷ lệ nhược thị chiếm 40,0% [5].
Aurell và Norrsell (1990) nghiên cứu trên 34 trẻ có tiền sử gia đình bị lác
thấy có 6/34 trẻ (17,6%) lác trong, thời điểm lác xuất hiện từ 18 - 30 tháng
tuổi. Tất cả trẻ lác trong đều bị viễn thị và độ viễn thị trung bình là + 4,00
điốp [6].
Wu X và Guo JQ (1992) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ trên 84 trẻ em
lác ngang với 155 mắt được phẫu thuật cơ trực ngang tại bệnh viện thực hành
của trường Đại học Y Bắc Kinh thấy có 101 mắt (65,0%) có tật khúc xạ [39].


19

Birch và cộng sự (2002) khi nghiên cứu trên 80 trẻ có tuổi trung bình là
33 tháng, được theo dõi trong thời gian trên 4 năm, nhận thấy có 40 trẻ trong
số 80 trẻ bị lác trong, các bệnh nhi này có viễn thị với độ viễn thị trung bình
là trên + 3,00D [7].
Tanaka A và cộng sự (2010) đã nghiên cứu trên 636 trẻ bị cận thị nặng ở
Nhật Bản thấy rằng lác đứng chiếm tỷ lệ 16,2%, tỷ lệ lác ngoài cao hơn lác
trong khi đánh giá độ lác cả nhìn xa và gần [9].
Năm 2010 Mohaned Dirani và cộng sự nghiên cứu trên 2009 trẻ em
Singapore tuổi từ 6 tháng đến 72 tháng, thấy trong số trẻ bị lác có 45,0% trẻ
bị nhược thị, trong số trẻ nhược thị chỉ có 12,5% trẻ bị lác [1].
Năm 2014 Shin và cộng sự nghiên cứu trên một nhóm bệnh nhân lác
ngoài luân hồi từ 7 đến 12 tuổi có tật khúc xạ cận thị, xác định được độ cận
thị từ - 1,00D đến - 3,00D [10].
Năm 2015 Buch nghiên cứu trên 48 trẻ lác trong có tuổi trung bình là 4,7
tuổi, tác giả ghi nhận những bệnh nhân lác trong viễn thị có độ viễn thị
khoảng từ + 3,00D đến + 5,00D [40].
Nghiên cứu gần đây nhất của Hui Zhu và cộng sự năm 2015 trên 5831 trẻ
từ 3 đến 6 tuổi tại 3 tỉnh Trung Quốc đã kết luận lệch khúc xạ giữa 2 mắt có
nguy cơ gây lác trong, mức độ lệch càng lớn thì nguy cơ lác trong càng cao: Tỷ
suất chênh (OR) là 3,15 khi chênh lệch khúc xạ từ 0,50D - < 1,00D; OR là 7,4
khi chênh lệch khúc xạ ≥ 2,00D. Trẻ viễn thị có nguy cơ lác trong tùy mức độ
viễn thị: OR là 9,3 ở trẻ có viễn thị + 2,00 < + 3,00D, OR là 180,82 ở trẻ có
viễn thị ≥ + 5,00D.


20

Trẻ bị lác ngoài có yếu tố nguy cơ là cả loạn thị, cận thị và viễn thị với
mức độ khác nhau tùy theo mức độ tật khúc xạ:
- Trẻ loạn thị có tỷ suất chênh là 3,56 khi loạn thị 0,50 đến 1,00D.

- Trẻ cận thị có tỷ suất chênh là 18,93 khi độ cận < - 1,00D.
- Trẻ viễn thị có tỷ suất chênh là 67,78 ở trẻ viễn thị từ + 1,00D đến < +
2,00D, OR là 23,13 với trẻ viễn thị từ + 2,00D đến < + 3,00D, OR là 25,57
với trẻ viễn thị từ + 3,00D đến < + 4,00D, OR là 36 với trẻ viễn thị từ +
4,00D đến < + 5,00D [11].
1.6.2. Một số nghiên cứu trong nước
Năm 1997 - 1998 Nguyễn Thị Xuân Hồng khảo sát trẻ em bị lác tại
Trung tâm Mắt Thành phố Hồ Chí Minh đã cho thấy trẻ lác có kèm theo viễn
thị là 38,0% và cận thị là 32,0% [41].
Năm 2005 Khauv Pha Ra nghiên cứu trên 90 bệnh nhân lác cơ năng
phân kỳ tuổi từ 3 đến 50 tuổi thấy rằng cận thị và cận thị loạn chiếm tỷ lệ cao
nhất trong các tật khúc xạ (27,8%), viễn thị và loạn thị chiếm tỷ lệ 17,8%,
thấp nhất là loạn hỗn hợp chỉ có 11,1% [42].
Năm 2007 Nguyễn Thị Xuân Hồng nghiên cứu trên 402 trẻ em dưới 16
tuổi lác cơ năng có yếu tố khúc xạ tại Bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy:
- Tỷ lệ cận thị trong lác phân kỳ là 72,9% (tỉ suất chênh là 23,75), lác qui
tụ là 5%. Độ cận thị trung bình từ 2,00D - 4,00D.
- Tỷ lệ viễn thị trong lác qui tụ là 92,5% (tỷ suất chênh là 94,26), lác phân
kỳ là 10%. Độ viễn thị trung bình ở lác phân kỳ là 6,00D, lác qui tụ là 5,45D.


21

- Lác đứng có tỷ lệ cận thị cao hơn viễn thị với các tỷ lệ lần lượt là
58,8% và 35,3%. Độ cận đơn thuần trung bình 2,00D, độ loạn trung bình
khoảng 2,00D [8].
Năm 2008 Trần Thị Thúy Hồng nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau phẫu
thuật lác trên 90 mắt lác ngang cơ năng tuổi từ 3 đến 50 cho thấy 76,7% mắt
có tật khúc xạ, sau phẫu thuật tỷ lệ mắt có tật khúc xạ tăng lên 86,7% trong đó

cận thị chiếm 26,1%, viễn thị chiếm 31,9% và loạn thị chiếm tỷ lệ cao nhất là
42,0%. Trong số đó, chủ yếu là loạn thị nhẹ, 15/69 mắt chiếm 21,7% [43].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân từ 3 đến 15 tuổi được chẩn đoán lác cơ năng đơn thuần, khám
tại Khoa Mắt trẻ em và Phòng khám mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt Trung ương, từ
tháng 10/2015 đến hết tháng 6/2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân lác liệt, bệnh nhân lác có kèm theo rung giật nhãn cầu và
các hội chứng rối loạn vận nhãn.
- Bệnh nhân có bệnh lí thần kinh, tâm thần, khó hợp tác để khám.
- Bệnh nhân lác thứ phát do bệnh lý giác mạc, thể thủy tinh, võng mạc,
thị thần kinh….
- Bệnh nhân và gia đình từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu nghiên cứu.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n = Z2(1-α/2) *

p (1 − p )

( p.ε ) 2

n: Là cỡ mẫu tối thiểu.
p = 0,65 (là tỷ lệ bệnh nhân lác có tật khúc xạ) [39].
ε = 0,1 (là một tỉ lệ ước lượng so với p, chúng tôi chọn là 0,1).


23

z = 1,96 (với độ tin cậy 95%).
Theo công thức tính được n = 210 mắt.
Dự kiến chọn cỡ mẫu nghiên cứu là 220 mắt (110 bệnh nhân).
- Chọn mẫu nghiên cứu
Chọn liên tục các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên
cứu, tính từ bệnh nhân số 1 đến bệnh nhân số cuối cùng.
Thực tế trong nghiên cứu này chúng tôi lấy số liệu trên 113 bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
* Phương tiện khám lác và tật khúc xạ.
- Bảng thị lực hình cho trẻ em và bảng Snellen.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Thuốc rỏ liệt điều tiết Atropin 0,5%.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: Gồm máy soi bóng đồng tử hình khe và
thước Parent.
- Bộ lăng kính khám lác.
- Máy sinh hiển vi.
- Máy soi đáy mắt.
* Phương tiện thu thập số liệu.
- Hồ sơ bệnh án của bệnh viện.
- Phiếu thu thập thông tin.

- Sổ khám bệnh của bệnh nhân.
2.2.4. Cách thức nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Hành chính:
+ Họ tên, tuổi và giới.
+ Địa chỉ: Xã, huyện, tỉnh.


24

- Tiền sử bản thân:
+ Tiền sử sinh đẻ:
●

Hình thức sinh (sinh thường, sinh forcep, sinh hút hay sinh mổ).

●

Cân nặng lúc sinh.

+ Tiền sử bệnh toàn thân: Tiền sử mắc bệnh mắt (ngoài lác).
- Tiền sử gia đình: Ông bà, bố mẹ, anh chị em ruột có ai bị lác, tật khúc xạ?
- Tiền sử và bệnh sử bệnh nhân về tật khúc xạ và lác.
+ Các triệu chứng chủ quan:
●

Nhìn mờ.

●

Nheo mắt.

●

Tư thế đầu, cằm.

+ Lác.
●

Thời gian xuất hiện lác, thời gian lần đầu khám lác.

●

Đặc điểm của lác: Lác một mắt hay hai mắt, lác hay xuất hiện lúc nhìn

xa hay nhìn gần, lác từng lúc?
●

Đã được điều trị về tật khúc xạ? thời gian? cách thức?

●

Đã được điều trị lác? thời gian? cách thức?

2.2.4.2. Khám lâm sàng
Bệnh nhân được tiến hành khám tối thiểu ba bước cơ bản theo quy trình
khám lác của bệnh viện Mắt Trung ương:
* Lần 1:
- Hỏi bệnh.
- Thử thị lực:

+ Thử thị lực không kính, kính lỗ.
+ Thị lực nhìn xa: Được khám được khám bằng bảng thị lực Snellen, sử
dụng bảng hình với trẻ < 6 tuổi, bảng vòng tròn hở với trẻ ≥ 6 tuổi.


25

- Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động.
- Thử kính.
- Khám mắt:
+ Xác định bệnh nhân có lác hay không lác bằng thử nghiệm che mắt và
bỏ che (cover test và uncover test).
+ Xác định độ lác bằng lăng kính và phương pháp Hirschberg.
+ Xác định hình thái và tính chất lác: Lác trong, lác ngoài hay lác có yếu
tố đứng, lác luân phiên hay lác một mắt, độ lác có ổn định không, xác định
mắt chủ đạo và mắt không chủ đạo…
+ Khám vận động nhãn cầu theo 9 hướng để phát hiện các bất thường và
rối loạn vận nhãn.
+ Khám phát hiện các bệnh mắt khác.
- Kê đơn cho bênh nhân mua thuốc liệt điều tiết Atropin 0,5%, hướng
dẫn kỹ cách tra thuốc trong 5 ngày liền.
- Hẹn khám lại sau 5 ngày.
* Lần 2: Sau khi rỏ Atropin. Cần xác định rõ các nội dung sau:
- Đánh giá độ lác.
- Soi bóng đồng tử xác định khúc xạ, vẽ sơ đồ khúc xạ.
- Khám xác định các tổn thương thực thể của nhãn cầu từ trước ra sau.
- Khám xác định kiểu định thị của từng mắt.
- Hẹn bệnh nhân khám lại sau 2 - 3 tuần.
* Lần 3:
- Thử kính cẩn thận sau khi đã có đủ các thông tin.

- Khám xác định lại:
+ Hình thái lác.
+ Tính chất lác.
+ Độ lác.
+ Các hội chứng kèm theo.