Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng tại bệnh viện k từ 2012 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp
nhiều ở các nước phương Tây trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng. Tại
Pháp UTĐTT đứng vị trí thứ nhất trong các loại ung thư, chiếm tỷ lệ 15%. Tại
Hoa Kỳ UTĐTT đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ chết do ung
thư. Tại các nước Đông Âu và các nước công nghiệp mới, tỷ lệ mắc UTĐTT
ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở các nước Châu Phi và Châu Á. Tại Việt
Nam ghi nhận ung thư ở Hà Nội, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng thứ 5 ở cả 2 giới sau
ung thư phổi, dạ dày, gan và vú [1].
UTĐT tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn.
Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40- 60%. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh. Tỷ lệ sống 5 năm, giai đoạn I > 90% [2]. Tuy nhiên, vì là bệnh tiến triển
chậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình nên bệnh nhân thường
đến viện muộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe,
chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh [3]. Theo một số tác giả
nước ngoài, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã có
nhiều phương tiện chẩn đoán và chương trình sàng lọc [4].
Phẫu thuật điều trị các biến chứng do UTĐT thường phức tạp và khó
khăn do vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở
giai đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao
hơn so với phẫu thuật có kế hoạch. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao 23%
trong những năm 90 cho đến nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị nên tỷ lệ tử vong giảm, xong vẫn còn cao 5% so với nhóm được mổ
phiên. Trong cấp cứu, cách xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó
khăn, đặc biệt đối với ung thư đại tràng trái còn nhiều tranh luận và là thách
thức với các phẫu thuật viên lựa chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, một
thì hay nhiều thì [5].

2

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trịcác biến chứng của
UTĐT, nhưng chủ yếu là tắc ruột do UTĐT [6],[7],[8]. Ở Việt Nam, các tác
giả như Trịnh Hồng Sơn (1996), Trần Hiếu Học (2015), Lê Quốc Tuấn
(2009), … đã có những nghiên cứu về chẩn đoán, chỉ định và xử trí các
trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng [9],[10],[11]. Các nghiên cứu về biến
chứng chung của UTĐT ít được đề cập đến mặc dù cho đến nay vẫn là thách
thức với các phẫu thuật viên. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung thư
đại tràng tại bệnh viện K từ 2012 - 2017" với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến
chứng cấp tính trong ung thư đại tràng.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị nhóm bệnh nhân nghiên
cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Phôi thai học
Thời kỳ phôi thai, ống tiêu hóa là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng gồm
quai dạ dày, quai tá tràng và quai ruột, sau đó quai ruột lại chia làm 2 ngành

trên và dưới. Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột. Ngành
dưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manh
tràng biến thành manh tràng. Phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đại
tràng lên và đại tràng ngang. Đoạn cuối của ngành dưới đi đến hậu môn và
phát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệu
chạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang [12].
1.1.2. Giải phẫu đại tràng [13]

Hình 1.1. Cấu tạo của đại tràng
Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 267 trang 289.
(Nhà xuất bản Y học 2004)


4

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp như một khung chữ U
ngược là phần tiếp theo của ống tiêu hóa bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng (van
Bauhin) đến chỗ tiếp nối giữa đại tràng Sigma và trực tràng. Đại tràng được
chia thành đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng phải bao gồm: manh
tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang phải. Phần còn lại là
đại tràng trái bao gồm: đại tràng ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng.
* Manh tràng:
- Cao 6 cm, rộng 6 - 8 cm, mặt trước manh tràng liên quan với thành
bụng trước
- Có 3 dải cơ dọc: Trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại là chỗ bám
của ruột thừa.
- Bướu phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
- Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràng

đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng: Đó là mốc thực tế để tìm ruột thừa.
- Manh tràng màu xám còn tiểu tràng màu hồng.
* Đại tràng lên: Dài 15cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp theo manh tràng
từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràng
phải (flexura coli dextra)
- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu.
- Liên quan: Đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ ngang mức mào
chậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách giữa. ở dưới nó nằm
tương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao thì càng sâu, lách giữa
gan ở trước và thận ở sau. Vậy liên quan cụ thể:
+ Ở sau: Với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,
mạc chậu và cơ vuông thắt lưng


5

+ Ở ngoài: Tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một rãnh cạnh đại tràng phải
+ Ở trong: Với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.
+ Ở trước: Với thành bụng trước và mặt tạng của thùy gan phải (góc
phải đại tràng ấn vào gan tạo thành một ấn đại tràng ở mặt tạng gan)
Mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, được giới hạn ở trên bởi
rễ mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bởi rễ mạc treo tiểu tràng.
* Góc ĐT phải là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng
600- 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái, liên quan:
+ Ở sau với phần dưới mặt trước thận phải
+ Ở trước với thùy phải gan
+ Ở trong với phần xuống tá tràng
Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liên
quan trực tiếp với mạc thận.
* Đại tràng ngang:

Dài 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng
hạ sườn trái, tới đầu trước tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại
tràng trái (flexura coli sinistri).
Trên đường đi qua bụng đại tràng ngang trĩu xuống theo hình cung lõm
lên trên và ra sau. Còn 2 góc thì khá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lên
tận xương sườn 10-11.
- Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, ba dải cơ dọc là dải trước, dải sau
trên và dải sau dưới
Liên quan: + Mặt trước và trên có mạc nối lớn hay dây chằng vị đại
tràng che phủ và dính vào. Qua mạc nối lớn, mặt trên đại tràng ngang liên
quan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày và đầu
dưới của tỳ.
+ Mặt sau của 1/3 phải của ĐT ngang là đoạn cố định, dính vào mặt
trước thận phải và phần xuống tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, được


6

bọc toàn bộ bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởi
mạc treo đại tràng ngang.
+ Mặt sau liên quan với quai ruột non.
- Mạc treo ĐT ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng
sau, giữa 2 lá chính của mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch bờ đại
tràng, tạo nên do nối tiếp của các động mạch đại tràng phải và trái, nhiều khi
còn có động mạch đại tràng giữa tách từ động mạch mạc treo tràng trên
* Góc đại tràng trái (góc lách) là nếp gấp khúc giữa đại tràng ngang và
đại tràng xuống, liên quan đầu trên với đầu trước của tỳ và đuôi tụy và ở trước
với thận trái, góc khoảng 40-50 độ, góc đại tràng trái thường cao và sâu hơn
góc đại tràng phải.
* Đại tràng xuống:

Từ góc đại tràng trái đi dọc thành bụng bên tới mào chậu thì cong xuống
dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma,
dài khoảng 25cm (theo Gray)
- Hình thể ngoài: Như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp, chỉ
có hai dải cơ dọc (Đỗ Xuân Hợp), không có bướu.
- Liên quan: ĐT xuống nằm rất sâu lọt trong rãnh giữa thành bụng bên
và thận trái, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruột
non che phủ phía trước.
- Phúc mạc: Phủ mặt trước và hai bên, còn mặt sau dính vào thành bụng sau.
- Mạc treo: Dính vào thành bụng sau
* Đại tràng sigma: Bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, uốn
thành một quai hình chữ sigma(S), rất thay đổi về chiều dài (trung bình 40cm, có
thể tới 80cm), do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên ổ bụng.
- ĐT sigma không có bướu, có nhiều bờm mỡ.
- Liên quan:
+ Ở ngoài với mạch chậu ngoài, dây thần kinh bịt, buồng trứng ở nữ, ống
dẫn tinh ở nam, thành chậu bên.


7

+ Ở sau: Động mạch chậu trong, niệu quản, cơ hình quả lê và đám rối
thần kinh cùng bên trái.
+ Ở dưới: Bàng quang ở nam và tử cung ở nữ.
+ Ở trên với các quai hồi tràng.
1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

Hình 1.2. Các động mạch của đại tràng
Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 287 trang 309
(Nhà xuất bản Y học 2004)

* Động mạch


8

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi các động mạch: Động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp
máu cho ĐT phải thông qua các nhánh: Động mạch ĐT phải, động mạch ĐT
giữa, động mạch hồi kết tràng.
Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu
cho ĐT trái thông qua các nhánh: Động mạch ĐT trái, thân động mạch Sigma.
Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nối
với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland.
Các nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngành
lên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho các nhánh
vào nuôi thành ĐT.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của ĐT bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm mạc ĐT, đi
kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

Hình 1.3. Bạch huyết của đại tràng


9

Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 301 trang 323
(Nhà xuất bản Y học 2004)

1.1.4. Mạch bạch huyết
Bạch huyết ĐT: Hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt
chiều dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch như sau:
Chặng hạch trong thành ĐT: Các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và
dưới thanh mạc trong thành của ĐT kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ vào
các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành ĐT dưới thanh mạc, đặc biệt các hạch
thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở ĐT Sigma.
Chặng hạch cạnh ĐT: Hạch trong thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh ĐT,
đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT Sigma,
nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma.
Chặng hạch trung gian: Bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạch
trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo
tràng cung cấp máu cho các phần ĐT tương ứng.
Chặng hạch chính: Từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ vào
hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch huyết
từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràng dưới, rồi
tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.
1.1.5. Thần kinh
Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui
từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực
đến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng
và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phân
phối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến ĐT phải. ĐT
trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ


10

các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối

với nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ đây cho ra các nhánh đi theo
động mạch mạc treo tràng dưới đến thành ĐT.
Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế
vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm chi phối
cho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt sống cùng II,
III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối hông và cho các
nhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma.
1.1.6. Mô học
Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp chính từ ngoài vào trong bao gồm:
- Thanh mạc: Là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp
cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: Có 2 loại sợi
Sợi dọc: Tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.
Sợi vòng: Bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng
khi xuống đến trực tràng các thớ cơ dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo
thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
- Lớp dưới niêm: Là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và
các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: Gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày [13].
1.2. SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG
Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. Mỗi
đoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau. ĐT tiếp tục các công việc của hồi
tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa
lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tống
phân ra ngoài.


11

- Vận động của đại tràng: Có ba loại nhu động và có sự khác nhau giữa
đại tràng phải và đại tràng trái.
Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phản
hồi ở phần đầu của đại tràng làm dễ dàng việc lưu trữ và hấp thu nhưng lại tạo
ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc
tống phân ra ngoài được dễ dàng.
+ Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, là hình thái vận
động chủ yếu của đại tràng phải. Vận động này có tác dụng quấy trộn các thức
ăn trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và đại tràng lên.
+ Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở
đại tràng ngang và đại tràng xuống. Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn
tiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc đại tràng để được tăng hấp thu.
+ Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng. Là
một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một đoạn đại tràng,
vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác dụng đẩy phân trong
đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng Sigma và trực tràng. Khi
phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện.
- Hấp thu của đại tràng: Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước
và Na+, và một số khoáng chất. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm
nhiệm, chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang đến đại
tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi
tràng đi vào đại tràng, đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch thể tạo ra
khoảng 200-250ml chất phân nửa rắn.
Niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu
một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi bicacbonnat. Ngoài ra đại tràng còn hấp thu các
chất có lactose, một vài protein. Một số acid béo, acidamin và một số vitamin.


12

- Bài tiết của đại tràng: Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc đại
tràng, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng thì các tế bào tuyến của
đại tràng sẽ tiết chất nhầy.
- Vi khuẩn của đại tràng:
+ 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ khí trong đó
hay gặp nhất là Bacteroides fragilis, ngoài ra còn có Lactobacillus bifidus,
Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm khí khác hay gặp.
+ Vi khuẩn ái khí bao gồm: Klebsiella, Proteu và Entorobacter.
Streptococus faecalis là loại enterococus chính.
Vi khuẩn trong phân tham gia nhiều quá trình sinh học và có ảnh hưởng
đến vận động và hấp thu của đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn một số chất
được tạo thành như: VitaminK, vitaminB...và một số khí trong đại tràng.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1.3.1. Tổn thương đại thể
 Vị trí u:
Theo Kahamoui K, ung thư trực tràng là 43%, đại tràng sigma là 25%,
đại tràng lên là 18%, đại tràng ngang là 9%, đại tràng xuống là 5% [14].Theo
Alberts 75% ung thư trực tràng được phát hiện nhờ khám lâm sàng trực tràng,
2% ung thư trực tràng là u thứ phát của ung thư đại tràng. Trong ung thư đại
tràng thì 2/3 là ở đại tràng trái, 1/3 ở đại tràng phải [15]. Theo Cameron ung
thư gặp ở đại tràng xuống và đại tràng sigma là 52%, đại tràng phải là 32% và
đại tràng ngang là 16%. Ung thư ở đại tràng phải có xu hướng tăng dần do sự
tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán [16], [17].
Tại viện K phân loại tổn thương riêng ung thư đại tràng từ 1983-1993 cho
thấy: đại tràng sigma 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh tràng 15,48%, đại
tràng ngang 4,2%, đại tràng trái 16,48% và 2,2% không rõ vị trí [18].
 Hình thể đại thể UTĐTT:


13

- Thể sùi: Đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại tràng.
Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ. Màu sắc loang lổ, trắng,
đỏ tím. Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu. Khi u phát triển to gây bán tắc
ruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làm
thành ổ loét. Thể này ít di căn hơn các thể khác [19],[20].
- Thể loét: Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,
nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn
bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa''.
Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào các
lớp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di
căn hạch cao [19],[21].
- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Dạng này tổn thương lan toả không ranh
giới. Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều khi
u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống [19],[21].
- Thể chít hẹp: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u
nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính
đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm [19],[21].
- U thể dưới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [19],[21].
1.3.2. Hình ảnh vi thể
Hầu hết các ung thư ở đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ
lệ 90% - 95% [22], [23], [24]. Ngoài ra còn một số loại mô học khác.
Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):
- Các khối u biểu mô (Epithelial tumos):

14

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)
Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassifiedcarcinoma)


Các u carcinoid (Carcinoid tumors)



Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)



Các khối u hỗn hợp(Composite)


Các u không biểu mô (Nonepithelialtumors):

Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)
U lympho ác (Lymphoid neoplasms)


Các u không xếp loại (Unclassifed)

* Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp (low-grade): Gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa.
- Độ ác tính cao (high-grade): Gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và
UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được
coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp).
1.3.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐT
UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khác
nhau của thành ĐT.
Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài
thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống hạch bạch huyết
và cuối cùng di căn tới các tạng.
1.3.3.1. Sự phát triển trong thành đại tràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:


15

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
- Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc
thành ĐT.
1.3.3.2. Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,
buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, ...)
Tiến triển theo đường máu: Chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, ...)

Tiến triển theo đường bạch hạch là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch
bạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùng
xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo.
Di căn xa: Thường là di căn gan, phúc mạc, di căn phổi, não, xương ít
gặp hơn
1.4. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
Trong UTĐTT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng. Nhìn chung, các cách phân loại đều dựa theo mức xâm lấn của
ung thư [26] [25].
1.4.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St. Mark
(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này
bổ sung thêm giai đoạn D [26] [1].
+

Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch.

+

Dukes B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch.

+

Dukes C: Có di căn hạch.


16

+

Dukes D: Di căn xa.
Phân loại Dukes là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên

lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐTT vẫn dựa trên giai đoạn Dukes.
Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn Dukes A, B, trong khi Dukes C hoặc B có
nguy cơ cao cần điều trị hóa chất bổ trợ để tăng thời gian sống thêm.
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes [25] [1]
+

Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.

+

Dukes B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.

+

Dukes B2: U xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch.

+

Dukes C1: U chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch.

+

Dukes C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.

+

Dukes D: Có di căn xa.
1.4.3. Phân loại TNM
Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM (UICC 2010)
T (tumor): U nguyên phát
TX: Không thể đánh giá được u nguyên phát.
T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ.
T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức
xung quanh đại tràng.
T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và
hoặc thủng phúc mạc tạng


17

T4a: U đã xâm lấn qua thanh mạc
T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận
N (node): Hạch bạch huyết vùng
Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
N0: Không có di căn vào hạch vùng.
N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại tràng.
N1a: Di căn vào 1 hạch vùng.
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng.
N1c: Chất lắng đọng của u lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, môquanh
đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng.
N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên.

N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng.
N2b: Di căn nhiều hơn hoặc bằng 7 hạch vùng.
M (metastasis): Di căn xa
Mx: Không thể đánh giá được di căn xa.
M0: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa
M1a: Di căn tới 1 vị trí hoặc 1 cơ quan (hạch xa, gan, phổi, buồng trứng)
M1b: Di căn tới nhiều hơn 1 vị trí hoặc cơ quan hoặc phúc mạc.
1.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM (UICC 2010)
Giai đoạn 0: Tis N0 M0.
Giai đoạn I: T1N0M0, T2N0M0
Giai đoạn IIA: T3N0M0
Giai đoạn IIB: T4a N0 M0
Giai đoạn IIC: T4b N0 M0
Giai đoạn IIIA: T1-T2 N1 MO, T1 N2a M0
Giai đoạn IIIB: T3-T4a N1 M0, T2-T3 N2a M0


18

T1-T2 N2b M0
Giai đoạn IIIC: T4a N2 M0, T4b N1-N2 M0, T3 N2b M0
Giai đoạn IVA: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1a
Giai đoạn IVB: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b

Hình 1.4. Phân loại giai đoạn Dukes và TNM
1.6. CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG [28],[29],[30]
1.6.1. Tắc ruột
Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dò

chức năng
1.6.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: Điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn.
- Nôn: Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau bụng nhưng không làm cho
cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chất
nôn có thể giống như phân.tính chất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc, nôn nhiều
trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chủ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
- Bí trung đại tiện: Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát
vài giờ. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể


19

thấy còn đại tiện do đào thải các chất bã dưới chỗ tắc, nhưng dù có đại tiện
cũng không làm giảm cơn đau bụng.
* Triệu chứng thực thể
- Bụng trướng: Trướng nhiều, bụng trướng đều
- Quai ruột nổi
- Dấu hiệu rắn bò: Là dấu hiệu đăc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Kể cả
khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.
- Khối u ổ bụng: Có thể sờ thấy khi thăm khám
- Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong ổ bụng: Nếu có, rất
có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò.
- Thăm trực tràng: Bao giờ cũng phải thực hiện, bóng trực tràng rỗng hoặc
sờ thấy khối u ở trực tràng. Tình trạng cơ thắt hậu môn đôi khi bị thâm nhiễm.
* Toàn thân: Phụ thuộc vào vị trí và thời gian tắc.
- Mất nước: Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn chất điện giải
thường không rõ, nếu đến muộn sẽ suy kiệt, da khô, mặt hốc hác…
- Sốt: Thường sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc

Phân biệt tắc ruột không hoàn toàn và tắc ruột hoàn toàn
Tắc ruột không hoàn toàn: Bệnh nhân không nôn, khám thấy bụng
chướng, nếu thành bụng mỏng sẽ thấy được cả quai ruột nổi lên, rồi lại xẹp đi,
có khi thấy cả khung đại tràng phải, đại tràng ngang, nổi rõ lên nếu tắc ở thấp.
Nếu khám kỹ thì thường sờ thấy u dễ dàng.Thỉnh thoảng vẫn còn trung tiện
được, ít đau và toàn trạng gần như bình thường [31].
Tắc ruột hoàn toàn: Bệnh nhân có nôn hoặc không nôn, bụng chướng
căng, rất to, gõ trong, nắn mềm, nhìn thấy hình quai ruột, bí trung đại tiện
hoàn toàn, đau nhiều. Toàn trạng thay đổi, có thể có tình trạng sốc nhiễm
khuẩn - nhiễm độc [31].
1.6.1.2. Cận lâm sàng
* Chụp Xquang bụng không chuẩn bị


20

Không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn xác định vị trí tắc. chụp
bụng với các tư thế đứng, nằm, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân không
cho phép đứng.
 Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức
nước mức hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng.
 Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc.
 Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước hơi có thể xác định
được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước hơi,
tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ vòm thấp, chân rộng,thành mỏng, có
hình các nếp niêm mạc ngang. Tắc đại tràng có ít mức nước hơi, kích thước
lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng.
Nhiều khi rất khó phân biệt tắc của đại tràng hay tắc của ruột non.
* Chụp đại tràng cản quang:
- Chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc đại tràng.

Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.
- Nó xác định được chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên
nhân tắc. Có thể thấy hình ảnh điển hình của ung thư đại trực tràng như chít
hẹp, đáy chén, khuyết, hình ảnh càng cua…trên khung đại tràng.
* Siêu âm
Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột:
- Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già khẩu kính > 5 cm, trong
lòng chứa dịch, hơi và các chất khác.
- Tình trạng tăng nhu động các đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn và tình
trạng này xảy ra từng hồi, biểu hiện này thường xảy ra vào đầu các giai đoạn
của tắc ruột.
- Dấu hiệu đặc thù thể hiện tình trạng nghẽn lưu thông là chuyển động
tới lui, chuyển động cuộn xoáy (dấu hiệu máy giặt). Các loại chuyển động này


21

dễ dàng ghi nhận được trên hình ảnh động và đó là chuyển động của dịch lẫn
chất chứa bên trong ruột thường là những chấm tăng hồi âm.
Phát hiện các tổn thương xâm lấn tổ chức xung quanh hay tổn thương
thứ phát ở gan, buồng trứng…
* Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán tổn thương ngoài ruột và nguyên
nhân gây tắc ruột.
Dấu hiệu tắc ruột trên hình chụp cắt lớp vi tính là: Quai ruột giãn (có
đường kính > 3cm) nằm cạnh quai ruột xẹp, dấu hiệu mỏ chim ở vùng
chuyển tiếp giữa quai ruột giãn và xẹp, hình ảnh chuỗi ngọc hay dấu phân
trong ruột non.
Chụp CLVT đa dãy xác định kích thước u, hạch di căn và tính chất xâm
lấn di căn từ đó cho phép đánh giá giai đoạn trước mổ.

* Các xét nghiệm máu và sinh hóa: Không có giá trị chẩn đoán mà chủ
yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn nước
và điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho điều chỉnh các rối loạn này
trước, trong và sau mổ.
1.6.2. Xuất huyết tiêu hóa thấp
Chảy máu tiêu hóa dưới là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa do một hay
nhiều tổn thương từ góc treitz của ruột non đến hậu môn có thể do nhiều
nguyên nhân. Nguồn gốc chảy máu từ đại tràng chiếm 95-97% các trường
hợp, 3-5% từ ruột non. Trong khuôn khổ đề tài chúng tôi chỉ nói về chảy máu
do UTĐT [28],[32]
1.6.2.1. Lâm sàng
* Đi ngoài ra máu
- Triệu chứng đặc hiệu của XHTH thấp là đi ngoài ra máu, máu đỏ hoặc
có máu đông cục trong lòng trực tràng. Nếu chảy chậm với lượng máu ít thì


22

bệnh nhân có thể đi ngoài phân màu nâu. Đôi khi chảy máu ồ ạt khiến bệnh
nhân đi ngoài máu đỏ liên tục, ảnh hưởng đến tính mạng nếu không được xử
lý kịp thời.
- Khoảng 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnh thoảng
bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnh nhân có
triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bị sốc mất máu, vã mồ hôi,
mạch nhanh, huyết áp tụt [32].
* Thăm khám
Đặt sonde dạ dày để loại trừ XHTH trên. Nếu bệnh nhân đại tiện ra máu
đỏ và huyết động không ổn định, khi đó cần phối hợp hồi sức tốt và chuẩn bị
đại tràng để nội soi tiêu hóa khẩn cấp để phát hiện tổn thương và xử lý.
Thăm hậu môn là thủ thuật không thể thiếu nếu ngay từ đầu phát hiện

máu đen hay máu đỏ dính găng, ung thư vùng hậu môn – trực tràng phân biệt
với trĩ chảy máu.
* Toàn thân
Trên thực tế 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnh
thoảng bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnh
nhân có triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bệnh nhân bị sốc
mất máu với tình trạng hoa mắt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt [32].
1.6.2.2. Cận lâm sàng
Hiếm khi cần phẫu thuật khẩn cấp một trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới ồ
ạt, vì thế thầy thuốc có thời gian tìm vị trí và nguyên nhân gây chảy máu [32].
* Nội soi đại tràng.
Là kỹ thuật thích hợp đầu tiên thường giúp chúng ta tìm được nguyên
nhân và vị trí XHTH thấp, thường được thực hiện trong vòng 12h đầu kể từ
khi nhập viện, triệu chứng sinh tồn ổn định, bệnh nhân được chuẩn bị thụt
tháo sạch. Chỉ có thể kết luận khi có dấu vết rõ ràng của chảy máu


23

* Chụp Xquang đại tràng có cản quang.
Chụp khung ĐT với barium kết quả rất hạn chế, vì có thể cho thấy tổn
thương nhưng không thể nói chắc được tổn thương đó đang chảy máu; không
thấy được các tổn thương phẳng, chẳng hạn như loạn sản mạch máu; khó có
thể thực hiện trong cấp cứu và gây khó khăn cho soi ĐT sau đó, chỉ nên tiến
hành sớm nhất là 48h sau khi ngưng chảy máu.
* Chụp mạch máu tạng chọn lọc
Chụp động mạch mạc treo được sử dụng rộng rãi trong đánh giá và điều trị
XHTH thấp. Có thể xác định trong 45% đến 75% trường hợp nếu đang chảy
máu trong chụp. Vì chảy máu tự cầm trong 90% trường hợp và chỉ 10% chảy
máu thứ phát, nên phương pháp này không thích hợp cho đa số bệnh nhân và chỉ

dành cho người có bằng chứng đang chảy máu đáng kể.
* Chụp nhấp nháy
Chụp nhấp nháy với sulfure colloidale có gắn Technecium 99m để xác
định XHTH thấp. Đây là một trong những kỹ thuật không xâm hại. Hồng cầu
của bệnh nhân được lấy ra và gắn với chất đồng vị phóng xạ Technecium 99m,
sau đó hồng cầu được trả lại cho hệ tuần hoàn của bệnh nhân. Tốc độ chảy máu
thấp đến 0,1ml/phút vẫn phát hiện được. Mỗi lần có đợt chảy máu, chất đồng vị
phóng xạ được tìm thấy trong lòng ruột qua thiết bị quét scan. Nếu tổn thương
chảy máu khi chụp, kỹ thuật này có độ chính xác lên đến 85% [32].
* Chụp cắt lớp vi tính có dựng hình (MSCT scaner).
Máy MSCT scaner cho phép ghi lại hình ảnh toàn bộ vùng bụng với các
lát cắt mỏng 1mm.
Nhờ phần mền điện toán, dữ liệu sẽ được xử lý và tái tạo hình ảnh toàn
bộ về bề mặt khung ĐT. Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá được thành
ruột cũng như toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng.
* Các phương pháp định bệnh mới


24

Ngày nay trên thế giới đã đưa vào áp dụng các kỹ thuật cao để xác định
nguyên nhân như ống soi mềm có thêm 2 bóng để nội soi được cả ruột non
lẫn ĐT hoặc nội soi nhờ thiết bị cực nhỏ như viên thuốc (con chíp) có thể đi
khắp đường tiêu hóa để phát hiện tổn thương. Tuy nhiên các kỹ thuật này
chưa được thực hiện phổ biến ở Việt Nam[32].
1.6.3. Thủng đại tràng
Thủng ĐT từ các bệnh lý của đại tràng là không phổ biến, nhưng bệnh
cảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng. Thủng ĐT đòi hỏi phải phẫu thuật
cấp cứu. Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn
thể và nhiễm trùng. Thủng ĐT có thể thủng vào trong hoặc ngoài phúc mạc.

Đối với thủng ĐT do bệnh lý trong ung thư, bệnh nhân sẽ nặng nề hơn vì kết
hợp cả bệnh lý ung thư và nhiễm khuẩn do đó cần phát hiện và xử lý sớm [28].
1.6.3.1. Lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
- Đến sớm: Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc vì đau: mặt
mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi. Đầu chi lạnh, mạch
nhanh nhỏ.
- Đến muộn: Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, Shock nhiễm trùng
nhiễm độc, bụng trướng, đau, nếu nặng biểu hiện viêm phúc mạc.
* Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng dữ dội đột ngột
- Nôn: có thể chỉ buồn nôn
- Bí trung đại tiện
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn: Bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở. Có khi bụng trướng
- Nắn: Có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục. Nếu đến
muộn có cảm ứng phúc mạc


25

- Gõ: Mất vùng đục trước gan
- Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas phồng đau nhói khi ấn tay vào
1.6.3.2. Cận lâm sàng
* Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị với tư thế đứng có hình liềm hơi
lớn dưới hoành. Tuy nhiên nó chỉ chiếm khoảng 80-90% trong các trường hợp.
* Siêu âm: Có thể thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Có hình ảnh khí tự do ngoài đường tiêu
hóa và có dịch ổ bụng, đôi khi có thể thấy được nguyên nhân tổn thương khối
u, tình trạng di căn.

1.6.4. Áp xe quanh u
UTĐT có biến chứng áp xe quanh u sau đó được mạc nối lớn, mạc treo
hoặc các cơ quan lân cận tới bọc lại tạo thành các ổ áp xe. Các ổ áp xe này có
thể nằm trong hoặc nằm ngoài phúc mạc [28],[33].
1.6.4.1. Lâm sàng
- Những dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400c có kèm theo rét run.
+ Thế trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhăn
nhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái.
+ Đái ít, ure máu cao.
+ Bạch cầu máu cao 15000-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính.
- Những dấu hiệu tại chỗ
+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: Có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu có ổ áp
xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như tắc ruột. Khám bụng thấy một khối gianh
giới rõ, mềm và ấn đau
+ Áp xe nằm ở túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu như
đái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái. Đặc biệt kích thích vùng hậu môn
trực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi đi ngoài, giai đoạn sau mót rặn