Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có bí tiểu cấp bằng phương pháp can thiệp nút động mạch tuyến tiền liệt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) hay u phì đại lành tính
tuyến tiền liệt là sự tăng sản thành phần tế bào biểu mô và mô đệm của
tuyến tiền liệt [1]. TSLTTTL là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi, tỷ
lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi. Gần 50% nam giới ở tuổi 60 m ắc
TSLTTTL, và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên 85 tuổi [2]. Tại Việt
Nam, Trần Đức Hòe cho thấy nam giới ở tuổi 50 có 50% m ắc TSLTTTL,
đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95% [3].Tuy không nguy hiểm đến
tính mạng nhưng TSLTTTL ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe và ch ất
lượng cuộc sống của người bệnh.
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt nếu không được điều tr ị ho ặc
điều trị không đúng, sẽ dẫn tới bí tiểu cấp, biến ch ứng này th ường liên
quan tới nhiễm trùng đường niệu, hay gặp trên những bệnh nhân nhiều
tuổi và tuyến tiền liệt có kích thước lớn, có nhiều bệnh lý m ạn tính kèm
theo [4].
Về điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp, hiện nay có nhiều phương pháp
như điều trị nội khoa và theo dõi, phẫu thuật bao gồm ph ẫu thu ật n ội
soi và mổ mở, điều trị cắt đốt bằng tia laser và can thiệp nút tắc động
mạch TLT. Mặc dù từ trước tới nay phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt qua
đường niệu đạo (TURP) vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên nó
thường gây các biến chứng như chảy máu, tiểu không tự ch ủ, xuất tinh
ngược (50%), rối loạn cương dương (10%) [5]
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả bước
đầu điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có bí tiểu c ấp bằng
phương pháp can thiệp nút động mạch tuyến tiền liệt” với 02 mục
tiêu sau:


2

1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm, công hương tư va chup mach
DSA của các bệnh nhân tăng sản lanh tính tuyến tiền liệt có bí

2.

tiểu cấp.
Đánh giá hiệu quả bươc đâu điều trị tăng sản lanh tính tuyến
tiền liệt có bí tiểu cấp bằng phương pháp can thiệp nút mach.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuyến tiền liệt

1.1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp
đảo ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với cổ
bàng quang. Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao
khoảng 3cm, đáy rộng 3,5cm dầy 2,5cm. TTL tạo với phương thẳng đứng
một góc 250.


3

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373)

Mặt trươc
Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đ ạo dàn
mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và m ặt
trước TTL có đám rối tĩnh mạch Santorini.
Mặt sau
Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có th ể
sờ thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan t ới tr ực tràng qua
cân Denonvillier.
Hai mặt bên


4

Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi tr ực tràng.
Nền
Được chia làm 2 phần:
 Phần hướng ra trước: gọi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên
quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống.
 Phần sau: là phần sinh dục liên quan với túi tinh.
Đỉnh
Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng h ơn, có
thể đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng.
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu
đạo tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh b ởi m ột c ơ
thắt:

Hình 1.2. Cơ thắt niệu đạo ở đỉnh và đáy TTL
(Nguồn Prostate ultrasound current practice and future directions, 2015)
Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh
ngược.

Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là c ơ th ắt
vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen v ới
các sợi cơ nâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi. Ụ núi là gi ới h ạn gi ải
phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi TSLTTTL, việc tôn trọng ụ


5

núi và ống niệu đạo phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn h ảo
việc đi đái tự chủ sau mổ [6].
Theo mô tả giải phẫu kinh điển TTL được chia thành 3 thuỳ là thuỳ
phải, thuỳ trái và ngăn cách với nhau bởi một thuỳ th ứ 3 g ọi là eo TTL
hay thuỳ giữa. Trọng lượng trung bình ở người lớn tuyến n ặng 1520gram. Khái niệm này có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân
TSLTTTL [7].
McNeal đã phân chia TTL thành các vùng ngoại biên, vùng chuy ển
tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo [8].
Vùng ngoại biên là vùng lớn nhất chứa khoảng 70% mô tuy ến và là
nguồn gốc của phần lớn ung thư TTL. Vùng này bao quanh đoạn xa niệu
đạo, chiếm vùng sau, bên và đỉnh của TTL.
Vùng chuyển tiếp: ở người bình thường chứa khoảng 5% mô tuyến
tiền liệt. Nó hiện diện lên dưới dạng hai vùng tuyến nhỏ nằm cạnh niệu
đạo đoạn gần. Đây là vị trí phát sinh TSLTTTL. Nghiên cứu của Aaranink
René và cộng sự cho thấy có sự liên quan rất chặt chẽ (r = 0,921) giữa thể
tích quá sản TTL với gia tăng số lượng mô vùng chuyển tiếp [9]. Kết quả
cũng tương tự với nghiên cứu của Aus. G. và cộng sự trên 159 trường hợp
TSLTTTL, với hệ số r = 0,91 [10].
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% mô tuyến, nằm ở vùng đáy TTL.
Những ống dẫn tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống phóng tinh đi xuyên
qua nó. Vùng này tương đối đề kháng với quá trình bệnh lý và chỉ là n ơi
phát sinh của 5% ung thư TTL.

Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1% thể tích tuy ến.
Chúng bám theo cơ dọc của niệu đạo gần, cũng được coi là c ơ th ắt trong
TLT [8].
1.1.2.Giải phẫu mach máu tuyến tiền liệt.


6

a. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
* Các kiểu phân chia động mạch chậu trong
Các động mạch chính để xác định cách phân chia động mạch trong
là: động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch th ẹn trong.
Ba động mạch này dùng để phân loại các cách chia nhánh c ủa đ ộng
mạch chậu trong [11].
Nhóm A (được tìm thấy khoảng 60% bên khung chậu) chia làm hai
nhánh chính: động mạch mông trên (nhánh sau) và thân chung của đ ộng
mạch mông dưới với động mạch thẹn trong (nhánh trước).
Nhóm B (khoảng 30% bên khung chậu): nhánh sau lớn h ơn vì nó
tách ra động mạch mông trên và động mạch mông dưới, nhánh tr ước
nhỏ hơn chỉ tách ra động mạch thẹn trong.
Nhóm C (khoảng 10% bên khung chậu): 3 nhánh động mạch mông
trên, động mạch mông dưới và động mạch thẹn trong tách độc lập.
Nhóm D (rất hiếm): động mạch mông trên và động mạch thẹn
trong cùng tách ra từ một nhánh, còn động mạch mông d ưới thì tách
riêng.
Động mạch mông trên có hình cong lõm lên trên, sau khi đi qua l ỗ
ngồi lớn, sẽ đi ra sau, trước khi vào vùng mông trên sẽ tách ra m ột s ố
nhánh nhỏ cho cơ. Động mạch mông dưới là nhánh lớn thứ hai, kết thúc
ở mặt dưới của mông, nó tách ra một số nhánh cho cơ. Động m ạch th ẹn
trong thường nhỏ, có thể có những mảng xơ vữa vôi hóa lớn ở những

người bệnh cao tuổi. Nó có đặc điểm điển hình là uốn cong một góc g ần
90 độ khi đi ra và vào lại tiểu khung (đi qua màng c ủa c ơ l ỗ b ịt). Sau đó
đi theo quỹ đạo thẳng, bàng hệ với một số nhánh của vùng đáy ch ậu
trước khi kết thúc bằng động mạch của dương vật.


7

Hình 1.3 Các kiểu phân chia động mạch chậu trong [11]
A. Phân chia đông mach châu trong nhom A
B. Phân chia đông mach châu trong nhom B
C.

Phân chia đông mach châu trong nhom C

* Động mạch tuyến tiền liệt
TTL có giàu nguồn cấp máu. Động mạch tuy ến tiền liệt rất thay
đổi: từ số lượng động mạch tuyến tiền liệt đến vị trí xuất phát giữa các
bệnh nhân và giữa các bên khung chậu trên một bệnh nhân. Theo Clegg
EJ, khi nghiên cứu 21 bên khung chậu trên t ử thi, đ ộng m ạch TTL g ồm
hai phần: phần đầu đi giữa phần đáy bàng quang và TTL, ph ần đuôi xu ất
phát thấp hơn và liên quan với động mạch trực tràng gi ữa [12], [12, 13].
Sau khi vào vỏ của TTL, các phần này chia ra làm 4 nhánh: 2 nhánh tr ước
và bên của phần đầu, 2 nhánh sau và bên của ph ần đuôi. Theo Tiago
Bilhim và cộng sự, khi nghiên cứu 214 động m ạch TTL (của 75 bệnh
nhân) chỉ có 73 động mạch TTL (chiếm 34,1%) tách ra t ừ động mạch
thẹn trong, có 43 động mạch TTL (chiếm 20,1%) tách ra t ừ đ ộng m ạch
bàng quang, có 38 động mạch TTL (chiếm 17,8%) tách ra từ nhánh tr ước
của động mạch chậu trong [14]. Nghiên cứu cho thấy đường kính của
động mạch TTL 1,6 ± 0,3mm, không có mối liên hệ nào gi ữa đ ường kính

8

của động mạch TTL với thể tích TTL, với tuổi bệnh nhân và hàm l ượng
PSA huyết thanh.
Cũng theo Tiago Bilhim, khoảng 60% bên khung ch ậu ch ỉ có m ột
động mạch TTL, 40% bên khung ch ậu có 2 đ ộng m ạch TTL. Đ ộng
mạch TTL có kích th ước nhỏ kho ảng dao đ ộng t ừ 1mm đ ến 2mm,
không phụ thuộc vào th ể tích TTL, tuy nhiên nó ph ụ thu ộc vào s ố đ ộng
mạch TTL mỗi bên khung ch ậu: các b ệnh nhân v ới 1 đ ộng m ạch TTL
có đường kính động mạch l ớn h ơn (kho ảng 2mm), các b ệnh nhân v ới
2 động mạch TTL có đ ường kính nh ỏ h ơn (kho ảng 1mm) [15]. Động
mạch TTL thường tách ra từ đ ộng m ạch th ẹn trong (kho ảng 35%), t ừ
thân chung với động m ạch bàng quang trên (20%), t ừ thân chung đ ộng
mạch mông – sinh d ục (comon anterior gluteal – pudendal truck)
(15%), từ động mạch bịt (10%), t ừ thân chung đ ộng m ạch TTL – tr ực
tràng (10%). Động m ạch TTL có th ể tách ra t ừ các nhánh khác nh ưng
hiếm hơn đó là: động mạch mông d ưới, đ ộng m ạch mông trên, ho ặc
từ động mạch sinh dục phụ.
Nếu có 2 động mạch TTL riêng biệt: một cuống tách ra ở trên
(cuống động mạch trước bên), thường tách ra ở thân động m ạch môngsinh dục trước (the common anterior gluteal-pudendal trunk), cuống này
liên quan chặt chẽ với động mạch bàng quang trên [11]. Cuống động
mạch sau bên tách ra ở dưới, thường từ động mạch thẹn trong và động
mạch bịt, liên quan với động mạch trực tràng. Trên thực tế chỉ cần gây
tắc một trong hai nhánh trên là đủ vì chúng th ường thông v ới nhau bên
trong tuyến. Cuống động mạch trước bên cung cấp máu cho trung tâm
tuyến và các nốt tăng sản, cho nên được ưu tiên gây tắc. Cuống động
mạch sau bên cung cấp máu cho vùng ngoại vi, cuống này được th ực
hiện gây tắc khi cuống tr ước bên không th ể vào đ ược. Cu ống đ ộng

9

mạch trước bên thường khó vào vì chúng th ường tách ra t ừ đ ộng
mạch bàng quang trên v ới góc h ẹp và m ạch máu ngo ằn ngoèo. Các
mảng xơ vữa gần lỗ vào động mạch TTL gây khó khăn cho vi ệc ti ếp
cận động mạch này. Cuống sau bên th ường d ễ vào h ơn vì nó tách ra
riêng với động mạch bàng quang.

Hình 1.4. Động mạch tuyến tiền liệt [15]
Hinh A: Bên khung châu co 2 đông mach tuyên tiên liêt
Hinh B: Bên khung châu co 1 đông mach tuyên tiên liêt
Nếu có một động mạch TTL, thường nó sẽ tách ra độc lập v ới đ ộng
mạch bàng quang (từ động mạch thẹn trong, động mạch bịt, hoặc nhánh
trước của thân chung động mạch mông-sinh dục) và sau đó có độ dài
thay đổi, nó sẽ chia thành 2 cuống trước bên và sau bên [11]. Trong
trường hợp này thì nên gây tắc trước vị trí chia hai nhánh. Lên đến 60%
các trường hợp có sự bàng hệ với các nhánh TTL và v ới các đ ộng m ạch
xung quanh như: động mạch thẹn trong, động mạch đối bên TTL, cùng
bên TTL, với động mạch trực tràng, động mạch bàng quang.
b. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch TTL đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này đ ược
dẫn lưu từ đám rối Santorini và kết thúc bởi s ự tỏa ra trong tĩnh m ạch
bàng quang cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong.


10

c. Thần kinh, bạch huyết

Bó thần kinh-mạch máu nằm phía sau-bên t ương ứng v ị trí 5 và 7
giờ, bao gồm các nhánh đ ộng m ạch, tĩnh m ạch và th ần kinh ch ủ y ếu đi
đến dương vật. Hệ thống bạch huy ết của TTL h ướng v ề đám r ối b ạch
huyết quanh TTL đ ược d ẫn về 4 cuống: cu ống ch ậu ngoài, m ột cu ống
hạ vị, cuống sau về h ạch gốc đ ốt s ống cùng và cu ống d ưới v ề h ạch
nằm dọc theo động mạch th ẹn trong.
1.1.3. Chức năng sinh lý của tuyến tiền liệt.
TTL là một trong ba tuyến sinh dục phụ của nam giới. TTL tiết ra
dịch trong đục với PH ~ 6,5. Độ PH kiềm hơn dịch âm đạo của dịch TTL,
đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng và bảo vệ tinh trùng cho
đến khi thụ thai. Lượng dịch do tuyến tiết ra chiếm khoảng 30% th ể
tích tinh dịch phóng ra mỗi lần giao hợp. Dịch TTL chứa nhiều acid citric,
ion Ca²+, nhiều loại enzym, prostaglandin [16].
1.2.

Sơ lược về bệnh lý TSLTTTL

1.2.1. Dịch tễ học
Isaacs J. T. và Coffey D. S. đã nghiên cứu trên 10.000 đàn ông trên 40
tuổi ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ về độ tuổi có liên quan đến
TSLTTTL nhận thấy tuổi càng cao tỷ lệ bệnh càng tăng, 50% trên 60 tu ổi
và đạt đỉnh 100% ở tuổi 80 bị TSLTTTL [17]. Trong đó khoảng 50% cần
phải điều trị phẫu thuật [17], [18].
Ở Việt Nam, Trần Văn Sáng và cộng sự qua xây d ựng phác đ ồ đi ều
trị TTL trên 796 trường hợp, tuổi trung bình là 72, 100% có chỉ đ ịnh đi ều
trị có độ tuổi trên 60 [19]; Nguyễn Phú Việt, Nguyễn Đức Trung và cộng
sự nghiên cứu ở 467 bệnh nhân TSLTTTL từ năm 1999-2002 tại Bệnh


11

viện 103 thì tuổi vào viện điều trị từ 54-90 tuổi, trung bình là 69 tu ổi
[20].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh.
Có nhiều giả thuyết để giải thích bệnh nguyên của TSLTTTL nhưng
hiện nay một số các yếu tố chính sau đây được nhiều tác giả xem là có
liên quan đến bệnh lý TSLTTTL:
Tuổi già là yếu tố được đề cập trước hết TSLTTTL thường bắt đầu
xuất hiện ở tuổi trên 40 và có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi và bệnh lý
TSLTTTL [21]. Bệnh nhân thường có những triệu chứng lâm sàng khi
trên 55 tuổi, với đỉnh cao là 65-75 tuổi [22].
Vai trò của tinh hoàn và giả thuyết hormon với vai trò của
Dihydrotestosteron (DHT) và vai trò của đồng vận estrogen/androgen.
Yếu tố tăng trưởng peptid như EGF (Epiderman Growth Facter),
KGF (Keratin Growth Facter), FGF (Fibroblast Growth Facter) [16], [23],
[24].
1.2.3. Tiến triển của bệnh
TSLTTTL là bệnh tiến triển chậm và âm thầm. Thời điểm bắt đầu
có những triệu chứng khó tiểu nhẹ cho đến khi các triệu ch ứng tr ở nên
rõ ràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng nh ư khách quan: quá
trình tiến triển của bệnh, vị trí của TSLTTTL, sự xuất hiện của các biến
chứng và sự thích ứng của cơ thể bệnh nhân [23], [25], [26].
Theo nghiên cứu của Lý Văn Quảng trên 44 bệnh nhân TSLTTTL,
thời gian mắc bệnh đến khi vào viện trong khoảng từ 1 đến 3 năm là hay
gặp nhất. Trong đó lý do vào viện là vì các bi ến ch ứng nh ư bí ti ểu c ấp
hay nhiễm trùng đường tiết niệu [27].
1.2.4. Đặc điểm sinh lý bệnh, ảnh hương của tăng sản lanh tính tuyến
tiền liệt

12

1.2.4.1. Ảnh hưởng của tăng sản lành tính tuyên tiên liêt lên bàng quang
TSLTTTL gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, làm bàng
quang tăng cường co bóp. Người ta chia sự đáp ứng của bàng quang làm
3 giai đoạn:
Giai đoạn kích thích: bàng quang chống lại s ự tắc nghẽn của
TSLTTTL trở thành bàng quang chống đối. Cơ bàng quang bắt đầu tăng
sản, các thớ cơ phì đại tạo thành các bè.
Giai đoạn bù trừ: thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thớ
cơ.
Giai đoạn mất bù: đã có những thay đổi trầm trọng ở thành bàng
quang. Từ các hốc nhỏ ở giai đoạn trước đã trở thành các túi th ừa ở
thành bàng quang. Cơ vùng tam giác bàng quang và quanh chóp niệu đ ạo
bắt đầu phì đại. Bàng quang giãn, trương lực bàng quang gi ảm đáng k ể,
chức năng bài xuất nước tiểu của bàng quang suy yếu một cách tr ầm
trọng [16], [23], [28].
Thường giai đoạn đầu chỉ có triệu chứng cơ năng nh ư tiểu không
kiểm soát, tiểu rắt và sự thay đổi về mặt hình thái h ọc trên siêu âm
không đặc hiệu. Giai đoạn sau xuất hiện các triệu ch ứng nh ư ti ểu khó,
tiểu rắt, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, hay tiểu máu và bắt đầu có sự
thay đổi rõ rệt hình thái, chức năng của bàng quang trên siêu âm v ới
những biểu hiện như thành bàng quang dày, thể tích n ước tiểu tồn l ưu
tăng, có các biến chứng như sỏi, túi thừa bàng quang [23], [28], [29],
[30].
1.2.4.2. Ảnh hưởng lên hê tiêt niêu trên
Sự gia tăng áp lực mạn tính trong lòng bàng quang cùng với sự suy
giảm trương lực cơ bàng quang gây ra sự trào ngược nước tiểu, hậu quả

13

làm giãn niệu quản và cuối cùng là giãn đài bể thận. Chính sự tắc nghẽn
này và kết hợp với những đợt nhiễm trùng tiết niệu sẽ đưa đến suy thận
mạn [23], [28].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Dũng trên 50 bệnh nhân
TSLTTTL, ghi nhận có 7 trường hợp có biến chứng phát hiện qua siêu âm
gồm 4 trường hợp có đài bể thận giãn và tất cả đều có urê và crêatinin
máu tăng trên mức bình thường [31].
1.2.5. TSLTTTL va bí tiểu cấp
Ở các bệnh nhân TSLTTTL, bí tiểu có thể xảy ra đột ngột cấp tính (bí
tiểu cấp tính) hoặc có thể xuất hiện từ từ (bí tiểu mạn tính) sau một thời gian
tiểu khó [32].
Cơ chế gây bí tiểu cấp trong tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
- TSLTTTL phát triển các thuỳ to ra, chèn ép làm tắc đường lưu thông
của niệu đạo, gây ra bí tiểu cấp. Ngoài ra còn do các thương tổn kèm theo
như: Nhiễm khuẩn (viêm, áp xe tuyến tiền liệt); nhồi máu làm cho thể tích của
tuyến to lên, do phù nề ở các vùng xung quanh chỗ nhồi máu, làm cho dễ bị bí
tiểu cấp.
- Tác động của hệ thần kinh giao cảm và các tiếp nhận (recepteur α) của
giao cảm, làm cho căng các sợi cơ trơn ở niệu đạo, tuyến tiền liệt và bao xơ
của nó. Trong khi đó cơ Detrusor của bàng quang suy giảm, không có đủ sức
để co bóp tống nước tiểu ra ngoài, dẫn đến bí tiểu cấp.
- Sự gia tăng sức cản ở niệu đạo: có thể xảy ra làm tăng sức co bóp của
hệ giao cảm, hoặc có thể do người bệnh uống một vài thứ thuốc gây ra co thắt
mạnh ở vùng cổ bàng quang và niệu đạo.
- Suy giảm sức co bóp của cơ Detrusor [32]
1.3.

Các phương pháp đánh giá, theo dõi TSLTTTL có bí tiểu cấp.

1.3.1. Thăm khám lâm sang


14

1.3.1.1. Cơ năng
Triệu chứng cơ năng trong TSLTTTL chủ yếu là những triệu chứng của
rối loạn về bài xuất nước tiểu. Những triệu chứng này là hậu quả của mức độ
lớn và chèn ép đường thoát nước tiểu từ trong bàng quang của TSLTTTL [33],
[28]. Được đánh giá qua chỉ số IPSS, Qol, Qmax, PVR.
Hội chứng kích thích bàng quang: vì luôn phải tăng cường sức co bóp để
chống đối với sức cản gây nên do TSLTTTL, nên bàng quang trở nên nhạy
cảm hơn so với bình thường.
+ Tiểu rắt nhiều lần, lúc đầu tiểu rắt về đêm sau đó cả ban ngày.
+ Tiểu khẩn cấp, buồn tiểu phải đi ngay, đôi khi tiểu són vì vội.
Hội chứng tắc nghẽn:
+ Tiểu khó ngập ngừng lúc khởi động tiểu, có thể ngừng tiểu đột ngột.
+ Tiểu không hết, tia tiểu yếu, dòng tiểu nhỏ và nhỏ giọt cuối bãi.
+ Có nước tiểu tồn lưu thể hiện qua triệu chứng: có cảm giác chưa tiểu
hết sau khi đi tiểu xong, hoặc đi tiểu lại trong vòng 2 giờ.
Các triệu chứng khi có biến chứng:
+ Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian rối loạn tiểu tiện hoặc có khi
khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.
+ Tiểu không tự chủ thường xảy ra ở giai đoạn mất bù.
+ Tiểu máu thường gặp tiểu máu đầu bãi, có khi toàn bãi và có máu cục.
Đây là triệu chứng thường xuất hiện do các biến chứng mà tăng sản LTTTL
hay gây ra như: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi bàng quang…
1.3.1.2. Thực thể
Rối loạn tiểu tiện, cần đánh giá sự khó khăn của sự đi tiểu và hình thái

của rối loạn [25], [33]. Theo nghiên cứu của Tubaro A. và Carlo V. trên 802


15

bệnh nhân TSLTTTL nhận thấy không có sự liên quan chặt chẽ giữa độ trầm
trọng của các triệu chứng rối loạn tiểu tiện với thể tích TTL [34].
Thăm trực tràng là một động tác thăm khám không thể thiếu, thực hiện
tốt sau khi cho bệnh nhân đi tiểu. Thăm khám trực tràng sẽ thấy TTL tăng thể
tích, tạo một khối lồi trong lòng trực tràng, to đều, nhẵn, hơi tròn, mật độ
chắc, đàn hồi, không đau, mất rãnh giữa và ranh giới rõ ràng [35], [33]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn trên 103 bệnh nhân TSLTTTL, thăm
khám trực tràng ghi nhận TTL nhẵn, mất rãnh giữa và không đau chiếm
100%, chỉ có 1 trường hợp có nhân rắn khi thăm khám chiếm 0,98% [36].
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Siêu âm 2D và siêu âm doppler
Hình ảnh điển hình của TSLTTTL thể hi ện bằng sự gi ảm âm, tăng
thể tích cân đ ối với đường viền rõ và đều, đẩy phần còn lại c ủa tuyến
lành ra sau tạo ra hình ảnh cổ đi ển là quả tr ứng nằm trong vỏ. Còn siêu
âm Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho kh ối u.


16

- Ưu điểm:
+ Xác định được hình thể, vị trí c ủa tuyến tiền liệt tăng sản, đặc
biệt là thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy.
+ Đánh giá được thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL.
+ Đánh giá được ảnh hưởng của TSLTTTL lên bàng quang: thành
bàng quang dày lên (bàng quang chiến đấu), túi thừa bàng quang, s ỏi

bàng quang,… Nếu phát hiện sỏi bàng quang thì cần phải cho bệnh nhân
đi tán sỏi rồi mới tiến hành can thiệp.
+ Xác định lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang, một yếu tố
rất quan trọng trong chỉ định điều trị và theo dõi sau đi ều trị TSLTTTL.
+ Dùng phổ biến vì có giá trị chẩn đoán và theo dõi sau đi ều tr ị
TSLTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể làm đi làm lại nhiều lần,
không gây hại cho bệnh nhân.
- Nhược điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ người làm và máy siêu âm.
+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác.
1.3.2.2. Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đường trên xương mu không có vai trò để đánh giá nhu mô
tuyến tiền liệt, nó dùng để làm bilan đánh giá s ự xâm l ấn bụng và ti ểu
khung. Siêu âm qua đường tầng sinh môn sử dụng khi không có đ ầu dò
đường trực tràng. Trên thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đ ường
trên xương mu và qua đường trực tràng.
Siêu âm qua đường trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuy ến.
Sử dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lớp c ắt d ọc (c ổ
bàng quang, đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đ ối x ứng). Trong
mặt phẳng trục tuyến giảm âm, tuyến ngoài tăng âm, cấu trúc đồng âm
và đối xứng. Nghiên cứu của Harada chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ
chức xơ cơ trước, vùng chuyển tiếp và vùng quanh niệu đ ạo. Tuy ến


17

ngoài bao gồm vùng trung tâm và ngoại vi. Tuy ến tiền li ệt bao quanh b ởi
viền mỏng tăng âm đều, tương ứng với lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt.
1.3.2.3. Chụp công hưởng từ tuyên tiên liêt

Cộng hưởng từ hiện nay là một phương tiện đang được s ử dụng
phổ biến trong chẩn đoán bệnh lý vùng chậu nói chung và TTL nói riêng.
Độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, đặc biệt là nh ững máy CHT có t ừ l ực
mạnh trên 1 Tesla. CHT có thể khảo sát cả hình thái, kích th ước, cấu trúc
và phân vùng TTL [21]. Do đó, CHT có giá trị chẩn đoán rất cao trong
bệnh lý ung thư TTL. Trên hình ảnh CHT giúp phân biệt được vùng tuy ến
lành và ung thư, phát hiện những khối u có kích th ước nh ỏ, ngoài ra có
thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thư TTL [26], [37].
Hiện nay cộng hưởng từ đã tr ở thành m ột kỹ thuật hình ảnh mạnh
nhất để đánh giá TTL[38]. Đây là một phương pháp đánh giá nhiều mặt
phẳng, không xâm lấn, không bị nhi ễm xạ, cho phép đánh giá c ấu trúc vị
trí hình thái, thể tích TTL r ất tốt, đánh giá đặc điểm ngấm thuốc của
tuyến [39]. Ngoài ra, cộng hưởng từ TTL còn là ph ương pháp đánh giá
khách quan, không phụ thu ộc vào kinh nghiệm người làm và máy siêu
âm như phương pháp siêu âm qua trực tràng (phương pháp đánh giá khá
tốt hình ảnh tuyến tiền liệt). Vì các lý do trên, chúng tôi ch ọn cộng
hưởng từ là ph ương pháp đánh giá trước và sau điều trị TSLTTTL b ằng
phương pháp nút động mạch TTL.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cộng hưởng từ được sử dụng để loại
trừ tổn thương ác tính đặc biệt khi giá trị sàng lọc ung thư TTL của PSA
không còn chính xác (tăng do động tác đặt sonde tiểu), đánh giá mức độ
ngấm thuốc của tuyến để tiên lượng hiệu quả can thiệp, so sánh thể tích
khách quan trước và sau can thiệp, đánh giá vùng nhồi máu sau can thiệp.


18

Ngoài ra còn để đánh giá sự thay đổi hình thái TTL sau can thiệp sau 3
tháng.
1.3.3. Đo thể tích nươc tiểu tồn dư

Thể tích nước tiểu tồn dư (hay thể tích nước tiểu tồn lưu) là thể tích
nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi đi tiểu hoàn toàn [25],
[33], [40]. Theo Nguyễn Văn Sáng, thể tích nước tiểu tồn dư có giá trị rất
lớn vì nó phản ánh khá trung thực mức độ tắc nghẽn do TSLTTTL gây nên.
Thể tích nước tiểu tồn dư > 100ml, nếu để lâu sẽ ảnh hưởng tới chức
năng thận [7], [23], [25].
Thể tích nước tiểu tồn dư > 30ml được xem là có tình trạng tắc
nghẽn đường tiểu dưới. Có hai cách đo thể tích nước tiểu tồn d ư:
Cách đo trực tiếp bằng phương pháp đặt thông tiểu, giá tr ị chính
xác nhưng xâm nhập nhiều biến chứng. Thông th ường cách này được
làm đồng thời khi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu.
Cách đo gián tiếp qua siêu âm bụng là phương pháp không xâm nhập,
không biến chứng và sai số không đáng kể nếu tuân thủ đúng kỹ thuật
[29], [33].
1.3.4. Đo lưu lượng nươc tiểu
Đây là một phương giúp chẩn đoán có sự tắc nghẽn bàng quang và
cùng với đo thể tích tiểu tồn dư giúp đánh giá về tính hiệu quả của hoạt
động tiểu, là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng và l ựa ch ọn
phương án điều trị [25], [23], [33]. Nghiên cứu của Foen C. H. và cộng sự
cho thấy có tương quan không đáng kể giữa tình tr ạng t ắc nghẽn bàng
quang và thể tích TTL với r = 0,2 [41]. Lưu lượng dòng tiểu (Qmax),được
đánh giá là một khám nghiệm có ý nghĩa đánh giá khách quan s ự t ắc
nghẽn đường tiết niệu dưới (Qmax < 10 ml/s). Các cách khám thông
thường khó đánh giá đúng được Qmax. Phương pháp này đòi h ỏi ph ải có


19

trang bị máy đo niệu động học (Uroflowmetry). Lưu lượng dòng tiểu
phụ thuộc vào sự tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhưng cũng phụ thuộc vào

trương lực cơ bàng quang, và lượng nước tiểu trong bàng quang tr ước
khi đo. Lưu lượng dòng tiểu sau can thiệp được cải thiện rõ ràng là kết
quả đánh giá khách quan nhất của điều trị.
Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu đ ộng h ọc (uroflowmetry) là
những số liệu chắc chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn bàng quang,
niệu đạo của bệnh nhân với triệu chứng đường tiểu dưới [42].Với khối
lượng nước tiểu trong bàng quang trên 150 ml, tiến hành đo tốc độ dòng
nước tiểu tối đa (Qmax). Nếu Qmax > 15 ml/s, được coi là bình thường;
Qmax từ 10-15 ml/s được coi là có cản trở nhẹ; Qmax < 10 ml/s được coi là
có cản trở trung bình [42].
Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng dòng tiểu của bệnh nhân
bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax). Một số ít không đo được Qmax thì
tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Qmean) như là một giá trị
tham khảo.
V
Qmean =

t

1.3.5. Xét nghiệm

Qmean: Tốc độ dòng tiểu trung bình (ml/s)
V: Dung tích nước tiểu của 1 lần tiểu tiện
(ml)
t: Thời gian của một lần tiểu tiện (giây)

Xét nghiệm nước tiểu: bệnh nhân TSLTTTL có bí tiểu cấp có t ắc
nghẽn đường tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng đ ường ti ểu r ất cao. C ần ph ải
xét nghiệm tế bào vi trùng n ước ti ểu và c ấy làm kháng sinh đ ổ ở các
bệnh nhân TSLTTTL có bí ti ểu c ấp.

Xét nghiệm máu: định lượng urê, crêatinin máu. Các bệnh nhân
TSLTTTL bí tiểu cấp đều có nguy cơ suy thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy


20

tỷ lệ suy thận của các bệnh nhân TSLTTTL khoảng 5-10% [31], [43]. Do
đó cần phải định lượng urê, crêatinin máu để đánh giá chức năng thận
[16], [25], [23].
Định lượng PSA (prostate specific antigen): đây là m ột kháng nguyên
đặc hiệu cho TTL. Thường 1g TTL tiết ra khoảng 0,3ng/ml PSA [39].
Hàm lượng PSA bình thường trong máu của bệnh nhân TSLTTTL < 4
ng/ml. PSA tăng cao trong trường hợp ung thư TTL [25], [44]. Tuy nhiên
những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi đ ặt sonde ti ểu
có nồng độ PSA cao hơn bình thường nên nó không đ ược dùng đ ể lo ại
trừ ung thư mà phải kết hợp cùng các phương pháp khác nh ư chụp CHT
và sinh thiết làm giải phẫu bệnh khi có nghi ngờ.
1.3.6. Giải phẫu bệnh
Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định TSLTTTL.
Về đại thể, TSLTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục g ồm hai hay
ba thuỳ áp sát vào nhau về phía trước và dính ch ặt về phía sau.
Về mặt vi thể, đó là tăng sản mô đệm và mô tuyến, cùng với sự thay
đổi tỷ lệ chất tuyến, sợi cơ và chất keo [17], [23], [45].
1.4.

Các phương pháp điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau tuỳ thuộc vào các triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng [23], [46].
1.4.1. Điều trị nôi khoa va theo dõi.

Điều trị n ội khoa gồm hai nhóm thuốc: các thuốc đối kháng alpha –
adrenergic [23], [47], và các thuốc chủ vận LHRH 5-alpha reductase, ngoài
ra còn có các thuốc thảo mộc... [25], [23].
Ưu điểm:
 Ưu tiên hàng đầu trong b ệnh lý TSLTTTL vì không xâm l ấn, ít
biến ch ứng n ặng.


21

 Thuốc có tác dụng hạn chế tăng sinh tuyến tiền liệt, giãn cơ trơn của
tuyến tiền liệt và cổ bàng quang để cải thiện dòng nước tiểu và làm giảm
tắc nghẽn.
Nhược điểm:
 Thuốc có tác dụng không mong muốn là tụt huyết áp tư thế, chóng
mặt, nhức đầu.
 Trên những bệnh nhân TSLTTTL có bí tiểu cấp các thuốc này
thường ít có hiệu quả. Được chỉ định trong nh ững trường h ợp bệnh
nhân chưa có điều kiện can thiệp hoặc bệnh nhân chờ can thiệp, ph ẫu
thuật.
 Thời gian điều trị kéo dài.
1.4.2. Điều trị ngoai khoa.
Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hiệp hội Niệu khoa Mỹ (1994),
TSLTTTL được điều trị ngoại khoa khi: bí tiểu dai dẳng, nhiễm trùng tái
diễn, đái máu đại thể, sỏi bàng quang, túi th ừa bàng quang, suy th ận do
TSLTTTL [48]. Theo Trần Văn Sáng điều trị ngoại khoa được chỉ định khi
chỉ số IPSS > 20, Qol > 3, thể tích nước tiểu tồn d ư > 100ml [19].
- Các phương tiện phẫu thuật có thể sử dụng nh ư ph ẫu thuật bóc
TSLTTTL; phẫu thuật cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo; điều trị bằng
laser, đốt và gây hoại tử mô bằng sóng cao tần hay siêu âm, điều trị bằng

nhiệt, nong niệu đạo bằng bóng... [16], [25], [23], [48], [49].
- Phẫu thuật nội soi cắt TSLTTTL qua niệu đạo, đây là phương pháp
điều trị chiếm 95% trường hợp phẫu thuật TSLTTTL ở Mỹ [16], [48].
Kết quả cho thấy các thang điểm triệu chứng và tốc độ dòng tiểu đạt
được của phẫu thuật nội soi cắt TSLTTTL cao hơn so với nh ững ph ương
pháp trên [50], [3], [51], [52]. Tuy nhiên phuơng pháp này có thể gây
biến chứng: chảy máu nặng khi thể tích TTL l ớn h ơn 80cm 3, xuất tinh


22

ngược, bàng quang không tự chủ và bất lực. Năm 1990, tỷ lệ ph ẫu thuật
nội soi qua niệu đạo 97% (Mỹ) (Denmark và Sweden), ở Nhật (70%) và
Pháp (69%). Trong đó khoảng 10% bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua
niệu đạo có biến chứng rối loạn cương dương [53].
Ưu điểm:
 Mổ mở: có thể lấy hết được khối tăng sản.
 Mổ nội soi: không để lại sẹo, ít gây chảy máu hơn.
 Giảm các triệu chứng, đạt tốc độ dòng tiểu cao nhất.
 Chi phí thấp.
Nhược điểm:
 Thời gian nằm viện kéo dài.
 Bệnh nhân đau nhiều, chảy máu.
 Biến chứng: tiểu không ki ểm soát, nhi ễm trùng ti ết ni ệu,
xơ hẹp cổ bàng quang hoặc h ẹp ni ệu đ ạo, xu ất tinh ng ược
dòng, rối loạn cương dương.
Nhược điểm của cả hai phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa
đều liên quan đến thời gian điều trị, đau sau mổ, suy giảm khả năng sinh
dục và chảy máu. Vì vậy vấn đề trong điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp được
đặt ra là tìm một phương pháp mới cải thiện hiệu quả đi ều trị mà bi ến

chứng ít, hậu phẫu nhẹ nhàng và với chi phí thấp. Trong các phương pháp
mới trên thế giới, nút động mạch TTL để điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp
đang là một trong các lựa chọn cho bệnh nhân.
1.4.3. Phương pháp can thiệp nút mach điều trị TSLTTTL có bí tiểu
cấp, tình hình trên thế giơi va Việt Nam.
1.4.3.1 Sơ lược kỹ thuât nút mach


23

Tắc mạch trong điện quang nói chung đã được s ử dụng t ừ năm
1975, ban đầu kỹ thuật này chỉ được sử dụng trong m ột số tr ường h ợp
như chảy máu sau phẫu thuật và giảm chảy máu tiền ph ẫu, t ừ đó cho
tới nay kỹ thuật này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều tr ị d ị
dạng thông động tĩnh mạch, phình mạch, chảy máu sau ph ẫu thu ật,
điều trị ung thư gan, điều trị thông động mạch cảnh xoang hang,… Trong
sinh dục – tiết niệu can thiệp mạch được sử dụng trong tr ường h ợp
chảy máu sau mổ đẻ, chảy máu sau đẻ, chảy máu do sau cắt bỏ ho ặc
sinh thiết TTL,...
Năm 1976, Mitchell và cộng sự báo cáo 4 tr ường hợp dùng ph ương
pháp nút động mạch TTL kiểm soát chảy máu sau cắt bỏ, sinh thiết TTL
[54]. Năm 2000, DeMeritt (đại học y khoa Hackensack tại Mỹ) nút đ ộng
mạch TTL của bệnh nhân bị TSLTTTL có ch ảy máu nặng và tái phát
nhiều lần để c ầm máu, bệnh nhân ngừng chảy máu, giảm các triệu
chứng gây ra do tăng sản TTL. Đồng thời thể tích TTL giảm sau 5 tháng,
12 tháng lần lượt là 52% và 62% so với thể tích ban đầu [55]. Đây là cơ
sở cũng nh ư tiền đề phát triển phương pháp điều trị TSLTTTL b ằng nút
động mạch TTL. Đến năm 2010, Pisco báo cáo th ực hiện 12 bệnh nhân
[56], [57]. Năm 2014, Pisco và cộng sự đã thực hiện trên 600 bệnh nhân
[58], [59].

Riêng về TSLTTTL có bí tiểu cấp, năm 2013 Carneval và c ộng s ự đã
báo cáo nút mạch trên 11 trường hợp với hiệu quả tốt, bệnh nhân không
phải dẫn lưu nước tiểu, điểm IPSS và QoL giảm đáng kể, th ể tích tuy ến
giảm 30% sau 1 năm theo dõi [4].
1.4.3.2 Nút đông mach tuyên tiên liêt
+ Nguyên lý và mục đích của kỹ thuật:


24

TTL được nuôi dưỡng bằng máu từ động mạch TTL. Gây tắc các
nhánh này làm cho phần tăng sản TTL không phát triển, teo nh ỏ l ại làm
giảm hoặc mất triệu chứng do tăng sản TTL gây ra như ti ểu đêm, ti ểu
không hết, tiểu nhiều lần.
+ Vật liệu gây tắc mạch trong điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp: trong
nghiên cứu của chúng tôi thường dùng hạt Embophere kích thước 300500µm hoặc 250 µm
+ Phương pháp điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp bằng nút mạch
TLT có ưu điểm:


Thực hiện với TSLTTTL kích thước bất kỳ.



Ít biến chứng.



Xâm lấn tối thiểu, không để lại sẹo.



Thời gian nằm viện ngắn, trung bình 2-3 ngày.



Không phải gây mê nên tránh được các biến chứng do th ủ
thuật này gây ra.



Nút mạch ở người bệnh cao tuổi có ý nghĩa quan trọng đến
quá trình phục hồi sức khoẻ cho người bệnh.

1.4.3.3. Chỉ định
Bệnh nhân TSLTTTL có bí tiểu cấp, không đáp ứng với điều trị nội,
không muốn phẫu thuật.
1.4.3.4. Chống chỉ định
 Trong trường hợp viêm nhiễm TTL và nghi ngờ có bệnh ác tính
TTL cần sinh thiết để đánh giá.
 Giống như chống chỉ định của chụp mạch máu: Đang có bệnh
nhiễm trùng, suy gan, suy thận nặng, mắc các bệnh ưa chảy máu, đái
tháo đường, có tiền sử dị ứng với các chế phẩm có iốt, có tiền sử hen
phế quản.


25

1.4.3.5. Chuẩn bị
Cán bô chuyên khoa

Cần một nhóm chụp mạch và can thiệp bao gồm:
02 bác sĩ chuyên khoa làm điện quang can thiệp mạch
01 điều dưỡng trong phòng chụp mạch
01 kỹ thuật viên điện quang
Phương tiên
Máy chụp mạch số hóa nền.
Bộ dụng cụ luồn động mạch: ống đặt động mạch (Sheath), ống
thông (Catheter, microcatheter), dây dẫn (Guide wire).
Vật liệu gây tắc mạch: Embophere 300-500µm, 250µm.
Dịch truyền Natriclorua 0,9%, dây truyền, kim luồn 18G, thuốc gây
tê, dao mổ, Heparin Thuốc giảm đau (Efferalgan Codein, Dolargan)
Hộp chống sốc.
Người bênh
Người bệnh phải được vào viện dẫn lưu nước tiểu và làm các xét
nghiệm cần thiết:
 Đông máu cơ bản và công thức máu.
 Chức năng gan thận (Glucose, Ure, Creatinin).
 Siêu âm và chụp CHT đánh giá tình trạng tiền liệt tuyến và
các yếu tố liên quan.
 Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về thủ thuật để
phối hợp với thầy thuốc.
 Nhịn ăn làm thủ thuật trước 4 tiếng.
Hồ sơ bênh án


Bệnh án chi tiết.