NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, một số yếu tố NGUY cơ và VAI TRÒ của GENE XPERT TRONG CHẨN đoán LAO MÀNG não NGƯỜI lớn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do trực khuẩn lao Mycobacterium
Tuberculosis gây ra. Lao màng não là bệnh cảnh lâm sàng do vi khuẩn lao gây
tổn thương ở màng não (gồm màng cứng, màng nhện và màng mềm bao
quanh mô não, não thất và tủy sống), là biểu hiện hay gắp của bệnh lao ở hệ
thần kinh trung ương và là thể lao ngoài phổi nặng nhất có thể để lại di chứng
nặng nề và tỷ lệ tử vong cao nếu phát hiện ở giai đoạn muộn. Bệnh thường
gặp ở những vùng có tình hình dịch tễ bệnh lao cao trên thế giới, trong đó có
Việt Nam. Báo cáo của WHO năm 2017 đánh giá Việt Nam đứng thứ 13 trong
số 30 nước có có số người bệnh lao cao nhất, đồng thời đứng thứ 15 trong số
30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới . Năm 2016,
Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) ước tính Việt Nam có 180 000
người hiện mắc lao, 128 000 trường hợp mới mắc lao các thể (tỷ lệ 137/10
0000 dân), trong đó có khoảng 19 000 trường hợp mắc lao ngoài phổi chiếm
khoảng 18,1%. Lao màng não còn là một chỉ số dịch tễ đánh giá hiệu quả
CTCLQG.
Lao màng não là một thể lao ngoài phổi gặp ở mọi lứa tuổi, các thống kê
nghiên cứu nhiều năm lao màng não vào viện điều trị chiếm hơn 1-2 % tổng
số bệnh nhân lao hoạt động,chiếm 5% các trường hợp lao ngoài phổi,,. Mặc
dù đã có những tiến bộ trong việc điều trị nhưng lao màng não vẫn là thể
bệnh khó chẩn đoán, tỷ lệ tử vong khoảng 30% và thường để lại những di
chứng thần kinh nặng nề ,,,. Các nghiên cứu đều chỉ ra chậm trễ trong chẩn
đoán và điều trị góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh ,. Chính vì vậy,
việc chẩn đoán và điều trị sớm là cần thiết để cải thiện tiên lượng bệnh.
Những đối tượng dễ mắc lao màng não: những người đang mắc lao cấp
theo đường máu (lao kê), đang mắc lao tiên phát được chẩn đoán muộn, điều


2

trị bệnh không đúng, đang mắc lao nhiều bộ phận như lao đa màng, lao toàn
thể…trẻ em không tiêm phòng BCG, những tình trạng giảm sức đề kháng như
tiểu đường, điều trị corticoid kéo dài, HIV,…. Theo các nghiên cứu trước lao
màng não có yếu tố thuận lợi chiếm 51,9% các trường hợp .
Biểu hiện lâm sàng của lao màng não người lớn rất đa dạng và không
đặc hiệu, rất giống với biểu hiện lâm sàng của viêm não – màng não do
nguyên nhân khác nên dễ chẩn đoán nhầm. Hiện nay các xét nghiệm cận lâm
sàng để phát hiện vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não tủy đã
có nhiều tiến bộ (Gene-Xpert, HAIN test, nuôi cấy, KSĐ môi trường lỏng,
ELISA,…) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và cho kết quả sớm, có thể cho biết
tính kháng thuốc của vi khuẩn lao, các XN chẩn đoán hình ảnh như CT sọ
não, MRI sọ não cũng góp phần quan trọng trong chẩn đoán, từ đó có phương
pháp điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân lao màng não.
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu nguy cơ và tính
kháng thuốc của vi khuẩn lao trong LMN là rất cần thiết, đóng vai trò quan trọng
trong chẩn đoán và điều trị lao màng não, các nghiên cứu này còn ít tác giả trong
nước đề cập tới. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ của lao
màng não người lớn điều trị tại BV phổi TƯ từ tháng 1/ 2017 - 4/ 2018.
2. Vai trò của Gene Xpert trong chẩn đoán lao màng não, tính kháng
thuốc của vi khuẩn lao ở lao màng não người lớn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu và tình hình của bệnh lao màng não
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não

* Trên thế giới
Lao màng não đã được khám phá từ lâu đời. Hypocrat (460 – 377 trước
công nguyên) đã mô tả triệu chứng của LMN khá tỉ mỉ giống như bệnh viêm
não.Từ thế kỷ 18 đến nay LMN mới được nghiên cứu một cách khoa học.
Năm 1786 Robert Whytt mô tả một cách rõ ràng bệnh cảnh của lao màng não.
Rober Koch (1882) là người phát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng căn
nguyên gây ra LMN. Năm 1888 lần đầu tiên y học tìm thấy vi khuẩn lao trong
dịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não. Năm 1891 Hein Rich
Kvinke mô tả và hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở ra triển vọng chẩn
đoán và điều trị bệnh LMN sớm kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi đến
ngày nay.
Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điều
trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100%.Từ năm 1945 - 1950
streptomyxin được dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng
60%. Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người ta đã
dùng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid để điều trị
LMN đã đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phù não,
nên làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh . Cùng với sự phát triển
của các phương tiện hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật chẩn đoán bệnh hiện
đại, tỷ lệ tử vong của bệnh LMN đã hạ thấp xuống đáng kể .
Tuy nhiên trong tình hình hiện nay đã và đang nổi lên những khó khăn
lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao nói chung trong đó có LMN đó là sự


4

gia tăng của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện các chủng vi khuẩn lao đa
kháng thuốc. Sự phối hợp giữa LMN và nhiễm HIV làm cho bệnh càng trở
nên trầm trọng, trong một số trường hợp tạo ra bệnh cảnh lâm sàng khác với
kinh điển, khó chẩn đoán và điều trị với thể này ,. Tình hình kháng thuốc của

vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốc rimifon,
rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong
cho bệnh nhân LMN ,,. Nghiên Cứu của Estee Torok và CS (2008) nhận thấy
bệnh nhân LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán với tỷ lệ cao bạch cầu đa
nhân trung tính trong dịch não tuỷ, tỷ lệ kháng thuốc cao . Cecchini D (2009)
cho rằng bệnh nhân HIV dễ mắc LMN và các chủng M. Tuberculosis kháng
thuốc hơn, tỷ lệ tử vong 63,3% cao hơn hẳn nhóm không có HIV (17,5%) .
WHO (2012) khuyến cáo triển khai kỹ thuật Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán
bệnh lao và kháng rifampicin . Chẩn đoán sớm bệnh lao để điều trị và hạn chế
lao kháng thuốc là một thách thức lớn trong công tác phòng chống lao hiện
nay.
* Tại Việt Nam
Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử vong
do LMN tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ người lớn là 50%, tác giả
cũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán nhầm với
viêm màng não mủ với tỷ lệ cao ở tuyến tỉnh là 50%, ở bệnh viện Bạch Mai là
25% . Trần Hà và CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao tại Viện Lao và
Bệnh phổi Trung ương nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% trong các thể
lao ngoài phổi và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao vào điều trị
tại Viện Lao và Bệnh Phổi . Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình
Hường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi
có xu hướng gia tăng, tỷ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16% . Hoàng Long
Phát (1993) với nghiên cứu về tình hình và đặc điểm tử vong tại viện lao và


5

bệnh phổi nhận thấy tử vong do LMN có chiều hướng gia tăng: Từ năm 1980 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89% . Kết
quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 –
40 tuổi, thời gian phát hiện bệnh muộn 55,9% được chẩn đoán sau 2 tuần – 2

tháng, khi vào viện 70 % ở giai đoạn II, III . Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm
Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán LMN
ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72,7%, của ELISA là 56.8%, độ đặc
hiệu của PCR là 91,7%, của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳn các biện pháp cổ
điển như soi kính, nuôi cấy . Tác giả Nguyễn Thị Hà (2009) khi nghiên cứu về
LMN người lớn theo giai đoạn bệnh chỉ ra bệnh nhân LMN vào viện ở giai
đoạn III còn chiếm đến 23%, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao khi tổng hợp 3
phương pháp (soi trực tiếp 0,8%, PCR 24,8%, MGIT 30,6%) .
Các tác giả nghiên cứu LMN đều nhận xét người lớn trong lứa tuổi lao
động hay mắc LMN.
1.1.2. Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh
* Trên thế giới
Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đã đưa ra tiêu chuẩn phân chia
giai đoạn lâm sàng của LMN gồm 3 giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu
chính là tri giác của người bệnh . Nhưng gần đây các giai đoạn lâm sàng của
LMN mới được một số tác giả quan tâm nghiên cứu. Nghiên cứu của Asoub
(1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở
giai đoạn II, 20% ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III . Sengoz G
(2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào
viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23% ở giai đoạn III, diễn biến của bệnh
liên quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm giúp
giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh . Nghiên cứu của Bemer P


6

(2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân LMN ở giai đoạn III cao
gấp 4,5 lần ở giai đoạn I,II . Arangzeb (2008) nghiên cứu về hình ảnh x –
quang phổi của bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương ở phổi gặp trong 30%
các trường hợp và có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, tỷ lệ tổn

thương phổi tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% ở giai đoạn I, 40% ở giai
đoạn II và 43,3% ở giai đoạn III. Các nghiên cứu đều nhận thấy không có tử
vong và rất ít di chứng ở giai đoạn I, giai đoạn III tỷ lệ tử vong cao và di
chứng nặng nề . Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn I khi bệnh nhân
còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho
người bệnh.
* Tại Việt Nam
Ở nước ta rất ít có nghiên cứu về các giai đoạn lâm sàng của LMN. Phạm
Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
hiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I, II của các kỹ thuật PCR,
ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vào
viện ở giai đoạn II, tử vong ở giai đoạn II là 4,5%, tác giả cũng đưa ra nhận
xét nếu chẩn đoán được LMN ở giai đoạn I, II và điều trị ngay khi phát hiện
bệnh sẽ hạn chế được tử vong và di chứng cho người bệnh .
1.2. Cơ chế bệnh sinh của lao màng não
Theo quan niệm chung LMN là một thể lao thứ phát. Đối chiếu với cơ
chế gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì lao
màng não ở giai đoạn 2. Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2
giai đoạn thì LMN ở giai đoạn 2 .

- Giai đoạn I: (nhiễm lao)


7

Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các hạt bụi có
chứa 1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tận
phế nang. Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phế
nang và các tế bào thực bào khác. Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực
bào bởi những đại thực bào kém hoạt động thì chúng nhân lên trong chính các

đại thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.
Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể
xơ hoá hoặc vôi hoá. Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng
xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo
thành hang lao. Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,
hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó.
Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi
khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động. Sau đó tổn thương có thể thành
sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định.
Vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trường
hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học. Trong giai đoạn này cơ
thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng
Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) . Khi chưa có đại dịch
HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và
x – quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và x - quang cấp tính xảy ra sau một
thời gian chuyển phản ứng Tuberculin. Khi nhiễm lao phối hợp với HIV thì
khả năng chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với các trường hợp
chỉ có nhiễm lao .
- Giai đoạn II: (Bệnh lao)
Vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2 cơ chế sau:
+ Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nay
hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não


8

hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao. Theo
Rich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra LMN.
Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máu
gây ra LMN.

+ Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất hiện muộn, đơn thuần. Tuỳ
mật độ ô nhiễm của môi trường xung quanh mà sự tái nhiễm có thể khác
nhau. Trong đa số các trường hợp nếu đã được tiêm chủng BCG hay đã có sơ
nhiễm lao thì cơ thể có khả năng chống lại sự tái nhiễm này. Nhưng trong một
số trường hợp do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo
đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao nhiều bộ phận
trong đó có LMN. Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính .
Theo Rich và CS (1933) những ổ lao nằm sát màng não là nguyên nhân gây
ra lao màng não vì người ta thấy có những ổ bã đậu nằm kề màng não đã vỡ vào
dịch não tuỷ. Cơ chế này giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý , : sự phối hợp
giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy có những ổ lao Rich phối hợp
với những nốt kê ở phổi, mặt khác LMN xuất hiện như là thứ phát do một nốt lao
vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm não. Các thể lao bán cấp của trục thần kinh phối
hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của dịch não tuỷ có thể là một trong
những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao ở não. Những phản ứng màng
não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ tương ứng với những
thể lao ở não không vỡ vào màng não. Như vậy từ một tổn thương lao trong cơ thể
màng não bị lao qua trung gian là những ổ bã đậu ở não, những ổ này có trước
LMN và được hình thành do lan toả bằng đường máu .


9

1.3. Giải phẫu bệnh của lao màng não
1.3.1. Thể lan rộng
* Đại thể
Quan sát về đại thể thường thấy có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng
não và não.
- Ở màng não có các hạt lao, đám loét bã đậu tập trung chủ yếu ở đáy
não, chéo thị giác. Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước 3 - 5 mm,

nhẵn chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu. Đối với lao màng não mới còn có
thêm hiện tượng phù nề, sung huyết. Trong lao màng não cũ có thể thấy màng
não dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ, các não thất ứ nước giãn
rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi
các tổ chức xơ của màng não.
- Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và
những ổ hoại tử bã đậu trong não.
* Vi thể
Tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao kèm theo hiện tượng
giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu.
Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các
dây thần kinh thị giác, các dây vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột
sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não .
1.3.2. Thể khu trú: (Có 2 thể)
* Mảng màng não
Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm. Lúc đầu mảng có màu
vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng.Mảng
màng não thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người
lớn. Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chức
liên kết.


10

* U lao
Có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não. U thường ở nông. Đó
là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyết
quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm .
1.4. Biểu hiện lâm sàng bệnh lao màng não người lớn
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng, tuỳ theo thời
gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ
phong phú. Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làm
cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn . Viêm màng não do
lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên đến
khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng . Bệnh
cảnh của LMN nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nói chung là hội
chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội
chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống bị kích
thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế.
Thể LMN kinh điển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thù
trong LMN ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn.
* Tiền triệu
Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thể
diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày. Có các biểu hiện như sốt
nhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm),
rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung….
* Giai đoạn phát bệnh
Các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng. mới đầu là các
triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể.


11

- Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động,
kéo dài, tăng lên về chiều và tối. Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước
biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ
đầu tiên bình thường, không loại trừ được LMN. Theo Hoàng Thái và CS
(1986) sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4% các trường hợp .
- Suy giảm toàn trạng: Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có

trong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻ
mạnh cũng không loại trừ.
- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: Có thể đau khu trú hay lan toả, liên
tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích thích
tiếng động hoặc ánh sáng. Triệu chứng này thường kết hợp với tình trạng tăng
trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người, quay
mặt vào bóng tối. Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích
và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não.
Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp , .
- Nôn do dây thần kinh phế vị và các nhánh của dây thần kinh đó nằm ở
đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thân
não. Nôn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn.
- Rối loạn tiêu hoá: Thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi
ngoài ít do chán ăn. Trẻ em có thể tiêu chảy.
- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: Hay quên, nói lẫn, mất
định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê. Hôn mê sâu có thể
sảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não hay
một thiểu năng oxy não.
- Cơn co giật: Nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co
giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na+ hay phù nề não. Khi có co giật cục
bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ.


12

- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng
não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương…. Sở dĩ có
dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích thích, áp lực nội
sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng, bắp tăng .
- Liệt dây thần kinh sọ não: Rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử

hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dây
III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi
ý đến tổn thương màng não ở nền sọ.
- Liệt nửa người: Thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây
khó khăn cho chẩn đoán. Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũn
não nông, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũn
não sâu và rộng. Kiểm chứng về giải phẫu không phải luôn luôn phát hiện
được tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứng
trên.Viêm màng não từng mảng có thể là nguyên nhân của bại não khu trú,
khi mà chất xuất tiết ép vào bề mặt của màng não, tình huống này hiếm
gặp.Có thể gặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương.
- Rối loạn cơ tròn: Có thể gặp bí đái, cầu bàng quang (+) hoặc tình trạng
tiểu tiện không tự chủ .
- Rối loạn thần kinh chức năng: Thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,
huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là
những dấu hiệu của LMN .
Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần,
không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não , .
* Giai đoạn cuối
Bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không được điều trị kịp thời hoặc
không đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trang hôn mê sâu và suy
kiệt. Những bệnh nhân sống sót thường có các di chứng về thần kinh và tâm


13

thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rối
loạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi….
Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăn
cho chẩn đoán. Thể LMN ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoán

thường muộn. Thể toàn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết.
Thể tâm thần có các rối loạn tâm thần nổi trội, dễ nhầm với các bệnh tâm thần
khác. Thể giả u thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặc
dưới lều .
1.4.2. Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng não
* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 diễn
biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng
não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú, Glasgow 15 điểm.
- Giai đoạn II: Bệnh nhân có rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê
Glassgow từ 11 – 14 điểm hoặc Glasgow 15 điểm kèm theo có dấu hiệu liệt
thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: Bệnh nhân có hôn mê Glasgow ≤10 điểm, có thể liệt thần
kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
* Theo Jose A.C.L 2004 diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3
giai đoạn:
- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính. Có thể gặp
mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm),
rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động. Về tinh thần,
bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo.Có thể có triệu chứng kích thích màng não như
đau đầu, buồn nôn và nôn.
- Giai đoạn II: Biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất định
hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứng


14

màng não (đau đầu, buồn nôn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng
não, có thể có liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: Rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê

sảng hoặc hôn mê, có thể kèm theo liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần
kinh sọ não.
Cả hai cách phân loại trên thì dấu hiệu tri giác của người bệnh là quan
trọng nhất để phân loại. Các triệu chứng kèm theo ở từng giai đoạn có khác
nhau tùy tác giả. Ở nước ta rất ít tác giả đề cập đến các triệu chứng cụ thể ở
từng giai đoạn bệnh.
Tình trạng ý thức: đánh giá theo thang điểm Glasgow
Mắt

Lời nói

Vận động

Tiêu chí đánh giá
Mắt mở tự nhiên
Mở mắt khi nghe gọi
Mở mắt khi gây đau
Không mở
Trả lời chính xác
Trả lời nhầm lẫn
Phát ngôn vô nghĩa
Phát âm khó hiểu
Im lặng hoàn toàn
Đáp ứng đúng khi ra lệnh
Đáp ứng đúng khi gây đau
Đáp ứng sai khi gây đau
Co cứng mất vỏ khi đau
Duỗi cứng mất não khi đau
Không đáp ứng với đau

Điểm
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Đánh giá tri giác của bệnh nhân: Tỉnh táo hoàn toàn (Glasgow 15 điểm)
hoặc rối loạn tri giác (Glasgow < 15 điểm).
1.5. Cận lâm sàng của bệnh lao màng não


15

1.5.1. Xét nghiệm dịch não tuỷ
Đây là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán lao màng não. Do vậy
mọi trường hợp nghi ngờ lao màng não đều phải được chọc dò tủy sống, lấy
dịch não tủy làm xét nghiệm càng sớm càng tốt. Các biến đổi về dịch não tủy
có thể chậm hơn lâm sàng. Vì vậy lần đầu tiên chọc dò dịch não tủy mà kết
quả xét nghiệm bình thường cũng không thể loại trừ được lao màng não. Cần

chọc dò tiếp theo lần thứ 2, lần thứ 3 vào các ngày tiếp theo để chẩn đoán
bệnh và theo dõi diễn biến bệnh.
1.5.2. Tính chất vật lý
Bình thường khi chọc dò dịch não tủy, dịch chảy ra từng giọt nối đuôi
nhau (kim chọc số 14 – 16). Quan sát giọt chảy có thể sơ bộ nhận định về áp
lực dịch não tủy. Tuy nhiên dòng chảy của dịch não tủy còn phụ thuộc vào
khẩu kính của kim chọc và một số điều kiện khác (rối loạn lưu thông dịch não
tủy do viêm, dính, có các màng ngăn, điểm chọc, tư thế của bệnh nhân khi
chọc). Bình thường dịch não tủy trong vắt và có áp lực khoảng 70 – 180 cm H2O
khi chọc bệnh nhân ở tư thế nằm. Đa số các trường hợp lao màng não áp lực
dịch não tủy tăng, áp lực sẽ giảm về bình thường trong quá trình điều trị, dịch
trong không màu hay gặp ở giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi có màu vàng chanh
do có nhiều albumin. Dịch não tủy có thể đục do phản ứng tế bào mạnh hoặc do
ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện. Theo Ngô
Ngọc Am (1997) trong lao màng não người lớn, dịch não tủy trong chiếm
35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8% . Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà
(2009) ở bệnh nhân lao màng não người lớn, dịch não tủy trong chiếm 52,6%,
vàng chanh chiếm 41,5%, áp lực tăng chiếm 41,5%
− Khi thăm dò thấy dịch não tủy có áp lực tăng, cần loại trừ các nguyên
nhân viêm màng não cấp tính, não úng thủy, áp xe não, u não, chấn thương
não, xuất huyết não. Dịch não tủy trong cần phải loại trừ một số bệnh lý như


16

nhiễm giang mai màng não, viêm màng não virus,... Khi dịch não tủy màu
vàng thì phải loại trừ do hội chứng vàng da, xuất huyết não – màng não cũ
trước khi nghĩ đến tắc ống tủy hoặc nồng độ albumin cao trong dịch não tủy
do lao màng não.
+ Protein trong dịch não tủy luôn tăng và thường có tăng nhưng không

tăng tương xứng với mức tăng tế bào. Mức tăng thường nằm trong khoảng 0,4
– 2 g/L. Bình thường protein dịch não tủy người lớn ở mức 0,15 – 0,45 g/L
(gồm 55% albumin và 45% globulin,. Protein tăng cao và kéo dài trong điều
trị biểu hiện một tiên lượng không tốt.
+ Glucose trong dịch não tủy phản ánh tình trạng viêm nhiễm, giá trị
bình thường 2,8 – 4,2 mmol/L (tương đương 0,6 – 0,8 glucose máu). Ở bệnh
nhân lao màng não thường giảm ở mức 1,39 – 1,94 mmol/L và tỷ số giữa
glucose DNT/máu thường <0,6, có thể gặp ở 95% tổng số bệnh nhân lao
màng não. Điều này biểu hiện sự tổn thương của hàng rào máu – dịch não tủy
nhưng không đặc hiệu. Một số ít trường hợp nhất là giai đoạn sớm, lượng
glucose không giảm, những trường hợp nặng thường giảm nhiều
+ Clo trong dịch não tủy bình thường là 120 – 130 mmol/L và giảm
không thường xuyên, có giá trị tham khảo trong chẩn đoán.
+ Adenosine deaminase (ADA) là một enzym tham gia vào quá trình
chuyển hóa purin. Trong lao màng não ADA được giải phóng bởi tế bào
lympho T trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chống lại vi khuẩn
lao. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra các giá trị ngưỡng chẩn đoán khác nhau của
ADA trong chẩn đoán lao màng não, nhưng nhìn chung nồng độ ADA trong
dịch não tủy thường tăng. Theo J. Parra Ruiz và CS (2015), hoạt độ ADA
trong dịch não tủy >11,5 U/Lcó giá trị chẩn đoán lao màng não với độ nhạy
91% và độ đặc hiệu 77,7%.
+ Phản ứng Pandy dương tính trong hầu hết các trường hợp.
1.5.3. Xét nghiệm tế bào


17

Số lượng tế bào trong dịch não tủy thường tăng. Mức độ tăng rất khác
nhau: có trường hợp chỉ tăng nhẹ <20 TB/mm 3 nhưng có trường hợp tăng tới
hàng nghìn. Trong lao màng não lượng tế bào thường tăng từ 20 – 300

TB/mm3. Thành phần chủ yếu là tế bào lympho. Một số ít trường hợp giai
đoạn đầu có tăng bạch cầu trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu
lympho vẫn chiếm ưu thế .
1.5.4. Xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch não tủy
Chẩn đoán lao màng não nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy
là tiêu chuẩn vàng. Để có kết quả dương tính cao nên lấy dịch não tủy với số
lượng nhiều sau đó quay li tâm lấy cặn làm xét nghiệm chẩn đoán. Lấy dịch
não tủy nhiều lần có thể tăng tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao , . Hiện nay có
nhiều phương pháp phát hiện vi khuẩn lao trong dịch não tủy:
+ Phương pháp nhuộm soi trực tiếp : Phát hiện các trực khuẩn mảnh,
phát quang trên nền tối khi soi huỳnh quang. Ưu điểm của phương pháp này
là đơn giản, dễ áp dụng, thời gian trả kết quả nhanh để có thể đưa ra quyết
định điều trị sớm. Nhược điểm là khả năng phát hiện vi khuẩn lao rất thấp từ
0 – 4 %, phụ thuộc vào kỹ thuật nhuộm soi, cần lấy đủ bệnh phẩm và xử lý
bệnh phẩm đúng quy trình để tăng giá trị của xét nghiệm .
+ Phương pháp nuôi cấy trường đặc: Xác định Mycobacterium
tuberculosis có trong bệnh phẩm dựa vào hình ảnh khuẩn lạc mọc trên môi
trường đặc, đặc điểm hình thể và các tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn
nuôi cấy được. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhuộm
soi trực tiếp và có thể làm kháng sinh đồ nhưng thời gian cho kết quả lâu
không đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán bệnh sớm. Hiện nay kỹ thuật này
không còn được sử dụng rộng rãi.
− Phương pháp nuôi cấy môi trường lỏng MGIT: Là kỹ thuật hiện đại
đang được sử dụng tại bệnh viện Phổi Trung ương, sử dụng môi trường nuôi
cấy MGIT và hệ thống máy BATEC. Khi vi khuẩn phát triển oxy bị tiêu thụ,
nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang trong


18

ống MGIT. Hệ thống tự động đọc kết quả qua việc quan sát màu sắc ở đáy
ống bệnh phẩm. Nuôi cấy (+) đọc bằng đèn cực tím bước sóng 365nm bởi
một vòng cam sáng trên bề mặt ống môi trường và lớp huỳnh quang ở đáy
ống. Ngoài ra sự sinh trưởng của vi khuẩn có thể phát hiện bởi những hạt
vụn ở đáy môi trường. Kết quả (+) trong vòng 3 ngày đến 2 tuần, kết quả
(-) sau 6 tuần. Kỹ thuật này có độ nhạy cao, công suất lớn, không dùng
đồng vị phóng xạ nên không phải xử lý chất thải phóng xạ sau nuôi cấy,
thao tác đơn giản, nhận định kết quả và cho biết vi khuẩn còn sống. Tỷ lệ
dương tính trong chẩn đoán lao màng não có thể đạt đến 27,4 – 34,5% ,.

Hình 1.1: Kỹ thuật nuôi cấy môi trường lỏng MGIT
Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction): Là phản ứng chuỗi trùng
hợp DNA dựa trên cơ sở sự bắt cặp đặc hiệu của hai sợi đơn nucleotide theo
nguyên tắc bổ sung với đoạn gen đặc hiệu cần phân tích. Đoạn DNA được sử
dụng trong chẩn đoán vi khuẩn lao là đoạn gen IS 6110 chỉ có ở nhóm
Mycobacterium tuberculosis complex. Chỉ cần môt lượng nhỏ vi khuẩn (1-3
vi khuẩn/mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính. PCR không phân biệt
được vi khuẩn còn sống hay đã chết. Tỷ lệ dương tính giả cao do lây nhiễm
trong quy trình kỹ thuật. Âm tính giả có thể do sự có mặt của nhiều chất ức
chế quá trình sao mã hoặc những vi khuẩn có dưới 6 đoạn IS 6110 hoặc
không có đoạn này . Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000)
PCR có độ nhạy 72,7% và độ đặc hiệu 91,7%.


19

+ Kỹ thuật GenoType MTBDRplus(Hain Lifesciene): là thế hệ LPA
(Line Probe Assay) thứ 2, Kỹ thuật Genotype MTBDRplus dựa trên công nghệ
LPA bao gồm kỹ thuật PCR và gắn kết các đoạn gene sau khi được nhân lên
vào màng lai (STRIP) đã gắn sẵn các mẫu dò chuyên biệt (oligonucleotide

probes). Mẫu dò cho phép xác định vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis
complex) có thể liên kết đặc hiệu với các đoạn gene được nhân lên từ các loài
thuộc nhóm này . Solomon RS (2015) nhận thấy Kỹ thuật GenoType
MTBDRplus có độ nhạy 33%, độ đặc hiệu 98%.

Hình 1.2: Kỹ thuật GenoType MTBDRplus
+ Kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF: Là một xét nghiệm sinh học phân
tử dựa trên nguyên lý của phản ứng PCR, sử dụng 3 mồi đặc hiệu và 5 đầu
dò phân tử riêng biệt để đảm bảo độ đặc hiệu cao. Kỹ thuật cho kết quả
nhanh chỉ trong vòng 2 giờ, sử dụng đơn giản, cho phép phát hiện sự có
mặt của vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis và phát hiện kháng
rifampicin. Mặc dù có những ưu điểm như trên, Gene Xpert cũng có những
hạn chế xuất phát từ bản chất của kỹ thuật như: phụ thuộc vào chất lượng
của bệnh phẩm, yêu cầu cơ sở hạ tầng triển khai kỹ thuật như nguồn điện
ổn định, máy vi tính, chi phí cho việc bảo trì, chuẩn hóa lại thiết bị hàng
năm. Gene Xpert trên bệnh phẩm dịch não tủy có độ nhạy 59 – 62%, độ đặc
hiệu 95 – 99% ,.


20

Hình 1.3: Kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF (Nguồn: WHO-2011)
Các chỉ số xét nghiệm về dịch não tủy ở nước ta thường được nghiên
cứu gộp hoặc theo từng giai đoạn, có rất ít nghiên cứu về sự biến đổi lâm
sàng, cận lâm sàng và dịch não tủy sau khi bệnh nhân được điều trị lao màng
não bằng thuốc chống lao.
1.5.5. X - quang
* Chụp x - quang phổi
Chụp x – quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn. Có
thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: Thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn

dịch màng phổi hoặc lao kê, tổn thương chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở
người lớn , , .
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não


21

Chụp cắt lớp vi tính sọ não cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN,
đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x – quang thường.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi
máu não, giãn não thất, u não . Võ Hiếu Thành (2009), Nghiên cứ 21 bệnh
nhân lao màng não có trực khuẩn lao trong dịch não tủy kết quả cho thấy:
hình ảnh nhồi máu não 15%, củ lao 26%, não úng thủy 8%.
1.5.6. Phản ứng Mantoux
Kết quả phản ứng Mantoux dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã
nhiễm lao. Kết quả âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng thái
suy kiệt, suy giảm miễn dịch phản ứng Mantoux có thể âm tính giả. Hoàng Thái
và CS (1986) nghiên cứu tại Viện Lao và Bệnh Phổi về LMN ở người lớn cho
biết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49% .
1.5.7. Xét nghiệm công thức máu
Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăng,
nhìn chung không đặc hiệu.
1.5.8. Điện giải đồ
Giai đoạn đầu chưa có thay đổi gì nhiều, giai đoạn sau thường có rối
loạn điện giải nặng nề do bệnh nhân nôn nhiều, hội chứng tăng tiết ADH
bất thường.
1.5.9. Xét nghiệm đờm
Xét nghiệm đờm có thể phát hiện AFB (+) khi LMN phối hợp với lao phổi.
Các xét nghiệm cận lâm sàng LMN ở nước ta cũng thường được nghiên
cứu gộp ở tất cả 3 giai đoạn của bệnh, hầu như chưa có tài liệu nào mô tả kết

quả các xét nghiệm ở từng giai đoạn của bệnh cũng như mối liên quan giữa
kết quả một số xét nghiệm với giai đoạn của bệnh.
1.6. Chẩn đoán lao màng não


22

Chẩn đoán sớm lao màng não là yêu cầu cấp thiết đối với những bệnh
nhân nghi lao màng não. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng não là tim
thấy bằng chứng về vi khuẩn lao trong dịch não tủy từ các phương pháp
nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc sinh học phân tử. Hiện nay, trên thế giới có
hai thang điểm hay được sử dụng để chẩn đoán lao màng não:
∗ Thang điểm của G. Thwaites (2002), nghiên cứu trên 251 bệnh nhân
lao màng não người lớn ở Việt Nam có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 97%. Đánh
giá kết quả, nếu tổng điểm >4: Viêm màng não do vi khuẩn, tổng điểm ≤4:
Lao màng não.
Tiêu chí
Tuổi
Bạch cầu máu (G/L)
Bệnh sử (ngày)
Bạch cầu DNT (TB/mm3)
Tỷ lệ BC Neutro DNT (%)

≥36
<36
≥15
<15
≥6
<6
≥900

<900
≥75%
<75

Điểm
2
0
4
0
-5
0
3
0
4
0

∗ Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng não theo Marais (2010) dựa trên sự đồng
thuận của các chuyên gia đưa ra 4 phân loại về chẩn đoán lao màng não:
Tiêu chuẩn lâm sàng
Diễn biến bệnh trên 5 ngày
Có một trong các triệu chứng nghi lao sau: sút cân (hoặc chậm
tăng cân ở trẻ nhỏ), ra mồ hôi đêm, ho kéo dài trên 2 tuần
Tiền sử có tiếp xúc 1 năm trở lại với bệnh nhân lao phổi có test
Tuberculin hoặc IGRA dương tính (đối với trẻ <10 tuổi)
Giảm sự tập trung
Tổn thương dây thần kinh sọ

Điểm
4
2

2
1
1


23

Thay đổi tính tình

1
Tiêu chuẩn dịch não tủy

Trong hoặc vàng nhạt
Tế bào 10 – 500/mm3
Phần trăm lympho >50%
Protein >1g/L
Glucose <50% glucose máu hoặc glucose DNT <2,2 mmol/L
Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh sọ não
Giãn não thất
Dày màng não
U lao
Ổ nhồi máu não
Tăng tỷ trọng màng não trước tiêm đối quang
Bằng chứng lao cơ quan khác
Xquang thường quy nghi lao hoạt động: lao phổi = 2, lao kê = 4
Bằng chứng lao cơ quan khác trên MRI/CT/Siêu âm
AFB hoặc nuôi cấy VKL (+) trong bệnh phẩm từ cơ quan khác:
đờm, hạch, dịch rửa dạ dày, nước tiểu

1

1
1
1
1
1
2
2
1
2
2/4
2
4

− Chẩn đoán xác định lao màng não:
+ Có triệu chứng lâm sàng kèm theo bằng chứng về vi khuẩn trong
dịch não tủy: AFB, nuôi cấy, hoặc xét nghiệm sinh học phân tử dương tính.
+ AFB (+) kèm theo thay đổi mô bệnh học não, tủy sống phù hợp với
lao kèm theo các thay đổi dịch não, các triệu chứng lâm sàng gợi ý hoặc lao
màng não quan sát được trên đại thể.
− Có khả năng lao màng não: có các triệu chứng lâm sàng kèm theo
tổng điểm trên 10 (không có chẩn đoán hình ảnh sọ não) hoặc trên 12 (có
chẩn đoán hình ảnh sọ não) trong đó có 2 điểm của tiêu chuẩn dịch não tủy
hoặc chẩn đoán hình ảnh sọ não.
− Có thể lao màng não: có triệu chứng lâm sàng kèm theo tổng điểm từ
6 đến 9 (không có chẩn đoán hình ảnh sọ não) hoặc từ 6 đến 11 (có chẩn đoán
hình ảnh sọ não).


24
− Không phải lao màng não: Có chẩn đoán khác thay thế mà không có

chẩn đoán xác định lao màng não hoặc không có dấu hiệu đồng mắc hai bệnh
thuyết phục.
Ở Việt Nam, Chương trình chống lao quốc gia (2015) đưa ra hướng dẫn
chẩn đoán lao màng não như sau.
Chẩn đoán

Tiêu chuẩn

LMN có
bằng chứng
vi khuẩn lao

- Dấu hiệu lâm sàng lao màng não;và

LMN không
có bằng
chứng vi
khuẩn lao

- Dấu hiệu lâm sàng lao màng não; và

- Có bằng chứng VKL lao trong DNT bằng các phương pháp
nhuộm soi AFB, nuôi cấy, sinh học phân tử

- DNT: áp lực tăng, ánh vàng hoặc trong, protein tăng, đường
giảm, tế bào 10 – 600 TB/mm3, lympho chiếm ưu thế; và
- MRI tổn thương gợi ý do lao (dày màng não, tổn thương nhu mô)

1.7. Các yếu tố nguy cơ mắc lao màng não
1.7.1. Nguồn lây

Nguồn lây là một trong những yếu tố thuận lợi rất quan trọng tác động
đến sự mắc các thể lao nói chung trong đó có lao màng não. Người thầy thuốc
lâm sàng muốn chẩn đoán lao màng não cần hỏi kỹ bệnh nhân về nguồn lây.
Bệnh nhân càng trẻ càng dễ phát hiện nhất là trẻ còn bú , , .
Theo Lê Ngọc Hưng và CS (1992) 20,7% bệnh nhân lao màng não có
nguồn lây trực tiếp. Nozaki H (1996) cho biết 10% bệnh nhân lao màng não
có tiếp xúc với người trong gia đình mắc lao.
1.7.2. Tiền sử bệnh lao
Bệnh nhân mắc lao màng não phải tìm hiểu kỹ có thể đã mắc lao sơ
nhiễm. Đối với bệnh nhân lao phổi cũ phải khai thác được công thức và thời
gian điều trị trước đây cũng như tình trạng của bệnh hiện tại . Theo Ngô Ngọc


25

Am (1997) Lao màng não ở bệnh nhân đang mắc lao phổi chiếm 32,4% . Nozaki
H (1996) cho biết 40% bệnh nhân lao màng não có tiền sử lao .
1.7.3. Vấn đề cơ địa và thể trạng
Lao màng não cũng như các thể lao khác hay phát sinh từ người có thể
trạng suy yếu, nghiện rượu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, sau mắc các
bệnh như sởi, ho gà, đời sống thấp kém, đói nghèo, thai nghén, HIV/AIDS , .
Suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn đã tạo thành vòng xoắn bệnh lý.Suy dinh
dưỡng làm thay đổi khả năng tính nhạy cảm đối với nhiễm khuẩn, ngược lại
nhiễm khuẩn dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng. Sự teo đét tổ chức lympho
bào lan rộng và gần 50% tế bào T và CD4 làm rối loạn sâu sắc miễn dịch tế
bào . Theo Anne H và CS (1996) 60% bệnh nhân LMN có liên quan đến yếu
tố cơ địa vầ thể trạng, theo tác giả cần tiến hành chọc dò ống sống ở những
bệnh nhân nghi ngờ LMH để chẩn đoán sớm . Ngô Ngọc Am (1997) nhận
thấy LMN sau đẻ chiếm 2,9% sau các bệnh nội khoa khác . Nghiên cứu của
Karstaedt A.S. (1998) 69,6% LMN nhiễm HIV ở người lớn . Một số tác giả

nghiên cứu LMN người lớn tại Mỹ cho biết tỷ lệ LMN nhiễm HIV dao động
trong khoảng 35 đến 65 các trường hợp , . Trong những năm gần đây tình
trạng suy giảm miễn dịch liên quan tới nhiễm HIV, sự di chuyển của những
người nhập cư cũng là những yếu tố quan trọng để chẩn đoán .
1.8. Nghiên cứu về kháng thuốc
1.8.1. Định nghĩa kháng thuốc
Những người bị bệnh lao khi xét nghiệm vi khuẩn trong đờm (hoặc các
bệnh phẩm khác như dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch não tủy,dịch
khớp...) có vi khuẩn lao kháng lại một hoặc nhiều thuốc thì gọi là bệnh lao có vi
khuẩn kháng thuốc (gọi tắt là bệnh lao kháng thuốc). Vi khuẩn lao kháng thuốc
là những vi khuẩn vẫn sống và phát triển được ở môi trường có nồng độ thuốc
lao mà vi khuẩn lao không kháng thuốc, không sinh sản, phát triển được .