Nghiên cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn cầu hở

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nhãn cầu hở là vết thương đi hết chiều dày
thành nhãn cầu (giác mạc - củng mạc) làm mở thông các môi
trường nội nhãn với bên ngoài nhãn cầu. Chấn thương nhãn
cầu hở là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thị
lực trầm trọng, thậm chí dẫn đến mù lòa. Tổ chức y tế thề giới
ước tính có khoảng 750.000 ca chấn thương nhãn cầu nhập
viện điều trị hàng năm, trong đó có khoảng 200.000 ca chấn
thương nhãn cầu hở trên toàn thế giới [1].
Chấn thương nhãn cầu hở rất thường gặp, là loại chấn thương nặng,
những tổn thương do vết thương gây nên thường rất trầm trọng, hiếm khi chỉ
gặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thường kết hợp với các tổn
thương khác trong nội nhãn như: mống mắt, thể thủy tinh (TTT), thể mi, dịch
kính, hắc võng mạc...gây nên những rối loạn sâu sắc về giải phẫu và sinh lý
nhãn cầu. So sánh với chấn thương nhãn cầu kín thì chấn thương nhãn cầu hở
có kết quả điều trị thị lực kém hơn rất nhiều.
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi thị
lực của mắt bị chấn thương nhãn cầu hở đã được đề cập trong
y văn như: thị lực ban đầu, cơ chế chấn thương, hình thái
chấn thương, vị trí vết thương nhãn cầu, tổn hại phản xạ đồng
tử hướng tâm, bong võng mạc, phòi kẹt hắc võng mạc, xuất
huyết dịch kính, tổn thương thể thủy tinh, can thiệp phẫu
thuật muộn, số lần cần can thiệp phẫu thuật… Hiểu rõ những
yếu tố này sẽ giúp tiên lượng bệnh tốt hơn cho bản thân bệnh
nhân và gia đình người bệnh. Tuy nhiên, việc có quá nhiều các
yếu tố được cho là ảnh hưởng đến kết quả thị lực này làm việc


2

khảo sát và tiên lượng bệnh gặp nhiều khó khăn.
Chính vì vậy, năm 2002 Kuhn và cộng sự đã đề xuất ra
thang điểm chấn thương mắt (OTS - Ocular Trauma Score)
nhằm tiên lượng thị lực của mắt chấn thương nhãn cầu hở.
Kuhn và cộng sự đã phân tích trên 2500 mắt chấn thương
nhãn cầu hở và khảo sát trên 100 yếu tố khác nhau nhằm
mục đích xác định yếu tố tiên lượng thị lực sau điều trị. Sau
đó tác giả đã thu lại một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết
quả thị lực sau điều trị chấn thương nhãn cầu hở tham gia
vào việc cấu thành nên thang điểm chấn thương mắt. Các
yếu tố này bao gồm: thị lực ban đầu, chấn thương vỡ nhãn
cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu,
bong võng mạc, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành khảo
sát giá trị của thang điểm OTS đến thị lực cuối cùng của bệnh
nhân cũng như đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng
phục hồi thị lực của bệnh nhân sau chấn thương nhãn cầu hở.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên
cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị
lực trong chấn thương nhãn cầu hở” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng chấn thương nhãn cầu
hở.

2. Đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn
cầu hở theo thang điểm OTS.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại và bệnh học chấn thương nhãn cầu hở
1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Theo Kuhn (2009), chấn thương mắt chia làm 2 loại: chấn
thương nhãn cầu kín (closed globe injuries) và chấn thương
nhãn cầu hở (open globe injuries). Chấn thương nhãn cầu hở
là chấn thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của thành nhãn
cầu. Chấn thương nhãn cầu hở gồm: Vết thương xuyên nhãn
cầu và vỡ nhãn cầu. Trong vết thương xuyên nhãn cầu gồm có
vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) có dị vật nội nhãn và vết
thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn, vết thương
xuyên thấu nhãn cầu.
Chấn thương nhãn cầu hở

Vỡ nhãn cầu

VTXNC
có dị vật
nội nhãn

Vết thương xuyên nhãn
cầu

VTXNC
không
có dị vật
nội nhãn

Vết
thương
xuyên
thấu
nhãn
cầu


4

Vỡ nhãn cầu là vết thương đi hết chiều dày thành nhãn
cầu có tác nhân gây sang chấn thường là đầu vật tù, lực tác
động mạnh lên nhãn cầu, gây vỡ nhãn cầu tại những điểm
yếu như vùng rìa, xích đạo, quanh gai.
Vết thương xuyên thấu nhãn cầu là vết thương đi qua
thành nhãn cầu, có một lỗ vào và một lỗ ra.
Dựa vào vị trí vết thương trên thành nhãn cầu, người ta
phân chia chấn thương nhãn cầu thành 3 vùng.
Vùng I : Giác mạc
Vùng II: Từ giác củng mạc đến ra sau rìa 5mm
Vùng III: Từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực
Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vết
thương ở vùng I và vùng II.
Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là những vết thương
ở vùng III.
1.1.2. Bệnh học chấn thương nhãn cầu hở
Chấn thương nhãn cầu hở là một chấn thương rất nặng nề
với nhãn cầu, không chỉ bị chấn thương tại chỗ do tác nhân
chấn thương gây ra mà còn gây rối loạn môi trường trong

suốt, nguy cơ nhiễm trùng cao, dễ gây biến chứng tăng sinh
dịch kính võng mạc, có thể dẫn đến mất chức năng và teo


5

nhãn cầu cao.
Với tác nhân chấn thương là những vật sắc nhọn, đâm
xuyên với quán tính lớn, không chỉ gây tổn thương ở thành
nhãn cầu mà còn gây tổn thương các thành phần nội nhãn:
xuất huyết dịch kính, rách hắc võng mạc, bong hắc võng mạc,
dị vật nội nhãn….
Với tác nhân là vật đầu tù thì chấn thương nhãn cầu hở
còn kèm theo những tổn hại do cơ chế đụng dập. Trước khi tác
nhân gây vỡ thành nhãn cầu thì nhãn cầu đã chịu một lực ép
cơ học rất mạnh trong một thời gian ngắn làm tăng áp lực nội
nhãn đột ngột, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương các
thành phần nội nhãn.
Ngay sau chấn thương hở, nhãn cầu đáp ứng bằng phản
ứng viêm trong nội nhãn, đặc biệt khi có sự trộn lẫn của dịch
kính và máu, chất thể thủy tinh, hay phản ứng viêm của dị vật
nội nhãn hoặc có sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài,
kèm theo các yếu tố gây viêm, sự di thực và tăng sinh của các
tế bào trong buồng dịch kính. Chính cấu trúc khung sườn của
dịch kính giúp cho các tế bào này bám vào và tăng sinh theo,
từ đó hình thành các dải và màng tăng sinh như màng thể mi,
màng dịch kính, màng trước và dưới võng mạc. Cuối cùng, các
màng này co kéo lên bề mặt võng mạc, gây bong võng mạc
co kéo mà hậu quả cuối cùng là teo nhãn cầu
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của chấn thương nhãn

cầu hở
1.2.1. Lâm sàng

 Tuổi


6

Thường gặp ở những người trẻ tuổi, lứa tuổi hoạt động nhiều. Theo
Oluyemi và cs (2011) [2] có 83,7% chấn thương nhãn cầu hở gặp ở trẻ em và
người ở độ tuổi lao động dưới 30 tuổi. Smith và cs (2002) [3] có 88% người
bị vết thương nhãn cầu hở 50 tuổi. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hoài Sâm [4] (2012) có 74,6% bệnh nhân tuổi từ 16 - 55.

 Giới
Chấn thương nhãn cầu hở gặp nhiều ở nam giới hơn ở nữ giới. Theo
Oluyemi và cs (2011) [2] tỉ lệ nam/nữ trong số bị chấn thương nhãn cầu
hở là 4/1, tỉ lệ này với tác giả Cruvinel và cs (2003) [5] là 6/1. Các nghiên
cứu của các tác giả ở Việt Nam như Đặng Xuân Ngọc (2009) [6] có 94%
nam - 6% nữ; Nguyễn Thị Hoài Sâm (2012) [4] có tỉ lệ nam/ nữ là 3,61/ 1, Đỗ
Long (2013) [7] có tỉ lệ nam/nữ là 4,22/ 1.

 Tác nhân chấn thương: thường rất đa dạng
Do que sắt, que tre, gạch, đá, kính vỡ…
Do nổ: nổ mìn, nổ bếp, súng hơi…
Do thể thao: hay gặp do chơi cầu lông, bóng đập vào mắt kính…
Do tai nạn giao thông.
Do tai nạn lao động: đập sắt, đứng máy cưa, máy mài…
Do sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, đùa nghịch…

 Hoàn cảnh chấn thương
Hoàn cảnh xảy ra chấn thương gồm: tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
tai nạo giao thông, tai nạn khi chơi thể thao…
Hoàn cảnh xảy ra chấn thương theo các tác giả chủ yếu là tai nạn sinh
hoạt. Tỷ lệ chấn thương nhãn cầu hở do tai nạn sinh hoạt theo nghiên cứu
Nguyễn Thị Hoài Sâm [4] (2012) là 68,8%, nghiên cứu của Đoàn Ngọc Thiệu
(2009) [8] là 74,14% và nghiên cứu của Oluyemi và cs (2011) [2] là 63,7%.


7

 Nghề nghiệp
Chấn thương nhãn cầu hở có thể xảy ra với bất cứ nghề nghiệp nào, tuy
nhiên, gặp nhiều với đối tượng là học sinh, công nhân, những người lao động
chân tay…
Trong nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8], bệnh nhân lao động chân
tay chiếm 63,22%, trong nghiên cứu của Đỗ Long (2013) [7] là 61,7%.

 Hình thái chấn thương
Hình thái chấn thương của nhãn cầu hở chủ yếu là vết thương xuyên nhãn
cầu. Nghiên cứu Meng và cs (2015) [9] VTXNC chiếm tỉ lệ lớn với 61,12%,
trong nghiên cứu của Islam và cs (2016) [10] tỉ lệ VTXNC là 63,55%.
 Thị lực lúc vào viện
Thị lực của bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở lúc vào viện thường
rất thấp phần lớn là từ ST(+)/BBT. Nghiên cứu của Meng và cs (2015) [9], có
46,8% có thị lực là ST(+)/BBT, chỉ có 12 bệnh nhân (3,8%) có thị lực ≥20,40 và
còn 9,6% bệnh nhân là thị lực ST(-). Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11]
cũng cho thấy 64% bệnh nhân có thị lực lúc vào viện là ST(+)/BBT và có 5 bệnh
nhân (7%) thị lực lúc vào viện là ST(-), chỉ có 12% có thị lực vào viện ≥20/40.

 Tổn thương giác mạc
Giác mạc có thể bị rách ở mọi vị trí. Tuy nhiên những vết rách ở vị trí
trung tâm thường gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thị lực của bệnh nhân.
Những vết rách đơn giản: vết rách nhỏ, bờ sắc gọn, sạch, nghiệm pháp
Seidel (-) nếu bệnh nhân đến sớm, có thể tự liền. Chỉ cần điều trị nội khoa mà
không cần phải can thiệp ngoại khoa.
Những vết rách giác mạc lớn hơn, bờ nham nhở, bẩn hoặc có thương
tổn phối hợp khác (phòi kẹt tổ chức nội nhãn, đục vỡ thể thủy tinh…) thì phải
can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt để tránh bội nhiễm và hoại tử các
thành phần phòi kẹt. Nếu bệnh nhân đến muộn, tổn thương phức tạp, tình


8

trạng viêm mủ xảy ra thì thường gây khó khăn trong quá trình điều trị và gây
ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng phục hồi thị lực của bệnh nhân.
Trong chấn thương nhãn cầu hở tổn thương hay gặp nhất là ở giác mạc.
Nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] cho thấy tổn thương giác mạc chiếm
52,84%. Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] cũng cho kết quả tổn thương
giác mạc là 53%.

 Tổn thương giác củng mạc
Vết thương củng mạc có thể nằm song song với vùng rìa giác củng mạc
hoặc đi từ vùng rìa hướng ra phía sau. Kích thước vết thương tùy thuộc tác
nhân gây chấn thương. Những vết rách vùng rìa đặc biệt nguy hiểm vì có
nguy cơ cao gây nhãn viêm giao cảm. Vết thương củng mạc có thể gây vỡ
nhãn cầu ở phía sau với biểu hiện lâm sàng: nhãn cầu mềm, tiền phòng sâu
bất thường, mống mắt ngả sau.
Trong các nghiên cứu vết thương củng mạc đơn thuần chiếm tỷ lệ ít.
theo kết quả nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] tỷ lệ tổn thương chỉ củng

mạc đơn thuần chiếm tỷ lệ (6%), tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đoàn Ngọc
Thiệu (2009) [8] là 9,09%.
Theo hầu hết các tác giả kích thước vết thương chủ yếu <10mm.
Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] cũng cho thấy có 85% kích thước vết
thương <10mm. Nghiên cứu của Al-Mezaine và cs (2010) [12] cho kết quả
88,6% kích thước vết thương <10mm.

 Tổn thương tiền phòng
Trong chấn thương nhãn cầu hở thường có hiện tượng thoát thủy dịch
gây xẹp tiền phòng. Tuy vậy, với những vết thương nhỏ, tự khép kín được thì
tiền phòng vẫn có thể duy trì. Với những chấn thương nhãn cầu hở làm vỡ các
vòng mạch máu lớn, các nhánh hắc mạc hồi quy hoặc các tĩnh mạch thể mi có
thể làm xuất huyết tiền phòng [13]. Có thể có ngấn mủ tiền phòng đặc biệt ở


9

những trường hợp bệnh nhân đến muộn là những dấu hiệu của nhiễm trùng
nội nhãn, tiên lượng rất nặng.
Tổn thương tiền phòng chủ yếu là xuất huyết tiền phòng. Nghiên cứu
của Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] cho thấy tổn thương xuất huyết tiền phòng là
43,18%, của nghiên cứu Rao và cs (2010) [11] là 42% và của nghiên cứu
Oluyemi và cs (2011) [2] là 47,4%.

 Tổn thương mống mắt, thể mi
Khá thường gặp trong chấn thương nhãn cầu hở. Với những vết rách
giác - củng mạc nhỏ thì mống mắt bịt kín phía sau không phòi ra ngoài nhưng
với những vết rách lớn mống mắt có thể phòi ra kẹt trong mép rách.
Tổn thương thể mi bao gồm rách, vết thương xuyên thể mi, phòi kẹt thể
mi hoặc tổn thương tách thể mi ra khỏi chỗ bám của nó vào cựa củng mạc

tạo một khe hở. Khi soi góc khe này nằm ở chỗ nối tiếp cựa củng mạc và
giải thể mi. Khi tách thể mi có thể làm tăng lượng thủy dịch chảy qua màng
bồ đào củng mạc và giảm tiết thủy dịch dẫn đến nhãn áp thấp mạn tính và
phù hoàng điểm.
Với những chấn thương nhãn cầu hở có thương tổn mống mắt, thể mi
thì thường có những tổn thương phối hợp khác làm cho thương tổn mống mắt
thêm nặng nề hơn, và nguy cơ biến chứng cũng cao hơn.
Tổn thương mống mắt chủ yếu theo các tác giả là phòi kẹt mống mắt.
Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] cho thấy tỷ lệ phòi kẹt mống mắt là
58%, và kết quả của Oluyemi (2011) và cs [2] là 68,1%.

 Tổn thương thể thủy tinh
Trong chấn thương nhãn cầu hở, TTT có thể bị tổn thương dưới nhiều hình
thái khác nhau, tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vỏ bao TTT. Bao gồm:
+ Đục TTT rách bao trước: vết rách bao nhỏ, TTT đục khu trú, ít gây


10

biến chứng.
+ Đục vỡ TTT nhân trương: vết rách bao rộng, TTT ngấm nước đục
nhanh, tăng thể tích gây biến chứng xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, cần được
phẫu thuật lấy TTT sớm.
+ Đục vỡ TTT chất nhân bung vào trong tiền phòng: vết rách quá rộng
làm chất nhân thoát khỏi bao thủy tinh phóng thích vào tiền phòng có thể gây
viêm màng bồ đào và tăng nhãn áp.
+ Đục vỡ TTT rách bao sau: tác nhân gây chấn thương xuyên qua cả
bao trước và bao sau làm thoát dịch kính ra tiền phòng. Khi đó chất nhân cũng
sẽ rơi vào dịch kính gây viêm màng bồ đào sau và tổ chức hóa dịch kính.
+ Đục TTT nhân tiêu: đục TTT không gây biến chứng và không được

điều trị sau một thời gian chất nhân bị hấp thụ một phần, phần còn lại thường
bị vôi hóa, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn.
+ Đục lệch TTT: Khi dây Zinn đứt trên 25% thì sẽ dẫn đến lệch TTT.
TTT có thể nằm lệch ra tiền phòng, vào buồng dịch kính, hoặc ra ngoài nhãn
cầu nằm dưới kết mạc. TTT có thể vẫn nằm ở bình diện mặt sau mống mắt
nhưng lệch lên trên hoặc xuống dưới, tùy theo vị trí đứt của dây Zinn. Thường
kèm theo hiện tượng rung rinh mống mắt, dịch kính ra tiền phòng.
Tổn thương thể thủy tinh gặp trong nghiên cứu với tỷ lệ cao, và tổn
thương chủ yếu là đục vỡ thể thủy tinh. Tỷ lệ tổn thương thể thủy tinh trong
nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] là 41%, trong nghiên cứu Chang (2017)
[14] là 52,7% và của Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] là 39,29%.

 Tổn thương dịch kính
Dịch kính có thể bị tổn thương trong chấn thương nhãn cầu hở. Tổn
thương dịch kính có thể gặp bao gồm: thoát dịch kính, xuất huyết dịch kính,
viêm mủ dịch kính và dị vật dịch kính.
Tổn thương thường gặp là xuất huyết dịch kính,tỷ lệ xuất huyết dịch
kính trong nghiên cứu của Cruvinel và cs [5] (2003) là 4,2%,trong nghiên cứu


11

của Trịnh Thị Hoài Sâm [4] (2012) là 1,6% và trong nghiên cứu của Trần
Quyết [15] (2015) là 5,6%. Mức độ xuất huyết dịch kính phụ thuộc vào tác
nhân gây thương tổn, nếu xuất huyết ít máu có thể tự tiêu, nhưng nếu xuất
huyết nhiều máu tiêu chậm làm cho các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu gây
độc đối với các tế bào cảm thụ của võng mạc. Xuất huyết dịch kính lâu ngày
dẫn tới tổ chức hóa dịch kính, có thể tạo thành dây chằng co kéo gây bong
võng mạc.
Mủ dịch kính: là hậu quả của việc xâm nhập vi khuẩn vào bên trong

nhãn cầu do vết thương hở. Triệu chứng của viêm mủ nội nhãn có thể khó xác
định bởi các tổn thương và kích thích cùng với sự phá hủy cấu trúc của nhãn
cầu do chấn thương gây ra. Đặc biệt khó phân biệt giữa đáp ứng viêm do chấn
thương với viêm do nhiễm trùng nội nhãn ở giai đoạn sớm.

 Tổn thương hắc võng mạc
Trong chấn thương nhãn cầu hở võng mạc có thể bị rách, bong, hoại
tử.... Rách võng mạc có thể do bản thân vết thương xuyên võng mạc hoặc do
các cầu dính co kéo của dịch kính lên võng mạc hình thành nên các rách võng
mạc. Cũng chính vì vậy bong võng mạc sau chấn thương nhãn cầu hở có thể
xuất hiện ngay lập tức sau chấn thương hay cũng có thể xuất hiện muộn, là
hậu quả của quá trình lành sẹo quá mức (tăng sinh dịch kính võng mạc) sau
này. Khi có những yếu tố thuận lợi như cận thị, thoái hóa võng mạc thì bong
võng mạc xảy ra sớm hơn.
Bong hắc mạc: là hậu quả của tình trạng hạ nhãn áp gây ra bởi vết
thưong xuyên nhãn cầu, dẫn đến ứ đọng dịch ở khoang thượng hắc mạc, làm
tách hắc mạc ra khỏi củng mạc
Trong chấn thương nhãn cầu hở tỷ lệ tổn thương hắc võng mạc chiếm
tỷ lệ không cao, tổn thương chủ yếu là bong võng mạc. Trong nghiên cứu Rao
và cs [11] tỷ lệ bong võng mạc là 6%, trong Meng và cs (2015) [9] là 10,1%


12

và nghiên cứu Ilhan và cs (2013) [16] là 17%.
1.2.2. Cận lâm sàng
Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích đánh giá
tổn thương mà bằng mắt thường không phát hiện được, đặc biệt với những vết
thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn và tổn thương nằm phần sau nhãn
cầu. Các khám nghiệm này bao gồm:

+ X-quang: Chụp X quang hốc mắt thẳng nghiêng để xác định có dị vật
cản quang trong hốc mắt
Với những dị vật phần trước nhãn cầu có thể dùng phương pháp chụp
điện không xương Vogt. Phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ở phần
trước nhãn cầu, kể cả những dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp.
Để xác định vị trí khu trú của dị vật phần sau nhãn cầu có thể chụp
bằng phương pháp khu trú Baltin. Phương pháp này có ưu điểm phát hiện khá
chính xác kích thước và vị trí của dị vật, sẵn có hầu hết ở cơ sở y tế, rẻ tiền,
nhưng nhược điểm là không xác định được dị vật không cản quang và khó
đánh giá được tổn thương mô mềm.
+ Siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được
ứng dụng rộng rãi, có độ chính xác cao. Siêu âm có thể giúp đánh giá các tổn
thương, dị vật trong hốc mắt. Ngoài ra còn đánh giá được tình trạng dịch kính
và hắc võng mạc. Với những vết thương xuyên nhãn cầu thì siêu âm là phương
tiện giúp đánh giá tốt, đặc biệt khi không soi được đáy mắt (do giác mạc phù,
đục vỡ thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính..). Siêu âm mắt còn có thể xác định
được có vỡ nhãn cầu hay không sơ bộ bằng sự mất liên tục thành nhãn cầu.
+ CT sanner: Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiện đại mới phát
triển trong những năm gần đây, cũng là phương pháp tốt nhất hiện nay có thể
phát hiện được những dị vật nội nhãn nhỏ mà bằng phương pháp chụp
Xquang hay siêu âm không phát hiện được [17] . Chụp cắt lớp vi tính còn cho


13

phép phát hiện cả những dị vật không phải kim loại mà bằng những phương
pháp thông thường khác không phát hiện được.
1.2.3. Điều trị chấn thương nhãn cầu hở
Một khi đã chẩn đoán là chấn thương nhãn cầu hở thì nguyên tắc là
phải đóng kín vết thương càng sớm càng tốt, kết hợp với nội khoa bao gồm

kháng sinh, chống viêm tích cực để làm giảm nguy cơ viêm nhiễm. Với
những vết thương ở phía trước việc phát hiện và khâu kín thường dễ dàng
hơn, tuy nhiên với những trường hợp vết thương nằm ở phía sau, càng gần
hậu cực thì việc quan sát, đánh giá tổn thương càng khó khăn, đặc biệt
nguy cơ kẹt các tổ chức nội nhãn như dịch kính, hắc mạc, võng mạc cũng
cao hơn nếu không xử trí tốt thì đây chính là một yếu tố gây tăng sinh dịch
kính võng mạc.
Khác với xử trí thì đầu đóng kín vết thương nhãn cầu, chỉ định và thời
điểm tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính tùy thuộc vào từng trường hợp. Tuy
nhiên khi nào tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính trong nhiều năm nay vẫn còn
đang tranh cãi. Tồn tại hai quan điểm trái chiều, một số tác giả cho rằng nên
phẫu thuật cắt dịch kính sớm để giảm nguy cơ nhiễm trùng và tăng sinh dịch
kính võng mạc, hai biến chứng nặng nề sau chấn thương nhãn cầu hở. Trong
khi đó các tác giả khác lại ủng hộ quan điểm cắt dịch kính có trì hoãn để có
thời gian lành vết thương và phải chờ cho dịch kính sau bong hoàn toàn, quá
trình tăng sinh dịch kính võng mạc lắng xuống, vì thế phẫu thuật thuận lợi và
ít biến chứng hơn.
Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong chấn thương nhãn cầu hở
bao gồm
+ Vết thương xuyên củng mạc có
- Kẹt dịch kính ở vết thương và xuất huyết dịch kính mức độ vừa và nặng.
- Kẹt dịch kính ở vết thương và chất thể thủy tinh rơi trong buồng dịch kính.
- Kẹt võng mạc ở vết thương


14

+ Vết thương xuyên giác mạc có
- Xuất huyết dịch kính dày đặc.
- Có tổn thương bán phần sau: bong võng mạc, bong hắc mạc…

+ Vết thương xuyên thấu nhãn cầu.
+ Vết thương xuyên nhãn cầu có viêm mủ nội nhãn.
+ Bong võng mạc, bong hắc mạc toàn bộ hoặc tổn thương bán phần sau
(viêm mủ nội nhãn, chất thể thủy tinh rơi buồng dịch kính,…).
Căn cứ vào tổn thương nhãn cầu trong từng trường hợp mà phẫu thuật
viên sẽ quyết định trình tự phẫu thuật và những phẫu thuật phối hợp khác.
Nếu có tổn thương thể thủy tinh (đục, vỡ, chất thủy tinh thể rơi vào buồng
dịch kính) không thể bảo tồn được thì việc lấy thể thủy tinh sẽ tiến hành
phối hợp. Mục tiêu của phẫu thuật cắt dịch kính là làm sạch buồng dịch
kính, lấy được hết các tổ chức như máu, mủ hoặc chất thể thủy tinh đục vỡ,
dị vật nội nhãn...
Trong quá trình phẫu thuật, khi đã loại bỏ được dịch kính đục, máu và
các thành phần khác trong buồng dịch kính, nhờ có camera nội nhãn có thể
đánh giá được chính xác các tổn thương mà trước khi phẫu thuật có thể không
quan sát được như bong võng mạc, rách võng mạc, bong hắc mạc, tăng sinh
dịch kính võng mạc… để từ đó đưa ra quyết định xử trí đúng. Đối với trường
hợp bong võng mạc, nguyên tắc là phải áp được võng mạc trở lại, phải phát
hiện ra toàn bộ vết rách võng mạc, sau đó dùng laser, hoặc lạnh đông để đóng
tất cả vết rách. Việc dùng chất độn nội nhãn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ
thể, có thể dùng khí nở hoặc dầu silicon.
1.3. Thang điểm OTS và ứng dụng
Năm 2002 Kuhn và cộng sự [18] đã phát triển thang
điểm chấn thương mắt OTS (ocular trauma score) để tiên
lượng thị lực sau điều trị cho bệnh nhân chấn thương nhãn


15

cầu. Họ đã phân tích hơn 2500 mắt chấn thương từ Mỹ và
Hungary, và phân tích hơn 100 biến để dự đoán thị lực ra

viện. Từ đó Kuhn và cs đã rút ra được 6 yếu tố có ảnh hưởng
chính đến việc tiên lượng thị lực sau điều trị của mắt bị chấn
thương nhãn cầu hở: thị lực ban đầu, chấn thương vỡ nhãn
cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu,
bong võng mạc và RAPD.
Cách tính thang điểm OTS: trước tiên dựa vào thị lực ban
đầu của bệnh nhân khi đến khám sẽ tương ứng với số điểm
nhất định. Sau đó dựa vào các triệu chứng mà bệnh nhân có
như: chấn thương vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương
xuyên thấu nhãn cầu, bong võng mạc và RAPD mà trừ đi số
điểm tương ứng, triệu chứng nào không có sẽ là 0 điểm. Kết
quả thang điểm OTS sẽ là tổng số điểm của các biến, được
chia thành 5 độ để đánh giá tiên lượng thị lực có thể đạt được
sau điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có
OTS độ 1 và có thị lực ban đầu thấp sẽ có nguy cơ thị lực cuối
cùng kém hơn so với những bệnh nhân có OST độ 5 và có thị
lực ban đầu tốt.

Bảng 1.1. Thang điểm OTS và các biến số [18]
Biến số

Điểm

Thị lực ban đầu
ST (-)

60

ST(+)/ BBT

70

1/200 – 19/200

80


16

20/200 – 20/50

90

≥ 20/40

100

Chấn thương vỡ nhãn cầu

- 23

VMNN

- 17

VTXTNC

- 14

BVM

- 11

Tổn hại phản xạ đồng tử
hướng tâm

- 10

Cách tính thang điểm OTS rất đơn giản, nếu như biến số
không có trên bệnh nhân thì biến số đó sẽ nhận giá trị 0 điểm.
Và chúng ta cũng dễ dàng thấy rằng những thông tin cung
cấp bởi thang điểm OTS thì sẽ chính xác và tổng hợp hơn là
nếu như ta quyết định tiên lượng thị lực cuối cùng chỉ dựa vào
một biến đơn thuần ví dụ như thị lực ban đầu.
Thang điểm OTS hiện tại được coi là một hệ thống dùng
để chẩn đoán tiên lượng bởi vì nếu ta biết và hiểu cách sử
dụng nó, giá trị của việc chẩn đoán là định tính chứ không
phải định lượng, giá trị này đạt được từ những biến đơn giản,
có thể tính toán được và hệ thống này thì hữu dụng có thể
dùng lại được [19] . Giá trị của thang điểm OTS có thể tính
được từ số liệu ban đầu hoặc ngay lập tức sau lần phẫu thuật
đầu tiên để đưa cho chúng ta những thông tin có giá trị về
tiên lượng.
Cách tính toán thang điểm OTS rất đơn giản và có thể
tính toán cho hầu hết bệnh nhân, ai cũng có thể tự tính được
như bác sỹ nhãn khoa, những chuyên gia nghiên cứu sức khỏe


17

về cộng đồng, hoặc những nhà khoa học có sở thích nghiên
cứu về mắt chấn thương. Việc có bảng OTS ở phòng khám sẽ
giúp ích cho bác sỹ trong việc tiên lượng thị lực của bệnh
nhân cũng như đưa ra những khuyến cáo thích hợp.
Một điểm đáng ghi nhận ở thang điểm OTS là thang điểm
này là một công cụ đáng tin cậy để tiên lượng thị lực trong
chấn thương nhãn cầu hở cho bệnh nhân nhi kể cả khi không
xác định rõ ràng được RAPD [20].
Bảng 1.2. Chuyển đổi từ điểm sang OTS và tiên lượng mức thị lực
có thể đạt được [18]
Tổng
điểm

OTS

ST (-)

ST (+) /
BBT

1/20019/200

20/20020/50

≥ 20/40

0-44

1

74%

15%

7%

3%

1%

45-65

2

27%

26%

18%

15%

15%

66-80

3

2%

11%

15%

31%

41%

81-91

4

1%

2%

3%

22%

73%

92-100

5

0%

1%

1%

5%

94%

Nhìn vào bảng trên ta thấy Nếu thang điểm OTS ở mức 1
tương ứng với điểm 0-44 thì có đến 74% khả năng thị lực cuối
cùng sẽ là ST (-), 15% khả năng thị lực cuối cùng là
ST(+)/BBT, 7% thị lực cuối cùng là 1/200 -19/200, 3% thị lực
cuối cùng là 20/200 - 20/50 và 1% có thị lực cuối cùng ≥
20/40. Ngược lại nếu OTS ở mức 5 thì tiên lượng thị lực rất tốt
khi có đến 94% thị lực cuối cùng sẽ > 20/40, chỉ có 5% thị
lực cuối cùng ở mức 20/200 – 20/50, có 1% thị lực ở mức
1/200 – 19/200 và ST(+)/BBT và không có bệnh nhân nào có


18

thị lực cuối cùng ở mức ST(-).
Nghiên cứu của Burak và cs (2014) [21] trên 114 bệnh nhân phải phẫu
thuật do chấn thương nhãn cầu đã kết luận thang điểm OTS là một hệ thống
có ích cho cả bác sĩ nhãn khoa và bệnh nhân để cung cấp những thông tin về
kết quả chấn thương và tiên lượng. Chỉ với bảng phân loại thị lực ngay sau
khi chấn thương đã có thể quyết định tại thời điểm ban đầu ở phòng khám để
tiên lượng chức năng cuối cùng đến 70-80%. Với những giá trị OTS cao giúp
cho chúng ta tiên lượng thị lực tốt hơn.
Nhờ sự tiện lợi và cách tính điểm dễ dàng của thang
điểm OTS đã cho phép bác sỹ, y tá ở những trình độ kinh
nghiệm khác nhau có thể đưa ra những hiểu biết chung về

tiên lượng bệnh cho bệnh nhân và gia đình. Tuy nhiên thang
điểm OTS cũng không thể thay thế những đánh giá của những
nhà lâm sàng

giỏi và có kinh nghiệm, thêm vào đó thang

điểm OTS chỉ có giá trị nếu tất cả những dữ liệu được cung
cấp một cách chính xác để quản lý tình trạng chấn thương
nhãn cầu.
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của một số
yếu tố lên kết quả thị lực bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở nhưng chưa
có nghiên cứu nào về vai trò của thang điểm OTS lên việc tiên lượng thị
lực của bệnh nhân sau điều trị. Nghiên cứu của Phan Đức Khâm và cộng
sự (2005), trên 33 mắt bị đục thể thủy tinh do vết thương xuyên có dị vật
nội nhãn, nhận thấy thị lực dưới 0,1 của mắt bị vết thương xuyên có dị vật
nội nhãn chiếm 12,5%. Chấn thương xuyên có dị vật nội nhãn là yếu tố
quan trọng nhất ảnh hưởng đến thị lực, đặc biệt là dị vật ở bán phần sau
nhãn cầu [22].
Kết quả nghiên cứu của Trần Quyết (2015) chỉ ra một số yếu tố ảnh


19

hưởng đến kết quả thị lực: tuổi bệnh nhân càng nhỏ, thị lực vào viện ban
đầu kém, kích thước vết thương lớn trên 5mm, vị trí vết thương, sự có mặt
của bong võng mạc và viêm mủ nội nhãn là những yếu tố tiên lượng thị
lực kém sau điều trị [15].
Theo nghiên cứu của Yu và cs (2010) [23] độ nhạy cảm để
dự đoán thị lực ra viện ST(+) hoặc tốt hơn của thang điểm

OTS là 97,4%. Để dự đoán mất thị lực cuối cùng (ST(-) hoặc
bỏ mắt) thì độ đặc hiệu của OTS là 100%.
Có chung kết quả gần giống như vậy, trong nghiên cứu
của Islam (2016) [10] độ nhảy cảm của thang điểm OTS để
tiên lượng thị cuối cùng ST(+) là 94,80%, và độ đặc hiệu của
thang điểm OTS với thị lực cuối cùng là ST(-) hoặc bỏ mắt là
100%.
Nghiên cứu của Meng và cs (2015) [9] cho thấy những
mắt OTS độ 1 chỉ có 16,98% có thị lực cuối cùng ≥ 20/200,
trong khi đó có tới 30,19% có thị lực cuối cùng là ST(-). Ngược
lại ở những mắt OST độ 5 thì 100% thị lực cuối cùng đạt được
≥ 20/40.
Nghiên cứu của Hossain và cs (2014) [24] với những trẻ từ 4 – 16 tuổi
thì thang điểm OTS mức 1 có tiên lượng thị lực rất xấu với 93,3% có thị lực
cuối cùng là ST(-), và những bệnh nhân có điểm OTS ở mức 5 có tiên lượng
tốt khi 89,6% bệnh nhân ở nhóm này có thị lực cuối cùng > 20/200.
Shah và cs (2012) [25] nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về
thị lực ở tuần thứ 6 và thị lực dự đoán của thang điểm OTS trong chấn thương
đục TTT. Nghiên cứu này cũng kết luận rằng dùng thang điểm OTS để tiên
lượng thị lực cuối cùng trong chấn thương đục TTT là đáng tin cậy.
Trong một nghiên cứu khác của Ozec cà cs (2010) [26] trên 125 bệnh
nhân bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu đã rút ra rằng thị lực cuối cùng sau 1
năm tương ứng với tiên lượng thị lực của thang điểm OTS. Một số nghiên cứu


20

cũng đã chỉ ra rằng thang điểm OTS có liên quan mật thiết đến thị lực cuối
cùng của bệnh nhân [27], [28].
Thang điểm OTS là một công cụ để đánh giá tiên lượng thị lực trong

các chấn thương nhãn cầu với các cơ chế chấn thương khác nhau bao gồm cả
vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn. Nghiên cứu của Zhu và cs
(2015) [29] trên nhóm bệnh nhân bị nhiễm sắt do dị vật nội nhãn đã chỉ ra
rằng kết quả thị lực cuối cùng tương đương với kết quả dự đoán ở thang điểm
OTS. Qua đó tác giả đưa ra kết luận thang điểm OTS có thể đưa ra những tiên
lượng thị lực của bệnh nhân nhiễm sắt do dị vật nội nhãn sau phẫu thuật. Mức
OTS cao có xu hướng định hướng đến tiên lượng thị lực tốt hơn và đó là cơ
sở quan trọng có thể dựa vào để đưa ra những khuyến cáo cho bệnh nhân và
gia đình.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở đã được điều trị
tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ 8/2017
đến 8/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương nhãn
cầu hở đã điều trị tại khoa Chấn thương, có hồ sơ bệnh án lưu
tại Bệnh viện Mắt Trung ương không có chỉ định bỏ nhãn cầu.
- Có điều kiện theo dõi thường xuyên.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân bị chấn thương
nhãn cầu hở nhưng có
- Tiền sử bệnh lý nhãn cầu trước đó.
- Thông tin thị lực không rõ ràng (ví dụ bệnh nhân quá

nhỏ), bệnh nhân già yếu, bệnh toàn thân nặng, không phối
hợp thăm khám
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu


22

Trong đó: n: cỡ mẫu (đơn vị là mắt)
P: tỷ lệ chấn thương nhãn cầu hở từ nghiên
cứu trước
1-p: là đối tượng không có bệnh
: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số
mẫu và tham số quần thể, chọn = 0,1
α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05
Z: giá trị Z thu được ứng với giá trị α
với α = 0,05 thì Z = 1,96
Lấy p = 0,707 theo nghiên cứu của Wang W
[30], từ công thức trên tính ra n ≈ 79,58 nghiên cứu của chúng
tôi có n = 90
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn thể liên tục các bệnh nhân bị chấn
thương nhãn cầu hở đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn của
nghiên cứu
2.2.4. Phương tiện nghiện cứu
+ Bảng thị lực snellen
+ Nhãn áp kế Maclakov

+ Kính sinh hiển vi
+ Kính soi đáy mắt Volk 90D
+ Compas đo kích thước vết thương nhãn cầu hở
+ Máy siêu âm B, máy chụp Xquang
2.3. Các bước tiến hành
2.3.1. Hỏi bệnh
+ Hành chính: Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ


23

+ Thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn
+ Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: chặt cây, nện búa…
+ Bệnh nhân tự làm hay người khác gây ra cho bệnh
nhân…
+ Tiền sử bệnh lý mắt và toàn thân
+ Cơ chế gây sang chấn có thể gợi ý một dị vật nội nhãn

 Nghi ngờ DVNN: hỏi bệnh để tìm hiểu kỹ:
+ Tính chất của dị vật (độc tính cho nhãn cầu)
+ Nguồn gốc dị vật (mảnh kim loại, mảnh thủy tinh…)
+ Khả năng có 1 hay nhiều dị vật
+ Khoảng cách, hướng đi, tốc độ, kích thước… của dị vật
+ Khả năng nhiễm bẩn của dị vật…
2.3.2. Khám lâm sàng
- Đánh giá tình trạng toàn thân, phát hiện chấn thương
sọ não (nếu có), các tổn thương cơ quan khác phối hợp.
- Khám đánh giá các tổn thương của nhãn cầu: hình thái, vị
trí, kích thước...
- Đo thị lực nhìn xa bằng bảng Snellen.

- Đo nhãn áp khi vết thương xuyên đã lành sẹo.
- Ghi nhận các biến số nghiên cứu trong thang điểm OTS:
Vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn
cầu, bong võng mạc, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm.
2.3.3. Khám cận lâm sàng
- Chụp XQ để xác định dị vật nội nhãn.


24

- Chụp cắt lớp vi tính (nếu cần).
- Siêu âm mắt: tìm tổn thương thành nhãn cầu và phần
sau nhãn cầu.
- Các xét nghiệm cơ bản.
2.3.4. Theo dõi
Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá hàng ngày trong
thời gian nằm và điều trị tại Khoa Chấn thương.
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau ra viện 1 tuần, 1
tháng, 2 tháng và 3 tháng.
2.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Thông tin chung
- Tuổi, giới, mắt chấn thương, nghề nghiệp…
2.4.2. Thông tin về chấn thương nhãn cầu
- Địa điểm xảy ra chấn thương
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương
- Tác nhân gây chấn thương
- Xử trí ban đầu
- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện
2.4.3. Các chỉ số về đặc điểm chấn thương nhãn cầu hở
- Hình thái chấn thương nhãn cầu hở : Vết thương xuyên

nhãn cầu có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên nhãn cầu
không có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu, vỡ nhãn
cầu.
- Thị lực
- Vị trí: giác mạc, giác - củng mạc, củng mạc


25

- Kích thước (tính theo mm)
- Phòi kẹt tổ chức nội nhãn
- Tổn thương TTT
- Tổn thương tiền phòng
- Tổn thương dịch kính
- Tổn thương võng mạc
- Tổn thương hắc mạc
- Tổn thương mống mắt - thể mi
- Dị vật nội nhãn
- Đặc biệt ghi nhận các biến số trong thang điểm OTS
2.5. Đánh giá các chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Đánh giá đặc điểm chung
+ Theo độ tuổi, chia 4 mức: 6 -15, 16 -35, 36 – 55, >55 tuổi
+ Theo giới tính: Nam và nữ
+ Theo nghề nghiệp: Học sinh, lao động tay chân, trí thức, hưu trí.
+ Nguyên nhân gây chấn thương: Sinh hoạt, lao động,thể thao, tai nạn
giao thông.
+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện: Chia làm 4 mức
Trước 24 giờ, 24 - 48 giờ, 48 - 72 giờ, > 72 giờ.
+ Mắt chấn thương: Mắt phải, trái, hai mắt.
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng

 Thị lực: Chia ra 5 mức theo thang điểm OTS cho chấn thương nhãn cầu
- Mức 1: Thị lực ≥ 20/40
- Mức 2: Thị lực 20/200 - 20/50
- Mức 3: Thị lực 1/200 - 19/200
- Mức 4: ST (+) - BBT