CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán UNG THƯ dạ dày
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.68 MB, 44 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THÀNH TRUNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ DẠ DÀY
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========
LÊ THÀNH TRUNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ DẠ DÀY
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ VĂN QUẢNG
Cho đề tài: Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày
ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp
hóa chất phác đồ EOX
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 62720149
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
Chữ viết tắt
BN
CA
CEA
CT
EGC
EMR
ESD
EUS
FDG
FNA
M
MRI
N
PET
T
UTDD
Bệnh nhân
Carcinoma antigen
Carcinoembryonic antigen
Computed Tomography
Early gastric cancer
Endoscopic mucosal resection
Endoscopic submucosal dissection
Endoscopic Ultrasound
2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose
Fine-needle aspiration
Metastases
Magnetic Resonance Imaging
Node
Positron Emission Tomography
Tumor
Ung thư dạ dày
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................1
I. CHẨN ĐOÁN........................................................................................................................................2
1. Triệu chứng........................................................................................................................................2
2. Xét nghiệm.........................................................................................................................................3
2.1. Tổng phân tích tế bào máu....................................................................3
2.2. Chất chỉ điểm khối u.............................................................................3
2.3. Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng: chức năng tim mạch, hô hấp, gan
mật, thận…...........................................................................................3
3. Sinh thiết và chẩn đoán giải phẫu bệnh............................................................................................3
3.2. Các thể mô học ung thư biểu mô dạ dày...............................................3
3.3. Chẩn đoán giai đoạn..............................................................................4
4. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng.....................................................................................5
4.1. Chẩn đoán x-quang dạ dày....................................................................5
4.1.1. Dạ dày bình thường.........................................................................................................6
4.1.2. Các bệnh lý dạ dày thường gặp.......................................................................................7
4.2. Phương pháp nội soi dạ dày................................................................13
4.3. Siêu âm nội soi....................................................................................15
4.4. Siêu âm ổ bụng....................................................................................17
5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính..........................................................18
5.1. Vai trò của CLVT trong chẩn đoán Ung thư dạ dày..........................................................18
5.2. Hình ảnh chụp CLVT..........................................................................................................19
6. Phương pháp cộng hưởng từ..................................................................25
6.1. Sự phát triển của MRI.......................................................................................................25
6.2. Cộng hưởng từ (MRI)........................................................................................................26
7. Nội soi ổ bụng chẩn đoán.......................................................................27
8. Phương pháp chụp ghi hình xạ PET và PET/CT....................................28
II. ĐIỀU TRỊ............................................................................................................................................32
TÓM TẮT...............................................................................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................................................1
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1: So sánh hình ảnh đại thể và x quang của ổ loét dạ dày...........................................................8
Hình 2: Các thể và vị trí ung thư dạ dày..............................................................................................10
Hình 3: Chụp đối quang kép với barite cho thấy nhiều ổ viêm loét vùng hang vị.............................11
Hình 4: Loét dạ dày lành tính sâu rộng................................................................................................11
Hình 5: Loét nhỏ lành tính trên bờ cong lớn.......................................................................................12
Hình 6: Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ.....................................................................................................12
Hình 7: Ổ loét sâu, dày xung quanh, sinh thiết ổ loét lành tính.........................................................14
Hình 8: Thấy ổ loét niêm mạc sinh thiết là adenocarcinoma.............................................................14
Hình 9: Ổ loét chảy máu, sinh thiết là adenocarcinoma.....................................................................14
Hình 10: Lớp của thành dạ dày có thể được nhìn thấy rõ ràng..........................................................17
Hình 11: Tổn thương ác tính T4N1.....................................................................................................17
Hình 12: Hình ảnh dày khu trú thành dạ dày (mũi tên)......................................................................20
Hình 13: Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh............................................................20
Hình 14: U tâm vị di căn gan................................................................................................................21
Hình 15: U xâm lấn thực quản.............................................................................................................21
Hình 16: Di căn thận............................................................................................................................21
Hình 17: Giai đoạn T1a - T2.................................................................................................................22
Hình 18: Giai đoạn T4a........................................................................................................................23
Hình 19: Giai đoạn T4b........................................................................................................................23
Hình 20: U hang vị dạ dày với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ, rốn gan...........................................24
Hình 21: Di căn gan trái của.................................................................................................................25
u dạ dày...............................................................................................................................................25
Hình 22: Di căn phổi.............................................................................................................................25
Hình 23: UTDD di căn phúc mạc..........................................................................................................25
Hình 24: UTDD di căn buồng trứng.....................................................................................................25
Hình 25: Chụp MRI dạ dày BN nữ 71T................................................................................................26
Hình 26: PET/CT giúp phân biệt rõ phần u dạ dày thực sự và phần xung quanh..............................31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocal 2012, Ung thư Dạ dày phổ biến thứ 5 trong các loại ung
thư. là một trong ba nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung
thư trên toàn thế giới . Trong năm 2015 tại Mỹ, ước tính có khoảng 24.590
người được chẩn đoán và 10,720 người tử vong vì UTDD và là loại ung thư
phổ biến thư 15 . Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao ở vùng Đông Á, Nam
Mỹ và Bắc ÂU. Tại Nhật Bản. Nước ta nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ung thư
dạ dày khá cao; ghi nhận ung thư tại Việt Nam công bố 2010, ung thư dạ dày
đứng thứ 2 đối với ung thư ở nam (tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân), và đứng thứ 5
ở nữ (tỷ lệ mắc 12,2/100.000 dân) .
Ở các nước phương tây, tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày có nguồn gốc từ
tâm vị là chủ yếu . Ngược lại với xu hướng tỷ lệ mắc ở phương Tây, ung thư
đoạn xa của dạ dày chiếm ưu thế ở các nước châu Á và Nam Mỹ như Nhật
Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan, Costa Rica, Peru, Brazil, Chile, và
các nước thuộc liên xô cũ. Các nguyên nhân của sự thay đổi này vẫn còn chưa
rõ và có thể đa yếu tố
Chẩn đoán ung thư Dạ dày dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô
bệnh học và sinh học phân tử trong đó các dấu hiệu lâm sàng, nội soi dạ dày
có sinh thiết, mô bệnh học có vai trò quyết định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán ung thư. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh hiện đại như siêu âm, siêu âm nội soi, CLVT và PET-CT giúp đánh giá
giai đoạn bệnh một cách tương đối chính xác.
Những năm gần đây, nhờ những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh mà đặc biệt
là nội soi ống mềm như nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu, chụp cắt lớp đa
dãy và PET-CT đã giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm tăng lên, đánh giá giai
đoạn chính xác hơn. Trên cơ sở đó để tiên lượng và lập kế hoạch điều trị cụ thể,
chính xác cho từng người bệnh, cải thiện kết quả điều trị và thời gian sống thêm.
Mục tiêu của chuyên đề là khái quát các phương pháp chẩn đoán và cập
nhật các tiến bộ trong chẩn đoán ung thư Dạ dày phục vụ cho luận án: “Đánh
giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết
hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX”.
2
I. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng
Chẩn đoán sớm UTDD thường rất khó vì có tới trên 80% bệnh nhân
UTDD sớm hầu như không có triệu chứng gì hoặc triệu chứng rất mơ hồ, còn
trong giai đoạn muộn thì các dấu hiệu rất điển hình. Do vậy, cần chú ý những
dấu hiệu mà bệnh nhân phải đến khám .
- Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường
gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán. Sút cân có thể do ăn uống
kém, do đau, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, có thể đau do
thần kinh phế vị, đau nhẹ nếu bệnh ở giai đoạn sớm, đau nhiều khi ở giai đoạn
muộn hơn.
- Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn
thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn.
- Chảy máu dạ dày kín đáo có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu
sắt, hiếm khi chảy máu nặng.
- Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn
Biến chứng của bệnh ung thư dạ dày giai đoạn muộn:
• Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi
• Tắc nghẽn của dạ dày như hẹp môn vị, miệng nối dạ dày - ruột non…
• Chảy máu trong dạ dày: Nôn ra máu, ỉa phân đen
• Thủng dạ dày do u
• Vàng da trong gan gây ra bởi nhân di căn gan
• Vàng da ngoài gan
• Suy kiệt hoặc suy mòn do khối u
3
2. Xét nghiệm
2.1. Tổng phân tích tế bào máu
Để xác định có thiếu máu không, nguyên nhân thiếu máu gây ra bởi
chảy máu, rối loạn chức năng gan, hoặc dinh dưỡng kém; khoảng 30% số
bệnh nhân bị thiếu máu
2.2. Chất chỉ điểm khối u
CEA, CA, là những kháng nguyên bào thai, chúng giảm nhanh sau
khi sinh. Các công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chất chỉ điểm khối u
(Tumor marker) dương tính trong bệnh UTDD không cao, không có ý nghĩa
thực hành trong lâm sàng, tuy nhiên khi đã cao thì nó là một yếu tố tiên lượng
có giá trị. Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học như vật lý, hoá học,
sinh học phân tử, miễn dịch di truyền… đóng góp đáng kể trong việc chẩn
đoán sớm UTDD. Các chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên liên
kết ung thư như CA19-9, CEA, CA 72-4, … được các tác giả người Thổ Nhĩ
Kỳ nghiên cứu trên 95 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn
từ 2001-2004 trong vòng 5 năm. Các xét nghiệm cho kết quả tỉ lệ dương tính
gồm CA19-9: 41%, CA 72-4: 32,6%, CEA: 24,2%. Các tác giả cũng nhận
thấy nồng độ các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD cho những thông tin có
giá trị tiên lượng trong bệnh lý UTDD,.
2.3. Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng: chức năng tim mạch, hô hấp, gan
mật, thận…
3. Sinh thiết và chẩn đoán giải phẫu bệnh
3.1. Bệnh phẩm: Sinh thiết của bất kỳ tổn thương loét nên lấy ít nhất sáu mẫu
ở vùng rìa của tổn thương hoặc bệnh phẩm sau phẫu thuật làm xét nghiệm mô
bệnh học.
3.2. Các thể mô học ung thư biểu mô dạ dày
Theo tổ chức y tế thế giới 2010 chia UTDD thành
Ung thư biểu mô tuyến: type ruột, type lan tỏa (adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhú (papillary adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma)
4
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô liên kết kém (poorly cohesive carcinoma )
Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamous carcinoma)
Ung thư thể tủy (Medullary carcinoma )
Ung thư thể tế bào gan (Hepatoid adenocarcinoma )
Ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa (undifferentiated carcinoma)
3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo WHO 2010
Khối U (T)
TX Không xác định được khối u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng khối u nguyên phát
Ung thư biểu mô tại chỗ: Ung thư chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc dạ
Tis
dày, chưa xâm lấn mô liên kết của niêm mạc. Loạn sản độ cao
T1 U xâm nhập mô đệm ở niêm mạc, cơ niêm hoặc lớp hạ niêm mạc
T1a U xâm lấn lớp mô liên kết của niêm mạc hay cơ niêm
T1b U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc
T2 U xâm nhập lớp cơ
T3 U xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc
T4 U xâm nhập thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận
T4a U xâm lấn thanh mạc
T4b U xâm nhập cơ quan lân cận
Di căn hạch (N)
NX
Không xác định di căn hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn 1- 2 hạch vùng
N2
Di căn 3 -6 hạch vùng
N3
Di căn 7 hoặc nhiều hơn hạch vùng
N3a
Di căn 7 - 15 hạch vùng
N3b
Di căn 16 hoặc nhiều hơn hạch vùng
Di căn xa (M) của UTDD
5
M
Di căn
M0
Không di căn
M1
Di căn
Giai đoạn của UTDD
Giai đoạn 0
Tis
N0
M0
Giai đoạn IA
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T1
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N1
M0
T1
N2
M0
T4a
N0
M0
T3
N1
M0
T2
N2
M0
T1
N3
M0
T4a
N1
M0
T3
N2
M0
T2
N3
M0
T4b
N0 or N1
M0
T4a
N2
M0
T3
N3
M0
T4b
N3
M0
T4a
N2,N3
M0
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
Giai đoạn I B
Giai đoạn II A
Giai đoạn II B
Giai đoạn III A
Giai đoạn III B
Giai đoạn III C
Giai đoạn IV
4. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng
4.1. Chẩn đoán x-quang dạ dày
6
Sau phát hiện ra tia X của Roentgen năm 1895 và bari sunfat, một
khoáng chất tự nhiên, sở hữu các thông số lý tưởng có tính trơ, không hấp thu
qua đường tiêu hóa và tuyệt vời là không nhiễu xạ tia X. Năm 1910 Bachem và
Gunter sử dụng đầu tiên trong chụp dạ dày có bari sunfat. Năm 1960 ở Nhật Bản
phát triển một chương trình kiểm tra để phát hiện ung thư dạ dày .
Hiện nay, nội soi kết hợp với sinh thiết có nhiều ưu điểm hơn, nhưng
chụp lưu thông dạ dày-tá tràng vẫn giữ nguyên giá trị trong việc chẩn đoán một
số tổn thương bệnh lý vùng này, X-quang sẽ đưa ra nhiều thông tin về giải phẫu,
các hình ảnh về vị trí ổ loét, để đánh giá tình trạng hẹp dạ dày tá tràng.
4.1.1. Dạ dày bình thường
- Hình thể: Trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu
bình thường.
Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình
thường. Phần túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang.
Nằm ngữa, hình ảnh dạ dày giống như trên giải phẫu hoàn toàn.
Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày.
- Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương
lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây X là chủ yếu. Khi:
Trương lực bình thường dạ dày có hình chữ J.
Tăng trương lực dạ dày ngắn có hình sừng bò.
Giảm trương lực dạ dày dài thòng xuống hình bít tất.
Mất trương lực dạ dày giãn to hình đáy chậu.
- Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chổ của
thành mà còn tùy thuộc vào:
Thể trạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra
sau. Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự.
Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các
cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này.
7
Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già.
4.1.2. Các bệnh lý dạ dày thường gặp
4.1.2.1. Loét dạ dày
- Hình ảnh trực tiếp:
+ Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của
niêm mạc dạ dày tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ
loét đó. Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày,
chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc. Tùy theo kích thước mức độ nông
sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu,
hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ.
+ Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ. Mặt sau dạ
dày ít hơn, phát hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng. ổ
loét ở ngay dưới tâm vị và ở mặt trước thường hiếm hơn.
Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và của ống môn vị thường rất nhỏ, có
phù nề ở chung quanh dưới dạng gai hồng.
Loét ở bờ cong lớn rất hiếm gặp, có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ
loét thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng
luôn luôn ác tính.
Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận : lách, tụy, gan,
đại tràng.
Theo Gutmann thì ổ loét ở phần đứng ở hai bờ thường là lành tính,
loét ở phần ngang có thể có khả năng ác tính, vì thế cần phẩu thuật cắt dạ
dày khi có ổ loét ở đây. Tuy nhiên cần nội soi sinh thiết để có chẩn đoán
chắc chắn hơn.
+ Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt,
ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp
và có thể co kéo.
8
Hình 1: So sánh hình ảnh đại thể và x quang của ổ loét dạ dày
(a. hình ảnh đại thể; b. hình ảnh tổng thể; c. hình ảnh x quang).
- Hình ảnh gián tiếp chỉ có giá trị hàng thứ yếu, nếu không có ổ loét thì
không thể kết luận là có loét hay không được.
+ Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude
segmentaire) của bờ cong nhỏ. Đây là một dấu hiệu có trước khi có ổ loét,
do sự suy giảm tính mềm mại của thành, tiếp theo là sự phù nề giới hạn
của niêm mạc. Biểu hiện trên phim X quang là sóng nhu động không đi
qua vùng này một cách bình thường được. Mất sóng nhu động là một triệu
chứng gián tiếp rất trung thành, nhưng khó phát hiện. Cần so sánh nhiều
phim, nhiều lần chụp ngay cả chụp chồng nhiều lần (polygraphie) mới
phát hiện được.
+ Ngấn lõm ở bờ cong lớn do sự thắt của bó sợi vòng vùng có ổ loét.
Luôn luôn được tìm thấy ở bờ đối diện tức là bờ cong lớn gọi là ngón tay chỉ.
+ Co thắt ống môn vị: Tăng nhu động để thắng được sự co thắt ở môn
vị (do viêm) các cơ dạ dày phải tăng nhu động lên làm các sóng sâu hơn, nhịp
độ tăng hơn. Lúc đầu sự cố gắng này còn đem lại hiệu quả trong bài xuất của
dạ dày. Càng về sau thành dạ dày mệt, các cơ co bóp yếu dẫn đến :
9
Chậm bài xuất dạ dày nhất là các ổ loét gần môn vị: Dạ dày còn
nhiều dịch cặn tiết thấy được một lớp dịch cản quang nhạt gần túi hơi, đó là
dịch tiết.
Đau khi ấn vào, triệu chứng này ít quan trọng
Gập góc ống môn vị.
Kéo dài ống môn vị.
Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối
xứng của thành tá tràng.
- Chẩn đoán phân biệt;
+ Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính
+ Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ.
+ Góc Treitz, túi thừa : mất đi khi nắn ép, không cố định.
- Biến chứng của loét dạ dày:
Dạ dày thắt hai túi.
Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng.
Co rút ở góc bờ cong nhỏ cho hình dạ dày ốc sên.
Hẹp môn vị: dạ dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image en
chute de neige).
4.1.2.2. Ung thư dạ dày
Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại ung thư
thường gặp nhất.
- Ở giai đoạn sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc không ăn sâu vào lớp cơ
niêm, giai đoạn này kín đáo, rất khó thấy.
- Ở giai đoạn tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ thành dạ dày, đồng
thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau:
+ Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một
đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong.
+ Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở
10
+ Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình
thấu kính.
+ Thể hỗn hợp.
Hình 2: Các thể và vị trí ung thư dạ dày
1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn.
3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique).
4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ.
5: Ung thư ở phình vị.
6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày.
7: Ung thư hang vị gây hẹp “hình lõi táo”.
8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày.
9: Ung thư thể loét gây co rút ở góc bờ cong nhỏ.
10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ.
11
Hình 3: Chụp đối quang kép với barite cho thấy nhiều
ổ viêm loét vùng hang vị
Hình 4: Loét dạ dày lành tính sâu rộng
12
Hình 5: Loét nhỏ lành tính trên bờ cong lớn
Hình 6: Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ
13
4.2. Phương pháp nội soi dạ dày
Nội soi đã trở thành một công cụ quan trọng trong chẩn đoán xác định,
chẩn đoán giai đoạn, điều trị, và chăm sóc giảm nhẹ của bệnh nhân ung thư dạ
dày. một số thủ thuật nội soi có thể được thực hiện mà không cần gây mê, hoặc
được thực hiện với thuốc an thần hoặc tiền mê (có Monitor theo dõi). Một số
bệnh nhân có nguy cơ về hô hấp trong khi nội soi có thể được gây mê toàn thân.
• Đây là phương pháp chẩn đoán UTDD dạ dày chính xác và được sử
dụng rộng rãi nhất hiện nay. Tính ưu việt là quan sát trực tiếp tổn thương, vị
trí của các tổn thương ung thư và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ. Như vậy,
nội soi có thể cung cấp đủ các thông tin như vị trí của khối u trong dạ dày (tâm
vị, phình vị, thân vị, hang vị và môn vị) và liên quan đến điểm nối thực quản - dạ
dày (EGJ) cho các khối u đoạn gần giúp hỗ trợ việc lập kế hoạch điều trị và kiểm
tra theo dõi. Ở nước ta, theo nghiên cứu của Bùi Văn Lạc và cộng sự tại khoa
Tiêu hóa-Viện Quân Y 108 cho tỉ lệ chẩn đoán nội soi phù hợp với mô bệnh
học là 82,23%. Tại Nhật Bản nhờ có nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh
thiết đã nâng tỉ lệ UTDD sớm được chẩn đoán từ 9,7% (giai đoạn 1956-1965)
đến hiện nay lên trên 40%, ở các nước phương Tây tỉ lệ này dao động từ 1020% .
Trong các thể bệnh thì thể thâm nhiễm là khó được phát hiện hơn cả khi
nội soi dạ dày chẩn đoán. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chẩn đoán đúng bằng
nội soi từ 61-76%, khi kết hợp sinh thiết tỉ lệ này đạt 90%.
Vị trí và số lượng mẫu sinh thiết là rất quan trọng, Sử dụng kẹp nội soi
tiêu chuẩn sinh thiết 6 đến 8 mẫu ở vùng rìa của tổn thương làm xét nghiệm
mô bệnh học cần được thực hiện để cung cấp đầy đủ các thông tin về mô bệnh
học. Có thể làm tăng khả năng phát hiện UTDD khi nội soi sinh thiết bằng các
kỹ thuật nhuộm màu như nghiệm pháp Tetracyclin, tiêm xanh Methylen vào
khối u, nhuộm Indigocamin.
14
Hình 7: Ổ loét sâu, dày xung quanh, sinh thiết ổ loét lành tính
Hình 8: Thấy ổ loét niêm mạc sinh thiết là adenocarcinoma
Hình 9: Ổ loét chảy máu, sinh thiết là adenocarcinoma.
15
4.3. Siêu âm nội soi
EUS thực hiện trước khi điều trị là rất quan trọng trong chẩn đoán giai
đoạn bệnh trước điều trị của ung thư dạ dày. Hình ảnh siêu âm nội soi cung
cấp bằng chứng về chiều sâu xâm lấn của khối u (T), sự hiện diện của các
hạch bạch huyết bất thường (N), và thỉnh thoảng phát hiện các tổn thương lan
xa, chẳng hạn như tổn thương ở các cơ quan xung quanh (M ) hoặc sự hiện
diện của ascites trong ổ bụng. EUS có vai trò đặc biệt quan trọng ở những
bệnh nhân đang được xem xét để cắt bỏ nội soi (EMR hoặc ESD)
EUS là một kỹ thuật kết hợp của sóng siêu âm tần số cao (5 -12Hz) và
nội soi cho phép đánh giá thành dạ dày và các cấu trúc lân cận. Mặc dù siêu
âm tần số cao cho độ phân giải cao và phân định thành dạ dày rõ nhưng đánh
giá chiều sâu của sự thâm nhập bị hạn chế. Kỹ thuật này đòi hỏi phải ép đầu
dò vào thành dạ dày và điều này được thực hiện bằng cách làm đầy dạ dày
bằng nước đã khử khí hoặc bằng cách đặt một bong bóng đầy nước đã khử
khí trên đầu ống nội soi. Thành dạ dày là bình thường trên EUS là một cấu
trúc năm lớp và lên đến 9 lớp riêng biệt khi sử dụng đầu dò có độ phân giải
cao ( Hình 10). Các lớp không luôn luôn tương ứng với các lớp mô học; các
lớp bổ sung được gây ra bởi tiếng vang xuất phát từ các giao diện giữa các lớp
mô học. Ung thư dạ dày được xác định trên EUS (Hình. 11) như trong các
khu vực điểm dày bất thường hoặc sự gián đoạn của các lớp. EUS đã được sử
dụng từ những năm 1980 và được báo cáo là có độ chính xác về mức độ xâm
lấn (T) rất cao. Nó được coi là phương thức đánh giá giai đoạn tại chỗ. Độ
chính xác của EUS cho đánh giá T giao động giữa 65% và 92,1%. Độ nhạy
cho các giai đoạn T được báo cáo là 88,1% đối với ung thư T1, 82.73% cho
T2, 89,7% cho T3, và 99,2% đối với ung thư T4. Một phân tích gần đây đã
chỉ ra EUS có thể phân biệt khối u T1- 2, khối u từ T2- 4 có độ nhạy 0,86 và
độ đặc hiệu là 0,91. Tuy nhiên, EUS là phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh
nghiệm người làm và các phương pháp được sử dụng. Hơn nữa, sự hiện diện
của ổ loét, kích thước, vị trí của khối u và loại mô học lan tỏa là những yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến độ chính xác của EUS. EUS là một kỹ thuật xâm
16
lấn thường đòi hỏi phải dùng thuốc an thần và có các biến chứng liên quan thủ
thuật và an thần. Hơn nữa, EUS có hạn chế trong đánh giá sự thâm nhập chiều
sâu và hạn chế trong việc đánh giá tổng thể của di căn xa. Độ chính xác của
EUS trong đánh giá di căn hạch thấp nhất là 30%, nhưng thường dao động từ
66% đến 90%. Một tiêu chí kích thước đơn thuần để phát hiện các hạch bạch
huyết có di căn là không đặc hiệu. EUS có độ nhạy thấp để phát hiện di căn
chặng hạch N2-3. Với việc sử dụng EUS kết hợp chọc hút kim nhỏ hạch
(EUS-FNA), độ chính xác đã được cải thiện và độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
tiên đoán dương tính của EUS-FNA được báo cáo là 92%, 98% và 97%. EUS
không được thiết kế để phát hiện di căn xa. Mặc dù có những hạn chế, nội soi
và EUS tiếp tục đóng một vai trò quan quan trọng trong chẩn đoán ung thư dạ
dày.
• Đánh giá T: sự mở rộng giảm âm của các lớp thành dạ dày xác định vị
trí của khối u, sự mất các lớp của thành dạ dày bình thường tương ứng với độ
sâu của sự thâm nhập của khối u, tương ứng với giai đoạn pT. Một sự mở
rộng sự giảm âm của lớp 1-3 tương ứng với sự xâm nhập của niêm mạc bề
mặt và dưới niêm mạc, tương ứng bệnh ở giai đoạn pT1. Một mở rộng giảm
âm của lớp 1-4 tương ứng với sự thâm nhập vào lớp cơ, bệnh giai đoạn pT2
và sự mở rộng vượt ra ngoài lớp cơ dẫn đến một đường viền bên ngoài bất
thường tương ứng với xâm lấn lớp dưới thanh mạc, bệnh giai đoạn pT3. Hình
ảnh mất dòng sáng công nhận là thanh mạc tương ứng giai đoạn pT4a, và mở
rộng của khối lượng vào cơ quan xung quanh như gan, tụy, lách tương ứng
giai đoạn pT4b.
• Hạch bạch huyết xung quanh dạ dày dễ dàng nhìn thấy bằng EUS, và
xác định các tính chất của các cấu trúc hình tròn xung quanh dạ dày với kích
thước lớn, giảm âm, đồng nhất, ranh giới rõ tương ứng với sự hiện diện của
các hạch bạch huyết ác tính hoặc viêm. Độ chính xác của chẩn đoán này được
tăng lên đáng kể với sự kết hợp của các tính năng của EUS, nhưng cũng có
thể được khẳng định bằng việc sử dụng thủ thuật chọc hút kim nhỏ (FNA)
17
Sinh thiết làm tế bào học FNA các hạch khả nghi nên được thực hiện
nếu nó có thể thực hiện được mà không cần đi qua khu vực khối u nguyên
phát hoặc mạch máu lớn và nếu kết quả sẽ tác động đến quyết định điều trị.
Hơn nữa, việc xác định sự hiện diện của dịch cổ trướng là cần thiết và FNA
cần được xem xét để loại trừ khả năng lây lan màng bụng của bệnh.
Hình 10: Lớp của thành dạ dày có thể được nhìn thấy rõ ràng
Hình 11: Tổn thương ác tính T4N1
4.4. Siêu âm ổ bụng
Kỹ thuật này sử dụng một đầu dò phát ra chùm sóng âm thanh có tần số
rất cao (5 -12Hz) mà tai người không nghe thấy được gọi là sóng siêu âm.
Chùm sóng này sẽ đi xuyên vào cơ thể người và lan đến các cơ quan nội tạng
bên trong. Sau đó, một phần chùm sóng âm này sẽ được phản hồi lại và thu
nhận tại đầu dò, chuyển tín hiệu về bộ phận xử lý (trong máy siêu âm) để cho
18
ra hình ảnh sống động về cơ quan đang được khảo sát. Chùm sóng siêu âm
không hề gây tổn thương cho các cơ quan mà nó đi xuyên qua. Vì vậy, siêu
âm là một phương tiện chẩn đoán nhanh chóng, an toàn, không gây đau,
không gây hại cho bệnh nhân và có chi phí thấp nhất. Do đó, siêu âm gần như
là phương tiện chẩn đoán được nghĩ đến đầu tiên đối với bác sĩ lâm sàng.
Siêu âm ổ bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng thường
qui trong tầm soát và chẩn đoán ung thư dạ dày. Siêu âm ổ bụng thông thường
khi có chẩn đoán UTDD bằng Xquang dạ dày hàng loạt, nội soi ống mềm, sinh
thiết nhằm tìm các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn gan, hạch cuống gan.
Tại Việt Nam, phương pháp này có lợi thế là có thể làm phổ cập như một xét
nghiệm, bi- lan trước mổ do máy siêu âm được trang bị ở hầu hết các bệnh viện
từ tuyến huyện, tỉnh đến trung ương, nhưng bất lợi là độ nhạy và độ dặc hiệu
không cao. Tuy vậy siêu âm có thể xác định di căn gan và dịch ổ bụng, hạch
cuống gan phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ [25].
5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính
5.1. Vai trò của CLVT trong chẩn đoán Ung thư dạ dày
CLVT được coi là phương thức đánh giá giai đoạn không xâm lấn tốt
nhất cho GC bao gồm đánh giá mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát, di
căn hạch và di căn xa. Trước đây, các nghiên cứu thực hiện trên máy CLVT
đơn dãy bị ảnh hưởng nhiều bởi nhịp thở và thường có độ phân giải thấp. Với
sự ra đời của CLVT đa dãy có độ phân giải được cải thiện, tính chính xác của
việc đánh giá mức độ xâm lấn thành dạ dày đã được cải thiện đáng kể từ 6984% cho máy CLVT đơn dẫy [26]đến 80 - 89% [27] với CLVT đa dãy.
CLVT được sử dụng chủ yếu để xác định giai đoạn và xâm lấn ra ngoài
thanh mạc của UTDD, sự lan tràn của khối u vào các tạng trong ổ bụng.
Thông tin này là rất quan trọng trong việc quyết định hình thức phẫu thuật là
triệt căn hay giảm nhẹ. Ngoài ra, CLVT còn được sử dụng để theo dõi đáp
ứng của bệnh nhân sau điều trị[28]. Hiện nay, với các máy chụp đa dãy đã có
nhiều bước tiến lớn về mặt kỹ thuật, cho phép cắt nhanh, cắt lớp mỏng, tái tạo
19
hình ảnh ở các mặt phẳng mong muốn kết hợp với dựng hình 3D và nội soi ảo
cho phép đánh giá tốt hơn thành ống tiêu hóa cũng như mức độ xâm lấn và di
căn. Năm 2005 Hye Jin Kim và CS nghiên cứu đánh giá T theo TNM độ
chính xác 77% - 84%, đối với đánh giá N theo TNM độ chính xác 62% - 64%,
đối với đánh giá M độ chính xác 84%, cùng thời điểm với nghiên cứu trên tác
giả Seishi Kumano của Nhật Bản cũng đã kết luận rằng độ chính xác của
CLVT trong đánh giá giai đoạn T là 93% [6].
5.2. Hình ảnh chụp CLVT
5.2.1. Hình ảnh bình thường
Trong điều kiện kỹ thuật được thực hiện tốt nhất sẽ quan sát được:
- Thành dạ dày gồm 3 lớp:
+ Niêm mạc: Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại.
+ Dưới niêm mạc: Giảm tỷ trọng
+ Lớp cơ và thanh mạc: Tăng tỷ trọng.
- Thành dạ dày bình thường < 5mm, vị trí hang - môn vị < 10mm,
thành tá tràng < 3mm. Khi dạ dày chưa đủ căng thì có thể gây nên hình ảnh
dương tính giả [29].
5.2.2. Hình ảnh ung thư dạ dày trên CLVT
Chụp xoắn ốc cho phép cho một kỹ thuật hai pha, pha thì động mạch
sớm được sử dụng để đánh giá xâm lấn thành dạ dày, thì tĩnh mạch muộn
được sử dụng để đánh giá các di căn gan. Hình ảnh thay đổi tùy theo thể giải
phẫu bệnh, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến dạ dày (95%).
- Các dấu hiệu trực tiếp có thể thấy:
+ Dày lên khu trú của thành dạ dày với bất thường của niêm mạc, có
thể tạo khối lồi vào trong lòng dạ dày, với bờ nhiều thùy múi, nham nhở, có
thể có hay không có loét.
+ Dày thành kèm theo mất nếp gấp niêm mạc bình thường (tổn thương
xâm nhập).
20
+ Thay đổi chiều dày của thành dạ dày kèm theo ngấm thuốc cản quang
mạnh rõ rệt hơn các phần còn lại.
+ Vôi hóa có thể gặp trong ung thư biểu mô tuyến nhầy.
- Các dấu hiệu khác: Xâm lấn mỡ, mạc treo, các tạng trong ổ bụng…
+ Xâm lấn lớp mỡ quanh dạ dày biểu hiện là sự dày lên và tăng tỷ
trọng, giới hạn không rõ của tổ chức mỡ quanh u.
+ Xâm lấn trực tiếp của khối u là tương đối phổ biến, biểu hiện bằng sự
mất ranh giới giữa tạng và khối u. Tuyến tụy bị xâm lấn thông qua hậu cung
mạc nối, đại tràng ngang thông qua dây chằng dạ dày-đại tràng và gan thông
qua dây chằng gan dạ dày…
- U tâm vị có thể thâm nhiễm thực quản trong khoảng 60% bệnh nhân
ung thư. Tuy nhiên, xâm lấn tá tràng chỉ trong 5-20% ung thư hang vị.
Hình 12: Hình ảnh dày khu trú thành dạ dày (mũi tên)
Hình 13: Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh
