NGHIÊN cứu PHÁC đồ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI có hóa TRỊ TRƯỚC CHO UNG THƯ vòm mũi HỌNG GIAI đoạn n2,3 m0

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TIẾN CHUNG

NGHIÊN CỨU PHÁC ĐỒ HÓA XẠ TRỊ
ĐỒNG THỜI CÓ HÓA TRỊ TRƯỚC CHO
UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG GIAI ĐOẠN
N2,3 M0
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62720149
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS. TS. BÙI
CÔNG TOÀN
2. PGS. TS. NGÔ THANH TÙNG


2

HÀ NỘI - 2017


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Tiến Chung nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Công Toàn và Phó giáo sư, tiến sỹ
Ngô Thanh Tùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

PHẠM TIẾN CHUNG


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American joint commettee on cancer- (Hiệp hội ung thư Mỹ)

CEA

Carcinoma embryonic antigen

(Kháng nguyên ung thư tế bào mô phôi thai)

CT

Computer tomography- (Chụp cắt lớp vi tính)

FNCA

Forum for Nuclear Cooperation in Aisia
(Diễn đàn hợp tác hạt nhân châu Á)

IUCC

International Union Against Cancer
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế)

MRI

Magnetic Resonance Imaging – (Chụp cộng hưởng từ)

PET

Positrion Emission Tomography-(Chụp cắt lớp phát xạ positron)

WHO

World Health Organization – (Tổ chức y tế thế giới)

UTVMH

Ung thư biểu mô vòm mũi họng

LDH

Lactate dehydrogenase

NPC
MLC

Nasopharyneal cancer- (Ung thư vòm mũi họng)
Multileaf Collimator-(cô-li-ma-tơ đa lá)

IMRT

Intensitymodullated radiation therapy
(xạ trị điều biến liều lượng)

ICRU

International Commission on Radiation Units
(Ủy ban quốc tế về đo lường và đơn vị bức xạ)

EORTC

Eropean Organization for Research and Treatment of Cancer

(Tổ chức nghiên cứu, điều trị ung thư châu Âu)

RTOG

Radiation Theraphy Oncology Group
(Nhóm xạ trị ung thư Globocan)


5

NC

Nghiên cứu

RECIST

Response Evaluation Criteria in Solid Tumors(Tiêu chí đánh giá đáp ứng ở các khối u rắn)


6

MỤC LỤC


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính của tế bào biểu mô
phủ vùng vòm họng. Đây là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
đầu cổ. Do vị trí giải phẫu đặc biệt và đặc tính bệnh học riêng nên UTVMH
không có chỉ định phẫu thuật, hơn nữa đây cũng là loại ung thư nhạy cảm với
bức xạ ion hóa nên xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Theo Roger Ove,
Ron A. Allison, (2010), tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTVMH giai đoạn (GĐ) I-II
sau xạ trị đơn thuần là 80-85% [1]. GĐ III-IVb, tỷ lệ này chỉ còn 34-56% [2].
Có từ 40-47% bệnh nhân (BN) mắc bệnh GĐ III-IVb tái phát tại chỗ và di căn
xa trong vòng 2 năm sau xạ trị đơn thuần [3].
Từ những năm đầu của thập niên 70 ở thế kỷ XX hóa trị đã chứng tỏ có vai
trò quan trọng trong điều trị UTVMH GĐ lan rộng và tiến xa tại vùng đặc biệt
là trên bệnh nhân có giải phẫu bệnh là týp III. Đến những năm 1990, Cisplatin
(Cis) phối hợp đồng thời với xạ trị đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia.
Phân tích gộp của nhiều nghiên cứu (NC) lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy sự phối
hợp này đã giúp làm giảm cả tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng, lẫn di căn xa và cải
thiện có ý nghĩa về kéo dài tỉ lệ sống thêm toàn bộ (STTB), tăng thêm từ 1520% sau 5 năm [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]. Năm 1998 thử nghiệm lâm sàng
(TNLS) pha 3 của Mỹ [11] đưa ra phác đồ hóa xạ với Cis 100mg/m2 truyền
vào các ngày 1, 22, 43 của quá trình xạ trị, tiếp theo là 3 chu kỳ hóa chất Cis

+ 5 Fluoruoracin (CF) bổ trợ, áp dụng cho UTVMH GĐ II-IVb đến nay đã trở
thành hướng dẫn điều trị của (NCCN). Hầu hết NC của các nước Âu, Mỹ áp
dụng theo phác đồ này. Tuy nhiên, thách thức lớn của loại phác đồ này là tỷ lệ
độc tính cấp gia tăng, số BN hoàn tất liệu trình điều trị thấp [9],[10],[12],[13].
Một số thử nghiệm ngẫu nhiên từ Singapore, Hồng Kông, Đài Loan và Nam
Trung Quốc đã điều tra ý nghĩa của hóa xạ trị đồng thời, có hoặc không có
hóa trị bổ trợ [14],[15] cho thấy cải thiện đáng kể sống thêm toàn bộ với một
tỷ lệ độc tính gộp 48%, tương ứng với lợi ích sống thêm sau 5 năm tăng 20%


11

[16],[17]. Ở Việt nam, Trần Hùng (2010) thực hiện theo NCCN cho kết quả
đáp ứng hoàn toàn 93,8%, nhưng chỉ có 55,5% BN truyền đủ 3 ngày Cis,
28,5% tham gia đủ 3 chu kỳ CF bổ trợ, 61% xuất hiên độc tính [18]; Bùi Vinh
Quang áp dụng phác đồ NCCN kết hợp kỹ thuật xạ trị 3D cho kết quả: đáp
ứng hoàn toàn 89,3%, sống thêm 3 năm toàn bộ 85,1%, độc tính giảm bạch
cầu độ III, IV 5,1%, có 57,1% BN hoàn tất đầy đủ điều trị[19].
Diễn đàn hợp tác hạt nhân Châu Á (FNCA) thành lập 1990 đã xây dựng
phác đồ hóa xạ đồng thời cho UTVMH GĐ III-IV với Cis liều thấp hàng tuần
(30mg/m2 da, truyền từ tuần 1-6 của quá trình xạ trị) tiếp theo có hoặc không
có hóa trị bổ trợ phác đồ CF, kết quả 93% BN hoàn tất ít nhất 4/6 chu kỳ
truyền Cis hàng tuần, 85% hoàn tất ít nhất 2 chu kỳ CF, kiểm soát tại vùng 3
năm, không di căn xa, sống thêm toàn bộ tương ứng là 89%, 74% và 66%, các
độc tính cấp độ III, IV như: nôn, buồn nôn, giảm bạch cầu đều chỉ là 4%[20].
Đặng Huy Quốc Thịnh (2012) áp dụng theo phác đồ FNCA kết quả đáp ứng
hoàn toàn 72%, sống thêm toàn bộ 3 năm 80,6%, sống thêm toàn bộ 5 năm
64%. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại sau điều trị do di căn xa còn cao 23,1%[21].
Như vậy khi áp dụng hướng dẫn điều trị NCCN trên lâm sàng ở các nước
Châu Á: Trung quốc, Hongkong, Singapo, Đông nam á và Việt nam nơi

UTVMH được coi là đặc trưng, cho thấy phác đồ gây nhiều độc tính nặng,
tuân thủ điều trị thấp. Còn phác đồ FNCA việc tuân thủ điều trị tốt hơn nhưng
tỷ lệ tái phát và di căn xa còn khá cao nên việc tiếp tục tiến hành thêm các
TNLS để tìm liều hóa trị thích hợp vẫn tiếp tục. Theo NC cơ bản cho thấy hóa
trị trước làm tăng tỉ lệ đáp ứng gần 90%, giảm tỉ lệ di căn xa[22]. Đó là lý do
mà FNCA tiếp tục NC phác đồ mới với việc đưa trước 3 chu kỳ CF, tiếp theo
là truyền Cis cùng xạ trị trong 6 tuần như phác đồ trước. Những kết quả bước
đầu của phác đồ này cho thấy rất khả quan[23].
UTVMH loại ung thư biểu mô không biệt hóa đáp ứng tốt với cả hóa trị
và xạ trị. Tại Việt nam, typ này chiếm trên 90% trong các loại UTVMH. Do


12

đó, hiện nay hóa xạ trị đồng thời cho UTVMH GĐ tiến xa tại chỗ, tại vùng
được xem là điều trị tiêu chuẩn. Việt nam là nước đang phát triển, do hạn chế về
thể chất cũng như khó khăn trong theo dõi, chăm sóc và xử trí các độc tính liên
quan điều trị thì việc tìm ra một phác đồ hóa xạ trị đồng thời vừa có hiệu quả
trong kiểm soát bệnh vừa có thể kiểm soát an toàn các độc tính là rất cần thiết.
Từ kết quả đáng khích lệ của các NC trên và tổng quan lại các y văn liên quan,
chúng tôi thấy tại Việt nam chưa có công trình NC nào, đánh giá một cách toàn
diện lợi ích cũng như độc tính của hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho
UTVMH có mô bệnh học là typ III, GĐ di căn hạch N2,3M0. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị
trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3M0 tại Bệnh
viện K ” với mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả phác đồ hóa xạ trị đồng có hóa trị trước cho ung

2.

thư vòm mũi họng giai đoạn có di căn hạch N2, 3 M0.
Đánh giá một số độc tính của hóa xạ trị cho phác đồ này.


13

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTVMH

UTVMH là loại ung thư xuất phát từ lớp biểu mô của vòm họng nơi có
sự chuyển tiếp từ biểu mô vảy sang lympho biểu mô. Đây là loại ung thư có
những nét đặc trưng riêng về mặt dịch tễ học bao gồm sự khác biệt xuất độ
theo vùng địa lý, chủng tộc và yếu tố gia đình.
1.1.1. Sự phân bố theo vùng địa lý
Theo Parkin và CS [24], UTVMH có thể gặp ở nhiều quốc gia khác nhau.
Tuy nhiên, xuất độ thường ít hơn 1/100.000 dân ở hầu hết các vùng miền trên
thế giới. Dựa trên xuất độ của UTVMH, người ta phân chia các vùng địa lý
trên thế giới thành những vùng có xuất độ cao, trung bình và thấp. Những
vùng có xuất độ UTVMH cao tập trung ở miền nam Trung Quốc và Hong
Kong. Trong đó Quảng Đông là vùng có xuất độ UTVMH cao nhất thế giới,
thay đổi từ 20-50/100.000 ở nam giới. Vì vậy UTVMH còn có tên gọi là
"bướu Quảng Đông". Theo số liệu của Cơ quan NC ung thư quốc tế, hàng
năm trên toàn thế giới có khoảng 80.000 ca UTVMH mới và 50.000 ca tử
vong, chỉ riêng Trung Quốc đã chiếm đến 40% trong các tổng số này. Những
vùng có xuất độ UTVMH ở mức trung bình bao gồm các nước Đông Nam Á
như Malaysia, Thái Lan, Singapore, Philipines, Việt Nam…, giống dân
Eskimos ở vùng Bắc cực, một số nước Bắc Phi và Trung đông.

14

Hình 1.1 Bản đồ phân bố ung thư vòm mũi họng của globocan
1.1.2. Sự phân bố theo tuổi và giới
Nhìn chung, UTVMH gặp nhiều ở nam hơn nữ. Theo Parkin và CS [24]
tỷ lệ này là 2-3:1. Tỷ lệ này không khác biệt so với vùng dịch tễ hoặc không
phải dịch tễ. Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ rệt về phân bố tuổi mắc bệnh
UTVMH ở vùng dịch tễ và các vùng địa lý khác. Theo Chien và CS [10], ở các
nước ngoài vùng dịch tễ, UTVMH gia tăng theo tuổi, trong khi đó ở các nước
trong vùng dịch tễ, xuất độ UTVMH gia tăng từ sau tuổi 30, đỉnh tuổi cao nhất là
40-59 tuổi, và giảm dần sau đó.
1.1.3. Sự phân bố theo chủng tộc
UTVMH gặp nhiều nhất ở dân da vàng, kế đến là dân da sậm màu, cuối
cùng là dân da trắng. Trong cùng một vùng, khả năng mắc bệnh UTVMH
cũng khác nhau giữa các chủng tộc. Tại Trung Quốc những người nói tiếng
Quảng Đông mắc bệnh UTVMH gấp 2 lần những người nói tiếng Triều Châu.
Tại Mỹ, xuất độ UTVMH cao nhất gặp ở người Trung Hoa, kế đến là


15

Philipine, dân da đen, và thấp nhất là dân da trắng. Theo Parkin và CS, những
người di cư từ vùng dịch tễ của UTVMH đến sinh sống tại các nước có xuất độ
thấp như Mỹ, Úc, Châu Âu…vẫn giữ nguyên xuất độ mắc bệnh, luôn cao hơn so với
dân địa phương. Tương tự, Bắc Phi là nơi có tỷ lệ UTVMH tương đối cao,
nhưng khi dân di cư đến Israel, vùng có xuất độ UTVMH thấp thì vẫn có xuất
độ mắc bệnh cao. Tuy nhiên, các NC cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của thế hệ
thứ hai, thứ ba của các dân di cư này sẽ giảm xuống chỉ còn ½. Ngược lại,

những người da trắng sinh trưởng tại Trung Hoa, Philipines lại có tỷ lệ mắc
bệnh UTVMH cao hơn những người sinh trưởng tại Bắc Mỹ. NC của Jeannel
và CS cũng cho thấy những người Pháp sinh trưởng tại Bắc Phi cũng mắc
bệnh UTVMH nhiều hơn những người sinh trưởng ngay tại Pháp. Sự khác
biệt về tỷ lệ mắc bệnh của dân di cư gợi ý cả 02 yếu tố gen và môi trường
đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của UTVMH [11].
1.1.4. Yếu tố gia đình
UTVMH là loại ung thư có yếu tố gia đình. Nếu có một thành viên trong
gia đình mắc bệnh UTVMH thì khả năng mắc bệnh UTVMH của các thành
viên còn lại có thể tăng 4-10 lần so với gia đình không có người mắc
UTVMH. Theo Yu, tại Hongkong, Quảng Đông tỷ lệ gia đình có nhiều người bị
UTVMH là 7,2% và 5,9%. Trong khi đó, Thượng Hải là vùng có xuất độ
UTVMH trung bình, thì tỷ lệ UTVMH có yếu tố gia đình chỉ là 1,85% (Yuan
và CS). Hầu hết người mắc UTVMH trong các gia đình này thuộc thế hệ thứ
nhất, hiếm khi gặp ở thế hệ thứ hai hoặc thứ ba [11].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM HỌNG.

1.2.1. Giới hạn giải phẫu của vòm họng
Vòm họng là phần cao nhất của họng. Đây là một khoang cân mạc gắn
kết giữa hốc mũi và họng miệng. Vòm họng như một hình hộp với các giới hạn
giải phẫu như sau:


16

Hình 1.2: Định khu phân đoạn vùng vòm họng
" (Nguồn: Atlas of Human Anatomy)" [25]


17

Hình 1.3: Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng
"Nguồn: Atlas of Human Anatomy" [25]
1. Xoang bướm, 2. Ngách mũi trên, 3. Ngách mũi giữa, 4. Gờ vòi, 5. Hạnh
nhân hầu, 6. Lỗ vòi Eustach, 7. Gờ loa vòi, 8. Ngách hầu, 9. Khẩu cái mềm,
10. Lưỡi gà, 11. Xoang trán, 12. Ngách bướm sàng, 13. Xoắn mũi trên, 14.
Xoắn mũi giữa, 15. Xoắn mũi dưới, 16. Tiền đình mũi, 17. Ngách mũi dưới, 18.
Xương khẩu cái cứng, 24. Tiền đình ngách mũi giữa.
- Thành trên của vòm họng còn gọi là nóc vòm họng, chỉ là một lớp niêm
mạc dày độ 2mm. Qua lớp niêm mạc, vòm họng tiếp giáp với đáy sọ và thân
xương bướm. Vùng này có nhiều dây thần kinh chui ra khỏi đáy sọ: Khe trên hốc
mắt: dây III, IV, V (nhánh mắt), VI; Lỗ tròn: nơi chui ra của dây V (nhánh hàm
trên); Lỗ bầu dục: dây V (nhánh hàm dưới) Lỗ gai: nhánh quặt ngược của dây


18

V; Lỗ đơn nằm trong xương thái dương, có dây IX, X, XI chui ra khỏi đáy sọ.
Dây XII chui ra đáy sọ qua ống hạ thiệt của xương thái dương. UTVMH lan
rộng có thể phá hủy đáy sọ và gây ra các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ trên
lâm sàng.
- Thành bên: mỗi thành bên của vòm họng có một ống vòi nhĩ hay ống
Eustache. UTVMH ăn lan bít lỗ vòi nhĩ sẽ gây ra các triệu chứng giảm thính
lực, ù tai. Hố Rosenmuller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc
thành bên và thành sau của vòm họng. Đây được xem là nơi xuất phát điểm
đầu tiên của UTVMH. Hố Rosenmüller chỉ có duy nhất lớp niêm mạc và là
điểm yếu nhất của vòm họng, ung thư dễ dàng phá hủy lớp niêm mạc này và
sớm ăn lan ra khoang cạnh họng[26].
- Giới hạn trước của vòm họng: tiếp giáp phía trước với cửa mũi sau và vách mũi.
- Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm họng tiếp giáp với khối cơ trước cột

sống cổ. UTVMH có thể xâm lấn khối cơ này gây triệu chứng cứng gáy trên
lâm sàng.
- Giới hạn dưới của vòm họng: là mặt trên của vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm
họng liên quan với họng miệng.
1.2.2. Dẫn lưu bạch huyết của vòm họng
Là cửa ngõ của đường hô hấp trên nên mạng lưới bạch huyết của vòm
họng rất phong phú và dày đặc. Từ vòm họng, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ về 3
nhóm hạch bạch huyết chính, đó là: chuỗi hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnh
trong, chuỗi hạch nhóm gai và chuỗi hạch sau họng – thứ tự. Do dẫn lưu bạch
huyết phong phú nên cho UTVMH thường rất sớm cho di căn hạch và thường
là hạch 2 bên. Hạch Küttner hay còn gọi là hạch sau hầu là nhóm hạch nằm ở
nền sọ ngay thành sau vòm vì vậy UTVMH thường sớm dị căn vào nhóm hạch
này và chỉ có thể phát hiện được qua chụp cộng hưởng từ hoặc PET/CT. Ngoài
ra nhóm hạch bạch huyết thành sau họng cũng là nhóm hạch sớm bị di căn đến.


19

1.3. BỆNH HỌC UTVMH

Các triệu chứng của UTVMH có thể chia thành các nhóm dựa trên vị trí
giải phẫu bị ảnh hưởng, gồm: triệu chứng hạch cổ, triệu chứng mũi, triệu
chứng mắt, triệu chứng tai, triệu chứng thần kinh, nhức đầu, hội chứng cận
ung thư và các triệu chứng khác.
1.3.1. Hạch cổ
Đây là triệu chứng thường gặp nhất và là lý do khiến người bệnh đi
khám bệnh. 43% BN có hạch cổ một hoặc 02 bên lúc khám lâm sàng. Hầu hết
các trường hợp khởi đầu bằng hạch cổ nhóm cao trước khi xuất hiện hạch cổ
nhóm giữa và nhóm thấp[26],[27]. Nhóm hạch cổ cao thường có khuynh
hướng to hơn nhiều so với nhóm hạch cổ thấp, nói lên khuynh hướng phát

triển di căn hạch tuần tự từ cao xuống thấp. Hạch thường không đau trừ khi có
viêm nhiễm kèm theo.
1.3.2. Triệu chứng mũi
Thường gặp nhất là chảy máu mũi, kèm theo nghẹt mũi một hoặc hai
bên, và khoảng 30% BN chảy máu mũi âm ỉ từ thành sau, chảy xuống họng
khiến người bệnh khạc ra nhầy máu qua đường miệng. Một số BN có thể biểu
hiện bằng các triệu chứng kích thích như hắt hơi, chảy nhầy mũi lẫn máu hoặc ho
khạc ra máu vào sáng sớm, điều này được giải thích do máu chảy từ mũi vô tình
chảy vào đường hô hấp vào ban đêm khi ngủ, sáng ra kích thích phản ứng ho từ
đường hô hấp. Do bị nghẹt mũi, nhiều BN đến bệnh viện nói giọng mũi, và cứ
nghĩ rằng do bị viêm mũi xoang lâu ngày.
1.3.3. Triệu chứng tai
Thường gặp nhất là giảm thính lực, thường giảm thính lực 01 bên
hay gặp ở người lớn hơn trẻ em. Các triệu chứng tai khác bao gồm ù tai,
thường là một bên, gặp ở 1/3 BN UTVMH,
Cần phân biệt khi u xâm lấn dây thần kinh thiệt hầu, BN có thể bị
đau tai đi kèm [26].


20

1.3.4. Triệu chứng thần kinh
Bị ảnh hưởng nhiều nhất là dây thần kinh V và dây VI, gây triệu chứng
dị cảm hoặc tê ½ mặt, hoặc nhìn đôi. Tổn thương các dây này là dấu hiệu
xoang hang đã bị u xâm lấn (dây V và VI nằm ngay dưới xoang hang và là
dây thần kinh nằm gần nhất vòm họng). Dây III cũng là dây dễ bị tổn thương
khi u ăn lan rộng xung quanh, tuy nhiên hiếm khi nào dây III bị ảnh hưởng
đơn độc mà không có tổn thương dây V và dây VI đi kèm (Li và CS) [28].
Các dây IX, X, XI, XII cũng có thể bị tổn thương khi bệnh tiến xa tại chỗ. Hội
chứng Horner có thể đi kèm với tổn thương của 01 trong 4 dây thần kinh này.

Trong một số tình huống ít gặp, các sợi giao cảm quanh động mạch cảnh
trong, trong ống cảnh bị tổn thương, hội chứng Horner có thể xảy ra đơn độc.
1.3.5. Triệu chứng mắt
Nhìn đôi là dấu hiệu liệt dây VI do xoang hang bị u xâm lấn. Trong một
số trường hợp ít gặp, BN có thể bị lồi mắt do u xâm lấn vào hốc mắt qua khe
hốc mắt.
1.3.6. Nhức đầu
Nhức đầu báo hiệu u xâm lấn nền sọ, thường ưu thế về một bên của vùng
chẩm thái dương. Nhức đầu trong UTVMH là triệu chứng đau do thần kinh
nhánh 2 của thần kinh V bị kích thích. BN có cảm giác đau khi ngửa đầu do xâm
nhiễm của u ra phía sau vào khối cơ trước sống, hoặc do di căn hạch sau hầu.
1.3.7. Hội chứng cận ung thư
Tuy ít gặp, nhưng NC của Teo và CS năm 1989 cho thấy có 1% BN
UTVMH có biểu hiện viêm da cơ đi kèm và cứ 10 BN có viêm da cơ thì 03
trong số này sẽ có UTVMH sau này. Các tổn thương da bao gồm tăng sừng,
bóng nước hồng li ti. Vị trí đầu tiên thường ở mặt và mi mắt, kế đến xuống
cổ, vai và chi trên. Yếu cơ thường xảy ra sau các biểu hiện về da.


21

1.3.8. Các triệu chứng khác
Lee [29], 1-5% BN có biểu hiện di căn xa trước khi có các triệu chứng
của vòm họng. Biểu hiện di căn xa thường gặp nhất là các triệu chứng của cột
sống ngực, triệu chứng của di căn phổi và gan.
1.3.9. Các hội chứng thần kinh
Hội chứng Jacod: Đau mặt (tổn thương thần kinh sinh ba), sụp mi một bên (tổn
thương dây III), liệt vận nhãn (tổn thương dây III. IV, VI) và quáng gà (tổn
thương dây II).
Hội chứng Villaret: Khó nuốt (tổn thương dây IX, X), mất vị giác 1/3 sau của

lưỡi (tổn thương dây IX), tăng, giảm hoặc mất cảm giác vùng vòm khẩu cái
mềm,họng, thanh quản, khó khăn hô hấp và tiết nước bọt ( tổn thương dâyX ),
liệt và teo cơ ức đòn chũm, khẩu cái mềm một bên do tổn thương dây XI, liệt
và teo lưỡi một bên do tổn thương dây XII.
Hội chứng Trotter: Điếc và đau mặt một bên do tổn thương các nhánh của
thần kinh sinh ba, hạn chế vận động của khẩu cái mềm do u xâm lấn vào hố
Rosenmuller. Có thể có các triệu chứng khít hàm, hoặc đau khi nhai đi kèm.
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH UTVMH

- Triệu chứng lâm sàng: soi thấy u bằng trực tiếp hoặc gián tiếp.
- Hình ảnh khối U trên CT, MRI, PET/CT.
- Kết quả mô bệnh học tại u và hạch.
1.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UTVMH

Phân loại TNM theo UICC/ AJCC 2010
U nguyên phát (Tumor - T)
Tis U tại chỗ ở lớp niêm mạc vòm
T1. U khu trú ở vòm họng.
T2. U xâm lấn mô mềm: T2a: xâm lấn họng miệng, hốc mũi,
T2b: U xâm lấn khoang cạnh họng.


22

T3. U xâm lấn các cấu trúc xương hoặc các xoang cạnh mũi.
T4. U xâm lấn nội sọ và/hoặc tổn thương thần kinh sọ não, hố thái dương, hạ
họng, hốc mắt, cơ cắn.
Hạch (lympho node-N)
Nx. .Hạch vùng không thể xác định được.
N0. Không có hạch vùng di căn.

N1. Di căn hạch 1 bên, nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, trên hố trên đòn.
N2. Di căn hạch 2 bên, nhỏ hơn hoặc bằng 6 cm, trên hố trên đòn .
N3. Hạch lớn hơn 6cm, hoặc di căn hạch trên đòn:
N3a. Hạch lớn hơn 6cm.
N3b: Di căn hạch trên đòn.
Di căn xa ( Metastase - M)
Mx:. Không xác định di căn xa.
M0. Không có di căn xa.
M1. Di căn xa.
Xếp theo Gđ
G đ 0:

Tis N0M0

G đ I:

T1N0M0

G đ II:

T1 N1 M0
T2 N0,1 M0

G đ III:

T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0,1,2, M0

G đ IVa

T4 N0,1, 2 M0

G đ IVb

T bất kỳ N3 M0

G đ IVc

T bất kỳ N bất kỳ M1


23

1.6. ĐIỀU TRỊ UTVMH

1.6.1. Xạ trị
Xạ trị là phương thức điều trị chủ yếu UTVMH vì đây là loại ung thư
nhạy với tia xạ. UTVMH đặc biệt là loại UCNT (WHO typ 3) rất nhạy với xạ
trị [30],[31].
1.6.1.1. Thể tích xạ trị
Bao gồm toàn bộ các cấu trúc như sau : u nguyên phát và thể tích ăn lan
của u vào các cấu trúc lân cận, 1/3 sau của hốc mũi, xoang sàng sau, toàn bộ
xoang bướm, 1/3 sau của xoang hàm, 1/3 sau của hốc mắt, đáy sọ, hai bên và
thành sau họng miệng, hạch sau họng, hạch cổ và trên đòn hai bên [26],[32].
1.6.1.2. Kỹ thuật xạ trị
Xạ trị UTVMH có thể thực hiện bằng máy Cobalt với mức năng lượng
1,43 MV hoặc máy gia tốc năng lượng từ 6 - 10 MV. Về mặt đáp ứng, thì cả
hai loại máy này đều cho kết quả tương đương nhau, nhưng với máy xạ trị gia
tốc thì việc tránh tủy sống cổ, bổ sung liều xạ vào chuỗi hạch cổ sau bằng chùm

tia electron có phần thuận lợi hơn. Hơn nữa, với máy gia tốc, nếu được trang bị
hệ thống ống chuẩn trực đa lá ( multi leaf comilator - MLC) có thể cho phép
thực hiện các kỹ thuật xạ trị phức tạp, như xạ trị điều biến cường độ (IMRT)
nhằm tránh biến chứng trên mô lành, hạn chế tổn thương các tuyến nước bọt
và tối ưu hoá sự phân bố liều tại thể tích xạ trị [26],[32].
Xạ trị quy ước bằng máy Cobalt 60
Kỹ thuật xạ trị 3 trường chiếu. Thường được áp dụng, bao gồm:
2 trường chiếu bên đối xứng: bao trùm toàn bộ vòm họng với u nguyên phát,
cùng các cấu trúc lân cận và hạch cổ cao 2 bên.
1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn: bao trùm hạch cổ thấp và trên đòn 2 bên.
Trong trường hợp u ăn lan phía trước vào hốc mũi có thể bổ sung thêm bằng
một trường chiếu thẳng mặt từ trước tới vào vòm họng.


24

Giới hạn các trường chiếu:
Xạ trị các ung thư vùng đầu và cổ nói chung và UTVMH nói riêng
thường được tiến hành qua 02 bước khác nhau.
Bước 1: Bao trùm toàn bộ u nguyên phát, các cấu trúc lân cận và thể tích hạch
ban đầu. Thường BN được xạ trị bằng 03 trường chiếu: 02 trường chiếu bên và
01 trường chiếu thẳng cổ trên đòn.
Trường chiếu bên: bao trùm u nguyên phát, các cấu trúc lân cận và các nhóm hạch
cổ cao. Thông thường BN được xạ trong tư thế nằm ngữa, tư thế đầu trung gian.
Giới hạn trên: ngang bờ dưới hố yên nếu u không hủy đáy sọ, hoặc 1 cm trên
hố yên nếu u phá hủy đáy sọ. Trường hợp u xâm lấn nội sọ, giới hạn trên cách
u từ 1 - 1,5 cm.
Giới hạn dưới: thường lấy ngang bờ dưới xương móng hoặc ngang khuyết giáp.
Một số tác giả như Teo, Huang của Singapore thì lấy giới hạn dưới của trường
chiếu bên phải trùm hết kích thước hạch cổ 2 bên. Tuy nhiên nhược điểm của

kỹ thuật này là rất dễ gây viêm phù nề thanh quản nặng nề.
Giới hạn trước: từ 1 - 1,5 cm sau đuôi mắt và đi ngang chỗ tiếp giáp 1/3 trước
và 2/3 sau cành ngang xương hàm dưới.
Giới hạn sau: phủ hết các mỏm gai đốt sống cổ.
Trường chiếu thẳng cổ trên đòn:
Giới hạn trên: cách giới hạn dưới của trường chiếu bên 0,5 cm nếu giới hạn này
không cắt ngang qua hạch; hoặc tiếp giáp với giới hạn dưới của trường chiếu
bên nếu giới hạn này cắt ngang qua hạch.
Giới hạn dưới: ngang góc Louis, tương ứng khớp ức đòn.
Giới hạn bên: chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài và 2/3 trong xương đòn. Che mô lành bao
gồm: 2 đỉnh phổi và che chắn dọc giữa bảo vệ thanh quản, tủy sống.


25

Trường chiếu thẳng mặt:
Trường hợp có sử dụng trường chiếu thẳng mặt thì giới hạn của trường
chiếu như sau:
Giới hạn trên: ngang giới hạn trên của trường chiếu bên.
Giới hạn dưới: ngang giới hạn dưới của trường chiếu bên.
Giới hạn bên: dựa vào CT thường cách bờ u 1 cm, che chì 2 mắt, một phần hốc
miệng.
Bước 2: Thu nhỏ tránh tuỷ sống cổ: Sau khi đã xạ tới liều dung nạp của tủy
sống từ 40 - 45 Gy, phải thu nhỏ trường chiếu để tránh tủy. Đối với trường
chiếu bên, nếu xạ trị bằng máy gia tốc thì các giới hạn trường chiếu vẫn như cũ,
chỉ thu giới hạn sau về vị trí giữa thân các đốt sống. Sau đó xạ trị bổ sung vào
chuỗi hạch cổ sau bằng chùm tia electron, các trường chiếu còn lại vẫn dùng
năng lượng tia X, xạ trị tới đủ liều mong muốn 65 - 70 Gy. Trong trường hợp xạ
trị bằng máy Cobalt, theo Chan và Fletcher, sau 40-45 Gy BN sẽ được xạ trị với
tư thế nằm ngửa cổ tối đa. Đối với 02 trường chiếu bên, dùng kỹ thuật xạ trị

xoay collimator từ 15-20o nhằm tránh tủy sống cổ, giới hạn sau của trường
chiếu nằm giữa thân đốt sống cổ 1 và 2, giới hạn dưới song song với giới hạn
trên và đi qua góc ngang xương hàm dưới. Đối với hạch cổ trên đòn 2 bên, sẽ
được xạ trị bằng 2 trường chiếu đối xứng song song trước - sau. Giới hạn trên
ngang bờ dưới xương hàm dưới, giới hạn dưới và bên như cũ. Che chì 2 đỉnh
phổi và dọc giữa trước và sau. Với kỹ thuật xạ trị này vẫn có thể tránh tủy sống
cổ tốt và vẫn đảm bảo liều xạ đầy đủ vào chuỗi hạch cổ sau. Ngoài ra việc phân
bố liều xạ vào hạch cổ đồng nhất hơn, tránh biến chứng xơ hóa vùng cổ. Kỹ thuật
này cũng tránh xạ trị nhiều vào xương hàm dưới góp phần hạn chế hoại tử xương
hàm sau xạ trị. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp là khó thực hiện ở những
BN cổ ngắn và đòi hỏi phải cố định đầu tốt trong lúc xạ. Ngoài ra, trong tình
huống hạch cảnh cao phát triển nhiều về phía trên thì có khả năng khi thu nhỏ
không thể trùm hết lên hạch.