NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG rối LOẠN LIPID máu ở BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI- 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành : Nội Tiêu hóa
Mã số

: CK. 62722001

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI- 2018

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALTMC

: Áp lực tĩnh mạch cửa

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TMC

: Tĩnh mạch cửa


MỤC LỤC
ĐẶT VẪN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Đại cương về xơ gan...............................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học của xơ gan [12]............................................................3
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan.[13]
[14]............................................................................................................3
1.1.2.1. Lâm sàng:.................................................................................3
1.1.2.2 Cận lâm sàng:............................................................................4

1.1.3 Chẩn đoán xơ gan.............................................................................5
1.1.4 Tiên lượng và biến chứng.................................................................5
1.1.4.1 Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn và biến chứng của xơ gan
...............................................................................................................5
1.1.5. Biến chứng của xơ gan....................................................................6
1.2. Quá trình chuyển hoá lipid.....................................................................8
1.2.1. Chuyển hoá lipid ở người bình thường.[4]......................................8
1.2.2.Rối loạn chuyển hóa Lipid ở gan. [5].............................................14
1.2.3. Tiêu chuẩn và phân loại rối loạn lipid máu...................................15
1.2.3.1. Phân loại các thành phần lipid máu........................................15
a. Phân loại của Fredrickson (1965)....................................................15
Phân loại này có tính chất mô tả tình trạng rối loạn lipid máu
Fredrickson dựa vào sự thay đổi nồng độ lipid máu (cholesterol,
triglycerid) và kỹ thuật điện vi Kes and Hatch để phân chia rối loạn
lipid máu thành 5 type.........................................................................15
Năm 1970 phân loại này được WHO bổ sung, chia type II thành IIa
và IIb....................................................................................................15
Phân loại rối loạn lipid máu của Fredrickson......................................15


Type.....................................................................................................15
Thành phần lipoprotein tăng...............................................................15
Thành phần lipid tăng.........................................................................15
I............................................................................................................15
Chylomicron........................................................................................15
Triglycerid...........................................................................................15
IIa.........................................................................................................15
LDL.....................................................................................................15
Cholesterol...........................................................................................15
IIb........................................................................................................15

VLDL, LDL.........................................................................................15
Triglycerid +Cholesterol.....................................................................15
III.........................................................................................................15
IDL......................................................................................................15
Triglycerid +Cholesterol.....................................................................15
IV.........................................................................................................15
VLDL..................................................................................................15
Triglycerid...........................................................................................15
V..........................................................................................................15
Chylomicron, VLDL...........................................................................15
Cholesterol...........................................................................................15
Cách phân loại này đã xác nhận cơ chế rối loạn chuyển hóa của từng
type và hiện nay được coi là kinh điển. Tuy nhiên phân loại này thiếu
một thành phần quan trong của rối loạn lipid máu đó là HDL – C và
tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng...............................15
b. Phân loại rối loạn lipid máu theo chương trình giáo dục Cholesterol,
Ban điều trị người trưởng thành (NCEP - ATPIII) của Hoa kỳ năm
2001 [44].............................................................................................16


Lipid....................................................................................................16
Giá trị...................................................................................................16
Phân loại..............................................................................................16
mg/dl....................................................................................................16
mmol/l.................................................................................................16
TG........................................................................................................16
< 150....................................................................................................16
150-199................................................................................................16
200-499................................................................................................16
≥ 500....................................................................................................16

< 1,7.....................................................................................................16
1,7-2,25................................................................................................16
1,26-5,63..............................................................................................16
≥5,64....................................................................................................16
Bình thường.........................................................................................16
Tăng giới hạn.......................................................................................16
Tăng cao..............................................................................................16
Tăng rất cao.........................................................................................16
TC........................................................................................................16
< 200....................................................................................................16
200-239................................................................................................16
≥ 240....................................................................................................16
< 5,18...................................................................................................16
5,19-6,18..............................................................................................16
> 6,19...................................................................................................16
Mức mong muốn.................................................................................16


Tăng cao giới hạn................................................................................16
Tăng cao..............................................................................................16
LDL -C................................................................................................16
< 100....................................................................................................16
100-129................................................................................................16
130-159................................................................................................16
160-189................................................................................................16
≥ 190....................................................................................................16
< 2,59...................................................................................................16
2,59-3,35..............................................................................................16
3,36-4,14..............................................................................................16
4,15-4,88..............................................................................................16

≥ 4,89...................................................................................................16
Tối ưu..................................................................................................16
Gần mức bình thường..........................................................................16
Tăng cao giới hạn................................................................................16
Tăng cao..............................................................................................16
Tăng rất cao.........................................................................................16
HDL –C...............................................................................................16
< 40......................................................................................................16
≥ 50......................................................................................................16
< 1,0.....................................................................................................16
≥ 1,3.....................................................................................................16
Thấp.....................................................................................................16
Cao.......................................................................................................16


c. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Việt
Nam (2006)..........................................................................................16
Thành phần lipid máu (mmol/l)...........................................................16
Bình thường.........................................................................................16
Có rối loạn...........................................................................................16
TC........................................................................................................16
< 5,2.....................................................................................................16
≥ 5,2.....................................................................................................16
TG........................................................................................................16
< 1,7.....................................................................................................16
≥ 1,7.....................................................................................................16
HDL –C...............................................................................................16
> 1,0.....................................................................................................16
≤ 1,0.....................................................................................................16
LDL-C.................................................................................................16

< 3,1.....................................................................................................16
≥ 3,1.....................................................................................................16
1.2.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu................................16
1.2.4. Một số nghiên cứu về rối loạn lipid máu ở bệnh nhân xơ gan......17
1.2.5.Các kỹ thuật xét nghiệm lipid máu.................................................18
CHƯƠNG 2.....................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................22
2.1. Thời gian và địa điểm nghiêm cứu.......................................................22
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................22
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23


2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.3.2. Dự kiến cỡ mẫu.............................................................................23
2.3.3. Các bước tiến hành........................................................................23
2.3.4. Thu thập thông tin.........................................................................23
2.3.5. Phân loại bệnh nhân......................................................................29
2.4. Xử lý kết quả........................................................................................30
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................30
CHƯƠNG 3.....................................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................31
3.1. Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu..........................................31
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới...................................................................31
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân xơ gan...............................31
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh...........................................31
3.2. Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân xơ gan.........................32
3.2.1. Phân bố tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân xơ gan....................32
3.2.2. Xác định nồng độ lipid máu trung bình ở bệnh nhân xơ gan........32

3.2.3. Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các thành phần lipid........................33
3.2.4. Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các chỉ số bị rối loạn.......................34
3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan.............................................................34
3.3.1. Liên quan giữa rối loạn lipid máu với tuổi....................................34
3.3.2. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và nguyên nhân xơ
gan...........................................................................................................35
3.3.3. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và phân độ nặng nhẹ
của xơ gan................................................................................................35
3.3.4. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và transaminase.. .35


3.3.5. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và tỷ lệ prothrombin
.................................................................................................................36
3.3.6. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và albumin...........36
CHƯƠNG 4.....................................................................................................36
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................36
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................36
4.2. Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân xơ gan.........................36
4.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan.............................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................37
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU..........................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................4
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi.........................................31
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới........................................31
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân xơ gan.................................31
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh..........................................32
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân xơ gan.....................32

Bảng 3.6. Nồng độ lipid máu trung bình ở bệnh nhân xơ gan........................32
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo triglycerid........................................33
Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo cholesterol........................................33
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo HDL- C.............................................33
Bảng 3.10. Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo LDL- C...........................................33
Bảng 3.11.Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các chỉ số bị rối loạn........................34
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ lipid máu trung bình và tuổi...................34


Bảng 3.13. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và nguyên nhân xơ
gan...................................................................................................................35
Bảng 3.14. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và phân độ nặng
nhẹ của xơ gan.................................................................................................35
Bảng 3.15. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và transaminase...35
Bảng 3.16. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và tỷ lệ prothrombin
.........................................................................................................................36
Bảng 3.17. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và albumin...........36


1

ĐẶT VẪN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh hay gặp ở nước ta cũng như các nước trên thế giới.
Xơ gan là giai đoạn cuối của quá trình mạn tính ở gan với nhiều biến chứng
trầm trọng cơ thể đe dọa tính mạng người bệnh. Ở nước ta tỷ lệ xơ gan tương
đối cao,đứng hàng đầu trong các bệnh lý gan mật mà nguyên nhân chủ yếu là
viêm gan do virus và do rượu [1], [2], [3].
Lipid là một thành phần cần thiết kiểm soát chức năng tế bào nói chung
và năng gan nói riêng. Gan không những giúp cho sự hấp thu mỡ qua ống tiêu

hóa nhờ mật của nó bài tiết ra mà còn nhiệm vụ chuyển hóa những mỡ hấp
thu đưa tới gan qua đường máu ( tĩnh mạch gánh và tuần hoàn chung )[4]
Khi gan bị xơ, quá trình chuyển hóa lipid rối loạn. Lượng mỡ dự trữ
trong cơ thể cũng như các mỡ lưu hành trong các thành phần của lipoprotein
huyết tương cùng các chất vận chuyển mỡ do tế bào gan tổng hợp cũng bị
thay đổi.[5]
Vậy sự thay đổi này như thế nào? Lipid trong máu của bệnh nhân tăng
hay giảm so với người bình thường và sự thay đổi này có liên quan đến các
đặc điểm của xơ gan hay không?
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid ở
bệnh nhân xơ gan và bệnh gan mạn tính [6], [7], [8], [9] [10].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ lipid máu trung bình ở bệnh nhân
xơ gan giảm và có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh nhân xơ gan.


2

Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về rối loạn chuyển hóa
lipid ở bệnh nhân xơ gan. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân xơ gan.
2. Tìm hiều mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và một số đặc điểm
lâm sàng,cận lâm sàng của xơ gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về xơ gan

Xơ gan là một bệnh lý mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng
gan và tăng ALTMC với các mức độ khác nhau. [11]
1.1.1. Dịch tễ học của xơ gan [12]
Dịch tễ học của xơ gan là khá phổ biến. Tỷ lệ thay đổi giữa các nước
trên thế giới. Các nước phương tây như Anh, Pháp, Đức…có thói quen uống
rượu nhiều năm và kéo dài nên tỷ lệ xơ gan cao. Tỷ lệ tử vong do xơ gan ở
Mỹ năm 1981 là 12,3/100000 dân. Xơ gan là nguyên nhân đứng hàng thứ 8 ở
nam giới và hàng thứ 9 ở nữ giới, trong đó 65 % là xơ gan do rượu.
Ở các nước chậm phát triển như Đông Nam Á, Nam châu Phi, tỷ lệ
viêm gan cao nhất là viêm gan virus B, C phối hợp viêm gan virus D là
nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xơ gan. Ở Việt Nam, tại khoa Nội- Bệnh viện
Bạch Mai (1959) xơ gan hàng đầu trong các bệnh lý gan mật. Năm 1998 tại
khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai có 224 bệnh nhân xơ gan, năm 2002 có
440 bệnh nhân xơ gan vào điều trị, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý tại
khoa Tiêu hóa. [11]. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800000 người
chết do xơ gan. [14]
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan.[13][14]
1.1.2.1. Lâm sàng:
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Cổ trướng: dịch tự do, dịch thấm, phản ứng Rivalta âm tính, bạch cầu<
250/ mm3 ,trường hợp nhiễm trùng dịch cổ trướng bạch cầu tăng cao.
- Tuần hoàn baàng hệ cửa – chủ
- Lách to: chia 4 độ:
Độ 1: Quá bờ sườn 2 cm


4

Độ 2: Quá bờ sườn 4 cm
Độ 3: Ngang rốn

Độ 4: Quá rốn
* Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, đầy bụng, chậm tiêu.
- Vàng da, củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi.
- Sao mạch nhiều ở vùng cổ, ngực, bàn tay son.
- Xuất huyết dưới da và niêm mạc
- Phù 2 chi dưới.
- Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao: do tăng ALTMC gây giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản (TMTQ), có thể gặp xuất huyết tiêu hóa thấp do vỡ búi trĩ.
1.1.2.2 Cận lâm sàng:
- Siêu âm: tĩnh mạch cửa đường kính > 13 mm, nhu mô gan thô, bờ gan
không đều.
- Soi thực quản, dạ dày: giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị hoặc cả hai.
- Xét nghiệm:
+ Albumin máu < 35 g/l
+ Điện di protein chỉ số A/G đảo ngược
+ Bilirubin máu > 17 micromol/l
+ Tỷ lệ prothrombin < 70 %
+ Transaminase bình thường hoặc tăng
- Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm.
- Chụp cắt lớp vi tính vừa có giá trị chẩn đoán , vừa có giá trị phân biệt
ung thư gan.
- Cộng hưởng từ: đôi khi được sử dụng, nhất là để phân biệt ác khối tăng
sinh với ung thư gan sớm.


5

- Đo độ đàn hồi gan: để đánh giá mức độ xơ hóa của gan, xơ gan tương
ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong trường hợp nghi ngờ có xơ gan

hay không.
- Sinh thiết gan: thường được dùng trong trường hợp xơ gan giai đoạn
sớm để chẩn đoán xác định hoặc phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gn với
ung thư gan.
- Soi ổ bụng: hiện nay ít dùng.
1.1.3 Chẩn đoán xơ gan.
* Giai đoạn còn bù:
- Lâm sàng: gan chắc, cứng.
- Cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan.
Nếu không rõ=> sinh thiết gan.
* Giai đoạn mất bù:
Lâm sàng: + Hội chứng suy tế bào gan.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Cận lâm sàng: siêu âm,chụp cắt lớp vi tính, nội soi giãn tĩnh mạch thực
quản,tĩnh mạch phình vị.
1.1.4 Tiên lượng và biến chứng.
1.1.4.1 Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn và biến chứng của xơ gan
PHÂN LOẠI CHILD-PUGH
Thông số
Bilirubin máu( µmol/l)
Albumin máu ( g/l)
Cổ trướng
Bệnh lý não gan ( độ)
Prothrombin %
Bilirubin máu (µmol/l)
( đối với xơ gan mật tiên phát)

1
< 35
>35

không
không
> 55

2
35-50
28-35
ít
1 và 2
45-55

3
> 50
<28
vừa
3 và 4
<45

17-68

68-170

> 170


6

Mỗi thông số tương ứng 1- 3 điểm.
Child A: 0 - 6 điểm.
Child B: 7 - 9 điểm.

Child C: 10 - 15 điểm.
* Phân loại giai đoạn trên lâm sàng:
- Giai đoạn 0 : Không có cổ trướng
Không có giãn TMTQ, phình vị.
- Giai đoạn 1 : Không có cổ trướng
Có giãn TMTQ, phình vị.
- Giai đoạn 2 : Có cổ trướng
Có hoặc không có giãn TMTQ, phình vị.
- Giai đoạn 3 : Giãn vỡ TMTQ, phình vị
Có hoặc không có cổ trướng.
Giai đoạn 0 và 1 : Xơ gan còn bù
Giai đoạn 2 và 3 : Xơ gan mất bù
1.1.5. Biến chứng của xơ gan.
- Chảy máu do tăng ALTMC: thường gặp nhất do giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản, tĩnh mạch phình, đôi khi có thể ở thân vị, hang vị hoặc tá tràng.
Đây là một biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ xuất huyết và tử vong
phụ thuộc vào mức độ xơ gan.
- Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở
người xơ gan. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này. Sự
xuất hiện bệnh lý não gan ảnh hưởng chất lượng cuộc sống cũng như khả
năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong
đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac.
- Cổ trướng: sự xuất hiện dịch cổ trướng trong ổ bụng được coi là biến
chứng thể hiện bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của


7

tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi
huyết động, sự gia muối và nước của thận.

- Hội chứng gan thận: là tình trạng thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ
trướng có creatinin > 1,5 mmol/dl. Có 2 thể:
+ Týp 1: tiến triển trong phạm vi hai tuần: creatinin> 2,5 mmol/dl, tiên
lượng xấu
+ Týp 2: tiến triển chậm, thường liên quan đến chức năng gan và mức
độ cổ trướng.
- Hạ natri máu: biến chứng nặng gặp ở 20-30 % bệnh nhân xơ gan và
được khẳng định khí natri máu < 130 mEq/l xuất hiện trên bệnh nhân có cổ
trướng. Tiên lượng khi có biến chứng này không tốt, bệnh nhân dễ đi vào
hôn mê.
-Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giữa các
mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong
phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp
lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim XQ ngực có dạng
khảm và cơ hoành lên cao.
- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gặp ở
bệnh nhân xơ gan. Phần lớn là tự phát và không phát hiện được đường vào.
Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hoá của người bệnh, nuôi cấy
chủ yếu là E-coli, Streptococcus nhóm D. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu
trong dịch cỏ trướng > 250/mm3.
- Huyết khối tĩnh mạch: người xơ gan có khuynh hướng bị huyết khối các
tĩnh mạch sâu, đặc biệt ở hệ thống cửa. Có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan
có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hoá chỉ khoảng 10%.


8

-Ung thư biểu mô tế bào gan: Xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng
đầu gây ung thư gan nguyên phát. Có khoảng >80% trường hợp ung thư gan
xuất hiện trên gan xơ.

1.2. Quá trình chuyển hoá lipid.
1.2.1. Chuyển hoá lipid ở người bình thường.[4]
Lipid gồm nhiều loại khác nhau nhưng vẫn có tính chất chung. Về tính
chất lý học, các lipid đều có tỉ trọng nhẹ hơn nước, không tan trong nước (có
thể gây tắc mạch nếu không kết hợp với protein), khi gắn với protein trong
huyết tương để thành lipoprotein, tuỳ tỷ lệ của protein tham gia phức hợp tỷ
trọng của lipoprotein có thể thay đổi( từ 0,9 đến 1,2). Về tính chất hoá học,
các lipid đều có nhóm rượu (- OH) có thể thực hiện phản ứng ester-hoá với
acid béo là những acid hữu cơ có nhóm –COOH gắn vào một chuỗi dài
hydratcacbon với số nguyên tử cacbon chẵn (vì acid béo được tổng hợp từ các
mẫu 2 cacbon và khi thoái hoá chúng cũng cho lại mẫu 2 cacbon).
Lipid trong cơ thể người gồm 3 loại chính:
- Triglycerid
- Phospholipid
- Cholesterol
Lipid dưới dạng chính là triglycerid rất cần cho cơ thể, nó đảm nhận 2
chức năng quan trọng là:
- Tạo hình: nó là mô mỡ của cơ thể và là thành phần của các cấu trúc như
màng tế bào, màng các bào quan, các hormon lipid, tạo mật và các cấu trúc
khác, nó có ở rải rác khắp cơ thể, dưới da và quanh các phủ tạng.
- Cung cấp năng lượng cho cơ thể dưới dạng chính là adenosin
triphosphat và creatinin phosphat.
Lipid quan trọng như thế nhưng nó có nhược điểm là không hoà tan
trong nước, tức là không hoà tan trong huyết tương và các dịch cơ thể, nơi


9

cung cấp chất dinh dưỡng cho toàn bộ tế bào. Do đó muốn đưa lipid nguồn từ
thức ăn vào cơ thể phải chuyển hoá nó thành dạng hợp chất hoà tan trong

huyết tương, đó là lipoprotein.
Lipoprotein gồm một lõi kỵ nước là triglycerid và cholesterol ester hoá,
bao quanh là những phân tử phospholipid, cholesterol tự do, không ester hoá
và một phân tử protein.
Thành phần lipid trong hợp chất lipoprotein càng nhiều thì tỷ trọng
lipoprotein càng thấp.
Protein của lipoprotein được gọi là apoprotein, những apoprotein chính
là E,C,B; loại phổ biến là apoprotein B.100 nó chuyên chở lipid được tổng
hợp từ gan đến các tế bào.
a, Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL: very low density lipoprotein)
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp được tạo thành ở gan, thành phần chính
là triglycerid, ngoài ra còn có choleserol và phospholipid. Gan sản xuất VLDL
nhưng không giữ lại ở gan mà đưa ngay vào trong máu tuần hoàn. Vì VLDL
hoà tan trong huyết tương và nếu được giữ lại VLDL sẽ ở lại trong bào tương
của tế bào gan, chèn ép các bào quan thường gọi là gan béo, tế bào gan ứ mỡ
sẽ bị mất chức năng và dẫn đến xơ gan.
b, Lipoprotein có tỷ trọng ở giữa (IDL: Intermediate density lipoprotein)
Khi VLDL vào trong máu tuần hoàn, nó bị men Lipoprotein lipase có
trong vách mao mạch của các mô đặc biệt là mô mỡ thuỷ phân. Một phần lớn
triglycerid chuyển hoá thành acid béo và glycerol, các thành phần này được
tái tổng hợp lại thành triglycerid mới và dự trữ trong mô mỡ cho năng lượng.
Sau khi VLDL bị mất nhiều triglycerid tỷ trọng của nó từ chỗ rất thấp trở nên
hơi lớn hơn, lúc đó chúng được gọi là Lipoprotein có tỷ trọng ở giữa (IDL). Ở
dạng này khoảng một nửa IDL bị các tế bào gan bắt giữ bằng các receptor, nó


10

gắn với phân tử protein đặc hiệu có trên bề mặt của IDL, sau đó IDL bị tế bào
gan tiêu đi.

c, Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL: low density lipoprotein)
Một phần còn lại của IDL tiếp tục tuần hoàn trong máu và phần lớn
triglycerd còn lại của chúng bị men lipoprotein trong vách các mao mạch thuỷ
phân tiếp. Như là một hậu quả, tỷ trọng của lipoprotein này trở nên lớn hơn
nữa, còn cholesterol và phospholipid của nó đạt nồng độ lớn nhất. Các
lipoprotein này được gọi là Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL).
Cấu trúc của LDL như sau: Ở giữa phân tử lipoprotein này là
cholesterolester hoá hoà tan trong triglycerid, còn bề mặt của nó bao gồm
phospholipid và cholesterol tự do không ester hoá. Cả hai chất bề mặt này có
tích điện âm trên bề mặt ngoài của phân tử lipoprotein. Sư tích điện âm này
cho phép lipoprotein hoà tan trong huyết tương.
Ở một cực của LDL là một phân tử protein lớn được gọi là apoprotein
B.100, nó cung cấp một đầu xác định cho sự gắn receptor màng tế bào. LDL
là dạng lipoprotein chính tuần hoàn trong máu, VLDL và IDL chỉ là dạng
trung gian, không được các tế bào bắt giữ.
Các tế bào gan và tất cả các tế bào khác của cơ thể đều có receptor để
bắt giữ LDL. Khi lipoprotein này theo máu tuần hoàn đến khắp các tế bào của
cơ thể, kể cả tế bào gan, nó sẽ bị bắt giữ và được vận chuyển qua màng vào
trong tế bào bằng quá trình ẩm bào. LDL vào bào tương sẽ bị men thủ phân
lysosome trong đó có men lipase tiêu đi và giải phóng các cấu trúc của
lipoprotein như triglycerid chuyển thành acid béo và glycerol, apoprotein
chuyển thành aminoacid, cholesterol và phospholipid tách ra. Bằng cách này
LDL phân phát cholesterol và phospholipid tới từng tế bào của cơ thể dùng
cho mục đích cấu trúc màng tế bào và màng các bào quan. LDL cũng đi vào
các đại thực bào. Khi nồng độ LDL trong máu quá cao, đại thực bào sẽ chứa


11

đầy cholesterol và tạo thành tế bào bọt, thường thấy ở thành mạch máu gây

nên bệnh xơ vữa động mạch.
d, Lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL: high density lipoprotein)
Thành phần của lipoprotein có tỷ trọng cao gồm 50% là Apoprotein gồm
hai loại: apoprotein AI và apoprotein AII ở mặt ngoài phân tử lipoprotein,
ngoài ra còn có cholesterol và phospholipid . Về cấu trúc chúng không chứa
apoprotein B.100 như VLDL. IDL, LDL, tất cả các chất trên đều chứa
appoprotein B-100. HDL được tạo thành chủ yếu ở gan, ở mức độ ít hơn trong
các tế bào biểu mô mật, khi hấp thu lipid từ ruột. Nhiệm vụ của HDL là
chuyển cholesterol ester hoá của chúng thành lập từ cholesterol của HDL dưới
tác dụng của men Leucithin-cholesterol-Acyl-tranferase sang IDL và LDL, để
chuyển cholesterol ester hoá về gan rồi bị tiêu đi.
Ngoài ra, HDL còn có khả năng hấp thu các tinh thể cholesterol mà nó
bắt đầu tích lại trong vách mạch rồi đưa về gan xử lý. Như vậy HDL giúp bảo
vệ cơ thể chống lại việc tích cholesterol trong thành mạch, gây bệnh xơ vữa
động mạch, tức là nó có lợi cho cơ thể. Khi một người có tỷ lệ HDL so với
LDL: HDL/LDL cao, khả năng phát triển bệnh xơ vữa động mạch giảm đi
một cách đáng kể.
e, Cholesterol
Cholesterol là chất hoà tan cao trong lipid, nhưng chỉ hoà tan rất nhẹ
trong nước. Nó dễ dàng tạo ester với acid béo. Sự thực chừng 70% cholesterol
trong lipoprotein huyết tương là ở dạng ester cholesterol, chỉ có khoảng 30%
cholesterol ở dạng tự do không ester hoá.
Cholesterol trong cơ thể do 2 nguồn cung cấp:
- Cholesterol ngoại sinh: là do thức ăn mang vào,nó được hấp thu chậm
từ ruột qua đường bạch huyết và tham gia vào cấu tạo của chylomicron được
thành lập trong niêm mạc ruột. Sau khi chylomicron vào máu, triglycerid


12

được tách ra 1 phần do men lipoprotein ở vách các mao mạch, phần còn lại
của chylomicron mang cholesterol tới gan, phần lớn cholesterol được gan
chuyển thành acid mật được bài tiết theo mật vào tá tràng nhưng sau đó 90%
acid mật được tái hấp thu trở lại vào máu ở phần cuối hồi tràng và được sử
dụng lại để tạo mật.
- Cholesterol nội sinh: Một lượng cholesterol lớn hơn được tạo thành
trong các tế bào của cơ thể được gọi là cholesterol nội sinh. Hầu như tất cả
các cholesterol nội sinh tuần hoàn trong máu ở dạng lipoprotein đều được tạo
thành ở gan, nhưng tất cả các tế bào khác cũng có thể tạo ra một its
cholesterol như tế bào các tuyến voe thượng thận, tinh hoàn, buồng trứng,
hoàng thể, nhau thai.
Công thức của cholesterol gồm cấu trúc cơ bản của nhân sterol. Chất
này được tổng hợp từ nhiều phân tử acetyl- coenzym A. Nhân sterol có thể
được thay đổi bằng các chuỗi cạnh khác nhau để tạo thành cholesterol, acid
cholic mà nó là thành phần của acid mật được tạo thành trong gan và nhiều
hormon steroid quan trọng được bài tiết bởi tuyến vỏ thượng thận, buồng
trứng, tinh hoàn. Acid mật và các hormon steroid cũng được tạo thành từ
cholesterol. Khi thử xét nghiệm sinh hóa máu về nồng độ các lipoprotein
huyết tương người ta thường cho thử 4 thông số là
- Triglycerid
- Cholesterol toàn phần ( gồm cả cholesterol ester hóa và cholesterol tự do )
- LDL
- HDL
Khi 3 thông số đầu tăng lên và HDL giảm đó là một tiên lượng xấu.
Trong kết quả xét nghiệm, có các thông số ở người bình thường và các thông
số xét nghiệm được để người thầy thuốc dễ dàng nhận định kết quả.


13

g, Dữ trự mỡ
Mô mỡ gồm chủ yếu các tế bào mỡ, là nơi dự trữ triglycerid của cơ thể.
- Tế bào mỡ: tạo thành mô mỡ, do các tế bào sợi non biến thành và có
khả năng lưu trữ lipid [ chiếm 80-95 % thể tích tế bào]. Ngoài khả năng thu
nhận lipid hấp thu ở mật nó cũng có khả năng sản xuất một lượng nhỏ acid
béo từ glucid, bổ sung không đáng kể cho sự tổng hợp tương tư ở gan.
- Mô mỡ: hầu hêết lipid trong cơ thể chứa ở mô mỡ, gan và một số mô
khác, trong đó mô mỡ được coi là " kho mỡ ". Chức năng cung cấp triglyerid
cho cơ thể như một nguồn năng lượng. Ngoài ra kho mô mỡ dưới da còn có
chức năng " áo giữ nhiệt " của cơ thể, chống lạnh.
- Sự trao đổi với máu: Nhờ một số enzym lipase (lipase mô) mô mỡ
nhận được triglyerid từ gan và từ chylomicron dưới dạng đã bị phân hủy. Mô
mỡ còn một loại lipase mô khác gọi là lipase phụ thuộc hormon, nhờ đó mô
mỡ có thể đưa triglycerid vào máu sau khi đã thủy phân nó. Quá trình hai
chiều naày diễn ra thường xuyên với tốc độ cao làm cho mô mỡ trong cơ thể
hoàn toàn đổi mới sau 2-3 tuần.
- Lipid gan: Gan không phải là kho lipid của cơ thể mà là nơi chủ yếu
chuyển hóa chúng. Nhiệm vụ chính của gan trong chuyển hóa lipid gồm:
+ Thoái biến FFA thành các mảnh nhỏ 2c sau đó tạo thành thể cetonic- là
dạng các tế bào ưa sử dụng ( tạo năng lượng )
+ Tổng hợp acid béo và triglycerid chủ yếu từ glucid và một phần nhỏ
protid.
+ Tổng hợp lipid ( chủ yếu cholesterol, phospholipid ) từ mẫu 2c nguồn
gốc từ triglycerid.
Tế bào gan ngoài việc chuyển hóa triglycerid còn chuyển hóa
cholesterol, phospholipid do chúng liên tục tổng hợp ra. Hơn hẳn các tế bào
mỡ, gan có khả năng khử bão hòa các acid béo do vậy triglycerid ở gan


14

thường không bão hòa như ở mô mỡ và vì vậy gan có chức năng cung cấp
acid béo không bão hòa cho cơ thể.
1.2.2.Rối loạn chuyển hóa Lipid ở gan. [5]
Bình thường gan làm nhiệm vụ chuyển hóa lipid đã được hấp thu đưa
tới bởi đường tĩnh mạch gánh ( glycerol và acid béo ) và đường động mạch
( lipid trung tính ). Ở gan lipid vừa thoái biến vừa tổng hợp tùy theo nhu cầu
của cơ thể. Acid béo và glyceron thoái biến cho năng lượng và thể ceton( thể
ceton qua đường máu tới tổ chức cơ để thoái biến nếu có năng lượng cung
cấp( bởi chuyển hóa glucid)). Quá trình tổng hợp acid béo cũng như
cholesterol và cholesterol este cũng xảy ra ở gan ( gan là cơ quan duy nhất
tổng hợp cholesterol este và men este hóa chỉ có trong tổ chức gan ). Bình
thường, hai quá trình thoái biến và tổng hợp lipid ở trạng thái cân bằng và tùy
theo nhu cầu của cơ thể mà trạng thái cân bằng thay đổi.
Khi gan bị bệnh, chuyển hóa lipid sẽ phát sinh rối loạn:
- Tích mỡ ở gan do thiếu chất hướng mỡ, nhiễm độc, chế độ ăn nhiều
mỡ…
- Lượng mỡ dự trữ của cơ thể giảm nhanh do thiếu ăn ( bệnh nhân suy
gan sợ mỡ do khó tiêu) và giảm tổng hợp mỡ từ glucid và protein. Do đó,
bệnh nhân suy gan gầy nhanh.
- Lipid giảm, cholesterol cơ thể bình thường hoặc giảm song cholesterol
este giảm rõ rệt do gan giảm tổng hợp men este hóa.
- Riêng trong tắc mật, lượng lipid cũng như cholesterol máu đều tăng,
những chất này bình thường được đào tải theo mật vào ruột nay bị giữ lại, mặt
khác do ứ muối mật trong máu nên lipid dễ tan hơn. Cho nên, kiểm tra nồng
độ cholesterol máu giúp cho chẩn đoán phân biệt giữa vàng da trong gan hay
ngoài gan ( đặc biệt rõ trong giai đoạn về sau, tắc mật lâu ngày có thể dẫn tới
suy gan gây giảm cholesterol máu nên cholesterol máu không tăng).