CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI UNG THƯ GAN - BS VÕ HỘI TRUNG TRỰC-BV CHỢ RẪY

CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
KHÔNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI
UNG THƯ GAN
BS VÕ HỘI TRUNG TRỰC-BV CHỢ RẪY


GIỚI THIỆU

• Trên thế giới, UTBMTBG là nguyên nhân tử vong liên
quan đến ung thư đứng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ

• Điều trị UTBMTBG là điều trị đa mô thức.
• Nhiều tiến bộ điều trị.
• Hiệu quả vẫn còn kém


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
Can thiệp
qua động
mạch

Phá hủy
tại chỗ

Xạ ngoài

Điều trị
phối hợp


PHÁ HỦY TẠI CHỖ

• Phá hủy nhiệt
•
•
•
•

RadioFrequency ablation (RFA, Đốt nhiệt cao tần)
MicroWave ablation (MWA, Đốt vi sóng)
Laser ablation (LA, Đốt laser)
Cryoablation (Đốt lạnh)

• Phá hủy hóa chất
• Percuteneous ethanol injection (PEI, Tiêm cồn qua da)
• Percuteneous acid acetic injection (PAI, Tiêm acid qua da)

• Phá hủy không nhiệt không hóa chất
• Irreversible electroporation (IRE, NanoKnife)
• High intensity focused ultrasound (HIFU)


HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BCLC
UTBMTBG
GIAI ĐOẠN 0

GIAI ĐOẠN A,B,C

GIAI ĐOẠN D

PS 0, Child-Pugh A

PS 0-2, Child Pugh A-B

PS>2, Child Pugh C

Giai đoạn rất sớm 0

Giai đoạn sớm (A)

Giai đoạn trung gian (B)

Giai đoạn tiến xa (C)

1 u<2cm

1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0

Đa u, PS 0

Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2

1 u<5cm

Giai đoạn cuối (D)

3u<3cm

Tăng áp cửa
Bệnh kèm

Có

Không

PHẪU THUẬT

Không

GHÉP GAN

Có

PHÁ HỦY
TẠI CHỖ

TACE

SORAFENIB

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG


PEI (TIÊM ETHANOL QUA DA)
• Từ thập niên 80
• Cơ chế:
• Khử nước tế bào chất, thoái hóa protein, hoại tử đông
• Tổn thương nội mạc mạch máu
• Chỉ định:
• UTBMTBG dạng nốt với vỏ bao rõ ràng
• BCLC 0,A tốt nhất là giai đoạn 0
• Dưới bao hay gần cấu trúc quan trọng (Túi mật, rốn gan ….)

• Thể tích ethanol
• U<3cm, V=4/3 [(D/2+0.5)3]
• U 3-5cm, V=4/3 [(D/2)3]
• Tổng thể tích không quá 60 ml

Bơm
tiêm với
ethanol
Vi trí chọc kim


PEI
PEI qui ước
Kim 22G có lỗ cuối và bên
Tiêm liều thấp 2-5ml/ lần thực hiện 6-12 lần, 2 lần/
tuần
Tiêm liều cao 5-10ml/ lần thực hiện 3-6 lần, 2 lần/
tuần
PEI với kim chùm
Kim 18G với 3 sợi nhỏ có thể thay đổi kích thước,
mỗi sợi có lỗ nhỏ, có thể xoay Di Costanzo
Lợi điểm: ethanol ngấm đồng nhất, bơm số lượng lớn
mỗi lần, có thể điều trị cho u đến 5cm

Đầu kim kiểu trocar
3 sợi kim loại có lổ

Vòng đánh dấu độ sâu

Dụng cụ sử

dụng để
xoay kim
Điều chỉnh độ dài sợi
kim loại


PEI
HIỆU QUẢ
Kích thước

Đáp ứng hoàn toàn

≤2cm

70-100%

≤3cm

70%

3-5cm

50%
Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17.

Trước PEI

Trong PEI

Sau PEI

PEI
HIỆU QUẢ
Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%)
Shiina S

1 năm

3 năm

5 năm

7,9

15,6

18,2

Tỉ lệ sống toàn bộ (%)

Shiina S (2012) Liver Int. 32(9): 1434-42.

1 năm

3 năm

5 năm

91

67,6

49


PEI
TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG
• Đau:liên quan đến liều
• Liều <10ml: 10% số lần thực hiện
• Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện
• Sốt: liên quan đến liều
• Liều <10ml: 6% số lần thực hiện
• Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện
• Ngộ độc rượu
• Tăng transaminases
• Biến chứng:
• Thường gặp nhất là rò rỉ ethanol vào bề mặt gan và ổ bụng
• Chảy máu
• Dò mật

Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17.


PEI

SO SÁNH VỚI RFA
Đáp ứng hoàn toàn
Số lần thực hiện trung bình trên 1 khối u

1.

PEI qui ước

PEI liều cao

RFA

70

72

74

6,5±0,4

2,7±1,1

1,6±0,4

Lin SM (2014) .Gastroenterology. 127(6): 1714-1723.


RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN
•

•

Lịch sử

•
•
•

Năm 1891, D'Arsonval lần đầu mô tả kỹ thuật cơ bản của ĐNCT

•

Năm 1993, đốt nhiệt cao tần lần đầu được áp dụng trên khối u gan người.

Năm 1910, Beer đốt u bàng quang qua nội soi.
Năm 1928, Cushing và Bovie sử dụng dao Bovie để cầm máu và cắt mô bằng dòng điện
sóng cao tần.

Phổ biến nhất và được hầu hết các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên


PHÁ HỦY NHIỆT
THAY ĐỔI TẾ BÀO THEO NHIỆT ĐỘ
Bốc hơi, than hóa

Nhiệt độ mô

100OC

60OC

Tổn thương
không hồi phục

Đông protein
tức thì

Nhiệt độ phá
hủy lý tưởng

50OC
45OC

Nhạy cảm với xạ trị hay hóa trị

42OC
40OC

Cân bằng nội môi

Tế bào ung thư dể tổn thương hơn tế bào bình thường


RFA

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

Dòng
điện xoay
chiều

MA
SÁT

Điện
cực

Các ion dao động khi dòng
điện xoay chiều di qua mô

NHIỆT
NĂNG


RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

Máy phát RFA
Điện cực

Đốt lần 2
Đốt lần 3
Điện cực trung tính

RFA qua da, đơn cực, thẳng

Đốt lần 1

Quá trình phá hủy

•

Các loại điện cực
•
Đơn cực: thẳng, chùm, dù; cool-tip, bơm nước muối

•
Lưỡng cực, đa cực

•
•

Cách tiếp cận: qua da , nội soi ổ bụng, mở bụng

RFA qua phẫu thuật, kim dù

Hướng dẫn: siêu âm, cắt lớp vi tính
Kim chùm


RFA

HIỆU QUẢ
•

PHÁ HỦY TẠI CHỖ
RFA

Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)

Sánchez-López A.

Qua soi ổ bụng

94,6

Shiina S.

Qua da

99,4

Livraghi T.

≤2cm

97,2

Yếu tố liên quan khả năng phá hủy hoàn toàn
Cabibbo G.

Kích thước u (≤3cm,>3cm)

Long J.Y.

Kích thước u (≤3cm)
Xa (≥1cm) các tạng như túi mật, dạ dày, hỗng tràng, màng tim, thận

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91.
Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77
Livraghi T (2008) Hepatology. 47(1): 82-9.
Cabibbo G (2013) PLoS One. 8(7): e70016.
Long JY (2016) Hepatoma Research. 2(2): 47-52.

Phá hủy hoàn toàn

RFA

HIỆU QUẢ
•

TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Tỉ lệ tái phát tại chỗ
6 tháng

1 năm

3 năm

22,85%

34,28%

37,18%

1 năm

3 năm

5 năm

Lee DH

5,9

14,5

14,5

Shiina S

1,4

3,2

3,2

Sánchez-López A

Yếu tố tiên đoán
Head HW

khối u nhô sát cơ hoành, kích thước ≥3cm

Lee DH

Kích thước u

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91.
Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909.
Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77
Head HW (2007) Radiology. 243(3): 877-84.

RFA

HIỆU QUẢ
•

THỜI GIAN SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN
Tỉ lệ sống không bệnh tiến triển (%)

Zytoon AA
Takuma Y

1 năm

2 năm

3 năm

54,6

27,3

20

1 năm

3 năm

5 năm

80

34

21

Yếu tố tiên lượng
Lee DH

Nồng độ AFP, Child-Pugh, tái phát u tại chỗ

Takuma Y

Tuổi>60, albumin≤3,5g/dL, AST>30 IU/L, AFP>50ng/ml, 2-3 u, u lớn

Zytoon AA (2007).Jpn J Clin Oncol. 37(9): 658-72.
Takuma Y (2018) Intern Med, 57(4): 457-468
Lee D.H (2014) Radiology. 270(3): 900-909.


RFA

HIỆU QUẢ
•

THỜI GIAN SỐNG THÊM
Tỉ lệ sống toàn bộ
Lee DH
Shiina S

1 năm

3 năm

5 năm

94,4

84,1

67,9

96,6

80,5

60,2

Yếu tố tiên lượng
Lee DH

AFP , Child-Pugh, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ trên CLĐT

Shiina S

Child-Pugh, kích thước u, số lượng u

Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909.
Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77

10 năm

27,2


RFA

HỘI CHỨNG SAU RFA

•
•
•
•

Sốt nhẹ và kèm triệu chứng giống cúm trong 1-2 ngày có thể kéo dài đến 1 tuần
90% bệnh nhân có triệu chứng

Kích thước không đồng liên quan với tần suất và độ nặng
Số lần đốt (>3) đồng tương quan với tăng triệu chứng

Wah (2005) Radiology. 237:1097-1102


RFA

BIẾN CHỨNG
•

3 nhóm chính

•
•

•

•
•

Mạch máu: huyết khối tĩnh mạch, xuất huyết…
Đường mật: hẹp dường mật, tụ dịch mật, áp-xe và chảy máu đường mật..

Ngoài gan: tổn thương đường tiêu hóa, túi mật, tràn máu hay màng phổi, gieo rắc tế bào
ung thư..

Curley SA ghi nhận biến chứng sớm và muộn chiếm 7,1% và 2,4%.
Takaki H ghi nhận biến chứng nặng và nhẹ chiếm 2,8% và 17,1%. Tử vong chiếm 0,1%.

Curley SA (2004) Ann Surg. 239(4): 450-8.
Takaki H (2013) AJR Am J Roentgenol. 200(3): 658-64.


MWA-ĐỐT VI SÓNG
•

Lịch sử:

•
•
•
•
•

Năm 1979, Tabuse sử dụng để cầm máu mặt cắt gan trong quá trình phẫu thuật cắt gan

Năm 1991, Seki T thực hiện ĐVS trong phẫu thuật và trong nội soi ổ bụng các UTBMTBG
kích thước nhỏ

Phần lớn các ứng dụng 915-2450MHz

Tiếp cận: qua da, nội soi ổ bụng, mở bụng
Dưới hướng dẫn: siêu âm 2D, siêu âm cản âm, CTVT, Cộng hưởng từ (CHT)


MWA

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG
Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng
Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng
Độ dài sóng
Radio

Vi sóng

Phổ điện từ
Hồng ngoại Ánh sáng

Cực tím

Tia X

Tia Gamma

Kích thích lưỡngKích
cực

thích lưỡng cực

Tần số

Ma sát động
năng
SỰ TƯƠNG
TÁC GIỮA
NƯỚC VÀ VI
SÓNG
VI SÓNG
SỰ ĐỊNH
HƯỚNG CỦA
PHÂN TỬ
NƯỚC

Ma sát
động năng

Nhiệt
năng

Nhiệt
năng


MWA

HIỆU QUẢ

•

PHÁ HỦY TẠI CHỖ

Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)
Liu F

MWA qua da

Martin RC

MWA qua soi ổ bụng

100

Lu MD

U ≤3cm

98,6

U>3cm

83,3

U ≤3cm

97,06

U 3-5cm

93,34

>5cm

81,82

Jiao DC

Liu F (2011) Int J Hyperthermia. 27(6): 555-62.
Martin RC (2010) Annals of Surgical Oncology. 17(1): 171-8.
Lu MD (2005) J Gastroenterol. 40(11): 1054-60.
Jiao DC (2012) Asian Pac J Cancer Prev. 13(2): 737-42.

99,05


MWA

HIỆU QUẢ
TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Phương pháp

Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%)

Swan RZ

MWA

2,9

Liang P

MWA

5,9

Lu M.D.

MWA

11,8

Zhang L.

MWA

10,5

Swan R. Z. (2013) J Gastrointest Surg, 17(4):719-29
Liang P. (2012) Gut, 61(7):1100-1.
Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40(11):1054-60
Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119.