ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ sử DỤNG THUỐC NHỎ mắt ATROPIN 0,01% đối với sự TIẾN TRIỂN cận THỊ của học SINH TIỂU học và TRUNG học cơ sở tại THÀNH PHỐ cần THƠ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG QUANG BèNH

ĐáNH GIá HIệU QUả Sử DụNG
THUốC NHỏ MắT ATROPIN 0,01% ĐốI
VớI
Sự TIếN TRIểN CậN THị CủA HọC
SINH
TIểU HọC Và TRUNG HọC CƠ Sở
TạI THàNH PHố CầN THƠ

LUN N TIN S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
======

HONG QUANG BèNH

ĐáNH GIá HIệU QUả Sử DụNG
THUốC NHỏ MắT ATROPIN 0,01% ĐốI

VớI
Sự TIếN TRIểN CậN THị CủA HọC
SINH
TIểU HọC Và TRUNG HọC CƠ Sở
TạI THàNH PHố CầN THƠ
Chuyờn ngnh: NHN KHOA
Mó s

: 62720157

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Chớ Dng
2. PGS.TS. Hong Th Phỳc


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình, sự đóng góp quý báu, sự động viên
khích lệ từ các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đối với PGS.TS Nguyễn Chí Dũng
và PGS.TS Hoàng Thị Phúc, những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận
tâm chỉ bảo và định hướng, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học
và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn
Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Mắt-Răng Hàm Mặt Cần Thơ … đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, GS.TS Đỗ Văn Hơn, PGS.TS Phạm Trọng Văn,
PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, TS. Nguyễn Đức Anh … đã đóng góp những ý
kiến quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ quí báu của Ban giám hiệu, các thầy cô giáo
và các em học sinh tại các Trường Tiểu học Trần Hưng Đạo, Trường Tiểu học
An Thới 2, Trường THCS Châu Văn Liêm, trường THCS An Thới đã hợp tác,
giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại trường.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả đạt được ngày hôm nay với vợ con
tôi và những người thân trong gia đình đã có những đóng góp, hy sinh cho sự
thành công của luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hoàng Quang Bình


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Quang Bình, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 7 năm 2018

Hoàng Quang Bình


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATOM

Điều trị cận thị bằng atropin
(the Atropin in the Treatment Of Myopia )

BCVA

Thị lực chỉnh kính tốt nhất (Best Corrected Visual Acuity)

CI

Khoảng tin cậy (Confidence Interval)

D

Diop

ĐNT

Đếm ngón tay

HS

Học sinh

LogMar

Lô-ga-rít của góc phân ly tối thiểu
(Logarithm of Minimum Angle of Resolution)

OR

Tỷ xuất chênh (Odds Ratio)

OLSM

Nghiên cứu cắt dọc về cận thị
(the Orinda Longitudinal Study of Myopia)

PALs

Kính công suất tăng dần (Progressive Aditional Lens)

RCT

Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trials)

SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

SE

Độ cầu tương đương (Spherical Equivalent)

TH

Tiểu học

THCS

Trung học cơ sở

TL

Thị lực

TB

Trung bình

UCVA

Thị lực không kính (Under Corrected Visual Acuity)

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organisation)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô
thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có
xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó
có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở
châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây
giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục
thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan
tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các
nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng
mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng
Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 19992004 [1], [2]. Ước tính riêng châu Á đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ.
Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi,
đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây
biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong
lựa chọn nghề nghiệp sau này.
Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc
biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và
một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
(2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện
Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm [3]. Đặng
Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải Phòng là 6,46% cao hơn

vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên
cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận
thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu
trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện
khám hoặc chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác
như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) đã nghiên cứu các giải pháp


12

can thiệp đối với cận thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ
sinh học đường [4] [6].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị
như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu
cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho
tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển
cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính Ortho-K và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự.
Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber, Brodstein,
Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có
tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt đối chứng.
Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010)
đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin
với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [1]. Mới đây, năm 2011 A.
Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ
rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết
mạc dị ứng, viêm da mi [7].
Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn
diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện
pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để
hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh

giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị
của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh một số trường tiểu học và trung

học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 -2014.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự

tiến triển cận thị.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ
1.1.1. Quá trình chính thị hóa
Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù
hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác.
Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự
phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình
ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn. Quá trình
sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều
dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) [8].
Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng
tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 - 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt
bình thường sau 16 tuổi.
Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động

(sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả
quá trình thụ động và chủ động [8]
- Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Điều này cho thấy
đây là sự phát triển đã được định sẵn.Có các bằng chứng cho thấy cận thị của cha mẹ
liên quan tới cận thị của trẻ. Gernet cho rằng chính thị xảy ra đầu tiên là do sự thay đổi
của thủy tinh thể. Mark cho rằng chính thị xảy ra do sự thay đổi của bán phần trước.
Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học
giữa sự phát triển của mắt và sự bù trừ của thể thủy tinh.
- Quá trình chủ động: quyết định bởi hình ảnh võng mạc. Mắt phân tích số
lượng hình ảnh mờ trên võng mạc và kéo dài trục nhãn cầu cho đến khi hình ảnh
trên võng mạc rõ nét. Đây là cơ chế feedback thị giác từ hình ảnh võng mạc. Có
nhiều bằng chứng ủng hộ cho giả thuyết này như hiện tượng các bệnh lý đục giác
mạc, đục thể thủy tinh, hẹp khe mi, xuất huyết dịch kính và bệnh lý võng mạc trẻ
sinh non (Retinopathy of Prematurity (ROP) làm cho mắt kéo dài ra. Một nghiên


14

cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy mắt bị đục môi trường quang học một bên sẽ có trục
nhãn cầu dài hơn mắt lành 2 mm, tương đương 6 D.
Kết quả thực nghiệm đã chỉ ra rằng quá trình kiểm soát chính thị hóa này nằm
ở vùng ngoại biên của mắt và cho thấy ngay cả khi cắt thần kinh thị, sự phát triển
của mắt vẫn tiếp tục tại vùng kích thích trên võng mạc. Các nghiên cứu thực nghiệm
cho thấy sự thay đổi tương phản hình ảnh võng mạc, ví dụ như che, hoặc dùng thấu
kính làm lệch tiêu tại 1 vùng võng mạc khu trú, tác động lên sự phát triển nhãn cầu
chỉ duy nhất tại vùng đó.

Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị [9]
1.1.2. Mô hình thực nghiệm
Wiesel (1977) nhận thấy khâu mắt khỉ gây ra cận thị. Kết quả quan trọng này

thúc đẩy nghiên cứu thực nghiệm trên một số loài để tìm hiểu bản chất quang học
và sinh học của cận thị. Giữa thập niên 1970, nhiều mô hình động vật đã được phát
triển (Sherman (1977), Wallman (1978)…) với việc tìm ra có 3 loài đóng vai trò
quan trọng [10].
1.1.2.1. Đối tượng thực nghiệm
Young (1961) nhận thấy cận thị ở khỉ gia tăng trong môi trường không gian bị
giới hạn. Loại gặm nhấm như chuột ít biến dị và có độ khúc xạ lớn, phát triển cận
thị nhanh, chỉ 12 - 14 ngày. Cấu trúc củng mạc và các nguyên bào sợi có tất cả năm
loại thụ thể muscarinic như người. Gà nuôi là mô hình thông dụng nhất, giá rẻ và
sẵn có [11]. Có thể gây độ khúc xạ -5 D tới -10 D trong 5 - 7 ngày, trong tự nhiên
không phát triển cận thị.


15

1.1.2.2.

Mô hình

Cận thị do ức chế thị giác (Form - deprivation Myopia ) (FDM): sử dụng kính
che mờ trên mắt động vật, làm cường độ ánh sáng, chi tiết vật và độ tương phản
giảm. Thị giác không bị che hoàn toàn. Mắt sẽ dừng phát triển đến khi kính mờ
được tháo bỏ.
Cận thị do mang kính phân kỳ (Negative lens - Induces Myopia) (LIM): mắt
sẽ phát triển đến kích thước phù hợp độ khúc xạ gây ra bởi kính. Theo Irving
(1992), Smith (1999), mô hình LIM cho thấy tính tương quan rất chặt giữa chiều dài
và công suất kính, ví dụ gà được mang kính -7 D trong 10 ngày sẽ có độ khúc xạ
-10 D khi bỏ kính ra.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
2 cơ chế phát sinh cận thị:

* Thuyết điều tiết non độ (Accommodative lag theory): thuyết này dựa trên
giả thiết là ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị do điều tiết non độ trong các hoạt động
nhìn gần là nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thường của trục nhãn cầu. Cơ sở
của thuyết này là các mắt cận thị có đáp ứng điều tiết yếu hơn so với mắt chính thị,
Do đó khi ảnh võng mạc mờ thì đáp ứng điều tiết của mắt không đủ để cho nhìn rõ.
Vai trò của lệch tiêu viễn thị được xác nhận bởi quan sát rằng những mắt của động
vật còn nhỏ khi cho đeo kính trừ thì mắt đáp ứng bằng sự dài ra nhanh hơn của trục
nhãn cầu. Tuy nhiên, các giai đoạn ngắn mắt nhìn rõ (khi nhìn vật ở xa) sẽ khử hoàn
toàn tín hiệu “tăng chiều dài trục nhãn cầu” (“grow signal”) gây ra bởi ảnh võng
mạc mờ ở mắt viễn thị khi nhìn gần. Những kết quả nghiên cứu ở động vật đã cho
thấy là lệch tiêu viễn thị do điều tiết non độ trong khi làm việc nhìn gần chưa chắc
đã phải là yếu tố làm tăng trục nhãn cầu. Ngoài ra các ý kiến còn chưa thống nhất là
lệch tiêu viễn thị có xảy ra trước khi xuất hiện cận thị không và điều tiết non độ có
liên quan đến sự tiến triển cận thị hay không.


16

Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị
* Thuyết sức căng cơ học (mechanical tension theory):
Thuyết này được đưa ra dựa vào dữ liệu về sự phát triển của nhãn cầu ở trẻ
chính thị và viễn thị. Thuyết này khẳng định rằng sức căng cơ học tạo ra bởi thể
thủy tinh hoặc thể mi làm hạn chế sự giãn ra của nhãn cầu ở vùng xích đạo, làm cho
trục nhãn cầu dài ra nhiều hơn. Thuyết này cho rằng có nhiều yếu tố làm cho kích
thước nhãn cầu lớn hơn bình thường ở những trẻ có nguy cơ cận thị. Sức căng thể
mi-hắc mạc ở phần trước nhãn cầu đạt đến điểm tới hạn mà nhãn cầu không thể
giãn ra tương ứng trong quá trình phát triển của mắt. Cận thị xảy ra do sự dài ra quá
mức không thể bù trừ được, vì thể thủy tinh không thể giảm công suất hơn nữa bằng
cách dẹt hơn và căng ra hơn. Một hậu quả khác của sự đạt điểm tới hạn là sức căng
dẫn đến tăng lực điều tiết cần thiết, do đó làm cho điều tiết non độ và tỉ số AC/A

càng tăng thêm. Theo thuyết này thì điều tiết non độ chỉ là một sản phẩm phụ của
cận thị và nó liên quan với tiến triển cận thị nhưng không phải là nguyên nhân của
tiến triển cận thị [12]. Thuyết này cũng phù hợp với sự biến dạng nhãn cầu xảy ra ở
mắt cận thị.


17

Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ [12]
Như vậy, hiện nay có 2 thuyết về cơ chế phát sinh cận thị, đưa đến việc giải
thích và hướng điều trị cận thị cũng khác nhau.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ mắc tật khúc xạ
Nguyên nhân phát sinh cận thị là sự kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó
quan trọng nhất là yếu tố gen và yếu tố môi trường. Nói một cách khác, hiện tại có 2
thuyết: thuyết sử dụng và lạm dụng - sự căng thẳng điều tiết (The use and abuse
theory - accomadative stress) và thuyết sinh học về cận thị (The biological theory of
myopia).
1.1.4.1. Yếu tố di truyền
Độ dài trục nhãn cầu góp phần lớn nhất quyết định tật khúc xạ. Tính di truyền
đối với độ dài trục khoảng từ 40% tới 94%, độ sâu tiền phòng từ 70% - 94%, độ dày
của thể thủy tinh từ 90,3% tới 93% (Lyhne, 2001). Cá nhân có gen có khuynh
hướng phát sinh cận thị khi tiếp xúc yếu tố môi trường nào đó.


18

- Yếu tố chủng tộc
Khảo sát xem xét dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (The National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) (1971 - 1972) cho thấy tỷ lệ cận thị cao
ở nữ và người da trắng.Wang (1994), Rajan (1994) cho kết quả tương tự. Người

châu Á và người Do Thái có tỷ lệ cận thị cao. Zylbermann (1993) cho thấy trẻ nam
ở các trường Do Thái chính thống có tỷ lệ cận thị (81,3%) cao hơn so với các
trường Do Thái thông thường (27,4%) [13]. Tại Đài Loan, tỷ lệ cận thị ở người bản
địa là 13% so với 30% ở người Trung quốc [14]. Theo Wu (2001), tỷ lệ cận thị
người bản địa (82,2% ) cao so với người gốc Ấn Độ (68,7%) và gốc Mã Lai
(65,0%). Chủng tộc thể hiện về cấu trúc gen và thể hiện tính nhạy cảm mạnh đối với
bệnh nào đó (Mann, 1966). Wedner (2002) nhận thấy học sinh gốc Phi có tỷ lệ thấp
hơn (4,7%) so với trẻ không phải gốc Phi (13,4%) và người gốc Nam Á (17,0%),
với p < 0,001.

- Tiền sử gia đình
Nghiên cứu về di truyền tiến hành chủ yếu trên các trẻ sinh đôi, phả hệ và gia
đình. Sorby (1996) và Keller (1973) cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa cha mẹ
và trẻ. Zadnik (1994) nhận thấy học sinh cận thị có cha mẹ cận thị thì trục nhãn cầu
dài hơn, gợi ý cho một khả năng di truyền. Cả hai cha mẹ bị cận thị thì 33 - 60% trẻ
cận thị, nếu 1 trong hai cha mẹ cận thị thì có 23 - 40% trẻ cận thị, không có ai trong
cha mẹ cận thị thì chỉ có 6 - 15%.Mehdizadeh (2006), Khader (2006) cũng cho kết
quả tương tự [15]. Sự khác nhau về tỷ lệ cận thị liên quan đến cận thị cha mẹ có thể
biểu hiện ngay trong những năm đầu đi học [14] [16]. Vai trò của di truyền được
thừa nhận ở cận thị nặng. Ashton (1985) nhận thấy trẻ cận thị dưới 1 D có 15% cha
mẹ bị cận thị, trẻ cận thị nặng hơn 7 D có 55% cha, mẹ bị cận thị. Ashton (1985)
nghiên cứu tiến hành ở Hawai trên 185 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người Nhật và
trên 192 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người châu Âu cho thấy có bằng chứng về mô
hình di truyền gen theo thuyết của Mendel [14].
Nghiên cứu trẻ sinh đôi không xác định được mô hình di truyền nhưng cung
cấp bằng chứng cận thị có thể di truyền. Trong một nghiên cứu các cặp sinh đôi


19

cùng trứng có thói quen nhìn gần gần giống nhau (khác nhau ít hơn 1 giờ/ ngày về
học tập và đọc) so với các cặp sinh đôi cùng trứng (79,3%) có thói quen không
giống nhau, Hammond, Lin cho thấy sự kết hợp tăng thêm có ý nghĩa giữa sinh đôi
cùng trứng với công việc nhìn gần [17].

1.1.4.2.

Yếu tố môi trường

Tỷ lệ cận thị khác nhau giữa các vùng, các quốc gia và giữa các thế hệ. Tỷ lệ
cận thị phát sinh ở thế hệ sau là manh mối quan trọng cho nguyên nhân gây cận thị
ở cộng đồng người trẻ tuổi. Di truyền và môi trường cùng đóng vai trò trong sự phát
sinh cận thị. Tuy nhiên, khi sự thay đổi xảy ra trong một giai đoạn ngắn, nguyên
nhân thường là do ảnh hưởng của môi trường. Thay đổi lớn trong lối sống của
người Trung Quốc trong ba hoặc bốn thế kỷ qua cho thấy các yếu tố về cách sống
có thể ảnh hưởng tới cận thị [18].

- Giáo dục và sự hiểu biết
Nghiên cứu ở Đan Mạch, Israel, Mỹ, Phần Lan, Singapore cho thấy tỷ lệ cận
thị cao hơn trong cá nhân với trình độ học vấn cao. Sato (1993) thấy tỷ lệ cận thị
mắc mới cao hơn trong số người tốt nghiệp đại học ở Mỹ. Tay (1992) thấy tỷ lệ cận
thị gia tăng cùng với sự học tập. Dayan (2005) nhận thấy tỷ lệ cận thị tỷ lệ thuận với
trình độ học vấn, thể hiện qua số năm học tập tại trường: nhóm học vấn từ lớp 8 trở
xuống có 4,7% cận thị nhẹ, 1,7% cận trung bình và 0,7% cận nặng; nhóm học vấn
từ lớp 12 trở lên có 16,0% cận thị nhẹ, 7,7% cận trung bình và 2,2% cận nặng.
Ashton (1985) nhận thấy không có liên quan giữa cận thị và công việc nhìn gần,
nhưng mối liên quan thành tích tại trường và cận thị đã được ghi nhận. Hirsch
(1959) lưu ý rằng trẻ thông minh thường đọc sách và bị cận thị nhiều hơn. Mức độ
giáo dục và thông minh quan hệ mạnh với công việc nhìn gần.

- Công việc nhìn gần
+ Các nghiên cứu cho rằng công việc nhìn gần ảnh hưởng tới cận thị
Nghiên cứu SMS (The Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney) cho
thấy trẻ em đọc liên tục hơn 30 phút có nhiều khả năng phát triển cận thị so với trẻ
đọc liên tục dưới 30 phút, nhìn gần dưới 30 cm có khả năng cận thị gấp 2,5 lần so


20

với khoảng cách xa hơn [19]. Nghiên cứu SCORM tại Singapore (The Singapore
Cohort Study of the Risk Factors for Myopia) cho thấy trẻ đọc nhiều hơn 2 cuốn
sách một tuần có nguy cơ cao hơn gấp 3,05 lần đối với cận thị cao độ (ít nhất trên -3
D) so với trẻ đọc dưới 2 cuốn một tuần. Đọc hơn 2 giờ/ ngày có khả năng bị cận thị
cao hơn 1,5 lần so với những người đọc ít hơn 2 giờ, nhưng điều này không có ý
nghĩa. Mỗi tuần đọc nhiều hơn 1 cuốn sách kèm theo với sự kéo dài trục nhãn cầu
thêm 0,04 mm, đọc nhiều hơn 2 cuốn sách mỗi tuần có chiều dài trục nhãn cầu hơn
0,17 mm [20]. Nghiên cứu OLSM (the Orinda Longitudinal Study of Myopia:
nghiên cứu cắt dọc về cận thị) đã phát hiện ra rằng OR = 1,02 cho mỗi giờ làm việc
nhìn gần một tuần [21]. Nghiên cứu cắt dọc của You (2016) tại Thượng Hải cho
thấy đọc, viết, xem tivi, ánh sáng không đủ và làm việc liên tục hơn 30 - 40 phút sẽ
làm thay đổi thông số khúc xạ và chiều dài sinh học nhãn cầu. Li (2015) cũng kết
luận công việc nhìn gần liên quan tới yếu tố đọc liên tục, khoảng cách đọc gần, xem
tivi gần, nghiêng đầu khi viết, dùng đèn huỳnh quang. Các nghiên cứu của Hsu
(2016) cũng cho kết quả tương tự.
+ Thuyết sinh học đối với công việc nhìn gần
Gia tăng áp lực ở phần phía trước do điều tiết gây quá sức chịu đựng cho củng
mạc, dẫn đến sự gia tăng trục thị giác. Tuy nhiên sự gia tăng áp lực chưa được ghi
nhận. Dẫu sao, sự điều tiết khiếm khuyết làm hình ảnh không hội tụ trên võng mạc
đang ngày càng được xem là yếu tố chìa khóa trong phát sinh cận thị. Young (1961)
thực nghiệm trên khỉ, thị giác bị giới hạn trong 18 inch (46cm) bởi màn che thì mắt đó

sẽ trở nên cận thị đã cho thấy mối liên quan công việc nhìn gần với sự gia tăng điều tiết
và cận thị. Raviola (1978) cho thấy khỉ bị phẫu thuật làm hẹp mi mắt một bên trong
môi trường được chiếu sáng đã phát sinh cận thị trục ở mắt bị làm hẹp khe mi.
+ Các nghiên cứu cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị
Một số tác giả khác như Saw (2002), Low (2010), Jones-Jordan (2012) cho
rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị [22] [23] [24] [25].
+ Hạn chế của các nghiên cứu công việc nhìn gần:
Hầu hết các nghiên cứu là mô tả cắt ngang, hoạt động nhìn gần và cận thị
được xác định trong cùng một thời điểm nên không thể kiểm tra quan hệ nguyên


21

nhân - kết quả [26] [17]. Ngoài ra, thông tin do cha mẹ báo cáo nên sai lệch có thể
xảy ra. Cần phương pháp chặt chẽ hơn để định lượng công việc nhìn gần. Một số
biến thể của công việc nhìn gần như tư thế đọc, giải lao, ánh sáng cần được nghiên
cứu để thay đổi thái độ hành vi [27].

- Công việc hoạt động ngoài trời
+ Các nghiên cứu cho thấy tác dụng bảo vệ của hoạt động ngoài trời với cận thị:
Mutti (2007) đầu tiên báo cáo hoạt động ngoài trời và khả năng làm giảm khả
năng cận thị [13], tác động đó được báo cáo trong các nghiên cứu của Rose (2008)
[28], Jones-Jordan (2010) [24], Guggenheim (2012)… Nghiên cứu SMS (The
Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney) tìm thấy học sinh có mức nhìn
gần cao, mà hoạt động ngoài trời thấp có mức khúc xạ trung bình viễn thị thấp. Thời
gian ngoài trời ít và nhìn gần nhiều có khả năng làm tăng tỷ lệ cận thị tới 2 -3 lần.
Dirani (2009) cho thấy mỗi giờ gia tăng hoạt động ngoài trời, độ cầu tương đương
tăng + 0,17 D và độ dài trục nhãn cầu giảm 0,06 mm [29]. Jones (2007) trên dữ liệu
OLSM thấy trẻ em trở thành cận thị khi dành ít thời gian thể thao và hoạt động
ngoài trời so với những người không bị cận thị (7,98 ± 6,54 giờ so với 11,65 ± 6,97

giờ) [13]. Nghiên cứu cận thị tại Sydneycho thấy hoạt động ngoài trời có tác động
lên khúc xạ của mắt và là yếu tố bảo vệ chống cận thị [28].
Có lẽ ngưỡng 10 - 14 giờ hoạt động ngoài trời/ tuần giúp ngăn cận thị [30].
Verkicharla (2016) cho rằng hoạt động ngoài trời khoảng 3 giờ/ ngày có tác dụng
bảo vệ chống lại cận thị. Thử nghiệm trên trẻ Trung Quốc thấy hoạt động ngoài trời
40 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 3 năm. Tại Đài Loan, hoạt động ngoài
trời 80 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 1 năm.Shah (2017) kết luận rằng
bổ xung hoạt động ngoài trời có tác động lớn trên khởi phát và phát triển cận thị ở
lứa tuổi 5 - 8. He (2015) cho rằng 45 phút hoạt động ngoài trời có thể ngăn ngừa
cận thị.
Xiong (2017) phân tích meta-analysis trên 25 nghiên cứu, kết luận hoạt động
ngoài trời ngăn cản phát triển cận thị, nhưng không làm chậm tiến triển cận thị
trong các đối tượng đã bị cận thị [31]. Cohen (2011) nghiên cứu trên gà con cho


22

thấy cường độ ánh sáng điều chỉnh các quá trình chính thị hóa và cường độ thấp của
ánh sáng vào ban đêm là một yếu tố nguy cơ cho phát triển cận thị.
+ Cơ chế sinh học
Theo Morgan, 3 thuyết được đưa ra để giải thích giá trị của hoạt động ngoài
trời: 1/ánh sáng về phía cuối dải tia cực tím làm chậm phát triển của mắt và cận thị
2/ thuyết không gian dioptric (Flitcroft) 3/ thuyết “ánh sáng-dopamine” (Morgan):
ánh sáng ngoài trời làm co đồng tử, làm tăng độ sâu thị trường và giảm độ mờ của
ảnh. Dopamine phóng thích từ võng mạc khi bị kích thích bởi ánh sáng, sẽ ức chế
các chất dẫn truyền thần kinh làm ức chế sự phát triển tại mắt. Ashby (2010) cho gà
con tiếp xúc với cường độ chiếu sáng cao (15 000 lux) trong 5 giờ mỗi ngày sẽ bù
trừ có ý nghĩa cho việc đồng thời mang kính phân kỳ khi so sánh với những cá thể
chiếu sáng dưới 500 lux. Charman (2011) giả thuyết mối quan hệ giữa hình ảnh
không đều trên võng mạc là điều kiện thuận lợi để phát triển quá trình chính thị hóa

dựa trên võng mạc ngoại vi. Tình trạng này được thỏa mãn bởi hoạt động ngoài trời,
vì kích thích quang học không thay đổi nhiều tại mỗi vùng trên thị trường.
+ Bằng chứng không có mối quan hệ:
Một số tác giả khác như Lu (2009), Low (2010) không thấy mối quan hệ hoạt
động ngoài trời và cận thị [23]. Tuy nhiên, cũng có thể do thời gian hoạt động ngoài
trời còn ít, còn dưới ngưỡng bảo vệ. Hai nghiên cứu đầu tiên của Singapore (Saw
2001, 2006) báo cáo không có mối liên quan, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây
hơn như của Dirani (2009) lại thấy mối quan hệ có ý nghĩa [29].
1.1.4.3. Các yếu tố khác
Có các bằng chứng rõ ràng cho mối liên kết giữa trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh
thấp và cận thị, nhưng chưa có bằng chứng thuyết phục đối với mối liên hệ giữa cận
thị và chiều cao, cá tính, hoặc suy dinh dưỡng. Không có bằng chứng rằng các thiếu
hụt vitamin đặc biệt có liên kết với cận thị. Bằng chứng về dinh dưỡng gây ra sự
phát sinh cận thị không có tính thuyết phục.


23

1.2. TÌNH HÌNH CẬN THỊ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CẬN THỊ
1.2.1. Tình hình cận thị trên thế giới và tại Việt Nam
Tỷ lệ cận thị rất khác nhau ở các nước trên thế giới, nhất là tỷ lệ TKX không
được chỉnh kính thích hợp dẫn đến tăng tỷ lệ mù loà. Đây là một vấn đề mà tổ chức Y
tế thế giới đã khuyến cáo cần phải đặc biệt quan tâm đến TKX như là một loại mù loà
có thể dễ dàng phòng tránh được với các biện pháp đơn giản nhất và rẻ tiền nhất.
Trên Thế giới, cận thị chiếm tỷ lệ cao ở các quốc gia, nhất là ở Châu Á. Tỷ lệ
cận thị ở một số nước như Singapore, Hồng Kông, Đài Loan, tỷ lệ lên tới 80 - 90%
ở tuổi 17 -18 [14].
Tại Việt Nam, Năm 1999, Bộ Y tế công bố chính thức tỷ lệ cận thị ở cấp tiểu
học là 0,65%, THCS 1,6%, THPT lên tới 8,12% [32], theo điều tra của các nhà
nghiên cứu tại nhiều tỉnh, thành phố thì trong những năm gần đây tỷ lệ cận thị gia

tăng rất nhanh. Tại Hà Nội, năm 2000, theo điều tra của Hà Huy Tiến, tỷ lệ cận thị
của học sinh nội thành Hà Nội là 31,95%, ngoại thành là 11,75%. Năm 2009, Trịnh
Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh tiểu học là 18%; trung học cơ sở là
25,5% và trung học phổ thông là 49,7% [33]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, Lê Thị
Thanh Xuyên cho thấy tỷ lệ cận thị đang có xu hướng gia tăng một cách báo động.
Năm 1994, tỷ lệ cận thị là 8,65%, năm 2002 tăng lên 17,2% và đến năm 2006 là
38,88% [34].
1.2.2. Tình hình cận thị tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long
Đồng bằng sông Cửu Long bao gồm 1 thành phố trực thuộc Trung ương là thành
phố Cần Thơ và 12 tỉnh. Thành phố Cần Thơ có tổng diện tích tự nhiên là 1.409,0 km²,
chiếm 3,49% diện tích toàn vùng và dân số vào khoảng 1.400.200 người.
Khảo sát tật khúc xạ học sinh đầu cấp và cuối cấp tiểu học tại thành phố Long
Xuyên An Giang (2013), cho thấy tỷ lệ tật khúc xạ trẻ em 6 tuổi và 10 tuổi là 13,1%
và 19,8%. Cận thị 12,7% và 19,6%. Tại Cần Thơ, qua khảo sát trên chín lớp với 419
học sinh khối lớp 6 của một trường THCS nội thành trên địa bàn TP Cần Thơ, trong
đó chọn ngẫu nhiên và khám mắt thực tế cho 172 em, tỉ lệ học sinh mắc tật cận thị


24

chiếm tới 45,34%. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Quang tại quận Ô
Môn, một quận ngoại thành TP. Cần Thơ (2011) thì tỷ lệ cận thị là 9,2%.
Các biện pháp điều trị chủ yếu là tuyên truyền và sử dụng kính đúng số. Năm
2016, nhờ sự phối hợp với tổ chức HKI, Sở Giáo dục và Đào tạo thành phố Cần Thơ,
chương trình khám sàng lọc thị lực cho 13.918 học sinh tại các trường THCS tại quận
Ninh Kiều (quận trung tâm) đã được tiến hành, qua khảo sát thì tỷ lệ cận thị là 20%.
1.2.3. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị trên
thế giới
1.2.3.1. Các nghiên cứu so sánh
Lin (2004) đánh giá 5 cuộc khảo sát tại Đài Loan (1983 - 2000), tỷ lệ cận thị

tăng từ 14% đối với trẻ từ 16 đến 18 tuổi và 26,2% với trẻ 7 tuổi [35]. Vitale (2009)
đánh giá tỷ lệ cận thị tại Hoa Kỳ ở học sinh tuổi từ 12-17 thấy tăng từ 12,0% (giữa
năm 1971 - 1972 ) tới 31,2% (từ năm 1999 đến 2004) [2]. Pan (2012) thấy tỷ lệ cận
thị trong người nhập cư thế hệ đầu tiên thấp hơn so với người nhập cư thế hệ thứ hai
(cận thị: 23,4% so với 30,2%, cận thị cao 2,5% so với 4,8%) [36].
Tuy nhiên, tỷ lệ cận thị không thấy tăng trong một số nghiên cứu. Ở Phần Lan,
tỷ lệ cận thị trẻ em tuổi từ 7 - 8 trong hơn 20 năm gần đây là không đổi, trong khi đó
tỷ lệ cận tăng gần gấp đôi ở trẻ em 14 - 15 tuổi. Ngược lại, một nghiên cứu so sánh
các tỷ lệ cận thị của lính nghĩa vụ ở Đan Mạch trong những năm 1882, 1964 và 2004
cho thấy tỷ lệ cận thị giảm đáng kể theo thời gian, mặc dù sự so sánh có thể là khập
khiễng vì có sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu ở những năm khác nhau [25]
1.2.3.2. Các nghiên cứu thuần tập tiến cứu
Chỉ có ít nghiên cứu theo dõi nhiều năm trên cùng một quần thể đối tượng,
nhằm đánh giá tỷ lệ mới mắc bệnh và tiến triển của cận thị. Cho đến nay, dữ liệu liên
quan tới tỷ lệ mắc mới từ các nghiên cứu thuần tập tiến cứu còn ít.
Zhao J (1999) nghiên cứu trên 5.884 trẻ em ở Shunyi Trung Quốc phát hiện tỷ lệ
cận thị mới mắc, tính trong suốt một thời kỳ 28,5 tháng là 14,1%, với tốc độ tiến triển
cận trung bình là -0,42 D. Saw (2005) thấy tỷ lệ mắc mới tích lũy (cumulative
incidence rates) trong năm là 47,7%, 38,4% và 32,4% tương ứng với trẻ 7, 8 và 9
tuổi [37]. Fan (2004) thấy tỷ lệ mắc mới cận thị hàng năm là 144,1 ± 2,31 trên 1.000


25

học sinh tiểu học với tỷ lệ cao nhất ở trẻ 11 tuổi [38]. French (2013) nghiên cứu trên
trẻ Úc tuổi từ 12 - 17 cho biết tỷ lệ mắc mới cận thị hằng năm là 2,2% ở người trẻ và
4,1% ở người lớn tuổi. Tỷ lệ mắc mới hằng năm ở trẻ em Đông Á (6,9% ở trẻ nhỏ
tuổi, 7,3% ở trẻ lớn) cao hơn nhiều so với tỷ lệ này ở trẻ em da trắng châu Âu (1,3%
ở trẻ nhỏ tuổi và 2,9% trẻ lớn). Donovan (2012 phân tích meta-analysis cho thấy
tiến triển cận thị trung bình là -0,55 D/ năm trẻ châu Âu và -0,82 D trẻ châu Á [39].

1.2.3.3. Các nghiên cứu can thiệp lâm sàng làm chậm tiến triển cận thị
Gwiazda (2003) trong thử nghiệm COMET (U.S.-based Correction of Myopia
Evaluation Trial: Thử nghiệm đánh giá chỉnh cận thị ở Hoa Kỳ) thấy mức độ tiến
triển của cận thị tích lũy trong 3 năm là -1,48 ± 0,06 D ở nhóm mang kính gọng
[40]. Một thử nghiệm lâm sàng khác ở Singapore thấy tốc độ tiến triển của cận thị là
-0,63 D mỗi năm.
1.2.4. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị ở Việt Nam
Có rất ít những nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ, đặc biệt là nghiên
cứu ở cộng đồng. Hà Huy Tài (2009) cho thấy cận thị tiến triển trung bình - 0,69 D/
năm [41]. Đặng Anh Ngọc (2002-2004) thấy tỷ lệ mắc mới cận thị của học sinh
nội thành Hải Phòng cấp tiểu học là 2,77% (p = 0,015) và học sinh trường THCS
là 14,64% (p < 0,001) cao hơn ngoại thành [4]. Tuy nhiên, đo khúc xạ không làm
liệt điều tiết nên kết quả chưa hoàn toàn chính xác. Nguyễn Thị Hạnh và Nguyễn
Chí Dũng (2010) cho thấy tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ là 13,5%, tiến triển trung bình
là 0,4 ± 0,8 D/ năm [5].Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu còn ngắn (trong 1 năm), đối
tượng nghiên cứu còn ít (chỉ học sinh lớp 6).
1.3. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ
1.3.1. Đeo kính gọng
1.3.1.1. Kính gọng chỉnh đủ số, thấp và cao hơn độ cận thị

- Kính gọng đơn tiêu chỉnh đủ số
Không loại bỏ được hiện tượng lệch tiêu kiểu viễn thị (hyperopic defocus) nên
không làm chậm được sự tiến triển của cận thị. Sankaridurg (2010) sử dụng kính
MyoVision được thiết kế để đảo ngược viễn thị ngoại vi ở trẻ em cận thị (lên đến