ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯĐẠI TRÀNG GIAI đoạn IVBBẰNG PHÁC đồ mFOLFOX6

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

TRƯƠNG VĂN HỢP

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN IVB
BẰNG PHÁC ĐỒ mFOLFOX6


ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌCỐT
NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 20176

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

TRƯƠNG VĂN HỢP

BỘ Y TẾ


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN IVB
BẰNG PHÁC ĐỒ mFOLFOX6

Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: NT62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌCBÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
 TS. TRẦN THẮNG
 PGS. TS. LÊ VĂN QUẢNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI - 20176


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban hợp tác phòng chống ung thư Mỹ)

ALT

Alanin transaminase

ASCO

American Society of Clinical Oncology
(Hiệp hội Ung thư Mỹ)

AST

Aspartat transaminase

CapeOx

Capecitabine - xaliplatin

CEA

Carcinoembryonic Antigen

CI

Confidence interval (Khoảng tin cậy)

CT

Computerized Tomography

DNA

Deoxyribose Nucleotide Acid

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group
(Nhóm họp tác nghiên cứu Ung thư miền Đông Nước Mỹ)

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô)

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu)

FDA

Food and Drug Administration
(Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm)

HR

Hazard ratio (Chỉ số nguy hại)

IMPACT

International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer
Trials INT Intergroup Trial

INTACC

Italian National Intergroupof Adjuvant
Chemotherapy in Colon Cancer

MSI

Microsatellite instability (Mất ổn định vi vệ tinh)

MSI-H

Microsatellite Instability – high (Mất ổn định vi vệ tinh cao)

MSI-L

Microsatellite Instability – low (Mất ổn định vi vệ tinh thấp)

MSS

Microsatellite Stable (Ổn định vi vệ tinh)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ)

NCCTG

North Central Cancer Treatment Group
(Nhóm nghiên cứu ung thư do NCI bảo trợ)

NCI

National Cancer Institute (Viện Ung thư quốc gia Mỹ)

NIH

National Institute of Health (Viện y tế quốc gia Mỹ)

NSABP

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

SEER

Surveillance Epidemiology and End Result

SGOT

Serum Glutamat oxaloacetat transaminase

SGPT

Serum Glutamat pyruvat transaminase

TNM

Tumor – Node – Metastases

UICC

Union for International Cancer Control
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố tăng trưởng nội mô mạdch máu)

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

X - ACT

Capecitabine (Xeloda) vs bolus 5FU/Leucovorin as Adjuvant
Chemotherapy for Colon cancer

XELOX

Xeloda - Oxaliplatin

TTM

Truyền tĩnh mạch


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Dịch tễ học.................................................................................................3
1.2. Một vài nét về giải phẫu, sinh lý đại tràng.............................................3
1.2.1. Hình thể ngoài.....................................................................................3
1.2.2. Hình thể trong......................................................................................4

1.2.3. Mạch máu............................................................................................4
1.2.4. Dẫn lưu mạch bạch huyết....................................................................5
1.3. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ..................................................5
1.3.1. Chế độ dinh dưỡng..............................................................................5
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư................................................................6
1.3.3. Yếu tố di truyền...................................................................................6
1.3.4. Gen sinh ung thư ................................................................................6
1.4. Mô bệnh học .............................................................................................7
1.4.1. Tổn thương đại thể..............................................................................7
1.4.2. Tổn thương vi thể................................................................................8
1.5. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................8
1.5.1. Triệu chứng cơ năng............................................................................8
1.5.2. Triệu chứng toàn thân..........................................................................9
1.5.3. Triệu chứng thực thể..........................................................................10
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng......................................................................10
1.7. Chẩn đoán giai đoạn...............................................................................11
1.7.1. Xếp loại giai đoạn theo Dukes cổ điển..............................................11
1.7.2. Phân loại theo Astler - Coller............................................................12


1.7.3. Phân loại theo TNM..........................................................................12
1.8. Điều trị.....................................................................................................14
1.8.1. Phẫu thuật..........................................................................................14
1.8.2. Điều trị hoá chất................................................................................18
1.8.3. Hóa trị kết hợp với kháng thể đơn dòng............................................22
1.8.4. Xạ trị..................................................................................................23
1.9. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm của bệnh nhân ung
thư đại tràng giai đoạn IV............................................................................24
1.10.

Hiệu quả của phác đồ mFOLFOX6 trong điều trị ung thư đại

tràng di căn....................................................................................................25
1.11. Một số thuốc sử dụng trong nghiên cứu.............................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.........................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu thuận tiện.............................................29
2.4. Quy trình nghiên cứu.............................................................................30
2.4.1. Các bước tiến hành và các chỉ số, biến số nghiên cứu......................30
2.4.2. Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu...................................................................34
2.5. Xử lý số liệu và khống chế sai số trong nghiên cứu.............................34
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng
giai đoạn IV....................................................................................................37


3.1.1. Một số đặc điểm chung.....................................................................37
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của khối u nguyên phát..................................37
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng của ổ di căn....................................................38
3.1.4. Đặc điểm của khối u nguyên phát qua nội soi đại tràng...................39
3.1.5. Đặc điểm di căn của ung thư đại tràng..............................................40
3.1.6. Nồng độ chất chỉ điểm u CEA trước điều trị.....................................42
3.1.7. Đặc điểm xét nghiệm huyết học và sinh hóa trước điều trị...............43
3.2. Kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn bằng phác đồ
mFOLFOX6...................................................................................................44

3.2.1. Chỉ số toàn trạng (PS) của bệnh nhân trước điều trị và sau 3,6 đợt
điều trị bằng phác đồ mFOLFOX6.............................................................44
3.2.2. Các phương pháp điều trị..................................................................45
3.2.3. Liều lượng.........................................................................................46
3.2.4. Số bệnh nhân tiếp tục tham gia điều trị sau mỗi chu kỳ....................46
3.2.5. Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST sau 3 đợt và 6 đợt điều trị. 47
3.3. Đánh giá độc tính của phác đồ mFOLFOX6 sau 3 đợt và 6 đợt điều
trị.....................................................................................................................49
3.3.1. Độc tính trên huyết học.....................................................................49
3.3.2. Độc tính thần kinh.............................................................................50
3.3.3. Độc tính trên hệ tiêu hóa...................................................................51
3.3.4. Độc tính trên da, tóc..........................................................................52
3.4. Đánh giá sống thêm của bệnh nhân ung thư đại tràng di cănđược
điều trị bằng phác đồ mFOLFOX6.............................................................53
3.4.1. Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh trung bình.....................53
3.4.2. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình...........................................53

ĐẶT VẤN ĐỀ

1


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Dịch tễ học.................................................................................................3
1.2. Một vài nét về giải phẫu, sinh lý đại tràng.............................................3
1.2.1. Hình thể ngoài.....................................................................................3
1.2.2. Hình thể trong......................................................................................4

1.2.3. Mạch máu............................................................................................4
1.2.4. Dẫn lưu mạch bạch huyết....................................................................5
1.3. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ..................................................6
1.3.1. Chế độ dinh dưỡng..............................................................................6
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư................................................................6
1.3.3. Yếu tố di truyền...................................................................................6
1.3.4. Gen sinh ung thư.................................................................................7
1.4. Mô bệnh học..............................................................................................7
1.4.1. Tổn thương đại thể..............................................................................7
1.4.2. Tổn thương vi thể................................................................................8
1.5. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................8
1.5.1. Triệu chứng cơ năng............................................................................9
1.5.2. Triệu chứng toàn thân..........................................................................9
1.5.3. Triệu chứng thực thể..........................................................................10
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng......................................................................11
1.7. Chẩn đoán giai đoạn..............................................................................12
1.7.1. Xếp loại giai đoạn theo Dukes cổ điển..............................................12
1.7.2. Phân loại theo Astler - Coller............................................................13
1.7.3. Phân loại theo TNM..........................................................................13
1.8. Điều trị.....................................................................................................15
1.8.1. Phẫu thuật..........................................................................................15


1.8.2. Điều trị hoá chất................................................................................19
1.8.3. Điều trị kháng thể đơn dòng..............................................................23
1.8.4. Xạ trị..................................................................................................23
1.9. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư đại tràng...................................24
1.10.

Hiệu quả của phác đồ mFOLFOX6 trong điều trị ung thư đại

tràng di căn....................................................................................................24
1.12. Một số thuốc sử dụng trong nghiên cứu.............................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu...............29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu thuận tiện.............................................29
2.4. Quy trình nghiên cứu.............................................................................29
2.4.1. Các bước tiến hành và các chỉ số, biến số nghiên cứu......................29
2.4.2. Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu...................................................................33
2.5. Xử lý số liệu và khống chế sai số trong nghiên cứu.............................33
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................34
CHƯƠNG 3.: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

36

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng
di căn...............................................................................................................36
3.2. Kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn bằng phác đồ
mFOLFOX6...................................................................................................43
3.3. Đánh giá độc tính của phác đồ mFOLFOX6 sau 3 đợt và 6 đợt điều trị..47
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng: 3.1. Triệu chứng cơ năng của khối u nguyên phát................................37
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng của UTutđt giai đoạn IV...............................38
Bảng 3.3. Vị trí của khối u nguyên phát..........................................................39
Bảng 3.4. Kích thước của khối u nguyên phát so với đại tràng......................39
Bảng 3.5. Đặc điểm đại thể của khối u nguyên phát.......................................39
Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học của UTĐTutđt giai đoạn IV......................40
Bảng 3.7. Vị trí của các ổ di căn trong UTĐTutđt giai đoạn IV.....................40
Bảng 3.8. Đặc điểm khối di căn gan trong UTĐTutđt giai đoạn IV...............41
Bảng 3.9. Đặc điểm khối di căn phổi trong UTĐTutđt giai đoạn IV..............41
Bảng 3.10. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐTutđt giai đoạn IV....................42
Bảng 3.11. Nồng độ chất chỉ điểm u CEAcea trước điều trị...........................42
Bảng 3.11. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước điều trị của bệnh nhân
UTĐT giai đoạn IV.........................................................................................43
Bảng 3.12. Chỉ số toàn trạng (PS) của bệnh nhân trước điều trị và sau 3,6 đợt
điều trị bằng phác đồ mFOLFOX6.................................................................44
Bảng 3.13. Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng giai đoạn IV............45
Bảng 3.14. Liều lượng và số đợt điều trị.........................................................46
Bảng 3.15. Đặc điểm của khối di căn sau 3 đợt điều trị..................................47
Bảng 3.16. Đặc điểm của khối di căn sau 6 đợt điều trị..................................47
Bảng 3.17. Đặc điểm của khối di căn sau 3 đợt và 6 đợt điều trị....................48
Bảng 3.18. Kết quả đáp ứng lâm sàng.............................................................48
Bảng 3.19. Nồng độ CEA sau 3 và 6 đợt điều trị............................................48


Bảng 3.20. Độc tính trên hệ huyết học............................................................49
Bảng 3.21. Độc tính trên hệ thần kinh.............................................................50
Bảng 3.22. Độc tính trên hệ tiêu hóa...............................................................51
Bảng 3.23. Độc tính trên da, tóc......................................................................52

DANH MEF _Toc459


DANH MMF _Toc4592



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư
phổ biến trên thế giới, đứng thứ 3 ở nam sau ung thư phổi và ung thư
tuyến tiền liệt, đứng thứ 2 ở nữ sau ung thư vú. Theo GLOBOCAN năm
2012, trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 1.361.000 ca mắc mới và
694.000 ca tử vong vì UTĐTT .

Tại Việt Nam theo số liệu của

GLOBOCAN 2012 UTĐTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 6 ở nữ, tỷ lệ
mắc của cả nam lẫn nữ tương ứng là 11,5 và 9,0/100.000 dân, tỷ lệ
nam/nữ là 1,.28 [ CITATION LAT \l 1033 ].[CITATION LAT \l 1066 ].
Chẩn đoán ung thư đại tràng (UTĐT) thường dựa vào các triệu
chứng lâm sàng, nội soi đại tràng bằng ống mềm kèm sinh thiết tổn
thương, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm máu. Trên thế giới, ngay ở
Mỹ và các nước Châu Âu, tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 30% 1/5 số
bệnh nhân UTĐT đã ở giai đoạn IV [CITATION Car2 \l 1033 ] V
[ CITATION Car \l 1066 ]. Việt Nam là nước đang phát triển, điều kiện
kinh tế , xã hội, y tế còn hạn chế, mà triệu chứng bệnh không rầm rộ, bệnh

nhân thường đi khám muộn vì triệu chứng không rầm rộ, thì tỷ lệ này còn
cao hơn nữa. Đây là một thách thức lớn trong điều trị UTĐT di căn ở
nước ta.
UTĐT thường di căn gan, phổi, phúc mạc, xương, não…trong đó
gan là vị trí di căn hay gặp nhất [ CITATION MSE3 \l 1033 ].[ CITATION
Hor1 \l 1066 ]. Nếu không áp dụng các biện pháp điều trị, thời gian sống
trung bình vào khoảng 8 tháng, rất hiếmhầu như không có trường hợp nào
sống được 5 năm[ CITATION Hsu \l 1066 ]. Trong điều trị UTĐT giai
đoạn IV, rất ít bệnh nhân có thể mổ phẫu thuật triệt căn, chủ yếu là mổ để
giúp giải quyết các biến chứng như tắc ruột, thủng ruột, chảy máu…và

1


2
còn giúp điều trị triệt căn đối với một số trường hợp UTĐT di căn gan, phổi
đơn ổ còn khả năng cắt bỏ [ CITATION Tso \l 1066 ]. Đặc biệtTuy nhiên, với
phần lớn các trường hợp UTĐT giai đoạn IV đã di căn gan, phổi đa ổ, di
căn phúc mạc, xươngg, não…thì hóa trị liệu lại là phương pháp điều trị
chính giúp kéo dài tăng thời gian tỷ lệ sống thêm và cải thiện chất lượng
cuộc sống cho người bệnhh nhân [ CITATION Chi \l 1066 ].
Với sự tiến bộ không ngừng của các nghiên cứu về hóa chất điều trị
ung thư thì tỷ lệ tử vong do UTĐT đã giảm trong vài thập kỷ qua. Từ
những năm 1957, Fluorouracil ( 5FU) đã được sử dụng là thuốc “xương
sống” trong các phác đồ điều trị UTĐT di căn[ CITATION Dav \l
1066 ]. Sau đó, Lleucovorin ra đời, thuốc đã được chứng minh làm
tăng hiệu quả của 5FU. Thời gian gần đây có thêm nhiều hóa chất mới
như Irinotecan, Oxaliplatin cho kết quả tốt trong điều trị , mang lại
nhiều hy vọng cho các bệnh nhân UTĐT giai đoạn IV [ CITATION Geh
\l 1066 ]. Đặc biệt, nhiều nghiên cứu đã khẳẳng định được vai trò

quan trọng của Oxaliplatin trong điều trị, giúp tăng tỷ lệ đáp ứng
điều trị và thời gian sống thêm đồng thời các tác dụng phụ ở mức
chấp nhận được [ CITATION deG \l 1066 ]. Do vậy, hiện nay trên thế
giới phác đồ FOLFOX là phác đồ được lựa chọn hàng đầu cho các
bệnh nhân UTĐT UTĐTT giai đoạn IV[ CITATION Edw \l 1066 ].
Tại Việt Nam, đã có nhiều trung tâm áp dụng phác đồ hóa chất
có chứa Oxaliplatin trong điều trị UTĐT như: FOLFOX4, FOLFOX6,
FOLFOX7, mFOLFOX6, XELOX, FOLFOXIRI... cho thấy tỷ lệ đáp ứng
từ 20,5% - 55%[ CITATION Edw \l 1033 ], [ CITATION DeV1 \l 1033 ].
Trong đó, phác đồ mFOLFOX6 cho thấy nhiều ưu điểm như đáp ứng tốt,
thời gian sống thêm cải thiện, tác dụng không mong muốn thấp, dễ sử
dụng, phù hợp với điều kiện người bệnh Việt Nam. Tuy nhiên, ở nước ta
hiện nay vẫn còn rất ít các nghiên cứu tổng kết về kết quả điều trị bằng

2


3
phác đồ mFOLFOX6 ở bệnh nhân UTĐT giai đoạn IV không còn khả
năng điều trị triệt căn. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn IV bằng phác đồ
mFOLFOX6” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số độc tính và tác dụng không mong muốn của
phác đồ mFOLFOX6 trong điều trị ung thư biểu mô tuyến đại
tràng giai đoạn IV.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

của bệnh

nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng giai đoạn IV bằng phác đồ

mFOLFOX6.
3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
mFOLFOX6 trong điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng giai
đoạn IV.

3


4
CHƯƠNGhương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học.
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những
loại ung thư phổ biến ở các nước phát triển, xu hướng ngày càng gia tăng
ở các nước đang phát triển. Ung thư đại trực tràng thứ 2 trong các loại
ung thư, ở nam giới sau ung thư phổi và ở nữ giới sau ung thư vú, trong
đó khoảng 50% là ung thư đại tràng. Sự phân bố rất khác biệt giữa các
nước và các châu lục. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước Mỹ, Tây Âu. Các
nước Đông Âu, tỷ lệ mắc ở mức trung bình. Châu Phi, châu Á và một số
nước Nam Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thấp. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ
[ CITATION htt \l 1066 ].
Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ 4 ở nam giới và
thứ 3 ở nữ giới. Tỷ lệ mắc UTĐT trên người Hà Nội giai đoạn 2005-2010
ở nam là 13,5/100.000 dân và ở nữ là 9,8/100.000 dân. So sánh với giai
đoạn 1996-1999, tỷ lệ mắc UTĐTT tăng cả ở hai giới[ CITATION 1Ng \l
1066 ] .
1.2. MION 1Ng \l 1066 ư tph2., sinh lý đNg \l 106
1.2.1. Hình th\l 1066.
Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ở góc

hồi manh tràng đi tới trực tràngtràng. Đại tràng dài trung bình 1,5m, tạo
thành hình chữ U ngược quây quanh ruột non, bao gồm manh tràng, đại
tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma. Trong đó

4


5
được chia làm hai phần chính: đại tràng phải và đại tràng trái. Mặt
ngoài của đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu và các bờm mỡ. Các đoạn
di động của đại tràng bao gồm manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng
Sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại tràng là đại tràng
lên và đại tràng xuống. Việc chuyển từ đại tràng Sigma sang trực tràng
được đánh dấu bằng sự hợp nhất các dải cơ dọc của đại tràng Sigma
sang cơ vòng dọc sau của trực tràng [ CITATION 5Ng \l 1066 ].
1.2.2. Hình thể trong.
Về mô học đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp[ CITATION 8Lê \l
1066 ]:
o Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng,
dính với lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
o Lớp cơ: có 2 loại sợisợi là sợi dọc và sợi vòng
 Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại
tràngtràng, khi đến trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ,
phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.
 Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng
hơn, những khi đến trực tràng các thớ cơ ngày càng dày và
tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn hậu môn
nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
o Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu,
thần kinh và các nang bạch huyết.

o Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo
thành các tuyến Liberkuhn. .
1.2.3. Mạch máu.

5


6
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch mạc treo đại tràng
trên và động mạch mạc treo đại tràng dưới.
Động mạch mạc treo đại tràng trên cấp máu cho ruột thừa, manh
tràng, đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang. .
Động mạch mạc treo đại tràng dưới có 3 nhánh nuôi đại tràng phải
bao gồm: động mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa
và động mạch đại tràng phải dưới. Động mạch mạc treo o đại tràng dưới
cấp máu cho nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống và đại tràng Sigma… Tất cả các nhánh nuôi đại tràng khi tới gần
bờ ruột đều chia nhánh lên, nhánh xuống tiếp nối với nhau tạo thành
cung mạch dọc bờ đại tràng gọi là cung viền.
TCác tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc
treo đại tràng trên và tĩnh mạch mạc treo đại tràng dưới, rồi cùng đổ vào
tĩnh mạch cửa [ CITATION 5Ng \l 1066 ].
1.2.4. DN 5Ng \l 1066 h mạc tr.
Dẫn lưu hạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một
là ở thành đại tràng và một là ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao
mạch trên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do
đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng.
Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch
gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi
đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động

mạch mạc treo đại tràng trên và động mạch mạc treo đại tràng dưới gọi
là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung
theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy
cóc[ CITATION 5Ng \l 1066 ].

6


7
Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu của đại
tràng và cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ về
giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu
thuật được an toàn, hiệu quả [ CITATION 5Ng \l 1066 ].
1.3. Nguyên nhân và m giải phẫu, cấu trúc
1.3.1. Chế độ dinh dưỡng.
UTĐT liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiếu thịt, mỡ động vật,
những thực phẩm có chứa nhiều các chất như benzopyren, nitrosamin…
có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, ăn thiếu các vitamin A, C,
E, D và calci, rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ UTĐTT [ CITATION
Ngu \l 1066 ].
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư.
Viêm đại tràng và bệnh Crohn: khoảng 20-25% bệnh nhân viêm
đại tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư sau thời gian trên 10
năm[ CITATION Ngu \l 1066 ].
Polyp đại trực tràng được xem là những tổn thương tiền ung thư.
Có nhiều loại polyp như polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi.
Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỷ theo kích thước và loại mô học.
Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao[ CITATION
Ngu \l 1066 ].
1.3.3. Yếu tố di truyền.

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của
UTĐT với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa

7


8
polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có
polyp[ CITATION Ngu \l 1066 ].
Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
o

Hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp: hội chứng Lynch.

o

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình.

o

Hội chứng Peutz – Jeghers.

o

Hội chứng Gardner.

1.3.4. Gen sinh ung thư [ CITATION Ngu \l 1066 ].
Gen APC: là gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của nhiễm
sắc thể số 5 (5q21). Gen APC mẵ hóa một loại protein có chức năng làm
kết dính các tế bào. Đột biến gen APC gặp trong bệnh đa polyp đại trực

tràng gia đình.
Gen KRAS: là gen sinh ung thư nằm trên nhiễm sắc thể số 12, mã
hóa cho một loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu tế bào.
Gen DCC: là gen kháng ung thư nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc
thể số 18. Tổn thương gen DCC thấy ở 50% các u tuyến và hơn 70% ở
ung thư đại trực tràng. Các nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT giai
đoạn di căn có đột biến gen p53. Sựu bất hoạt của gen p53 là một yếu tố
tiên lượng xấu.
Gen hMSH2, hMLH1 là những gen nằm trên NST 2,3, kiểm soát việc
sửa chữa DNA. Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trức
DNA, thúc đẩy đột biến tiền gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Gen
hMSH2, hMLH1 là những gen liên quan đến UTĐTT di truyền không
polyp.
Gen p53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn NST 17.

8


9
Cơ ch53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn NST 17..DNA. Khi các
gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trức DNA, thúc đẩy đột biến
tiền gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Gen hMSHT giai đoạn di
căn có đột biến gen p53. Sựu bất hoạt của n hMSH2 và hMSH1 là những
gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư
mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây
ung thư.
1.4. Mô blà gen [ CITATION 8Lê \l 1066 ].
1.4.1. Tổn thương đại thể.
Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể
sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các

trường hợp. , .
Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có
thể chia thành thuỳ, múi. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn
hạch hơn các thể khác.
Thể loét: khối u thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ
yếu phát triển sâu vào các lớp của thành ruột và theo chu vi ruột, xâm
lấn các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn.
Thể thâm nhiễm hay thể chai: khối u dạng này thường phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển
làm ruột cứng trong như một đoạn ống.
U thể chít hẹp, nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
Sigma, u thường gây di căn hạch sớm..

1.4.2. Tổn thương vi thể.

9