NHẬN xét CHỈ ĐỊNH, kỹ THUẬT và kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt 1 THÙY TUYẾN GIÁP điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa NGUY cơ THẤP tại BỆNH VIỆN nội TIẾT TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH NGC TRIU

NHậN XéT CHỉ ĐịNH, Kỹ THUậT Và KếT QUả PHẫU
THUậT
NộI SOI CắT 1 THùY TUYếN GIáP ĐIềU TRị UNG THƯ
TUYếN GIáP
THể BIệT HóA NGUY CƠ THấP TạI BệNH VIệN NộI
TIếT TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS ON QUC HNG
2. PGS.TS TRN NGC LNG


HÀ NỘI – 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

STT
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Phần viết tắt
AJCC
ATA
Anti-Tg
BN
ĐM
FNA
TBTG
TG
Tg
TK
TM
UICC
UTBMTG

UTTG
WHO
XQ

Phần viết đầy đủ
Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ
Hội tuyến giáp Hoa Kỳ
Kháng Thyroglobulin
Bệnh nhân
Động mạch
Chọc tế bào kim nhỏ
Toàn bộ tuyến giáp
Tuyến giáp
Thyroglobulin
Thần kinh
Tĩnh mạch
Hiệp hội chống ung thư thế giới
Ung thư biểu mô tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp
Tổ chức y tế thế giới
X-Quang


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biết nhất trong hệ nội tiết,
chiếm tỉ lệ >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết. Hiện nay UTTG
đứng hàng thứ 5 trong số các ung thư phổ biến nhất ở nữ giới [1],[2]. Ở Mỹ,
năm 2018 ước tính có khoảng 53.990 trường hợp UTTG mới mắc và 2.060 trường hợp tử vong. UTTG gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 và 45 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 - 1/3 [1]. Các số liệu thống kê ở Việt Nam cho
thấy tỷ lệ mắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [3].
UTTG thể biệt hoá bao gồm thể nhú và thể nang chiếm phần lớn (> 90%)
các loại ung thư tuyến giáp [4]. Ngày nay các tác giả trên thế giới đều đồng
ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho ung thư tuyến
giáp thể biệt hóa, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi và
còn tranh cãi, đặc biệt trong nhóm nguy cơ thấp: Cắt thùy tuyến giáp hay
cắt toàn bộ tuyến giáp? Khi nào cần nạo vét hạch vùng cổ? Ở Mỹ, tỉ lệ phát
sinh ung thư biệt hóa nguy cơ thấp đã tăng lên gấp 3 lần trong 30 năm [5],[6]. Sự
gia tăng tỉ lệ phát sinh này chủ yếu ở nhóm có kích thước u ≤2 cm [5],[7].
Tương tự, sự gia tăng tỉ lệ phát sinh cũng được ghi nhận trên toàn thế giới, với
mức tăng lớn nhất tại Hàn Quốc [8],[9]. Xu hướng thay đổi về kích thước u này
dẫn tới việc thay đổi trong chiến lược điều trị ban đầu cũng như theo dõi lâu dài
cho BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho
thấy tỉ lệ sống cũng như tỉ lệ tái phát là tương đương ở các bệnh nhân
UTTG thể biệt hoá nguy cơ thấp được điều trị phẫu thuật cắt 1 thùy tuyến
giáp và cắt toàn bộ tuyến giáp [10],[11],[12],[13],[14],[15].
Phẫu thuật mở kinh điển đòi hỏi phải rạch da ở vùng cổ trước và bóc tách
lớp cơ và tổ chức dưới da để đi vào tuyến giáp. Phương pháp phẫu thuật mở
kinh điển ngày nay có thể được tiến hành an toàn với rất ít biến chứng nhưng
lại để lại một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trước.

7
Phẫu thuật nội soi ra đời đã khắc phục những hạn chế của mổ mở bởi
phương pháp mổ nội soi chỉ làm tổn thương tối thiểu các tổ chức, ít đau sau
mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặc biệt là mang lại tính thẩm mỹ cao. Ứng
dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã thực
hiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới cho thấy đây là phương pháp an toàn
và hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở kinh điển [16], [17], [18], [19],
[20], [21].
Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi điều
trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn. Từ những kinh nghiệm này,
chúng tôi tiếp tục triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“ Nhận xét chỉ
định, kĩ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện Nội tiết trung
ương” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định, kĩ thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến giáp
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nguy cơ thấp tại bệnh viện
Nội tiết trung ương.


8
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học tuyến giáp và hệ thống hạch vùng cổ
1.1.1. Tuyến giáp
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản
đầu tiên và hai bên thanh quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay

đổi từ chữ U đến chữ H .
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến
Thuỳ tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực [22].

Hình 1.1: Tuyến giáp và liên quan[23]
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ức- móng và bụng
trên của cơ vai –móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.


9
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh
sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái
Động mạch giáp
 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên của
động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. Các
ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện.
 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờ
dưới của eo tuyến .
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới,chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong.


10

TM giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay
đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức
giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám
rối TM trước khí quản.
-Tuyến cận giáp[22]
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp
dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến
cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp.
1.1.2. Hệ thống hạch vùng cổ
Hạch ở cổ được chia làm 7 vùng từ I – VII.


11

Hình 1.2: Phân chia vùng hạch cổ [24]
Vùng I : Hạch dưới cằm và dưới hàm
Vùng II : Hạch cảnh trên
Vùng III: Hạch cảnh giữa
Vùng IV: Hạch cảnh dưới
Vùng V : Hạch thượng đòn và tam giác sau
Vùng VI: Hạch khoang trung tâm gồm:
 Hạch trước thanh quản
 Hạch trước khí quản
 Hạch cạnh khí quản
Vùng VII: Hạch trung thất trên
1.2. Ung thư tuyến giáp
1.2.1. Dịch tễ học
UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp.
UTTG là ung thư phổ biết nhất trong hệ nội tiết, chiếm tỉ lệ >90% các trường
hợp ung thư của hệ nội tiết. Hiện nay UTTG đứng hàng thứ 5 trong số các
ung thư ở nữ giới [1],[2]. Ở Mỹ, năm 2018 ước tính có khoảng 53990 trường
hợp UTTG mới được chẩn đoán và 2060 trường hợp tử vong. UTTG gặp ở
mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 và 45 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 -1/3
[1]. Các số liệu thống kê ở Việt Nam (năm 2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là
0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [3].
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ: phơi nhiễm phóng xạ làm tăng nguy cơ UTTG
được Duffy và Fitzgerard công bố từ năm 1950. Phơi nhiễm phóng xạ có thể
làm biến đổi các gen ức chế khối u dẫn đến việc tăng nguy cơ mắc bướu giáp
nhân lành tính hoặc ác tính, ung thư tuyến giáp nhiều điểm. Trẻ em phơi nhiễm
với phóng xạ có nguy cơ ung thư tuyến giáp cao hơn người trưởng thành[25],


12

[26].
- TSH và thiếu Iod: Thiếu Iod dẫn tới tăng nồng độ hormone TSH – yếu tố có
vai trò quyết định quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô tuyến giáp, kể cả
nhân giáp lành tính và ung thư tuyến giáp. Ở khu vực thiếu Iod thường gặp
ung thư tuyến giáp thể nang hơn thể nhú [27].
1.2.3. Phân loại mô bệnh học UTTG
UTTG chủ yếu là u nguyên phát, u thứ phát chiếm không quá 1%. Trong ung
thư nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là ung thư biểu mô, xuất phát từ tế bào
nang giáp hoặc tế bào cận nang( tế bào C).
Ung thư biểu mô tuyến giáp được phân loại như sau : thể nhú, thể nang ,
thể tuỷ, thể không biệt hoá. UTTG thể biệt hoá bao gồm UTTG thể nhú và
UTTG thể nang. Trong số 63.324 BN được chẩn đoán là ung thư biểu mô
tuyến giáp từ 2011 đến 2015 tại Mĩ [28]:
-

UTTG thể nhú chiếm 89.8%
UTTG thể nang chiếm 6.3%
UTTG thể tủy chiếm 1.6%
UTTG thể không biệt hóa chiếm 0.8%

1.2.4.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể biệt hóa
1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ
năng nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi
toàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì tự sờ thấy u vùng
cổ hay hạch cổ di căn hoặc tình cờ phát hiện khi siêu âm tuyến giáp kiểm tra
sức khỏe [29].
+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn, chèn ép tổ chức xung quanh gây nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng.

 Triệu chứng thực thể


13
+ U tuyến giáp: UTTG có thể ở một hay nhiều u. Kết quả khám lâm
sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ năng của người khám và kích
thước, vị trí của u tuyến giáp. Các u có đường kính <1cm thường khó sờ thấy
trên lâm sàng trừ khi nó nằm ở phía trước. Các khối u ác tính thường có đặc
điểm: cứng, ít di động, nhân to >4cm hoặc nhân to nhanh, kèm theo các dấu
hiệu xâm lấn tại chỗ [30].
+ Hạch cổ: đa số hạch cùng bên(có thể hạch đối bên hoặc 2 bên). Đặc
điểm hạch là cứng, di động và không đau. Có trường hợp có hạch trước khi tìm
thấy u nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ
thấy u giáp.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp ác tính trên lâm sàng [31]:
- Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ
- Tiền sử gia đình bị UTTG hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết típ 2 (MEN
-

tip2)
Tuổi <14 hoặc >70
Nam giới
Nhân giáp tiến triển nhanh
Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ, di động ít
Hạch to vùng cổ
Các triệu chứng kéo dài: khó nuốt, nói khàn.

1.2.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
 Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý bướu giáp, giúp xác

định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằm phát hiện những u nhỏ
mà lâm sàng không thấy. Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc
biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm.


14

A

B

C

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân[32]
A. Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Nhân rất giảm
âm so với cơ trước giáp, bờ đa thùy không đều; C. Nhân có vi vôi hóa.
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính.
Năm 2017 Hiệp hội X-quang Mỹ đã đưa ra bảng phân loại ACR TIRADS về nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp dựa vào các đặc điểm nghi ngờ
ung thư tuyến giáp trên siêu âm, bao gồm: thành phần nhân, cấu trúc âm, hình
dáng, đường bờ, các đốm tăng âm lấm tấm:


15

Hình 1.4: Phân loại ACR TI-RADS 2017 [33]
* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Bảng 1.1: Dấu hiệu nghi ngờ hạch di căn ung thư tuyến giáp trên siêu âm [34]
Dấu hiệu

Vi vôi hóa
Thoái hóa dạng nang
Tăng tưới máu ngoại vi trên Doppler
Tăng âm
Hình dạng tròn

Độ đặc hiệu, %
5-69
10-34
40-86
30-87
37

Độ nhạy, %
93-100
91-100
57-93
43-95
70


16
Theo hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ 2015 các trường hợp BN
có kết quả chọc TB là ác tính hoặc nghi ngờ ác tính được khuyến cáo siêu âm
hạch vùng cổ (khoang trung tâm và đặc biệt là khoang bên) trước mổ.
Các trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ hạch di căn ung thư tuyến giáp
trên siêu âm và có đường kính ngắn nhất ≥8mm nên được chọc hạch dưới
hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán [24].
 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học
 Chọc tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ bắt đầu được sử dụng từ giữa
thế kỉ 16. Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản,
cho kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc
bệnh, định hướng điều trị. Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết
lâm sàng Mỹ (AACE) thì phương pháp chọc hút kim nhỏ được tin tưởng là
hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính với
độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có
trình độ [24],[31].
Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
làm giảm tỉ lệ mẫu không đủ để chẩn đoán, tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm
tỉ lệ âm tính giả do chọc sai vị trí [35]. Vì vậy chọc hút tế bào tuyến giáp bằng
kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định cho các nhân tuyến giáp
không sờ thấy trên lâm sàng, các trường hợp đa u tuyến giáp. Các số liệu mới
được công bố gần đây về tỉ lệ UTTG phát hiện bằng chọc hút kim nhỏ dưới
hướng dẫn của siêu âm thấy độ nhạy 76-98%, độ đặc hiệu 71-100%, tỉ lệ âm
tính giả 0-5%, tỉ lệ dương tính giả 0-5.7% và độ chính xác chung 69-97%
[36],[37],[38].
Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn phân loại Bethesda năm
2007


17

Bảng 1.2: Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút tế bào tuyến giáp
bằng kim nhỏ [39]
Loại chẩn đoán
Bệnh phẩm không đủ để
chẩn đoán
Lành tính
Tế bào không điển hình

U nang hoặc nghi ngờ u
nang
Nghi ngờ ác tính
Ác tính

Nguy cơ ác
tính (%)
1-4

Xử trí

<1
5-10
15-30

Làm lại chọc hút kim nhỏ dưới hướng
dẫn của siêu âm
Theo dõi lâm sàng
Làm lại chọc hút kim nhỏ
Cắt thùy tuyến giáp

60-75
97-99

Cắt thùy hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp

 Chụp XQ cổ-ngực thông thường: phát hiện nhân có chèn ép, xâm lấn khí
quản, thực quản, trung thất trên.
 Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá mức độ xâm lấn, chèn

ép các cấu trúc vùng cổ của khối u cũng như phát hiện hạch di căn mà khó
đánh giá trên siêu âm như các cấu trúc nằm sâu ( khí quản, thực quản), bó mạch
cảnh, vùng sau xương ức hay dưới đòn. Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao
hơn siêu âm trong đánh giá hạch cổ khoang trung tâm và khoang bên (77% vs
62%, p=0.002) [40].
 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến giáp
dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô tuyến
giáp.
Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa xạ hình toàn thân sau khi đã cắt
toàn bộ tuyến giáp để phát hiện phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật,
các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh [41],[42],[43].
 Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET (PETpositron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị trong theo
dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt hoá. Chỉ định chụp PET


18
khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trường hợp bệnh tái phát, xác
định mức độ xâm lấn và tái phát, khối di căn, các hạch nhỏ [24].
 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg) và Anti-Tg
Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTG
biệt hóa. Thyroglobulin tăng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa, tuy nhiên nó
cũng tăng trong các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp .
Định lượng Thyroglobulin sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến giáp và

131

I là 1 xét nghiệm quan trọng để phát hiện tái phát,

di căn. BN nên được xét nghiệm Tg định kì 6-12 tháng sau điều trị cắt toàn bộ

tuyến giáp và I131. Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều
hay ít của mô giáp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn [24],[44],[45],
[46].
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng
Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới
(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) 2017 [47].
Bảng 1.3: Giai đoạn bệnh và tiên lượng UTTG biệt hóa theo UICC và AJCC
2017 [47]
(T) Bướu nguyên phát
TX
T0
T1

Không xác định được u nguyên phát
Không có bằng chứng của u nguyên phát
U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
T1a

U < 1cm, khu trú trong tuyến giáp

T1b

U > 1cm và ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp.

T2
T3

Hoặc khối u có kích thước bất kỳ và xâm lấn cơ trước

T3a
T3b

giáp (mô quanh giáp, cơ ức giáp).
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp.
Khối u có kích thước bất kỳ và xâm lấn cơ trước giáp
(mô quanh giáp, cơ ức giáp).


19
T4

U kích thước bất kì xâm lấn các cấu trúc quan trọng
vùng cổ
T4a U kích thước bất kì xâm lấn mô dưới da, thanh quản,
khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược thanh
T4b quản.
U kích thước bất kì xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm
quanh bó mạch cảnh, bao cảnh, mạch trung thất.

(N) Hạch vùng
Nx
N0
N1

Không xác định được hạch vùng
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng
N1a - Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và trước
thanh quản/ hạch Delphian) hoặc hạch trung thất trên

N1b - Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên, hoặc đối bên (Nhóm I, II,
III, IV, V) hoặc sau khí quản

(M) Di căn xa
Mx
M0
M1

Di căn xa không thể đánh giá được
Không có di căn xa
Có di căn xa


20
Bệnh nhân UTTG biệt hóa tuổi <55
Giai đoạn

T

N

M

Giai đoạn I
Giai đoạn II

Bất kỳ T
Bất kỳ T

Bất kỳ N

Bất kỳ N

M0
M1

10 year disease specific
survivor
98-100%
85-95%

Bệnh nhân UTTG biệt hóa tuổi ≥ 55
Giai đoạn
Giai đoạn I

T

T1,T2
T1,T2
Giai đoạn II
T3
Giai đoạn III
T4a
Giai đoạn IVA
T4b
Giai đoạn IVB Bất kỳ T

N

M

N0
N1
Bất kỳ N
Bất kỳ N
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M1

10 year disease specific
survivor
98-100%
85-95%
60-70%
<50%

1.2.6. Phân loại nguy cơ BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Bảng1.4: Phân loại nguy cơ BN ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24]
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Bao gồm tất cả các yếu Có bất kỳ 1 trong các
tố sau :
yếu tố sau :
1. Kích thước u ≤ 4cm
1. Kích thước u > 4 cm

2. Không có di căn tại 2. Di căn hạch vùng cổ
chỗ hoặc di căn xa
3. Xâm lấn phần mềm
3. Không xâm lấn phần
quanh tuyến giáp
mềm xung quanh
trên vi thể
4. Tất cả tổ chức ung 4. Nếu BN được chụp
thư (đại thể) đã được
xạ hình tuyến giáp:
cắt bỏ
Có ổ bắt thuốc ngoài
5. Nếu BN được chụp
giường tuyến giáp
xạ hình tuyến giáp :
không có ổ bắt thuốc
ngoài giường tuyến
giáp
1.2.7. Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

Nguy cơ cao
Có bất kỳ 1 trong các
yếu tố sau :
1. Di căn xa
2. Xâm lấn phần mềm
quanh tuyến giáp trên
đại thể
3. Không cắt bỏ hết tổ
chức ung thư (đại thể)

21
Điều trị UTTG thể biệt hóa bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều
trị bằng Iod phóng xạ và liệu pháp hormon.
Mục tiêu cơ bản trong điều trị Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là cải
thiện tỉ lệ sống, giảm nguy cơ tái phát bệnh, cho phép đánh giá chính xác
giai đoạn bệnh cùng với đó là hạn chế tối đa các biến chứng liên quan đến
điều trị cũng như các biện pháp điều trị không thực sự cần thiết.
1.2.7.1. Điều trị phẫu thuật UTTG
Ngày nay các tác giả trên thế giới đều đồng ý rằng phẫu thuật là
phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho ung thư tuyến giáp, mặc dù mức
độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi và còn tranh cãi: Cắt thùy tuyến giáp
hay cắt toàn bộ tuyến giáp? khi nào cần nạo vét hạch vùng cổ?
Các mục tiêu cần đạt được trong phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa :
 Cắt bỏ khối u nguyên phát và hạch di căn trên lâm sàng nếu có.
 Hạn chế tối đa nguy cơ tái phát bệnh và di căn xa: Lựa chọn cách
thức phẫu thuật phù hợp là thông số điều trị quan trọng nhất ảnh
hưởng tới tiên lượng bệnh; điều trị Iod phóng xạ, liệu pháp hormon
chỉ đóng vai trò hỗ trợ ở 1 số BN nhất định.
 Cho phép đánh giá chính xác giai đoạn bệnh: giai đoạn bệnh và phân
tầng mức độ nguy cơ của bệnh giúp tiên lượng, định hướng chiến
lược điều trị và theo dõi tiếp theo sau phẫu thuật.
 Tạo điều kiện điều trị sau phẫu thuật bằng Iod phóng xạ ở các BN thích
hợp.
 Giảm thiểu tối đa các biến chứng liên quan đến điều trị: qui mô của
phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan
trọng trong việc giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật.

22
1.2.7.2. Điều trị sau mổ bằng I-131
- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả mô
giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ (micro-metastase).
- Tạo điều kiện theo dõi sự tiến triển của bệnh bằng định lượng nồng độ Tg.
- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương...
1.2.7.3. Điều trị bằng hormon thay thế
Tế bào ung thư tuyến giáp biệt hóa có biểu lộ TSH receptor trên màng tế
bào và đáp ứng với TSH bằng cách tăng tổng hợp protein đặc trưng và tăng
tốc độ phát triển tế bào [48]. Do đó ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên
( bằng cách sử dụng Levothyroxine với liều cao hơn nhu cầu sinh lý bình
thường) có vai trò hạn chế sự phát triển của các tế bào ung thư, giảm tỷ lệ tái
phát [49],[50].
BN sau cắt toàn bộ tuyến giáp khởi đầu dùng Levothyroxine với liều
2µg/kg/ngày sau đó chỉnh liều để đạt TSH mục tiêu [24],[44]:
 BN nguy cơ cao: TSH <0.1 mU/l
 BN nguy cơ trung bình: TSH từ 0.1-0.5 mU/l
 BN nguy cơ thấp: TSH từ 0.1-2 mU/l
1.3. Chỉ định cắt 1 thùy tuyến giáp cho bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa
Hướng dẫn điều trị của hiệp hội Tuyến giáp Mỹ và hiệp hội Phẫu thuật
Nội tiết Vương quốc Anh đưa ra chỉ định mổ cắt 1 thùy tuyến giáp cho BN
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24],[44]:
- Kích thước khối u ≤ 4 cm, chưa xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, không có
hạch di căn vùng cổ (phân loại theo AJCC 2017: T1,T2-N0-M0) đánh
giá trước mổ và trong mổ
- Không có nhân tuyến giáp thùy đối diện
- Tuổi <45
- Không có tiền sử xạ trị vùng đầu-mặt-cổ
- Không có tiền sử gia đình bị UTTG

1.4. Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp


23
Phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu
tiên năm 1996 khi tiến hành cắt tuyến cận giáp. Đến nay phẫu thuật nội soi
tuyến giáp đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trong nước cũng như trên thế
giới. Các tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp, bên cạnh ưu điểm
chung của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ
sẹo mổ nhỏ, tại các hõm tự nhiên và được che khuất. Tuy nhiên phương pháp
này cũng mới chỉ tiến hành ở một số bệnh nhất định của tuyến giáp với số
lượng chưa nhiều. Hạn chế trên là tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, không
nằm ở trong các khoang có sẵn như khoang bụng, khoang ngực. Để thực hiện
các thao tác trong quá trình mổ, cần phải tự tạo ra khoang làm việc. Đặc biệt
có 2 cơ quan rất gần về mặt giải phẫu: tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh
quản quặt ngược, hai cơ quan này rất dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu
thuật và nếu bị tổn thương thì sẽ để lại hậu quả rất nặng nề. Lý do trên đã làm
cho việc ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến giáp chậm hơn so với các
bệnh lý cơ quan tiêu hóa và tiết niệu.
1.4.1. Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi
1.4.1.1. Nội soi trợ giúp (video-assisted)
Kỹ thuật: Dùng ống kính soi như một phương tiện trợ giúp. Đường rạch da
vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với mổ mở, phương pháp này chủ
yếu là quan sát tổn thương bằng ống kính soi, dùng được các dụng cụ thông thường.

Hình 1.5: Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp
Ưu điểm: Việc bóc tách các tổ chức và cắt tuyến gần với phẫu thuật mổ


24

mở, đường vào ngắn. Dùng được các dụng cụ mổ mở. Khi khó khăn có thể
rạch rộng đường mổ để vào.
Nhược điểm: Sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo ở cổ mặc dù nhỏ [51],
[52],[53]. Các trocar không có điểm tỳ nên dễ tuột khi làm. Ngày nay kỹ thuật
này ít được áp dụng.
1.4.1.2. Nội soi hoàn toàn (total endoscopic)
Kỹ thuật: Đường rạch không ở vùng cổ trước mà ở ngực hoặc ở nách
hoặc ở đường miệng. Dùng toàn bộ dụng cụ nội soi bụng, ngực.
Nhược điểm: Phương pháp này có đường vào tuyến giáp dài, phải bóc
tách nhiều mới vào được tuyến giáp. Phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuật
nội soi cơ bản và có kinh nghiệm mổ mở tuyến giáp.
Ưu điểm: Các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo. Điều này đặc
biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi do không có sẹo ở cổ [54],[55]. Hiện
nay kỹ thuật nội soi hoàn được áp dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật.
1.4.1.3. Phẫu thuật nội soi bằng robot: Robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều
khiển, dàn máy và tay robot.
Kỹ thuật: Hoạt động gần giống như mổ nội soi thông thường, các thao
tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm
thông qua hệ thống màn hình. Robot có 3 cánh tay: 1 sử dụng dạng camera, 2
cánh tay cầm dụng cụ. Khoang làm việc được phẫu thuật viên tạo ra bằng cách
rạch 1 đường ở nách, ở ngực dài 5 -7 cm hoặc qua đường miệng, sau đó mới đặt
các cánh tay robot.


25

Hình 1.6: Hình ảnh phẫu thuật bằng robot [19]
Ưu điểm: Phẫu thuật bằng robot có ưu điểm về mặt thẩm mỹ giống như
phẫu thuật nội soi hoàn toàn, kỹ thuật 3D các thương tổn được quan sát rõ
theo không gian ba chiều như mổ mở,

Nhược điểm: Mua máy rất tốn kém, điều này rất khó thực hiện ở những
nước có nền kinh tế thấp, thời gian phẫu thật dài [56],[57],[58].
1.4.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp
1.4.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Tae K và Cs (2012), đã phẫu thuật nội soi 122 bệnh nhân ung thư tuyến
giáp tất cả đều ở giai đoạn I. Tác giả đã cắt 1 thùy tuyến giáp ở 46 bệnh
nhân, và tác giả cho rằng có thể mổ nội soi ở những trường hợp ung thư
tuyến giáp với những tiêu chuẩn sau: bệnh nhân < 45 tuổi, kích thước bướu
từ 0,5 đến 2cm, không thấy hạch di căn khi kiểm tra bằng siêu âm và chụp
cắt lớp, bệnh nhân muốn được mổ bằng nội soi.
Jin Wook Yi (2017) báo cáo kết quả mổ nội soi qua đường miệng cho
20 BN ung thư tuyến giáp thể nhú trong đó có 7 trường hợp cắt toàn bộ tuyến
giáp, 12 trường hợp cắt 1 thùy, 1 trường hợp cắt eo tuyến giáp. Kết quả: kích
thước u từ 0,2-1,4cm; 1 bệnh nhân khàn tiếng tạm thời, 1 bệnh nhân có tụ
dịch vùng mổ.