Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST và kết quả điều trị tiêu sợi huyết dưới 4,5 giờ đầu tại khoa cấp cứu, bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) hay tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và đứng đầu trong các
bệnh gây tàn phế. Tai biến mạch máu não đang là vấn đề thời sự quan trọng
của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình ngày càng tăng trong khi nguy cơ
TBMMN tăng theo tuổi. Tác động của TBMMN rất to lớn, gây giảm, mất khả
năng sống độc lập cùa mỗi cá nhân người bệnh và tạo gánh nặng bệnh tật
đáng kể cho xã hội.
Tại Hoa Kỳ, một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một
bệnh nhân đột quỵ não, mỗi 4 phút có một trường hợp tử vong [1].
Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có hơn
50% bị tử vong [2]. Bên cạnh đó, đột quỵ não đang có xu hướng ngày càng
trẻ hóa, gây ảnh hưởng nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao
động và là trụ cột chính trong mỗi gia đình [3], [4], [5].
Việc chẩn đoán, điều trị và tìm hiểu nguyên nhân gây đột quỵ được quan
tâm đặc biệt nhằm làm giảm tới mức tối đa các tổn thương não và tối ưu hoá
cơ hội phục hồi của bệnh nhân TBMMN.
Hiện nay có 2 phương pháp chính điều trị tái thông mạch não trong giai
đoạn tối cấp bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (trong
vòng 4,5 tiếng đầu) và lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch (trong
vòng 6-8 tiếng đầu). Hiệu quả phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch đã được khẳng qua nghiên cứu NINDS 1995 cho thấy cứu được 30%
khỏi tử vong và tàn tật [6].
Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4,5 giờ là điều trị
chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm
mức độ tàn tật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với số lượng bệnh nhân được


2

điều trị tương đối lớn đã cho thấy sử dụng Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho
kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg ở các
nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ [7], [8], [9]. Bên cạnh đó tỷ lệ biến
chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng thấp hơn nhiều
so với những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg.
Trong quá trình điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân thiếu máu
não cấp, vấn đề thời gian cửa sổ điều trị rất quan trọng. Đến nay đã có nhiều
nghiên cứu tiến hành sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời
gian cửa sổ 3 giờ. Với cửa sổ điều trị này, điều trị thuốc tiêu sợi huyết là an
toàn và có hiệu quả khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Trong
những năm gần đây, có một số nghiên cứu cũng cho thấy điều trị thuốc tiêu
sợi huyết có thể có hiệu quả và an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270
phút (4,5 giờ) nếu các thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu sợi
huyết lựa chọn bệnh nhân một cách cẩn thận.
Và để cung cấp thêm bằng chứng khoa học trong việc chẩn đoán nguyên
nhân cũng như điều trị ĐQN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét
nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST và kết quả điều trị
tiêu sợi huyết dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai”
với 02 mục tiêu:
1. Nhận xét nguyên nhân đột quỹ não cấp theo phân loại TOAST tại Khoa
Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu
theo phân loại TOAST tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não
1.1.1. Hệ thống mạch máu não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch đốt sống- thân nền

Hình 1.1. Động mạch não [10]
* Hệ động mạch cảnh trong: Tưới máu cho 2/3 trước của bán cầu đại
não và chia làm 4 ngành tận:


4

+ Động mạch não trước: Tưới máu cho mặt trong của bán cầu, mặt dưới
và mặt ngoài thuỳ trán.
+ Động mạch não giữa: Tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, vùng trán –
thái dương, đỉnh – thái dương, nửa trước thuỳ chẩm.
+ Động mạch thông sau: Tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác
Willis.
+ Động mạch mạc mạch trước: Chạy vào các mạch để tạo thành đám rối
màng mạch bên, giữa, trên.
* Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của
bán cầu đại não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau là hai nhánh tận
cùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái
dương và mặt giữa thuỳ chẩm. Theo Lazorthes và Gemege, tuần hoàn não có
3 hệ thống nhánh thông .
1.1.2. Cơ chế điều hoà tuần hoàn não
Lưu lượng máu não không phụ thuộc hoàn toàn vào lưu lượng máu do
tim co bóp.
Sự điều hoà lưu lượng máu não thông qua cơ chế Bayliss: khi tim bóp
mạnh đẩy máu lên não nhiều, các mạch máu nhỏ ở não co lại hạn chế tưới

máu, khi máu lên não ít thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn.
+ Sự điều hoà theo cơ chế thần kinh: Không mạnh và làm thay đổi tuần
hoàn não không đáng kể.
+ Điều hoà qua chuyển hoá: Phân áp CO2 tăng gây giãn mạch, ngược
lại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não.
1.1.3. Sinh lý tế bào não khi tiêu thụ Oxy
Giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu O2 não vùng thiếu máu não cục
bộ do huyết khối và tắc mạch ở trung tâm, lưu lượng máu thấp dưới
10ml/100g não/phút sẽ tử vong trong vài giờ và không hồi phục; Vùng xung


5

quanh có lưu lượng máu thấp từ 20-30ml/100g não/phút, lúc này các tế bào
não chưa chết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì tế bào sống, vùng này
được gọi là “vùng tranh tối tranh sáng”. Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt
hoặc dưới tác dụng của một số thuốc giúp cho tế bào hô hấp được, các tế bào
thần kinh sẽ hồi phục và tiếp tục hoạt động bình thường. Thời gian phục hồi
“vùng tranh tối tranh sáng” chỉ kéo dài trong vài giê rồi có thể chuyển sang
hoại tử, vì thế, điều trị NMN phải tiến hành càng sớm càng tốt.
1.2. Đột quỵ não
1.2.1. Khái niệm đột quỵ não
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) - 1990: Đột quỵ não
“Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng
của não (thuờng là khu trú), tồn tại quá 24h hoặc tử vong trước 24h. Những
triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn
thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não”.
Các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau
đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú, cứng gáy không
rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ... không được xếp

vào khái niệm đột quỵ não.
Đột quỵ não còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebral vascular
accidents), ngập máu não (apoplexy).
Đột quỵ não gồm: Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) và đột
quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke), trong đó đột quỵ chảy máu chiếm
khoảng 15% và đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 85%.
1.2.2. Phân loại đột quỵ não
Đột quỵ não hay tai biến mạch máu não hiện nay được chia làm hai loại
chính: thiếu máu não cục bộ cấp hay nhồi máu não và chảy máu trong sọ (bao
gồm chảy máu trong não và chảy máu khoang dưới nhện).


6

Đột quỵ thiếu máu não cấp
- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua
- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục
- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển
- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn
Đột quỵ chảy máu (chảy máu trong sọ)
- Chảy máu trong não
- Chảy máu khoang dứới nhện
Đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke)
Đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não (Cerebral infarction) hay nhũn
não hoặc nhuyễn não (Encephalomalacia hoặc Ramollissement cerebral).
(Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992).
* Tắc mạch não (Embolism)
Là do cục tắc được phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới và
làm giảm tưới máu vùng não do động mạch đó phân bè.
* Huyết khối động mạch não (Thrombosis).

Là một quá trình bệnh lý liên tục, do tổn thương thành mạch, làm rối
loạn chức năng hệ thống đông máu và hoặc rối loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹp
hoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương.
* Hội chứng lỗ khuyết
Các ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính nhỏ hơn
0,2mm bị tắc. Đường kính các ổ khuyết dưới 1,5cm trên phim chụp cắt lớp vi
tính sọ não. Sự thoái hoá này phần lớn do hậu quả của bệnh tăng huyết áp
(THA) mãn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM). Hay gặp ở vùng chất trắng
dưới vỏ, các hạch nền não, thân não, tiểu não.
Phân loại TOAST: của Lausanne Stroke Registry [Bogousslavsky 1993]
dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điếu trị và dự phòng hiệu quả tai
biến thiếu máu não [11]:


7

*Nhồi màu não động mạch lớn (NMNĐML): xơ vữa động mạch với:
- Hẹp trên 50% đướng kính hay tắc đong màch ngoài sọ hoặc động mạch
lớn trong sọ, không có bệnh căn bất thường nào khàc.
- Hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn nào
khác và bệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi, THA,
đái thào đường, hút thuốc lá hay tăng lipid máu.
* Lấp mạch não từ tim: gặp trong hẹp van hai lá, bệnh van động mạch
chủ hay van ba lá hậu thấp; viêm nội tâm mạc; rung nhĩ; hội chứng suy nút
xoang; sau nhồi máu cơ tim cấp (< 3 tháng); phình vách thất, loạn hay bất
động tim.
* Nhồi máu não động mạch nhỏ (NMNĐMN): nhồi máu các nhánh
xuyên ở bệnh nhân THA, không có bệnh căn nào khác.
* Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dị
dạng động mạch – tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về

máu, migraine.
* Không phân loại: không có bất cữ bệnh căn nào kể trên có thể xác định
là nguyên nhân của nhồi máu.
Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu não (tức
chảy máu trong nhu mô não), chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất (Chảy
máu não thất có các thể: chảy máu não thất tiên phát, chảy máu não thất thứ
phát và chảy máu não thất trào ngược) (Phân loại quốc tế lần thứ 10 các bệnh
mạch máu não - ICD.
1.3. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
1.3.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi: tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 60
tuổi, rất ít khi xẩy ra dưới 40 tuổi [6], [12].


8

Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, các nghiên cứu được tiến
hành ở Manhattan cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở người da đen là 2,4 lần và người
gốc Tây Ban Nha tăng gấp 2,0 lần so với người da trắng [13], [12].
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được
1.3.2.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của đột quỵ não. THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các
mảng vữa xơ, tạo huyết khối tắc mạch, gây NMN ổ khuyết.
Tần suất bệnh nhân bị đột quỵ có tăng huyết áp khá cao, chiếm 72,3% ở
nhóm nhồi máu não và 75% ở nhóm xuất huyết não [14]. Tỷ lệ nhồi máu não
và xuất huyết não tăng theo mức huyết áp, cao nhất ở nhóm tăng huyết áp giai
đoạn 2 [15], [16].
Trong nghiên cứu Framingham hầu hết THA liên quan đến NMN vữa xơ
huyết khối, THA làm tăng nguy cơ NMN vữa xơ huyết khối lên 4 lần [17]. Khi

huyết áp 140 - 160/90 - 94 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,5 lần,
huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ 3 - 4 lần [18]. Điều trị
giảm huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ 39 - 43% [19], [20].
Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) ở miền Đông địa
trung hải về tổng quan các bệnh lý mạch máu não, gồm 38 nghiên cứu thấy
THA chiếm tỷ lệ 50% ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não [21].
1.3.2.2. Đái tháo đường
Bệnh nhân bị ĐTĐ nguy cơ đột quỵ não gấp 2 lần so với bệnh nhân
không bị ĐTĐ [22]. Bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 gặp nhiều trong THA và NMN
do bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ typ 1 thường có bệnh mạch vành và bệnh
mạch máu ngoại vi, ĐTĐ typ 2 thường có bệnh béo phì, bệnh mạch máu


9

ngoại vi, thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TMNTQ), và đột quỵ do vữa xơ
động mạch lớn. Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 10 năm là 40,9% cho ĐTĐ typ 1
và 29,7% cho ĐTĐ typ 2 [16]. Boutayeb A. và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy
bệnh lý mạch máu não có ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25% [21].
Bệnh nhân bị NMN cấp tính có ĐTĐ chưa được chẩn đoán 20%. Do đó
khuyến khích sàng lọc để bệnh nhân đột quỵ cấp có ĐTĐ giảm tần suất dài
hạn và tỉ lệ tử vong [23].
1.3.2.3. Tiền sử đột quỵ nhồi máu não và thiếu máu não cục bộ thoảng qua
NMN tái phát sau khi bị NMN lần đầu trong vòng 5 năm đầu tiên dao
động khoảng 18,4 - 32%, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu khoảng 13%,
nguy cơ tái phát NMN trung bình mỗi năm là 4% [24], [25], [26].
NMN thường xẩy ra sớm sau cơn TMNTQ khoảng 10% trong 90 ngày
đầu với một nửa số NMN xẩy ra trong vòng hai ngày [27], [28].
1.3.2.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, tryglycerid huyết

tương hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ hypoprotein phân tử lượng cao, tăng
nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ. Mỗi
mức tăng 1 mmol/l cholesterol toàn phần có liên quan tăng nguy cơ lên 25%
NMN. Tăng triglycerid là một yếu tố nguy cơ độc lập với mảng bám động
mạch cảnh và nguy cơ cao đối với đột quỵ não [29]. Rối loạn lipid máu ở
bệnh nhân TMNTQ liên quan tới hẹp động mạch nội sọ và nguy cơ đột quỵ
tái phát sớm [30], [31]. Boutayeb A. và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy 25%
rối loạn lipid máu gây bệnh lý mạch máu não [21].
1.3.2.5. Béo phì
Béo phì có mối liên quan đến đột quỵ não đặc biệt là béo phần bụng với
OR=2,33 (95% CI: 1,25 - 4,37) [27].


10

Quá cân và béo phì có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ như rối
loạn lipid máu, THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành...Kiểm soát cân nặng giúp cải
thiện huyết áp, triglycerid, HDL- C (High density lipoprotein cholesterol và
LDL - C (Low density lipoprotein cholesterol), đường huyết [32], [25].
1.3.2.6. Hút thuốc lá
Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệ
HDL, làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu
cầu... Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ đột quỵ não
[33], [34]. Hút thuốc lá phụ thuộc vào số lượng điếu thuốc trong ngày nguy cơ
tương đối của đột quỵ não với người hút 5 điếu thuốc/ngày là 1,16 và 40
điếu/ngày là 1,56 [35]. Hai mươi sáu nghiên cứu thấy hút thuốc lá chiếm 15%
nguy cơ gây bệnh lý mạch máu não [21].
1.3.2.7. Rượu
Việc sử dụng rượu vẫn còn đang bàn luận, tiêu thụ rượu nặng làm tăng
nguy cơ tương đối của đột quỵ trong khi tiêu thụ rượu nhẹ hoặc vừa phải, có

thể được bảo vệ chống lại đột quỵ não [36].
1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ khác
Tăng homocystein là một yếu tố nguy cơ độc lập với NMN, khi
homocystein >15 mmol/l nguy cơ bị đột quỵ 2,17 lần [37]. Shi và cs trong
nghiên cứu thấy homocystein tăng cao trong giai đoạn cấp tính của NMN
và có thể dự đoán được tỷ lệ tử vong đặc biệt ở nhóm NMN có vữa xơ
động mạch lớn (homocystein >18,6% có 1,61 lần nguy cơ tử vong so với
homocystein ≤10mmol/l và có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với
nhóm NMN vữa xơ động mạch lớn với HR=1,80) [38].
Dấu ấn viêm (Inflammatory marker): vữa xơ động mạch là một quá
trình viêm mạn tính, một số dấu hiệu của viêm đã được nghiên cứu như là
một yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, mức độ protein phản ứng C (C -


11

reactive protein - [CRP]) là yếu tố dự báo mạnh của biến cố tim mạch. Zeng
và cs thấy chỉ số CRP có liên quan chặt chẽ với các loại đột quỵ não (p<0,05),
CRP cao hơn ở nhóm NMN có vữa xơ động mạch lớn so với nhóm tắc động
mạch nhỏ (p<0,05) và hiệu quả dự đoán của CRP hơn 3,2 lần đối với nhóm
NMN có vữa xơ động mạch lớn độ nhạy là 85,7% [39].
1.4. Nguyên nhân và nguyên tắc điều trị đột quỵ nhồi máu não
1.4.1. Nguyên nhân
Nghiên cứu TOAST dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, và các xét nghiệm
tăng đông. Các đặc điểm chính để phân loại NMN theo nguyên nhân được
tóm tắt trong bảng sau.
Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST

Đặc điểm

Lấp
VXĐM
mạch từ
lớn
tim

Tắc
ĐM
nhỏ

Nguyê
n nhân
khác

Lâm sàng
- RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não

+

+

-

+/-

- Hội chứng lỗ khuyết

-

-

+

+/-

- NMN vỏ não, tiểu não, thân não,
dưới vỏ >1,5cm

+

+

-

+/-

- NMN dưới vỏ, thân não <1,5cm

-

-

+/-

+/-

- Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ

+

-

-

-

- Nguồn gốc từ tim

-

+

-

-

- Bất thường khác
* Nguồn: theo Adams H. P. và cs (1993) [40]

+

Hình ảnh học

Cận lâm sàng khác

Đã đưa ra một phân loại nguyên nhân NMN được chấp nhận và sử
dụng rộng rãi, gồm 5 nhóm nguyên nhân [40].


12

- Nhóm 1: NMN do vữa xơ động mạch (VXĐM) lớn.
- Nhóm 2: NMN do tắc mạch từ tim.
- Nhóm 3: NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết).
- Nhóm 4: NMN do các nguyên nhân được xác định khác.
- Nhóm 5: NMN không xác định được nguyên nhân.
1.4.2. Nguyên tắc điều trị
* Nguyên tắc cấp cứu điều trị
+ Duy trì các chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý.
+ Chống phù não nếu có phù não.
+ Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện tuần hoàn não.
+ Các thuốc điều trị triệu chứng.
+ Đảm bảo dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, hạ thân nhiệt, phục hồi chức
năng.
* Một số phương pháp và thuốc điều trị cụ thể
+ Các thủ thuật can thiệp.
Tạo hình động mạch qua da, kỹ thuật giải phóng cục tắc, làm tiêu cục tắc
huyết khối, kỹ thuật nong rộng lòng mạch ở các động mạch bị hẹp….
+ Thuốc điều trị làm tan cục máu đông (Thrombolytic drugs).
Thuốc thường dùng là: Streptokinaza, Urokinaza, rtPA, đường dùng chủ
yếu là tĩnh mạch. Cần thận trọng khi dùng thuốc, nếu không bệnh nhân sẽ gặp
nguy hiểm. Theo Hommel M. và cộng sự, dùng Streptokinaza điều trị ĐQN
làm tăng tỷ lệ tử vong [41]. Theo các số liệu điều tra tổng quát sau điều trị
tiêu huyết khối (corchane) ở các bệnh nhân NMN cấp (số liệu thu thập từ 321
hãng dược phẩm cho đến năm 2001), bao gồm 17 thử nghiệm (NINDS,
ATLANTIS, PROACT...) trên 5216 BN, đưa vào thống kê 5144 BN trong đó:
4 thử nghiệm dùng Streptokinaza, 8 thử nghiệm dùng rtPA tĩnh mạch
(2889/5114= 56%), 2 thử nghiệm dùng rtPA động mạch. Đánh giá chung như

13

sau: điều trị tiêu huyết khối tuy có tỷ lệ tử vong cao trong 7-10 ngày đầu, tỷ lệ
chảy máu trong sọ cao hơn, nhưng nếu điều trị sớm dưới 6 giờ, cứ 1000 BN
sẽ loại trừ được 44 trường hợp tử vong hoặc sống thực vật. Với rtPA tỷ lệ này
cao hơn, cứ 1000 BN có 57 trường hợp thoát chết hoặc sống thực vật nếu được
điều trị trước 6 giờ, nếu trong 3 giờ đầu thì tỷ lệ này là 140/1000. Liều rtPA được
vận dụng là 0,9mg/kg cân nặng (liều tối đa 90mg) được dùng trong vòng 01 giê,
10% liều được tiêm nhanh trong vòng vài phút đầu tiên (bolus) [42].
+ Thuốc chống đông:
Heparin, Dicumarin (Antivitamin K, Thrombosan), Acenocumarin,
Amisindion, Warfarin... Theo Hồ Hữu Lương: Heparin có hiệu quả tốt trong
nghẽn mạch (embolism), trong huyết khối thì còn phải bàn thêm.
+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Theo Nguyễn Văn Chương, các thuốc chống kết dính tiểu cầu có thể
giảm 15% tỷ lệ tử vong, 25% biến chứng tắc mạch [43]. Thường dùng các
loại: Aspirin, Ticlopidil, Clopidogrel, Dipyridamol. Khi dùng thuốc nhóm này
không hiệu quả, nên dùng kháng vitamin K để điều trị.
+ Thuốc tăng cường tuần hoàn não
Có thể dùng các thuốc giãn mạch, chống co thắt, giảm độ nhớt của
máu, tăng chuyển hoá, tăng sử dụng O2 của tế bào thần kinh, bảo vệ tế bào
thần kinh trong tình trạng thiếu O2... vào mục đích này.
- Piracetam (Nootropyl, Ucetam, Lilonton...): Tăng chuyển hoá của tế
bào thần kinh, gắn vào các phân tử phospholipid làm tăng tính bền vững của
màng tế bào.
- Duxil: Tăng cường O2 trong máu động mạch, đảm bảo cung cấp
thường xuyên O2 cho thành động mạch và cho não.
- Pervincamin: Tác dụng như Cavinton nhưng mức độ mạnh hơn.

14

- Stugeron (Cinarizin): Ức chế các chất co mạch, làm tăng cường tuần
hoàn não và động mạch vành, kháng histamin mạnh.
- Sibelium: Là thuốc chẹn canxi không làm hạ HA, làm tăng cường tuần
hoàn cơ quan tiền đình, thính giác, tăng cường tuần hoàn não.
- Cebrex (Ginkgo biloba, Giloba, Bilkan, Tanakan, Ginkgo-E, Sagokan).
Đây là cao đã được chuẩn hoá của lá Bạch quả. Ginkgo biloba dọn sạch
gốc tự do, ngăn ngừa sự phá hủy màng tế bào, kích thích giải phóng
catecholamin, ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, chống ngưng tập tiểu cầu, cải
thiện vi tuần hoàn, duy trì sự hoạt động của động mạch, tĩnh mạch, làm bình
thường sự chuyển hóa của não (tăng tiêu thụ glucose, hạn chế mất cân bằng
chất điện giải) trong điều kiện thiếu máu cục bộ. Thuốc được dùng điều trị rối
loạn tuần hoàn não, một vài chứng bệnh về mắt (tắc mạch võng mạc). Gần
đây, được nghiên cứu dùng trong các biểu hiện: Chán nản, khác thường về
ứng xử, đau đầu mạn do căng thẳng, biểu hiện tâm thần vận động, thần kinh
do đái tháo đường, giảm sút trí tuệ, trí nhớ (khi có các biểu hiện này do rối
loạn tuần hoàn não hay có liên quan đến tuần hoàn não) [44].
+ Thuốc bảo vệ thần kinh (Neuro protective)
Thường được dùng sớm trong 6 giờ đầu như: kháng glutamate, chống
gốc tự do, chẹn canxi, cung cấp dinh dưỡng, dự phòng tổn thương khi tưới
máu… song, hiệu quả và an toàn nhất là các thuốc dinh dưỡng thần kinh, điển
hình là Cerebrolysin, Nifedipin, Nicardipin, Numodipin (Nimotop).
1.5. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp
1.5.1. Cơ sở điều trị và các nghiên cứu ban đầu
Các cục máu đông có thể bị ly giải bởi các chất hóa học. Trong cơ thể
con người, sự hình thành cục huyết khối sẽ kích thích cơ chế phân hủy fibrin
theo con đường nội sinh. Yếu tố VII, là sự giải phóng của yếu tố hoạt hóa

15

plasminogen của mô cùng các yếu tố khác sẽ kích thích chuyển plasminogen
thành plasmin, đây là một enzym phân hủy fibrin được hoạt hóa. Sự hoạt
động của plasmin được tập trung ở những vị trí có lắng đọng fibrin. Các thuốc
phân hủy fibrin sẽ giáng hóa mạng lưới của các cục huyết khối gắn kết fibrin
với các tế bào hồng cầu. Tuy không gây phân giải các cục huyết khối gắn kết
fibrin với các tế bào tiểu cầu nhưng có thể hoạt hóa tiểu cầu. Sự hình thành
plasmin nội sinh có thể được cho là đã làm tái thông tự nhiên một số động
mạch bị tắc nghẽn. Các thuốc tiêu sợi huyết lý tưởng là những thuốc gắn kết
đặc hiệu với fibrin tại các cục máu đông và không gây ra sự phân hủy
fibrinogen toàn thân. Khi nồng độ fibrinogen thấp quá mức có thể làm tăng
quá trình chảy máu.
Các thầy thuốc bắt đầu khám phá ra việc sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết
từ những năm 1950 trong các bệnh cảnh tắc mạch toàn thân khác nhau . Đối
với bệnh nhân đột quỵ não, các thử nghiệm đầu tiên đã dùng các thuốc tiêu
sợi huyết có nguồn gốc từ người hoặc bò hoặc streptokinase để điều trị. Đầu
những năm 1960, Meyer và cộng sự đã điều trị ngẫu nhiên cho 73 bệnh nhân
đột quỵ não nặng bằng thuốc streptokinase đường tĩnh mạch kết hợp hoặc
không kết hợp thêm các thuốc chống đông trong 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát
đột quỵ não. Kết quả là sự phân giải cục máu đông thành công ở một số bệnh
nhân, nhưng có 10 bệnh nhân đã tử vong, và một số bệnh nhân bị chảy máu
não. Sau nghiên cứu này, streptokinase được cho là quá nguy hiểm để dùng
cho điều trị nhồi máu não, và việc sử dụng streptokinase trong điều trị các
huyết khối tắc mạch toàn thân và tại tim được xem là có chống chỉ định khi
bệnh nhân có các tổn thương ở não hoặc có tiền sử bị đột quỵ não.


16

1.5.2. Các nghiên cứu quan sát sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết đường
tĩnh mạch và đường động mạch ở những bệnh nhân với các tổn thương
động mạch đã được biết trước thử nghiệm NINDS
Trong những năm 1980, với sự thành công của việc điều trị thuốc tiêu
sợi huyết ở những bệnh nhân tắc động mạch vành. Các thầy thuốc đã quay lại
đối với vấn đề “phá vỡ cục máu đông” để điều trị các huyết khối mạch máu
não. Các thuốc tiêu sợi huyết thường được sử dụng nhất đó là streptokinase,
urokinase và rt-PA. Trong những nghiên cứu ban đầu này, những bệnh nhân
đột quỵ não cấp được sàng lọc trên lâm sàng, bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não
và sau đó được chụp mạch não. Nếu bệnh nhân có tắc động mạch trong sọ,
các thuốc tiêu sợi huyết được sử dụng bằng đường động mạch tại chỗ cục
máu đông hoặc đường tĩnh mạch. Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân được theo
dõi bằng chụp mạch để đánh giá sự tái thông mạch máu. Nghiên cứu thực
hiện trên tất cả bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch của hệ tuần hoàn não
trước và tuần hoàn não sau. Trong những bệnh nhân được điều trị bằng các
thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi khởi
phát dưới sự theo dõi bằng chụp mạch, sự hiện diện cũng như sự mở rộng của
của tái tưới máu phụ thuộc chủ yếu vào vị trí của động mạch bị tắc nghẽn và
cơ chế bị đột quỵ não. Trong số 449 bệnh nhân được điều trị trong 17 nghiên
cứu, 64% bệnh nhân có tái thông mạch máu có hiệu quả sau điều trị. Các tắc
nghẽn mạch máu ở tuần hoàn não sau và động mạch não giữa từ chỗ phân
chia mạch máu là đáp ứng tốt nhất, trong khi tắc động mạch cảnh trong đáp
ứng kém. Sự tắc nghẽn của động mạch não giữa đoạn xa không hiệu quả bằng
tắc nghẽn của đoạn gần có lẽ do sự tắc nghẽn ở xa đối với sự tiếp cận của các
ống thông can thiệp mạch não. Các tắc nghẽn của động mạch thân nền được
tái thông ở 69% số bệnh nhân. Điều trị tiêu sợi huyết đối với tắc nghẽn ở chỗ
chia nhánh của các động mạch cảnh đoạn trong sọ hầu như luôn luôn không

17

có hiệu quả. Các tắc nghẽn do cục huyết khối được tái thông mạch máu có
hiệu quả hơn so với các huyết khối do xơ vữa mạch máu não. Tái tắc mạch
có thể xảy ra và trong trường hợp này, thì việc đặt một giá đỡ bên trong lòng
mạch đã được áp dụng sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết để giúp cho lòng
mạch không bị tắc nghẽn trở lại. Các biến chứng chảy máu trong sọ xảy ra ở
18,5% số bệnh nhân và có đến 42% số bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt.
Ở các thử nghiệm lâm sàng khác, các tổn thương mạch máu được xác định
bằng chụp mạch não nhưng được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch. Chỉ hai nghiên cứu có bệnh nhân kiểm chứng không sử dụng thuốc tiêu
sợi huyết. Trong sáu nghiên cứu khác, rt-PA được chỉ định trong vòng 6 giờ
và chỉ một nghiên cứu sử dụng thuốc trong giai đoạn của sổ 8 giờ. Kết quả là
tổng số 370 bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA, có 1/3 tái thông động mạch
so với chỉ có 5% trong số 58 bệnh nhân nhóm chứng không điều trị thuốc
được tái thông mạch máu. Tắc nghẽn nhánh trên và nhánh dưới của động
mạch não giữa cho kết quả tái thông mạch máu tốt. Tắc đoạn gốc động mạch
não giữa tái thông kém hơn so với tắc ở chỗ đã chia nhánh của động mạch não
giữa. Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ hiếm khi có tái thông mạch
máu và không có sự tái thông mạch máu khi có tắc nghẽn đồng thời cả động
mạch não giữa và động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. Trong nghiên cứu
này, có rất ít bệnh nhân có bằng chứng tắc nghẽn động mạch thân nền được sử
dụng thuốc rt-PA đường tĩnh mạch và chỉ có một phần sáu số bệnh nhân có tái
thông mạch máu. Cũng tương tự nghiên cứu trước đây, tắc nghẽn mạch máu
do cục huyết khối thường tái thông mạch máu tốt hơn so với tắc nghẽn do
mảng xơ vữa mạch máu. Sự tái thông mạch máu sẽ tốt hơn khi trên hình ảnh
chụp mạch não có bằng chứng về hệ tuần hoàn bàng hệ tốt trước khi sử dụng
thuốc rt-PA. Chảy máu trong sọ và chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi máu

18

thường gặp hơn khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so với
đường động mạch có lẽ do đường tĩnh mạch sử dụng liều thuốc cao hơn.
1.5.3. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường
tĩnh mạch (NINDS, ECASS I, II và III)
Cả bốn thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch này chỉ lựa chọn bệnh nhân dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và bằng
chứng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não trước khi điều trị thuốc mà không có
đánh giá mạch máu trước dùng thuốc. Duy nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên
điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch có chụp mạch não trước khi
dùng thuốc.
Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, lớn đầu tiên được công bố về sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là ECASS I tiến hành trên 620
bệnh nhân đột quỵ não cấp ở 75 bệnh viện tại 14 quốc gia châu Âu, với 313
bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng rt-PA liều 1,1mg/kg và 307 bệnh nhân ngẫu
nhiên dùng giả dược. Điều trị được thực hiện trong vòng 6 giờ kể từ khi bệnh
nhân xuất hiện triệu chứng đột quỵ thiếu máu não đầu tiên. Nghiên cứu loại
trừ tất cả những bệnh nhân có các dấu hiệu nhồi máu sớm lớn bao gồm: phù
bán cầu đại não lan tỏa, giảm đậm độ nhu mô não, xóa các rãnh cuộn não ở
trên 1/3 khu vực chi phối của động mạch não giữa hoặc có bằng chứng chảy
máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. Kết quả nghiên cứu cho thấy
có hai đỉnh về kết quả là có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA có kết
quả tốt nhưng cũng có nhiều bệnh nhân có kết quả xấu và tử vong. Nếu xét
trên toàn bộ số bệnh nhân được điều trị thì nghiên cứu này được xem là có kết
quả âm tính.
Tuy nhiên trong nghiên cứu ECASS I, sau khi đọc lại kết quả chụp cắt
lớp vi tính sọ não do một nhóm các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh độc lập
với nghiên cứu đã cho thấy có đến 109 bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn lựa

19

chọn vào nghiên cứu và trong đó có đến 66 bệnh nhân ở nhóm sử dụng rt-PA
và 43 bệnh nhân ở nhóm dùng giả dược. Do đó xét những bệnh nhân được
điều trị rt-PA không vi phạm tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả tốt hơn và có ý
nghĩa thống kê, thời gian nằm viện ngắn hơn, cũng có ý nghĩa thống kê. Về tỷ
lệ tử vong và chảy máu trong sọ thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trị
rt-PA, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này đã cho
thấy những bệnh nhân dùng rt-PA trong vòng 3 giờ cho kết quả tốt hơn so với
nhóm chứng và tốt hơn những bệnh nhân được điều trị rt-PA trong vòng 3 đến
6 giờ.
Nghiên cứu tiếp theo là nghiên cứu NINDS. Khác biệt chính so với
ECASS là: liều dùng rt-PA thấp hơn, điều trị sớm hơn (302 bệnh nhân được
điều trị trong vòng 90 phút và 322 bệnh nhân được điều trị trong vòng 90 đến
180 phút). Những bệnh nhân sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch có tốt hơn 30%
về tỷ lệ tàn phế ở tháng thứ 3. Chảy máu trong sọ có triệu chứng thường gặp ở
những bệnh nhân được điều trị rt-PA (6,4% so với 0,6% ở nhóm chứng) và
biến chứng thường này thường gặp ở những bệnh nhân lúc đầu có các khiếm
khuyết thần kinh nặng hơn hoặc tuổi trên 75. Tỷ lệ tử vong ở tháng thứ 3 là
17% ở nhóm sử dụng rt-PA so với 21% ở nhóm chứng.
Trong nghiên cứu ECASS II, có 800 bệnh nhân tại châu Âu, Ôxtraylia
và Niu Di lân được sử dụng rt-PA hoặc giả dược trong vòng 6 giờ kể từ khi có
triệu chứng khởi phát đầu tiên. Liều dùng tương tự như trong nghiên cứu
NINDS; những bệnh nhân có ổ nhồi máu não lớn trên chụp cắt lớp vi tính sọ
não được loại trừ nhưng hình ảnh mạch máu không được đánh giá trước điều
trị. Điểm khác của nghiên cứu này so với ECASS I và nghiên cứu NINDS là
việc kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn tốt hơn. Nghiên cứu ECASS II đã cho
kết quả như sau: 36,6% bệnh nhân được dùng giả dược có kết quả tốt , kết quả
này còn tốt hơn so với nhóm những bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi

20

huyết trong nghiên cứu ECASS I và nghiên cứu NINDS. Trong số những bệnh
nhân được điều trị rt-PA thì có 40,3% bệnh nhân có kết quả tốt, điều này cho
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân được
điều trị giả dược. Các kết quả điều trị và tần suất chảy máu tương tự nhau giữa
nhóm được điều trị trong khoảng 0 đến 3 giờ và nhóm từ 3 đến 6 giờ.
Nghiên cứu ATANTIS sử dụng phương thức nghiên cứu tương tự như
NINDS để điều trị những bệnh nhân khởi phát trong 3 đến 5 giờ bằng rt-PA.
Nghiên cứu này đã thất bại vì không thấy có hiệu quả.
Tổng hợp số liệu từ sáu nghiên cứu sử dụng rt-PA, đã cho thấy những bệnh
nhân được điều trị sớm cho kết quả tốt hơn. Điều trị sau 3 giờ , đặc biệt từ 3
đến 4,5 giờ cũng có hiệu quả nhưng hiệu quả không bằng so với điều trị sớm
trước 3 giờ.
Nghiên cứu ECASS III đã cho thấy sử dụng rt-PA ở những bệnh nhân
khởi phát đột quỵ não từ 3 đến 4,5 giờ là hiệu quả
Cũng trong thời gian này, ba thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụng streptokinase
đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não nhưng không xác định các
tổn thương mạch máu bị tắc đã được tiến hành. Tuy nhiên các thử nghiệm này
đã phải dừng sớm vì có tỷ lệ chảy máu não cao ở nhóm những bệnh nhân sử
dụng streptokinase.
1.5.4. Các kết quả của sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sau khi Cơ quan Thuốc
và Thực phẩm Hoa Kỳ thông qua sử dụng rt-PA ở Hoa Kỳ
Các kết quả của thử nghiệm NINDS được công bố đã tạo ra động lực
đối với việc sử dụng rộng rãi của thuốc trong cộng đồng. Chỉ sáu tháng sau
khi công bố kết quả của thử nghiệm NINDS, Cơ quan Thuốc và Thực phẩm
Hoa Kỳ đã chấp nhận sử dụng rt-PA để điều trị những bệnh nhân nhồi máu
não cấp trong vòng 3 giờ đầu, khuyến cáo điều trị theo các tiêu chuẩn lựa

chọn, tiêu chuẩn loại trừ và cách thức dùng thuốc theo thử nghiệm NINDS.


21

Tuy nhiên số bệnh nhân được điều trị thuốc rt-PA cũng không nhiều. Theo
khảo sát từ 1999 đến 2001 tại Hoa Kỳ có 1.796.513 bệnh nhân thiếu máu não
cấp nhập viện nhưng chỉ có 11.283 bệnh nhân (0,6%) được điều trị thuốc tiêu
sợi huyết đường tĩnh mạch và 1.314 bệnh nhân (0,07%) được điều trị thuốc
tiêu sợi huyết đường động mạch.
Tại Châu Âu, sự chấp nhận về điều trị rt-PA được thông qua vào năm
2002 và thử nghiệm SITS-MOST Registry tiến hành trong bốn năm ở 6.483
bệnh nhân tại 285 trung tâm ở 14 nước. Kết quả ở thời điểm 24 giờ, 1,7%
bệnh nhân bị chảy máu não có triệu chứng so với 8,6% khi phân tích gộp các
thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó, tỷ lệ tử vong sau 3 tháng đối
với SITS-MOST là 11,3% so với 17,3% khi phân tích gộp các thử nghiệm
ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó. Các tác giả đã kết luận sử dụng alteplase
(rt-PA) đường tĩnh mạch an toàn và hiệu quả trong điều trị thường quy đối với
những bệnh nhân thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu
chứng khởi phát đầu tiên, thậm chí ngay ở cả những trung tâm ít có kinh
nghiệm trước đó về điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Tại các nước Châu Á, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết được thực hiện ở
một số nước đã được chấp nhận sau thử nghiệm NINDS. Nhật bản là một
nước đã đi đầu trong việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều thấp
0,6mg/kg và được chấp thuận sử dụng thường quy từ năm 2005, với nhiều
nghiên cứu đã được tiến hành cho kết quả hồi phục tốt và tỷ lệ biến chứng
thấp hơn so với liều chuẩn.
Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Thái Lan là một trong những thử
nghiệm đầu tiên về điều trị thuốc tiêu sợi huyết tại Châu Á. Nghiên cứu chỉ
bao gồm 34 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện trong 3 giờ đầu. Nhưng

kết quả cho thấy có trên 50% bệnh nhân có cải thiện rõ về lâm sàng sau 24
giờ. Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 5,9%.


22

Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Xingapo bao gồm 130 bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu. Trong số đó, 82 bệnh nhân được điều
trị bằng Alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg và 48 bệnh nhân điều trị bằng
Alteplase liều thấp đường tĩnh mạch. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ phục hồi vận
động tốt (điểm mRS 0-1) là 59% ở nhóm sử dụng liều chuẩn và 35% ở nhóm
sử dụng liều thấp. Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng ở hai nhóm tương ứng
là 1,2% và 14,5%.
1.5.5. Cơ sở của việc sử dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase liều
thấp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
Tại Nhật bản, ba thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi sử dụng Duteplase là
một rt-PA tương tự Alteplase để điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 6
giờ đầu. Sau kết quả của nghiên cứu đầu tiên, 20 triệu đơn vị quốc tế (MIU)
thuốc Duteplase được chứng minh là tốt hơn so với nhóm chứng dựa vào tỷ lệ
tái thông mạch máu trên hình ảnh chụp mạch não. Thử nghiệm khác đã cho
thấy liều thuốc 20 MIU không có sự khác biệt với liều 30 MIU khi đánh giá
về tỷ lệ tái thông mạch máu cũng như khi đánh giá trên lâm sàng. Tuy nhiên,
tỷ lệ chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi máu/chảy máu lớn trong nhu mô gặp
ở 2 trong số 56 bệnh nhân dùng liều 20 MIU và 9 trong số 65 bệnh nhân dùng
liều 30 MIU. Đây là cơ sở để các thầy thuốc lựa chọn liều Alteplase cho bệnh
nhân người Nhật là 20 MIU/ người hoặc tương đương 0,33 MIU/kg với
những người có trọng lượng trung bình là 60 kg và lựa chọn liều 0,6 mg/kg
cho các thử nghiệm thay vì liều 0,9 mg/kg như trong thử nghiệm NINDS.
1.5.6. Các thử nghiệm sử dụng Alteplase liều thấp ở bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cấp

Tại Nhật bản
Thử nghiệm ban đầu bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu
não cấp trong vòng 3 giờ đầu, điều trị bằng Alteplase liều 0,6 mg/kg đường


23

tĩnh mạch. Kết quả cho thấy, có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi vận
động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là
5,8%. Sau nghiên cứu này, Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụng Alteplase
đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm SAMURAI ghi nhận kết quả qua việc sử dụng thường quy
Alteplase trên 600 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Nhật Bản từ 2005 đến
2008. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1) là
33,2%, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 3,8%.
Hai nghiên cứu này cho thấy Alteplase có hiệu quả và an toàn đối với các
bệnh nhân nhồi máu não cấp cửa sổ điều trị 3 giờ đầu tại Nhật Bản.
Một thử nghiệm khác đánh giá hiệu quả của việc sử dụng Alteplase liều thấp
sau một năm được Bộ Y tế Nhật bản chấp thuận điều trị thường quy cho bệnh
nhân thiếu máu não cấp tại một Trung tâm thần kinh học cũng cho thấy sử
dụng Alteplase liều thấp trong 3 giờ đầu có hiệu quả.
Tại Đài Loan
Thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết tại Đài Loan (Taiwan Thrombolytic
Therapy for Acute Ischemic Stroke Study) bao gồm 241 bệnh nhân nhồi máu
não cấp trong vòng 3 giờ đầu. Trong số đó, 125 bệnh nhân (51,8%) được điều
trị bằng Alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg và 116 bệnh nhân (48,2%) được điều
trị bằng Alteplase liều thấp 0,72 mg/kg đường tĩnh mạch. Tỷ lệ bệnh nhân có
mức độ phục hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1) là 39,3%. Tỷ lệ chảy máu não
có triệu chứng là 7,9%.
Tại Việt Nam

Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh đã ứng dụng điều trị thuốc tiêu
sợi huyết Alteplase ở những bệnh nhân thiếu máu não cấp trong ba giờ đầu
với liều điều trị 0,9 mg/kg từ năm 2006. Năm 2010, tác giả Mai Duy Tôn tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn


24

cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse” và cho thấy việc sử dụng Alteplase
liều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự
liều 0,9 mg/kg ở các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ trong khi đó các tỷ
lệ biến chứng lại ít hơn [9].


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não
và được điều trị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấp
cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2017 đến hết ngày 31/12/2018.

 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tiêu chuẩn lâm sàng: theo định nghĩa (Tổ chức y tế Thế giới 1990).
Đột quỵ não là “các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn
thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác
định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”.
- Tuổi từ 18 tuổi đến 80 tuổi.

- Chẩn đoán xác định là nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu
sót về thần kinh rõ ràng, được đánh giá dựa trên bảng điểm NIHSS (< 25đ) và
được chẩn đoán xác định bằng hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ
não/mạch não.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não và được điều trị tiêu
sợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch
Mai từ ngày 01/01/2017 đến hết ngày 31/12/2018.
- Thời gian từ lúc khởi phát các triệu chứng nhồi máu não đến lúc điều
trị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg dưới 4,5 giờ đầu.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng đáp ứng mực tiêu nghiên cứu.

 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên
- Bệnh nhân đến muộn hoặc không xác định được chính xác thời gian.