Đo lường chỉ số CLCS SK ở bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai bằng bộ câu hỏi st georges phiên bản tiếng việt

1

đặt vấn đề

Giãn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) là tình trạng giãn bất thường
và không hồi phục của cây phế quản. GPQ có thể khu trú ở một vùng hoặc
lan toả nhiều nơi. Bệnh cảnh lâm sàng của GPQ được Laennec mô tả đầu
tiên từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu
đỏ tươi [3], [23].
Ho khạc nhiều đờm mạn tính do tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất
tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn làm cho
bệnh giãn phế quản ngày càng trầm trọng và gây ra nhiều biến chứng nguy
hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [22].
Theo Carolin và CS, trong giai đoạn bùng phát của bệnh, chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân GPQ tuy có cải thiện hơn nhưng vẫn bị
ảnh hưởng bởi các triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính và
hạn chế hoạt động thể lực [30].
Trên thế giới trong hai thập niên trở lại đây, nhiều tác giả Anh, Pháp
và Hoa Kỳ đã xây dựng một số bộ câu hỏi về hô hấp tương ứng với thang
điểm đo CLCS - SK của bệnh nhân bị bệnh lý đường hô hấp. Tuy nhiên,
các thang đo này thường chỉ được sử dụng trong nghiên cứu, chưa được áp
dụng nhiều trên thực tế lâm sàng [12], [16], [20].
Carolin và CS đã nghiên cứu, áp dụng bộ câu hỏi St. George ,s
Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS - SK của bệnh
nhân giãn phÕ quản thấy có hiệu quả tốt. Sau đó, tác giả Shelley L Chang đã
dịch bộ câu hỏi sang tiếng Trung và áp dụng đối các bệnh nhân GPQ tại Trung


2

Quốc và thấy rằng bộ câu hỏi vẫn giữ nguyên giá trị lượng giá. Garcia và CS
nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi SGRQ phiên bản tiếng Tây Ban Nha đối với
bệnh nhân giãn phế quản giai đoạn ổn định cũng đưa ra nhận xét tương tự [30].
Tại Việt Nam, bộ câu hỏi SGRQ đã được dịch sang tiếng Việt và
được sự chấp thuận của tác giả. Có một số nghiên cứu dã sử dụng bộ câu
hỏi này để đo lường CLCS - SK cho những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề CLCS SK ở bệnh nhân giãn phế quản [12], [16]. Vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đo lường chỉ số CLCS- SK ở bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản
điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi
St.George,s phiên bản tiếng Việt.
2. Nhận xét mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng với CLCS- SK trước và sau điều trị ở bệnh nhân giãn
phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009.


3

Chương 1
Tổng quan
1.1. Một số đặc điểm về giãn phế quản

1.1.1. Sơ lược lịch sử
Giãn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữ ghép Hy
Lạp là: Bronchios nghĩa là ống khí quản và Ektasis nghĩa là giãn ra.
Giãn phế quản được Caynol nói tới từ năm 1808, nhưng một thập kỷ
sau đó (1819) mới được Laennec mơ tả khá rõ về đặc điểm lâm sàng
của bệnh này [2], [22].
Trước đây chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp phế quản có cản
quang (lipiodol), kỹ thuật này được Forestier L.S. thực hiện từ năm 1922.

Hiện nay phương pháp được ưa dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính vì
là kỹ thuật khơng xâm nhập, khơng gây khó chịu cho người bệnh. Kỹ thuật
chụp cắt líp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng 1 mm giúp cho chẩn
đốn khá chính xác giãn phế quản và đã thay thế hoàn toàn cho kỹ thuật
chụp phế quản có cản quang trước đây. Ngồi ra, chụp cắt lớp vi tính độ
phân giải cao còn cho biết thêm cả tổn thương ở phế nang kèm theo và
các tổn thương ở tổ chức kẽ cũng như tổn thương ở mạch máu phổi [2],
[9], [28].
Hiện nay giãn phế quản chiếm 6% của các bệnh
phổi, nam bị nhiều hơn nữ [2].
1.1.2. Định nghĩa


4

Giãn phế quản là tăng khẩu kính của phế quản liên tục, vĩnh viễn không
hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm do sù phá
huỷ lớp cơ chun, lớp sụn của thành phế quản. Định nghĩa này loại trừ
những trường hợp giãn phế quản giả (có hồi phục) [2].
1.1.3. Giải phẫu - chức năng của bộ máy hơ hấp
Đường dẫn khí gồm: mũi hoặc miệng, hầu (họng), thanh quản, khí
quản, phế quản, tiểu phế quản tận và các phế nang. Đường dẫn khí có chức
năng dẫn khí từ ngồi vào đến các phế nang và từ phế nang ra ngồi.
Đường hơ hấp trên:
-

Mịi: là cơ quan đầu tiên của hệ hơ hấp, có nhiệm vụ dẫn khơng
khí, sưởi Êm, làm Èm và lọc
sạch luồng khơng khí đi qua
mũi. Mũi cịn là cơ quan khứu

giác để ngửi.

-

Hầu (họng): là ngã ba nối mũi,
miệng với thực quản và thanh
quản, được chia làm hai nhánh,
nhánh đi phía sau là thực quản, nhánh đi phía trước dẫn đến thanh
quản để xuống khí quản. Vì hầu là ngã ba của đường tiêu hố và
đường hơ hấp nên trong một số trường hợp bị rối loạn phản xạ
nuốt hoặc rối loạn đóng mở thanh quản đều có thể gây sặc thức ăn
vào đường dẫn khí. Trong thực tế, nhiều trường hợp bị sặc hoặc
rơi các dị vật to vào thanh, khí quản mà không được cấp cứu kịp
thời đã xảy ra các rối loạn hơ hấp, thậm chí cịn có thể gây nguy
hiểm đến tính mạng.

-

Thanh quản: được cấu tạo bởi hai dây thanh âm có chức năng
đóng, mở để cho luồng khơng khí xuống khí quản hoặc đi ra


5

ngồi. Khi hai dây thanh âm mở ra, khơng khí đi ra ngoài làm rung
hai dây thanh âm tạo nên phát âm và tạo ra tiếng nói, tiếng cười
hoặc tiếng khóc. Như vậy ngồi chức năng dẫn khí, hai dây thanh
âm cịn có chức năng phát âm. Khi nuốt, hai dây thanh âm đóng lại
để thức ăn khơng đi vào đường dẫn khí. Trẻ sơ sinh khi mới đẻ ra
động tác hô hấp đầu tiên được biểu hiện bằng tiếng khóc đầu tiên

là do động tác thở ra làm rung hai dây thanh âm [15], [22], [48],
[49], [50].
Đường hô hấp dưới:
-

Khí quản.

-

Phế quản và các tiểu phế quản.
Nhờ hệ thống lơng chuyển của đường dẫn khí mà các dịch tiết phế

quản, bụi bị đẩy ra ngồi.
Nhu mơ phổi:
-

Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch.

-

Khoảng kẽ.

-

Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các
tế bào phế nang type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng
bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở các phế nang nhỏ, chống
quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn).

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản

GPQ có thể bẩm sinh do yếu tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc
phải. Ba cơ chế quan trọng nhất là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hoá
quanh phế quản. Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và
nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành
GPQ. Thành PQ bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do
viêm mãn tính, 2 q trình này tạo thành vịng xoắn bệnh lý đưa đến tổn


6

thương hệ thống thanh lọc nhầy của nhung mao, dẫn đến tổn thương thành
PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng là GPQ [22], [37].


7

Vi khuẩn tồn tại lâu ở
xoang, phế quản
GiÃn phế quản
Vi khuẩn từ môi trường
bên ngoài
Sự tác động bên ngoài
làm tăng khả năng dễ
mắc bệnh di truyền của
người bệnh

Rối loạn cơ chế
thanh lọc của
phổi - phế quản

Độc tố vi khuẩn ức chế
hoạt động của lông
chuyển, tổn thương
niêm mạc phế quản
Vi khuẩn tiếp
tục phát triển

Tổn thương phế
quản - phổi
Viêm mạn tính

Vũng xon bệnh lý giữa nhiễm khuẩn mạn tính và bệnh giãn phế quản
* Đường vào: Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường
vào sau đây [2].
- Hít phải vi khuẩn ở mơi trường bên ngồi, trong khơng khí.
- Hít phải vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên.
- Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa.
- Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi.
* Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ
thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng cũng có lớp niêm mạc bao phủ bởi


8

các tế bào hình trụ có lơng chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy
kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật
lạ ra ngồi. Vai trị globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp. IgA
có nồng độ cao ở đường hơ hấp trên có tác dụng chống lại virus. IgA có
nồng độ thấp hơn ở đường hơ hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi

khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám dính của vi khuẩn vào
niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng
đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn
gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.
Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng có những khả
năng như trên. Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối
loạn về tân cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm,
giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi khuẩn
gây bệnh [2].
1.1.5. Vị trí - tổn thương giải phẫu bệnh lý
Khí quản chia thành 2 nhánh: Phế quản gốc phải, phế quản gốc trái,
sau đó tiếp tục phân chia nhỏ dần. Sự phân chia phế quản từ 8 đến 23 lần
tuỳ theo từng vùng của phổi. Trung bình có 16 hệ phế quản (hình 1.1).
Thành phế quản được nâng đỡ bởi các vịng sụn ở phía trước và 2 bên cùng
với một giải cơ trơn nằm ngang ở phía sau tạo nên hình móng ngựa. Trong
lịng phế quản được phủ bởi lớp niêm mạc có tế bào lơng chuyển [22].
Vị trí hay gặp của GPQ là phế quản thế hệ 3 đến thế hệ 8.


9

Hình 1.1. Sự phân chia cây phế quản và vị trí hay gặp giãn phế quản
(phế quản thế hệ 3 - 8)
Vi thể:
Lớp liên bào phế quản có xen lẫn những đám tế bào loạn sản kiểu tế
bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét, viêm nhiễm quanh tuyến phế
quản - vách phế quản bị dầy lên hoặc rất mỏng, phía trong chứa những
nang họp bởi các tân cầu xung quanh có các sợi cơ, sợi chun bị thối hố.
Whitewell gọi là giãn phế quản nang, đôi khi nang này đứng một mình
khơng có sợi cơ, sợi chun và tuyến giống như giãn phế nang hơi.

Trường hợp giãn phế quản do viêm phế quản: phế quản bị tắc do chất
tiết và phù nề, tuyến phế quản, lớp sụn bị tổn thương gây lỗ rò giữa
phế quản này với phế quản khác. Nhu mô phổi bị xẹp hoặc phế nang bị
giãn, trong nhu mơ phổi có những hang chứa đầy mủ, lòng phế quản
chứa nhiều chất tiết và mủ.


10

Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch phế quản phình ra có nhiều
chỗ nối với động mạch phổi, hoặc nối với tĩnh mạch phế quản tạo nên
Shunt trái - phải hoặc trái - trái. Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn
(động mạch phế quản) làm vỡ những chỗ nối - là cơ chế ho ra máu trong
bệnh giãn phế quản [2].
1.2. Nguyên nhân và phân loại giãn phế quản

1.2.1. Nguyên nhân
* Nhiễm khuẩn được coi là căn
nguyên quan trọng gây giãn phế quản
(GPQ) đặc biệt là bệnh nhiễm khuẩn phổi
- phế quản tái diễn, kể cả viêm xoang ở
trẻ em. Hiện tượng nhiễm khuẩn nhiều
lần ở trẻ em có thể gây hậu quả giãn phế
quản khi trưởng thành.
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn thường gặp: Klebsiella Pneumonia,
các vi rút hợp bào [23].
* Lao phổi: Tổn thương lao để lại xơ, sẹo ở phổi gây co kéo làm thay
đổi giải phẫu của phế quản. Giãn phế quản hay gặp ở phân thuỳ I và II.
* Giãn phế quản do tắc nghẽn cơ học: Do dị vật, u trong lòng
phế quản hay do hạch to chèn Ðp từ bên ngồi phÕ quản (Vị trí hay

gặp ở thuỳ giữa), nếu nguyên nhân này không được giải quyết sẽ xảy
ra hiện tượng viêm nhiễm dưới chỗ bít tắc.
* Giãn phế quản sau khi hít phải hơi độc, hơi độc làm tổn thương
thành phế quản, sau đó bị nhiễm khuẩn dần dần làm giãn phế quản. Các
khí độc đã được chứng minh như: amoniac.
* Giãn phế quản bẩm sinh: Ýt gặp hơn, có một số hội chứng được
nêu trong y văn:


11

- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản thuỳ giữa và thuỳ dưới kèm
theo viêm xoang và đảo ngược phủ tạng (tim bên phải gan bên
trái). Có sự bất thường về cấu trúc của các lông chuyển tế bào niêm
mạc phế quản. Bệnh di truyền kiểu lặn trên nhiễm sắc thể.
- Hội chứng Mounier - Kuhn: giãn phế quản kèm giãn khí quản
(đường kính khí quản gấp hai lần bình thường), viêm xoang sàng.
- Hội chứng Williams - Campbell: giãn phế quản từ phế quản cấp 3
đến cấp 8, do giảm hoặc khơng có vịng sụn ở thành phế quản. Từ
nhỏ trẻ đã có tiếng thở rít. Soi phế quản thấy phế quản phồng lên ở
thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra.
- Hội chứng Young: rối loạn vận động lông chuyển, giãn phế quản
kèm theo viêm xoang và vô sinh.
Đặc điểm của giãn phế quản bẩm sinh là tổn thương lan toả, rối
loạn thơng khí tắc nghẽn, dễ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và tái diễn
nhiều lần.
* Giãn phế quản xảy ra ở bệnh nhân bị xơ hoá kén: là căn nguyên
hay gặp ở các nước Âu, Mỹ (có khi tới 50% các trường hợp giãn phế
quản ở một số nước này).
* Không rõ nguyên nhân: bên cạnh những trường hợp xác định

được căn nguyên, có khoảng 40-60% không xác định được căn nguyên
giãn phế quản. Người ta cho rằng loại giãn phế quản này có thể do rối
loạn thanh lọc phổi - phế quản nhưng dễ bị bỏ qua, thường gặp ở người
lớn vị trí giãn phế quản thường là ở thuỳ dưới.


12

Nhiều nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhân giãn phế quản
không liên quan đến hút thuốc lá (khác với bệnh phổi tắc nghẽn và
ung thư phổi) [2], [22], [28].
1.2.2. Phân loại giãn phế quản
Dựa vào lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh lý
* Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
- Giãn phế quản thể ướt: ho, khạc đờm mủ, số lượng nhiều, thường
gặp giãn phế quản thuỳ dưới.
- Giãn phế quản thể khô: bệnh nhân không khạc đêm mà chỉ ho ra
máu nhiều lần và kéo dài thường gặp giãn phế quản thuỳ trên.
* Dùa theo giải phẫu bệnh lý
- Giãn phế quản lan toả: tổn thương phế quản hơn một thuỳ phổi,
thường do bẩm sinh, cũng có thể do mắc phải nhưng Ýt gặp hơn.
- Giãn phế quản cục bộ: tổn thương chỉ ở phế quản của một thuỳ
phổi, nguyên nhân thường do nhiễm trùng: ho gà, sởi, viêm phổi,
lao phổi hoặc do chèn Ðp từ ngoài vào phế quản.
* Dựa vào căn nguyên:
- Giãn phế quản do viêm nhiễm: thành phế quản bị phá huỷ nhiều.
- Giãn phế quản do xơ hố nhu mơ phổi co kéo.
- Giãn phế quản bẩm sinh
- Giãn phế quản vô căn.
* Dựa vào hình ảnh chụp x.quang

-

Giãn phế quản hình trụ.


13

-

Giãn phế quản hình túi

-

Giãn phế quản hình chuỗi hạt [10,18, 21].

Hình trơ

Hình túi

Hình chuỗi hạt

1.2.3. Chẩn đốn giãn phế quản
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng tồn thân
Khơng đặc hiệu, người bệnh mệt mỏi, thể trạng gầy và có thể có da
xanh, ngón tay dùi trống, móng tay khum. Khi bị bội nhiễm thì có hội
chứng nhiễm trùng.
* Triệu chứng cơ năng
Dù giãn phế quản tiên phát hay thứ phát đều có thể gặp các triệu
chứng cơ năng sau đây:

- Khạc đờm: Là dấu hiệu rất khêu gợi. Khạc đờm nhiều từ 5001000 ml/24h, đờm có đầy mủ, có khi hơi thối do vi khuẩn yếm
khí, hoặc khạc đờm Ýt 100ml/24h, có thể đờm bị tắc khơng ra
được. Khi để lắng, đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là
nhầy, lớp dưới là mủ. Bệnh nhân trong những đợt cấp thường
có sốt cao và khạc đờm nhiều [2], [3].


14

- Ho ra máu: Thường là ho ra máu thể trung bình, tái phát
nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi khơng khạc đờm
mà chỉ khạc ra máu (giãn phế quản thể khô), hay gặp ở thuỳ
trên của phổi.
Cơ chế ho máu:
+ Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡ chỗ nối mao
mạch phế quản - phổi gây ra ho ra máu.
+ Cũng có khi ho máu do loét niêm mạc phế quản. Cần cấy
đờm tìm vi khuẩn đặc biệt phải tìm AFB nhiều lần để loại
trừ lao.
- Khó thở: khó thở xuất hiện thường là biểu hiện của suy hơ
hấp, có thể có tím mơi và đầu chi.
- Đau ngực: DÊu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn
phế quản. Ngoài ra, tăng áp lực động mạch phổi cũng là nguyên
nhân quan trọng làm bệnh nhân đau ngực.
* Triệu chứng thực thể
- Khám phổi có thể khơng thấy gì hoặc nghe thấy ran Èm, ran nổ
khu trú ở vùng có giãn phế quản, thường là 2 đáy phổi.
- Giãn phế quản có thể kèm theo một vài bệnh sau: Viêm xoang,
viêm khớp dạng thấp, viêm đại tràng mạn tính, vơ sinh.
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

* X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
7% bệnh nhân giãn phế quản có xquang phổi bình thường. Các
hình ảnh Xquang thường gặp là:


15

-

Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường
ray).

- Hình ảnh ruột bánh mỳ xen lẫn giữa hình ảnh GPQ và vùng
nhu mô phổi xung quanh bị viêm, mủ trong lịng phế quản.
-

Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại.

- Có thể thấy hình ảnh viêm phổi tái diễn nhiều lần tại vùng giãn
phế quản.
- Hội chứng hang Ýt gặp.
- Hình ảnh giống ngón tay đi găng [2], [21], [22], [28].
* Chụp cắt líp vi tính (Độ phân giải
cao lớp máng 1mm). Đây là kỹ thuật
hiện đại có thể phát hiện chính xác
giãn phế quản trên phim CLVT [2],
[3], [35], [38], [52].
Các dấu hiệu:
-

Đường kính trong của phế
quản lớn hơn động mạch
đi kèm

-

Các phế quản không nhỏ dần trên đoạn dài 2 cm có chia
nhánh phế quản.

-

Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.

-

Thấy phế quản đi sát vào trung thất.

* Thăm dị chức năng hơ hấp


16

Một số trường hợp chức năng phổi khơng có gì biến đổi. Một số
trường hợp có thể biểu hiện rối loạn thơng khí kiểu tắc nghẽn: Chỉ số
Tifeneau giảm, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV 1) giảm, VC
(dung tích sống) và TLC (dung tích tồn phổi) bình thường, hoặc có rối
loạn thơng khí hỗn hợp (TLC và Tiffneau đều giảm). Khi có biểu hiện
suy hơ hấp nhất là giai đoạn nặng thấy PaO 2 giảm và PaCO2 tăng trong
máu [2], [3], [5], [6], [7].
- Soi phế quản

Để quan sát tình trạng lịng phế quản, niêm mạc phế quản, lỗ các
phế quản thuỳ, phân thuỳ, có thể thấy niêm mạc phế quản bị viêm, xuất
tiết, phế quản bị gấp khúc, bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và
hút dịch phế quản tìm vi khuẩn [2], [21].
* Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, làm kháng sinh đồ,
cần tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) nhiều lần
(ít nhất 3 lần liên tiếp) để loại trừ lao [3].
- Khám tai mũi họng: chụp phim xoang để phát hiện hội
chứng xoang - phế quản.
- Làm điện tâm đồ sớm để phát hiện sớm tâm phế mạn.
1.2.3.3. Chẩn đoán bệnh giãn phế quản
* Cần hướng tới chẩn đoán giãn phế quản khi có các triệu chứng sau:
- Tiền sử: Ho và khạc đờm kéo dài, ho ra máu tái phát, kéo
dài nhiều năm.


17

- Khám phổi có thể khơng thấy gì hoặc nghe thấy ran Èm,
ran nổ khu trú ở vùng có giãn phế quản, thường là 2 đáy
phổi [2].
- Chụp Xq phổi thẳng gợi ý hình ảnh GPQ.
- Chụp cắt lớp vi tính.


18

* Chẩn đoán xác định bệnh giãn phế quản
Dựa vào chụp CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao hoặc chụp

phế quản cản quang (trước kia).
1.3. Tổng quan về các phương pháp đánh giá khó thở ở bệnh giãn phế
quản

Khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh do nhu cầu oxy của
cơ thể không được đáp ứng đầy đủ. Khó thở là triệu chứng thường gặp
trong các đợt tiến triển cấp hoặc diễn biến mạn tính mà bệnh nhân bị giãn
phế quản có thể cảm thấy.
Khó thở là triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân giãn phế quản. Có
rất nhiều cách để đánh giá khó thở: Thang đo được sử dụng để đo lường
mức độ khó thở trong các hoạt động hàng ngày của Hội đồng nghiên cứu
Y khoa Medical Research Council (MRC) [36], Oxygen Cost Diagram
(OCD) [40]. Các thang đo được sử dụng để đo lường khó thở cấp khi
thực hiện nghiệm pháp gắng sức của Bog [31]. Trong nghiên cứu này
chúng tôi chọn thang đo St George’s (SGRQ) vì ngồi tính phổ biến,
thang đo này rất đơn giản, dễ tính điểm và mơ tả được chi tiết các mức độ
khó thở theo thời gian.
1.4. Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan
sức khoẻ

Năm 1948 tổ chức y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đã đưa ra định
nghĩa về sức khoẻ: “ Sức khoẻ là sự sảng khối hồn tồn về thể chất,
tinh thần và xã hội, chứ khơng phải chỉ là khơng có bệnh hay tật”. Trong
thực tế nhiều người có tật nguyền nhưng lại sống rất hạnh phúc trong khi
có những người khoẻ mạnh lại trở thành tác nhân gây nguy hại cho xã
hội. Do vậy sức khoẻ là một yếu tố rất quan trọng của CLCS. Ngày nay,


19

trong đời sống xã hội, chất lượng cuộc sống cũng bắt đầu được quan tâm.
Điều này được thể hiện trong nghị quyết VIII của Đại hội Đảng Việt
Nam: “Chất lượng cuộc sống được xem như là mục đích phấn đấu của
mọi hoạt động kinh tế xã hội” [8].
Khái niệm “Chất lượng cuộc sống” đã ra đời khá lâu, nhưng vẫn
chưa có sự thống nhất trong định nghĩa. Hiện tại, có nhiều định nghĩa
khác nhau về chất lượng cuộc sống:
Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới cho rằng: “Chất lượng cuộc
sống” là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tại của người
đó, theo những chuẩn mực về văn hoá và sự thẩm định giá trị của xã hội
mà người đó đang sống. Những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ
vọng và những mối quan tâm, lo lắng của người đó [64], [67], [68].
Theo Trung tâm nâng cao sức khoẻ của Canada [61]: “Chất lượng
cuộc sống được xem như mức độ bằng lòng của một người về những khả
năng quan trọng của người đó”.
Theo Từ điển văn hố gia đình [8]: Chất lượng cuộc sống được
xem là “mức sống”.
Theo Nagpal [66] : “Chất lượng cuộc sống” được xem như một phức
hợp đo lường thể chất, tinh thần và xã hội. Đó là nhận thức tốt nhất của mỗi
cá nhân và sự thoả mãn, sự tự hài lịng trong những lĩnh vực như sức khoẻ,
hơn nhân, gia đình, nghề nghiệp, tài chính, cơ hội học tập, sự quan trọng của
bản thân, nhận thức về nguồn gốc và độ tin cậy của người đó với những
người khác.
Còn theo Oleson M [32], [54]: Chất lượng cuộc sống là mức độ hài
lòng, thoả mãn của con người trong những lĩnh vực mà họ cho là quan trọng
nhất trong cuộc sống. Đây là một khái niệm rộng và bị ảnh hưởng bởi nhiều


20

yếu tố như: Tình trạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tơn giáo, chính sách trợ cấp
xã hội và tình trạng sức khoẻ... Tuỳ theo lĩnh vực nào của cuộc sống được
xem là quan trọng nhất và mức độ hài lịng, thoả mãn của một người với
lĩnh vực đó sẽ quyết định chất lượng cuộc sống của họ. Vì vậy, khi một
người khơng hài lịng về một lĩnh vực khơng được họ xem là quan trọng thì
chất lượng cuộc sống của người đó gần như khơng bị ảnh hưởng.
Mặc dù khái niệm về chất lượng cuộc sống còn rất trừu tượng, nhưng
qua mét số định nghĩa vừa nêu, có thể thấy rằng chất lượng cuộc sống là
một khái niệm chủ quan, theo từng cá nhân và môi trường sống của họ. Đó
là cách sống, cách cảm nhận, đánh giá cuộc sống hay nói cách khác, định
cho cuộc sống một giá trị nào đó. Nhìn chung, chất lượng cuộc sống là
một tình trạng tinh thần hơn là sức khoẻ thể chất đơn thuần, phản ánh sự
thoải mái, sảng khoái và những phản ứng chủ quan đối với sức khoẻ,
phản ánh mối quan hệ gia đình, hoạt động xã hội, nghề nghiệp, đời sống
tinh thần, sự sáng tạo, niềm hy vọng, sự thành đạt.
“Chất lượng cuộc sống” là một khái niệm rộng và liên quan đến rất
nhiều lĩnh vực. Do đó, khi xem xét trên khía cạnh chăm sóc sức khoẻ,
người ta thường có khuynh hướng giới hạn những ghi nhận về chất lượng
cuộc sống trên các khía cạnh thể chất, tinh thần và xã hội. Chính vì thế,
các nhà y học thấy cần phải tách riêng khái niệm chất lượng cuộc sống
liên quan sức khoẻ, bởi vì khơng thể bao qt hết mọi vấn đề của định
nghĩa chất lượng cuộc sống vào những nghiên cứu sức khoẻ. Mặt khác,
đo lường chất lượng cuộc sống sẽ có nhiều ý nghĩa hơn khi gắn liền với
sức khoẻ và bệnh tật. Từ đó thuật ngữ “Chất lượng cuộc sống liên quan
sức khoẻ” (CLCS-SK) đã ra đời. CLCS-SK bao gồm nhiều lĩnh vực liên
quan đến những đánh giá khách quan lẫn chủ quan về tình trạng sức khoẻ
do bệnh tật, chấn thương hay một chế độ điều trị tạo ra. CLCS-SK đề cập


21

đến những lĩnh vực của chất lượng cuộc sống có ảnh hưởng hoặc bị ảnh
hưởng bởi sức khoẻ. Mục đích điều trị ngày càng mở rộng (nhất là đối
với các bệnh mãn tính), ngồi việc kéo dài thời gian sống, còn gồm cả
việc giảm triệu chứng và cải thiện CLCS-SK. Vậy những lĩnh vực nào
cần được xem xét khi khảo sát CLCS-SK ?
Qua nhiều y văn, CLCS-SK là một cấu trúc có nhiều lĩnh vực. Với
nền tảng của định nghĩa sức khoẻ của Tổ chức y tế thế giới thì các lĩnh
vực của CLCS-SK được quan tâm là: Thể chất, tinh thần, xã hội [14].
Mỗi lĩnh vực được xem xét trên nhiều khía cạnh; Các khía cạnh của lĩnh
vực tinh thần: suy nghĩ tích cực, suy nghĩ tiêu cực và hành vi. Các khía

Suy nghÜ tÝch cùc
Suy nghÜ tiªu cùc hành vi
Triệu chứng cơ năng tàn tật
Thể chất

Tinh thần

XÃ hôị

Công việc địa vị
Quan hệ cá nhân

Cao
Tình trạng sức khoẻ (Y)

cnh của lĩnh vực xã hội: công việc, địa vị, và quan hệ cá nhân [63].

ThÊp

CLSC - CK (X, Y)

ThÊp

C¶m nhËn chñ quan (X)

Các lĩnh vực của chất lượng cuộc sống

Cao

Với những khái niệm có tính chất trừu tượng và tổng quát của CLCSSK nên việc tiếp cận CLCS-SK khảo sát và lượng giá khơng phải dễ dàng.
Vì vậy một u cầu được đặt ra là tìm những biện pháp cụ thể, khoa học và


22

có độ tin cậy cao để đo lường CLCS-SK. Từ những năm 60, trong y văn thế
giới đã từng có nhiều thang đo ghi nhận các chỉ số về các lĩnh vực của
CLCS-SK [43], [44], [45]. Các thang đo về CLCS-SK ngày càng được
nghiên cứu và phát triển. Tuy nhiên, có thể do sự địi hỏi q nhiều về
nguồn lực, cơng sức, thời gian, kinh phí, để xây dựng một thang đo nên
khuynh hướng phổ biến hiện nay là nghiên cứu sử dụng rộng rãi một số
thang đo hiện có từ các tác giả Anh, Hoa Kỳ và dịch ra thành nhiều thứ
tiếng khác nhau. Điều này vừa kinh tế vừa giúp có thể so sánh giữa các
nước với nhau. Sự lựa chọn thang đo tuỳ thuộc vào mục tiêu, đối tượng
nghiên cứu, cũng như những tính chất và giá trị của thang đo. Có nhiều cách
phân loại thang đo, nhưng hiện nay các tác giả thường chia ra hai loại thang
đo CLCS-SK chủ yếu là thang đo tổng quát và thang đo chuyên biệt [41],
[46].

1.4.1. Thang đo tổng quát
Thang đo tổng quát đo lường những lĩnh vực của CLCS-SK mà
những lĩnh vực này thích hợp với nhiều tình trạng sức khoẻ khác nhau
như: khoẻ mạnh, bệnh lý cấp tính, bệnh lý mãn tính (BPTNMT, giãn phế
quản). Thang đo tổng quát giúp đánh giá gánh nặng bệnh tật trên dân số
những người mắc một bệnh nào đó so với dân số bệnh nhân mắc bệnh
khác hoặc so với dân số chung [46].
1.4.2. Thang đo chuyên biệt
Thang đo chuyên biệt khảo sát các lĩnh vực của CLCS-SK mà các
lĩnh vực này chuyên biệt cho một bệnh nào đó. Do các lĩnh vực được
khảo sát là đặc thù cho một bệnh lý cụ thể nên các thang đo chuyên biệt


23

chính xác hơn và có độ nhạy cao hơn khi đo lường hiệu quả điều trị. Hiện
tại, có rất nhiều thang đo chuyên biệt được sử dụng trong nhiều chuyên
nghành khác nhau như: phổi học, phục hồi chức năng, tim mạch học, nội
tiết...[46]. Hiện tại, có rất nhiều thang đo CLCS-SK chuyên biệt giành
cho các bệnh hô hấp như: Chronic Respiratory Disease Questionnaire
(CRQ), St George’s (SGRQ), Breathing Problem Questionnaire (BPQ)
[60]. Phần lớn các thang đo này đều khảo sát các lĩnh vực giống nhau, thể
hiện sự thống nhất về các lĩnh vực của CLCS - SK bị giảm do các bệnh hô
hấp. Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tơi xin trình bày thang đo
chun biệt được sử dụng rộng rãi nhất trong các bệnh phổi có tắc nghẽn
đó là SGRQ có sửa đổi sao cho phù hợp với bệnh giãn phế quản để áp
dụng cho nghiên cứu này.
Thang đo St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)
[34,41,46] được xây dựng bởi Jones PW và cộng sự vào năm 1991 được
dịch ra phiên bản tiếng việt có sửa đổi sao cho phù hợp với bệnh lý hơ

hấp ở Việt nam. Đây cịng là thang đo CLCS - SK chuyên biệt đã được
áp dụng cho bệnh BPTNMT nhưng lần đầu tiên được áp dụng cho bệnh
giãn phế quản. Thang đo khảo sát ba lĩnh vực chính sau:
* Tần suất và độ nặng của các triệu chứng hô hấp: Gồm 8 câu hỏi
về các triệu chứng ho, khạc đờm, khị khè, khó thở, ho máu, số lần bệnh
nặng trong năm qua.
* Những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn bởi
khó thở: Gồm 16 câu hỏi về những hoạt động thể chất như tắm rửa, mặc
quần áo, leo dốc, làm việc nặng, chơi thể thao...


24

* Ảnh hưởng của bệnh giãn phế quản đến việc làm, địa vị của
người bệnh trong gia đình, xã hội cũng như mức độ hội nhập xã hội của
người bệnh: gồm 26 câu.
Điểm được tính riêng cho từng lĩnh vực và tổng điểm chung (total)
cho cả ba lĩnh vực. Điểm của mỗi lĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100. Điểm
càng cao cho thấy tình trạng sức khoẻ càng kém. Số liệu được thu thập
bằng cách cho bệnh nhân tự điền vào bảng câu hỏi soạn sẵn.
Mặc dù CLCS-SK ngày càng được quan tâm trên toàn thế giới, tại
Việt Nam, từ những nghiên cứu tham khảo đã khẳng định sự cần thiết của
việc đo lường CLCS - SK ở bệnh giãn phế quản. Đây là một lĩnh vực đã
thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu nhưng vẫn còn một
số vấn đề liên quan đến CLCS - SK ở bệnh giãn phế quản vẫn chưa được
thống nhất và chưa có nghiên cứu nào đề cập tới vấn đề này. Vì vậy, việc
nghiên cứu về CLCS - SK ở bệnh nhân giãn phế quản là cần thiết. Với
mục đích đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đo lường CLCS - SK ở
những bệnh nhân giãn phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

25

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là giãn phế quản được điều trị
nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng
8/2009
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 16 tuổi được điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giãn phế quản
Dựa vào tiền sử bị bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đặc
biệt là dựa vào hình ảnh giãn phế quản trên phim chụp cắt líp vi tính độ
phân giải cao: Bệnh nhân có Ýt nhất một trong các tiêu chuẩn sau: [2], [3]
+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm
+ Các phế quản không nhỏ dần trên đoạn dài 2 cm có chia
nhánh phế quản.
+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.
+ Thấy phế quản đi sát vào trung thất.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị các bệnh phối hợp như lao phổi tiến triển, bụi
phổi, nấm phổi, ung thư phổi.
- Bệnh nhân bị các bệnh nội khoa khác: suy tim do nguyên nhân